Antiphospholipid syndrom er et kompleks af symptomer, der omfatter flere arterielle og/eller venøse tromboser, der forårsager lidelser i forskellige organer, hvoraf en af ​​de mest typiske manifestationer er tilbagevendende abort. Denne tilstand er et af de mest presserende problemer i medicin i dag, da den påvirker mange organer og systemer på samme tid, og dens diagnose er vanskelig i nogle tilfælde.

I denne artikel vil vi forsøge at finde ud af, hvilken slags symptomkompleks det er, hvorfor det opstår, hvordan det manifesterer sig, og også overveje principperne for diagnose, behandling og forebyggelse af denne tilstand.

Årsager og mekanismer til udvikling af antiphospholipid syndrom

Antiphospholipid syndrom kan udvikle sig på baggrund af autoimmune sygdomme.

Desværre er de pålidelige årsager til dette symptomkompleks hidtil ukendte. Det menes, at denne sygdom i nogle tilfælde er genetisk bestemt, denne variant kaldes primært antiphospholipid syndrom, og det er defineret som en uafhængig form af sygdommen. Meget oftere udvikler antiphospholipidsyndrom sig ikke alene, men på baggrund af andre sygdomme eller patologiske tilstande, hvoraf de vigtigste er:

Det kan også være resultatet af at tage en række stoffer: psykotrope stoffer, orale hormonelle præventionsmidler, hydralazin, novocainamid og andre.

Med antiphospholipid syndrom dannes et stort antal autoantistoffer mod fosfolipider i patientens krop, som har flere varianter placeret på membranerne af blodplader og endoteliocytter, såvel som på nerveceller.

Hos en sund person er frekvensen af ​​påvisning af sådanne antistoffer 1-12%, stigende med alderen. Ved de ovenfor nævnte sygdomme stiger produktionen af ​​antistoffer mod fosfolipider kraftigt, hvilket fører til udviklingen af ​​antifosfolipidsyndromet.

Antistoffer mod fosfolipider har en negativ effekt på visse strukturer i den menneskelige krop, nemlig:

• endoteliocytter (endotelceller): de reducerer syntesen af ​​prostacyclin i dem, hvilket udvider blodkarrene og forhindrer blodpladeaggregering; hæmme aktiviteten af ​​thrombomodulin, et proteinstof, der har en antitrombotisk virkning; hæmme produktionen af ​​faktorer, der forhindrer koagulation, og initiere syntesen og frigivelsen af ​​stoffer, der fremmer blodpladeaggregation;
• blodplader: antistoffer interagerer med disse celler, stimulerer dannelsen af ​​stoffer, der forbedrer blodpladeaggregation og bidrager også til den hurtige ødelæggelse af blodplader, hvilket forårsager trombocytopeni;
• humorale komponenter i blodkoagulationssystemet: reducere koncentrationen i blodet af stoffer, der forhindrer dets koagulation, og svækker også aktiviteten af ​​heparin.

Som et resultat af de ovenfor beskrevne virkninger opnår blod en øget evne til at koagulere: blodpropper dannes i de kar, der leverer blod til forskellige organer, organer oplever hypoxi med udvikling af passende symptomer.

Kliniske træk ved antiphospholipid syndrom

Venøs trombose kan være et af tegnene på antiphospholipid syndrom.

Fra siden af ​​huden kan følgende ændringer bestemmes:

• det vaskulære netværk på de øvre og nedre ekstremiteter, oftere på hænderne, er tydeligt synligt under afkøling - livedo reticularis;
• udslæt i form af petechiale blødninger, der ligner ydre vaskulitis;
• subkutane hæmatomer;
• blødninger i området af den subunguale seng (det såkaldte "symptom på en splint");
• nekrose af hudområder i området af de distale nedre ekstremiteter - fingerspidser;
• rødme af huden på håndflader og såler: plantar og palmar erytem;
• subkutane knuder.

For skader på ekstremiteternes kar er følgende manifestationer karakteristiske:

• kronisk iskæmi på grund af forstyrrelser i blodgennemstrømningen under stedet tilstoppet med en trombe: lemmen er kold at røre ved, pulsen under trombosestedet er kraftigt svækket, musklerne er atrofieret;
• koldbrand: nekrose af lemmervæv som følge af deres langvarige iskæmi;
• dybe eller overfladiske vener i ekstremiteterne: smerter i ekstremiteten, alvorlig hævelse, nedsat funktion;
• : ledsaget af stærke smerter, feber, kulderystelser; langs venens forløb bestemmes rødme af huden og smertefulde forseglinger under den.

I tilfælde af lokalisering af en trombe i store kar kan følgende bestemmes:

• aortabuesyndrom: tryk på de øvre lemmer øges kraftigt, diastolisk ("nedre") tryk på arme og ben varierer betydeligt, støj bestemmes på aorta under auskultation;
• superior vena cava syndrom: hævelse, blå misfarvning, udvidelse af de saphenøse vener i ansigtet, halsen, den øvre torso og de øvre ekstremiteter; kan bestemmes af spiserøret, luftrøret eller bronkierne;
• inferior vena cava syndrom: udtalt, diffus smerte i underekstremiteterne, lyske, balder, bughule; ; udvidede saphenøse vener.

På knoglevævets side kan følgende ændringer bemærkes:

• aseptisk knoglenekrose: nekrose af en del af knoglevævet i området af knoglens artikulære overflade; oftere observeret i hovedet af lårbenet; manifesteret af smertesyndrom af ubestemt lokalisering, atrofi af musklerne ved siden af ​​det berørte område, nedsat bevægelse i leddet;
• reversibel, ikke forbundet med at tage glukokortikoider: manifesteret af smerter i det berørte område, i fravær af faktorer, der kunne provokere dem.

Manifestationer af antifispholipidsyndrom på synsorganets side kan være:

• atrofi af synsnerven;
• blødninger i nethinden;
• trombose af arterier, arterioler eller retinale vener;
• ekssudation (frigivelse af inflammatorisk væske) på grund af blokering af retinale arterioler af en trombe.

Alle disse tilstande kommer til udtryk ved forskellige grader af synsnedsættelse, som er reversibel eller irreversibel.

På nyrernes side kan manifestationerne af antiphospholipidsyndrom være som følger:

• : ledsaget af en skarp smerte i lænden, et fald i diurese, tilstedeværelsen af; i nogle tilfælde er det asymptomatisk eller med minimale kliniske manifestationer;
• trombose af nyrearterien: pludselig er der skarpe smerter i lænden, ofte ledsaget af kvalme, opkastning, nedsat diurese,;
• renal trombotisk mikroangiopati - dannelsen af ​​mikrotrombi i glomeruli - med efterfølgende udvikling.

Med lokalisering af blodpropper i binyrernes kar kan der udvikles akut eller kronisk binyrebarkinsufficiens, ligesom blødninger og hjerteanfald i området af det berørte organ kan bestemmes.

Nederlaget af nervesystemet ved blodpropper manifesteres som regel af følgende forhold:

• iskæmisk slagtilfælde: ledsaget af svaghed, parese eller lammelse af skeletmuskulaturen;
• migræne: karakteriseret ved intens paroxysmal smerte i den ene halvdel af hovedet, ledsaget af opkastning;
• konstant smertefuldt;
• psykiatriske syndromer.

Med nederlaget for blodpropper i hjertets kar bestemmes:

• og (anfald af retrosternale smerter, ledsaget af);
• arteriel hypertension.

I tilfælde af trombose af leverkarrene er dets hjerteanfald, Budd-Chiari syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi mulig.

Meget ofte, med antiphospholipid syndrom, noteres alle former for obstetrisk patologi, men det vil blive diskuteret nedenfor i et separat underafsnit af artiklen.

Diagnose af antiphospholipid syndrom

I blodet hos sådanne patienter kan antistoffer mod cardiolipin påvises.

I 1992 blev kliniske og biologiske diagnostiske kriterier for antiphospholipid syndrom foreslået. Kliniske kriterier omfatter:

• sædvanlig abort;
• arterielle tromboser;
• venøs trombose;
• hudlæsion - livedo reticularis;
• i området af benene;
• reducerede niveauer af blodplader i blodet;
• tegn.

Biologiske kriterier omfatter forhøjede niveauer af antistoffer mod fosfolipider - IgG eller IgM.

En pålidelig diagnose af "antiphospholipid syndrom" overvejes, hvis patienten har 2 eller flere kliniske og biologiske kriterier. I andre tilfælde er denne diagnose mulig eller ikke bekræftet.

I en generel blodprøve kan følgende ændringer påvises:

• øget ESR;
• reduceret blodpladeniveau (inden for 70-120*109/l);
• øget indhold af leukocytter;
• nogle gange - tegn på hæmolytisk anæmi.

En biokemisk blodprøve vil afsløre:

• øgede niveauer af gammaglobulin;
• ved kronisk nyresvigt - forhøjede niveauer af urinstof og kreatinin;
• i tilfælde af leverskade - et øget indhold af ALT og AST, alkalisk fosfatase,;
• stigning i APTT i analysen af ​​blodkoagulerbarhed.

Specifikke immunologiske blodprøver kan også udføres, som bestemmer:

• antistoffer mod cardiolipin, især IgG i høj koncentration;
• lupus antikoagulant (falsk-positive eller falsk-negative reaktioner er ikke ualmindelige);
• med hæmolytisk anæmi - antistoffer mod erytrocytter (positiv Coombs-reaktion);
• falsk positiv Wasserman-reaktion;
• øget antal af T-hjælpere og B-lymfocytter;
• antinuklear faktor eller antistoffer mod DNA;
• kryoglobuliner;
• positiv reumatoid faktor.

Behandling af antiphospholipid syndrom

Til behandling af denne sygdom kan lægemidler af følgende grupper bruges:

1. Blodpladehæmmende midler og antikoagulanter med indirekte virkning: aspirin, pentoxifyllin, warfarin.
2. (i tilfælde af antiphospholipidsyndrom, der udviklede sig mod baggrunden): prednison; kombination med immunsuppressiva er mulig: Cyclophosphamid, Azathioprin.
3. Aminoquinolinmedicin: Delagil, Plaquenil.
4. Selektive ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler: Nimesulide, Meloxicam, Celecoxib.
5. I obstetrisk patologi: intravenøst ​​immunglobulin.
6. B-gruppe vitaminer.
7. Præparater af flerumættede fedtsyrer (Omacor).
8. Antioxidanter (Mexicor).

Plasmaferese bruges nogle gange i kombination med antikoagulantbehandling.

Til dato har de ikke modtaget bred anvendelse, men stofferne fra følgende grupper er ret lovende i behandlingen af ​​antiphospholipidsyndrom:

• monoklonale antistoffer mod blodplader;
• antikoagulerende peptider;
• apoptoseinhibitorer;
• præparater til systemisk enzymterapi: Wobenzym, Phlogenzym;
• cytokiner: hovedsageligt interleukin-3.

