11218 0

Traumer, ledsaget af en krænkelse af integriteten af ​​perifere nervefibre, initierer processerne med degeneration og regenerering i dem. Fænomenerne degeneration udvikler sig hovedsageligt i det perifere område af den afskårne nerve.

De drejer sig både om den aksiale cylinder, der brydes op i små korn, og dens myelinskede, der danner absorberbare fedtdråber. Kun den øde Schwanns skede er bevaret, som, når den vokser, dækker nervens tværsnit med udvikling af en fortykkelse - schwannom. De beskrevne processer begynder i de første 24 timer efter skaden og slutter ved udgangen af ​​den 1. måned, når det komplette billede af nervedegeneration allerede er synligt.

I det centrale segment af nerven forekommer ret komplekse processer med en multi-vektor orientering. På den ene side gennemgår den periaxonal degeneration, som kommer til udtryk ved nedbrydning af myelinskeden, på den anden side sker processen med centrogen regenerering af nerven samtidigt. Nogen tid efter skaden bliver den centrale ende af den aksiale cylinder kølleformet og vokser mod det perifere segment. I fravær af diastase trænger de aksiale cylindre ind i Schwann-skederne i den perifere ende af nerven.

Ledningen langs nerven genoprettes. Ellers skaber knoglefragmenter, fremmedlegemer, et tæt ar osv. uoverstigelige forhindringer for spiring af axoner. I den centrale ende af nerven dannes en hyperplastisk fortykkelse - et neurom, der forstyrrer nervens ledning. Baseret på dette er essensen af ​​operationen med at suturere enderne af den beskadigede nerve at samle (korrekt sammenligne!) Dens centrale og perifere segmenter med en normal struktur. På samme tid trænger axoner, der vokser fra den centrale ende af nerven, ind i skederne af dens perifere ende.

Radiale og muskulokutane nerver har den bedste regenerative kapacitet. Lav - karakteristisk for ulnar, iskias og almindelige peroneale nerver. Operationen for at genoprette integriteten af ​​den perifere nerve består af flere faser:
- neurolyse;
- excision af neuroma (resektion "forfriskning" af de beskadigede ender);
- anmassende.

Neurolyse - isolering af nerven fra det omgivende væv, ar for at skabe gunstige betingelser for dens regenerering og funktion. Afhængigt af skadens art og den tid, der er gået efter skaden, udføres ekstern, intern neurolyse eller en kombination af begge. Den kirurgiske essens af ekstern neurolyse er mobiliseringen af ​​nerven, dens frigivelse fra det ekstraneurale ar som følge af skader på naboorganer. Denne procedure eliminerer nervespændinger og udføres i et helet sår. Intern neurolyse er rettet mod at lindre aksonal kompression og reduceres til udskæring af interfascikulært fibrøst væv. En af hovedbetingelserne for et vellykket resultat af neurolyse af en skadet perifer nerve er tilstrækkelig adgang til den.

Det giver dig mulighed for omhyggeligt at undersøge det faktiske substrat for operationen og at udføre en højkvalitets kirurgisk teknik - suturering. Længden og formen af ​​snittet for adgang til den skadede nerve beregnes under hensyntagen til behovet for maksimal eksponering af nerven over og under skadestedet. For at blotlægge dybt beliggende nerver, der er dækket af muskler, anbefales det at bruge direkte adgang. For at nærme sig stammerne af nerver, der indtager en relativt overfladisk position, er det rationelt at bruge en rundkørselstilgang (uden for projiceringen af ​​nerven på huden). I dette tilfælde reduceres sandsynligheden for postoperativt artryk på nervestammen. I et friskt sår (uden tegn på infektion) bruges den adgang, der er lavet under den primære kirurgiske behandling.

Efter at have givet tilstrækkelig adgang, isoleres nerven til intakt væv, og omfanget af neurolyse bestemmes. Enderne af den skårne nerve findes i et friskt sår. Grænserne for den nødvendige resektion af nerven bestemmes - omfanget af irreversible ændringer (disintegration, blødning osv.). For at afklare dybden af ​​skade ved hjælp af intraoperativ elektrodiagnostik. For at gøre dette skal du irritere nerven over skadestedet. Sammentrækningen af ​​musklerne, der innerveres af denne nerve, indikerer dens åbenhed. Det ekstraneurale ar skæres ud med en skalpel. Nerven, komprimeret af knoglefragmenter, befris fra callus med en mejsel.

