Kronisk pancreatitis er en progressiv inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen, ledsaget af en udtalt krænkelse af dens funktion. Sygdommen fortsætter med periodiske eksacerbationer på baggrund af ufuldstændige remissioner.

Ætiologi. De mest almindelige årsager til kronisk pancreatitis er sygdomme i mave, tolvfingertarm, lever, galdeblære og galdeveje (hepatitis, skrumpelever, kolecystitis, kolangitis, duodenitis, mavesår, især sår, der trænger ind i bugspytkirtlen). Kronisk pancreatitis forekommer hos næsten 30% af patienterne, der gennemgår kolecystektomi. Blandt andre grunde bør ernæringsforstyrrelser og ændringer i fedtstofskiftet (diætfejl, alkoholisme) bemærkes; forgiftning, forgiftning; ændringer i bugspytkirtlens ductal system (primære tumorer, strikturer, metaplasi af epitelet i ekskretionskanalerne); lukkede skader i bugspytkirtlen; akutte og kroniske infektioner. De forårsagende stoffer for tonsillitis, influenza, tyfus, skarlagensfeber, hepatitis, tuberkulose, malaria, syfilis osv. kan tjene som en smitsom begyndelse.

En væsentlig rolle i patogenesen af ​​kronisk pancreatitis spilles af den intraorganiske aktivering af enzymer (proteaser og lipaser), der beskadiger kirtlens væv. Et disponerende øjeblik for udviklingen af ​​kronisk pancreatitis er stagnationen af ​​hemmeligheden, forårsaget af en mekanisk obstruktion i dens udskillelseskanaler. Det mest betydningsfulde i dette tilfælde er tilstedeværelsen hos patienter med duodenitis og insufficiens af Oddis sphincter. Galdes rolle i forekomsten af ​​pancreatitis er kendt. Det menes, at galdesyrer forårsager koagulativ nekrose af kirtlen. Desuden indeholder galde lecithin, som under påvirkning af bugspytkirtelphospholipase A omdannes til lysolecithin, hvilket fører til selvfordøjelse af bugspytkirtlen.

Som et resultat af et komplekst kompleks af interaktioner dannes diffuse eller fokale inflammatoriske, nekrotiske og atrofiske ændringer i bugspytkirtlen med væksten af ​​bindevæv. Sammen med disse processer observeres regenerering af organet i form af separate områder af hyperplasi med dannelsen af ​​et adenom.

Patogenese. Kronisk pancreatitis fører til alvorlige forstyrrelser i absorption og parietal fordøjelse, nedsat metabolisme af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater. De tidligste tegn på prolaps af bugspytkirtellipase findes - omkring 70% af madfedtstofferne forbliver ubrugte, derefter forstyrres fedtstofskiftet, hvilket manifesteres af flatulens, polyfecalia, steatorrhea (rigelige, uformede forrådnende afføring). Krænkelse af proteinmetabolisme fører til hypoproteinæmi, et fald i albuminindhold og en stigning i niveauet af gamma-1 og gamma-2 globulinfraktioner.

Kronisk pancreatitis begynder oftest i den distale del af bugspytkirtlen og spreder sig gradvist til den proksimale; derfor udvikler eksokrine lidelser sig langsomt og hjælper sjældent med diagnosticering i den indledende fase af sygdommen. Ø-apparatets død og en kompenserende stigning i de proksimale dele af kirtlen noteres. Alkohol forårsager et kraftigt fald i bugspytkirtelsekretionen og disponerer for refluks af duodenalt indhold med ødem i Vater-brystvorten.

Når trykket i bugspytkirtlens kanalsystem stiger, absorberes en betydelig mængde af dens saft i blodet, hvilket forårsager enzymatisk toksæmi og kan føre til vævsskader på hjernen, myokardiet, lungerne, leveren og nyrerne.

Patologisk anatomi. I processen med udvikling af pancreatitis i bugspytkirtlens væv vokser bindevæv, hvilket resulterer i udvikling af fibrose og sklerose. Sidstnævnte kan være både peri- og intralobulært, kombineret med samtidig atrofi af kirtelvævet. Som følge af den øgede udvikling af bindevævet bliver kirtlen tættere og skifter ofte i volumen. I fremtiden udvikler forkalkning, en krænkelse af pancreaskanalernes patency. Mikroskopisk, samtidig med vævsfibrose, observeres dets inflammatoriske infiltration, lipomatose og inflammatoriske ændringer i kanalernes vægge. Nogle gange findes flere små cyster, dannet som et resultat af udslettelse af kanalernes lumen, aflejringer af calciumsalte i kirtelvævet.

Følgende kliniske og anatomiske former for kronisk pancreatitis skelnes:

• kronisk indurativ pancreatitis;
• pseudotumorøs pancreatitis;
• pseudocystisk pancreatitis (kronisk pancreatitis, der fører til en cyste);
• kronisk calculous pancreatitis (virungolithiasis, calcific pancreatitis).

klinisk billede. Kronisk pancreatitis er oftest manifesteret af smerter, der er lokaliseret i den epigastriske region og udstråler til venstre eller højre hypokondrium eller begge hypokondrier, til lænderegionen; undertiden antage Smerterne Bæltekarakter; noget sjældnere bemærkes bestråling af hjerteregionen, venstre skulderbælte, venstre skulderblad, hoftebens- eller lyskeregionen, venstre lår, halebenet eller perineum.

Smerter opstår 1-3 timer efter spisning, varer fra flere timer til 4-6 dage. De kan fremprovokeres af fysisk aktivitet, som er forbundet med strækning af kirtlens kapsel. Ofte nægter patienter at spise af frygt for et angreb. Patientens tvungne stilling under en forværring af pancreatitis er karakteristisk: at sidde med en hældning fremad, da han i denne stilling oplever en vis lettelse.

Smerterne kan være permanente eller tilbagevendende og forekomme paroxysmal, oftere om eftermiddagen. I den indledende fase af sygdommen varer remission i årevis, i de senere stadier forkortes intervallerne mellem angrebene til et par dage.

Der er også kronisk pancreatitis med konstant smerte. Det ligner strømmen af ​​godartet (vedvarende) hepatitis. Der er konstante kedelige smerter i den øvre del af maven, forværret efter at have spist.

Lejlighedsvis opstår latent (smertefri) pancreatitis (5% af alle tilfælde), som opstår med nedsat ekstern og intern sekretion.

Med stendannelse (kalkulær pancreatitis) i bugspytkirtlens hoved udtrykkes smerte præcist i den angivne del af organet. Ved stendannelse i alle dele af kirtlen observeres normalt hurtigt fremadskridende eksokrin insufficiens (diarré, oppustethed), insufficiens af intern sekretion, men smerten er normalt mindre alvorlig.

Dyspeptiske lidelser - kvalme, opkastning, savlen, ustabil afføring (vekslende forstoppelse med diarré) - er enten permanente eller kun under en eksacerbation.

Gulsot, ikterus i huden og sclera observeres hos halvdelen af ​​patienterne. De kan være både remitterende og permanente. Svær gulsot hos de fleste patienter er kombineret med acholia, er resultatet af ødem i bugspytkirtlens hoved, kompression af galdegangene på grund af en indurativ proces i kirtlen, cicatricial og inflammatoriske forandringer i kanalerne og i lukkemusklen i Oddi, sten i ampulla af den store duodenale papilla.

Vægttab når nogle gange skarpe grader. Årsagerne til underernæring er utilstrækkelig produktion og forsyning af bugspytkirtelenzymer til tolvfingertarmen, vanskeligheder med at vælge en diæt, frygt for patienter at spise på grund af smerte. Hos nogle patienter opstår smerteanfald selv efter at have taget en lille mængde flydende mad, der ikke har socogon egenskaber.

Insufficiens af intern sekretion, dvs. primært produktionen af ​​insulin, er karakteriseret ved tegn på diabetes mellitus: mundtørhed, tørst, sukkerintolerance, polyuri og vægttab. I den indledende periode af sygdommen observeres moderat hypoglykæmi på grund af irritation og hyperfunktion af ø-apparatet; for de senere perioder af sygdommen er grove krænkelser af kulhydratmetabolismen karakteristiske.

Kropstemperaturen er normalt normal og stiger let ved forværring.

Diagnostik kronisk pancreatitis udføres på grundlag af subjektive og objektive kliniske symptomer på sygdommen, laboratorietestdata og resultaterne af særlige forskningsmetoder.

Patienten skal undersøges i liggende stilling med en rulle placeret under ryggen i positionen i højre side med torsoen vippet fremad 45°, stående med torsoen vippet fremad og til venstre.

Objektivt bestemmes smerte ved palpation i områderne Chauffard, Gubergrits-Skulsky osv. Chauffards område er placeret 5-b cm over navlen til højre mellem kroppens midtlinje og navlevinklens bisector (se figur); ømhed i dette område er især karakteristisk for betændelse i kirtlens hoved. Når kirtlens krop er påvirket, observeres den maksimale smerte i Gubergrits-Skulsky-zonen - til højre for navlen (se figur). Desjardins punkt er placeret i en afstand af cm fra navlen på linjen, der forbinder navlen og højre aksillærhule; ømhed på dette tidspunkt er karakteristisk for betændelse i kirtlens hoved. Når processen er lokaliseret i den kaudale del af kirtlen, noteres smerte ved Mayo-Robson-punktet - på grænsen af ​​den nederste og midterste tredjedel af linjen, der forbinder navlen og midten af ​​venstre kystbue (se figur) .

Zoner med hudømhed ved pancreatitis. 1 - Chauffard zone; 2 - Gubergritsa-Skulsky zone;
3 - Desjardins punkt; 4 - point Mayo - Robson.
A - en linje, der forbinder navlen med armhulen;
B - en linje, der forbinder navlen med midten af ​​kystbuen.

Ved palpation er det nogle gange muligt at etablere en smertefuld ubevægelig formation i bugspytkirtlen (i niveau med navlen eller 2-4 cm over den, til venstre for midterlinjen).

Med pseudotumorøse former, der opstår med gulsot, findes Courvoisiers syndrom nogle gange, karakteriseret ved en triade af tegn: obstruktiv gulsot, forstørret og smertefri galdeblære, acholia.

Med forværringer af processen i bugspytkirtlen og vanskeligheder med udstrømning af bugspytkirtelsaft i blodet og urinen stiger indholdet af bugspytkirtelenzymer - diastase, trypsin, lipase - ofte. I den interiktale periode er det normalt. Koncentrationen af ​​alle de vigtigste enzymer i kirtlen i duodenalindholdet er tværtimod reduceret, hos nogle patienter er de helt fraværende.

En stigning i blodets bicarbonatalkalinitet og amylaseindhold er et tegn på en forværring af den inflammatoriske proces i den tidlige periode af sygdommen, og et progressivt fald i niveauet af amylase (op til fuldstændig forsvinden) er karakteristisk for fremskreden kronisk pancreatitis.

Koprologisk undersøgelse viser tilstedeværelsen af ​​et stort antal ufordøjede muskelfibre (creatorrhoea) og dråber neutralt fedt (steatorrhea).

I forbindelse med involvering af kirtlens ø-apparat observeres hyperglykæmi og ændringer i den normale sukkerkurve under påvirkning af en dobbelt belastning af sukker (dobbeltpuklet sukkerkurve).

