Hvilken type ACE-hæmmer skal bruges til CKD? ACE-hæmmere ved kronisk nyresygdom: valg af lægemiddel afhængigt af risikoen for kardiovaskulære eller renale hændelser. Yderligere kliniske effekter

Medicin

Kronisk nyresvigt (CKD) fører ofte til udvikling af alvorlige former hos patienter arteriel hypertension kræver særlig behandling.

I modsætning til ondartet essentiel hypertension fører det meget sjældnere til nefrosklerose og kronisk nyresvigt, men nyrehypertension, hvis hyppighed stiger i takt med, at nyrefunktionen falder, er en af de faktorer, der bestemmer ikke kun progressionen af kronisk nyresvigt, men også dødelighed. Hos 90 % af patienter med kronisk nyresvigt er hypertension forbundet med hyperhydrering på grund af en forsinkelse i frigivelsen af natrium og væske.

Vanddrivende lægemidler til kronisk nyresvigt

Fjernelse af overskydende natrium og væske fra kroppen opnås ved udnævnelse af saluretika, hvoraf de mest effektive er furosemid (lasix), ethacrynsyre (uregit), bufenox (indenlandsk analog af bumetanid). Ved kronisk nyresvigt øges dosis af furosemid til 160-240 mg / dag, uregit ≈ op til 100 mg / dag, bufenox ≈ op til 4 mg / dag. Lægemidlerne øger CF en smule og øger kaliumudskillelsen betydeligt.

Diuretika er normalt ordineret i tabletter, med lungeødem og andre presserende tilstande - intravenøst. Det skal huskes, at i høje doser kan furosemid og ethacrynsyre reducere hørelsen, øge den toksiske virkning af tseporin, bufenox kan fremkalde muskelsmerter og stivhed.

Ved kronisk nyresvigt anvendes omhyggeligt spironolacton (veroshpiron), triamteren, amilorid og andre lægemidler, der fremmer kaliumretention. Minoxidil forårsager sekundær hyperaldosteronisme med vand- og natriumretention, så det er tilrådeligt at kombinere det med ß-blokkere og diuretika.

Ved at øge den luminale koncentration af lægemidler, såsom loop-diuretika ved at øge dosis eller ved kontinuerlig intravenøs administration af sidstnævnte, kan den diuretiske virkning af furosemid (Lasix), bufenox, toresemid og andre lægemidler af denne klasse forstærkes til en vis grad .

Thiazider, hvis virkningssted er de kortikale distale tubuli, med normal nyrefunktion, har en moderat natrium- og vanddrivende virkning (på virkningsstedet reabsorberes kun 5 % af filtreret natrium i nefronen), med CF mindre end 20 ml/min, bliver de lidt eller helt ineffektive.

Ved en glomerulær filtrationshastighed på 100 ml/min passerer 144 liter blod gennem nyrerne om dagen, og 200 meq Na (1%) udskilles. Hos patienter med en glomerulær filtrationshastighed på 10 ml / min perfunderes 14,4 l / dag blod gennem nyrerne, og for at eliminere 200 meq Na skal den udskilte fraktion være 10%. For at fordoble udskillelsen af Na bør dets fraktionelle udskillelse hos raske mennesker stige med 1 % og hos patienter med ≈ 10 %. Thiazider kan, selv ved høje doser, ikke give en så udtalt hæmning af Na-reabsorptionen.

Ved svær hypertension, der er refraktær over for behandling hos patienter med kronisk nyresvigt, øges reninaktiviteten og plasmaaldosteronniveauet.

Blokkere af ß-adrenerge receptorer ved kronisk nyresvigt

Blokkere af ß-adrenerge receptorer - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxyprenolol (trazikor) osv. - er i stand til at reducere reninsekretion. Da CKD ikke påvirker farmakokinetikken af ß-blokkere, kan de bruges i høje doser (360-480 mg/dag). Blokeren af α- og ß-adrenerge receptorer labetolol ved en dosis på 600-1000 mg / dag reducerer også signifikant plasmareninaktivitet. Ved hypertension og hjertesvigt bør ß-blokkere ordineres med forsigtighed, kombineret med hjerteglykosider.

Calciumkanalblokkere ved kronisk nyresvigt

Calciumkanalblokkere (verapamil, nifedipin, diltiazem) bruges nu i stigende grad til behandling af nyrehypertension hos patienter med kronisk nyresvigt. Som regel har de ikke en negativ effekt på nyrernes hæmodynamik, og i nogle tilfælde kan de øge CF lidt ved at reducere modstanden af præglomerulære kar.

Hos patienter med kronisk nyresvigt nedsættes udskillelsen af nifedipin (Corinfar) i forhold til faldet i kreatininclearance, og den hypotensive effekt øges. Verapamils farmakokinetik og hypotensive effekt hos patienter med varierende grader af nedsat nyrefunktion og raske personer er næsten den samme og ændres ikke under hæmodialyse.

Med uræmi ændres farmakokinetikken af mibefradil, som er en ny klasse af calciumkanalblokkere, ikke. Da det er et derivat af tetralol, har lægemidlet 80% biotilgængelighed efter oral administration og en gennemsnitlig halveringstid på 22 timer, hvilket gør det muligt at tage det en gang om dagen. Mibefradil metaboliseres hovedsageligt i leveren, og i serum er det 99,5 % bundet til plasmaproteiner (hovedsageligt surt α1-glycoprotein), så dets elimination under hæmodialyse er ubetydelig.

Angiotensin-konverterende enzymhæmmere

De fleste ACE-hæmmere (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) elimineres fra kroppen af nyrerne, hvilket skal tages i betragtning, når de ordineres til patienter med kronisk nyresvigt. Fosinopril, ramipril, temocapril osv. udskilles uændret og i form af metabolitter ikke kun med urin, men også med galde, og ved kronisk nyresvigt øges deres eliminationsvej i leveren kompenserende. For sådanne lægemidler er dosisreduktion ikke nødvendig, når de administreres til patienter, selv med alvorligt nedsat nyrefunktion, selvom hyppigheden af bivirkninger kan stige lidt. De mest alvorlige af disse er hyperkaliæmi (hyperreninemisk hypoaldosteronisme) og forringelse af nyrefunktionen, som primært truer patienter med renovaskulær hypertension (ofte med bilateral nyrearteriestenose) og nyretransplanterede med udvikling af arteriel stenose af den transplanterede nyre.

Z.Wu og H.Vao (1998) fandt, at ACE-hæmmeren benazepril i en dosis på 10-20 mg/dag sammen med et fald i blodtrykket også reducerer insulinresistens og glucoseintolerance hos patienter med præterminal uræmi.

De fleste ACE-hæmmere er ved at reducere koncentrationen af AN II i kredsløbet ikke i stand til at blokere dannelsen af AN II på vævsniveau, da i hjertet uden deltagelse af ACE under påvirkning af serinproteinaser (chymase) op til 80% af AN II dannes, og i arterievæggen dannes 70% af AN II under påvirkning af det chymase-lignende enzym CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - genererende enzym).

Uønsket aktivering af renin-angiotensin-systemet, herunder på vævsniveau, kan svækkes ved at blokere specifikke receptorer (AT1), der medierer virkningen af AN II.