Dernæst kommer stadiet med intern neurolyse. For at detektere lokaliseringen af ​​det indre ar anvendes injektioner af 0,25% novocainopløsning under epineurium. Opløsningen trænger frit ind under kappen af ​​den intakte nerve og stopper på stedet for det intraneurale ar. Dette ses især tydeligt ved brug af intraoperativ mikroskopi. Resektion af de beskadigede ender udføres med et barberblad eller en skalpel.

Samtidig fjernes neuromet i den centrale ende og schwannomet i den perifere ende. Anvendelse af bolde med varmt saltvand, stop den uundgåelige blødning. Hovedkriterierne for tilstrækkeligheden af ​​resektion (excision) er blødning af karene i epi- og perineurium samt et granulært tværsnit af nerven med en ejendommelig glans. Med intraoperativ mikroskopi er individuelle bundter af axoner synlige.

Forbindelserne af enderne af den beskadigede perifere nerve når de afbrudte epineurale suturer (fig. 17.1).

Ris. 17.1. Epineural sutur

Operationen består i nøjagtig sammenligning af tværgående sektioner af de centrale og perifere ender af den beskadigede nervestamme. Før suturering placeres enderne af nerven i deres oprindelige position uden at vride langs aksen, hvilket forhindrer fejljustering af intrastemstrukturerne. Til syning bruges en atraumatisk nål med syntetiske tråde (10/0). Både ikke-absorberbart suturmateriale er valgt (hvilket forklarer dette ved en mindre reaktion af væv), og absorberbart.

Afhængig af diameteren på nervediameteren påføres 2-4 tynde suturer. De første suturer placeres symmetrisk langs nervens laterale og mediale kanter. Prikken og prikken udføres epineuralt langs nerven i en afstand på 2-4 mm fra kanten. Disse suturer tjener midlertidigt som holdere, ved hjælp af hvilke nerven forsigtigt roteres langs aksen 180° mod assistenten for yderligere suturer (først posterior, derefter anterior).

Derefter bringer kirurgen og hans assistent, mens de trækker i tråden, enderne af nerven sammen og efterlader en afstand på 1-2 mm mellem dem. Trådene er bundet. Hvis suturerne skæres, er det muligt at påføre ikke langsgående, men U-formede epineurale Najotte-suturer. Men når de udføres, er der fare for at fange bundter af nervefibre i suturen.

Når knuderne strammes, bør de tilsluttede ender af nerven ikke komprimeres, bøjes eller bøjes.

Suturen placeres i lemmens position, hvilket skaber minimal spænding for nerven. Denne stilling holdes med gips i 3-4 uger efter operationen. I tilfælde af, at der under den indledende behandling af såret ikke var betingelser for at påføre den primære sutur, påføres 3-4 uger efter skaden en tidlig forsinket sutur af nerven. Det gælder for sår, forurenede og skudsår. I de første dage efter et skudsår er det svært at bestemme grænserne for den nødvendige resektion af irreversibelt beskadigede dele af nerven. Ledningsforstyrrelser kan skyldes dens hjernerystelse. Senere kan ledningsevnen spontant komme sig.

Den sekundære sutur af nerven bruges på forskellige tidspunkter efter skade - fra 4-6 uger til flere år. Essensen af ​​den sekundære sutur er at udskære nervens ar og sy dens "forfriskede" ender. I dette tilfælde bruges fordelene ved en forsinket sutur på nerverne. For det første udføres det normalt af en læge med erfaring i operation af det perifere nervesystem, og for det andet minimeres risikoen for postoperative infektiøse komplikationer, da den inflammatoriske proces som regel kan stoppes på dette tidspunkt.

I et helet sår fjernes arrene først, og nervestammen klargøres over og under skadestedet i sundt væv. Efter at have fastgjort de udvalgte dele af nerven på gummi- eller gazeholdere, begynder neurolyse.

Obligatorisk excision af neuroma fra cicatricial adhæsioner udføres. Til kirurgisk behandling af det centrale neuroma fjernes først epineurium, idet det pakkes ind i form af en manchet (fig. 17.2).