Når undersøgelse roentgenoscopy af bughulen, er forkalkninger langs bugspytkirtlen nogle gange bestemt. En røntgenundersøgelse af tolvfingertarmen under tilstande af hypotension ("paralytisk" duodenografi) kan afsløre indirekte symptomer på kronisk pancreatitis: en udvidet løkke ("hestesko") af tolvfingertarmen, et aftryk eller fyldningsdefekt langs den indre kontur af dens nedadgående del, ændringer i lindring af slimhindefolderne i området placering af duodenal papilla og deformation af sidstnævnte.

Ultralydsundersøgelse og computertomografi tillader i kronisk pancreatitis at opdage en stigning i hele kirtlen eller kun dens hoved (pseudotumorøs pancreatitis), cystiske ændringer i tykkelsen af ​​kirtlen. I nogle tilfælde detekteres tætte ekkostrukturer, placeret til højre og venstre for rygsøjlen på niveau med II-III lændehvirvler, afhængigt af tilstedeværelsen af ​​sten eller forkalkninger i tykkelsen af ​​kirtlens parenkym i lumen af ​​kirtlen. kanal.

Radioisotopscanning afslører: udtømning af det scintigrafiske mønster på grund af en diffus sklerotisk proces, isotopakkumuleringsdefekter, som indikerer deres cystiske ændringer eller forkalkning af pancreasparenkymet.

Retrograd pancreatografi afslører de karakteristiske tegn på kronisk pancreatitis: deformation af hoved- eller tilbehørskanalerne, indsnævring af deres huller, fyldningsdefekter langs kanalen på grund af tilstedeværelsen af ​​sten.

Angiografisk undersøgelse (cøliaki og mesenterikografi) i de tidlige stadier af kronisk pancreatitis viser områder med hypervaskularisering, og i de senere stadier på grund af udbredt fibrose - diffus udtømning af det vaskulære mønster, ændringer i dets arkitektur, forskydning eller forskydning af kar i dannelsen af cyster i kirtlen.

Differential diagnose udføres primært med mavesår, hvor smerterne er af en tydelig "sulten" karakter, er lokaliseret i midten af ​​den epigastriske region og er ikke bælte; kolecystitis, hvor smerter bestemmes ved punktet af galdeblæren, Ortrera-symptomet og phrenicus-symptomet er positive (smerter ved palpation mellem benene på højre sternocleidomastoidmuskel). Det skal ikke glemmes, at smerter i den epigastriske zone eller i venstre hypokondrium også opstår med myokardieinfarkt, især den bageste diaphragmatiske væg (den såkaldte abdominale variant). I dette tilfælde er diagnosen baseret på EKG. Differentiere kronisk pancreatitis fra tumor i bugspytkirtlens krop meget svært selv på hospitalet. Tegn på kræft i kirtlens krop er: lokal hævelse af lænden, konstant skarp smerte i lændehvirvlerne forårsaget af kræftmetastaser, hvilket bekræftes ved røntgen.

Behandling i den interiktale periode består af en diæt, der udelukker stegt, krydret, salt, fed mad, juice retter. Samtidig skal kosten være kalorierig og indeholde en tilstrækkelig mængde letfordøjelige proteiner. Den daglige kost bør være 150 g protein, 30-40 g fedt, 350-400 g kulhydrater.

Til substitutionsterapi anvendes præparater af den tørre bugspytkirtel indeholdende dens enzymer (pancreatin, palizim, panzinorm), 1 tablet 3 gange dagligt med hvert måltid. Erstatningsterapi er kun egnet til kliniske tegn på eksokrin kirtelinsufficiens. I tilfælde, hvor koncentrationen af ​​enzymer ikke er reduceret, er udnævnelsen af ​​disse lægemidler ikke berettiget.

Det er tilrådeligt at supplere enteral ernæring med parenteral ernæring i tilfælde af underernæring, ved at bruge aminosyreopløsninger og koncentrerede glucoseopløsninger til dette formål. For at forbedre fordøjelsen anbefales patienter at tage lægemidler, der indeholder bugspytkirtelenzymer (pancreatin, festal, panzinorm). Udfør periodisk et behandlingsforløb med krampeløsende midler, alkaliserende mineralvand. Også i remissionsperioden er sanatorium-og-spa-behandling indiceret i Zheleznovodsk, Essentuki, Borjomi, Truskavets og i lokale gastroenterologiske sanatorier.

Hver eksacerbation af kronisk pancreatitis bør betragtes som et anfald af akut pancreatitis. Behandling under en eksacerbation bør udføres efter de samme principper som behandlingen af ​​akut pancreatitis.

I de første 2 dage er det tilrådeligt at afstå fra at spise og indføre en lille mængde væske. Det er tilladt at drikke svag og usødet varm te, ikke mere end 2-3 glas om dagen. Kostregimet i den akutte fase svarer til tabel nr. 5a eller 5 med en daglig mængde protein 100-200 g (nr. 5a) og 140-150 g (nr. 5). Stærk te, kaffe, kakao, chokoladeprodukter er forbudt.

Lægemiddelbehandling bør være kompleks og udføres på et hospital. Analgetika er ordineret til at lindre smerte. Morfinpræparater er kontraindiceret på grund af faren for spasmer i lukkemusklen i Oddi. Novocainblokader hjælper med at lindre smerter: pararenal, vagosympatisk, sacrospinal (injicer fra 50 til 100 ml 0,25-0,5 % novokainopløsning).

Undertrykkelse af eksokrin aktivitet udføres ved at ordinere en sultediæt, antikolinergika (1 ml af en 0,1% opløsning af atropin eller 1 ml af en 0,2% opløsning af platifillin). Kulde påføres lokalt. Kampen mod selvfordøjelse af kirtlen udføres ved hjælp af trasilol, contrical, tsalol, 5000-10.000 IE intravenøst.

For at fjerne giftige produkter og enzymer transfunderes elektrolytopløsninger (Ringer og andre). For at genoprette forstyrret proteinmetabolisme transfunderes frisk naturligt plasma (400-800 ml, afhængigt af sværhedsgraden af ​​proteinsygdomme) eller plasmaerstatninger. Antihistaminer er ordineret: diphenhydramin, pipolfen, suprastin i sædvanlige doser.

Antibakteriel terapi udføres ved hjælp af bredspektrede antibiotika - tetracykliner, som er godt isoleret i bugspytkirtelsaften; dosis op til 1.000.000 enheder pr. dag.

Med endokrin (insulin) mangel, såvel som med et fald i ernæring, er insulin-glucosebehandling indiceret (8-10 IE insulin subkutant og 10-20 ml 20-40% glukoseopløsning intravenøst). Det er tilrådeligt at ordinere anabolske lægemidler: nerobol (0,005 g 2-3 gange om dagen), retabolil (1 ml 1 gang om ugen intramuskulært), da dette undertrykker bugspytkirtelenzymer i blodet, forbedrer det generelle helbred, der er et lille fald i hyperglykæmi. Ved kronisk pancreatitis noteres vitaminmangel, så det er tilrådeligt at administrere vitamin A, C, E og gruppe B parenteralt eller per os i normale doser.

På grund af det faktum, at kronisk pancreatitis forekommer oftere på baggrund af sygdomme i tilstødende organer (kronisk kalkulus cholecystitis, mavesår i maven eller tolvfingertarmen), forbedrer kirurgisk behandling af disse sygdomme forløbet af kronisk pancreatitis. I mangel af patologi fra galdevejene, maven og tolvfingertarmen kan spørgsmålet opstå om indgreb direkte på bugspytkirtlen. Indikationer for operation i dette tilfælde vil være tilstedeværelsen af ​​sten i kirtlens kanaler, cicatricial strikturer af kanalerne, alvorlige former for smertefuld pancreatitis. Hovedmålet med kirurgisk behandling er at skabe betingelser for optimal udstrømning af bugspytkirtelsaft til mave-tarmkanalen.

Under operationen er en grundig intraoperativ revision af bugspytkirtelgangene, galdegangene og duodenum nødvendig. Til dette formål udføres intraoperativ kolegrafi, en undersøgelse af galdeblæren. Under operationen anvendes retrograd pancreatografi ved kanylering af kanalen gennem duodenal papilla eller punktering af pancreatografi ved at punktere de udvidede kanaler i dens distale del gennem kirtlens væv.

Med små forsnævringer af den sidste del af pancreaskanalen er transduodenal papillosphincterotomi med transpapillær dræning af pancreaskanalen eller virsungoplastik indiceret. Ved forlængede forsnævringer af bugspytkirtelgangen er en sådan operation ikke gennemførlig, det mest hensigtsmæssige er pålæggelse af en anastomose mellem bugspytkirtelgangen dissekeret i længden gennem kirtlens tykkelse og jejunumsløjfen afbrudt iflg. Roux.

Når en betydelig del af kanalen er indsnævret i regionen af ​​hovedet og kroppen af ​​kirtlen, er det tilrådeligt at resektere den distale del af kirtlen og sy den ind i jejunum, slukket ifølge Roux. Formålet med en sådan operation er at skabe betingelser for udstrømning af bugspytkirtelsaft i en retrograd retning. I tilfælde, hvor det fungerende parenkym i det meste af kirtlen er uigenkaldeligt dødt som følge af den patologiske proces, er der diffuse sklerotiske ændringer i kanalsystemet, og de vigtigste symptomer på kronisk pancreatitis er udtalte og ikke modtagelige for konservative behandlingsmetoder, resektion af bugspytkirtlen (hale og krop, subtotal pancreatektomi) udføres. ).

Akutte smerter i underlivet efter at have spist er et af tegnene på pancreatitis.

Kronisk pancreatitis, hvis patogenese kan være lang - mere end 6 måneder, under udviklingen af ​​den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen manifesterer sig i form af smerte, dyspepsi og forstyrrelse af det endokrine system.

Som regel slutter andre symptomer sig også: patienten klager over en krænkelse af afføring (diarré, forstoppelse, som ofte veksler), en følelse af kvalme, i nogle tilfælde opkastning opstår efter at have drukket alkohol eller fed mad, patientens hudtone bliver gullig . Sammen med dette kan der være problemer i galdeblærens arbejde og andre organer i mave-tarmkanalen.

Kronisk pancreatitis diagnosticeres ofte.

Opmærksomhed! I løbet af de sidste 30 år er antallet af patienter diagnosticeret med CP fordoblet.

Dette skyldes ikke kun forbedringen af ​​diagnostisk udstyr og forskningsmetoder, men også stigningen i forbruget af alkoholholdige drikkevarer, manglen på en sund livsstil og ordentlig ernæring.

I kirurgi refererer CP til bugspytkirtlens patologi, i hvis udvikling den inflammatoriske proces spiller hovedrollen, med et langt sygdomsforløb og begyndelsen af ​​fibrose.

Som klinisk medicinsk praksis viser, diagnosticeres den akutte fase af kronisk pancreatitis hos 60% af patienterne aldrig. Hos 10-15% af patienterne ændres den akutte form for CP til en kronisk. I omkring 70 % af tilfældene udvikler den kroniske form af sygdommen sig efter et akut anfald. Lad os overveje mere detaljeret, hvad der udgør kronisk pancreatitis og dens patogenese (udviklingsmekanisme).

Et rettidigt besøg hos lægen vil hjælpe med at undgå den akutte form for pancreatitis.

