Niveauet af fastende blodsukker hos en praktisk talt rask person varierer fra 3,3 til 5,5 mmol / l, når det bestemmes ved hjælp af glucoseoxidasemetoden. I løbet af dagen kan glukose i blodplasmaet normalt variere fra 2,8 til 8,8 mmol/l. Indholdet af glukose i blodet under 2,7 mmol/l kaldes almindeligvis hypoglykæmi.

Hovedårsagen til det hypoglykæmiske symptomkompleks er hyperinsulinisme.

Hyperinsulinisme er en patologisk tilstand i kroppen forårsaget af et absolut eller relativt overskud af insulin, hvilket forårsager et signifikant fald i blodsukkeret; som følge heraf er der en mangel på glukose og iltsult i hjernen, hvilket fører til en krænkelse i første omgang af højere nervøs aktivitet.

Absolut hyperinsulinisme er en tilstand, der er forbundet med det insulære apparats patologi (primær organisk hyperinsulinisme). De mest almindelige årsager til organisk hyperinsulinisme er insulinom - en tumor i b-cellerne på de Langerhanske øer, der udskiller en overdreven mængde insulin (hos voksne og ældre børn) og nesidioblastose - hyperplasi af bugspytkirtlens øer (hos børn af den første leveår). En anden almindelig årsag til hyperinsulinisme hos små børn er funktionel hyperinsulinisme hos nyfødte fra mødre med diabetes mellitus.

Det godartede adenom på øerne Langerhans blev først opdaget i 1902 under en obduktion af Nicholls. I 1904 beskrev L. V. Sobolev "strumaen på de Langerhanske øer." I 1924 beskrev Harris og den russiske kirurg V. A. Oppel uafhængigt symptomkomplekset ved hyperinsulinisme. Samme år observerede G. F. Lang multipel adenomatose af pancreas-øerne. I Rusland blev en vellykket operation for at fjerne et insulinom udført i 1949 af A. D. Ochkin og i 1950 af O. V. Nikolaev. Insulinudskillende tumor er beskrevet i alle aldersgrupper lige fra nyfødte til ældre, men oftest rammer den mennesker i den erhvervsaktive alder – fra 30 til 55 år. Blandt det samlede antal patienter udgør børn kun omkring 5 %. 90% af insulin er godartet. Omkring 80 % af dem er ensomme. I 10 % af tilfældene skyldes hypoglykæmi flere tumorer, 5 % af dem er ondartede, og 5 % er nesidioblastose (Antonov A.V. Clinical endocrinology, 1991).

Udtrykket nesidioblastosis blev introduceret af G. Leidlo i 1938. Nesidioblastose er en total transformation af bugspytkirtlens ductale epitel til insulinproducerende b-celler. Hos børn i det første leveår er dette den mest almindelige årsag til organisk hyperinsulinisme (kun 30 % af hyperinsulinismen hos børn er forårsaget af insulinom, 70 % af nesidioblastose). Dette er en genetisk betinget sygdom.

Diagnosen stilles først morfologisk efter udelukkelse af insulinom. Klinisk manifesteres det ved alvorlig, vanskelig at korrigere hypoglykæmi, som et resultat af hvilket, i mangel af en positiv effekt fra konservativ behandling, vil det være nødvendigt at ty til et fald i massen af ​​bugspytkirtelvæv. Det generelt accepterede volumen af ​​operationen er 80 - 95% af resektionen af ​​kirtlen.

Insulinomer hos børn er ekstremt sjældne og findes enten i halen eller i bugspytkirtlens krop. Deres diameter varierer fra 0,5 til 3 cm.Den lille størrelse af insulin gør det vanskeligt at diagnosticere (informationsindholdet i ultralydsmetoden er ikke mere end 30%). For at bestemme lokaliseringen af ​​insulinom anvendes selektiv angiografi, CT og MR eller scanning med isotopen af ​​octreotid (en analog af somatostatin). Den mest informative er angiografi med selektiv blodprøvetagning fra bugspytkirtlens vener (60 - 90%).

Insulinom viser sig ved et mere eller mindre kraftigt fald i blodsukkerniveauet, hvilket skyldes øget udskillelse af insulin til blodet. Den radikale behandling af insulinom er kirurgisk (insulinektomi), prognosen er i de fleste tilfælde gunstig (88-90%) med rettidig kirurgisk indgreb.

Organisk hyperinsulinisme (insulinom, nesidioblastose) er årsagen til alvorlig pancreas hypoglykæmi med et fald i blodsukkeret til 1,67 mmol/l og derunder (under et anfald). Disse hypoglykæmier er altid ikke-ketotiske (acetone i urinen er negativ på grund af undertrykkelse af lipolyseprocesser).

De mest almindelige i klinisk praksis er ketotisk hypoglykæmi (med acetonuri). Ketotiske hypoglykæmier er ekstrapankreatiske og kan være endokrine eller ikke-endokrine afhængige. De er ledsaget af relativ hyperinsulinisme, det vil sige ikke forbundet med patologien af ​​bugspytkirtlens insulære apparat (sekundær, funktionel, symptomatisk hyperinsulinisme). Relativ hyperinsulinisme skyldes en stigning i kroppens følsomhed over for insulin, der normalt udskilles af b-celler i bugspytkirtlens øer, eller en krænkelse af kompensatoriske mekanismer involveret i reguleringen af ​​kulhydratmetabolismen og insulininaktivering.

Endokrin afhængig ketotisk hypoglykæmi (uden stigning i niveauet af insulin i blodet) detekteres, når der er mangel på anti-insulinhormoner hos patienter med hypofunktion af den forreste hypofyse (cerebro-hypofyse dværgvækst, isoleret GH-mangel, hypopituitarisme ), skjoldbruskkirtel (hypothyroidisme), binyrebark (Addisons sygdom).

Uden en stigning i insulinniveauer kan der opstå ekstrapankreatisk hypoglykæmi, som opstår med ekstrapankreatiske tumorer (thorax, abdominal, retroperitoneal osv.), hypoglykæmi, der ledsager diffuse leversygdomme, og kronisk nyresvigt. Hos børn i det første leveår er årsagen til ketotisk ikke-endokrin-afhængig hypoglykæmi (uden hyperinsulinisme) medfødte enzymopatier (glykogenoser).

I klinisk praksis støder man ofte på reaktiv hypoglykæmi - funktionel hyperinsulinisme ved vegetativ-vaskulær dystoni. De observeres hos personer med fedme, hos neurotiske børn i førskolealderen på baggrund af acetonemisk opkastning på grund af en krænkelse af glukoneogeneseprocesserne osv.

Hypoglykæmi af eksogen karakter (forårsaget af administration af insulin, hypoglykæmiske midler, salicylater, sulfonamider og andre lægemidler) er heller ikke ualmindeligt.

Ved funktionel hyperinsulinisme er hypoglykæmi klinisk mindre udtalt, blodsukkeret falder ikke under 2,2 mmol/l.

Hypoglykæmi kan påvises ved kliniske tegn, men oftere er lavt blodsukker et laboratoriefund. Pålidelig er påvisning af hypoglykæmi i de tidlige morgentimer eller på tom mave før morgenmad i kapillærblod mindst 2-3 gange (i mangel af klare kliniske data). En indikation for undersøgelse på et hospital er en klassisk klinik for hyperinsulinisme eller tre gange bekræftet morgenhypoglykæmi (uden kliniske manifestationer) under aldersindikatorer (reduktion af fastende glykæmi for nyfødte - mindre end 1,67 mmol / l, 2 måneder - 18 år - mindre end 2,2 mmol/l, ældre end 18 år - mindre end 2,7 mmol/l).

For hypoglykæmisk sygdom er Whipple-triaden patognomonisk:

• forekomsten af ​​anfald af hypoglykæmi efter langvarig faste eller motion;
• et fald i blodsukker under et angreb under 1,7 mmol / l hos børn under 2 år, under 2,2 mmol / l - over 2 år;
• lindring af et hypoglykæmisk anfald ved intravenøs administration af glucose eller oral administration af glucoseopløsninger.

De fleste af symptomerne på hypoglykæmi skyldes utilstrækkelig tilførsel af glukose til centralnervesystemet. Med et fald i glukoseniveauer til hypoglykæmi aktiveres mekanismer, der er rettet mod glykogenolyse, gluconeogenese, mobilisering af frie fedtsyrer og ketogenese. 4 hormoner er hovedsageligt involveret i disse processer: noradrenalin, glucagon, kortisol, væksthormon. Den første gruppe af symptomer er forbundet med en stigning i indholdet af katekolaminer i blodet, hvilket forårsager svaghed, tremor, takykardi, svedtendens, angst, sult og blanchering af huden. Symptomer på centralnervesystemet (symptomer på neuroglycopeni) omfatter hovedpine, dobbeltsyn, adfærdsforstyrrelser (mental agitation, aggressivitet, negativisme), derefter opstår bevidsthedstab, kramper opstår, koma kan udvikle sig med hyporefleksi, overfladisk vejrtrækning, muskelatoni. Dyb koma fører til død eller irreversibel CNS-skade. Hyppige angreb af hypoglykæmi fører til en ændring i personligheden hos voksne, et fald i intelligens hos børn. Forskellen mellem symptomerne på hypoglykæmi og reelle neurologiske tilstande er den positive effekt af fødeindtagelse, overfloden af ​​symptomer, der ikke passer ind i klinikken.

Tilstedeværelsen af ​​udtalte neuropsykiatriske lidelser og lægernes manglende bevidsthed om hypoglykæmiske tilstande fører ofte til, at patienter med organisk hyperinsulinisme på grund af diagnostiske fejl behandles i lang tid og uden held under en række forskellige diagnoser. Fejldiagnoser stilles hos 3/4 af patienterne med insulinom (epilepsi diagnosticeres i 34 % af tilfældene, en hjernetumor i 15 %, vegetovaskulær dystoni hos 11 %, diencephalic syndrom hos 9 %, psykose, neurasteni hos 3 % (Dizon A). M., 1999).

Perioden med akut hypoglykæmi er resultatet af forstyrrelse af kontrainsulære faktorer og adaptive egenskaber af CNS.

Oftest udvikles et anfald i de tidlige morgentimer, som er forbundet med en lang nattepause i spisningen. Normalt kan patienter ikke "vågne op" på grund af forskellige former for bevidsthedsforstyrrelser. Der kan være sløvhed, apati om morgenen. De epileptiforme anfald, der observeres hos disse patienter, adskiller sig fra de sande i længere varighed, chorioforme krampetrækninger, hyperkinese og rigelige neurovegetative symptomer. Anerkendelse af sygdommen kræver en omhyggelig undersøgelse af anamnesen og omhyggelig observation af patienter. Dette er især vigtigt for diagnosticering af organisk hyperinsulinisme som årsag til hypoglykæmi hos børn.

Hos børn i det første leveår er det vanskeligt at påvise hypoglykæmi klinisk, da symptomerne er uklare og atypiske. Dette kan være cyanose, bleghed i huden, nedsat muskeltonus, åndedrætsstop (apnø), tremor, kramper, "rulning" af øjeæblerne (nystagmus), angst. I den medfødte form (nesidioblastose) er der en stor kropsvægt (stort foster), hævelser og et rundt ansigt.

Hos børn i førskole- og skolealderen med organisk hyperinsulinisme registreres benign insulinom oftere. Disse børn er karakteriseret ved morgenuarbejdsdygtighed, besvær med at vågne op om morgenen, nedsat koncentrationsevne, udtalt sultfølelse, trang til søde sager, negativisme og hjertebanken. Hyperinsulinisme fører til øget appetit og fedme. Jo yngre barnet er, jo mere udtalt er tendensen til lavt blodsukker som reaktion på længere pauser mellem måltiderne.

Blandt laboratorieparametrene for mistanke om organisk hyperinsulinisme (insulinom eller nesidioblastose) er et særligt sted optaget af undersøgelsen af ​​immunreaktivt insulin (IRI). Men som praksis har vist, er der ikke altid med påvist insulinom øgede værdier. IRI evalueres normalt samtidig med niveauet af glykæmi. Vigtigt er indekset for forholdet mellem insulin og glucose - IRI μed / ml / venøs glucose mmol / l. Hos raske mennesker og på baggrund af hypoglykæmi uden hyperinsulinisme er dette indeks mindre end 5,4.

Blandt de funktionelle test, der bruges til at diagnosticere organisk hyperinsulinisme, er fastetesten den mest almindelige.

Testen er baseret på udviklingen af ​​hypoglykæmi hos personer med hyperfunktion af bugspytkirtlens insulære apparat, når kulhydratindtaget fra mad stoppes. Under testen må patienten kun drikke vand eller te uden sukker. Jo yngre barnet er og jo oftere anfaldene af hypoglykæmi, desto kortere er testen.

Prøvevarighed:
børn under 3 år - 8 timer;
2 - 10 år - 12-16 timer;
10 - 18 år - 20 timer;
over 18 år - 72 timer
(anbefalinger fra Institut for Pædiatrisk Endokrinologi, RMAPO, Moskva).

Hos børn fra 2 år og ældre bør det sidste måltid være aftenen før; børn under 2 år starter testen i de tidlige morgentimer.

Hos en rask person reducerer nattetid såvel som længerevarende faste niveauet af glykæmi moderat og, karakteristisk, reducerer niveauet af insulin i blodet. I nærvær af en tumor, der konstant producerer en overskydende mængde insulin, skabes betingelser for udvikling af hypoglykæmi under sulttilstande, da der ikke er nogen tilførsel af glukose fra tarmen, og hepatisk glykogenolyse blokeres af tumorinsulin.