Indirekte antikoagulantia (Warfarin) bruges til at forhindre tilbagevendende trombose.

I tilfælde af den sekundære karakter af antiphospholipidsyndromet behandles det på baggrund af passende terapi for den underliggende sygdom.

Antiphospholipid syndrom og graviditet

Hos 40 % af kvinder med gentagne tilfælde af intrauterin fosterdød er det antiphospholipidsyndromet, der forårsager dem. Blodpropper tilstopper moderkagens kar, som et resultat af hvilket fosteret mangler næringsstoffer og ilt, dets udvikling bremses, og i 95% af tilfældene dør det snart. Derudover kan denne sygdom hos moderen føre til placentaabruption eller til udvikling af en ekstremt farlig tilstand, både for fosteret og for den kommende mor - sen præeklampsi.

Kliniske manifestationer af antiphospholipid syndrom under graviditet er de samme som uden for denne periode. Ideelt set, hvis denne sygdom blev opdaget hos en kvinde selv før graviditeten: i dette tilfælde, med passende anbefalinger fra læger og en kvindes flid, er sandsynligheden for at få et sundt barn høj.

Først og fremmest bør graviditeten planlægges, efter at blodtallene er normaliseret som følge af behandlingen.

For at overvåge tilstanden af ​​moderkagen og fosterets blodcirkulation gennemgår en kvinde gentagne gange en sådan undersøgelse som ultralyds-Doppler under graviditeten. For at forhindre trombose i moderkagens kar og generelt 3-4 gange under graviditeten er hun desuden ordineret et kursus af lægemidler, der forbedrer metaboliske processer: vitaminer, mikroelementer, antihypoxanter og antioxidanter.

Hvis antiphospholipid syndrom er diagnosticeret efter undfangelse, kan en kvinde få immunglobulin eller heparin i små doser.

Vejrudsigt

Prognosen for antiphospholipid syndrom er tvetydig og afhænger direkte både af aktualiteten af ​​starten og tilstrækkeligheden af ​​behandlingen og af patientens disciplin, af hans overholdelse af alle lægens ordinationer.

Hvilken læge man skal kontakte

Antiphospholipid syndrom behandles af en reumatolog. Da de fleste tilfælde af sygdommen er forbundet med graviditetens patologi, er en fødselslæge-gynækolog involveret i terapien. Da sygdommen påvirker mange organer, er konsultation af de relevante specialister påkrævet - en neurolog, nefrolog, øjenlæge, hudlæge, karkirurg, flebolog, kardiolog.

På trods af at kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af antiphospholipid syndrom er blevet udviklet af reumatologer, er det direkte relateret til obstetrik. Antiphospholipid syndrom under graviditet fører til tilbagevendende abort, hvilket fører til barnløshed hos parret.

Antiphospholipid syndrom, eller APS, er en patologi, der er karakteriseret ved tilbagevendende trombose af den venøse, arterielle, mikrocirkulatoriske seng, graviditetspatologi med føtalt tab og syntesen af ​​antiphospholipid antistoffer (afla): cardiolipin antistoffer (aCL) og/eller lupus antikoagulant ( LA), og/eller antistoffer mod beta2-glycoprotein Ⅰ. APS er en variant af hyppigt erhvervet trombofili.

ICD 10 revisionskode - D68.8.

Grundlaget for patogenesen af ​​antiphospholipid syndrom er angrebet af antistoffer af cellemembraner. Oftest udvikler antiphospholipidsyndrom sig hos kvinder - 5 gange oftere end hos mænd.

Manifestationen af ​​syndromet opstår med forekomsten af ​​trombose, abort. Ofte, før udviklingen af ​​graviditeten, var kvinder uvidende om tilstedeværelsen af ​​denne patologi og tilstedeværelsen af ​​antistoffer i blodet.

Klassifikation

Der er flere varianter af antiphospholipid syndrom. Deres hovedklassifikation er som følger:

1. Primær - forbundet med arvelige defekter i hæmostase.
2. Sekundær APS opstod på baggrund af autoimmune sygdomme (rheumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus), vaskulitis, organspecifikke patologier (diabetes mellitus, Crohns sygdom), onkologiske processer, lægemiddeleksponering, infektioner (HIV, syfilis, malaria), i sidste ende stadium af nyresvigt.
3. Andre API-muligheder:

• seronegativ
• katastrofal
• andre mikroangiopatiske syndromer (DIC, HELLP).

Årsager til abort

Patogenese af udviklingen af ​​obstetrisk patologi i APS.

Påvirkningen af ​​APS i udviklingen af ​​sådanne graviditetskomplikationer er blevet bevist:

• infertilitet af ukendt oprindelse;
• tidlige præembryonale tab;
• mislykket IVF;
• aborter på forskellige tidspunkter;
• intrauterin fosterdød;
• postpartum fosterdød;
• føtalt væksthæmningssyndrom;
• præeklampsi og eclampsia;
• trombose under graviditet og efter fødslen;
• fostermisdannelser.

I postpartum-perioden har barnet også konsekvenserne af antiphospholipid-syndromet: trombose, neurocirkulationsforstyrrelser med dannelse af autisme i fremtiden. Hos 20 % af børn født af mødre med APS er antiphospholipid-antistoffer til stede i blodet uden symptomer, hvilket indikerer intrauterin overførsel af aPL.

Det patogene grundlag for udviklingen af ​​alle manifestationer af APS under graviditeten er placenta decidual vaskulopati, som er forårsaget af mangel på prostaglandinproduktion, placental trombose og en krænkelse af implantationsmekanismen. Alle disse mekanismer forhindrer graviditet.

Diagnosekriterier

Der er kriterier, efter hvilke diagnosen "Antiphospholipid syndrom" er etableret. Blandt de kliniske kriterier er følgende:

1. Vaskulær trombose af enhver lokalisering: både venøs og arteriel, bekræftet ved visuelle undersøgelsesmetoder. Ved brug af histologisk undersøgelse bør biopsiprøver ikke vise tegn på betændelse i karvæggen.
2. Komplikationer ved graviditet:

• en eller flere episoder med død af et normalt udviklende foster efter 10 ugers graviditet, eller
• en eller flere episoder med for tidlig fødsel før 34 uger på grund af betydelig præeklampsi, eclampsia, placenta insufficiens eller
• tre eller flere tilfælde af spontane aborter i træk i en periode på mindre end 10 uger, i fravær af patologier i livmoderens anatomi, genetiske mutationer, genitale infektioner.

Laboratoriekriterierne er:

1. I blodet blev antistoffer mod cardiolipin, immunglobuliner af klasse G og M påvist i mellem og høje titere, mindst 2 gange på 12 måneder.
2. Antistoffer mod b2-glycoprotein I klasse G og/eller M i medium eller høje titre, mindst 2 gange om året.
3. Lupus antikoagulant LA blev bestemt i plasma i yderligere 2 laboratorieundersøgelser med mindst 12 måneders mellemrum. Tilstedeværelsen af ​​VA i blodet kan mistænkes ved en stigning i APTT i koagulogrammet med 2 eller flere gange.

En antistoftest betragtes som meget positiv - 60 IE / ml, en gennemsnitlig positiv respons - 20-60 IE / ml, lav positiv - mindre end 20 IE / ml.

Diagnosen Antiphospholipid Syndrome kræver tilstedeværelsen af ​​et klinisk og et laboratoriekriterium.

Symptomer

Det vigtigste symptom på antiphospholipid syndrom er trombose. Hos kvinder manifesteres denne patologi ved abort. Ud over disse åbenlyse tegn kan kvinder udvise yderligere kliniske kriterier:

• mesh livedo;
• en historie med migræne, chorea;
• trofiske ulcerative defekter i underekstremiteterne;
• endokarditis osv.

Den katastrofale form af antiphospholipidsyndromet er meget vanskelig. Det er ledsaget af en klinik for akut nyresvigt, respiratorisk distress syndrom, leversvigt, nedsat cerebral blodgennemstrømning, trombose af store kar, herunder lungearterien. Det er umuligt at leve med denne form i lang tid uden akut hjælp.

Behandling

APS behandles af mange specialister: reumatologer, hæmatologer, fødselslæger og gynækologer, kardiologer, hjertekirurger og andre.

Den første gruppe patienter

Patienter, som ikke har laboratoriedefinerede tegn eller kliniske symptomer, behøver ikke konstant laboratorieovervågning og kontinuerlig antikoagulantbehandling. I denne gruppe af patienter udføres standardprofylakse af venøs trombose.

Anden gruppe

Hos patienter med en høj titer af lupus-antikoagulerende og/eller antiphospholipid-antistoffer på mere end 10 IE/ml uden trombose er specifik profylakse påkrævet - Aspirin i en dosis på 75-100 mg én gang dagligt.

Tredje gruppe

Disse mennesker tester for antistoffer er negative, men der er bekræftede tilfælde af trombose og en høj risiko for deres dannelse. Disse patienter behandles med antikoagulantia af lavmolekylært heparin i terapeutiske doser. Umiddelbart efter diagnosen anvendes:

• Dalteparin 100 IE/kg to gange dagligt;
• Nadroparin 86 IE/kg eller 0,1 ml pr. 10 kg 2 gange dagligt subkutant;
• Enoxaparin 1 mg/kg 2 gange dagligt subkutant;
• Fra den anden dag ordineres warfarin med 5 mg pr.

Hos patienter i denne gruppe udføres heparinbehandling i mindst 3 måneder. I begyndelsen af ​​behandlingen overvåges INR hver 4.-5. dag for at opretholde målværdien på 2,0-3,0.

Fjerde gruppe

Denne gruppe omfatter mennesker, hos hvem trombose opstår på baggrund af forhøjede titere af lupus antikoagulerende og antiphospholipid antistoffer. I denne kategori af patienter ordineres Warfarin og en lav dosis (75-100 mg) acetylsalicylsyre. Patienter med høj risiko bør modtage livslang antikoagulantbehandling.

Forberedelse før forestilling

Forberedelse til graviditet i APS udføres i 2 på hinanden følgende faser. I den første fase evalueres koagulogrammet, blodets antigene komponenter bestemmes, og infektiøse foci fjernes og renses.