Ris. 17.2 Indpakning af epineurium i form af en manchet under kirurgisk behandling af et neurom

Efter opfriskning af det perifere segment af nerven påføres tre eller fire U-formede afbrudte suturer, som passerer gennem bunden af ​​manchetten (fig. 17.3). Når du binder trådene, kommer det perifere segment af nerven ind i manchetten i det centrale segment. Dette skaber en god kontakt af nervefibre. Manchettens kanter forskydes til den perifere ende af nerven og sys med separate afbrudte suturer til dens epineurium (fig. 17.4).

Ris. 17.3 Forbindelse af nerveenderne med formede suturer, der passerer gennem bunden af ​​manchetten

Ris. 17.4 Fastgørelse af manchetten. Suturering af en perifer nerve efter behandling af et neurom

Den suturerede nerve skal placeres i en muskelskede for at forhindre fusion med aponeuroser, fascia og hud.

NEUROLYSE, neurolyse (fra græsk. neuron-■ nerve og lysis-frigørelse), frigivelse af nerven fra arvævet, der komprimerer den. Introduceret i chir. praksis næsten samtidigt med resektion af nerven og dens sutur. I en skorpe repræsenterer N.s tid en af ​​vigtige hir. aktiviteter i det perifere nervesystem. Der er ekstern N. (exoneurolyse) og intern (endoneurolyse). N og r ved w-n y N.-frigørelse af nerven fra de ar, der omslutter den udefra. Den operative teknik i tilfælde, hvor adhæsioner kun involverer epineurium, er meget enkel. Arvæv fjernes let med en skalpel sammen med den ydre kappe af nerven (undgå at isolere nerven på en stump måde - med en sonde, gazekugle osv.). I nærværelse af omfattende cicatricial masser, fast loddet til nervestammen, giver dets frigivelse betydelige vanskeligheder. I disse tilfælde skal der udvises særlig forsigtighed ved isolering af muskelgrenene (motoriske) for at undgå at beskadige dem. Nervestammen i slutningen af ​​isolationen bør undersøges omhyggeligt

Figur 1. Nervefrigivelse. Den stiplede linje angiver resektionsstedet.

palpation for at bestemme skader i stammen (rupturer, neuromer, ar). I mangel af endoneurale forandringer ender eksterne N.s operation hermed. Nogle gange er N. kompliceret af tilstedeværelsen af ​​en callus, der komprimerer nerven. I disse tilfælde, for at frigive nervestammen, er det nødvendigt at ty til hjælp fra

Figur 2. Nervesuturering efter delvis resektion.

knogleinstrumenter. Foranstaltninger til at forhindre ny udvikling af ar i nervens omkreds efter N. er de samme som efter nervesutur(cm.). Intern N. - frigørelse af separate nervebundter fra arvævet, der har udviklet sig i tykkelsen af ​​nervestammen. Driftsteknikken er udviklet af hl. arr. Shtoff-felem (Stoffel). Adskillelse af bundterne begynder inden for det raske område, derefter isoleres hvert bundt sekventielt fra arvævet. Operationen er kun anvendelig i tilfælde, hvor intratrunk ar optager et begrænset omfang. I nærværelse af omfattende cicatricial masser er endoneurolyse teknisk umuligt. I disse tilfælde fjernes det berørte område af nerven, og dets ender sys (fig. 1 og 2). Som modifikation af en endo-neurolyse er det muligt at overveje anvendt fr. ved at forfatterne kæmmer nerven (hersage) - langsgående opsplitning af nerven i bundter ved hjælp af tynde nåle eller en række silketråde. Den anvendte længde i nogle tilfælde har en lignende betydning - 41 # Resultater af N. ifølge nogle forfattere (krigstidsskader). Antal succes Neu - timer (i %) dacha (i %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 første nervebrud ved tilstedeværelse af tværgående arbroer.- N.s resultater er normalt ret gode. Efter 2-3 dage forsvinder symptomerne på irritation, og efter 2-3 uger er nervens funktion genoprettet. Lit.: P y c c e p L., Fundamentals of surgical neuropathology, del 1-Perifert nervesystem, P., 1917; Vejledning til praktisk kirurgi, red. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, bind II, udg. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirurgie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolyse, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B g o w n M., Behandling af skader på de perifere spinalnerver, Oxford, 1922. A. Vishnevsky.

SKULDER- SKULDER, brachium, en del af overekstremiteten inden for grænserne mellem den tværgående linje tegnet langs den nederste kant af brystmuskelen, den brede muskel i ryggen og den store runde muskel (ovenfor), og den samme linje tegnet to tværgående fingrene over ......