Inden testens start bestemmes indholdet af glukose i blodplasmaet. Yderligere undersøges glykæmi i kapillærblod (glukometer) hos børn under 2 år 1 gang i timen, hos børn i alderen 2 år og ældre - 1 gang på 2 timer. Med et fald i blodsukkeret til 3,3 mmol/l eller mindre reduceres undersøgelsesintervallerne med 2-3 gange. Tærsklen for acceptabel glykæmi, ved hvilken faste stoppes og undersøgelser udføres, er 1,7 mmol/l hos et barn under 2 år, 2,2 mmol/l hos børn over 2 år. Efter registrering af tærskelhypoglykæmi med et glukometer undersøges blodserumet for indhold af IRI og kontrainsulinhormoner, blodsukker undersøges ved en biokemisk metode (da efter at have sænket glucoseniveauet til 3,3 mmol/l og derunder, giver glucometeret en unøjagtigt resultat), undersøges niveauet af blodlipider.

Et angreb af hypoglykæmi standses ved intravenøs injektion af 40% glukose; umiddelbart efter administration af glukose og 3 timer efter afslutning af testen undersøges urin for indhold af ketonstoffer.

Fortolkning af testresultater

• Hvis acetone ikke findes i urinen, er hypoglykæmi forårsaget af hyperinsulinisme (øget insulin hæmmer nedbrydningen af ​​fedtsyrer - lipolyse). Tilstedeværelsen af ​​acetonuri indikerer den intensive dannelse af ketonstoffer fra fedtsyrer, der kommer fra fedtdepoter. Ved hypoglykæmi, der ikke er forbundet med hyperproduktion af insulin, aktiveres lipolyse som en energikilde, hvilket fører til dannelse af ketonstoffer og dannelse af positiv acetone i urinen.
• Ved hyperinsulinisme ændres eller reduceres indholdet af lipider i blodet ikke, med ketotisk hypoglykæmi øges niveauet af lipider.
• Et fald i niveauet af kontrainsulinhormoner er noteret med endokrin afhængig ketotisk hypoglykæmi; med organisk hyperinsulinisme ændres indikatorerne ikke.
• IRI/venøs glykæmiindekset hos raske børn og på baggrund af hypoglykæmi uden hyperinsulinisme var mindre end 5,4, mens denne indikator stiger signifikant med organisk hyperinsulinisme.

Hvis hyperinsulinisme er bekræftet som årsag til hypoglykæmi, er yderligere undersøgelse og behandling på en specialiseret endokrinologisk afdeling nødvendig.

I alle tilfælde er kirurgisk behandling indiceret med insulin. Med nesidioblastose kan terapi være konservativ og radikal. Diazoxid (proglycem, zaroxolin) har fået den største anerkendelse på nuværende tidspunkt. Den hyperglykæmiske virkning af dette ikke-diuretiske benzothiazid er baseret på hæmningen af ​​insulinsekretion fra tumorceller. Den anbefalede dosis til børn er 10-12 mg pr. kg legemsvægt pr. dag fordelt på 2-3 doser. I mangel af udtalt positiv dynamik er kirurgisk behandling indiceret - subtotal eller total resektion af bugspytkirtlen (med en mulig overgang til diabetes mellitus).

S. A. Stolyarova, T. N. Dubovaya, R. G. Garipov
S. A. Malmberg, doktor i lægevidenskab
V. I. Shirokova, kandidat for medicinske videnskaber
Børneklinik nr. 38 FU "Medbioekstrem" ved Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Patient Zakhar Z., 3 måneder., blev indlagt på Afdelingen for Psykoneurologi på Børneklinikkens Klinisk Hospital nr. 38 af FU "Medbioekstrem" i Moskva den 01.11.02 med en ledende diagnose af epilepsi.

Et barn med en moderat belastet perinatal historie. Moderens graviditet var den første, fortsatte med toksikose i første halvdel, anæmi. Levering ved 40 uger, stort foster (fødselsvægt 4050 g, længde 54 cm). Apgar-score - 8/9 point. Fra den neonatale periode til 2 måneder. rysten i hagen blev med jævne mellemrum noteret, fra en alder af 2 måneder optrådte paroksysmale tilstande i form af et stop af blik, et fald i motorisk aktivitet, trækninger i højre halvdel af ansigtet, højre hånd (angreb af fokale kramper) - i flere sekunder 3-4 gange om dagen. Han blev behandlet ambulant af en neurolog, fik antikonvulsiv behandling uden udtalt positiv effekt. På tærsklen til hospitalsindlæggelse dukkede choreiforme trækninger op om morgenen på baggrund af forstyrret bevidsthed. Han blev indlagt på den psykoneurologiske afdeling med den førende diagnose epilepsi.

Ved indlæggelsen var barnets tilstand moderat. I den somatiske status - huden med manifestationer af atopisk dermatitis, svælget er rent, der er ingen hvæsen i lungerne, hjertelyde er sonorøse, takykardi er op til 140 - 160 slag. i min. Maven er blød, leveren +2 cm, milten +1 cm Vandladningen forstyrres ikke. I den neurologiske status - sløv, fikserer blikket, holder hovedet dårligt. CN — intakt, muskeltonus er reduceret, mere i armene, symmetrisk. Senereflekser er lave, D=S, ubetingede reflekser n/r — efter alder. Vægt - 7 kg, højde - 61 cm (overskydende vægt er noteret på baggrund af den gennemsnitlige væksthastighed).

På hospitalet, i undersøgelsen af ​​en biokemisk blodprøve på tom mave, blev der for første gang påvist et fald i blodsukkeret til 1,6 mmol/l i fravær af ketonstoffer i urinen.

Resultater af laboratorie- og instrumentundersøgelse:

1. Oculist - patologi i fundus afsløres ikke.
2. EKG - puls 140, sinusrytme, lodret position af EOS.
3. Allergolog - atopisk dermatitis, almindelig form, mildt forløb.
4. Ultralyd af abdominale organer - bugspytkirtlen på et typisk sted er ikke tydeligt visualiseret. Ultralyd af binyrerne - ingen ændringer. Ultralyd af nyrerne - reaktive ændringer i væggene i CHLS, Frehleys syndrom til venstre, pyelektase til venstre kan ikke udelukkes. Milt - moderat splenomegali.
5. Komplet blodtælling - Hb 129 g/l, er - 5,08 millioner, l - 8,7 tusind, ESR-3 mm/time.
6. Urinalyse - protein, sukker, acetone - neg., L - 2 - 3 i p/sp., er - 0 - 1 i p/sp.
7. Biokemi af blod (ved indlæggelse) - proteinvægt. - 60,5 g/l, ALT - 20,2 g/l, AST - 66,9 g/l, total bilirubin. - 3,61 µmol/l, glucose - 1,6 mmol/l, kreatinin-36,8 µmol/l, urinstof - 1,88 mmol/l, total kolesterol. - 4,44 mmol/l, jern i alt. - 31,92 µmol/l, kalium - 4,9 mmol/l, natrium - 140,0 mmol/l.

Dynamisk kontrol af glukoseniveauer afslørede vedvarende hypoglykæmi i kapillært og venøst ​​blod. På tom mave og 2 timer efter amning i løbet af dagen varierede glykæmien fra 0,96 til 3,2 mmol/l. Klinisk blev hypoglykæmi manifesteret af øget appetit, sløvhed, takykardi, episoder med "rullning" af højre øjeæble, generaliserede epileptiforme kramper. I den interiktale periode er sundhedstilstanden tilfredsstillende. Hypoglykæmiske tilstande blev standset ved oral glukoseindtagelse samt intravenøs administration af 10 % glukose.

Til diagnostiske formål, for at bekræfte hyperinsulinisme, gennemgik barnet en fastetest: den sidste nats fodring kl. 6, før fodring, var glykæmien 2,8 mmol/l, 3,5 timer efter fodring med et glukometer, et fald i niveauet af glykæmi til 1,5 mmol/l blev noteret (under den tilladte tærskel). På baggrund af hypoglykæmi blev blodserum taget til hormonundersøgelser (IRI, c-peptid, cortisol, væksthormon). En venøs blodprøve blev taget til en biokemisk undersøgelse af glukose- og lipidniveauer. Efter lindring af hypoglykæmi ved intravenøs bolusadministration af glucose, blev en tre-timers portion urin opsamlet for indholdet af ketonstoffer.

Eksempelresultater: ingen acetonuri. Niveauet af kontrainsulinhormoner reduceres ikke (kortisol - 363,6 med en hastighed på 171 - 536 nmol / l, væksthormon - 2,2 med en hastighed på 2,6 - 24,9 μU / ml). C-peptid - 0,53 ved normen - 0,36 - 1,7 pmol / l. IRI - 19,64 med en hastighed på 2,6 - 24,9 mmcU / ml. Venøs glucose - 0,96 mmol / l. Niveauet af blodlipider er ved den nedre grænse af normen (triglycerider - 0,4 mmol / l, total kolesterol - 2,91 mmol / l, kolesterol lipopr. høj densitet - 1,06 mmol / l, kolesterol lipopr. lav densitet - 1,67 mmol/l IRI/glucose-indeks (19,64/0,96) var 20,45 ved en hastighed på mindre end 5,4.

Dataene om anamnese, dynamisk observation, klinisk og laboratorieundersøgelse gjorde det muligt at stille en diagnose: ikke-ketotisk hypoglykæmi. Hyperinsulinisme. Nesidioblastose?

For at afklare sygdommens tilblivelse og behandlingstaktik blev barnet overført til endokrinologisk afdeling på Moscow Children's Clinical Hospital, hvor insulinom hos drengen blev udelukket. Diagnosen nesidioblastose blev bekræftet. En konservativ forsøgsbehandling med proglycem i en dosis på 10 mg pr. kg kropsvægt blev ordineret. En tendens til normalisering af kulhydratmetabolismeindikatorer blev noteret. Yderligere dynamisk overvågning er planlagt for at korrigere behandlingstaktikken.

Det overvejede kliniske tilfælde dikterer behovet for at studere indikatorerne for kulhydratmetabolisme hos alle små børn med konvulsivt syndrom på grund af sletningen af ​​de kliniske symptomer på hypoglykæmi hos spædbørn og småbørn for at udelukke diagnostiske fejl.

Akutte komplikationer af diabetes
Det er generelt accepteret at opdele alle komplikationer til diabetes i akutte og kroniske (sen).

Diabetisk ketoacidose (DKA) - akut dekompensation af diabetes, som er baseret på absolut insulinmangel.
Grundene:
- sen diagnose af diabetes;
- tiltrædelse af interkurrente sygdomme (den mest almindelige årsag);
- stop med injektioner eller brug af utilstrækkelige doser insulin;
- stressende forhold, inkl. kirurgiske indgreb;
- grove overtrædelser af kosten.

De første symptomer på diabetisk ketoacidose er tab af appetit, kvalme og opkastning. Hovedklagen er ofte mavesmerter - den såkaldte pseudoperitonitis. Hvis der samtidig er symptomer på synsnedsættelse og uklarhed af bevidstheden, så bør man i første omgang tænke på ketoacidotisk metabolisk dekompensation ved diabetes.
Insulinmangel udvikler sig også som et resultat af et misforhold mellem produktionen af ​​endogent (ved diabetes mellitus) eller leveringen af ​​eksogent (forkert dosering) insulin og kroppens behov for det. Det er ledsaget af aktiveringen af ​​CIG. Ved insulinmangel kan glukose ikke frit trænge ind i musklerne og fedtvævscellerne, de forsynes ikke længere med denne vigtige energikilde. Som et resultat af overvægten af ​​CIG under stress aktiveres gluconeogenese i leveren skarpt på grund af indtrængen af ​​glykogene aminosyrer, glycerol, pyruvat og laktat, dannet som følge af øget nedbrydning af proteiner og fedtstoffer. De bliver kilder til øget glukoseproduktion under påvirkning af leverenzymer. Et højt indhold af glukagon i blodet bidrager også til øget glykogenolyse, det vil sige frigivelse af glucose til blodbanen.
Alle disse processer fører til en udtalt hyperglykæmi, hvilket medfører en stigning i plasmaosmolaritet (normalt 280-300 mmosm/l) med udvikling af cellulær dehydrering.

Når blodsukkeret overstiger nyretærsklen (8,9-10,0 mmol / l), vises glucosuri. Glukose i urinen transporterer vand og salte (natrium, kalium), polyuri (osmotisk diurese) opstår, hvilket fører til ekstracellulær dehydrering.
Patienten taber sig på grund af et fald i muskel- og fedtvæv og vandtab. Han er sulten og tørstig. Som et resultat af proteinkatabolisme og indtrængen af ​​aminosyrer i leveren øges dannelsen af ​​urinstof i den, hvilket yderligere øger plasmaosmolariteten, hvilket betyder diurese og dehydrering. Kvælstofbalancen bliver negativ.

Fedtmobilisering medfører en stigning i plasmafrie fedtsyrer. De forbruges af væv for at opfylde energibehovet. Et stort antal af dem kommer ind i leveren, hvor de til sidst danner ketonstoffer (acetoeddikesyre og beta-hydroxysmørsyre, acetone). Metabolisk acidose udvikler sig - ketoacidose, som i begyndelsen af ​​sin udvikling kompenseres af hyperventilation.
Stigningen i vand- og salttab fører til udvikling af alvorlig dehydrering. Derudover går intracellulært kalium tabt på grund af transmineralisering, som fremkaldes af acidose og vævshypoksi. Samtidig kommer natrium ind i cellerne. Acidotisk hæmning af tonen i små kar i kombination med hypovolæmi fører til et fald i blodtrykket, i alvorlige tilfælde til en tilstand af chok. Samtidig forstyrres centralnervesystemets funktioner op til udvikling af koma som følge af dehydrering af hjerneceller forårsaget af plasmahyperosmi, elektrolytskift og hypoxi med et fald i blodtrykket.
Væsketab og hyperkoagulerbarhed forårsager mikrocirkulationsforstyrrelser og ophobning af sure produkter såsom laktat. I nærvær af angiopati kan dette føre til udvikling af symptomer på hypoperfusion og nekrose. Hyperkoagulation forårsager ofte udvikling af DIC og dyb venetrombose i underekstremiteterne.

Hyperventilation (Kussmaul vejrtrækning - sjælden, dyb, støjende) og frugtagtig lugt af ånde er ret specifikke symptomer på diabetisk ketoacidose, og hvis der stadig er dehydrering, så kan diagnosen stilles på baggrund af det kliniske billede alene.