Patogenese af kronisk pancreatitis: udviklingsmekanismer

I processen med udvikling af CP bremses udstrømningen af ​​fordøjelsessaft, denne proces fremkalder dannelsen af ​​proteinpropper, der tilstopper sektionerne af kirtlens kanaler. Når en patient indtager produkter, der øger funktionen af ​​organer (alkohol eller for krydret, fed mad), sker der følgende: kirtelkanalen begynder at udvide sig, fordøjelses- (bukspytkirtlens) saft kommer ind i området af bindemidlet (interstitiel) ) væv, og derved forårsager en inflammatorisk og ødematøs proces i kirtlen.

I patogenesen af ​​kronisk pancreatitis spilles en væsentlig rolle af kininsystemet (KKS), som er regulatoren af ​​mange fysiologiske og patologiske processer i menneskekroppen.

Forkalkende pancreatitis: patogenese af en kronisk sygdom

CP af den forkalkende type diagnosticeres i cirka 50-75% af tilfældene. Hovedårsagen til udviklingen af ​​patologi er det overdrevne forbrug af alkoholholdige drikkevarer. Patogenesen af ​​kronisk pancreatitis af denne type er forbundet med en krænkelse af dannelsen af ​​opløselige proteiner i kombination med calcium. Fibrillært protein findes i små mængder i fordøjelsessaften hos patienter uden en diagnose af pancreatitis. Dette stofs rolle er at opretholde calcium i en uopløselig tilstand. Med denne form for patologi falder proteinsyntesen, hvilket er en negativ proces for bugspytkirtlen.

Metoder til terapi for CP

Terapi under en eksacerbation omfatter slankekure, en fuldstændig afvisning af krydret, stegt, salt og fed mad samt alkohol.

Med pancreatitis skal du følge en diæt

Grundlaget for kosten bør omfatte proteiner og mindst 130 g om dagen. I behandlingen anvendes enzymbaserede lægemidler som Pancreatin. Brugen af ​​lægemidlet er kun nødvendig i tilfælde af kliniske manifestationer af sygdommen, når mængden af ​​enzymer er uændret, det vil sige, det er ikke reduceret, brugen af ​​Pancreatin er uhensigtsmæssig.

For at forbedre fordøjelsesfunktionen kan lægen ordinere Festal, alkalibaseret mineralvand og antispasmodika. I perioden med symptomlindring er behandling ordineret i sanatorium-resortinstitutioner samt observation af en gastroenterolog.

I medicinsk praksis betragtes forværring af CP-forløbet som et angreb af en akut form af sygdommen. I perioden med eksacerbation udføres terapi i samme rækkefølge og efter de samme principper som behandlingen af ​​en akut form for patologi.

På den første dag er det nødvendigt helt at udelukke mad og drikke en lille mængde væske. Det er tilladt at drikke ikke-kulsyreholdigt renset vand, svag sort eller grøn te uden sukker. Dernæst ordineres diæt nummer 5. I terapiperioden er alkohol, kaffe, friske kager, stærk te og slik forbudt.

Den akutte patologiperiode involverer passage af kompleks, lægemiddelbehandling på et hospital. Under tilsyn af den behandlende læge ordineres smertestillende lægemidler til at lindre smerte. I nogle tilfælde kan lægen ordinere novokainblokade.

For at reducere aktiviteten af ​​den sekretoriske funktion ordineres en sultediæt og brugen af ​​lægemidler, der blokerer kolinerge receptorer. I dag er den mest udbredte Atropin eller Atropinsulfat - det andet navn på lægemidlet. Produktet fås som opløsning eller i tabletform. Men med en forværring af patologien er det ordineret i form af subkutane injektioner.

Indlæggelsesbehandling omfatter også indtagelse af antihistaminer, for eksempel Suprastin, i den sædvanlige dosering eller transfusion af Ringers opløsning for at genoprette proteinmetabolismen i patientens krop.

Om nødvendigt ordineres terapi med bredspektrede antibiotika (oftest af tetracyklingruppen).

Når en forværring af kronisk pancreatitis ledsages af insulinmangel, ordineres glucose-insulinterapi. Det består af intravenøs administration af glucose. For at forbedre patientens generelle sundhed kan lægen ordinere brugen af ​​anabolske lægemidler. Derudover ordineres vitaminer A, C, E samt vitaminer fra gruppe B. Et sådant behov er et signifikant fald i vitaminer hos patienter diagnosticeret med kronisk pancreatitis.

Opmærksomhed! Du skal vide, at CP ofte opstår som følge af andre patologier: duodenalsår, mave-tarmsygdomme, men oftere på grund af lidelser i galdeblæren.

Derfor forbedrer terapien af ​​disse sygdomme signifikant patientens tilstand med pancreatitis og reducerer symptomerne. Hvis ingen sygdomme blev diagnosticeret fra andre organer, udføres behandlingen direkte til bugspytkirtlen op til kirurgisk indgreb. En operativ behandlingsmetode er indiceret, hvis der er sten, ar i kirtlens kanaler, eller hvis der udvikles et akut smertesyndrom, som ikke lindres ved at tage medicin.

Lægen vil ordinere en kompleks behandling

Kronisk pancreatitis kan udvikle sig i sidste trimester af graviditeten på grund af øget tryk i bughinden.

Patogenesen af ​​kronisk pancreatitis ligner på mange måder den akutte form. Det er bevist, at overdreven indtagelse af alkoholiske drikke øger indholdet af et bestemt protein i kirtlen. Men i mange tilfælde er det næsten umuligt at diagnosticere en patologi i de tidlige stadier og bestemme, at den netop er kronisk.

Kronisk pancreatitis er en progressiv inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen, ledsaget af en udtalt krænkelse af dens funktion. Sygdommen fortsætter med periodiske eksacerbationer på baggrund af ufuldstændige remissioner.

Ætiologi. De mest almindelige årsager til kronisk pancreatitis er sygdomme i mave, tolvfingertarm, lever, galdeblære og galdeveje (hepatitis, skrumpelever, kolecystitis, kolangitis, duodenitis, mavesår, især sår, der trænger ind i bugspytkirtlen). Kronisk pancreatitis forekommer hos næsten 30% af patienterne, der gennemgår kolecystektomi. Blandt andre grunde bør ernæringsforstyrrelser og ændringer i fedtstofskiftet (diætfejl, alkoholisme) bemærkes; forgiftning, forgiftning; ændringer i bugspytkirtlens ductal system (primære tumorer, strikturer, metaplasi af epitelet i ekskretionskanalerne); lukkede skader i bugspytkirtlen; akutte og kroniske infektioner. De forårsagende stoffer for tonsillitis, influenza, tyfus, skarlagensfeber, hepatitis, tuberkulose, malaria, syfilis osv. kan tjene som en smitsom begyndelse.

En væsentlig rolle i patogenesen af ​​kronisk pancreatitis spilles af den intraorganiske aktivering af enzymer (proteaser og lipaser), der beskadiger kirtlens væv. Et disponerende øjeblik for udviklingen af ​​kronisk pancreatitis er stagnationen af ​​hemmeligheden, forårsaget af en mekanisk obstruktion i dens udskillelseskanaler. Det mest betydningsfulde i dette tilfælde er tilstedeværelsen hos patienter med duodenitis og insufficiens af Oddis sphincter. Galdes rolle i forekomsten af ​​pancreatitis er kendt. Det menes, at galdesyrer forårsager koagulativ nekrose af kirtlen. Desuden indeholder galde lecithin, som under påvirkning af bugspytkirtelphospholipase A omdannes til lysolecithin, hvilket fører til selvfordøjelse af bugspytkirtlen.

Som et resultat af et komplekst kompleks af interaktioner dannes diffuse eller fokale inflammatoriske, nekrotiske og atrofiske ændringer i bugspytkirtlen med væksten af ​​bindevæv. Sammen med disse processer observeres regenerering af organet i form af separate områder af hyperplasi med dannelsen af ​​et adenom.

Patogenese. Kronisk pancreatitis fører til alvorlige forstyrrelser i absorption og parietal fordøjelse, nedsat metabolisme af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater. De tidligste tegn på prolaps af bugspytkirtellipase findes - omkring 70% af madfedtstofferne forbliver ubrugte, derefter forstyrres fedtstofskiftet, hvilket manifesteres af flatulens, polyfecalia, steatorrhea (rigelige, uformede forrådnende afføring). Krænkelse af proteinmetabolisme fører til hypoproteinæmi, et fald i albuminindhold og en stigning i niveauet af gamma-1 og gamma-2 globulinfraktioner.

Kronisk pancreatitis begynder oftest i den distale del af bugspytkirtlen og spreder sig gradvist til den proksimale; derfor udvikler eksokrine lidelser sig langsomt og hjælper sjældent med diagnosticering i den indledende fase af sygdommen. Ø-apparatets død og en kompenserende stigning i de proksimale dele af kirtlen noteres. Alkohol forårsager et kraftigt fald i bugspytkirtelsekretionen og disponerer for refluks af duodenalt indhold med ødem i Vater-brystvorten.

Når trykket i bugspytkirtlens kanalsystem stiger, absorberes en betydelig mængde af dens saft i blodet, hvilket forårsager enzymatisk toksæmi og kan føre til vævsskader på hjernen, myokardiet, lungerne, leveren og nyrerne.

Patologisk anatomi. I processen med udvikling af pancreatitis i bugspytkirtlens væv vokser bindevæv, hvilket resulterer i udvikling af fibrose og sklerose. Sidstnævnte kan være både peri- og intralobulært, kombineret med samtidig atrofi af kirtelvævet. Som følge af den øgede udvikling af bindevævet bliver kirtlen tættere og skifter ofte i volumen. I fremtiden udvikler forkalkning, en krænkelse af pancreaskanalernes patency. Mikroskopisk, samtidig med vævsfibrose, observeres dets inflammatoriske infiltration, lipomatose og inflammatoriske ændringer i kanalernes vægge. Nogle gange findes flere små cyster, dannet som et resultat af udslettelse af kanalernes lumen, aflejringer af calciumsalte i kirtelvævet.

Følgende kliniske og anatomiske former for kronisk pancreatitis skelnes:

• kronisk indurativ pancreatitis;
• pseudotumorøs pancreatitis;
• pseudocystisk pancreatitis (kronisk pancreatitis, der fører til en cyste);
• kronisk calculous pancreatitis (virungolithiasis, calcific pancreatitis).

klinisk billede. Kronisk pancreatitis er oftest manifesteret af smerter, der er lokaliseret i den epigastriske region og udstråler til venstre eller højre hypokondrium eller begge hypokondrier, til lænderegionen; undertiden antage Smerterne Bæltekarakter; noget sjældnere bemærkes bestråling af hjerteregionen, venstre skulderbælte, venstre skulderblad, hoftebens- eller lyskeregionen, venstre lår, halebenet eller perineum.

Smerter opstår 1-3 timer efter spisning, varer fra flere timer til 4-6 dage. De kan fremprovokeres af fysisk aktivitet, som er forbundet med strækning af kirtlens kapsel. Ofte nægter patienter at spise af frygt for et angreb. Patientens tvungne stilling under en forværring af pancreatitis er karakteristisk: at sidde med en hældning fremad, da han i denne stilling oplever en vis lettelse.

Smerterne kan være permanente eller tilbagevendende og forekomme paroxysmal, oftere om eftermiddagen. I den indledende fase af sygdommen varer remission i årevis, i de senere stadier forkortes intervallerne mellem angrebene til et par dage.