Den anden fase er den direkte forberedelse til graviditet og dens håndtering. Dette kræver antikoagulantbehandling. Det udføres individuelt i 1-2 menstruationscyklusser. For at gøre dette skal du klassificere en kvinde i en af ​​følgende grupper:

1. En seronegativ variant af APS med en historie med obstetriske manifestationer af syndromet. I serum kan der kun påvises antistoffer mod beta2-glycoprotein I. I denne gruppe udføres tilberedning ved hjælp af følgende lægemidler:

• et af lægemidlerne af lavmolekylær heparin 1 gang/dag subkutant (dalteparin (Fragmin) 120 antiXa IE/kg eller enoxaparin (Clexan) 100 antiXa IE/kg;
• fiskeolie 1-2 kapsler 3 gange om dagen;
• folinsyre 4 mg/dag;

1. Hvis der ikke er nogen lupus antikoagulant, men APLA er til stede uden trombose og obstetriske kliniske manifestationer:

• med en moderat APLA-titer ordineres Aspirin 75-100 mg / dag, og med udviklingen af ​​graviditeten annulleres det og erstattes med dipyridomol 50-75 mg / dag;
• med en høj og moderat titer af antiphospholipidantigen kombineres acetylsalicylsyre 75 mg/dag og lavmolekylært heparin subkutant én gang dagligt;
• fiskeolie 1-2 kapsler 3 gange om dagen;
• folinsyre 4 mg/dag.

1. Hvis der ikke er lupus antikoagulant i blodet, men der er en høj eller moderat mængde antiphospholipid antigen, og der er en klinik for trombose og obstetriske komplikationer:

• en af ​​LMWH'erne (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 gang dagligt subkutant;
• Aspirin 75 mg/dag med dets tilbagetrækning under udviklingen af ​​graviditeten og udnævnelsen af ​​Dipyridamol 50-75 mg/dag;
• fiskeolie 1-2 kapsler 3 gange om dagen;
• folinsyre 4 mg/dag.

1. AFLA blev fundet i kvindens plasma og lupus antikoagulant VA blev bestemt fra 1,5 til 2 konventionelle enheder. Indtil normaliseringen af ​​VA bør man afstå fra graviditet. For at normalisere VA mindre end 1,2 konventionelle enheder skal du anvende:

• Clexane 100 antiXa IE/kg eller Fragmin 120 antiXa IE/kg én gang dagligt subkutant;
• anbefalet humant immunglobulin intravenøst ​​25 ml hver anden dag 3 doser, gentag introduktionen af ​​lægemidlet ved 7-12 uger af graviditeten, ved 24 uger og den sidste injektion før fødslen;
• efter etableringen af ​​VA inden for det normale område ordineres acetylsalicylsyre 75 mg / dag indtil graviditet;
• Clexane eller Fragmin en gang dagligt subkutant i de samme doser;
• fiskeolie 1-2 dråber. 3 gange om dagen;
• folinsyre 4 mg/kg.

1. Hvis VA i blodet er mere end 2 konventionelle enheder, er undfangelsen forsinket i mindst 6-12 måneder. Risikoen for at udvikle trombose hos sådanne kvinder er meget høj. Målværdien for VA er 1,2 arb.-enheder. Terapi udføres i mindst 6 måneder.

Laboratoriediagnostik og undersøgelse ved planlægning af graviditet omfatter nødvendigvis følgende indikatorer for blodkoagulation:

• blodplader - 150-400 * 10 9 / l;
• fibrinogen - 2-4 g / l;
• INR - 0,7-1,1;
• nedbrydningsprodukter af fibrinogen og fibrin - mindre end 5 μg / ml;
• d-dimerer - mindre end 0,5 μg / ml;
• opløselige fibrinmonomerkomplekser bør være fraværende;
• protein C - 69,1-134,1%;
• antithrombin Ⅲ - 80-120%;
• blodpladeaggregationsaktivitet med adenosindiphosphatsalt - 50-80%, med adrenalinhydrochlorid - 50-80%;
• anticardiolipin antistoffer - alle klasser af immunglobuliner mindre end 10 IE / ml;
• VA - negativ eller mindre end 0,8-1,2 enheder;
• hyperhomocysteinæmi - negativ;
• mutation FV (Leiden) af genet, der er ansvarlig for syntesen af ​​faktor V, eller mutation G20210A af genet, der er ansvarlig for syntesen af ​​faktor II - fraværende;
• generel urinanalyse for at bestemme hæmaturi;
• kontrol over udviklingen af ​​infektionssygdomme: lymfocytter, ESR.

Håndtering af graviditet i APS

For at undgå trombose og fostertab under graviditeten er forebyggelse nødvendig - ikke-lægemiddel og lægemiddel.

Ikke-narkotika:

• fysisk aktivitet stimulerer sit eget vævsplasminogen;
• elastisk medicinsk jersey 1-2 kompressionsklasse;
• en kost med mange vegetabilske olier, rødbeder, svesker, figner, bananer, da disse produkter har en afførende effekt - det er vigtigt ikke at skabe øget pres på venernes vægge under afføring.

Lægemiddelforebyggelse af trombose under graviditet

Der er flere muligheder for forebyggelse, afhængigt af forløbet af antiphospholipidsyndromet.

1. Der er ingen serologiske markører for LA og anticardiolipin-antigen, trombotiske komplikationer, antistoffer mod beta2-glycoprotein I kan bestemmes.

• I første trimester ordineres Clexane eller Fragmin i en dosis til optimal vedligeholdelse af d-dimerer og folinsyre 4 mg/kg.
• Andet og tredje trimester - Frigmin eller Clexane til normale d-dimer tal, fiskeolie, Aspirin 75-100 mg/kg med øget trombocytaggregation, FFP 10 ml/kg eller antithrombin koncentrat med et fald i antithrombin 3 mindre end 80%.
• Inden fødslen aflyses Aspirin 3-5 dage i forvejen, aftendosis af LMWH ændres til FFP 10 mg/kg med heparin 1-2 U for hver ml FFP.
• Ved levering er det normale niveau af d-dimerer FFP 10 mg/kg, med et højt niveau før operation, FFP 5 ml/kg plus heparin 1 U pr. 1 ml FFP eller antithrombin 3 koncentrat, under operation, FFP 5 ml/kg .

1. Med tilstedeværelsen af ​​APLA i blodet og trombose eller uden dem, er der ingen lupus antikoagulant.

• 1. trimester - Klesan eller Fragmin for at opretholde et normalt niveau af d-dimerer + folinsyre 4 mg/dag.
• 2. og 3. trimester - Clexane eller Fragmin i individuelle doser + Aspirin 75 mg / dag + fiskeolie 1-2 dråber 3 gange dagligt, med et fald i antithrombin 3 mindre end 80% af aktiviteten - FFP 10 ml / kg eller antithrombin koncentrat Ⅲ - 10- 50 IE / kg, med en stigning i d-dimerer mere end 0,5 μg / ml - en stigning i dosis af LMWH.
• Før fødslen - afskaffelsen af ​​Aspirin i 3-5 dage, erstattes LMWH med FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 enheder for hver ml FFP, med en stigning i antiphospholipid antistoffer, Prednisolon (Methylpred) 1-1,5 mg / kg intravenøst ​​ordineres.
• Ved levering hvis normale D-dimerer - FFP 10 ml / kg; hvis d-dimerer er forhøjede, så før operation FFP 5 ml/kg + UFH 1 enhed for hver ml CPG eller antithrombin 3 koncentrat, under operation - FFP 5 ml/kg, med en signifikant stigning i antistoffer - Prednisolon 1,5-2 ml / kg intravenøst.

1. Med en stigning i VA fra 1,5 til 2 sr.u.

• 1 trimester - basisindtag af Fragmin eller Clexane i en dosis, som i den tidligere version + folinsyre + humant immunglobulin 25 ml hver anden dag, 3 doser på 7-12 uger. Hvis der er en stigning i VA mere end 1,5 enheder i første trimester, skal graviditeten afbrydes.
• 2. og 3. trimester - Fragmin og Clexane i en dosering til normal vedligeholdelse af d-dimerer + Aspirin 75 mg + fiskeolie 1-2 dråber 3 gange dagligt, med reduceret antitrombin - FFP 10 ml/kg eller antitrombinkoncentrat Ⅲ 10- 50 IE / kg IV, med en stigning i D-dimerer - øg doseringen af ​​LMWH, immunglobulin 25 ml hver 1. dag 3 gange i 24 uger, hvis VA øges fra 1,2 til 2 konventionelle enheder - Prednisolon 30-60 mg / dag IV , fra 13 til 34 uger, er en overførsel til Warfarin under kontrol af INR mulig.
• Før levering, hvis der var Warfarin, så aflyses det 2-3 uger før, overføres til LMWH, Aspirin aflyses 3-5 dage før levering, FFP 10 ml / kg + UFH 2 enheder pr. ml plasma, Prednisolon - 1,5- 2 ml / kg IV, med reduceret antithrombin Ⅲ - antithrombin koncentrat Ⅲ 10-30 IE / kg.
• Under fødslen - før operation FFP 500 ml + UFH 1000 IE, under operation - FFP 10 ml / kg, Prednisolon 1,5-2 mg / kg IV.

1. Med en stigning i VA mere end 2 konventionelle enheder, bør graviditeten afbrydes.

Hvis en kvinde har udviklet katastrofalt antiphospholipid- eller HELLP-syndrom, kan plasmaferese eller plasmafiltrering ordineres.

postpartum periode

Efter fødslen skal tromboembolismeprofylakse genoptages efter 8-12 timer med Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 IE / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 IE / kg, hvis der ikke er nogen blødning.

Hvis en kvinde har en historie med trombose, er terapeutiske doser af disse lægemidler ordineret Fraxiparin - 0,1 ml / 10 kg 2 gange om dagen, Clexane - 100 IE / kg 2 gange om dagen, Fragmin - 120 IE / kg 2 gange om dagen .

Brugen af ​​LMWH bør fortsættes i mindst 10 dage. Og hvis der var en episode med påvist tromboemboli, anvendes antikoagulantia i mindst 3-6 måneder.

En stigning i koncentrationen af ​​antigener i blodet kræver en konsultation med en hæmatolog eller reumatolog for at løse problemet med hormonbehandling.

Pris for test

For at identificere APS kan du gennemgå diagnosticering på betalt basis. Mange private laboratorier tilbyder et panel til bestemmelse af antiphospholipid-antistoffer. I Invitro-laboratoriet i Moskva er priserne ved udgangen af ​​2018 som følger:

• påvisning af immunoglobuliner G og M til cardiolipin koster 1990 rubler;
• diagnose af sekundær APS - pris 3170 rubler;
• detaljeret serologisk test for APS - 4200 rubler;
• laboratoriekriterier for APS - 3950 rubler.

I Synevo-laboratoriet i Moskva varierer priserne for analyser af dette panel noget:

• immunoglobuliner G og M til cardiolipin - 960 rubler;
• antistoffer mod beta2-glycoprotein I - 720 rubler;
• klasse G antistoffer mod fosfolipider - 720 rubler;
• klasse M antistoffer mod fosfolipider - 720 rubler.

Omtrent de samme priser kan tilbydes af andre private laboratorier i russiske byer.