Den første syntetiserede AT1-peptidblokker var saralazin, som forårsagede et vedvarende blodtryksfald hos rotter med en okkluderet nyrearterie og hos mennesker, når det blev administreret intravenøst i en dosis på 0,1 til 10 mg/kg.

I 1982 blev imidazolderivaters evne til at blokere nogle af virkningerne af AN II afsløret, hvilket tjente som grundlag for den efterfølgende udvikling og kliniske anvendelse af ikke-peptid AT1-blokkere. Et af de første lægemidler i denne gruppe, som har en antihypertensiv effekt, når det tages oralt, var losartan. Efterfølgende begyndte han og lignende lægemidler, såvel som ACE-hæmmere, at blive brugt i vid udstrækning, ikke kun ved arteriel hypertension, men også ved hjertesvigt, for at forhindre udviklingen af kronisk nyresvigt og reducere proteinuri. I eksperimentet forbedrede AT1-blokkere myokardiefunktionen i dets hypertrofi, virusskade osv.

Patienter med kronisk nyresvigt behøver praktisk talt ikke at reducere dosis af AT1-blokkere og oplever sjældent bivirkninger (hoste, angioødem osv.), der er karakteristiske for ACE-hæmmere.

I øjeblikket er lægemiddelbehandling til arteriel hypertension så effektiv, at den i kombination med ikke-lægemiddelmetoder (ultrafiltrering, hæmodiafiltration) tillader at opgive det nyligt praktiserede hos patienter, der er taget på hæmodialyse, binefrektomi eller embolisering af nyrearterierne.

Lindring af en hypertensiv krise

Til lindring af hypertensive kriser ved alvorligt kronisk nyresvigt kan foruden traditionelle ganglioblokkere, sympatolytika osv., calciumantagonisten verapamil (Isoptin) og perifere vasodilatorer: diazoxid og natriumnitroprussid anvendes parenteralt. Den hypotensive virkning af disse lægemidler indtræder inden for få minutter efter administration, men varer ikke længe. Isoptin administreres intravenøst ved bolus i en dosis på 5-10 mg, dets virkning kan forlænges ved dropadministration op til en total dosis på 30-40 mg. Den mest kraftfulde vasodilator, natriumnitroprussid, ordineres kun intravenøst (50 mg i 250 ml 5% glukoseopløsning) i 6-9 timer med konstant overvågning af blodtrykket og regulering af administrationshastigheden. Diazoxid (hyperstat, oydemin) 300 mg indgives intravenøst ved strømning i 15 sekunder, den hypotensive effekt varer op til 6-12 timer Flere brug af vasodilatorer er begrænset på grund af risikoen for bivirkninger (natriumnitroprussid kan højst indgives 3 gange på grund af akkumuleringsmetabolitten ≈ thiocyanat, og diazoxid kan reducere, omend reversibelt, renal blodgennemstrømning og CF).

Ofte observeres hurtig lindring af en hypertensiv krise ved sublingual brug af 5-10 mg nifedipin eller 12,5-25 mg captopril.

CKD og hjertesvigt

Langvarig hypertension i kombination med uremisk forgiftning, hyperhydrering, acidose, anæmi, elektrolyt og andre skift forårsager skade på hjertemusklen, hvilket fører til hjertesvigt, hvor hjerteglykosider er indiceret. Ved ordination af hjerteglykosider er det nødvendigt at tage hensyn til måderne og hastigheden af deres udskillelse fra kroppen og indholdet af kalium i plasmaet. Strofantin udskilles hovedsageligt af nyrerne, og derfor øges halveringstiden med mere end 2 gange ved alvorlig kronisk nyresvigt, og dosis bør reduceres til 50-75% af den sædvanlige. Den daglige dosis af digoxin ved kronisk nyresvigt bør ikke overstige 50-60 % af det normale, dvs. ikke mere end 0,5 mg / dag, oftere 0,125 mg / dag. Digitoxin metaboliseres hovedsageligt i leveren, dets halveringstid ved kronisk nyresvigt adskiller sig næsten ikke fra normen, men på grund af en ændring i myokardiets følsomhed over for glykosider anbefales det at ordinere 60-80% af sædvanlig dosis (0,15 mg/dag).

Imidlertid observeres en krænkelse af hjertets systoliske funktion sjældent ved moderat alvorlig kronisk nyresvigt. Diastolisk dysfunktion korrigeres ved udnævnelse af ACE-hæmmere, AT1-receptorblokkere, nitrater.

Anabolske steroider - methandrostenolon (nerobol) 5 mg 1-2 gange dagligt, retabolil, methylandrostenediol, ikke-steroide anabolske stoffer (kaliumorotat), B-vitaminer mv.

acidose ved CKD

Acidose forårsager normalt ikke alvorlige kliniske symptomer. Hovedårsagen til dens korrektion er forebyggelsen af udviklingen af knogleændringer med en konstant tilbageholdelse af hydrogenioner samt hyperkaliæmi. Ved moderat acidose hjælper proteinbegrænsning. For at korrigere alvorlig acidose anbefales natriumbicarbonat i en dosis på 3-9 g / dag i akutte situationer - intravenøs administration af en 4,2% natriumbicarbonatopløsning (introduceres langsomt). Dens mængde afhænger af manglen på bufferbaser (RBD).

Under hensyntagen til, at 1 ml af en 4,2 % natriumbicarbonatopløsning indeholder 0,5 mmol bicarbonat, er det muligt at beregne mængden af opløsning, der kræves for at genopbygge DBO, dog er administration af mere end 150 ml af opløsningen ad gangen uønsket på grund af faren for hæmning af hjerteaktivitet og udvikling af hjertesvigt. Calciumcarbonat er noget mindre effektivt (2 g 4-6 gange dagligt). Indtagelse af store doser calciumcarbonat kan forårsage forstoppelse.

Haster korrektion af acidose er nødvendig med stigende hyperkaliæmi, der udvikler sig med oliguri eller udnævnelse af kaliumbesparende diuretika (veroshpiron, triamteren). En stigning i serumkalium op til 6 mmol/l er normalt ikke ledsaget af kliniske symptomer. Ved svær hyperkaliæmi kan der udvikles muskellammelse og, hvilket er særligt farligt, hjertearytmier op til et fuldstændigt hjertestop.

Hyperkaliæmi ved kronisk nyresvigt

Behandling af akut, livstruende hyperkaliæmi begynder med infusion af en fysiologisk kalium ≈ calciumantagonist, som administreres intravenøst i en dosis på 2 g i form af en 10 % opløsning af calciumgluconat hver 2.-3. time. kalium fra den ekstracellulære væske til cellerne opnås ved intravenøs administration af bikarbonat (det er nødvendigt at øge koncentrationen af bikarbonat i serum op til 15 mmol/l) og krystallinsk zink-insulin (15-30 IE, hver 3. time med 2- 5 g glukose pr. insulinenhed for at forhindre hypoglykæmi). Insulin øger aktiviteten af natrium-kalium cellepumpen og indtrængen af kalium i cellerne.