Ved pseudoperitonitis kan symptomer på peritoneal irritation og fravær af tarmlyde påvises. Diagnose kan kompliceres af tilstedeværelsen af ​​leukocytose og opkastning. Samtidig har opkast ved diabetisk ketoacidose ofte en brunlig farvetone, som fejlagtigt kan betragtes som kaffegrumsopkast. I en situation med akut abdomen af ​​ukendt oprindelse er det således altid nødvendigt at undersøge niveauet af glykæmi og ketonuri.
Uspecifikke tegn ved diabetisk ketoacidose er ofte leukocytose, hypotermi, takykardi, svag puls og hypotension. Feber er altid et tegn på en eksisterende infektion, som både kan være en årsag og en konsekvens af T1DM-dekompensation.
Det skal huskes, at det er den intra-abdominale proces, der kan forårsage DM1-dekompensation. Ved feber kræves en særlig grundig diagnostisk tilgang, pga. ketoacidose i sig selv er aldrig ledsaget af feber.

Hypovolæmisk shock med hypoperfusion og utilstrækkelig ilttilførsel under ketoacidose kan forårsage udvikling af samtidig laktacidose - laktatsyntese begynder i vævene, hvoraf et højt niveau hæmmer dannelsen af ​​acetoacetat, og kun acetone og β-hydroxybutyrat bliver fortsat syntetiseret fra keton kroppe.

Undersøgelsen af ​​ketonuri ved hjælp af teststrimler er baseret på bestemmelse af niveauet af acetoacetat. Ud over diabetisk ketoacidose er testen positiv med faste og alkoholisk ketose. Sulten ketose kan udvikle sig hos raske mennesker med langvarig faste, mens ketonstoffer opdages i urinen. Årsagen til de falsk-negative resultater af undersøgelsen af ​​acetonuri kan være brugen af ​​lægemidler som aspirin, L-dopa, ascorbinsyre.
En sådan klinik observeres allerede efter 12 timers faste, dog holdes der normalt altid en balance mellem udskillelsen af ​​insulin og glucagon, dvs. normalt vil nedbrydningen af ​​fedtstoffer og dannelsen af ​​ketonstoffer under faste kun ske i den mængde, som hjernen og musklerne kan omsætte. Acidose udvikler sig som regel ikke. Alkohol hæmmer glukoneogenesen i leveren. For raske mennesker er dette normalt ikke farligt. Stærke alkoholiske drikke, især i kombination med et lille måltid, "låser" glykogenreserver. Dette fører til en kompensatorisk stigning i metabolismen af ​​fedtsyrer og en stigning i ketogenese. Hos alkoholikere kan indtagelse af stærke alkoholholdige drikkevarer, ofte kombineret med fejlernæring, føre til udvikling af ketoacidose, i nogle tilfælde ledsaget af hypoglykæmi.

Dødsårsager ved DKA omfatter dehydreringschok, svær aspirationspneumoni, aspiration med luftvejsobstruktion, shocklunge, lungeemboli og cerebralt ødem, som er mest almindeligt hos børn.

Kliniske og laboratoriekriterier for diagnosticering af DKA
- klinisk insulinmangelsyndrom;
- GPA > 13,9 mmol/l, men må ikke overstige 16-17 mmol/l;
- pH-niveauet kan falde til 6,8 (normalt 7,35-7,45), og PaCO 2 op til 15 mm Hg. Kunst. (norm 35-45 mm Hg). Med et fald i PaCO 2 mindre end 25 mm Hg. Kunst. mulig udvikling af cerebralt ødem, da dette udvikler alvorlig cerebral vasokonstriktion. Det skal erindres, at der på baggrund af behandlingen af ​​ketoacidose kan forekomme forskellige skift i syre-basebalancen, som et resultat af hvilke der vil være behov for deres mere detaljerede fortolkning.
- Dehydrering kan nå op til 10-12 % af kropsvægten.
- Hyperketonemi > 5 mmol/l eller ≥ +;
- ketonuri ≥ + +;

Behandling.
Typisk er en patient med ketoacidose hyperventilerende og er ikke forpligtet til at gå i kunstigt åndedræt. Hvis patienten kommer for sent på hospitalet, kan bevidsthedsdepression og respirationscentret allerede udvikle sig - en ketoacidotisk koma, som er resultatet af metaboliske forstyrrelser og cerebral hypoperfusion. I denne situation bør intubation være den første og presserende foranstaltning. Start samtidig rehydrering.
Skematisk kan sekvensen af ​​terapeutiske foranstaltninger for ketoacidose repræsenteres som følger. Et sådant skema er mest acceptabelt for dyb ketoacidotisk koma.

Behandlingsregime for ketoacidose

· Stabilisering af vitale funktioner. I tilfælde af en udtalt bevidsthedssvækkelse (stupor, koma), selv uden hæmning af spontan vejrtrækning, er kunstig lungeventilation (ALV) obligatorisk. Rehydrering er den vigtigste, første prioritet begivenhed!!! Samtidig med mekanisk ventilation startes rehydrering gennem en perifer eller central vene. Med en osmolaritet på mindre end 320 mosm/l transfunderes 1 liter isotonisk natriumchloridopløsning på 1 time, med en osmolaritet på mere end 320 mosm/l - 500 ml 0,45 % natriumchloridopløsning og 500 ml 0,9 % natrium klorid, for 2. og 3. - 500 ml 0,9% natriumchlorid hver, hvorefter transfusionshastigheden reduceres til 300 ml/t.

· Med et fald i niveauet af GPA under 14 mmol/l skifter de til transfusion af 5-10% glukoseopløsning, afhængigt af dynamikken i osmolaritetsindekset.

· Anvendelse af syntetiske kolloider (dextraner, præparater af hydroxyethylstivelse (HES)) er ikke berettiget, pga. de øger den onkotiske komponent af osmotisk tryk og kan forværre hyperosmolær skade på hjerneceller, hvilket forårsager endnu større intracellulær dehydrering af sidstnævnte. Det er også nødvendigt at tage hensyn til kontraindikationer for brugen af ​​disse lægemidler, såsom nyreinsufficiens eller truslen om dets udvikling, hypokaliæmi osv.

· Startende fra den 2. time korrigeres mængden af ​​injicerede opløsninger afhængigt af indikatorerne for centralt venetryk (CVP). Den indledende CVP er normalt negativ. En kraftig stigning bør ikke tillades selv til normale værdier - dette kan indikere en volumenoverbelastning i lungekredsløbet, dvs. om for hurtig tilførsel af væske.

· Brugen af ​​hypotone elektrolytopløsninger som indledende rehydreringsterapi er ret kontroversiel, fordi mange forfattere mener, at dette er fyldt med faren for at udvikle cerebralt ødem. Denne udtalelse er baseret på en utilstrækkelig nøjagtig forståelse af mekanismerne og mulighederne for udvikling af cerebralt ødem.
I ketoacidotisk koma udvikler patienten hyperosmolær dehydrering, ofte i forbindelse med hypernatriæmi. Med en sådan dehydrering er det ekstracellulære miljø hyperosmolært. Celler, især hjerneceller, med tilstrækkelig energiforsyning, opretholder en konstant osmolaritet, som er under den ekstracellulære. På grund af forskellen i osmolaritet forlader vand cellerne (i retning af højere osmolaritet), cellulær dehydrering udvikler sig. På baggrund af et alvorligt energiunderskud destabiliseres transmembranpotentialet, vedligeholdt af ATP-afhængige ionkanaler (ionpumpe), - transmineralisering udvikler sig - kalium forlader cellen, og natrium og klorid kommer ind i cellen sammen med vand. I betragtning af at transmineralisering er forbundet med morfologisk celledød, vil der ikke være større skade fra hypotoniske opløsninger, tværtimod vil et fald i osmolaritet positivt påvirke den generelle tilstand af vand-saltbalancen. Markører for tilstedeværelsen af ​​transmineralisering kan betragtes som varigheden af ​​hyperglykæmi og (eller) ketoacidose (laktatacidose) i mere end en dag med alvorlig svækkelse af bevidstheden, tolerance over for insulinbehandling, alvorlige elekt(hyperkalæmi, hypo- eller hypernatriæmi) . Hypoxi af enhver oprindelse, hjerte- eller vaskulær insufficiens, mikrocirkulationsforstyrrelser fremskynder begyndelsen af ​​transmineralisering.

Brugen af ​​hypotoniske opløsninger kan være uønsket ved hæmodynamisk ødem (dvs. ved hjertesvigt) og farlig - med et fald i den ekstracellulære væskes osmolaritet. Ved hjertesvigt udvikles ekstracellulært ødem, og med en hypoosmolær tilstand udvikles cellulært ødem.

Hypotoniske løsninger er: 0,45% natriumchloridopløsning. Det bruges ved osmolaritet over 320 mosm/l, hvis den øgede osmolaritet ikke skyldes hypernatriæmi;
5 % glucoseopløsning. Påfør med normal eller øget osmolaritet, hvis GPA ikke er højere end 14 mmol/l eller hvis hyperosmolariteten skyldes hypernatriæmi eller azotæmi.

Plasma osmolaritet beregnes ved hjælp af følgende formel:

2(K+Na/mmol/l) + glykæmi (mmol/l) + urinstof (mmol/l).

Selvfølgelig er det meget mere pålideligt at måle plasmaosmolaritet ved hjælp af et osmometer.

· Blærekateterisering . Information om mængden af ​​udskilt urin er nødvendig for at overvåge rehydreringsterapi og nyrernes funktionelle tilstand.

· Blodanalyse. Indledningsvis bestemmes niveauerne af elektrolytter, glykæmi, kreatinin, indikatorer for CBS, leverenzymer, e(ESR), amylase, komponenter i blodkoagulationssystemet og alle indikatorer for den generelle blodprøve. Niveauer af glykæmi, kalium og natrium undersøges hvert 30.-60. minut, KOS-indikatorer - hver 2.-3. time.Beregning af osmolaritet eller bestemmelse af osmolaritet er obligatorisk!

· insulinbehandling. Mål HPA niveau for udmeldelse fra DKA- 10-13 mmol/l. I løbet af de første 24 timer Med faldet i niveauet af glykæmi bør ikke være mere end 2,8 mmol / l i timen, og i 1 time ikke lavere end op til 13 mmol / l, for ikke at provokere udviklingen af ​​cellulært cerebralt ødem. Et hurtigt fald i glykæmiske niveauer giver ikke mening. I starten er relativt lave doser insulin tilstrækkelige til at undertrykke lipolyse og gluconeogenese. Et kraftigt fald i den ekstracellulære væskes osmolaritet kan føre til udvikling af cellulært cerebralt ødem ifølge en mekanisme, der ligner den ved hyponatriæmi og dehydrering. Det er tilrådeligt at bruge korttidsvirkende insulinpræparater på grund af deres øjeblikkelige virkning. Insulinbehandling bør udføres kontinuerligt ved hjælp af infusion i lavdosistilstand - 0,1 enheder insulin pr. kg kropsvægt pr. time. Insulin skal administreres intravenøst: først som en bolusdosis, derefter gennem en perfusor. I mangel af en perfusor kan intravenøst ​​insulindryp anvendes.

Lav dosis insulin regime i ketoacidotisk diabetisk koma har følgende fordele:
Reducerer risikoen for at udvikle ødem i hjerneceller,
Let overskuelige blodsukkerniveauer
Reduceret risiko for sen hypoglykæmi
Let håndterbare kaliumniveauer (lav risiko for udvikling af hypokalæmisk ventrikulær fibrillering og paralytisk ileus).

Ved brug af en dispenser fortyndes 50 enheder ICD (humulin regular, actrapid, insuman rapid) i 50 ml 0,9% NaCl.
I mangel af en dispenser bør insulin injiceres i en beholder med 200 ml 0,9 % NaCl med en hastighed på 10 enheder insulin for hver 100 ml opløsning.
Insulindosisjusteringer foretages under glykæmisk kontrol hver time. Hvis glykæmien ikke falder i de første 2-3 timer, fordobles insulindosis. Omvendt, med et fald i glykæmi med en hastighed på ≥ 4,0 mmol / l i timen, halveres insulindosis (0,05 U / kg / time). På samme måde virker de med et fald i glykæmi til 13 mmol / l.

Med et fald i GPC under 14 mmol / l startes en infusion af 10% glucoseopløsning, mens høj osmolaritet opretholdes - 5% glucoseopløsning. Den tidlige start af glucoseadministration er et vigtigt energiboost og forhindrer desuden et kraftigt fald i plasmaosmolaritet.

Overgang til subkutan basal-bolus insulinbehandling udføres, når stabil glykæmi nås inden for 13-14 mmol/l.
I nogle ekstreme situationer og umuligheden af ​​intravenøst ​​drop, kan insulin injiceres dybt intramuskulært ind i rectus abdominis-musklen. For sikker at komme dybt ind i musklen er det nødvendigt at bruge lange (ikke til insulinsprøjter) nåle. Sådan en kanyle sættes på en insulinsprøjte, og det er gennem den, insulin trækkes fra hætteglasset. Hvis en lang nål sættes på en fyldt sprøjte, dannes der et stort "dødt" luftrum i den. Den indledende bolusdosis af insulin i den 1. time af behandlingen er 16 IE dybt intramuskulært. Efterfølgende administreres i gennemsnit 6 enheder insulin hver time ved dyb intramuskulær injektion. Når niveauet af glykæmi når 12-14 mmol / l, reduceres dosis af insulin med 2 gange og udgør 3 enheder i timen. Hvis 1 time efter starten af ​​insulinbehandlingen, niveauet af glykæmi ikke er faldet med mindst 10%, er det nødvendigt at indtaste en gentagen bolusdosis på 10-20 enheder af ICD;

· Genopfyldning af kaliummangel. Afhænger af nyrernes funktionelle tilstand og det indledende niveau af kalium samt insulinbehandling. Først tages en blodprøve. Ved et kaliumniveau på mindre end 3 mmol/l transfunderes 30 mmol i den første time (30 ml af en 7,4% opløsning af KCl eller 50 ml af en 4% opløsning af KCl), med kalium 3-4 mmol/l - 20 mmol i timen, med kalium 4-5 mmol / l - 15 mmol. I fremtiden administreres kalium med en hastighed på to gange det daglige behov - 2 mmol / kg med en hastighed på 10 mmol i timen under kontrol af kaliumniveauer;

På baggrund af rehydreringsterapi og stabilisering af hæmodynamiske parametre observeres følgende dynamik af plasmakaliumniveauer:
med starten af ​​rehydreringsterapi fortyndes blodet, og koncentrationen af ​​kalium falder; normal blodforsyning til nyrerne genoprettes, hvilket fører til øget udskillelse af kaliumioner; med forbedring af organ- og nyreperfusion falder surhedsgraden, pH stiger, overskydende protoner begynder at forlade cellen, og til gengæld kommer kaliumioner ind i cellen.