Antiphospholipid syndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati.

Begyndelsen på studiet af APS blev lagt for omkring hundrede år siden i værker af A. Wassermann, viet til laboratoriemetoden til diagnosticering af syfilis. Ved udførelse af screeningsundersøgelser blev det klart, at en positiv Wasserman-reaktion kan påvises hos mange mennesker uden kliniske tegn på syfilitisk infektion. Dette fænomen kaldes den "biologiske falsk positive Wasserman-reaktion". Det blev hurtigt fastslået, at den vigtigste antigene komponent i Wasserman-reaktionen er et negativt ladet fosfolipid kaldet cardiolipin. Indførelsen af ​​radioimmunoassay og derefter enzymimmunoassay (IFM) til bestemmelse af antistoffer mod cardiolipiner (aCL) bidrog til en dybere forståelse af deres rolle i humane sygdomme. Ifølge moderne koncepter er antiphospholipid-antistoffer (aPL) en heterogen population af autoantistoffer, der interagerer med negativt ladede, sjældnere neutrale fosfolipider og/eller fosfolipidbindende serumproteiner. Afhængigt af metoden til bestemmelse, er aPL betinget opdelt i tre grupper: påvist ved hjælp af IFM ved hjælp af cardiolipin, mindre ofte andre fosfolipider; antistoffer påvist ved funktionelle tests (lupus antikoagulant); antistoffer, der ikke diagnosticeres ved hjælp af standardmetoder (antistoffer mod protein C, S, thrombomodulin, heparansulfat, endotel osv.).

Den tætte interesse for at studere rollen af ​​aPL og forbedre metoder til laboratoriediagnostik førte til den konklusion, at aPL er en serologisk markør for et ejendommeligt symptomkompleks, herunder venøs og/eller arteriel trombose, forskellige former for obstetrisk patologi, trombocytopeni, samt en bred vifte af neurologiske, hud- og kardiovaskulære lidelser. . Siden 1986 er dette symptomkompleks blevet omtalt som antiphospholipid syndrom (APS), og i 1994 blev det på det internationale symposium om aPL også foreslået at bruge begrebet "Hughes syndrom" efter den engelske reumatolog, der ydede det største bidrag. til undersøgelse af dette problem.

Den sande forekomst af APS i befolkningen er stadig ukendt. Da syntesen af ​​aPL er mulig og normal, findes der ofte lave niveauer af antistoffer i blodet hos raske mennesker. Ifølge forskellige data varierer hyppigheden af ​​påvisning af aCL i befolkningen fra 0 til 14%, i gennemsnit er den 2-4%, mens høje titere findes ret sjældent - hos omkring 0,2% af donorerne. Noget oftere opdages aPL hos ældre. Samtidig er den kliniske betydning af aPL hos "raske" individer (dvs. dem uden tydelige symptomer på sygdommen) ikke helt klar. Ofte, med gentagne analyser, normaliseres niveauet af antistoffer forhøjet i tidligere bestemmelser.

En stigning i hyppigheden af ​​forekomst af aPL blev noteret i nogle inflammatoriske, autoimmune og infektionssygdomme, maligne neoplasmer, mens du tog medicin (orale præventionsmidler, psykotrope stoffer osv.). Der er tegn på en immunogenetisk disposition for øget aPL-syntese og deres hyppigere påvisning hos slægtninge til APS-patienter.

Det er blevet bevist, at aPL ikke kun er en serologisk markør, men også en vigtig "patogenetisk" mediator, der forårsager udviklingen af ​​de vigtigste kliniske manifestationer af APS. Antiphospholipid antistoffer har evnen til at påvirke de fleste af de processer, der danner grundlaget for reguleringen af ​​hæmostase, hvis overtrædelse fører til hyperkoagulabilitet. Den kliniske betydning af aPL afhænger af, om deres tilstedeværelse i blodserumet er forbundet med udviklingen af ​​karakteristiske symptomer. Således observeres manifestationer af APS kun hos 30% af patienterne med et positivt lupus-antikoagulant og hos 30-50% af patienterne med moderate eller høje niveauer af aCL. Sygdommen udvikler sig overvejende i en ung alder, mens APS kan diagnosticeres hos børn og endda hos nyfødte. Ligesom andre autoimmune gigtsygdomme er dette symptomkompleks mere almindeligt hos kvinder end hos mænd (forhold 5:1).

Kliniske manifestationer

De mest almindelige og karakteristiske manifestationer af APS er venøs og/eller arteriel trombose og obstetrisk patologi. Med APS kan kar af enhver kaliber og lokalisering blive påvirket - fra kapillærer til store venøse og arterielle stammer. Derfor er spektret af kliniske manifestationer ekstremt forskelligartet og afhænger af lokaliseringen af ​​trombose. Ifølge moderne koncepter er grundlaget for APS en slags vaskulopati forårsaget af ikke-inflammatoriske og/eller trombotiske vaskulære læsioner og ender i deres okklusion. Inden for rammerne af APS beskrives patologi i centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, nedsat funktion af nyrer, lever, endokrine organer og mave-tarmkanalen. Placental trombose har tendens til at være forbundet med udviklingen af ​​nogle former for obstetrisk patologi ( ).

Venøs trombose, især dyb venetrombose i underekstremiteterne, er den mest typiske manifestation af APS, også ved starten af ​​sygdommen. Tromber er normalt lokaliseret i de dybe vener i underekstremiteterne, men kan ofte forekomme i lever-, portal-, overfladiske og andre vener. Gentagne lungeemboli er karakteristiske, hvilket kan føre til udvikling af pulmonal hypertension. Tilfælde af udvikling af binyrebarkinsufficiens på grund af trombose af binyrernes centrale vene er beskrevet. Generelt forekommer arterielle tromboser omkring 2 gange sjældnere end venøse. De manifesteres af iskæmi og infarkter i hjernen, kranspulsårer, lidelser i den perifere cirkulation. Trombose af de intracerebrale arterier er den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose i APS. Sjældne manifestationer omfatter trombose af store arterier, såvel som den stigende aorta (med udvikling af aortabuesyndrom) og abdominal aorta. Et træk ved APS er en høj risiko for tilbagevendende trombose. Samtidig udvikles der hos patienter med den første trombose i arterielejet også gentagne episoder i arterierne. Hvis den første trombose var venøs, så noteres gentagne tromboser som regel i venesengen.

Beskadigelse af nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige (potentielt dødelige) manifestationer af APS og omfatter forbigående iskæmiske anfald, iskæmisk slagtilfælde, akut iskæmisk encefalopati, episyndrom, migræne, chorea, tværgående myelitis, sensorineuralt høretab og andre neurologiske og psykiatriske symptomer. Den førende årsag til CNS-skader er cerebral iskæmi på grund af trombose af cerebrale arterier, dog skelnes der en række neurologiske og neuropsykiske manifestationer på grund af andre mekanismer. Forbigående iskæmiske anfald (TIA) er ledsaget af synstab, paræstesi, motorisk svaghed, svimmelhed, forbigående generel amnesi og går ofte forud for et slagtilfælde med mange uger eller endda måneder. Gentagelse af TIA fører til multi-infarkt demens, som viser sig ved kognitiv svækkelse, nedsat koncentrationsevne og hukommelse og andre symptomer, der ikke er specifikke for APS. Derfor er det ofte svært at skelne fra senil demens, metabolisk (eller toksisk) hjerneskade og Alzheimers sygdom. Nogle gange er cerebral iskæmi forbundet med tromboemboli, hvis kilder er hjerteklapperne og hulrummene eller den indre halspulsåre. Generelt er forekomsten af ​​iskæmisk slagtilfælde højere hos patienter med hjerteklapsygdom (især venstre side).

Hovedpine betragtes traditionelt som en af ​​de mest almindelige kliniske manifestationer af APS. Hovedpines karakter varierer fra klassisk intermitterende migræne til konstant, uudholdelig smerte. Der er en række andre symptomer (Guillain-Barrés syndrom, idiopatisk intrakraniel hypertension, transversal myelitis, parkinsonhypertonicitet), hvis udvikling også er forbundet med aPL-syntese. Patienter med APS har ofte veno-okklusive øjensygdomme. En form for denne patologi er forbigående tab af syn (amaurosis fugax). En anden manifestation, optisk neuropati, er en af ​​de mest almindelige årsager til blindhed ved APS.

Hjerteskader er repræsenteret af en bred vifte af manifestationer, herunder myokardieinfarkt, hjerteklapsygdom, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardial trombose, arteriel og pulmonal hypertension. Både hos voksne og børn er koronararterietrombose en af ​​de vigtigste lokaliseringer af arteriel okklusion i aPL-overproduktion. Myokardieinfarkt udvikler sig hos cirka 5 % af aPL-positive patienter, og det forekommer normalt hos mænd yngre end 50 år. Det mest almindelige hjertetegn på APS er hjerteklapsygdom. Det varierer fra minimale forstyrrelser, der kun detekteres ved ekkokardiografi (små regurgitation, fortykkelse af klapbladene) til hjertesygdomme (mitralstenose eller insufficiens, sjældnere aorta- og trikuspidalklapper). På trods af den høje prævalens er klinisk signifikant patologi, der fører til hjertesvigt og kræver kirurgisk behandling, sjælden (hos 5 % af patienterne). Men i nogle tilfælde kan der hurtigt udvikle sig meget alvorlig klapsygdom med vegetationer på grund af trombotiske aflejringer, der ikke kan skelnes fra infektiøs endokarditis. Identifikation af vegetationer på ventilerne, især hvis de kombineres med blødninger i subungual bed og "trommefingre", skaber komplekse diagnostiske problemer og behov for en differentialdiagnose med infektiøs endocarditis. Inden for rammerne af APS er udviklingen af ​​hjertetrombi-lignende myxoma blevet beskrevet.

Nyrepatologi er meget forskelligartet. De fleste patienter har kun asymptomatisk moderat proteinuri (mindre end 2 g pr. dag), uden nedsat nyrefunktion, men akut nyresvigt kan udvikle sig med svær proteinuri (op til nefrotisk syndrom), aktivt urinsediment og arteriel hypertension. Nyreskade er hovedsageligt forbundet med intraglomerulær mikrotrombose og defineres som "renal trombotisk mikroangiopati".

Patienter med APS har en lys og specifik hudlæsion, primært livedo reticularis (forekommer hos mere end 20 % af patienterne), post-tromboflebitiske sår, koldbrand i fingre og tæer, flere blødninger i neglebunden og andre manifestationer på grund af vaskulær trombose.

Ved APS forekommer leverskader (Budd-Chiari syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi, portal hypertension), mave-tarmkanalen (gastrointestinal blødning, miltinfarkt, trombose af mesenteriske kar), muskuloskeletale system (aseptisk knoglenekrose).