Der er også kronisk pancreatitis med konstant smerte. Det ligner strømmen af ​​godartet (vedvarende) hepatitis. Der er konstante kedelige smerter i den øvre del af maven, forværret efter at have spist.

Lejlighedsvis opstår latent (smertefri) pancreatitis (5% af alle tilfælde), som opstår med nedsat ekstern og intern sekretion.

Med stendannelse (kalkulær pancreatitis) i bugspytkirtlens hoved udtrykkes smerte præcist i den angivne del af organet. Ved stendannelse i alle dele af kirtlen observeres normalt hurtigt fremadskridende eksokrin insufficiens (diarré, oppustethed), insufficiens af intern sekretion, men smerten er normalt mindre alvorlig.

Dyspeptiske lidelser - kvalme, opkastning, savlen, ustabil afføring (vekslende forstoppelse med diarré) - er enten permanente eller kun under en eksacerbation.

Gulsot, ikterus i huden og sclera observeres hos halvdelen af ​​patienterne. De kan være både remitterende og permanente. Svær gulsot hos de fleste patienter er kombineret med acholia, er resultatet af ødem i bugspytkirtlens hoved, kompression af galdegangene på grund af en indurativ proces i kirtlen, cicatricial og inflammatoriske forandringer i kanalerne og i lukkemusklen i Oddi, sten i ampulla af den store duodenale papilla.

Vægttab når nogle gange skarpe grader. Årsagerne til underernæring er utilstrækkelig produktion og forsyning af bugspytkirtelenzymer til tolvfingertarmen, vanskeligheder med at vælge en diæt, frygt for patienter at spise på grund af smerte. Hos nogle patienter opstår smerteanfald selv efter at have taget en lille mængde flydende mad, der ikke har socogon egenskaber.

Insufficiens af intern sekretion, dvs. primært produktionen af ​​insulin, er karakteriseret ved tegn på diabetes mellitus: mundtørhed, tørst, sukkerintolerance, polyuri og vægttab. I den indledende periode af sygdommen observeres moderat hypoglykæmi på grund af irritation og hyperfunktion af ø-apparatet; for de senere perioder af sygdommen er grove krænkelser af kulhydratmetabolismen karakteristiske.

Kropstemperaturen er normalt normal og stiger let ved forværring.

Diagnostik kronisk pancreatitis udføres på grundlag af subjektive og objektive kliniske symptomer på sygdommen, laboratorietestdata og resultaterne af særlige forskningsmetoder.

Patienten skal undersøges i liggende stilling med en rulle placeret under ryggen i positionen i højre side med torsoen vippet fremad 45°, stående med torsoen vippet fremad og til venstre.

Objektivt bestemmes smerte ved palpation i områderne Chauffard, Gubergrits-Skulsky osv. Chauffards område er placeret 5-b cm over navlen til højre mellem kroppens midtlinje og navlevinklens bisector (se figur); ømhed i dette område er især karakteristisk for betændelse i kirtlens hoved. Når kirtlens krop er påvirket, observeres den maksimale smerte i Gubergrits-Skulsky-zonen - til højre for navlen (se figur). Desjardins punkt er placeret i en afstand af cm fra navlen på linjen, der forbinder navlen og højre aksillærhule; ømhed på dette tidspunkt er karakteristisk for betændelse i kirtlens hoved. Når processen er lokaliseret i den kaudale del af kirtlen, noteres smerte ved Mayo-Robson-punktet - på grænsen af ​​den nederste og midterste tredjedel af linjen, der forbinder navlen og midten af ​​venstre kystbue (se figur) .

Zoner med hudømhed ved pancreatitis. 1 - Chauffard zone; 2 - Gubergritsa-Skulsky zone;
3 - Desjardins punkt; 4 - point Mayo - Robson.
A - en linje, der forbinder navlen med armhulen;
B - en linje, der forbinder navlen med midten af ​​kystbuen.

Ved palpation er det nogle gange muligt at etablere en smertefuld ubevægelig formation i bugspytkirtlen (i niveau med navlen eller 2-4 cm over den, til venstre for midterlinjen).

Med pseudotumorøse former, der opstår med gulsot, findes Courvoisiers syndrom nogle gange, karakteriseret ved en triade af tegn: obstruktiv gulsot, forstørret og smertefri galdeblære, acholia.

Med forværringer af processen i bugspytkirtlen og vanskeligheder med udstrømning af bugspytkirtelsaft i blodet og urinen stiger indholdet af bugspytkirtelenzymer - diastase, trypsin, lipase - ofte. I den interiktale periode er det normalt. Koncentrationen af ​​alle de vigtigste enzymer i kirtlen i duodenalindholdet er tværtimod reduceret, hos nogle patienter er de helt fraværende.

En stigning i blodets bicarbonatalkalinitet og amylaseindhold er et tegn på en forværring af den inflammatoriske proces i den tidlige periode af sygdommen, og et progressivt fald i niveauet af amylase (op til fuldstændig forsvinden) er karakteristisk for fremskreden kronisk pancreatitis.

Koprologisk undersøgelse viser tilstedeværelsen af ​​et stort antal ufordøjede muskelfibre (creatorrhoea) og dråber neutralt fedt (steatorrhea).

I forbindelse med involvering af kirtlens ø-apparat observeres hyperglykæmi og ændringer i den normale sukkerkurve under påvirkning af en dobbelt belastning af sukker (dobbeltpuklet sukkerkurve).

Når undersøgelse roentgenoscopy af bughulen, er forkalkninger langs bugspytkirtlen nogle gange bestemt. En røntgenundersøgelse af tolvfingertarmen under tilstande af hypotension ("paralytisk" duodenografi) kan afsløre indirekte symptomer på kronisk pancreatitis: en udvidet løkke ("hestesko") af tolvfingertarmen, et aftryk eller fyldningsdefekt langs den indre kontur af dens nedadgående del, ændringer i lindring af slimhindefolderne i området placering af duodenal papilla og deformation af sidstnævnte.

Ultralydsundersøgelse og computertomografi tillader i kronisk pancreatitis at opdage en stigning i hele kirtlen eller kun dens hoved (pseudotumorøs pancreatitis), cystiske ændringer i tykkelsen af ​​kirtlen. I nogle tilfælde detekteres tætte ekkostrukturer, placeret til højre og venstre for rygsøjlen på niveau med II-III lændehvirvler, afhængigt af tilstedeværelsen af ​​sten eller forkalkninger i tykkelsen af ​​kirtlens parenkym i lumen af ​​kirtlen. kanal.

Radioisotopscanning afslører: udtømning af det scintigrafiske mønster på grund af en diffus sklerotisk proces, isotopakkumuleringsdefekter, som indikerer deres cystiske ændringer eller forkalkning af pancreasparenkymet.

Retrograd pancreatografi afslører de karakteristiske tegn på kronisk pancreatitis: deformation af hoved- eller tilbehørskanalerne, indsnævring af deres huller, fyldningsdefekter langs kanalen på grund af tilstedeværelsen af ​​sten.

Angiografisk undersøgelse (cøliaki og mesenterikografi) i de tidlige stadier af kronisk pancreatitis viser områder med hypervaskularisering, og i de senere stadier på grund af udbredt fibrose - diffus udtømning af det vaskulære mønster, ændringer i dets arkitektur, forskydning eller forskydning af kar i dannelsen af cyster i kirtlen.

Differential diagnose udføres primært med mavesår, hvor smerterne er af en tydelig "sulten" karakter, er lokaliseret i midten af ​​den epigastriske region og er ikke bælte; kolecystitis, hvor smerter bestemmes ved punktet af galdeblæren, Ortrera-symptomet og phrenicus-symptomet er positive (smerter ved palpation mellem benene på højre sternocleidomastoidmuskel). Det skal ikke glemmes, at smerter i den epigastriske zone eller i venstre hypokondrium også opstår med myokardieinfarkt, især den bageste diaphragmatiske væg (den såkaldte abdominale variant). I dette tilfælde er diagnosen baseret på EKG. Differentiere kronisk pancreatitis fra tumor i bugspytkirtlens krop meget svært selv på hospitalet. Tegn på kræft i kirtlens krop er: lokal hævelse af lænden, konstant skarp smerte i lændehvirvlerne forårsaget af kræftmetastaser, hvilket bekræftes ved røntgen.

Behandling i den interiktale periode består af en diæt, der udelukker stegt, krydret, salt, fed mad, juice retter. Samtidig skal kosten være kalorierig og indeholde en tilstrækkelig mængde letfordøjelige proteiner. Den daglige kost bør være 150 g protein, 30-40 g fedt, 350-400 g kulhydrater.

Til substitutionsterapi anvendes præparater af den tørre bugspytkirtel indeholdende dens enzymer (pancreatin, palizim, panzinorm), 1 tablet 3 gange dagligt med hvert måltid. Erstatningsterapi er kun egnet til kliniske tegn på eksokrin kirtelinsufficiens. I tilfælde, hvor koncentrationen af ​​enzymer ikke er reduceret, er udnævnelsen af ​​disse lægemidler ikke berettiget.

Det er tilrådeligt at supplere enteral ernæring med parenteral ernæring i tilfælde af underernæring, ved at bruge aminosyreopløsninger og koncentrerede glucoseopløsninger til dette formål. For at forbedre fordøjelsen anbefales patienter at tage lægemidler, der indeholder bugspytkirtelenzymer (pancreatin, festal, panzinorm). Udfør periodisk et behandlingsforløb med krampeløsende midler, alkaliserende mineralvand. Også i remissionsperioden er sanatorium-og-spa-behandling indiceret i Zheleznovodsk, Essentuki, Borjomi, Truskavets og i lokale gastroenterologiske sanatorier.

Hver eksacerbation af kronisk pancreatitis bør betragtes som et anfald af akut pancreatitis. Behandling under en eksacerbation bør udføres efter de samme principper som behandlingen af ​​akut pancreatitis.

I de første 2 dage er det tilrådeligt at afstå fra at spise og indføre en lille mængde væske. Det er tilladt at drikke svag og usødet varm te, ikke mere end 2-3 glas om dagen. Kostregimet i den akutte fase svarer til tabel nr. 5a eller 5 med en daglig mængde protein 100-200 g (nr. 5a) og 140-150 g (nr. 5). Stærk te, kaffe, kakao, chokoladeprodukter er forbudt.

Lægemiddelbehandling bør være kompleks og udføres på et hospital. Analgetika er ordineret til at lindre smerte. Morfinpræparater er kontraindiceret på grund af faren for spasmer i lukkemusklen i Oddi. Novocainblokader hjælper med at lindre smerter: pararenal, vagosympatisk, sacrospinal (injicer fra 50 til 100 ml 0,25-0,5 % novokainopløsning).

Undertrykkelse af eksokrin aktivitet udføres ved at ordinere en sultediæt, antikolinergika (1 ml af en 0,1% opløsning af atropin eller 1 ml af en 0,2% opløsning af platifillin). Kulde påføres lokalt. Kampen mod selvfordøjelse af kirtlen udføres ved hjælp af trasilol, contrical, tsalol, 5000-10.000 IE intravenøst.

For at fjerne giftige produkter og enzymer transfunderes elektrolytopløsninger (Ringer og andre). For at genoprette forstyrret proteinmetabolisme transfunderes frisk naturligt plasma (400-800 ml, afhængigt af sværhedsgraden af ​​proteinsygdomme) eller plasmaerstatninger. Antihistaminer er ordineret: diphenhydramin, pipolfen, suprastin i sædvanlige doser.