Fjernelsen af kalium fra kroppen opnås ved at tage en ionbytterharpiks på 40-80 mg/dag, hvilket reducerer koncentrationen af kalium i serumet med 0,5-1 mmol/l. Dette lægemiddel er ofte kombineret med sorbitol, som forårsager diarré. Formålet med harpiksen anbefales til forebyggelse af hyperkaliæmi og akut nyresvigt. Med intraktabel hyperkaliæmi udføres hæmodialyse eller peritonealdialyse.

Brug af antibiotika ved kronisk nyresvigt

På grund af den potentielle nefrotoksicitet af mange lægemidler er den korrekte behandling af uræmi af forskellige infektiøse komplikationer vigtig. Til lokale bakterielle infektioner, såsom lungebetændelse, er det tilrådeligt at ordinere penicilliner og cephalosporiner, som har ringe toksicitet selv med betydelig plasmaakkumulering. Aminoglykosider, som har en "snæver sikkerhedskorridor" - et lille hul mellem den terapeutiske og toksiske dosis, kan forårsage forringelse af nyrefunktionen, neuromuskulær blokering, neuritis i hørenerverne. Deres brug er berettiget under alvorlige septiske forhold. Koncentrationen af gentamicin, tobramycin og andre lægemidler fra denne gruppe i serum kan reduceres til subterapeutisk, når de anvendes sammen med carbenicillin eller heparin. Elimination af tetracykliner hos patienter med kronisk nyresvigt bremses, hvilket kræver en tilsvarende reduktion af den sædvanlige dosis med ca. 1/3. Det skal huskes, at lægemidler i denne gruppe kan forværre azotæmi og øge acidose.

Tilsvarende er det nødvendigt at reducere dosis af fluoroquinoloner, selvom de delvist metaboliseres i leveren.

Ved urinvejsinfektioner foretrækkes også penicillin og cephalosporiner, som udskilles af tubuli. På grund af dette sikres deres tilstrækkelige koncentration selv med et fald i CF. Dette gælder også for sulfonamider, inklusive forlænget virkning. Det er umuligt at opnå en terapeutisk koncentration af aminoglykosider i urinvejene med CF mindre end 10 ml/min.

CKD-behandling er rettet mod at hæmme processen og reducere risikoen for kardiovaskulære komplikationer (reno- og kardioprotection), hvilket på ingen måde eliminerer behovet (hvis indiceret) for patogenetisk eller etiotropisk behandling. Men hvis patogenetisk terapi hovedsageligt er indiceret til CKD stadier I og II, er renobeskyttende behandling obligatorisk (senest i stadium III CKD). I CKD stadium V er RRT ordineret.

I overensstemmelse med moderne ideer om de almindelige patogenetiske mekanismer for udviklingen af nefropatier og udviklingen af kardiovaskulær patologi er genbeskyttende terapi ret universel. Det er uadskilleligt fra den sekundære forebyggelse af CKD og påvirker:

Arteriel hypertension (normalisering af blodtryksniveauer);

Proteinuri (reducerer det til et minimumsniveau);

Molekylære mekanismer af nefrofibrose.

Målblodtryksniveauer hos patienter med CKD bør overvejes: systolisk blodtryk 120-139 mm Hg. Art., diastolisk -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 g/dag, målniveau for systolisk blodtryk – 120-129 mm Hg, diastolisk< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Men med klinisk tilsyneladende proteinuri (>0,5 g/dag) reduceres målblodtryksniveauet til 125/75 mm Hg. Kunst. Imidlertid gælder BP-målene ovenfor ikke for patienter med akut myokardieinfarkt, cerebrovaskulær ulykke eller patienter med CKD fra stadium 3b. Hos sådanne patienter bør målblodtryksniveauer individualiseres, sædvanligvis inden for intervallet 130-140 mm Hg. Kunst. for systolisk og 80-90 mm. rt. Kunst. - til diastolisk.

Grundlæggende principper for antihypertensiv terapi:

Udnævnelse af en diæt med begrænsning af salt (dagligt indtag på ikke mere end 3,0 g);

Kombination af lægemidler med forskellige virkningsmekanismer (hos de fleste patienter);

Brugen af langtidsvirkende antihypertensiva.

Som et regime for antihypertensiv behandling ved CKD har en tre-komponent farmakologisk terapi vist sig godt, herunder følgende muligheder:

ACE-hæmmer, diuretikum, ikke-dihydropyridin langsom calciumkanalblokker (diltiazem, verapamil);

ACE-hæmmer, diuretikum, β-blokker;

ACE-hæmmer, diuretikum, β-blokker.

Det skal bemærkes, at brugen af thiaziddiuretika ikke er effektiv hos patienter med stadium III-V CKD. I sådanne tilfælde ordineres kun loop-diuretika.

Som den grundlæggende farmakologiske gruppe ved CKD foretrækkes lægemidler, der giver farmakologisk hæmning af lokalt intrarenalt RAS, dvs. ACE-hæmmer og/eller angiotensin II ATI-receptorblokkere (BRA).

Den obligatoriske ordination af lægemidler i denne gruppe bestemmer deres hypotensive virkning og evnen til at hæmme processerne af nefro- og angiosklerose. Talrige kontrollerede multicenterundersøgelser (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM osv.) har vist, at ACE-hæmmere og ARB'er faktisk bremser hastigheden af progression af CKD og reducerer sandsynligheden for at udvikle kardiovaskulære komplikationer .

En obligatorisk funktionel hæmodynamisk effekt af farmakologisk hæmning af RAS, uundgåeligt forbundet med dets reno- og kardiobeskyttende virkning, er et reversibelt fald i GFR i aktive nefroner. Med udnævnelsen af ACE-hæmmere og ARB'er kan GFR falde med 30%, men efter en måned, hvor processerne med hæmodynamisk tilpasning finder sted, genoprettes GFR til dets oprindelige niveau. Men i stadium IV CKD kan GFR under påvirkning af disse lægemidler være så lav, at sandsynligheden for at udvikle hyperkaliæmi øges betydeligt, og der er behov for for tidlig påbegyndelse af RRT. Det er grunden til, at brugen af ACE-hæmmere og ARB'er i stadium IV CKD bør begrænses og kun mulig under forudsætning af omhyggelig overvågning af koncentrationen af kalium i blodet, dynamikken af GFR eller koncentrationen af kreatinin i blodplasmaet.

Et intraglomerulært fald i GFR under virkningen af ACE-hæmmere og ARB'er kan være årsag til prærenal akut nyresvigt (op til udvikling af anuri) hos patienter med bilateral stenose af de vigtigste nyrearterier (ensidig i tilfælde af nyretransplantation). Derfor er disse lægemidler kontraindiceret i UPS. Derudover ordineres de med forsigtighed i tilfælde af udbredt åreforkalkning, type 2 diabetes mellitus, ældre mv.

Spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af den kombinerede brug af ACE-hæmmere og ARB'er er stadig kontroversielt. Ifølge det "europæiske" synspunkt betragtes ACE-hæmmere som førstevalgslægemidler i reno- og kardiobeskyttelse ved CKD, mens ARB'er kun ordineres som et alternativ eller i kombination med dem, hvis deres isolerede brug er utilstrækkelig. Den "amerikanske" tilgang betragter begge typer lægemidler som lige rettigheder, og valget af en eller anden af dem er overladt til den behandlende læge. Samtidig er det mere og mere klart, at kombinationen af ACE-hæmmere og ARB'er kan være mere effektiv end begge alene.