Transfusion af isotonisk natriumchloridopløsning alene kan føre til et signifikant fald i plasmakaliumniveauer. Starten af ​​insulinbehandling forværrer hypokaliæmi yderligere, fordi. Insulin sikrer den normale strøm af glukose og kalium ind i cellerne.
Før insulinadministration er kaliumubalance normalt ikke et problem. Ved start af insulinbehandling kan kaliumniveauet falde ret hurtigt med udviklingen af ​​alvorlige arytmier.
Transfusionshastigheden af ​​kaliumholdige opløsninger korrigeres afhængigt af niveauet af kalium i plasmaet, som skal undersøges hver time.
EKG-monitorering afslører tegn på både hyperkaliæmi (en progressiv stigning i T-bølgens amplitude) og hypokaliæmi (udfladning af T-bølgen, ST-segmentdepression, udseendet af en U-bølge).
I mangel af ekspresdiagnostik af niveauet af kalium i blodet begynder introduktionen af ​​kaliumchlorid cirka 2 timer efter starten af ​​infusionsbehandlingen med en hastighed på 1,5 g / time (20 mmol / time). Det samlede tab af kalium er fra 300 til 1000 mmol (22,5-75 g). Som regel bør der ikke administreres mere end 250 mmol (18,75 g) i løbet af dagen.

· Korrektion af kalium . Ved et kaliumniveau på mindre end 4 mmol/l suspenderes insulinadministrationen midlertidigt, og kalium tilsættes yderligere.
Det er ekstremt vigtigt at huske, at DKA udgør en høj risiko for hypokaliæmi. Årsagen til sidstnævnte er tabet af kalium i urinen og den aktive bevægelse af kalium ind i cellerne ved starten af ​​insulinbehandlingen. Derfor begynder eksogen administration af kalium på ethvert niveau af kalium i blodet, der ikke overstiger 6 mmol / l. Beregning af den nødvendige mængde kalium produceret ved formlen:
[K + ] \u003d (K + normal - K + patient) x kropsvægt x % ekstracellulær væske * (0,2 - hos voksne patienter)] eller (K ​​+ normal - K + patient) x kropsvægt x 0, 2.
*% ekstracellulær væske: op til 2 år - 40%; 2-5 år - 30%; ældre end 5 år - 20%.
** Fysiologisk behov for kalium hos børn under 2 år - 2 mg / kg / dag (2 mmol / kg / dag), over 2 år - 1 mg / kg / dag (1 mmol / kg / dag), hos voksne - 1 mg / dag kg / dag (1 mmol / kg / dag).
Et alternativ til ovenstående beregninger kan være introduktion af kalium ved hjælp af en dispenser. Det skal bemærkes, at 1 gr. K+ = 13,0 ml -7,4 % KCl. En en-normal opløsning af kaliumchlorid - 7,4% indeholder 1 mmol kalium i 1 ml.

· Mavesonde. Ved gastroparese er der fare for aspiration. Sonden placeres før hovedet placeres i en lav position til kateterisering af venen subclavia;

· Central venøst ​​(CVP) og arterielt tryk (BP). I en tilstand af dehydrering og hypovolæmi er det tilrådeligt at kateterisere den centrale vene. Bestemmelsen af ​​CVP giver dig mulighed for at evaluere hjertefunktion, lungetilstand og sikkerheden ved løbende rehydrering. CVP og cirkulerende blodvolumen (CBV) bør ikke associeres - med normalisering af blodtrykket og genoprettelse af mikrocirkulationen bør infusionshastigheden reduceres, selv på trods af det fortsat lave CVP. En stigning i CVP selv til normale værdier med vedvarende takykardi bør betragtes som et tegn på overdreven infusion og begyndende interstitielt lungeødem. Hvis en patient med takykardi havde en positiv CVP før starten af ​​infusionen, skal dette betragtes som eksisterende hjertesvigt, og infusionshastigheden bør initialt være langsom.

· Bagepulver. Kontraindiceret ved pH > 7,1. Bagepulver ( syn. natriumbicarbonat) bør kun administreres ved pH<7,1. При рН >7.1 på baggrund af behandlingen elimineres acidose selv uden bicarbonat. Indførelsen af ​​overskydende buffer er ugunstig, da det kan fremkalde en forbigående metabolisk alkalose, som er meget farligere end acidose. Med undertrykkelse af lipolyse under insulinbehandling og rehydrering er produktionen af ​​syrevalenser allerede undertrykt. Metabolisk alkalose har også en negativ inotrop effekt på hjertet, hæmmer dissociationen af ​​oxyhæmoglobin og undertrykker åndedrætscentret. De fleste efterforskere og klinikere anbefaler slet ikke bikarbonatadministration (især i mangel af højkvalitets og presserende laboratorieovervågning af elektrolyt- og pH-niveauer). Urimelig administration af natriumbicarbonat kan føre til udvikling af paradoksal intracellulær acidose og hypoxi i hjernen. Stigningen i intracellulær acidose efter administration af natriumbicarbonat forklares af en ændring i transmembran transport. Natriumhydrogencarbonat opløses i kuldioxid og natriumhydroxid. Natriumhydroxid kan ikke trænge ind i cellemembranen og binder den ekstracellulære hydrogenion (proton). Kuldioxid diffunderer passivt gennem cellemembranen ind i cellen, hvor det ved at binde sig til et vandmolekyle danner kulsyre. På trods af en stigning i plasma pH skrider acidose således frem inde i cellerne.

· Antibiotika. Med ketoacidose indikerer feber en eksisterende infektion - en empirisk antibiotikabehandling er nødvendig;

· At finde ud af årsagen til dekompensation af diabetes. Infektioner, akut kirurgisk patologi, myokardieinfarkt, ophør af insulinadministration mv. Det er nødvendigt at udelukke akutte kirurgiske sygdomme.

I en tilstand som hypoglykæmi er behandling påkrævet på ethvert stadie.

Nødlindring af hypoglykæmi bør udføres, hvis der er et alvorligt symptomatisk billede.

Uden hurtig og ordentlig assistance kan en person falde i en tilstand af hypoglykæmisk koma og få alvorlig organisk hjerneskade.

Det er vigtigt for behandlingen.

I medicin er der to typer hypoglykæmi:

• faste, det vil sige opstår på tom mave;
• hypoglykæmi efter at have spist.

Fastende hypoglykæmi anses for at være mindre behandlelig. I tilfælde af et anfald af hypoglykæmi er hurtig førstehjælp og lægehjælp påkrævet.

Når man udfører differentialdiagnose og fastslår årsagerne til hypoglykæmisk syndrom, er kompleks behandling ordineret.

Fastende hypoglykæmi bestemmes af sukkertests efter en otte timers faste, samt efter 3 dage med en speciel diæt. Da det afhænger af det, kaldes det også insulin hypoglykæmi.

En anden type hypoglykæmi opdages oftere hos asteniske kvinder 2-3 timer efter at have spist. Mængden af ​​sukker efter et kort fald stiger igen hurtigt nok. Overtrædelse bekræftes ved at tage blod for sukker under et angreb.

Hver type hypoglykæmi kan være mild eller svær.

Behandling af mild hypoglykæmi

Til behandling af en mild form af sygdommen anvendes som regel let fordøjelige kulhydrater:

• produkter indeholdende fructose eller saccharose;
• chokolade bar;
• honning; biprodukter;
• Hvidt brød.

Med et progressivt sygdomsforløb er diagnostik, overvågning af dynamikken og brugen af ​​ordinerede lægemidler påtrængende påkrævet.

Behandling af svær hypoglykæmi

Symptomer på en alvorlig form for sygdommen manifesterer sig voldsomt og lyst med følgende tegn:

• forvirring, tale og koordination;
• krampetilstande, muskelsammentrækninger;
• besvimelse, op til koma.

Den første medicinske hjælp er brugen af ​​50 ml af en 40% glucoseopløsning, som skal administreres så hurtigt som muligt.

Den anden mulighed for at yde hjælp er en injektion af lægemidlet Glucagon, hvis virkning er modsat insulin.

Når patienten vender tilbage til bevidsthed, er det nødvendigt at give ham mad med højt kulhydratindhold, i små portioner med korte pauser mellem måltiderne.

Kontrol af sukkerniveauet i blodet udføres hver 5-7 timer, indtil den hypoglykæmiske tilstand er fuldstændig elimineret.

Hvad skal man gøre i ekstreme tilfælde?

Hvordan behandler man hypoglykæmi, hvis en person aldrig kommer til bevidsthed?

I dette tilfælde begynder den behandlende læge intensiv terapi for hypoglykæmi med følgende rehabiliteringsforanstaltninger:

1. I flere dage fortsætter de med at injicere en fem procent glucoseopløsning med tilsætning af prednisolonopløsning til den.
2. Indtast stoffet cocarboxylase.
3. Den indførte 5% opløsning af ascorbinsyre øger niveauet af glucose.
4. Indførelse af subkutan adrenalin før hver infusion af glukose.

Med en stigning i blodsukkeret over 12 mmol / l begynder små doser insulin at blive tilføjet.

Hvis en person ikke kommer til fornuft i lang tid, er det nødvendigt at udføre forebyggelse af cerebralt ødem.

Til dette bruges følgende lægemidler:

• Mannitol opløsning;
• lægemiddel Lasix;
• magnesiumsulfatopløsning;
• opløsning af prednisolon;
• indånding af befugtet ilt.

Efter ophør, brug midler til at forbedre stofskiftet i cellerne i centralnervesystemet:

• glutaminsyre;
• Stugeron;
• Aminalon;
• Cerebrolysin;
• Cavinton.

Rehabiliteringsterapi udføres inden for en måned.

Medicin: tabletter og geler

Til hurtig effektiv lindring af hypoglykæmi derhjemme bruges følgende tabletter og geler:

1. Blister med Girofri tabletter, der hver indeholder 4 gr. dextrose (glukose).
2. Bystroza i form af tabletter, 4 gr. Bløde tabletter, der er nemme at tygge og smager godt.
3. Dextro 4 tabletter og gel, sammensat af ren D-glukose, har en hurtig absorptionsproces direkte i munden.

Gel-lignende aflastningsmidler er meget brugt til at hjælpe mennesker, der har mistet bevidstheden.

Denne form for lægemidlet er let at gnide ind i tandkødet eller klemme ind i mellemrummet mellem tænderne. Gelen opløses godt i munden.

Dextro 4 gel er godkendt til brug hos nyfødte. Dermed forebygges mulig hjerneskade hos nyfødte børn.

Patologier og lave glukoseniveauer

Differentialdiagnose af hypoglykæmi er at adskille denne patologiske tilstand fra mange andre patologier i det endokrine system.

Sandsynligheden for komplikationer og prognosen for genopretning afhænger direkte af den korrekte erklæring om hoveddiagnosen.

Der er følgende forudsætninger, der fører til en hypoglykæmisk tilstand:

• tumorer i de Langerhanske øer;
• leverpatologier, medfødte og erhvervede;
• hos gravide kvinder;
• nyresvigt;
• tidlige stadier af diabetes;
• alkohol eller madforgiftning;
• kirurgisk indgreb i mave-tarmkanalen.

Ved at indsamle oplysninger om patienten kan du også bestemme følgende årsager, der påvirker det hypoglykæmiske indeks:

• stress;
• neuroser;
• psykiske lidelser.

Ud over sygehistorien vil lægen til differentialdiagnose have brug for ultralydsdata af indre organer samt en udvidet biokemisk analyse af patientens blod.

Ifølge resultaterne af testene er det muligt at ordinere en passende behandling for den underliggende sygdom, som fører til et fald i blodsukkeret.

Funktioner ved behandling af hypoglykæmi efter at have spist

Korrektion af den hypoglykæmiske tilstand, som begynder efter et måltid, skal udføres ved hjælp af en diæt, fraktioneret ernæring. Hovedbetingelsen for denne taktik er at reducere mængden af ​​kulhydrater i kosten.

Behandling af fastende hypoglykæmi

Denne type sygdom korrigeres ved at øge kulhydrater i kosten. , såsom Dilatin og Anaprilin, gør et godt stykke arbejde med denne opgave.

Men de fjerner kun noget af den reducerede mængde glukose i blodet, mens det er nødvendigt at håndtere elimineringen af ​​årsagen.

Behandling af lavt blodsukker hos nyfødte

Indledende behandling af nyfødte med etableret hypoglykæmi består af intravenøs administration af en glucoseopløsning.

Hvis der opstår tilbagefald af lavt blodsukkersyndrom, kan hydrocortison startes, hvis dosis beregnes efter vægt. Den bruges hver fjerde time.

Med korrekte medicinske manipulationer helbredes en ikke-alvorlig tilstand af nyfødte fuldstændigt inden for 1 uge efter fødslen, da det isolerende apparat på dette tidspunkt er normaliseret.

Hvilke test er nødvendige?

For nøjagtig diagnose kræves resultaterne af flere typer analyser:

• test med insulin hypoglykæmi;
• blodkemi;
• Analyse af urin.