Antibakteriel terapi udføres ved hjælp af bredspektrede antibiotika - tetracykliner, som er godt isoleret i bugspytkirtelsaften; dosis op til 1.000.000 enheder pr. dag.

Med endokrin (insulin) mangel, såvel som med et fald i ernæring, er insulin-glucosebehandling indiceret (8-10 IE insulin subkutant og 10-20 ml 20-40% glukoseopløsning intravenøst). Det er tilrådeligt at ordinere anabolske lægemidler: nerobol (0,005 g 2-3 gange om dagen), retabolil (1 ml 1 gang om ugen intramuskulært), da dette undertrykker bugspytkirtelenzymer i blodet, forbedrer det generelle helbred, der er et lille fald i hyperglykæmi. Ved kronisk pancreatitis noteres vitaminmangel, så det er tilrådeligt at administrere vitamin A, C, E og gruppe B parenteralt eller per os i normale doser.

På grund af det faktum, at kronisk pancreatitis forekommer oftere på baggrund af sygdomme i tilstødende organer (kronisk kalkulus cholecystitis, mavesår i maven eller tolvfingertarmen), forbedrer kirurgisk behandling af disse sygdomme forløbet af kronisk pancreatitis. I mangel af patologi fra galdevejene, maven og tolvfingertarmen kan spørgsmålet opstå om indgreb direkte på bugspytkirtlen. Indikationer for operation i dette tilfælde vil være tilstedeværelsen af ​​sten i kirtlens kanaler, cicatricial strikturer af kanalerne, alvorlige former for smertefuld pancreatitis. Hovedmålet med kirurgisk behandling er at skabe betingelser for optimal udstrømning af bugspytkirtelsaft til mave-tarmkanalen.

Under operationen er en grundig intraoperativ revision af bugspytkirtelgangene, galdegangene og duodenum nødvendig. Til dette formål udføres intraoperativ kolegrafi, en undersøgelse af galdeblæren. Under operationen anvendes retrograd pancreatografi ved kanylering af kanalen gennem duodenal papilla eller punktering af pancreatografi ved at punktere de udvidede kanaler i dens distale del gennem kirtlens væv.

Med små forsnævringer af den sidste del af pancreaskanalen er transduodenal papillosphincterotomi med transpapillær dræning af pancreaskanalen eller virsungoplastik indiceret. Ved forlængede forsnævringer af bugspytkirtelgangen er en sådan operation ikke gennemførlig, det mest hensigtsmæssige er pålæggelse af en anastomose mellem bugspytkirtelgangen dissekeret i længden gennem kirtlens tykkelse og jejunumsløjfen afbrudt iflg. Roux.

Når en betydelig del af kanalen er indsnævret i regionen af ​​hovedet og kroppen af ​​kirtlen, er det tilrådeligt at resektere den distale del af kirtlen og sy den ind i jejunum, slukket ifølge Roux. Formålet med en sådan operation er at skabe betingelser for udstrømning af bugspytkirtelsaft i en retrograd retning. I tilfælde, hvor det fungerende parenkym i det meste af kirtlen er uigenkaldeligt dødt som følge af den patologiske proces, er der diffuse sklerotiske ændringer i kanalsystemet, og de vigtigste symptomer på kronisk pancreatitis er udtalte og ikke modtagelige for konservative behandlingsmetoder, resektion af bugspytkirtlen (hale og krop, subtotal pancreatektomi) udføres. ).

- betændelse i bugspytkirtlen. Symptomer på akut pancreatitis: akutte, uudholdelige smerter i underlivet. Afhængigt af hvilken del af kirtlen der er betændt, er lokalisering af smerte mulig i højre eller venstre hypokondrium, i den epigastriske region kan smerten være bælte. Kronisk pancreatitis er ledsaget af tab af appetit, fordøjelsesbesvær, akutte smerter (som i den akutte form), der opstår efter at have spist fed, krydret mad eller alkohol.

Generel information

Pancreatitis er en sygdom karakteriseret ved udvikling af betændelse i bugspytkirtlens væv. I henhold til forløbets karakter er pancreatitis opdelt i akut og kronisk. Akut pancreatitis rangerer på tredjepladsen blandt akutte abdominale sygdomme, der kræver behandling på et kirurgisk hospital. Den første og anden plads er optaget af akut blindtarmsbetændelse og kolecystitis.

Ifølge verdensstatistikker bliver fra 200 til 800 mennesker ud af en million syge med akut pancreatitis hvert år. Denne sygdom er mere almindelig hos mænd. Patienternes alder varierer meget og afhænger af årsagerne til pancreatitis. Akut pancreatitis på baggrund af alkoholmisbrug forekommer i gennemsnit i en alder af omkring 39 år, og i pancreatitis forbundet med galdestenssygdom er gennemsnitsalderen for patienterne 69 år.

Grundene

Patogenese

I udviklingen af ​​akut betændelse i bugspytkirtlen, ifølge den mest almindelige teori, er hovedfaktoren celleskade af for tidligt aktiverede enzymer. Under normale forhold produceres fordøjelsesenzymer af bugspytkirtlen i en inaktiv form og aktiveres allerede i fordøjelseskanalen. Under påvirkning af eksterne og interne patologiske faktorer forstyrres produktionsmekanismen, enzymer aktiveres i bugspytkirtlen og begynder fordøjelsen af ​​dets væv. Resultatet er betændelse, vævsødem udvikler sig, og karrene i kirtlens parenkym påvirkes.

Den patologiske proces i akut pancreatitis kan spredes til nærliggende væv: retroperitonealt væv, omentalpose, peritoneum, omentum, mesenterium i tarmen og ledbånd i leveren og duodenum. En alvorlig form for akut pancreatitis bidrager til en kraftig stigning i niveauet af forskellige biologisk aktive stoffer i blodet, hvilket fører til udtalte generelle lidelser i livet: sekundær betændelse og degenerative lidelser i væv og organer - lunger, lever, nyrer, hjerte.

Klassifikation

Akut pancreatitis er klassificeret efter sværhedsgrad:

1. mild form fortsætter med minimal skade på organer og systemer, udtrykkes hovedsageligt af interstitielt ødem i kirtlen, er let modtagelig for terapi og har en gunstig prognose for en hurtig genopretning;
2. svær form akut pancreatitis er karakteriseret ved udviklingen af ​​udtalte lidelser i organer og væv eller lokale komplikationer (vævsnekrose, infektion, cyster, bylder).

Alvorlig akut pancreatitis kan være ledsaget af:

• akut ophobning af væske inde i kirtlen eller i det peripancreatiske rum, som muligvis ikke har granulering eller fibrøse vægge;
• pancreas nekrose med mulig vævsinfektion (en begrænset eller diffus zone af døende parenkym og peripancreatisk væv forekommer, med tilføjelse af infektion og udvikling af purulent pancreatitis øges sandsynligheden for død);
• akut falsk cyste (ophobning af bugspytkirtelsaft omgivet af fibrøse vægge, eller granuleringer, der opstår efter et angreb af akut pancreatitis, dannes inden for 4 eller flere uger);
• bugspytkirtel abscess (ophobning af pus i bugspytkirtlen eller nærliggende væv).

Symptomer på akut pancreatitis

Typiske symptomer på akut pancreatitis.

• Smerte syndrom. Smerten kan være lokaliseret i epigastrium, venstre hypokondrium, være bælte i naturen, udstråle under venstre skulderblad. Smerten er af udtalt permanent karakter, i liggende stilling forstærkes den. Øget smerte opstår efter at have spist, især fedt, krydret, stegt, alkohol.
• Kvalme, opkastning. Opkastning kan være ukuelig, indeholder galde, bringer ikke lindring.
• Forøgelse af kropstemperaturen.
• Moderat udtalt gulhed af sclera. Sjældent - mild gulsot i huden.

Derudover kan akut pancreatitis være ledsaget af dyspeptiske symptomer (flatulens, halsbrand), hudmanifestationer (blålige pletter på kroppen, blødninger i navlen).

Komplikationer

Faren for akut pancreatitis ligger i den høje sandsynlighed for at udvikle alvorlige komplikationer. Når det betændte væv i kirtlen er inficeret med bakterier, der lever i tyndtarmen, er nekrose af kirtelstederne og forekomsten af ​​bylder mulig. Denne tilstand uden rettidig behandling (op til operation) kan være dødelig.

Ved alvorlig pancreatitis kan der udvikles en choktilstand og som følge heraf multipel organsvigt. Efter udviklingen af ​​akut pancreatitis kan pseudocyster (ophobninger af væske i parenkymet) begynde at dannes i kirtelvævet, som ødelægger strukturen af ​​kirtlen og galdegangene. Når en pseudocyst brister, og dens indhold siver ud, opstår ascites.

Diagnostik

Diagnose af pancreatitis af gastroenterologer udføres på grundlag af klager, fysisk undersøgelse, identifikation af karakteristiske symptomer. Ved måling af blodtryk og puls noteres ofte hypotension og takykardi. For at bekræfte diagnosen, laboratorieundersøgelser af blod og urin, MSCT og ultralyd af abdominale organer, MRI af bugspytkirtlen tjener.

• Biokemi af blod. I undersøgelsen af ​​blod i den generelle analyse noteres tegn på betændelse (ESR accelereret, indholdet af leukocytter øges), i den biokemiske blodprøve påvises en stigning i aktiviteten af ​​bugspytkirtelenzymer (amylase, lipase), hyperglykæmi og hypocalcæmi er mulig. Der kan være bilirubinæmi og øget aktivitet af leverenzymer.
• Biokemi af urin. Bestem koncentrationen af ​​enzymer i urinen. Ved diagnosticering af akut pancreatitis tages en biokemisk analyse af urin, og urinamylaseaktivitet bestemmes.
• Instrumentelle metoder. Visuel undersøgelse af bugspytkirtlen og nærliggende organer (ultralyd, CT, MR) kan afsløre patologiske ændringer i parenkymet, en stigning i organets volumen, opdage bylder, cyster og tilstedeværelsen af ​​sten i galdegangene.

Differentialdiagnose af akut pancreatitis udføres med:

• akut appendicitis og akut cholecystitis;
• perforeringer af hule organer (perforerede sår i maven og tarmene);
• akut intestinal obstruktion;
• akut gastrointestinal blødning (blødningssår i maven og 12p. tarme, blødning fra åreknuder i spiserøret, intestinal blødning);
• akut iskæmisk abdominalt syndrom.

Behandling af akut pancreatitis

Ved akut pancreatitis er hospitalsindlæggelse indiceret. Alle patienter fik ordineret sengeleje. Hovedmålene med terapi er at lindre smerter, reducere belastningen på bugspytkirtlen, stimulere mekanismerne for dens selvhelbredelse.

Terapeutiske foranstaltninger:

• novocainblokade og antispasmodika til at lindre svær smerte;
• sult, is på kirtelprojektionsområdet (skaber lokal hypotermi for at reducere dens funktionelle aktivitet), parenteral ernæring udføres, maveindhold aspireres, antacida og protonpumpehæmmere ordineres;
• bugspytkirtelenzymdeaktivatorer (proteolysehæmmere);
• nødvendig korrektion af homeostase (vand-elektrolyt, syre-base, proteinbalance) ved hjælp af infusion af saltvand og proteinopløsninger;
• afgiftning terapi;
• antibiotikabehandling (bredspektrede lægemidler i høje doser) som forebyggelse af infektiøse komplikationer.