Endelig, når man ordinerer en ACE-hæmmer eller en ARB, opstår spørgsmålet ofte om, hvilket lægemiddel man skal vælge. Det skal bemærkes, at disse lægemidler er de samme med hensyn til virkningsmekanismen og styrken af virkningen. Der er ingen data om forskelle i deres renobeskyttende eller hypotensive effekt. En række forfattere med alvorlig nyreinsufficiens foretrækker brugen af lægemidler med en overvejende hepatisk eliminationsvej, hvilket gør det muligt ikke at tilpasse dosis af lægemidlet til GFR. Derudover kan mere overkommelige og billigere ACE-hæmmere bruges som et første skridt.

Med hensyn til betydningen af farmakologisk hæmning af intrarenal RAS i behandlingen og sekundær forebyggelse af CKD kan følgende konklusioner drages:

ACE-hæmmere og ARB'er har en genbeskyttende effekt uanset den systemiske hypotensive effekt, derfor anbefales deres administration, uanset blodtryksindikatorer, til alle patienter i de tidlige stadier af nefropatier (især med daglig proteinuri på over 0,5 g/dag, som såvel som stadium III CKD);

ACE-hæmmere og ARB'er er førstevalgslægemidler til behandling af arteriel hypertension forbundet med CKD, men i fravær af et tilstrækkeligt blodtryksfald (dvs. ved niveauet over 130/80 mm Hg), deres kombination med antihypertensiva andre farmakologiske grupper er nødvendige;

En prædiktor for effektiviteten af den genbeskyttende virkning af ACE-hæmmere eller ARB'er er et signifikant fald i proteinuri flere uger eller måneder efter påbegyndelsen af deres anvendelse;

I tilfælde af overvægt (body mass index over 27 kg/m2) er det nødvendigt at opnå dets reduktion, hvilket øger den antiproteinuriske virkning af ACE-hæmmere og ARB'er;

I stadium III CKD bør ACE-hæmmere eller ARB'er gives på en diæt med lavt natriumindhold (op til 3,0 g salt om dagen) og lavt proteinindhold (0,6-0,7 g/kg kropsvægt), hvilket øger deres antiproteinuriske virkning;

Hvis den antiproteinuriske virkning af en af ACE-hæmmerne eller ARB'erne er utilstrækkelig, kan de anvendes i kombination med hinanden eller med ikke-digiropyridin langsomme calciumkanalblokkere.

Sartaner, eller angiotensin II-receptorblokkere (ARB'er), opstod som et resultat af en dybdegående undersøgelse af patogenesen af sygdomme i det kardiovaskulære system. Dette er en lovende gruppe lægemidler, der allerede indtager en stærk position inden for kardiologi. Vi vil tale om, hvad disse stoffer er i denne artikel.

Virkemekanisme

Med et fald i blodtrykket og mangel på ilt (hypoxi) dannes et særligt stof i nyrerne - renin. Under dets indflydelse omdannes inaktivt angiotensinogen til angiotensin I. Sidstnævnte omdannes under påvirkning af et angiotensin-konverterende enzym til angiotensin II. En sådan udbredt gruppe af lægemidler som angiotensin-konverterende enzymhæmmere virker netop på denne reaktion.

Angiotensin II er meget aktivt. Ved at binde sig til receptorer forårsager det en hurtig og vedvarende stigning i blodtrykket. Det er klart, at angiotensin II-receptorer er et fremragende mål for terapeutisk virkning. ARB'er eller sartaner virker på disse receptorer for at forhindre hypertension.

Angiotensin I omdannes til angiotensin II ikke kun under påvirkning af angiotensin-konverterende enzym, men også som et resultat af virkningen af andre enzymer - chymaser. Derfor kan angiotensin-konverterende enzymhæmmere ikke fuldstændig blokere vasokonstriktion. ARB'er er mere effektive i denne henseende.

Klassifikation

Ifølge den kemiske struktur skelnes fire grupper af sartaner:

losartan, irbesartan og candesartan er tetrazolbiphenylderivater;
telmisartan er et ikke-biphenylderivat af tetrazol;
eprosartan - ikke-biphenylnetetrazol;
valsartan er en ikke-cyklisk forbindelse.

Sartaner begyndte først at blive brugt i 90'erne af det tyvende århundrede. Nu er der en del handelsnavne på de vigtigste stoffer. Her er en delvis liste:

losartan: blocktran, vasotens, zisacar, carsartan, cozaar, lozap, lozarel, losartan, lorista, losacor, lotor, presartan, renicard;
eprosartan: teveten;
valsartan: valar, valz, valsaforce, valsakor, diovan, nortivan, tantordio, tareg;
irbesartan: aprovel, ibertan, irsar, firmasta;
candesartan: angiakand, atakand, hyposart, candecor, candesar, ordiss;
telmisartan: micardis, pritor;
olmesartan: cardosal, olimestra;
azilsartan: edarbi.

Færdige kombinationer af sartaner med diuretika og calciumantagonister samt med reninsekretionsantagonisten aliskiren er også tilgængelige.

Indikationer for brug

Yderligere kliniske effekter

ARB'er forbedrer lipidmetabolismen ved at sænke totalkolesterol, log triglycerider.

Disse lægemidler reducerer indholdet af urinsyre i blodet, hvilket er vigtigt ved samtidig langtidsbehandling med diuretika.

Virkningen af nogle sartaner på sygdomme i bindevævet, især ved Marfans syndrom, er blevet bevist. Deres brug hjælper med at styrke aortavæggen hos sådanne patienter, forhindrer dens brud. Losartan forbedrer muskelvævets tilstand ved Duchenne-myodystrofi.

Bivirkninger og kontraindikationer

Sartanere tolereres godt. De har ingen specifikke bivirkninger, som i andre grupper af lægemidler (for eksempel hoste ved brug af angiotensin-konverterende enzymhæmmere).
ARB'er, som enhver medicin, kan forårsage en allergisk reaktion.

Disse stoffer forårsager nogle gange hovedpine, svimmelhed og søvnløshed. I sjældne tilfælde er deres brug ledsaget af en stigning i kropstemperaturen og udviklingen af tegn på en luftvejsinfektion (hoste, ondt i halsen, løbende næse).

De kan forårsage kvalme, opkastning eller mavesmerter samt forstoppelse. Nogle gange er der smerter i led og muskler efter at have taget stofferne fra denne gruppe.

Der er andre bivirkninger (fra det kardiovaskulære, genitourinære system, hud), men deres hyppighed er meget lav.

Sartaner er kontraindiceret i barndommen, under graviditet og amning. De bør anvendes med forsigtighed ved leversygdomme såvel som ved nyrearteriestenose og alvorlig nyresvigt.

Lægemidler til koronararteriesygdom: indikationer for brug, den korrekte dosering til behandling

Lægebesøg

Den umiddelbare og langsigtede prognose for koronararteriesygdom afhænger af effektiviteten af lægemiddelbehandling. Obligatoriske komponenter i behandlingen diskuteres nedenfor.