NEUROLYSE- NEUROLYSE, neurolyse (fra græsk. neuron ■ nerve og lysis frigivelse), frigivelse af nerven fra arvævet, der komprimerer den. Introduceret i chir. praksis næsten samtidigt med resektion af nerven og dens sutur. På nuværende tidspunkt er N.s tid en af ​​de vigtige ... ... Big Medical Encyclopedia

Lammelse- (lammer; græsk lammelsesafspænding) forstyrrelser af motorisk funktion i form af fravær af frivillige bevægelser på grund af en krænkelse af innerveringen af ​​de tilsvarende muskler. I nogle former for P. kombineres fraværet af frivillige bevægelser med ... ... Medicinsk encyklopædi

NERVESØM- NERVESUTURE, en teknisk metode til at forbinde nervestammen, hvis ledningsevne over en vis længde blev svækket som følge af skade eller sygdom. Angivelsen til N. sh. er primært krænkelser af de nervøse integritet ... ... Big Medical Encyclopedia

SPINELLI- (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), fremtrædende italiensk gynækolog, strålende kirurg, en af ​​pionererne inden for operativ gynækologi, f. assistent for den berømte Morisani. Sgoshelli modtog sin medicinske uddannelse i rygmarven i Napoli, hvor fra 1900 til ... ... Big Medical Encyclopedia