Blandt de karakteristiske manifestationer af APS er obstetrisk patologi, hvis frekvens kan nå 80%. Fostertab kan forekomme på alle stadier af graviditeten, men er noget mere almindeligt i II og III trimester. Derudover er aPL-syntese forbundet med andre manifestationer, herunder sen præeklampsi, præeklampsi og eclampsia, intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel. Der er beskrevet udvikling af trombotiske komplikationer hos nyfødte fra mødre med APS, hvilket indikerer muligheden for transplacental overførsel af antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Normalt varierer trombocyttallet fra 70 til 100 x109/l og kræver ikke særlig behandling. Udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer er sjælden og er normalt forbundet med en samtidig defekt i specifikke blodkoagulationsfaktorer, nyrepatologi eller en overdosis af antikoagulantia. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi observeres ofte (10%), Evans syndrom (kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi) er mindre almindelig.

Diagnostiske kriterier

Symptomernes multiorganisme og behovet for særlige bekræftende laboratorieundersøgelser giver i nogle tilfælde vanskeligheder med at stille diagnosen APS. I denne henseende blev der i 1999 foreslået foreløbige klassificeringskriterier, ifølge hvilke diagnosen APS anses for pålidelig, når mindst et klinisk og et laboratorietegn kombineres.

Kliniske kriterier:

• Vaskulær trombose: en eller flere episoder af trombose (arteriel, venøs trombose i små kar). Trombose skal bekræftes med instrumentelle metoder eller morfologisk (morfologi - uden væsentlig betændelse i karvæggen).
• Graviditetspatologi kan have en af ​​tre muligheder:

  Et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter 10 ugers graviditet;

  En eller flere episoder med for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster før 34 ugers graviditet på grund af svær præeklampsi eller eclampsia eller svær placenta insufficiens;

  Tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontane aborter før 10 ugers graviditet (med udelukkelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonforstyrrelser, maternelle og faderlige kromosomforstyrrelser).

Laboratoriekriterier:

• positiv aCL af IgG- eller IgM-klasse i serum i medium og høje titere, bestemt mindst to gange, med et interval på mindst 6 uger, under anvendelse af et standardiseret enzymimmunoassay;
• positiv lupus antikoagulant påvist i plasma mindst med intervaller på mindst 6 uger ved en standardiseret metode.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af APS udføres med en bred vifte af sygdomme, der forekommer med vaskulære lidelser. Det skal huskes, at der med APS er et meget stort antal kliniske manifestationer, der kan efterligne forskellige sygdomme: infektiøs endocarditis, hjertetumorer, multipel sklerose, hepatitis, nefritis osv. APS er i nogle tilfælde kombineret med systemisk vaskulitis. Det menes, at APS bør mistænkes ved udvikling af trombotiske lidelser (især multiple, tilbagevendende, med usædvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og midaldrende individer i fravær af risikofaktorer for disse patologiske tilstande. Det bør udelukkes ved uforklarlig neonatal trombose, i tilfælde af hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos patienter med forlænget aktiveret partiel tromboplastintid ved screening.

APS blev først beskrevet som en variant af systemisk lupus erythematosus (SLE). Men meget hurtigt fandt man ud af, at APS også kan udvikle sig ved andre autoimmune gigtsygdomme og ikke-gigtsygdomme (sekundær APS). Desuden viste det sig, at sammenhængen mellem aPL-hyperproduktion og trombotiske lidelser er mere universel og kan observeres i fravær af signifikante kliniske og serologiske tegn på andre sygdomme. Dette var grundlaget for indførelsen af ​​begrebet "primær APS" (PAPS). Det menes, at cirka halvdelen af ​​patienter med APS lider af den primære form af sygdommen. Om PAPS er en selvstændig nosologisk form er dog ikke helt klart. Opmærksomheden henledes på den høje forekomst af PAPS blandt mænd (forholdet mellem mænd og kvinder er 2:1), hvilket adskiller PAPS fra andre autoimmune gigtsygdomme. Separate kliniske manifestationer eller deres kombinationer forekommer hos patienter med PAPS med ulige hyppighed, hvilket sandsynligvis skyldes heterogeniteten af ​​selve syndromet. I øjeblikket skelnes der betinget mellem tre grupper af patienter med PAPS:

• patienter med idiopatisk dyb venetrombose i benet, som ofte kompliceres af tromboemboli, primært i det pulmonale arteriesystem, hvilket fører til udvikling af pulmonal hypertension;
• unge patienter (op til 45 år) med idiopatiske slagtilfælde, forbigående iskæmiske anfald, sjældnere okklusion af andre arterier, herunder kranspulsårer; det mest slående eksempel på denne variant af PAPS er Sneddons syndrom;
• kvinder med obstetrisk patologi (gentagne spontane aborter);

Forløbet af APS, sværhedsgraden og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer i den er uforudsigelige og korrelerer i de fleste tilfælde ikke med ændringer i niveauet af aPL og sygdomsaktivitet (i sekundær APS). Nogle patienter med APS kan vise sig med akut, tilbagevendende koagulopati, ofte forbundet med vaskulopati, der påvirker mange vitale organer og systemer. Dette var grundlaget for tildelingen af ​​den såkaldte "katastrofale APS" (CAPS). For at definere denne tilstand blev navnene "akut dissemineret koagulopati-vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" foreslået, hvilket også understreger den akutte, fulminante karakter af denne variant af APS. Den vigtigste provokerende faktor ved CAPS er infektion. Mindre almindeligt er dets udvikling forbundet med afskaffelsen af ​​antikoagulantia eller indtagelse af visse lægemidler. CAPS forekommer hos cirka 1 % af patienterne med APS, men ender på trods af igangværende behandling i 50 % af tilfældene med døden.

APS behandling

Forebyggelse og behandling af APS er et komplekst problem. Dette skyldes heterogeniteten af ​​patogenetiske mekanismer, polymorfi af kliniske manifestationer såvel som manglen på pålidelige kliniske og laboratorieparametre, der gør det muligt at forudsige tilbagefald af trombotiske lidelser. Der er ingen universelt accepterede internationale standarder for behandling, og de foreslåede anbefalinger er primært baseret på åbne lægemiddelforsøg eller retrospektive analyser af sygdomsudfald.

Behandling med glukokortikoider og cytotoksiske lægemidler til APS er sædvanligvis ineffektiv, undtagen i situationer, hvor hensigtsmæssigheden af ​​at ordinere dem er dikteret af aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (for eksempel SLE).

Behandlingen af ​​patienter med APS (som med andre trombofilier) er baseret på udnævnelse af indirekte antikoagulantia (warfarin, acenocoumarol) og trombocythæmmende midler (primært lave doser af acetylsalicylsyre - ASA). Dette skyldes primært, at APS er karakteriseret ved en høj risiko for recidiverende trombose, der væsentligt overstiger risikoen for idiopatisk venetrombose. Det antages, at størstedelen af ​​APS-patienter med trombose kræver profylaktisk antiblodplade- og/eller antikoagulantbehandling i lang tid og nogle gange hele livet. Derudover bør risikoen for primær og tilbagevendende trombose i APS reduceres ved at påvirke sådanne korrigerbare risikofaktorer som hyperlipidæmi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrater: bezafibrat - kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arteriel hypertension (ACE-hæmmere - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatagonists eller calcium-anklovaser, amlovas-trend; , normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinæmi, stillesiddende livsstil, rygning, indtagelse af p-piller osv.

Hos patienter med et højt niveau af aPL i serum, men uden kliniske tegn på APS (inklusive gravide kvinder uden en anamnese med obstetrisk patologi), bør små doser af ASA (50-100 mg/dag) begrænses. De mest foretrukne lægemidler er aspirin cardio, trombo ACC, som har en række fordele (praktisk dosering og tilstedeværelsen af ​​en skal, der er modstandsdygtig over for virkningen af ​​mavesaft). Denne form giver ikke kun mulighed for at give en pålidelig antiblodpladevirkning, men også at reducere den negative virkning på maven.

Patienter med kliniske tegn på APS (primært dem med trombose) har brug for mere aggressiv antikoagulantbehandling. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, phenylin, acenocoumarol) er uden tvivl en mere effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) metode til forebyggelse af venøs og arteriel trombose. Brugen af ​​vitamin K-antagonister kræver omhyggelig klinisk og laboratorieovervågning. For det første er dette forbundet med en øget risiko for blødning, og risikoen for at udvikle denne komplikation på grund af dens sværhedsgrad opvejer fordelen ved at forebygge trombose. For det andet ses hos nogle patienter tilbagefald af trombose efter seponering af antikoagulantbehandling (især i de første 6 måneder efter seponering). For det tredje kan APS-patienter opleve udtalte spontane fluktuationer i det internationale normaliserede forhold (INR), hvilket gør det vanskeligt at bruge denne indikator til at overvåge warfarinbehandling. Alt ovenstående bør dog ikke være en hindring for aktiv antikoagulantbehandling hos de patienter, for hvem det er afgørende ( ).

Behandlingsregimet med warfarin består i at ordinere en startdosis (5-10 mg af lægemidlet pr. dag) i de første to dage, og derefter vælge den optimale dosis for at opretholde mål-INR. Det er tilrådeligt at tage hele dosis om morgenen, før INR bestemmes. Hos ældre bør der anvendes lavere doser warfarin for at opnå samme niveau af antikoagulering end hos de yngre. Man skal huske på, at warfarin interagerer med en række lægemidler, der, når de kombineres, både reducerer (barbiturater, østrogener, antacida, svampedræbende og anti-tuberkulose lægemidler) og øger dets antikoagulerende virkning (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antibiotika). , propranolol, ranitidin osv. .). Nogle kostråd bør gives, da vitamin K-rige fødevarer (lever, grøn te, bladgrøntsager som broccoli, spinat, rosenkål, kål, majroer, salat) bidrager til udviklingen af ​​warfarinresistens. Under behandling med warfarin er alkohol udelukket.

Med utilstrækkelig effektivitet af monoterapi med warfarin er kombinationsbehandling med indirekte antikoagulantia og lave doser af ASA (og/eller dipyridamol) mulig. En sådan behandling er mest berettiget hos unge uden risikofaktorer for blødning.

I tilfælde af overdreven antikoagulering (INR>4) i fravær af blødning anbefales det midlertidigt at stoppe warfarin, indtil INR vender tilbage til målniveauet. I tilfælde af hypokoagulation, ledsaget af blødning, er det ikke nok kun at ordinere vitamin K (på grund af den forsinkede virkning - 12-24 timer efter administration); frisk frosset plasma eller (helst) prothrombinkomplekskoncentrat anbefales.