Klassificering af farmakologisk støtte betyder:

ACE-hæmmere;
antianginal;
hypolipidæmisk;
antitrombotiske lægemidler;
midler, der stabiliserer myokardiemetabolisme.

ACE-hæmmere

Virkningen af lægemidler til behandling af koronar hjertesygdom er rettet mod at eliminere symptomerne på koronararteriesygdom og risikoen for vasospasme, hvilket sikrer et stabilt trykniveau.

Antianginal

I klinisk praksis har tre grupper af lægemidler vist sig at være yderst effektive: calciumkanalblokkere, nitrater og betablokkere.

Lægemidlets aktivitet er beskrevet som følger:

Betablokkere. Virkningen af lægemidler er rettet mod at reducere myokardiets iltforbrug ved at reducere hjertefrekvensen. Sandsynligheden for pludselig død, dødelighed i den akutte fase af myokardieinfarkt og hyppigheden af tilbagefald er kraftigt reduceret.
Calciumkanalblokkere. Medicin reducerer myokardiets iltbehov, forbedrer samtidig ilttilførslen til hjertemusklen, reducerer hjertefrekvensen, genopretter hjertefunktionen og har en gavnlig effekt på vaskulær tonus.
Nitrater. De aktive komponenter af sådanne lægemidler virker på karrenes glatte muskler, hvilket fører til en udvidelse af venesengen og en reduktion af belastningen på myokardiet.

Klik på billedet for at se det i fuld størrelse.

Hypolipidæmi

Udnævnelsen er indiceret i tilfælde, hvor opretholdelse af en sund livsstil og rationel diæternæring ikke fører til et fald i målblodlipider (niveauet af "dårligt" kolesterol).

Denne gruppe omfatter:

kolesterol absorptionsblokkere;
en nikotinsyre;
senge;
fibrater;
antioxidanter;
lægemidler, der øger det "gode" kolesterol.

Antitrombotisk

Lægemidlerne forhindrer med succes trombose, blokerer udviklingen af allerede dannede blodpropper, øger effektiviteten af enzymer, der ødelægger fibrin.

Anden medicin mod koronar hjertesygdom

Diuretika

Udnævnelsen er indiceret for at reducere belastningen af hjertemusklen gennem accelereret udskillelse af væske fra kroppen.

Diuretika kan være:

loop - reducere reabsorptionen af væske og er kendetegnet ved en udtalt farmakokinetisk effekt. Som regel implementeres applikationen under akutbehandling.
thiazid - reducere reabsorptionen af urin, hvilket reducerer risikoen for komplikationer ved diagnosticering af samtidig IHD-hypertension.

Antiarytmika

Medicinen bruges til at behandle og forebygge arytmier og er ikke et nødmiddel.

Liste over farmakologiske midler

Nitrater

Denne gruppe omfatter:

"Nitroglycerin".
"Nit - Ret".
Trinitrolong.
Nitro Mac.

Generelle indikationer:

angina anfald - sublingual modtagelse.
ustabil angina pectoris - intravenøst, sublingualt.
hjerteanfald - akut menstruation - i/in.
krampe i kranspulsårerne - i/in.

Dosering til oral administration bestemmes individuelt afhængigt af tilstandens sværhedsgrad og patientens følsomhed over for nitrater.

Bivirkninger:

hovedpine;
vanedannende;
takykardi;
hypotension.

Kontraindikationer:

overdreven følsomhed;
lavt tryk;
hypovolæmi, blødninger;
kardiogent shock, toksisk lungeødem.

Udgifterne til medicin starter fra 41 rubler. til pakning.

Betablokkere

Denne gruppe omfatter følgende lægemidler:

ikke-selektiv - "Sotaleks", "Timolol", "Anaprilin", "Sandnorm", "Viksen".
selektiv - "Concor", "Egilok", "Kordan", "Sektral"
blandet - "Trandat", "Dilatrend".

Indikationer for brug:

stabil angina pectoris (fra den anden funktionelle klasse);
ustabil angina;
akut periode med myokardieinfarkt;
ventrikulære arytmier på baggrund af koronararteriesygdom;
postinfarkt periode - terapi fortsætter i 1-3 år efter et angreb;
tilstedeværelsen af samtidige sygdomme - arteriel hypertension, takykardi.

Minimumsdosis for koronar hjertesygdom er som regel 1-2 tabletter med en mangfoldighed af aftaler 1-2 gange dagligt. Kursets varighed er ordineret individuelt, modtagelsen stoppes gradvist, strengt under opsyn af en læge, da patientens tilstand kan forværres.

Bivirkninger:

bradykardi;
hypotension;
atrioventrikulær blokering;
bronkospasme;
vasospasme;
hypoglykæmi hos personer med diabetes mellitus;
erektil dysfunktion;
depression, apati, sløvhed, døsighed.

Omkostningerne ved betablokkere starter fra 66 rubler per pakke.

Calciumkanalblokkere

Selektive lægemidler - Verapamil, Nifedipin, Diltiazem, Cinnarizine, Mibefradil, Isradipin.

Indikationer for brug:

Prinzmetals variant angina.
stabil angina - fra den anden funktionelle klasse.

Hyppigheden af udnævnelsen afhænger af sværhedsgraden af patientens tilstand og varierer fra 1-2 til 3-4 gange dagligt. Varigheden af terapien indstilles individuelt.

Bivirkninger:

bradykardi;
fald i kraften af hjertets sammentrækninger;
atrioventrikulær blokering;
hypotension;
takykardi;
forstoppelse;
ødem af ikke-kardial oprindelse;
rødme i ansigtet.

Omkostningerne ved medicin i denne gruppe starter fra 35 rubler per pakke.

Trombolytika

Denne gruppe inkluderer "Aspirin", "Tiklid", "Framon", "Agrostat", "Lamifiban" osv.

Generelle indikationer:

stabil angina - fra anden klasse;
myokardieinfarkt;
ustabil angina;
postinfarkt kardiosklerose.

Dosering: Modtagelsesmåden beregnes individuelt. Som regel starter en enkelt dosis fra 40 mg og stiger gradvist til 1 g. Anvendelseshyppigheden er 2-6 r. daglige. Behandlingsforløbet beregnes individuelt.

Almindelige bivirkninger:

leverdysfunktion, opkastning, diarré, epigastriske smerter;
synsforstyrrelser, tinnitus;
anæmi, blødning.

Kontraindikationer:

mavesår i fordøjelsessystemet;
bronkospasme;
øget blødning;
arteriel hypertension;
ondartede formationer;
omfattende kirurgiske indgreb.

Omkostningerne ved lægemidler starter fra 20 rubler per blister / 10 stk.

Mod lipider

Statiner

Den første gruppe af lipidsænkende midler er sengen:

naturlig ("Zokor", "Lipostat", "Mevakor");
syntetisk ("Leksol", "Liprimar");
kombineret ("Advikor", "Kaduet", "Vitorin").

Dosering: Farmakoterapi implementeres konstant, da blodlipidindikatorer efter ophør af administration vender tilbage til deres oprindelige værdier. I begyndelsen af behandlingen ordineres små doser - 5-10 mg dagligt.