Det vigtigste for at bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen er analysen af ​​en prøve med insulinhypoglykæmi. Dette er en speciel test, der involverer administration af en vis mængde insulin til patienten og, når den hypoglykæmiske tærskel på 2,2 mmol/l er nået, at tage en blodprøve for cortisol.

Hvis mængden af ​​kortisol er mindre end 540 nmol/l, bekræftes ægte hypoglykæmi.

Udførelse af testen kræver særlig pleje fra lægen; hele dagen efter testen er patienten på hospitalet under opsyn af læger.

En integreret tilgang til hypoglykæmi

En patient diagnosticeret med hypoglykæmi bør gennemgå følgende behandlinger:

• generel styrkende terapi med medicin;
• fysioterapi;
• en kost rig på protein og kulhydrater;
• fytoterapi.

God leuzea tinktur, citrongræsblade. Hybeninfusion vil ikke kun hæve sukker, men også tilføje vitaminer C og K, der er nødvendige for kroppen.

I en hypoglykæmisk tilstand er solbær og citron særligt velegnede. En stor mængde sukker er indeholdt i disse produkter, såvel som specielle stoffer, der normaliserer den metaboliske proces.

Kan hypoglykæmi helbredes permanent? Tilstanden af ​​forhøjet blodsukker i milde former kan korrigeres og holdes under kontrol med glucose- og dextrosepræparater.

Alvorlige former kræver konstant overvågning. Deres eliminering lettes af den vellykkede behandling af den underliggende sygdom, som er årsagen til den hypoglykæmiske tilstand.

Catad_tema Anæstesiologi-reanimatologi - artikler

Klinisk betydning og mulige måder at korrigere hyperglykæmi på under kritiske tilstande

Udgivet i bladet:
CONSILIUM MEDICUM / BIND 8 / Nr. 7 V.A. Rudnov
Ural State Medical Academy, Jekaterinburg

Udtrykket "stresshyperglykæmi" er dukket op i klinisk praksis siden slutningen af ​​det 19. århundrede, hvor man begyndte at registrere en stigning i blodsukkerniveauet ved alvorlige skader og infektioner hos personer, der ikke tidligere led af diabetes mellitus (DM).

Ifølge nogle skøn har omkring halvdelen af ​​patienterne på intensivafdelinger (ICU) forhøjede blodsukkerniveauer.

Det etablerede forhold mellem sværhedsgraden af ​​tilstanden og en stigning i blodsukkeret har længe været betragtet som en adaptiv reaktion på skader, der ikke kræver akut korrektion. Som potentielt positive effekter af hyperglykæmi blev behovet for øget energiforsyning til cellerne involveret i den inflammatoriske reaktion og plasma-ekspandereffekten på grund af hyperosmolaritet i nærvær af hypovolæmi noteret.

I mellemtiden er der for nylig begyndt at akkumulere information, der underbygger behovet for at revidere den etablerede holdning.

I denne henseende var formålet med denne publikation at analysere den aktuelle tilstand af problemet, diskutere gennemførligheden og måderne til at eliminere stresshyperglykæmi (SH) hos ICU-patienter.

SG-kriterier

Diagnostiske kriterier for SH varierer meget.

Ifølge de fleste eksperter forstås stress-induceret hyperglykæmi som en stigning i blodsukkeret hos patienter eller ofre (uden tegn på en historie med diabetes) på mere end 110-200 mg/dl (6,1-11,0 mmol/l).

Mekanismer af SH under kritiske forhold

Uddybning af vores forståelse af essensen af ​​stofskifteforstyrrelser under kritiske tilstande har givet anledning til at betragte hyperglykæmi som en af ​​manifestationerne af hypermetabolismesyndromet, karakteristisk for kritiske tilstande af forskellig art, på grund af en stigning i niveauet af kontrainsulære hormoner, aktivering af lipolyse, proteolyse og Cori-cyklussen. Årsagen til ændringen i post-receptorsignalet i skeletmuskelceller er hæmningen af ​​pyruvatdehydrogenase, et nøgleenzym, der medierer mellem Emden-Meyerhoff glykolysevejen og tricarboxylsyrecyklussen. Et fald i aktiviteten af ​​pyruvatdehydrogenase fører til ufuldstændig oxidation af glucose, akkumulering af pyruvat og stimulering af gluconeogenese.

En vigtig rolle i stabiliseringen af ​​hyperglykæmi under betingelser med en stressreaktion på skade spilles af insulinresistens i skeletmuskelceller, hepatocytter og fedtvæv i kombination med relativ insulinmangel forbundet med den begrænsede kompenserende evne af pancreas-β-celler. Udviklingen af ​​celleresistens over for insulins virkning er til gengæld forbundet med den medfølgende stress "mediator storm" - frigivelse i den systemiske cirkulation af kontrainsulære hormoner, katekolaminer og pro-inflammatoriske cytokiner. De vigtigste mekanismer, der bidrager til dannelsen af ​​SH, er præsenteret i tabellen.

Ved forskellige kritiske tilstande dominerer forskellige mekanismer, der implementerer SH. Så med mekanisk skade er hovedårsagen en stigning i glukoseproduktionen i leveren og ikke skade på dens udnyttelse af væv. Ved alvorlige forbrændinger er glukagon i de indledende stadier den førende faktor, der bidrager til opretholdelsen af ​​hyperglykæmi. I fremtiden, på trods af stigningen i niveauet af insulin i blodet, er vedvarende SH i lang tid (mere end 3 uger) mere forbundet med insulinresistens. Hos septiske patienter, såvel som efter traumatiske kirurgiske indgreb, spiller pro-inflammatoriske cytokiner den vigtigste rolle i at udløse SH.

Hyperglykæmi forbundet med terapiens ejendommeligheder

Styrkelse og vedligeholdelse af hyperglykæmi initieret af endogene mediatorer kan lettes af en række lægemidler.

Virkningerne af hormoner, katekolaminer og cytokiner, der forårsager udviklingen af ​​hyperglykæmi under kritiske tilstande af midler, der er meget udbredt i intensivbehandlingspraksis. Først og fremmest gælder dette epinephrin/noradrenalin og andre sympatomimetika gennem stimulering af α-adrenerge receptorer, glukokortikosteroider (GC), nogle cytostatika (cyclosporin, tacrolimus).

Mægler	Mekanismen for dannelse af hyperglykæmi
adrenalin	Ændringer i post-receptor-signalet i skeletmuskelceller Forøgelse af glukoneogenese Øget glykogenolyse i lever og muskler Øget lipolyse og frie fedtsyrer Direkte undertrykkelse af insulinsekretion
Glukagon	Forøgelse af glukoneogenese Øget glykogenolyse i leveren
Glukokortikoider	Forøgelse af lipolyse Stimulering af glukoneogenese
Et væksthormon	Øget insulinresistens i skeletmuskulaturen Forøgelse af lipolyse Stimulering af glukoneogenese
noradrenalin	Forøgelse af lipolyse Stimulering af glukoneogenese
Tumornekrosefaktor, IL-1, IL-6	Forøgelse af insulinresistens i skeletmuskulatur og lever

Den kombinerede administration af katekolaminer og HA er 3 gange mere tilbøjelig til at blive ledsaget af udvikling af hyperglykæmi.

Hyperglykæmi kan også være resultatet af forkert enteral eller enteral ernæring; det udviklede sig hos 50% af patienterne, der fik dextrose med en hastighed på mere end 4 mg/kg/min med total parenteral ernæring (PN).

Tilstrækkeligheden af ​​bedøvelsesbeskyttelse og valget af dens metode påvirker også kroppens evne til at opretholde normoglykæmi efter kirurgisk traume. Epidural anæstesi forebygger i højere grad end inhalationsanæstesi risikoen for udvikling af FH i den postoperative periode. Anæstesi med isofluran både forringer glukoseoptagelsen og øger dets produktion. Samtidig dæmper intravenøs anæstesi med høje doser af opioider signifikant den hyperglykæmiske reaktion på kirurgisk traume. Effekten af ​​operationsstress kan forlænges i fravær af tilstrækkelig analgesi og neurovegetativ stabilisering på ICU-stadiet.

Fra eksperimentelle undersøgelser er det kendt, at intensiv volemisk udskiftning bidrager til frigivelsen af ​​glukose i det systemiske kredsløb, og sværhedsgraden af ​​insulinresistens bestemmes af operationens varighed og kan vare i flere uger.

Patofysiologiske konsekvenser af hyperglykæmi
Hyperglykæmi i kombination med insulinresistens kan have en betydelig yderligere skadelig virkning, hvilket bidrager til forværring af organdysfunktion gennem mindst 3 mekanismer:

fald i ilttransport og forstyrrelse af vand- og elektrolythomeostase på grund af stimulering af diurese og yderligere væsketab;

stimulering af katabolisme af strukturelle proteiner på grund af mangel på glucose i cellen;

glykosylering af proteinmolekyler og et fald i deres funktionelle aktivitet.

Effekten af ​​hyperglykæmi på udfaldet af kritisk sygdom

Til dato er der akkumuleret beviser for den uomtvistelige kliniske betydning af hyperglykæmi i følgende nosologier og kliniske situationer.

Slagtilfælde og traumatisk hjerneskade

I en række eksperimentelle og kliniske undersøgelser blev der opnået evidens for effekten af ​​SH på en stigning i området for iskæmisk hjerneskade og forværring af prognose.

Der blev fundet en statistisk signifikant sammenhæng mellem glukoseniveauer, pupillær fotoreaktion og intrakranielt tryk (ICP) i de første 24 timer efter traumatisk hjerneskade (TBI). Og hos patienter med svær TBI var glukoseniveauer større end 200 mg/dL forbundet med dårligt resultat. Hos opererede patienter var blodsukker en uafhængig prædiktor for udfaldet i 6 måneder. De negative konsekvenser af SH er forbundet med en stigning i permeabiliteten af ​​blod-hjerne-barrieren (BBB), udvikling af acidose, som kan bidrage til udvidelsen af ​​infarktområdet.

Lignende konklusioner om effekten af ​​SH blev lavet for populationen af ​​patienter med slagtilfælde.

Sammen med et fald i overlevelse (efter 30 dage, 1 år og 6 år) blev der vist en negativ effekt på det funktionelle resultat hos overlevende patienter, en stigning i indlæggelsesperioder og materialeomkostninger.

myokardieinfarkt

En metaanalyse, der omfattede mere end 6.000 patienter med SH på baggrund af myokardieinfarkt (MI), som udviklede sig hos 71 % af personer uden DM, viste også dens negative indvirkning på denne patologi. Patienter med glukoseniveauer over 110 mg/dl havde en 3,9 gange højere risiko for død end dem med lavere værdier. Desuden, hvis blodsukkeret var i intervallet 146-181 mg / dl, øgedes risikoen for at udvikle alvorlig hjertesvigt eller kardiogent shock signifikant.

En stigning i oxidativt stress og en stigning i produktionen af ​​superoxidanion i mitokondrier, hvilket resulterer i øget elektrisk ustabilitet af myokardiet og dysregulering af perifer vaskulær tonus, betragtes som forklaringer på den etablerede negative effekt af SH på forløbet af MI. Det menes, at relativ insulinmangel og insulinresistens er ledsaget af nedsat glukoseoxidation både i iskæmiske områder og i sunde områder af hjertet med en stigning i fedtsyremetabolismen. Denne metaboliske inversion bidrager til progression af iskæmi, et fald i myokardiekontraktilitet og udvikling af arytmier.

Postoperative infektioner

Evidens for en højere forekomst af infektiøse komplikationer i den postoperative periode ved FH er etableret relativt nylig. En større tilbøjelighed til forekomsten af ​​infektiøse komplikationer er forbundet med kompromitteringen af ​​antimikrobielle forsvarsmekanismer i SH-tilstande: et fald i den bakteriedræbende aktivitet af blod, granulocytmobilitet, en krænkelse af fagocytoseprocessen, komplementaktivitet og kemotaksi er blevet bevist. Karakteristisk er sværhedsgraden af ​​overtrædelser af den funktionelle aktivitet af leukocytter direkte relateret til graden af ​​hyperglykæmi. Med hensyn til implementering af den negative effekt af SG er der stor betydning for glycosylering af proteiner - immunglobuliner, albumin, vævsproteiner.

samfundserhvervet lungebetændelse

Et prospektivt kohortestudie på 6 canadiske hospitaler undersøgte effekten af ​​hyperglykæmi på resultatet hos 2471 patienter med samfundserhvervet lungebetændelse (CAP), indlagt på hospitalet, men som krævede indlæggelse på intensivafdeling. Ifølge analyseplanen blev alle patienter inddelt i 3 grupper efter niveauet af glukose i blodet ved indlæggelsen: ≤11 mmol/l; >11 mmol/l; ≤6,1 mmol/l.

Som et resultat, når man sammenlignede de første 2 grupper, blev der registreret en højere dødelighed (13 % sammenlignet med 9 %; p=0,03) hos personer, som havde et glykæmisk niveau over 11 mmol/l.

Hyppigheden af ​​hospitalskomplikationer af forskellig karakter var også højere - (29% sammenlignet med 22%; p=0,01). Sammenlignet med patienter, hvis glukoseindhold ikke oversteg 6,1 mmol/l, var forskellen endnu mere signifikant: risikoen for død var 73 % højere, og sandsynligheden for komplikationer var 52 %. Justering af patientgrupper efter sværhedsgrad ved hjælp af Pneumonia Severity Index (PSI)-beregningen ændrede ikke den konklusion, der blev gjort. Hver stigning i niveauet af glykæmi med 1 mmol / l fra den øvre grænse af normen øgede risikoen for komplikationer med 3%.

Alvorlig forbrændingsskade

Vedvarende hyperglykæmi hos børn med svær forbrændingsskade var forbundet med en højere risiko for bakteriæmi (0,42±0,04 vs. 0,30±0,03 positive kulturer/kateterdage; p=0,05) og død (27% og 4%; p=0,05).