Kirurgi

Kirurgisk taktik er indiceret i tilfælde af påvisning af:

• sten i galdegangene;
• ophobninger af væske i eller omkring kirtlen;
• områder med pancreas nekrose, cyster, bylder.

Operationer udført ved akut pancreatitis med dannelse af cyster eller bylder omfatter: endoskopisk dræning, cystemarsupialisering, cystogastrostomi osv. Når områder med nekrose dannes, afhængigt af deres størrelse, udføres nekktomi eller resektion af bugspytkirtlen. Tilstedeværelsen af ​​sten er en indikation for operationer på bugspytkirtelkanalen.

Kirurgisk indgreb kan også ty til i tilfælde af tvivl om diagnosen og sandsynligheden for at gå glip af en anden kirurgisk sygdom, der kræver kirurgisk behandling. Den postoperative periode indebærer intensive foranstaltninger til forebyggelse af purulente-septiske komplikationer og rehabiliteringsterapi.

Behandling af en mild form for pancreatitis er som regel ikke vanskelig, og en positiv tendens er allerede blevet noteret inden for en uge. Alvorlig pancreatitis tager meget længere tid at hele.

Prognose og forebyggelse

Prognosen for akut pancreatitis afhænger af dens form, terapiens tilstrækkelighed og tilstedeværelsen af ​​komplikationer. Den milde form for pancreatitis giver normalt en gunstig prognose, og ved nekrotiserende og hæmoragisk pancreatitis er sandsynligheden for død stor. Utilstrækkelig behandling og manglende overholdelse af medicinske anbefalinger om kost og kur kan føre til tilbagefald af sygdommen og udvikling af kronisk pancreatitis.

Primær forebyggelse er en rationel sund kost, udelukkelse af alkohol, krydret, fedtholdig rigelig mad, rygestop. Akut pancreatitis kan udvikle sig ikke kun hos mennesker, der regelmæssigt misbruger alkohol, men også som et resultat af et enkelt indtag af alkoholholdige drikkevarer til fede, stegte og krydrede snacks i store mængder.

Progressiv inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen, som er ledsaget af udtalte ændringer i dens funktion. Kronisk pancreatitis er karakteriseret ved en tendens til atrofi af kirtelelementerne og deres udskiftning med bindevæv. I den indledende fase kan den patologiske proces begrænses, i den senere fase påvirkes hele kirtlen. Som et resultat af udbredelsen af ​​bindevæv bliver kirtlen tæt og ofte forstørret, nogle gange ligner den en tæt snor. I nogle tilfælde skrumper organet og aftager i størrelse. Mellem disse former er forskellige overgangsmuligheder mulige. Under et angreb af forværring af kronisk pancreatitis har bugspytkirtlen et udseende, der er karakteristisk for akut pancreatitis, med tilstedeværelsen af ​​foci af blødninger, steatose, pseudocyster og hævelse af det omgivende væv observeres ofte. Der er karakteristiske patologiske ændringer i kirtelvævet, afhængigt af den førende ætiologiske faktor.

Ved alkoholskader observeres ofte en øget aflejring af kollagen omkring karrene og nerveenderne samt skader på små kanaler, deres trombose med proteinpropper, som ved tilsætning af calcium fører til udvikling af en forkalkende form for kronisk pancreatitis med et hurtigt fald i kirtlens eksokrine funktion. Med svær fibrose nær nerveenderne er udviklingen af ​​en smertefuld form for kronisk pancreatitis mulig. Hos patienter med patologi i galdevejene, den store duodenale papilla, påvirkes store kanaler hovedsageligt som følge af øget tryk. Processen i dette tilfælde forløber mere gunstigt, den normale eksokrine funktion af bugspytkirtlen bevares i lang tid. Med rettidig behandling og fjernelse af obstruktion stabiliseres processen.
Ved proteinsult, såvel som i nogle tilfælde hos patienter med kronisk alkoholisme i kombination med nedsat ernæring, kan der udvikles dystrofiske forandringer, som er karakteriseret ved fravær af smerte. Sygdommen manifesterer sig kun i fremskredne stadier af alvorlig eksokrin bugspytkirtelinsufficiens. Hos nogle patienter er udviklingen af ​​immunbetændelse med skade på kirtlens interstitielle væv mulig. I disse tilfælde stabiliserer selv afslutningen af ​​virkningen af ​​den etiologiske faktor ikke processen, sygdommen skrider frem.

Ætiologi og patogenese kronisk pancreatitis

Mange faktorer spiller en rolle i udviklingen af ​​kronisk pancreatitis, hvoraf den vigtigste er kronisk alkoholforgiftning. Alkohol har en direkte giftig effekt på kirtlen. Efter hjernen og leveren ligger bugspytkirtlen på tredjepladsen med hensyn til alkoholens toksiske virkninger. Når man drikker 80-120 ml alkohol dagligt i 2 år, observeres et fald i bicarbonatsekretion, en stigning i juicens viskositet, blokering af kanaler med proteinpropper og aflejring af calciumsalte. Dette forårsager sekundær skade på bugspytkirtlen og ødelæggelse af acinære celler.
En almindelig årsag til kronisk pancreatitis er fordøjelsesfaktoren (modtagelse af en stor mængde stegt, fedtholdig, kødmad, især i kombination med alkohol).
Således er den europæiske kost, rig på fedtstoffer og kød (især dens kombination med alkohol), ifølge mange forskere årsagen til stigningen i forekomsten af ​​kronisk pancreatitis. Alkohol forårsager spasmer i den store duodenale papilla, slimhindeødem og stimulerer også mavesekretion og dermed sekretinmekanismen for bugspytkirtelsekretion, samtidig med at indtagelse af fed mad fører til frigivelse af cholecystokinin-pancreozymin og stimulering af den enzymudskillende funktion af kirtlen. Alt dette under forhold med nedsat udstrømning, såvel som galdehypertension forårsaget af cholecystokinin-pancreozymin, fører til aktivering af autolyse i kirtlen og forværring af pancreatitis.

Kronisk pancreatitis er således en polyetiologisk sygdom, i hvis udvikling der kan skelnes mellem følgende hovedpatogenetiske momenter: overbelastning af bugspytkirtlen, underernæring, intracellulær aktivering af proteolytiske enzymer og autokatalytisk skade på acinære celler, kanalikulær hypertension med efterfølgende skade på acinar. væv og autolyse af kirtlen.

Klinik og diagnostik kronisk pancreatitis

Klinik for kronisk pancreatitis afhænger i høj grad af sygdommens fase og årsagerne, der forårsagede pancreatitis, såvel som af tilstanden af ​​andre fordøjelsesorganer. Der er tilfælde af et mildt, latent forløb, når patienterne ikke kender til sygdommen i mange år, og der er tilfælde af hyppige eksacerbationer, alvorligt smertesyndrom, der fører til kirurgisk indgreb.
Et af de vigtigste kliniske symptomer er smerte. Det kan variere fra tyngde i den epigastriske region til dybe, brændende, kedelige smerter i den øvre del af maven. Med en overvejende læsion af kirtlens hoved udstråler smerten til højre halvdel af brystet, mere foran, med lokaliseringen af ​​processen i kroppen, til lænden og også til venstre til regionen af hjertet. Smerter forbundet med spisning opstår og øges efter at have spist. Nogle gange kan smerter forstyrre uden for spisningen, men spisningen intensiverer den altid, hvilket skyldes madens stimulerende effekt på bugspytkirtelsekretionen, øget blodtilførsel til kirtlen og udvikling af ødem. Det er kendt, at spisning normalt fører til en stigning i bugspytkirtlens størrelse på grund af øget blodforsyning. Arten af ​​smerte ved kronisk pancreatitis kan ofte ændre sig i løbet af dagen. Som regel generer det i den første halvdel af dagen enten ikke eller er moderat. Styrkelse af det observeres i anden halvdel af dagen, efter frokost og om aftenen. Oftere forårsager et angreb af smerte fed mad, stegt kød, sødmælk, bælgfrugter, chokolade. Patienter bemærker ofte, at smerten forsvinder, når de faster. Som følge af alvorligt smertesyndrom afstår patienter fra at spise, hvilket er en af ​​årsagerne til vægttab. I dette tilfælde er krænkelsen af ​​fordøjelsesprocesserne på grund af eksokrin bugspytkirtelinsufficiens også vigtig.
Ved kronisk pancreatitis kan følsomhedsforstyrrelser nogle gange observeres i området af VIII-X segmenterne til venstre.
Et almindeligt symptom på kronisk pancreatitis er dyspeptisk syndrom. Det manifesteres af appetitforstyrrelser, kvalme, opkastning, modvilje mod mad, tørst, flatulens, diarré. Nogle patienter har ikke appetit på en bestemt type mad, som regel er dette den mad, der forårsagede eksacerbationen, kvalme og opkastning. Kvalme kan nogle gange være permanent. Bekymret for flatulens, kan afføring i første omgang være i form af forstoppelse, mulig polyfækalt stof samt diarré. Diarré udvikler sig oftere med tilsætning af sekundær enteritis på grund af langvarig fordøjelsesbesvær og irritation af tarmslimhinden ved den unormale sammensætning af madkyme. Vægttab observeres i den smertefulde form af kronisk pancreatitis, pseudotumorform, hurtigt stigende eksokrin bugspytkirtelinsufficiens. I nogle tilfælde kan patientens kropsvægt opretholdes i lang tid (især med den bevarede kompenserende funktion af tyndtarmen), og kun som følge af et betydeligt tab af acinært væv øges afmagringen kraftigt. Som et resultat af malabsorption af essentielle biologisk vigtige fødevarekomponenter udvikles vitaminer, aminosyrer, generel svaghed, astenisk syndrom, neurotiske lidelser og søvnløshed. Med forværring af pancreatitis kan der være gulhed i huden, oftere af sclera. Subfebril kropstemperatur hos patienter med kronisk pancreatitis skyldes som regel galdesystemets patologi.
Klinikken for kronisk pancreatitis er således ret specifik for en formodet diagnose. Kronisk pancreatitis kan mistænkes, hvis patienter har:

1) historie med 2 anfald (eller flere) af akut pancreatitis;
2) sygdomme i galdevejene eller tolvfingertarmen med atypiske kliniske symptomer, især udseendet af brændende, bæltesmerter eller en ændring i arten af ​​smerte hos patienter med mavesår, for eksempel dets intensivering efter at have spist (som patienter billedligt siger: "det er slemt, når du er sulten, og endnu værre, når vi spiser");
3) dyspeptiske lidelser (kvalme, appetitforstyrrelse, savlen, flatulens, ustabil afføring);
4) smerter i den øvre del af maven, der udstråler til venstre side af brystet;
5) intermitterende scleral ikterus eller gulsot;
6) vægttab, sløvhed, apati;
7) forstyrrelser i kulhydratmetabolismen med symptomer på flatulens, smerter i den øvre del af maven, afføringsforstyrrelser.
Hver form for kronisk pancreatitis har sine egne kliniske træk og forløb.