Om statiner og deres brug, se videoen:

Fibrater

Den anden gruppe er fibrater: "Miscleron", "Bezamidin", "Gevilon", "Lipanor".

Dosering: den gennemsnitlige terapeutiske dosis er 100 mg med en administrationshyppighed 1-2 gange dagligt. Gradvist øges doseringen til 200-600 mg dagligt, hvilket afhænger af patientens kliniske blodprøver.

Almindelige bivirkninger:

forstoppelse, epigastriske smerter, flatulens;
søvnløshed, hovedpine, krampetilstande;
nældefeber, rødme af huden;
akut nyresvigt.

Omkostningerne ved lipidsænkende lægemidler starter fra 56 rubler per pakke.

Nikotinsyre - Enduracin, Niacin

Dosering: lægemidlet er ordineret til 2-6 mg dagligt. Det vil tage mindst 3-6 uger at opnå den maksimale effekt.

Bivirkninger:

udslæt;
kvalme;
feber i begyndelsen af receptionen;
leverdysfunktion;
forværring af mavesår.

Omkostningerne ved nikotinsyrepræparater starter fra 100 rubler per pakke.

Antioxidanter

Ved diagnosticering af IHD er et lægemiddel som Fenbutol underlagt udnævnelse. Lægemidlet tages oralt 500 mg to gange dagligt. Siden starten af behandlingen observeres den terapeutiske effekt efter 60 dage.

Medicin, der forbedrer hjertemusklens stofskifte

Indikationer for brug:

angina pectoris af den tredje-fjerde funktionelle klasse;
hjertesvigt, der forekommer i en kronisk form;
lav effektivitet af grundlæggende terapi.

ACE-hæmmer

Denne gruppe inkluderer "Prestarium", "Captopril".

Bivirkninger:

krænkelser af nyrefunktioner;
anæmi;
hovedpine og svimmelhed, døsighed;
tegn på lungeødem, bronkospasme.

Klik på billedet for at se det i fuld størrelse.

Alle grupper af lægemidler kan købes i apotekskæder uden at udlevere en receptformular. Selvadministration bør dog udelukkes. Kun en kardiolog kan udvikle et passende behandlingsregime.

Under behandlingen kan du ikke ændre den foreskrevne dosis, stoppe med at tage medicin. Dette truer udviklingen af komplikationer op til et fuldstændigt hjertestop.

Patienten skal føre en foreskrevet livsstil i overensstemmelse med diæternæring. Alkoholforbrug og rygning bør stoppes.

For mere nyttig information om emnet, se videoen:

Nyresvigt er ved at blive en reel epidemi i det 21. århundrede i alle, især udviklede lande. Overalt vokser antallet af mennesker med et progressivt fald i nyrefunktionen, såvel som personer med behov for erstatningsterapimetoder (hæmodialyse, peritonealdialyse, nyretransplantation). Stigningen i antallet af patienter er på ingen måde forbundet med spredningen af kroniske nyresygdomme, hvis vækst ikke observeres, men med en ændret livsstil og mærkeligt nok med risikofaktorer, der traditionelt anses for vigtige for udviklingen af kardiovaskulær patologi (se tabel nr. 2), blandt dem: hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidæmi, fedme, rygning. Ifølge befolkningsundersøgelser (NHANES, 2006) har mere end 16,8 % af befolkningen over 20 år altså nyresvigt! Samtidig er den forventede levealder steget og fortsætter med at stige i mange lande, hvilket fører til befolkningens aldring og dermed til en stigning i andelen af ældre og ældre patienter, som har en høj risiko for at udvikle ikke kun kardiovaskulære patologi, men også nyresygdom, insufficiens. Data fra epidemiologiske undersøgelser, risikofaktorer, nye data om patogenesen af nyresvigt og fremkomsten af nye behandlingsmetoder har ført til dannelsen af nye termer og nye tilgange - "renoprotektion" og "kronisk nyresygdom" (CKD).

CKD refererer til tilstedeværelsen af nedsat nyrefunktion eller nyreskade i tre måneder eller mere, uanset diagnose. CKD erstatter derfor ikke diagnosen, men erstatter udtrykket CRF (begge termer bruges i øjeblikket i Rusland) og definerer primært:

- rettidig påvisning af en patient med tegn på nedsat nyrefunktion

— påvisning af risikofaktorer og deres korrektion

- Bestemmelse af tegn på progression af den patologiske proces og deres eliminering (renobeskyttelse)

- bestemmelse af sygdommens prognose

– rettidig forberedelse til substitutionsterapi

Tabel nummer 1.

CKD klassificering

Scene	Egenskab	GFR (ml/min/1,73 m2)	Begivenheder
jeg	Nyresygdom med normal eller forhøjet GFR		Diagnose og behandling af den underliggende sygdom for at bremse progressionshastigheden og reducere risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer
II	Nyreskade med moderat fald i GFR		De samme aktiviteter. Evaluering af progressionshastigheden
III	Gennemsnitlig grad af fald i GFR		De samme aktiviteter. Identifikation og behandling af komplikationer. Lav protein diæt.
IV	Alvorlig grad af fald i GFR		De samme aktiviteter. Forberedelse til nyreerstatningsterapi
V	nyresvigt		Nyreudskiftningsterapi

Rettidig påvisning af CKD kræver ikke en stor mængde forskning:

- biokemisk blodprøve - kreatinin, lipider

– måling af vægt, højde, body mass index

– beregning af glomerulær filtration

- generel urinanalyse

- undersøgelse af daglig proteinuri, mikroalbuminuri (i fravær af protein i en enkelt portion). Hvis CKD er bekræftet, yderligere undersøgelser, primært biokemiske tests for at identificere risikofaktorer.

Renobeskyttelse forstås som et sæt foranstaltninger, der sigter mod at bevare nyrefunktionen, bremse udviklingen af nyresvigt, forlænge "præ-dialyse"-livet for patienter, opretholde livskvaliteten ved at bevare funktionerne i alle målorganer. Det udføres ved at påvirke risikofaktorer, blandt hvilke der er såkaldte modificerbare og ikke-modificerbare, hvor sidstnævnte er et klart mindretal.

Tabel nummer 2.

Risikofaktorer

Jeg vil gerne gøre opmærksom på rygning som en selvstændig risikofaktor for udvikling af nyresvigt, især hos mænd over 40 år. Tobaksrygning har en vasokonstriktiv, trombofil og direkte toksisk effekt på endotelet. Rygnings rolle i udviklingen af diabetisk nefropati, polycystisk, IgA nefropati er blevet bevist.

Strategien for nybeskyttelse indebærer blot en kombineret effekt på aftagelige (modificerbare risikofaktorer) og er baseret på resultaterne af undersøgelser, der opfylder kravene til evidensbaseret medicin. Husk at evidensniveau A (højest) svarer til prospektive, blindede, randomiserede, kontrollerede forsøg.