Aminoquinolinlægemidler (hydroxychloroquin - Plaquenil, chloroquine - Delagil) kan give ret effektiv forebyggelse af trombose (i det mindste ved sekundær APS mod baggrunden af ​​SLE). Sammen med anti-inflammatorisk virkning har hydroxychloroquin visse antitrombotiske (undertrykker blodpladeaggregation og adhæsion, reducerer størrelsen af ​​en blodprop) og lipidsænkende virkning.

Den centrale plads i behandlingen af ​​akutte trombotiske komplikationer i APS er optaget af direkte antikoagulantia - heparin og især lavmolekylære heparinpræparater (fraxiparin, clexan). Taktikken i deres ansøgning adskiller sig ikke fra den generelt accepterede.

CAPS bruger hele arsenalet af metoder til intensiv og anti-inflammatorisk terapi, der anvendes under kritiske tilstande hos patienter med reumatiske sygdomme. Effektiviteten af ​​behandlingen afhænger til en vis grad af evnen til at eliminere de faktorer, der fremkalder dens udvikling (infektion, aktivitet af den underliggende sygdom). Udnævnelsen af ​​høje doser af glukokortikoider i CAPS er ikke rettet mod behandling af trombotiske lidelser, men er bestemt af behovet for at behandle det systemiske inflammatoriske respons syndrom (almindelig nekrose, voksen distress syndrom, binyrebarkinsufficiens osv.). Normalt udføres pulsbehandling i henhold til standardskemaet (1000 mg methylprednisolon intravenøst ​​dagligt i 3-5 dage) efterfulgt af udnævnelse af glukokortikoider (prednisolon, methylprednisolon) oralt (1-2 mg/kg/dag). Intravenøst ​​immunglobulin administreres i en dosis på 0,4 g/kg i 4-5 dage (det er især effektivt til trombocytopeni).

CAPS er den eneste absolutte indikation for plasmaferese-sessioner, som bør kombineres med maksimal intensiv antikoagulantbehandling, brug af frisk frossen plasma og pulsbehandling med glukokortikoider og cytostatika. Cyclophosphamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g/dag) er indiceret til udvikling af CAPS på baggrund af en forværring af SLE og til forebyggelse af "rebound-syndrom" efter plasmaferese-sessioner. Brugen af ​​prostacyclin (5 ng / kg / min i 7 dage) er berettiget, men på grund af muligheden for at udvikle "rebound" trombose, bør behandlingen udføres med forsigtighed.

Udnævnelsen af ​​glukokortikoider til kvinder med obstetrisk patologi er i øjeblikket ikke indiceret på grund af manglen på data om fordelene ved denne type terapi og på grund af den høje forekomst af bivirkninger hos moderen (Cushings syndrom, diabetes, arteriel hypertension) og fosteret. Brugen af ​​glukokortikoider er kun berettiget i sekundær APS på baggrund af SLE, da den er rettet mod at behandle den underliggende sygdom. Brugen af ​​indirekte antikoagulantia under graviditet er generelt kontraindiceret på grund af deres teratogene virkninger.

Standarden for forebyggelse af tilbagevendende fostertab er lavdosis ASA, som anbefales før, under graviditet og efter fødslen (mindst i 6 måneder). Under graviditet er det ønskeligt at kombinere små doser af ASA med lavmolekylære heparinpræparater. Ved fødslen med kejsersnit aflyses introduktionen af ​​lavmolekylære hepariner 2-3 dage før og genoptages i postpartum perioden, efterfulgt af en overgang til indtagelse af indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kvinder kan føre til udvikling af knogleskørhed, hvorfor calciumcarbonat (1500 mg) i kombination med D-vitamin anbefales for at reducere knogletab.Man skal huske på, at behandling med lavmolekylært heparin sjældent forårsager osteoporose. En af begrænsningerne ved brugen af ​​lavmolekylære hepariner er risikoen for at udvikle epiduralt hæmatom, derfor, hvis der er mulighed for for tidlig fødsel, stoppes behandlingen med lavmolekylære hepariner senest 36 uger af graviditeten. Anvendelse af intravenøst ​​immunglobulin (0,4 g/kg i 5 dage hver måned) har ingen fordel i forhold til standardbehandling med ASA og heparin, og er kun indiceret, når standardbehandling er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos patienter med APS kræver ikke særlig behandling. Ved sekundær APS er trombocytopeni godt kontrolleret med glukokortikoider, aminoquinolinlægemidler og i nogle tilfælde lave doser af ASA. Taktik til behandling af resistent trombocytopeni, som skaber en trussel om blødning, omfatter brugen af ​​høje doser af glukokortikoider og intravenøst ​​immunglobulin. Hvis høje doser af glukokortikoider er ineffektive, er splenektomi den foretrukne behandling.

I de senere år er der intensivt udviklet nye antitrombotiske midler, som omfatter heparinoider (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), blodpladereceptorhæmmere (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre lægemidler. Foreløbige kliniske data indikerer det utvivlsomme løfte om disse lægemidler.

Alle patienter med APS bør være under langtidsobservation, hvis primære opgave er at vurdere risikoen for tilbagefald af trombose og forebyggelse heraf. Det er nødvendigt at kontrollere aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (i sekundær APS), rettidig påvisning og behandling af komorbiditeter, herunder infektiøse komplikationer, samt indvirkningen på korrigerbare risikofaktorer for trombose. Det er blevet fastslået, at arteriel trombose, en høj forekomst af trombotiske komplikationer og trombocytopeni er prognostisk ugunstige faktorer i forhold til dødelighed ved APS, og tilstedeværelsen af ​​lupus antikoagulant er en af ​​laboratoriemarkørerne. Forløbet af APS, sværhedsgraden og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer er uforudsigelige; Desværre er der ingen universelle behandlingsregimer. Ovenstående fakta, såvel som multiorganismen af ​​symptomer, kræver sammenslutning af læger af forskellige specialiteter for at løse problemerne forbundet med håndteringen af ​​denne kategori af patienter.

N. G. Klyukvina, Medicinsk kandidat, lektor
MMA dem. I. M. Sechenov, Moskva

Sammensætningen af ​​alle kropsceller omfatter estere af højere fedtsyrer og polyvalente alkoholer. Disse kemiske forbindelser kaldes fosfolipider, de er ansvarlige for at opretholde den korrekte struktur af væv, er involveret i metaboliske processer og nedbrydning af kolesterol. Den generelle sundhedstilstand afhænger af koncentrationen af ​​disse stoffer.

APS syndrom - hvad er det?

For omkring 35 år siden opdagede reumatolog Graham Hughes en patologi, hvor immunsystemet begynder at producere specifikke antistoffer mod fosfolipider. De binder til blodplader og vaskulære vægge, interagerer med proteiner og indgår i metaboliske reaktioner og blodkoagulationsreaktioner. Både sekundært og primært antiphospholipid-antistofsyndrom er en autoimmun sygdom af ukendt oprindelse. Unge kvinder i den fødedygtige alder er mere modtagelige for dette problem.

Antiphospholipid syndrom - årsager

Reumatologerne har endnu ikke kunne fastslå, hvorfor den pågældende sygdom opstår. Der er oplysninger om, at antiphospholipidsyndrom oftere diagnosticeres hos pårørende med en lignende lidelse. Ud over arvelighed foreslår eksperter flere andre faktorer, der fremkalder patologi. I sådanne tilfælde udvikles sekundær APS - årsagerne til produktionen af ​​antistoffer er progressionen af ​​andre sygdomme, der påvirker immunsystemets funktion. Strategien for terapi afhænger af mekanismerne for sygdommens begyndelse.

Primært antiphospholipid syndrom

Denne type patologi udvikler sig uafhængigt og ikke på baggrund af nogle forstyrrelser i kroppen. Et sådant syndrom af antiphospholipid-antistoffer er vanskeligt at behandle på grund af manglen på provokerende faktorer. Ofte er sygdommens primære form næsten asymptomatisk og diagnosticeres allerede på de senere stadier af progression, eller når der opstår komplikationer.

Denne variant af den autoimmune reaktion udvikler sig på grund af tilstedeværelsen af ​​andre systemiske sygdomme eller visse kliniske hændelser. Drivkraften til begyndelsen af ​​den patologiske produktion af antistoffer kan endda være undfangelse. Antiphospholipid syndrom hos gravide kvinder forekommer i 5% af tilfældene. Hvis den pågældende sygdom blev diagnosticeret tidligere, vil graviditeten forværre forløbet betydeligt.

Sygdomme, der formentlig fremkalder antiphospholipid syndrom:

• virale og bakterielle infektioner;
• onkologiske neoplasmer;
• nodulær periarteritis;
• systemisk lupus erythematosus.

Antiphospholipid syndrom - symptomer hos kvinder

Det kliniske billede af patologien er meget forskelligartet og uspecifikt, hvilket gør differentialdiagnose vanskelig. Nogle gange opstår lidelsen uden tegn, men oftere manifesterer antiphospholipidsyndromet sig i form af tilbagevendende trombose af overfladiske og dybe blodkar (arterier eller vener):

• nedre lemmer;
• lever;
• nethinden;
• hjerne;
• hjerter;
• lunger;
• nyrer.

Almindelige symptomer hos kvinder:

• udtalt vaskulært mønster på huden (livedo reticularis);
• myokardieinfarkt;
• migræne;
• kvælning;
• smerter i brystet;
• varicose sygdom;
• tromboflebitis;
• slag;
• arteriel hypertension;
• akut nyresvigt;
• ascites;
• stærk tør hoste;
• nekrose af knogler og blødt væv;
• portal hypertension;
• gastrointestinal blødning;
• alvorlig leverskade;
• miltinfarkt;
• intrauterin fosterdød;
• spontan abort.

Antiphospholipid syndrom - diagnose

Det er svært at bekræfte tilstedeværelsen af ​​den beskrevne patologi, fordi den forklæder sig som andre sygdomme og har uspecifikke tegn. For at diagnosticere en sygdom bruger læger 2 grupper af klassificeringskriterier. Undersøgelse for antiphospholipid syndrom involverer først at tage en anamnese. Den første type evalueringsindikatorer omfatter kliniske fænomener:

1. vaskulær trombose. Sygehistorien bør indeholde et eller flere tilfælde af skader på venerne eller arterierne, etableret instrumentelt og laboratoriemæssigt.
2. obstetrisk patologi. Kriteriet tages i betragtning, hvis intrauterin fosterdød indtrådte efter 10. svangerskabsuge eller blev observeret før 34. graviditetsuge i fravær af kromosomale, hormonelle og anatomiske defekter fra forældrenes side.

Efter at have indsamlet en anamnese, ordinerer lægen yderligere undersøgelser. Antiphospholipid syndrom er bekræftet, når en kombination af et klinisk symptom og laboratoriekriterium (minimum) er til stede. Parallelt hermed udføres en rækkenger. For at gøre dette anbefaler specialisten at gennemgå undersøgelser, der udelukker sygdomme, der ligner i forløbet.