VVGBTATNVTs-AYA - HET BHiH C I C ÅR 4 U VEGETATIV NEGPNAN CIH TFMA III d*ch*. 4411^1. a) -plegi: lammelse af øjets muskler; bilateral lammelse af den samme del af kroppen; lammelse af et lem; lammelse af musklerne i halvdelen af ​​kroppen; lammelse af blæremusklerne; b) -aemia : tilstedeværelsen af ​​urinstof og andre nitrogenholdige stoffer i blodet; tilstedeværelsen af ​​giftige stoffer i blodet; lavt blodsukker; højt blodsukker; blodoverløb af enhver del af det perifere karsystem; c) -itis: betændelse i perirenal væv; betændelse i den fibrøse kappe - nyrerne; betændelse i lungehinden; betændelse i alle lag af hjertets vægge; betændelse i periosteum; betændelse i parodontium; betændelse i slimhinden i maven og tyndtarmen d) -stomi: anastomose mellem mave og tyndtarm, anastomose mellem mave og spiserør, operation for at skabe en ekstern fistel i galdeblæren, operation for at skabe en fistel i tyktarmen, e) -lyse: adskillelse af lungen fra tilstødende væv, ødelæggelse af røde blodlegemer, o perativ frigivelse af hjertet fra adhæsioner; resorption af knoglevæv; metode til behandling af nyreinsufficiens ved hjælp af enheden "kunstig nyre"; dissektion (cicatricial adhæsioner) af meninges med omgivende væv; f) -slægt, a, um: heterogen; homogen; opstår inde i organismen; opstår under påvirkning af ydre påvirkninger; øre oprindelse; dental oprindelse; suppurating; forekommer i blodet; g) -spasmus: mavekrampe; krampe i fingre; spasmer i spiserøret; spasmer i endetarmen; spasme af musklerne i pylorus i maven; krampe i øjenlåget, krampe i hånden; h) -ectasia: udvidelse af mavehulen; udvidelse af nyrebækkenet; udvidelse af bronkierne; udvidelse af blindtarmen, strækning af øjets hornhinde, strækning af spiserøret. 120 Qui nescit tacere, nescit et loqui - Den, der ikke kan tie, kan heller ikke tale 9. Skriv begreberne ned på latin, forklar deres betydning: leukocyturi, nefropati, patogenese, splenomegali, vasorrafi, bradykardi, seborrhea, spasmofili, pyelonephritis, hæmatolog, mikrognathia, perinephritis, monocytopoiesis, hypogalakti, leukoderma, tachyfagi, uræmi, fingertylospasme, ortooptik, pædiatri, trombocytose, xeroderma, stomatorrhagia, didaktyli, kardiolyse, blepharitis, osteoporitis, chonlegophyse, chonedrogelytom, panseritis, chondrogeni , odontorrhagia, ortopædi, cephaly, lymfopeni, monocytopeni, mikromastia, oligodactyly, polyneuritis, pylorusstenose, artrose, autohæmoterapi, bilirubinuri, chondroma, kolostomi, diagnose, embryotomi, dysmenorrhea, dysmenorrhea, gastromestorrhea, osteogram, gastrome, gastrome, gastrome, gastrome, gastrome, gastrome ortodonti. 10. Form termer med en given betydning: metode til registrering af hjertets biopotentialer; godartet tumor fra blodkar; en operation for at skabe en fistel til dræning af nyre og bækken; betændelse i alle lag af blodkarvæggen; fiksering af endetarmen i tilfælde af dens prolaps; udvidelse af lumen af ​​blodkar; øreblødning; lammelse af musklerne i halvdelen af ​​kroppen; sklerose af lungevæv; betændelse i perichondrium; indholdet af glukose i blodet; anæstesilæge; livmoderbrud; lavt blodtryk; videnskaben om embryonal udvikling; manglende syn i den ene halvdel af hvert øje; dannelsen af ​​monocytter; nedsat urinproduktion; tør hud; ophobning af pus i livmoderhulen; øget hjertefrekvens; langsom synke; underudvikling af mælkekirtlerne; patologisk læbeforstørrelse; gren af ​​medicin, der studerer hudsygdomme; fælles navn for sygdomme i leddene af forskellige ætiologier; udskillelse af melanin i urinen; udeladelse af nyren; spontan udstrømning af mælk; tilbagetrækning af tungen; øget følsomhed af lemmerne; godartet tumor i fedtvæv; rigelig udskillelse af urin; gren af ​​medicin, der beskæftiger sig med behandling og forebyggelse af tuberkulose; betændelse i hjernens membraner; for forstørrede fingre eller tæer. Vidste du, at... Kirurgi (chirurgia – fra det græske cheir – hånd + ergon – arbejde, handling) er et felt inden for klinisk medicin, der studerer traumatiske sygdomme, til behandling af hvilke kirurgiske metoder bruges. Kirurgi er en af ​​de ældste grene af lægevidenskaben. Allerede i Homers værker er der en beskrivelse af den primitive behandling af ydre skader. Under Hippokrates' tid opnåede græske læger bemærkelsesværdig succes i behandlingen af ​​frakturer og dislokationer ved at bruge meget få meget enkle instrumenter til dette. Udviklingen af ​​almen kirurgi, som går tilbage til Hippokrates tid, intensiveredes i det 3. århundrede f.Kr. og nåede sit højdepunkt i det 1. århundrede. AD I denne periode blev en omfattende kirurgisk instrumentering udviklet. På trods af kendskabet til og brugen af ​​visse smertestillende midler lykkedes det ikke de gamle læger at opnå fuldstændig anæstesi. 121 Aut non tentaris, aut perfice - Enten tag det ikke, eller gør det færdig. LEKTION 21 Øv dig på materialet i den kliniske cyklus Giv den latinske ækvivalent, dechiffrer de kliniske termer: I 1. ureteropylonephritis poliomyelitis arteriolitis 2. acroparesthesia galactocele 3ar ventriculostomi hemarthrosis endocarditis 4. pyosalpingophoritis erythropsi pachysomy 5. проктоколэктомия симблефарон гиподонтия 6. артрэктомия вирилизация флеботромбоз 7. гетеротрансплантат энтерорафия вульвовагинит 8. уретероэнтеростомия бронхоэктаз пиопневмоторакс 9. пневмоэнцефалография бленнорея меланодермия 10. гистерэктомия билирубинэмия бурсит 11. липодистрофия батиэстезия брахицефалия 12. амниотомия аэродонталгия краниосиностоз 13. ишурия эндоскоп блефароспазм 14. брадикинезия холелитотомия себорея 15. альгезиметрия астазия афакия II 1. гематомиелия проктоколит еюнэктомия 2. кино анестезия гемолиз цистопексия 3. миксома пневмоторакс гепатомегалия 4. герниорафия эктопия гидрамнион 5. дакриоцисториностомия холестаз гиперальгезия 6. сальпинголизис орхидопексия антропометрия 7. менингиома гипердактилия фотофобия 8. энцефаломенингоцеле гипертрихоз гипертрихоз 9. гиперосмия холангиокарцинома гипоксемия 10. diplegi amniocentese sialadenitis 11. trombocytopeni hydrarthrosis enteralgi 12. hysterosalpingosonografi dacryocystitis lymfangiosarcoma 13. chondrodis homotransplant plasia dermatomycosis 14. dacryoadenitis cheilitis ureterolyse 15. dermatofibrosarcoma desquamation arthrodese