Evidensniveau "A" i renobeskyttelse:

- trykregulering	Systolisk tryk mindre end 130, i tilfælde af sl-tolerabilitet og især høj proteinuri op til 120 mm Hg.
- ACE-hæmmere, i tilfælde af intolerance eller diabetisk nefropati - ARA	Behandling er ordineret selv i tilfælde af normotension, minimale / gennemsnitlige doser er ordineret, behandlingens effektivitet vurderes ved at reducere proteinuri<1 г.\сутки
- glukosekontrol ved diabetes	Glykosyleret hæmoglobinkontrol
- diætforanstaltninger lav protein kost natriumchloridrestriktion (niveau B)	Målniveau - 0,6 g / kg kropsvægt pr. dag 2-3 g/dag for at optimere antiproteinurisk behandling
- serum lipid kontrol	LDL kolesterol<120 мг%
– korrektion af anæmi	Hb 11-12 mg%
- undgå hypokaliæmi	Vedligeholdelse af normale niveauer, især hos patienter med polycystisk nyresygdom
- undgå hyperfosfatæmi	Oprethold normale niveauer. Kosttiltag, fosfatbindere.

Den vigtigste komponent i renobeskyttelse er således antihypertensiv terapi, som er forbundet med begrebet renal autoregulering. Takket være mekanismen for autoregulering opretholdes konstansen af glomerulocapillært tryk (5 mm Hg) på trods af forskellige ændringer i perfusionstrykket. En stigning i systemisk tryk inducerer en myogen refleks, som fører til sammentrækning af de glatte muskelceller i de afferente arterioler og følgelig til et fald i det intraglomerulære tryk. Tilstrækkelig kontrol af glomerulocapillært tryk er en af de vigtigste faktorer, der reducerer risikoen for progression i nyreskade, men denne kontrol kan udøves selv med normal nyreblodgennemstrømning. Hos patienter med nedsat autoregulering af den afferente arteriole udvikles der også skader ved et normalt blodtryksniveau (120-140 mm Hg). Den eneste mulige farmakologiske intervention på dette stadium er vasodilatationen af den efferente arteriole, som udføres på grund af blokaden af renin- og angiotensin II-receptorer, det næstvigtigste punkt er normaliseringen af systemisk tryk.

Før lægen ordinerer antihypertensiv medicin, står han over for følgende spørgsmål:

- Hastigheden af fald i blodtrykket

- Til hvilket niveau for at sænke blodtrykket?

— Kriterier for terapiens effektivitet

Hvilken gruppe lægemidler foretrækkes?

– Valg af lægemiddel inden for gruppen

— Valg af doseringsform

– Valg af et lægemiddel med et specifikt navn (oprindeligt lægemiddel – generisk)

– Overvågning af mulige bivirkninger

Det er nødvendigt at tage højde for det faktum, at ved kroniske nyresygdomme ofte anvendes grundlæggende terapi, som i sig selv kan påvirke niveauet af blodtryk og interagere både synergistisk og antagonistisk med antihypertensive lægemidler (steroide og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, klokkespil, cyclosporin).

Lægemidler, der bruges til at behandle nefrogen hypertension, bør have en effekt på de patogenetiske mekanismer for udvikling af hypertension, ikke forværre blodforsyningen til nyrerne, ikke hæmme nyrefunktionen, korrigere intraglomerulær hypertension, ikke forårsage metaboliske forstyrrelser og have minimale bivirkninger.

Faldet i blodtrykket bør være gradvist, det samtidige maksimale fald i forhøjet blodtryk bør ikke overstige 25% af det oprindelige niveau. Hos patienter med nyrepatologi og AH-syndrom bør antihypertensiv behandling sigte mod fuldstændig normalisering af blodtrykket, selv på trods af et midlertidigt fald i nyrernes depurative funktion.

Lægemidlerne i gruppen har den maksimale nefroprotektive effekt. ACE-hæmmer. Det mest kontroversielle spørgsmål er fortsat tilladeligheden af brugen af ACE-hæmmere i stadiet af kronisk nyresvigt, da disse lægemidler kan øge niveauet af serumkreatinin og øge hyperkaliæmi. Ved kronisk nyresvigt, som er udviklet som følge af iskæmisk nyreskade (især med bilateral nyrearteriestenose), i kombination med alvorlig hjertesvigt og hypertension, som eksisterer i lang tid på baggrund af svær nefrosklerose, udnævnelse af ACE-hæmmere er kontraindiceret på grund af risikoen for en betydelig forringelse af nyrernes filtreringsfunktion. Tidlige markører for de negative virkninger af ACE-hæmmere er et hurtigt irreversibelt fald i glomerulær filtrationshastighed (GFR) og en stigning i blodkreatinin (mere end 20 % af basislinjeværdierne) som reaktion på udnævnelsen af disse lægemidler. En lignende situation kan opstå inden for de første 2 måneder efter start af en ACE-hæmmer og bør diagnosticeres så tidligt som muligt på grund af risikoen for irreversibel nedgang i nyrefunktionen. Derfor anses en stigning i blodkreatinin med mere end 20 % af baseline i løbet af den første uge efter udnævnelsen af en ACE-hæmmer med et tilsvarende, udtalt fald i GFR som en absolut indikation for seponering af disse lægemidler.

Regler for udnævnelse af ACE-hæmmere til nyreskade:

- Terapi bør begynde med en lille dosis af lægemidlet, gradvist øge den til den mest effektive

- Ved behandling af ACE-hæmmere er det nødvendigt at følge en diæt med lavt saltindhold (ikke mere end 5 g bordsalt om dagen)

- Behandling med ACE-hæmmere bør udføres under kontrol af blodtryk, kreatinin og kaliumniveauer i blodserumet (især i tilfælde af kronisk nyresvigt)

- Der skal udvises forsigtighed ved brug af ACE-hæmmere hos ældre patienter med udbredt åreforkalkning (på grund af risikoen for bilateral nyrearteriestenose)

Det skal huskes, at der for de fleste ACE-hæmmere er en streng lineær sammenhæng mellem kreatininclearance og eliminationshastighed. Først og fremmest gælder dette lægemidler med en overvejende renal eliminationsvej. Så hos patienter med kronisk nyresvigt sænkes udskillelsen, og serumkoncentrationen af captopril, lisinopril, enalapril og quinapril stiger, hvilket kræver brug af disse lægemidler i halve doser, hvis kreatininclearance er mindre end 30 ml/min. Selvom farmakokinetikken af perindopril ved kronisk nyresvigt ikke er svækket, er der en stigning i intensiteten og varigheden af serum ACE-hæmning, og derfor anbefales det at reducere dosis af lægemidlet hos patienter med alvorlig nyreinsufficiens. Det menes, at lægemidler med signifikant hepatisk elimination er sikrere ved CRF. Det er især blevet fastslået, at eliminationen af fosinopril ikke bremses i tilfælde af nedsat nyrefunktion. Hos patienter med moderat og svær nyreinsufficiens anbefales en dosisreduktion af trandolapril og moexipril. Ved CRF bør alle ACE-hæmmere således anvendes i doser 25-50 % lavere end hos personer med bevaret nyrefunktion.

Hæmodialyse og ACE-hæmmere(se tabel 3). Captopril, perindopril og enalapril elimineres fra kroppen under hæmodialyse og peritonealdialyse. Følgelig kan yderligere indtagelse af disse lægemidler efter ekstrakorporal afgiftning være påkrævet. Andre ACE-hæmmere (især quinapril og cilazapril) elimineres ikke fra kroppen under hæmodialyse.