Generel population af ICU-patienter

En temmelig bred vifte af skadelige virkninger af SG og tegn på forværrede kliniske resultater hos visse grupper af patienter gav anledning til en vurdering af dens indvirkning på patienter indlagt på intensivafdelingen, som er karakteriseret ved en høj risiko for død. En retrospektiv undersøgelse, der strækker sig over mere end 2 år og inkluderede 1826 på hinanden følgende ICU medicinske og kirurgiske patienter, blev udført på Stamford Hospital (USA). Ifølge resultaterne af hans analyse blev det bemærket, at de afdøde patienter i den generelle befolkning og visse kategorier (med undtagelse af septisk shock) havde signifikant højere blodsukkerniveauer.

Hospitalsdødeligheden steg i forhold til niveauet af glykæmi og beløb sig til 42,5 % over 300 mg/dl. Det skal især understreges, at stratificeringen af ​​de sammenlignede grupper i henhold til APACNE-II-sværhedsindekset ikke ændrede konklusionen. Det etablerede mønster blev manifesteret i alle 3 grupper: APACNE-II - 0-14; 15-24 og ≥25 point. Forfatterne konkluderer, at selv moderat hyperglykæmi registreret efter indlæggelse på intensivafdelingen er forbundet med en signifikant stigning i uønsket resultat, uanset patientens profil.

Men i fremtiden, i et prospektivt observationsstudie, vedrørende udelukkende somatiske patienter, blev konklusionerne i det tidligere arbejde imidlertid ikke bekræftet. Den udførte regressionsanalyse identificerede ikke niveauet af glukose i de første 24 timers ophold på intensivafdelingen som en signifikant risikofaktor for død: disse var APACHE-II og LOD-score, behovet for mekanisk ventilation (ALV), albumin og laktat niveauer.

Peroperativ periode hos hjertekirurgiske patienter

Forekomsten af ​​hyperglykæmi under hjertekirurgi kombineres med en stigning i komplikationer og risiko for død hos personer, der ikke lider af diabetes - relativ risiko (OR)=1,12(1,06-1,19) .

Effektiviteten af ​​glykæmisk kontrol under kritiske forhold

Akkumuleringen af ​​beviser for den negative virkning af SH på forløbet af forskellige sygdomme, postoperative og posttraumatiske perioder, sammen med eksperimentelle beviser for muligheden for at indføre funktionelle lidelser i individuelle organer og systemer, tjente som grundlag for at udføre kontrollerede kliniske forsøg .

Den første af dem, en prospektiv kontrolleret randomiseret - "Leuven-undersøgelse", omfattede 1548 patienter, der gennemgik hjertekirurgi (59% - koronararterie-bypass-transplantation; 27% - valvulær protetik; 14% - kombineret intervention).

Umiddelbart efter indlæggelse på intensivafdelingen blev patienterne randomiseret i 2 grupper: konventionel og intensiv insulinbehandling (IIT). I den konventionelle insulinbehandlingsgruppe blev intravenøs insulin startet ved et glukoseniveau over 215 mg/dl, som blev holdt i "korridoren" på 180-200 mg/dl (10,0-11,1 mmol/l). I IIT-gruppen blev dets administration startet med et glucoseniveau på over 110 mg/dl med det formål at opnå normale værdier på -80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l).

Hos patienter i 2. gruppe blev følgende IIT-protokol overholdt.

Halvtreds enheder insulin (act-rapid) blev fortyndet i 50 ml saltvand, som forblev stabilt ved en temperatur på 25 ͚ i 24 h. Insulin blev administreret ved hjælp af en doseringssprøjte, hvis doseringsregime blev bestemt af det indledende niveau af insulin. glykæmi:
- 6,1-12,2 mmol / l - 2 enheder / h;
- >12,2 mmol / l - 4 enheder / time.

Yderligere korrektion af dosering blev udført afhængigt af resultaterne af den dynamiske vurdering af glukoseindholdet, hvis det oversteg 7,8 mmol/l - administrationshastigheden blev øget med 1-2 enheder/time; og hvis det forblev i området 6,7-7,8 mmol/l - gange 0,5-1 u/t, med værdier på 6,1-6,7 mmol/l - med 0,1-0,5 u/t, indtil værdierne nåede på 4,4-6,1 mmol/l. I tilfælde af at nå et forudbestemt glucoseniveau efter etablering af starthastigheden for insulinadministration, forblev det på de samme tal.

Med et fald i glukoseniveauet til 3,3-4,4 mmol/l blev insulindoseringen reduceret - 0,5 enheder/time og stoppet ved lavere værdier. Administrationen af ​​glucose i form af 10-grams bolus blev tyet til, når indholdet var under 2,2 mmol/l, for at forsøge at vende tilbage til det specificerede område.

Som et resultat var forfatterne i stand til at bevise, at eliminering af SH og opretholdelse af blodsukker i området 4,4-6,1 mmol/l (gennemsnit 5,7±1,1 mmol/l) medfører betydelige kliniske fordele. Reduktion i den samlede postoperative mortalitet (4,4 % vs. 8,0 %; p=0,04) og hos patienter med et ophold på intensivafdelingen i mere end 5 dage - 10,6 % vs. 20,2 % (p=0,005). Derudover var der en stigning i overlevelse i subpopulationen af ​​patienter med hospitalssepsis, hvilket komplicerede forløbet af den postoperative periode med 32% og med udviklingen af ​​bakteriæmi - med 46%.

En vigtig omstændighed var også reduktionen af ​​omkostningerne til intensiv pleje, forbundet med et lavere behov for ekstrarenale blodrensningsmetoder (hæmodialyse), transfusion af røde blodlegemer, antibiotika og muligheden for en tidligere afbrydelse af mekanisk ventilation.

Efterfølgende udvidede en forskergruppe ledet af G. Van den Berghe denne strategi til somatiske intensivpatienter. Resultaterne viste sig dog at være mærkbart mere beskedne - en stigning i overlevelse blev kun opnået hos patienter med et langt ophold på intensivafdelingen (mere end 3 dage).

Generelt førte metaanalysen af ​​resultaterne af studier af acceptabel kvalitet (n=38) til dato til følgende konklusion:
glykæmisk kontrol med intravenøs insulininfusion reducerer risikoen for død med 15 % i den generelle population af indlagte patienter -RR=0,85 (0,75-0,97); hos kirurgiske patienter i højere grad - RR=0,58 (0,22-0,62).

Det er vigtigt at understrege, at i undersøgelser, der brugte taktikken med at opretholde normale glukoseniveauer på 4,4-6,1 mmol/l, havde det fordele i forhold til konceptet med at opretholde moderat glykæmi - RR = 0,71 (0,54-0,93).

For patienter med MI blev der fundet en konstant nedadgående tendens i dødelighed - RR=0,89 (0,76-1,03), en statistisk signifikant reduktion i risikoen for død blev kun påvist hos dem, der ikke fik reperfusionsbehandling (primær angioplastik, trombolyse).

De fleste forskere bemærkede forekomsten af ​​hypoglykæmiske tilstande (blodsukkerniveau mindre end 2,2 mmol / l) på baggrund af IIT, dens frekvens var i gennemsnit 3 gange højere end i kontrollen -RR = 3,4 (1,9-6,3 ). Udviklingen af ​​hypoglykæmi var som regel ikke ledsaget af nogen alvorlige kliniske manifestationer og konsekvenser. Dens frekvens var dog anderledes, varierende fra 3-10%, hvilket fik nogle af forfatterne til at opgive IIT.

Ud fra de fremlagte data kan det således argumenteres for, at SH ikke blot er et kriterium for tilstandens sværhedsgrad, men også en faktor, der har direkte indflydelse på forløbet af den patologiske proces. Behovet for streng kontrol af blodsukkerniveauer og opretholdelse af normoglykæmi bør anerkendes som hensigtsmæssigt.

Patofysiologiske mekanismer for klinisk effektivitet

De etablerede optimistiske kliniske resultater krævede deres patofysiologiske underbyggelse. Der er taget en række skridt i denne retning.

Især var det nødvendigt at bestemme, hvad effekten er forbundet med? Med kontrol af glykæmiske niveauer eller virkningen af ​​insulin, som har evnen til at begrænse syntesen og udskillelsen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner.

Resultaterne af post boc-analysen indikerer, at den positive effekt primært er forbundet med eliminering af hyperglykæmi, og ikke med insulins anticytokineffekt: behovet for høje doser insulin var forbundet med et ugunstigt resultat.

Ikke desto mindre var der stadig tvivl, da andre virkninger af insulin, der potentielt er signifikante for kritiske tilstande, også er kendt: et fald i iltbehov, hæmning af apoptose, aktivering af fibrinolyse, genoprettelse af makrofagfunktion.

I vid udstrækning blev de fjernet efter en korrekt eksperimentel undersøgelse, som beviste prioriteringen af ​​opretholdelse af normoglykæmi for at forhindre udvikling eller progression af endotel-, lever-, nyredysfunktion og reducere dødeligheden. Insulin havde en effekt uafhængig af effekten på glukoseniveauet, som bestod i at øge myokardiekontraktiliteten og delvis genoprette monocytters og neutrofilers evne til fagocytose.

Glykæmisk kontrol og reel klinisk praksis

Bevarelse af normoglykæmi passer godt ind i den moderne strategi for intensiv pleje af kritiske tilstande - fuld støtte af funktionen sammen med mekanisk ventilation, hypovolæmikompensation, normalisering af vaskulær tonus og myokardiets kontraktile evne og kunstig ernæring. Den opnåede evidens tjente som grundlag for inklusion af glykæmisk kontrol i de internationale tværfaglige retningslinjer. I mellemtiden, som i tilfældet med at indføre enhver innovation i praksis, opstår der en række spørgsmål og reelle problemer. Lad os starte med spørgsmål.

1. Langt de fleste værker, der indgår i metaanalysen, vedrører hjertekirurgi og hjertepatienter. Effekten af ​​sepsis blev konkluderet baseret på subpopulationsanalyse hos patienter, der overvejende havde angiogen sepsis.

Kan dets resultater ekstrapoleres til andre kategorier af patienter - med svær TBI, akut cerebrovaskulær ulykke, omfattende abdominalkirurgi, termisk og mekanisk traume?

Vi mener, at det med undtagelse af patienter med sepsis er umuligt. De opnåede data er kun grundlaget for at organisere særskilte specialstudier for andre nosologiske kategorier og kliniske situationer, der har deres egne specifikke træk.

2. "Korridor" af glykæmi 4,4-6,1 mmol / l - risikozonen for hypoglykæmi, især på baggrund af konstant insulininfusion. Er der en klinisk forskel på at opretholde glykæmi på 6,0-8,0 mmol/l, 4,4-6,1 mmol/l og 10,0-11,1 mmol/l? Der er endnu ikke noget svar på spørgsmålet.

På trods af fraværet af bivirkninger i Leuven-studiet, er det risikoen for alvorlig hypoglykæmi, der er hovedbarrieren for udbredt anvendelse i rutinemæssig klinisk IIT. Fra vores synspunkt er brugen af ​​IIT kun mulig i ICU med et højt niveau af disciplin og organisering af arbejdet, tilstedeværelsen af ​​et tilstrækkeligt antal kvalificeret personale og passende udstyr. Det vigtigste øjeblik før brug af IIT-taktik er implementeringen af ​​et sæt moderne anbefalinger om hæmodynamisk og respiratorisk støtte, smertestillende sedation, antimikrobiel terapi, for ikke at nævne den radikale sanitet af det infektiøse fokus, eliminering af andre årsager til en kritisk tilstand. Deres implementering er indvirkningen på årsagerne til hyperglykæmi.

Strategien for at give kunstig ernæringsstøtte (ANS) kræver særlige overvejelser i lyset af nye data.

Hyperglykæmi og optimering af valg af kunstig NP

Beviserne for den negative virkning af SH og argumenterne for streng kontrol af niveauet af glykæmi under intensivbehandling dikterer, at genoplivningsapparatet er mere opmærksomt på implementeringen af ​​NP. Det er faktisk velkendt, at en af ​​komplikationerne ved komplet PN er hyperglykæmi.

Er det ikke på tide, under flaget af kampen mod hyperglykæmi, at opgive PN til fordel for en mere fysiologisk enteral? Ud fra eksisterende videns synspunkt må vi svare - nej!

Talrige undersøgelser, klinisk erfaring og resultaterne af langvarig brug af kunstig PP i praksis vidner til fordel for en sådan konklusion. De fleste eksperters holdning er, at der er tale om to metoder til kunstig ernæring, der supplerer hinanden i forskellig grad afhængig af mave-tarmkanalens tilstand.

Desuden viste en metaanalyse, der kombinerede kontrollerede undersøgelser af høj kvalitet (niveau I), offentliggjort i 2005, en stigning i overlevelsen af ​​patienter behandlet med PN fra den første dag for indlæggelse på ICU, hvis der ikke var mulighed for enteral NP sammenlignet med de hvem gjorde. taktik blev ikke fulgt. Oddsratioen for udvikling af et letalt udfald for alle patienter inkluderet i undersøgelsen er OR=0,51 (0,27-0,91).

Endelig viste van den Berghe-undersøgelsen også en reduktion i dødeligheden i gruppen af ​​individer, der gennemgik fuldstændig PN på grund af nødvendighed - 22,3 sammenlignet med 11,1% (p<0,05), а общая стратегия заключалась в поэтапном переходе от ПП к энтеральному. Между тем, отмеченная авторами необходимость использования более высоких доз инсулина для достижения нормогликемии должна быть принята во внимание.

PP teknologi

Evaluering af rigtigheden af ​​PN i 140 amerikanske intensivafdelinger viste, at 47 % af patienterne havde en respirationskoefficient (forholdet mellem CO 2 -produktion og O 2 -forbrug) over 1,0. Dette faktum var forbundet med overdreven administration af glucose - 4,48±1,88 mg/kg/min (op til 2-2,5 liter 25% opløsning pr. dag) og hyperglykæmi.