Kronisk tilbagevendende pancreatitis udvikler sig efter akut pancreatitis. De to første eksacerbationer betragtes som akut pancreatitis, de efterfølgende som tilbagevendende kroniske. Med en forværring ligner sygdommen i klinikken en mild form for akut pancreatitis. Sygdomsforløbet afhænger i høj grad af hyppigheden og sværhedsgraden af ​​eksacerbationer. Hyppige og længere perioder med eksacerbation fører til udvikling af eksokrin insufficiens, vægttab.

Kronisk pancreatitis med konstant smerte(smertefuld form for pancreatitis) observeres sjældent. Dets årsager kan være akut pancreatitis og kronisk alkoholisme. Smerten skyldes udviklingen af ​​fibrøst væv omkring nerveenderne. Det dominerer klinikken af ​​sygdommen, nogle gange forårsager endda drikkevand alvorlig brændende smerte. Patienter ty til sult, tager analgetika, stoffer, taber sig hurtigt. Behandlingen er kirurgisk, der består i fjernelse af nerveganglier.

Latent form for kronisk pancreatitis udvikler sig ofte på baggrund af lav-protein ernæring, vitaminmangel, det er muligt hos patienter med alkoholisme med dårlig ernæring. Det er kendt, at for syntesen af ​​bugspytkirtelenzymer er en tilstrækkelig mængde komplet protein nødvendig i kosten, dens mangel fører til udviklingen af ​​dystrofiske ændringer i kirtlen og dens eksokrine insufficiens. I klinikken kommer dyspeptiske fænomener, vægttab, generel svaghed og vitaminmangel fænomener i forgrunden. Smerter generer sjældent, kun når man spiser en stor mængde fedt, overspisning. I den latente form af kronisk pancreatitis er der også krænkelser af kirtlens endokrine funktion. Mulig hypoglykæmi, manifesteret af svaghed, øget appetit, sult, i andre tilfælde vises fænomenerne med hyperglykæmi - tørst, sult, vægttab, øget blodsukkerniveau.

Pseudotumorøs form for kronisk pancreatitis er sjælden, mere almindelig hos mænd. Processen er lokaliseret i hovedet af kirtlen, er hyperplastisk i naturen. I klinikken - et udtalt smertesyndrom, obstruktiv gulsot, dyspepsi, hurtigt vægttab. Det er vanskeligt at stille en differentialdiagnose mellem kræft i bugspytkirtlen og denne form for kronisk pancreatitis uden kirurgisk indgreb. Patienten får vist operationen.

Ifølge Marseille-klassifikationen er der:

1. Kronisk obstruktiv pancreatitis, hvis udvikling skyldes obstruktion af den vigtigste bugspytkirtelkanal, stenose af den store doudenal papilla, papillitis, choledokolithiasis, forsnævring af den distale fælles galdegang. For denne form for pancreatitis er et konstant smertesyndrom karakteristisk, og kun elimineringen af ​​strømmen af ​​bugspytkirtelsaft giver effekten af ​​behandlingen.
2. Kronisk calcific pancreatitis er forårsaget af udviklingen af ​​bundfald, forkalkninger i kirtelvævet. Hovedårsagen til denne form for pancreatitis er langsigtet indtagelse af alkohol, fed mad. Klinikken er præget af et tilbagevendende forløb.
3. Kronisk parenkymal pancreatitis er karakteriseret ved udviklingen af ​​fibrose af bugspytkirtlens acinære væv; kanalerne forbliver for det meste intakte. Årsagen er lavproteinernæring samt alkoholisme på baggrund af irrationel, proteinfattig ernæring. Klinikken er domineret af dyspeptisk syndrom, fænomenerne eksokrin og endokrin bugspytkirtelinsufficiens.
Nogle forfattere skelner calculous pancreatitis, hvor der dannes sten i kirtlens kanaler. Dette er en sjælden form for pancreatitis. Udviklingen af ​​sten lettes af en krænkelse af evakueringen af ​​juice, en stigning i dens viskositet, en ændring i calciummetabolismen. Sygdommen er karakteriseret ved alvorligt smertesyndrom. Kirurgisk behandling.

Diagnose af kronisk pancreatitis omfatter undersøgelse af patienten, sammenligning af kliniske symptomer. Bugspytkirtlen er på grund af dens topografiske træk i de fleste tilfælde utilgængelig for palpation, og kun i sjældne tilfælde er det muligt ved hjælp af metoderne beskrevet af N.D. Strazhesko (1948), Grotg (1964), at palpere den ændrede kirtel (især i tynde mennesker). Muligheden for palpation øges med pseudotumorøs form for pancreatitis, tilstedeværelsen af ​​tumorer i bugspytkirtlen. Nogle gange kan en bugspytkirtelcyste palperes. For nylig, som et resultat af brugen af ​​ultralyd, udføres palpation af bugspytkirtlen praktisk talt ikke. Til påvisning af pancreatitis er smertefulde punkter og zoner på den forreste abdominalvæg, bestemt af tryk og palpation, af praktisk betydning. Smerter i Chauffard-zonen er af kendt diagnostisk værdi, for at finde ud af hvilken det øverste højre hjørne er delt langs bisectoren, dannet af to indbyrdes vinkelrette linjer trukket gennem navlen, en af ​​disse linjer er kroppens medianlinje. Parallelt med denne zone til venstre er Gubergrits-Skulsky-zonen. Når den kaudale del af kirtlen er påvirket, kan smerte bestemmes, når den trykkes på Mayo-Robson-punktet, placeret i stedet for den ydre og midterste tredjedel af linjen, der forbinder navlen med midten af ​​venstre kystbue.
For at vurdere bugspytkirtlens funktionelle evne anvendes metoder til undersøgelse af eksokrin funktion ved duodenalt indhold, koprologisk forskning og undersøgelse af endokrin funktion, ved hjælp af en test med dobbelt belastning af glukose efter Staub-Traugota-metoden, eller ved hjælp af en radiologisk metode.
Den eksokrine funktion af bugspytkirtlen undersøges i perioden med stabil remission ved at studere volumen af ​​bugspytkirtelsaft, indholdet af bikarbonat alkalinitet og aktiviteten af ​​bugspytkirtelenzymer i portioner opnået på tom mave og efter indtagelse af irriterende stoffer. Når bugspytkirtlen er beskadiget, etablerede Dreiling et al. (1973), ZA Bondar (1974) følgende typer af bugspytkirtelsekretion: Type I - hyposekretorisk, hvori der er et normalt volumen af ​​bugspytkirtelsaft med en reduceret koncentration af bikarbonater og enzymer . Denne type er typisk for diffus fibrose, dystrofiske og degenerative forandringer i bugspytkirtelvævet; Type II - hypersekretorisk, karakteriseret ved et normalt eller øget sekretionsvolumen, en stigning i enzymaktivitet, en normal eller øget koncentration af bikarbonater, er mulig med øget stimulering (mavesår, høj mavesekretion) eller i de indledende stadier af kronisk pancreatitis ; Type III - obstruktiv - har to sekretblokke - nedre og øvre. Med den nedre blok af sekretion noteres et fald i volumen af ​​juice med uændret enzymaktivitet og mængden af ​​bikarbonater. Med den øvre blok observeres et fald i volumen af ​​sekretion, en stigning i aktiviteten af ​​enzymer og et konstant indhold af bikarbonater. Oftere detekteres det i strid med vaskulær filtrering som følge af perivaskulær sklerose i bugspytkirtlen; Type IV pancreas sekretion er ductulær, karakteriseret ved et fald i sekretionsvolumen, en udtalt stigning i koncentrationen af ​​bicarbonater med et normalt indhold af enzymer. Denne type detekteres med betændelse i kanalerne med nedsat reabsorption af bikarbonater.

For at diagnosticere kronisk pancreatitis og bestemme syndromet af enzymflugt i blodet, kan du bruge secretin-cholecystokinin-testen, hvis essens er at bestemme aktiviteten af ​​amylase på tom mave og efter administration af secretin og cholecystokinin-pancreozymin. Normalt øges aktiviteten af ​​amylase i blodet med ikke mere end 1,8 gange, en mere signifikant stigning indikerer tilstedeværelsen af ​​enzymundgåelsessyndrom, som er typisk for pancreatitis. Til dette formål kan fødevarebelastninger, Lund-testen, baseret på stimulering af unddragelse af enzymer i blodet under intraduodenal administration af vegetabilsk olie, aminosyreblandinger, anvendes. Disse tests bruges dog sjældent til diagnosticering af pancreatitis. Grundlæggende, for at vurdere bugspytkirtlens eksokrine funktion, bruges en koprologisk undersøgelse, hvis resultater giver mulighed for indirekte at bedømme tilstanden af ​​fordøjelsesprocesserne og deres lidelser i kronisk pancreatitis. Det skal huskes, at når man udfører en koprologisk undersøgelse, er en komplet diæt ordineret, og lægemidler, der forbedrer fordøjelsen (enzymer, lægemidler, der indeholder galde), er udelukket.
Et øget antal neutrale fedtdråber i fæces er et af de tidlige og specifikke tegn på bugspytkirtelinsufficiens og er forbundet med en mangel på pancreaslipase. En mangel på dette enzym er bevist, hvis der er 100 dråber neutralt fedt eller mere i synsfeltet. En af de mest informative metoder er bestemmelse af elastase i afføring. Creatorrhoea er et senere tegn på bugspytkirtelinsufficiens og anses for positivt, hvis der, når man spiser omkring 200 g kød om dagen, opdager 10 eller flere muskelfibre i synsfeltet. For nylig er respiratoriske tests med radioisotop-mærkede substrater blevet brugt til at vurdere den eksokrine funktion af bugspytkirtlen.
Blandt de instrumentelle metoder er røntgenundersøgelse, retrograd pancreatografi, ultralyd og computertomografi af særlig betydning.
En røntgenundersøgelse afslører kun grove ændringer i bugspytkirtlen. Når der udføres røntgen for at vurdere bugspytkirtlens eksokrine funktion under tilstande med kunstig hypotension, kan følgende hovedtegn på kronisk pancreatitis bestemmes: atoni af duodenum, en stigning i størrelsen af ​​duodenalpæren, fordybninger på dens indre kontur og på den større krumning af antrum af maven, udfoldning af sløjfen i duodenum. Ved hjælp af ERCP er det muligt at etablere dilatation eller indsnævring af hovedbugspytkirtelkanalen, dens deformation, udvidelse og brud af kanalens laterale grene, hvilket bremser evakueringen af ​​kontrast fra kirtlens kanaler.

Ultralyd er en overkommelig og den mest populære metode til at undersøge bugspytkirtlen, og med brug af moderne teknikker øges dens informationsindhold. Når du udfører ultralyd, er det muligt at identificere forstørrede kirtelstørrelser, ændringer i dets konturer, fortykkelse af organet, tilstedeværelsen af ​​foci af fibrose og dystrofi, tilstedeværelsen af ​​cyster, tumorer og bylder. Ved hjælp af ultralyd er det muligt at spore dynamikken i patologiske ændringer i bugspytkirtlen under behandlingen for at bestemme tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi i galdevejene. Computertomografi gør det muligt at identificere områder med forkalkninger, kirtlens størrelse, men i kronisk pancreatitis er dens evner begrænsede.