Det er muligt at svække den uønskede aktivering af renin-angiotensin-systemet, herunder på vævsniveau, ved at blokere specifikke receptorer (AT1), der medierer virkningen af angiotensin II - ARA-lægemidler.

Hos patienter med kronisk nyresvigt, når de tager ARA, der overvejende har en hepatisk eliminationsvej, er der ingen sammenhæng mellem kreatininclearance og koncentrationen af lægemidler i blodplasmaet, derfor er dosisreduktion praktisk talt ikke påkrævet, derudover er bivirkninger (hoste, angioødem osv.) karakteristiske for ACE-hæmmere forekommer sjældent.

Valsartan og telmisartan kan anvendes ved nyresvigt. Ved moderat og svær CRF stiger koncentrationen af eprosartan i blodplasmaet, men under hensyntagen til den overvejende hepatiske udskillelsesvej anses brugen af dette lægemiddel i CRF også for sikker. Der skal udvises stor forsigtighed ved brug af ARA'er, der har en dobbelt udskillelsesvej. Så med et let og moderat fald i nyrefunktionen ændres candesartans farmakokinetik ikke, men ved alvorlig nyresvigt er der en signifikant stigning i koncentrationen af lægemidlet i blodplasmaet og en forlængelse af dets halveringstid , hvilket kan kræve en reduktion af dens dosis. Hvad angår losartan og irbesartan, er brugen af disse lægemidler i standarddoser kun sikker ved let og moderat nyreinsufficiens, mens disse lægemidler til patienter med svær CRF kun bør anvendes i lave daglige doser.

Hæmodialyse og ARA(se tabel 1). Losartan og dets aktive metabolit E-3174 samt irbesartan og candesartan elimineres ikke fra blodplasma under hæmodialyse. I modsætning til disse lægemidler findes eprosartan i dialysatet, men andelen af lægemidlet elimineret på denne måde er ubetydelig, og der er ikke behov for dets yderligere indtagelse.

tabel 1

Virkningen af hæmodialyse på eliminering af lægemidler

calciumantagonister(AK) er en af de vigtige grupper af antihypertensiva, der anvendes ved kronisk nyresvigt. Lægemidlerne påvirker nyrernes blodgennemstrømning positivt, forårsager ikke natriumretention, aktiverer ikke RAAS og påvirker ikke lipidmetabolismen. En fælles egenskab ved AA er lipofilicitet, hvilket forklarer deres gode absorption i mave-tarmkanalen (90-100%), og den eneste måde at eliminere fra kroppen på er metabolisme i leveren, hvilket sikrer deres sikkerhed ved kronisk nyresvigt. Verapamils farmakokinetik og hypotensive effekt hos patienter med varierende grader af nedsat nyrefunktion og raske personer er næsten den samme og ændres ikke under hæmodialyse. Ved diabetisk nefropati har verapamil og diltiazem antiproteinuriske virkninger, men ikke nifedipin. Effektiviteten af AK øges, når den tages samtidig med ACE-hæmmere og β-blokkere.

Hos 90 % af patienter med kronisk nyresvigt er hypertension forbundet med hyperhydrering på grund af en forsinkelse i frigivelsen af natrium og væske. Fjernelse af overskydende natrium og væske fra kroppen opnås ved udnævnelsen diuretika, hvoraf de mest effektive er loopback diuretika - furosemid og ethacrynsyre.

Ved alvorlig kronisk nyresvigt, under tilstande med en stigning i filtrationsbelastningen på fungerende nefroner på grund af den konkurrerende transport af organiske syrer, forstyrres strømmen af diuretika ind i det luminale rum af tubuli, hvor de ved at binde sig til de tilsvarende bærere , hæmmer natriumreabsorption. Forøgelse af den luminale koncentration af lægemidler, såsom loop-diuretika ved at øge dosis eller kontinuerlig intravenøs administration af sidstnævnte, kan til en vis grad forstærke den diuretiske virkning af furosemid, bufenox, torasemid og andre lægemidler af denne klasse. Ved kronisk nyresvigt øges dosis af furosemid til 300 mg / dag, ethacrynsyre - op til 150 mg / dag. Lægemidlerne øger GFR en smule og øger kaliumudskillelsen betydeligt.

På grund af det faktum, at samtidig med natriumretention ved kronisk nyresvigt udvikles hyperkaliæmi ofte, kaliumbesparende diuretika (spironolacton (veroshpiron), triamteren, amilorid og andre lægemidler) bruges sjældent og med stor omhu.

Thiazid diuretika (hypothiazid, cyclometazid, oxodolin osv.) er kontraindiceret ved kronisk nyresvigt. Virkningsstedet for thiazider er de kortikale distale tubuli, som med normal nyrefunktion har en moderat natrium- og vanddrivende virkning (på virkningsstedet reabsorberes kun 5 % af filtreret natrium i nefronen), med CF mindre end 20 ml/min, bliver disse lægemidler ringe eller fuldstændig ineffektive.

Ved svær hypertension, der er refraktær over for behandling hos patienter med kronisk nyresvigt, øges reninaktiviteten. ß-adrenerge blokkere i stand til at reducere renin sekretion. Næsten alle β-blokkere reducerer nyrernes blodgennemstrømning ret hurtigt, men nyrefunktionen påvirkes sjældent, selv ved længere tids brug. Imidlertid er et vedvarende let fald i nyrernes blodgennemstrømning og GFR mulig, især ved behandling med ikke-selektive β-blokkere. Hydrofile β-blokkere (atenolol, sotalol osv.) udskilles normalt af nyrerne i urinen uændret (40-70%) eller som metabolitter. Nyrefunktionen skal tages i betragtning ved dosering af disse lægemidler. Hos patienter med lav GFR (mindre end 30-50 ml/min) bør den daglige dosis af hydrofile lægemidler reduceres.

Lægemiddelinteraktioner

Med den samtidige udnævnelse af glukokortikoider og diuretika intensiveres tabet af elektrolytter, især kalium, og risikoen for hypokaliæmi øges.
Tilføjelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til behandlingsregimet reducerer effektiviteten af igangværende antihypertensiv behandling
Kombinationen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler med ACE-hæmmere reducerer den hypotensive effekt af sidstnævnte og øger også risikoen for udvikling af nyresvigt og hyperkaliæmi
Når NSAID'er kombineres med diuretika, reduceres diuretikas diuretiske, natriuretiske og hypotensive virkning.

Afslutningsvis kan det konstateres, at pålidelig kontrol af blodtrykket er meget vigtig for patienter med nyresygdomme, og på nuværende stadie er der store muligheder for behandling af nefrogen hypertension på alle dens stadier: med bevaret nyrefunktion, på stadiet af kronisk og nyresvigt i slutstadiet. Valget af antihypertensiva bør være baseret på en klar forståelse af mekanismerne for udvikling af hypertension og afklaring af den førende mekanisme i hvert enkelt tilfælde.

Maksudova A.N. – Lektor ved afdelingen for sygehusterapi, ph.d.

Yakupova S.P. – Lektor ved afdelingen for sygehusterapi, ph.d.