Forbrændingspatienter fik en særlig stor belastning - 6,1 mg/kg/min.

Det viste sig, at ud over den høje koncentration af opløsningen bidrog den separate administration af næringsstoffer også til den overdrevne administration af glucose. Hyperosmolære tilstande og bevidsthedsforstyrrelser blev registreret blandt komplikationerne under PP.

En analyse af situationen 10 år senere på hospitaler, der introducerede den nye 3-i-1 PN-teknologi og opgav 25 % glukoseinfusioner, fandt en reduktion til et minimum i antallet af tidligere rapporterede komplikationer. Andre forfattere rapporterer også om en reduktion i risikoen for metaboliske komplikationer ved brug af PN i alt-i-en-muligheden.

I øjeblikket betragtes brugsklare 3-i-1 præparater i en 3-kammer pakke som standarden for både kort- og langtids PN for voksne patienter. Det mest almindeligt anvendte 3-komponent lægemiddel i Europa er Kabiven, som er en pakke bestående af 3 kamre indeholdende en aminosyreopløsning (Vamin 18), en fedtemulsion (Intralipid) og en 19% glucoseopløsning. Kamrene er adskilt af skillevægge, som adskilles før brug og indholdet i poserne blandes.

Derudover er fordelene ved at bruge tre-i-én-teknologien frem for den isolerede administration af en opløsning af aminosyrer, fedtemulsion og glukose, at der ikke er behov for at beregne dosis, infusionshastighed separat for aminosyrer, fedtemulsion og glukose, forholdet mellem aminosyrer og energi indsprøjtet, og forholdet mellem glukose og fedt. Ved brug af 3-kammer tasken skal du kun vælge den rigtige størrelse i forhold til patientens kropsvægt. Dette eliminerer stort set risikoen for fejl i dosering og teknik af PP.

Valget af medier til kunstig enteral ernæring

Vi understreger endnu en gang, at strategien med en gradvis overgang fra komplet PN til fuldstændig eller dominerende enteral ernæring i øjeblikket er dominerende.

Samtidig forekommer det i lyset af den diskuterede problemstilling hos patienter med FH berettiget at give fortrinsret til specialiserede blandinger beregnet til patienter med DM. Denne gruppe af specialiserede diæter omfatter diazon, diasip, nutricomp diab, glucerne osv. Fælles for dem har et reduceret indhold af kulhydrater og en stigning i fedtkomponenten, hvilket først og fremmest giver energistøtte. Et vigtigt kendetegn ved disse medier er det lavere glykæmiske indeks (GI), som er forholdet mellem arealet under blodsukkerkurven i 2 timer efter indtagelse af 50 g af testblandingen og arealet under glukoseindholdskurven efter indtagelse af 50 g ren glukose. De laveste GI-værdier i forhold til standarddiæter blev fundet for diazon og diasip.

Det menes, at et fald i mængden af ​​kulhydrater med en insulinafhængig type metabolisme i kosten, sammen med en ændring af fedtformlen, bestående i en stigning i indholdet af monoumættede fedtsyrer, der giver 50-60% af energi, og tilsætning af kostfibre, gør det muligt at opnå mere mærkbare positive stofskifteændringer hos patienter med DM end ved brug af standarddiæter. En nylig meta-analyse viste, at når sådanne diæter blev inkluderet i NP-formlen, var GI 2 gange lavere end i standard: 19,4±1,8 sammenlignet med 42,1±5,9; p=0,004.

Glutamins rolle

Glutamin-dipeptider er inkluderet i anbefalingerne og standarderne fra European Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Intravenøs administration af glutamin-dipeptider genopbygger mangel på glutamin, der udvikler sig under kritiske forhold, og forbedrer derved nitrogenbalancen, reducerer hyperkatabolisme og genopretter tarmens barriere og immunfunktion.

Det er blevet bevist, at administration af glutamin reducerer forekomsten af ​​infektiøse komplikationer og dødelighed hos kirurgiske patienter.

Ideen om at bruge glutamin i SH er forbundet med eksperimentelle undersøgelser, der viser evnen af ​​alanin-glutamin (dipeptiven) til at øge glukoseoptagelsen i cellen og proteinsyntesen i skeletmusklerne, hvilket reducerer graden af ​​deres udtømning under forhold med insulinresistens. En gruppe tjekkiske forskere formåede at bevise under kliniske forhold løftet om at bruge alanin-glutamin på baggrund af PP hos patienter med alvorlige traumer - Injury Severity Score> 20 og<75 баллов .

Antioxidanter

Aktivering af frie radikalers oxidationsprocesser og et fald i antioxidantpotentiale er til stede under mange kritiske tilstande og tjener som en af ​​årsagerne til dannelsen af ​​organdysfunktion. Hyperglykæmi øger forløbet af disse processer. Under disse forhold kan rollen af ​​eksogene antioxidanter (vitamin A, E, C, β-caroten), som er en del af enterale diæter eller lægemidler til PN, øges endnu mere. Rollen og måderne til at introducere nye, der er blevet tilgængelige til klinisk brug, såsom selen, kræver en separat diskussion.

Konklusion

SH er en af ​​manifestationerne af metabolisk dysfunktion, der komplicerer forløbet af forskellige kritiske tilstande, herunder sepsis, mekaniske, termiske og kirurgiske traumer, MI og hjerneskade. I lyset af moderne data er dens udvikling ikke kun et tegn på sværhedsgraden af ​​tilstanden, men også en yderligere faktor i organsystemisk skade. Risikoen for at udvikle FH eller dets sværhedsgrad kan reduceres gennem nøje overholdelse af de grundlæggende principper for intensiv pleje og øget brug i daglig praksis af 3-i-1 PN-teknologi, specialiserede enterale diæter. Når man træffer en beslutning om at udføre IIT, bør man huske på afhængigheden af ​​dens effektivitet af patientprofilen og en mere end 3 gange stigning i risikoen for hypoglykæmiske tilstande, selvom protokollen følges og patienten overvåges tilstrækkeligt. .

Liste over brugt litteratur
1. Lewis K, Kane S, Bobek M et al. Intensiv insulinbehandling til kritisk syge patienter. Annalas of Pharmacotherapy 2004;; 38(37): 1243-51.
2. Carter EA Insulinresistens ved forbrændingstraumer. NutrRev 1998; 56:170-6.
3. Deitch EA, Vincent J-L, Windsor A Sepsis og multipel organdysfunktion: en multidisciplinær tilgang. W. B. Saunders; 2002.
4. Jeevanandam M, Young DH, Schiller WR. Glukoseomsætning, oxidation og indeksgenanvendelse hos svært traumatiserede patienter. J Trauma Infect Crit Care 1990; 30:582-9.
5. Shamoon H, Hendler R, Shervin RS. Synergistiske interaktioner mellem anti-insulinhormon i patogenesen af ​​stresshyperglykæmi hos mennesker. J Clin Endocrinol Metabol 1981; 52:1235-41.
6. Shervin RS, Sacca L. Effekter af epinephrin på glukosemetabolisme hos mennesker: leverens bidrag. Am J Physiol 1984; 247:157-65.
7. Connolly CC, Steiner KE, Stevenson RW et al. Regulering af lipolyse og ketogeneis af noradrenalin hos hunde ved bevidsthed. Am J Physiol 1991; 261:466-72.
8. Montori VM, Basu A, Erwin PJ et al. Posttransplantation diabetes: en systematisk gennemgang af litteraturen. Diabetic Care 2002; 25:583-93.
9. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologiske virkninger af akut hyperglykæmi hos ikke-diabetiske rotter. JPEN 1997; 21:91-5.
10. Kehlet H, Brandt MR, Prange-Hansen A Effekt af epidural analgesi på metaboliske profiler under og efter operation. Br J Surg 1979; 66:543-6.
11. Sriecker T, Carli F, Sheiber M et al. Propofol/sufentanil anæstesi undertrykker det metaboliske og endokrine respons under, ikke efter lavabdominal operation. Anesh Analg 2000; 90:450-5.
12. Gore DC, Chikes D, HeggersJ et al. Associeret af hyperglykæmidødelighed efter alvorlig forbrændingsskade.] Trauma 2001; 51:5400-4.
13. Giesecke K, HambergerB, Jarnberg PO Høj- og lavdosis fentanylanæstesi: hormonal og metabolisk respons under kolecystektomi BrJ Anaesth 1988; 61:575-82.
14. Parsons MV, BarberPA, Desmond PM et al. Akut hyperglykæmi påvirker udfaldet af slagtilfælde negativt: magnetisk resonansbilleddannelse i spektroskopiundersøgelse. Ann Neurol 2002; 52:20-28.
15. WeirCJ, Murray CD, DykerAG et al. Er hyperglykæmi en uafhængig prædiktor for dårligt resultat efter akut slagtilfælde? Resultater af langsigtet opfølgningsundersøgelse. BMJ1997; 314:1303-6.
16. Williams LS, Rotich J, Qi R et al. Effekter på indlæggelseshyperglykæmi på dødelighed og omkostninger ved akut iskæmisk slagtilfælde Neurology 2002; 59:67-71.
17. Capes SE, Hunt D, Malmerg K et al. Stresshyperglykæmi og øget risiko for død efter infarkt med og uden diabetes: et systematisk overblik. Lancet 2000; 355:773-8.
18. Rovlias A, Kotsou S Indflydelsen af ​​hyperglykæmi på neurologiske udfald hos patienter med alvorligt hovedtraume
19. Oliver MF, Opie LH. Påvirker glukose og fedtsyrer på myokardieiskæmi og arytmier. Lancet 1994; 343:155-8.
20. Zacharias A, Habib RH. Faktorer, der disponerer for median sternotomi-komplikationer. Chest 1996; 110:1173-8.
21. LEcuyerPB, Murphy D, LittleJR et al. Epidemiologien af ​​bryst- og bensårinfektioner efter kardiothoraxkirurgi. Clin Inf Dis 1996; 22:424-9.
22. Davidson NJ, Sowden JM, Fletcher J.J Clin Pathol 1984; 37:783-6.
23. MacRury SM, Gemmel CG, Paterson K et al. Ændringer i fagocytisk funktion med glykæmisk kontrol hos diabetespatienter. J Clin Pathol 1989; 42:1143-7.
24. Krinsley JS Sammenhæng mellem hyperglykæmi og øget hospitalsdødelighed i en heterogen population af kritisk syge patienter. Mayo Clean Proc 2003; 78:1471-8.
25. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Intensiv insulinbehandling hos kritisk syge patienter. N EnglJ Med 2001; 345:1359-67.
26. McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S et al. Forholdet mellem hyperglykæmi og udfald hos 2.471 patienter indlagt på hospitalet med samfundserhvervet lungebetændelse. Diabetes Care 2005; 28:810-5.
27. Freire A, Bridges L, Umpierrez G et al. Indlæggelseshyperglykæmi og andre risikofaktorer som prædiktorer for hospitalsdødelighed i en medicinsk intensivafdeling. Chest 2005; 128:3109-16.
28. van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. Resultatfordel ved intensiv insulinbehandling hos kritisk syge: insulindosis versus glykæmisk kontrol. Crit Care Med 2003; 31(22): 359-66.
29. Nasraway S. Hyperglykæmi under kritisk sygdom JPEN 2006; 30(33):254-8.
30. Doenst T, Wijeysundera D, karkouti K et al. hyperglykæmi under kardiopulmonal bypass i en uafhængig risikofaktor for dødelighed hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi J Thorac Cardiovasc 2005; 130:1144.
31. Pittas AG, Siegel RD, Lau D. Insulinbehandling og hospitalsdødelighed hos kritisk syge patienter: systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg. JPEN 2006; 30(22): 164-72.
32. Simpson F. Parenteral vs. enteral ernæring hos den kritisk syge patient: en meta-analyse af forsøg med intention to treat princippet Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
33. Sobotka L (red.). Grundlæggende i klinisk ernæring. Redigeret til ESPEN-kurser. Galen 2. udgave, Prag, 2000.
34. A.S.P.E.N. Bestyrelsen og Task Force for Kliniske retningslinjer. Retningslinjer for brug af parenteral og enteral ernæring hos voksne og pædiatriske patienter. JPEN 2002; 26: tillæg.
35 Campos AC et al. Klinisk brug af samlede ernæringsmæssige tilsætningsstoffer. Ernæring 1990; 6:347-56.
36. Pichard C et al. Økonomisk undersøgelse af brugen af ​​trerums TPN-pose: Prospektiv randomiseret, ikke-blind kontrolleret undersøgelse. ClinNutr 2000; 19:245-51.
37. Griffiths RD, Allen KD, Andrews FJ, Jones C. Infektion, multipel organfejl og overlevelse på intensivafdelingen: indflydelse af glutamin-suppleret parenteral ernæring på erhvervet infektion. Ernæring 2002 Jul-Aug 18(7-8): 546-52.
38. Powell-TuckJ, Jamieson CP, Bettany GE et al. Et dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg med glutamintilskud i parenteral ernæring. Gut 1999 Jul; 45(1): 82-8.
39. Wischmeyer PE, Lynch J, LiedelJ et al. Glutaminadministration reducerer Gram-negativ bakteriæmi hos alvorligt forbrændte patienter: et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt forsøg versus isonitrogen kontrol. Crit Care Med 2001 Nov; 29(11): 2075-80.
40. Bakalar B, Pachl J, Duska F et al. Parenteralt administreret dipeptid alanyl-glutamin dosisafhængig effekt på glukosemetabolisme hos patienter med større trauma.
41. Shloerb P. Glucose i parenteral ernæring: en undersøgelse af amerikanske medicinske centre. JPEN 2004; 28(6):447-52.
42 GuenstJM, Nelson LD. Prædiktorer for total parenteral ernæringsinduceret lipogenese. Chest 1994; 105:553-9.
43. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh., Leiderman I.N. Ernæringsstøtte til kritisk syge patienter. M.: OOO Forlag "M-Vesti", 2002.
44 Kendt MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologiske virkninger af akut hyperglykæmi hos ikke-diabetiske rotter JPEN 1997; 21:91-5.
45. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I et al. Overlevelsesfordele ved intensiv insulinbehandling ved kritisk sygdom. Virkningen af ​​opretholdelse af normoglykæmi versus glykæmi-uafhængig virkning af insulin. Diabetes 2006; 55:1096-105.
46. ​​Mikhelson V.A., Saltanov A.I., Sharaeva T.E. Specialiseret klinisk ernæring - yderligere muligheder for normalisering af kulhydratmetabolisme i kirurgi og intensiv pleje. Vestn. intens. ter. 2005; 3:68-74.
47. van Drunene, Hofman Z, Kuipers H. Det glykæmiske indeks for standard- og dibetesspecifikke kliniske ernæringsprodukter. www.numico-research.com
48. Sepsis i begyndelsen af ​​det XXI århundrede. Klassifikation, klinisk diagnostisk koncept og behandling. Patologisk og anatomisk diagnostik: En praktisk vejledning. M.: Forlaget NTSSSKhim.AN.BakulevRAMN, 2004.
49. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Overlevelse af sepsis Kampagne retningslinjer for håndtering af svær sepsis og septisk shock. Crit Care Med 2004; 32:858-73.
50. Hofman Z, van DrunenJ, Kuipers H. Det glykæmiske indeks for standard- og diabetesspecifikke enteralformler Asia PacJ Clin Nutr2006; 15:412-7.