Behandling af kronisk pancreatitis

Terapeutisk taktik afhænger af processens stadium og sværhedsgraden af ​​kliniske, hæmodynamiske lidelser, elektrolytmetabolismens tilstand, bugspytkirtlens ydre og intrasekretoriske funktion og tilstedeværelsen af ​​komplikationer. Selv i akutte former for pancreatitis er konservativ terapi i øjeblikket den foretrukne metode, og i nogle tilfælde udføres kirurgisk behandling. Nød laparotomi udføres, når det er umuligt at udelukke en anden akut kirurgisk sygdom - akut blindtarmsbetændelse, perforeret sår, intestinal obstruktion osv. intensiv lægemiddelbehandling. De fleste forfattere udtrykker den opfattelse, at selv med hæmoragisk pancreatitis og dens destruktive former, vil resultaterne af konservativ terapi altid være bedre end kirurgisk indgreb. Ifølge mange kirurger skal der kun opereres svære patienter, hos hvem konservativ terapi ikke har givet effekt.
Behandling af patienter med akut pancreatitis, og i mange tilfælde med en udtalt forværring af kronisk pancreatitis, bør rettes mod smertebekæmpelse, normalisering af hæmodynamiske lidelser, afgiftning og forebyggelse af infektion.
Med et udtalt smertesyndrom forårsaget af autolyse og betændelse i bugspytkirtlen anvendes princippet om at skåne organet. For at gøre dette, i de første dage af sygdommen, er sult ordineret, hovedsageligt i 3-4 dage ved akut og 1-2 dage ved kronisk pancreatitis. I denne periode kan parenteral ernæring ordineres. Under hungersnøden er det tilladt at tage varmt alkalisk mineralvand (Polyana Kvasova, Borjomi, Polyana Kupel, Luzhanskaya nr. 1 og nr. 2). Antallet af "sultne" dage afhænger af sygdomsforløbet. Fjernelse af smertesyndrom, mangel på opkastning er indikationer for udnævnelse af ernæring. I de første dage efter sult er kødpuré fra kogt magert kød, slimede kornsupper uden salt og fedt, moset boghvede, risengrød, kartoffelmos, proteinrøræg, svag te, hybenbouillon tilladt. Efterhånden som patientens tilstand forbedres, udvides ernæringen. I perioden med aftagende eksacerbation anvendes diæt nr. 5p, en udtørret version. Diæten er komplet hvad angår proteinindhold, med en reduceret mængde fedt og kulhydrater. Den kemiske sammensætning er som følger: proteiner - 100-110 g, fedtstoffer - 50-60 g, kulhydrater - op til 300 g. Kulhydrater er begrænsede, hovedsageligt på grund af let fordøjelige. Alle retter skal koges, pureres, kosten er 4-5 gange om dagen. I løbet af remissionsperioden ordineres patienten en diæt rigere på protein for at øge regenereringen af ​​bugspytkirtelvæv og syntesen af ​​bugspytkirtelenzymer. Mængden af ​​proteiner i kosten er 130-140 g, fedtstoffer-70-80 g, kulhydrater-300-350 g. Alle retter skal koges og pureres, og kun i perioden med vedvarende remission anbefales det ikke at tørre retter. Sortimentet af produkter udvides noget, men mængden af ​​fedt bør stadig være moderat begrænset, ligesom forbruget af letfordøjelige kulhydrater reduceres. Dåsemad, stegte, røgede retter, bouillon, fødevarer indeholdende grove fibre er udelukket, brug af alkoholholdige drikkevarer er forbudt. Patienten bør følge sådanne anbefalinger konstant, da underernæring er en af ​​de mest almindelige årsager til forværring af kronisk pancreatitis.

For at skabe hvile for bugspytkirtlen og reducere dens sekretoriske funktion i den akutte periode, anvendes antacida og antisekretoriske lægemidler. Til dette formål kan du bruge almagel, maalox, phosphalugel og andre, såvel som H2-blokkere af histaminreceptorer - ranitidin, famotidin, paraply eller omeprazol (20 mg 2 gange om dagen). Med en udtalt forværring af sygdommen i de første dage er det tilrådeligt at ordinere H2-blokkere parenteralt (ranitidin - 300-450 mg / dag, famotidin - 40-60 mg / dag eller gastrocepin - 100 mg / dag). Til smertesyndrom anvendes 2 ml af en 50% opløsning af analgin. Det kan kombineres med antihistaminer (diphenhydramin, suprastin, pipolfen) såvel som med 2 ml af en 2% papaverinhydrochloridopløsning, no-shpy opløsning. En god smertestillende effekt giver baralgin (5 ml intravenøst). Der er tegn på, at det lindrer spasmer af den store duodenale papilla. Med utilstrækkelig effektivitet anvendes narkotiske lægemidler (promedol, omnopon, fortral). Morfin er kontraindiceret, da det forårsager spasmer i sphincteren i lever-pancreas ampulla. Med alvorligt smertesyndrom ordineres lidocain (4 ml af en 10% opløsning i 100 ml af en isotonisk opløsning af natriumchlorid eller glucose). Ophør af smerte indikerer effektiv behandling af patienter, regression af processerne med autolyse af bugspytkirtlen. Derfor administreres disse lægemidler flere gange om dagen, oftere anvendes deres kombinationer. Krænkelse af autolyse i bugspytkirtlen bidrager til bevarelsen af ​​dets parenkym og funktionalitet.

I nogle tilfælde bruges tiltrækningen af ​​akut pancreatitis trasilol, contrykal, gordox, aprotinin. Doser af lægemidler skal være tilstrækkelig høje (trasylol - mindst 100.000 IE / dag, counterkal - 20.000-40.000 IE / dag, gordox og aprotinin - mindst 50.000 IE / dag). Du kan også bruge aminocapronsyre (5% opløsning på 100 ml / dag). Enzymdannende funktion af bugspytkirtlen falder med udnævnelsen af ​​5-fluorouracil (12-15 mg / kg pr. dag intravenøst ​​i 5% glucoseopløsning i 3-5 dage). Sandostatin, en syntetisk analog af somatostatin, anvendes også. Sandostatin bruges til mange sygdomme i bugspytkirtlen. Det er blevet fastslået, at sandostatin undertrykker sekretionen af ​​neuroendokrine celler i fordøjelseskanalen og bruges til behandling af insulin, gastrin, apud, VIP såvel som ved carcinoid syndrom. Virkningen af ​​sandostatin ved pancreatitis skyldes dets evne til at undertrykke gastrinsekretion og reducere sekretinmekanismen til stimulering af den eksokrine funktion af bugspytkirtlen. Det hæmmer også indtrængen af ​​aminosyrer i pancreocytter og reducerer derved syntesen af ​​enzymer, hvilket forhindrer autolyse af kirtlen. Dosis af sandostatin er 0,1-0,5 mg subkutant hver 8.-12. time i 5-6 dage.

At normalisere hæmodynamiske lidelser ordinere intravenøst ​​rheopoliglyukin, poliglukin, opløsninger af albumin, hæmodez, rheogluman.

Et vigtigt sted i behandlingen af ​​patienter med pancreatitis er eliminering af forgiftning ved at fjerne henfaldsprodukter og neutralisere aktive enzymer. Med henblik på afgiftning anvendes intravenøse infusioner af forskellige opløsninger (5% glucoseopløsning, Ringer-Locke-opløsning, isotonisk natriumchloridopløsning, proteinhydrolysater). Den enkleste og mest tilgængelige metode til hurtig afgiftning er metoden til tvungen diurese, som involverer hurtig oversvømmelse af kroppen med opløsninger, efterfulgt af forcering af diurese med introduktion af diuretika og udskillelse af proteinmetabolismeprodukter. Antallet af opløsninger administreret én gang (5% glucoseopløsning, Ringer-Locke opløsning osv.) når 1000-1500 ml. Som diuretika anvendes en 15% opløsning af mannitol, 2-4 ml furosemid. Elektrolytter kan indføres i cocktails - kaliumchlorid (1-1,5 ml / kg), natriumchloridopløsning (50 ml af en 10% opløsning), calciumchlorid (300 ml af en 1% opløsning). Med introduktionen af ​​opløsninger af kalium, såvel som hæmodez, rig på kalium, skal nyrernes tilstand tages i betragtning. Med hypouri og anuri administreres de ikke.
For at eliminere forstyrrelser i kulhydratmetabolismen med hyperglykæmi er introduktion af insulin indiceret.

Tabel 3
Enzymsammensætningen af ​​de mest berømte enzympræparater

Navn	Sammensætning af 1 kapsel eller tablet
	Lipase, ED	Amylase, ED	protease, ED	Andre komponenter, mg
Creon Panincitrat Pankreal Kirchner	8000 10 000 5500	9000 9000 5300	450 500 300	Svampecellulase - 27.3
Forte enzym				Galde - 25, hemicellulase - 50
Licreaza Pangrol 10 OOO 25.000 Mezim-forte Pancreatin (Jugoslavien) Pancreon Prolipase Festal	12 000 10 000 25 000 3500 4300 10 000 4000 4500	14 000 9000 22 500 4200 3500 8000 8000 3000	660 500 1250 250 200 550 550 300	Galde - 25, hemicellulase

Efter forsvinden af ​​smerte og dyspeptiske syndromer reduceres elimineringen af ​​hæmodynamiske lidelser, forgiftning, dosis og mængde af administreret medicin gradvist, delvist skiftet til tabletformer, og fordøjelseskanalens motilitetsregulatorer (metoclopramid, prepulsid, motilium, cisaprid) anvendes . Enzympræparater (pancreatin, festal, mezim-forte, pancitrat, creon) bruges til at forbedre fordøjelsesprocesser, forhindre dyspeptiske fænomener og smertesyndrom fremkaldt af fordøjelsessygdomme. Vitaminterapi, methyluracil er ordineret, med et skarpt vægttab - anabolske hormoner (retabolil - 1 injektion på 10-14 dage, behandlingsforløbet er 4-5 injektioner). I denne periode kan du bruge Essentiale, lipostabil, riboxin, natriumnukleinat, carsil, lægemidler, der forbedrer den mikrobielle sammensætning af tarmene (linex - 2 kapsler 3 gange om dagen, hilak - 40-60 dråber 3 gange om dagen, enterol 250 - 1 kapsel 2 gange om dagen osv.; Tabel 3).
Dosis af enzympræparatet vælges individuelt under hensyntagen til graden af ​​fald i den eksokrine funktion af bugspytkirtlen og sværhedsgraden af ​​de kliniske manifestationer af dyspeptisk syndrom såvel som stadiet af processen. Den gennemsnitlige dosis er 1-2 kapsler eller tabletter 3-4 gange dagligt.

I stadiet af stabil remission i nærvær af samtidig patologi af galdeblæren bør kirurgisk behandling af kolelithiasis anbefales, og ved kronisk kolecystitis bør milde koleretiske midler (af planteoprindelse) anvendes til at eliminere galdestasissyndromet. Det komplekse homøopatiske præparat Galsten har vist sig godt (15-20 dråber 3 gange dagligt i 4-6 uger). I løbet af remissionsperioden er hovedmålet med behandlingen at genoprette bugspytkirtlens funktion, forhindre ekstern og intrasekretorisk insufficiens, korrigere metaboliske forstyrrelser og normalisere fordøjelsesprocesser. Forebyggelse af tilbagefald af sygdommen udføres ved at eliminere de vigtigste og provokerende faktorer for eksacerbation - alkohol, fed mad, overspisning, samt ordinere passende behandling for sygdomme i gastroduodenal zone og galdeveje, normalisere tonen i den store duodenale papilla .