Antiphospholipid syndrom - analyse

Undersøgelsen af ​​biologiske væsker hjælper med at identificere laboratorietegn på den præsenterede overtrædelse. Lægen ordinerer en blodprøve for antiphospholipidsyndrom for at bestemme tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod cardiolipiner og lupus antikoagulant i plasma og serum. Derudover kan du finde:

• kryoglobuliner;
• antistoffer mod erytrocytter;
• T- og B-lymfocytter i høj koncentration;
• antinuklear og reumatoid faktor.

• HLA-DR7;
• HLA-B8;
• HLA-DR2;
• DR3-HLA.

Hvordan behandler man antiphospholipid syndrom?

Terapi for denne autoimmune lidelse afhænger af dens form (primær, sekundær) og sværhedsgraden af ​​de kliniske tegn. Vanskeligheder opstår, hvis et antiphospholipidsyndrom opdages hos en gravid kvinde - behandling skal effektivt stoppe sygdommens symptomer, forhindre trombose og samtidig ikke udgøre en fare for fosteret. For at opnå varige forbedringer bruger reumatologer en kombineret terapeutisk tilgang.

Kan antiphospholipid syndrom helbredes?

Det er umuligt helt at slippe af med det beskrevne problem, indtil årsagerne til dets forekomst er etableret. Med antiphospholipid syndrom er det nødvendigt at anvende kompleks behandling med det formål at reducere mængden af ​​tilsvarende antistoffer i blodet og forhindre tromboemboliske komplikationer. I alvorlige tilfælde er antiinflammatorisk behandling påkrævet.

Den vigtigste måde at eliminere tegnene på denne patologi på er brugen af ​​antiblodplademidler og antikoagulantia med indirekte virkning:

• acetylsalicylsyre (aspirin og analoger);
• acenocoumarol;
• Phenylin;
• Dipyridamol.

Hvordan man behandler antiphospholipid syndrom - kliniske retningslinjer:

1. Stop med at ryge, drikke alkohol og stoffer, orale præventionsmidler.
2. Juster kosten til fordel for fødevarer rige på vitamin K - grøn te, lever, grønne bladgrøntsager.
3. Hvil fuldstændigt, observer dagens regime.

Hvis standardterapi er ineffektiv, praktiseres udnævnelsen af ​​yderligere medicin:

• aminoquinoliner - Plaquenil, Delagil;
• direkte antikoagulanter -, Fraxiparin;
• glukokortikoider -, Methylprednisolon;
• blodpladereceptorhæmmere - Tagren, Clopidogrel;
• heparinoider - Emeran, Sulodexide;
• - Endoxan, Cytoxan;
• immunglobuliner (intravenøs administration).

Traditionel medicin mod antiphospholipid syndrom

Der er ingen effektive alternative behandlingsmetoder, den eneste mulighed er at erstatte acetylsalicylsyre med naturlige råvarer. Antiphospholipid syndrom kan ikke stoppes ved hjælp af folkeopskrifter, fordi naturlige antikoagulanter er for milde. Før du bruger alternative midler, er det vigtigt at konsultere en reumatolog. Kun en specialist vil hjælpe med at lindre antiphospholipidsyndromet - lægens anbefalinger skal følges nøje.

Te med egenskaberne af aspirin

Ingredienser:

• tør hvid pilbark - 1-2 teskefulde;
• kogende vand - 180-220 ml.

Forberedelse, brug:

1. Skyl råvarerne grundigt og kværn.
2. Bryg pilebark med kogende vand, lad det stå i 20-25 minutter.
3. Drik opløsningen som te 3-4 gange om dagen, du kan søde efter smag.

Antiphospholipid syndrom - prognose

Alle patienter med en reumatolog med en diagnose bør observeres i lang tid og regelmæssigt gennemgå forebyggende undersøgelser. Hvor længe du kan leve med antiphospholipid syndrom afhænger af dets form, sværhedsgrad og tilstedeværelsen af ​​samtidige immunologiske lidelser. Hvis primær APS med moderate symptomer påvises, hjælper rettidig terapi og forebyggende behandling med at undgå komplikationer, prognosen i sådanne tilfælde er så gunstig som muligt.

Forværrende faktorer er kombinationen af ​​den pågældende sygdom med lupus erythematosus, trombocytopeni, vedvarende arteriel hypertension og andre patologier. I disse situationer udvikler der ofte et antiphospholipidkomplekssyndrom (katastrofisk), som er karakteriseret ved en stigning i kliniske tegn og tilbagevendende trombose. Nogle af konsekvenserne kan være fatale.

Antiphospholipid syndrom og graviditet

Den beskrevne sygdom er en almindelig årsag til abort, så alle vordende mødre bør gennemgå en forebyggende undersøgelse og donere blod til et koagulogram. Antiphospholipid syndrom i obstetrik betragtes som en alvorlig faktor, der fremkalder fosterdød og abort, men dets tilstedeværelse er ikke en sætning. En kvinde med en sådan diagnose er i stand til at bære og føde en sund baby, hvis hun under graviditeten følger alle lægens anbefalinger og tager blodpladehæmmende midler.

En lignende ordning anvendes, når kunstig befrugtning er planlagt. Antiphospholipid syndrom og IVF er ret kompatible, du skal bare først tage et kursus med antitrombotiske lægemidler. Brugen af ​​antikoagulantia og blodpladehæmmende midler vil fortsætte gennem hele graviditetsperioden. Effektiviteten af ​​en sådan behandling er tæt på 100%.

All-russisk offentlig organisation

Sammenslutningen af ​​reumatologer i Rusland

Reshetnyak T.M.

Antiphospholipid syndrom (APS) er et symptomkompleks, der omfatter tilbagevendende trombose (arteriel og/eller venøs), obstetrisk patologi (oftere fostertabssyndrom) og er forbundet med syntesen af ​​antiphospholipid antistoffer (aPL): anticardiolipin antistoffer (aCL) og/ eller lupus antikoagulant (LA) og/eller antistoffer mod 2-glycoprotein I (anti-2-GP I). APS er en model for autoimmun trombose og hører til erhvervede trombofilier.

ICD-kode 10 - D68.8 (i afsnittet andre blodkoagulationsforstyrrelser; koagulationsdefekter forbundet med tilstedeværelsen af ​​"lupus antikoagulantia"

O00.0 spontant under unormal graviditet)

Diagnostiske kriterier

Tabel 1. D diagnostiske kriterier for APS

Kliniske kriterier: Vaskulær trombose En eller flere kliniske episoder af arteriel, venøs eller småkar trombose i ethvert væv eller organ. Trombose skal bekræftes ved billeddiagnostik eller Doppler eller morfologisk, bortset fra overfladisk venetrombose. Morfologisk bekræftelse skal præsenteres uden tilstedeværelse af signifikant inflammation af karvæggen. Patologi af graviditet a) et eller flere tilfælde af intrauterin død hos et morfologisk normalt foster efter 10 ugers graviditet (normale føtale morfologiske tegn dokumenteret ved ultralyd eller direkte undersøgelse af fosteret) eller b) en eller flere for tidlige fødsler af et morfologisk normalt foster før 34 ugers svangerskab på grund af svær præeklampsi eller eclampsia, eller svær placenta insufficiens, eller c) tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontane aborter før 10 ugers graviditet (undtagelse - anatomiske defekter i livmoderen, hormonforstyrrelser, maternelle eller faderlige kromosomforstyrrelser) Laboratoriekriterier Antistoffer mod cardiolipin-IgG- eller IgM-isotyper, påvist i serum i medium eller høje titre, mindst 2 gange inden for 12 uger, ved hjælp af en standardiseret enzymimmunoassay. Antistoffer mod b2-glycoprotein I IgG og/eller IgM isotype, detekteret i serum i medium eller høje titre, mindst 2 gange inden for 12 uger, ved hjælp af en standardiseret enzymimmunoassay. Plasma lupus antikoagulant, i to eller flere tilfælde med mindst 12 ugers mellemrum, bestemt i henhold til anbefalingerne fra International Society for Thrombosis and Hemostasis (LA/phospholipid-dependent antistof study group) a) forlængelse af plasmakoagulationstid i fosfolipidafhængige koagulationstest: APTT, FAC, protrombintid, test med Russells giftstoffer, textarintid b) ingen korrektion for forlængelse af screeningstest-koaguleringstider i blandingstest med donorplasma c) afkortning eller korrektion af forlængelsen af ​​koagulationstiden for screeningstests med tilsætning af fosfolipider e) udelukkelse af andre koagulopatier, såsom en hæmmer af koagulationsfaktor VIII eller heparin (forlænger phospholipid-afhængige blodkoagulationsprøver)

Bemærk. En sikker APS diagnosticeres ved tilstedeværelsen af ​​et klinisk og et serologisk kriterium. APS er udelukket, hvis der påvises aPL uden kliniske manifestationer eller kliniske manifestationer uden aPL i mindre end 12 uger eller mere end 5 år. Tilstedeværelsen af ​​medfødte eller erhvervede risikofaktorer for trombose udelukker ikke APS. Patienter bør stratificeres med a) tilstedeværelsen og b) fraværet af risikofaktorer for trombose. Afhængigt af aPL-positivitet anbefales det at opdele APS-patienter i følgende kategorier: 1. påvisning af mere end én laboratoriemarkør (i enhver kombination); IIa. Kun VA; II århundrede kun akl; kun antistoffer mod b2-glycoprotein I.

En bestemt aPL-profil kan identificeres som høj eller lav risiko for efterfølgende trombose.

Tabel 2. Høj og lav risiko for at have forskellig aPL for efterfølgende tromboser

a Kun undersøgt for systemisk lupus erythematosus (SLE).

Anbefalinger er klassificeret i henhold til American College of Chest Phisicians (ACCP) system: styrke af anbefalinger baseret på risiko/benefit-forhold: grad 1: "stærk" anbefaling = "vi anbefaler"; grad 2 "svag" anbefaling = "vi rådgiver Kvaliteten af ​​beviserne er klassificeret: høj kvalitet = A; moderat kvalitet = B; lav eller meget lav kvalitet = C, så der er 6 mulige anbefalingsgrader: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Differentialdiagnose af APS h afhænger af de eksisterende kliniske manifestationer. Der er en række genetisk betingede og erhvervede sygdomme, der fører til tilbagevendende graviditetstab, tromboemboliske komplikationer eller begge dele (Tabel 3).

Tabel 3Differentialdiagnose af antiphospholipid syndrom

Sygdomme	Kliniske manifestationer
Systemisk vaskulitis
Polyarteritis nodosa	SL, koldbrand i distale ben, hudsår, hudnekrose, CNS, nyreskade
Thromboangiitis obliterans (Buerger-Winivarter sygdom)	Tilbagevendende migrerende flebitis, koldbrand i distale ben, hudsår, hudnekrose, myokardieinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose, CNS-påvirkning
Hæmoragisk vaskulitis	Hæmoragiske udslæt på huden, sår og nekrose af huden, nyreskade
Temporal arteritis (Hortons sygdom)	Nethindearterietrombose, hovedpine
Uspecifik aortoarteritis (Takayasus sygdom)	Aortabuesyndrom, hjerteklapsygdom
TTP (Moszkowitz's sygdom)	Tilbagevendende trombose af kar af forskellige størrelser, trombocytopeni, hæmolytisk autoimmun anæmi
Hæmolytisk uremisk syndrom	Tilbagevendende trombose af kar af forskellig størrelse, nyreskade, hæmolytisk anæmi, blødninger
Kutan vaskulitis	Sår og nekrose af huden, livedo-vaskulitis
Reumatiske sygdomme
Akut gigtfeber	Dannelse af hjertefejl, trombose af kar af forskellig lokalisering (sædvanligvis CNS og lemmer) i henhold til mekanismen for kardiogen tromboemboli
	Trombose, hæmatologiske lidelser, livedo
sklerodermi	Livedo, koldbrand i distale ben, hudsår
Trombofili
Arvelig (som følge af mutationer i koagulationsfaktorer, plasmaantikoagulanter)	Tilbagevendende trombose af kar af forskellig kaliber og lokalisering, hudsår
DIC	Tromboemboliske komplikationer, trombocytopeni, hudsår
Infektionssygdomme
Tuberkulose, viral hepatitis mv.	Tromboemboli, tværgående myelitis, livedo

Differentialdiagnosen med tromboembolisk sygdom afhænger af den involverede vaskulære seng (venøs, arteriel eller begge dele).

Med venøse okklusioner, hvis kun venøs trombose eller PE bestemmes, inkluderer differentialdiagnosen:

erhvervet og genetisk trombofili;

fibrinolysedefekter;

neoplastiske og myeloproliferative sygdomme;

nefrotisk syndrom.

Personer med venøs trombose yngre end 45 år med tilstedeværelse af førstegradsslægtninge med trombose i en ung alder bør undersøges for genetisk trombofili. I dag er det klart, at undersøgelsen af ​​aPL bør udføres i nogle endokrine sygdomme: Addisons sygdom og hypopituitarisme (Sheehans syndrom). Selvom indikationen på venøs trombose er en indikator for trombofil status, kan nogle samtidige kliniske manifestationer samtidig være tegn på en systemisk sygdom med en højere risiko for venøs trombose. For eksempel bør en historie med smertefulde slimhindesår i munden og kønsorganerne hos unge patienter med venøs trombose tyde på en diagnose af Behçets sygdom, der ligesom APS påvirker kar af enhver kaliber.

Hvis trombose kun påvises i arterielejet, er følgende sygdomme udelukket:

åreforkalkning;

emboli (med atrieflimren, atriel myxom, endocarditis, kolesterolemboli), myokardieinfarkt med trombose i hjertets ventrikler;

dekompressionstilstande (Caissons sygdom);

TTP/hæmolytisk uremisk syndrom.

Unge patienter med slagtilfælde kræver særlig opmærksomhed, hvor mere end 18% af tilfældene har aPL i blodet (Kalashnikova L.A.). Nogle aPL-positive patienter kan have kliniske manifestationer svarende til multipel sklerose, som er resultatet af multiple hjerneinfarkter, bekræftet ved neuroimaging (MRI). En lignende type CNS-beskadigelse observeres ved multipel sklerose og cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencefalopati. Disse patienter bør omhyggeligt udspørges om at have familiemedlemmer med slagtilfælde og demens i en ung alder. I undersøgelsen af ​​obduktioner af sådanne tilfælde findes flere dybe små cerebrale infarkter og diffus leukoencefalopati. Denne genetiske defekt er knyttet til det 19. kromosom.

Med kombineret trombose (arteriel og venøs) inkluderer differentialdiagnosen:

lidelser i fibrinolysesystemet (dysfibrinogenemi eller plasminogenaktivatormangel);

homocysteinæmi;

myeloproliferative sygdomme, polycytæmi;

paradoksal natlig hæmoglobinuri;

hyperviskositet af blodet, for eksempel med Waldströms makroglobulinæmi, seglcellesygdom osv.;

vaskulitis;

paradoksal emboli.

Når tilbagevendende okklusioner af mikrovaskulaturen kombineres med trombocytopeni, stilles der en differentialdiagnose mellem trombotiske mikroangiopatier (tabel 4).

Tabel 4. Vigtigste kliniske og laboratoriemæssige træk forbundet med trombocytopeni ved antiphospholipidsyndrom og trombotiske mikroangiopatier

tegn		CAFS
Nyreinddragelse
CNS involvering
Multipel organsvigt
Blødninger
Antistoffer mod blodplader
Direkte Coombs reaktion er positiv
Schistocytter
Hypofibrinogenemi
APTT forlængelse
Hypokomplementæmi				– – §
				– – §
			- - ≠	– – §

Bemærk: APS - antiphospholipidsyndrom, CAPS - katastrofal APS, TTP - trombotisk trombocytopenisk purpura, DIC - dissemineret intravaskulær koagulation, APTT - aktiveret partiel tromboplastintid, PDF - fibrinogennedbrydningsprodukter, ANF - antinuklear faktor, aPL - antifosfolipid.

*negativ blandingstest (til bestemmelse af lupus antikoagulant).

# en positiv blandingstest (ved bestemmelse af lupus antikoagulant).

≠ TTP kan være forbundet med SLE.

§ DIC kan være forbundet med CAPS.

Differentialdiagnose mellem APS og trombotisk angiopati er ofte vanskelig. Det skal tages i betragtning, at mindre trombocytopeni i APS kan være forbundet med blodpladeaktivering og -forbrug; mange kliniske fund og laboratoriefund kan være fælles for SLE og TTP. TTP kan udvikle sig hos patienter med SLE, og omvendt kan aPL forekomme ved TTP, hæmolytisk uremisk syndrom og HELLP-syndrom, og DIC er noteret i CAPS. Undersøgelsen af ​​aPL som screeningstest er indiceret hos patienter med trombocytopeni af ukendt oprindelse, især gravide kvinder med trombocytopeni, når risikoen for blødninger på grund af trombocytopeni og risikoen for trombose på grund af aPL forværrer resultatet, både hos fosteret og i moderen.

Hudmanifestationer, blandt hvilke livedo er den mest almindelige, kan forekomme ved forskellige gigtsygdomme. Desuden kræver hudnekrose, hudsår, hudmisfarvning fra bleghed til rødme udelukkelse af systemisk vaskulitis såvel som sekundær vaskulitis på baggrund af infektioner. Pyoderma gangrenosum er også ofte en kutan manifestation af systemiske gigtsygdomme, men der er case-rapporter.

Hjerteklappernes patologi kræver udelukkelse af infektiøs endocarditis, kronisk gigtfeber. Tabel 5 og 6 viser de tegn, der opstår ved disse patologier. Som du kan se, er der en række lignende funktioner. Gigtfeber (RF) og APS er to sygdomme med en lignende klinisk præsentation. Den udløsende faktor i begge patologier er infektion. Med RL er der påvist et smitstof - gruppe b-hæmolytiske streptokokker Streptokokker pyogenes. Molekylær mimik mellem mikroben og hjertevævets molekyler forklarer ætiologien af ​​LC-sygdom; lignende mekanismer finder også sted i APS. Tidspunktet for udviklingen af ​​sygdommen efter infektion i LC og APS er anderledes. RL induceres i de første tre uger efter infektion, der er en klar sammenhæng med en tidligere streptokokinfektion, mens der ved APS udvikles de fleste tilfælde efter "hit and run" mekanismen, dvs. udviklingen af ​​sygdommen er forsinket i tid. Arten af ​​skaden på hjerteklapperne er også anderledes. Ved APS udvikles klapstenose sjældent, og i modsætning til reumatisk stenose var der ifølge vores data ingen adhæsion af kommissurer hos disse patienter, forsnævring af åbningen skyldtes store tromboendokardieoverlejringer og deformation af klapperne.

Tabel 5. Differentialdiagnose af hjerteklapsygdom ved antiphospholipidsyndrom, gigtfeber og infektiøs endocarditis

tegn		gigtfeber	Infektiøs endokarditis
Feber
Leukocytose
Blodkultur
	Diffus fortykkelse eller lokal fortykkelse af den midterste del af ventilen eller dens bund	Begrænset ventilfortykkelse med overlegen involvering, akkordfortykkelse og sammensmeltning, ventilforkalkning	Begrænsede overlejringer på den atrielle eller aorta- eller atrioventrikulære overflade med klapbrud

Tabel 6. Lignende manifestationer af antiphospholipid syndrom og akut gigtfeber (ARF)(BlankM. et al., 2005)

tegn
Hjerteklap deformitet
Histologi	Ashof-Talaevskie granulomer	Fibrose (kollagen IV)
	Ventilproteser	Ventilproteser
CNS-skader (chorea)
Infektion	Streptococcus pyogenes	Streptococcus pyogenes og osv.
Molekylær mimik
Vævsinfiltration med lymfocytter	Herunder T, M protein-reaktive celler	Herunder T reagerer med b2 GP1
	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Suppler indskud
Ekspression af adhæsionsmolekyler		a1-integrin
Antistoffer	M-protein og myosin, GlcNA, laminin, b2 GP1	b2 GP1 til cardiolipin og prothrombin, annexin-V, M-protein

Obstetrisk patologi af APS kræver også laboratoriebekræftelse og udelukkelse af andre årsager til graviditetstab. Disse er genetisk trombofili og inflammatorisk patologi af kønsorganerne. APL kan påvises ved infektionssygdomme ved lave eller moderate positive niveauer, og gentagne undersøgelser af aPL efter 12 uger er nødvendige for at udelukke en sammenhæng med infektion.

Afslutningsvis skal det understreges, at APS er en antistof-induceret trombose, hvis diagnose, sammen med kliniske manifestationer, er den obligatoriske tilstedeværelse af serologiske markører. Obstetrisk patologi i APS bør betragtes som en trombotisk komplikation. En enkelt undersøgelse af aPL tillader ikke verifikation eller udelukkelse af APS.

Håndteringen af ​​patienter med arteriel og/eller venøs trombose og aPL, som ikke opfylder kriterierne for signifikant APS (serologiske markører ved lave niveauer), adskiller sig ikke fra behandlingen af ​​aPL-negative patienter med lignende trombotiske udfald ( bevisniveau 1C)