Ifølge verdensstatistikker påvirker diabetes mellitus (DM) på nuværende tidspunkt fra 2 til 4% af befolkningen. Denne sygdom kan i alvorlig grad komplicere forløbet og mulighederne for rehabilitering af patienter, der har haft et slagtilfælde. Utilstrækkelig DM-behandling, især i den akutte periode med slagtilfælde, øger signifikant risikoen for tilbagevendende slagtilfælde eller øger området for det iskæmiske fokus.

I OG. Pankiv, ukrainsk videnskabeligt og praktisk center for endokrin kirurgi, transplantation af endokrine organer og væv under Ukraines sundhedsministerium, Kiev

Patienter med diabetes er 25 gange mere tilbøjelige til at udvikle slagtilfælde, nyresvigt, hjerteanfald og blindhed, og den forventede levetid er i gennemsnit 15 år kortere end i befolkningen generelt.

Slagtilfælde er den næststørste dødsårsag i verden. Hvert år dør næsten 6 millioner mennesker af akut cerebrovaskulær ulykke (ACVD), og mere end 70 % af dødsfaldene sker i udviklingslande, som omfatter Ukraine. Hvis der ikke bliver truffet hurtige foranstaltninger, vil dødeligheden af ​​slagtilfælde over de næste 10 år stige med 12 % på verdensplan og med mere end 20 % i lavindkomstlande. Allerede i dag er dødeligheden af ​​slagtilfælde i vores land meget højere end ikke kun i vestlige lande, men også i Rusland.

Da akutte iskæmiske slagtilfælde (AIS) tegner sig for op til 80 % af alle slagtilfælde, er udviklingen af ​​optimal behandling af denne særlige type slagtilfælde blevet en prioritet inden for angioneurologi. AIS er en dynamisk proces, der begynder med fokal iskæmi og ender med dannelsen af ​​hjerneinfarkt (MI). På grund af det snævre "terapeutiske vindue" og andre barrierer forbliver hyppigheden af ​​trombolytisk terapi lav, selv i avancerede centre.

Epidemiologi af slagtilfælde i DM

Tilstedeværelsen af ​​type 2-diabetes øger risikoen for slagtilfælde markant med 2-6 gange, mens dødeligheden af ​​hjerte-kar-sygdomme generelt og af slagtilfælde i særdeleshed er mere end 2-4 gange højere hos patienter med type 2-diabetes. Forløbet af forstyrrelser i cerebral cirkulation hos sådanne patienter er alvorligt, da mere alvorlige forstyrrelser af kulhydratmetabolisme er forbundet med et højere niveau af dødelighed og handicap. Den storstilede UKPDS-undersøgelse viste, at HbA 1c-niveauer er stærkt forbundet med sandsynligheden for død som følge af akut hjerteanfald og slagtilfælde: en stigning på 1 % i dets koncentration blev ledsaget af en 17 % stigning i forekomsten af ​​slagtilfælde. Det er vigtigt, at ikke kun svære former for type 2-diabetes, men også insulinresistens også er forbundet med en øget risiko for slagtilfælde.

DMs rolle som en risikofaktor for forekomsten af ​​et første slagtilfælde blev påvist i en befolkning på 55-84 år baseret på en ti års opfølgning udført i Framingham (USA).

Således blev det konstateret, at hos personer over 40 år forekommer slagtilfælde på baggrund af DM halvanden til to gange oftere end hos mennesker, der ikke lider af denne sygdom, og i en alder af 40 år - tre til fire gange oftere, og blandt patienter med betydelige kvinder dominerer. I en alder af op til 40 år, i tilfælde af et kort diabetesforløb med hypoglykæmisk koma, udvikles hjerneblødning og med en langsigtet (mere end 15-20 år) - MI. Ofte, især hos patienter med apopleksi hos ældre, diagnosticeres DM ikke, selvom det kan forekomme hos 50 % af patienterne. Dødeligheden af ​​slagtilfælde er signifikant højere blandt personer med diabetes.

Indtil nu er forholdet mellem forekomsten af ​​iskæmisk og hæmoragisk slagtilfælde hos patienter med DM ikke fuldt ud fastlagt. Så ifølge patoanatomiske undersøgelser adskiller denne indikator sig praktisk talt ikke fra den gennemsnitlige befolkning - MI i DM observeres 3-4 gange oftere end blødning. Samtidig, ifølge kliniske data, udvikler MI hos patienter med diabetes 5-6 gange oftere end blødning.

Patofysiologiske mekanismer ved slagtilfælde i DM

Langt de fleste diabetespatienter med MI (72-75%) har en ikke-trombotisk karakter af slagtilfælde, mens dette tal blandt den generelle befolkning kun når 60%. I udviklingen af ​​en mere almindelig ikke-trombotisk MI hos patienter med DM tilhører den ledende rolle kronisk cerebral vaskulær insufficiens, blandt årsagerne til hvilke bør bemærkes skade på de sympatiske vasomotoriske nerver, et fald i oxidative processer og hypocapni. Ikke-trombotisk slagtilfælde forekommer ofte hos patienter med kraftig aktivitet, når behovet for en stigning i blodtilførslen til hjernen stiger betydeligt, som et resultat af, at der skabes betingelser for fremkomsten af ​​cerebrovaskulær insufficiens. Årsagerne til udviklingen af ​​myokardieinfarkt af trombotisk karakter hos mennesker med diabetes er betydelige aterosklerotiske ændringer i hjernens kar, en stigning i blodviskositeten og en krænkelse af dets koagulationsegenskaber (hæmning af antikoagulanten og aktivering af koagulationssystemet ). En direkte afhængighed af depression af beskyttende antikoagulerende reaktioner i kroppen på varigheden af ​​diabetes, sværhedsgraden og forekomsten af ​​skader på det vaskulære system blev afsløret.

En væsentlig rolle i udviklingen af ​​cerebrovaskulære lidelser spilles af patologien i hovedets hovedarterier (carotis og vertebral), som ofte påvirkes af åreforkalkning i DM. Vigtigheden af ​​at studere effekten af ​​glukose og insulin på tykkelsen af ​​det muskulære lag af arterierne (intimal-media thickness index [ITM]) bekræftes af det arbejde, der blev udført inden for rammerne af det internationale IRAS-program. En stigning i denne indikator sammenlignet med kontrolgruppen, afsløret i løbet af prospektive observationer ved hjælp af ultralyds-sonografi, indikerer således ikke kun tilstedeværelsen af ​​aterosklerose, men gør det også muligt at bedømme indflydelsen af ​​forskellige risikofaktorer hos patienter med DM. Desuden blev der fundet en signifikant sammenhæng med både lave og høje insulinkoncentrationer af faktorer som køn, kropsmasseindeks, glukosetolerance, triglycerider (TG), apolipoprotein A1 og B1, fibrinogen, blodtryk (BP). Hyper- og hypoinsulinæmi vurderes som uafhængige risikofaktorer for carotis aterosklerose. Jo lavere niveauet af insulin er, jo mere udtalt åreforkalkning af den indre halspulsåre (ICA). Forholdet mellem RF og carotis aterosklerose er mindre udtalt hos ældre patienter. Maksimal stenose og vægtykkelse af den fælles halspulsåre (CCA) og ICA stiger med alderen mere hos mænd end hos kvinder og korrelerer bedre med slagtilfælde og koronar hjertesygdom. Forholdet mellem disse indikatorer og systolisk blodtryk, venstre ventrikulær hypertrofi, koncentrationen af ​​low-density lipoprotein kolesterol, TG, glucose og insulin blev afsløret, og niveauet af high-density lipoprotein kolesterol og værdien af ​​diastolisk blodtryk havde et omvendt forhold. med de maksimale værdier af ICA IMT og graden af ​​arteriel stenose.

Hos ældre patienter med type 2-diabetes var IMT i bifurkationsregionen af ​​CCA større end i kontrolgruppen og korrelerede med plasmainsulinniveauer (1 time efter glukosebelastning), serumkoncentrationer af lavdensitetslipoproteiner, triglycerider og apolipoprotein C. Den vigtigste faktor, der påvirker IMT ved DM, er insulinniveauer efter glukosebelastning, sammen med nedsat lipoproteinprofil og insulinresistenssyndrom.

Kliniske træk ved slagtilfælde hos patienter med diabetes

Ved type 2-diabetes påvirkes arterier af både store og små kaliber. Beskadigelse af karlejet påbegyndes allerede ved insulinresistensstadiet i fravær afr, hvilket er klinisk manifesteret ved tidlige vaskulære komplikationer af type 2-diabetes. Et karakteristisk træk er en stenoserende læsion i hovedets hovedarterier, primært ICA. Efterfølgende er dannelsen af ​​hæmodynamisk signifikante stenoser af store arterier mulig med en øget risiko for parietal trombose og truslen om fuldstændig okklusion af karret. I tilfælde af trombefragmentering er der en trussel om embolisering af den distale vaskulære seng. Risikoen for at udvikle MI stiger med utilstrækkelig funktion af anastomoserne, især underlegenheden af ​​karrene i cirklen af ​​Willis. En udbredt læsion af hjernens arterielle system er ledsaget af et fald i vaskulær reaktivitet, hvilket også negativt påvirker tilstanden af ​​cerebral cirkulation. Udsving i systemisk blodtryk under disse forhold kan være en afgørende faktor for forekomsten af ​​både akut og kronisk cerebral iskæmi. For personer med type 2-diabetes er skader på arterier med lille kaliber med udvikling af mikroangiopati karakteristisk. Risikoen for at udvikle forstyrrelser i cerebral cirkulation hos sådanne patienter i nærvær af mikrovaskulære komplikationer øges, især med en lang varighed af sygdommen. På grund af skader på arterier af lille kaliber har patienter med type 2-diabetes en øget risiko for at udvikle "tavse" slagtilfælde - små infarkter placeret i de dybe områder af den hvide substans i hjernehalvdelene. Ud over den vaskulære proces kan hjerneskade hos patienter med type 2-diabetes være direkte forårsaget af forstyrrelser i kulhydratmetabolismen. Overskydende glukose kan have en toksisk effekt på neuroner på grund af en stigning i glykolyseprodukter, aktivering af lipidperoxidation og apoptoseprocesser. Kombinationen af ​​disse faktorer bestemmer ofte ikke kun forekomsten og progressionen af ​​vaskulære læsioner i hjernen, men også et tidligere og mere alvorligt forløb af neurodegenerative processer. Hyperglykæmi på grund af akkumulering af glykoserede stofskifteprodukter kan bidrage til aflejring af amyloid i hjernevævet. Med stigende alder i befolkningen falder antallet af patienter med "rene" vaskulære, degenerative varianter af demens, og hyppigheden af ​​blandet type demens stiger. Risikoen for at udvikle cerebrovaskulær patologi hos patienter med type 2-diabetes bestemmes af sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet, effektiviteten af ​​blodsukkerkontrol og tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme. Kombinationen af ​​type 2-diabetes og arteriel hypertension (AH) er yderst ugunstig, og sværhedsgraden af ​​kognitiv svækkelse stiger med alderen. Hos tidligere slagtilfældefrie personer yngre end 60 år er type 2-diabetes og hypertension således ledsaget af moderat svækkelse af højere hjernefunktioner, mens kombinationen af ​​disse to faktorer er en mere signifikant forstyrrelse af kognitive funktioner. Hos sådanne patienter øges sandsynligheden for at udvikle "tavse" slagtilfælde betydeligt, flere postiskæmiske foci i forskellige dele af hjernen observeres ofte.

Sammen med en fokal læsion af medulla har personer med type 2 DM leukoaraiosis, en omfattende læsion af den periventrikulære hvide substans forbundet med et fald i kognitive funktioner. Samtidig kan en atrofisk læsion af medulla påvises (hjernens hippocampus og mandler lider mest). Sværhedsgraden af ​​disse ændringer svarer til sværhedsgraden af ​​insulinresistens. Til dato er der ingen tvivl om, at der er en årsagssammenhæng mellem kog en høj risiko for at udvikle cerebrovaskulære lidelser, herunder discirkulatorisk encefalopati og vaskulær demens. Problemet med forholdet mellem type 2-diabetes og risikoen for at udvikle andre typer demens, især Alzheimers sygdom, diskuteres aktivt.

Patienter med diabetes, sammenlignet med mennesker, der ikke lider af denne sygdom, har en række funktioner i CVA-klinikken:

• forekommer oftere i løbet af dagen, i løbet af aktivitetsperioden;
• udvikler sig ofte på baggrund af forhøjet blodtryk;
• ledsaget af en højere dødelighed;
• nogle patienter har et pseudotumorøst forløb.

Hos patienter med diabetes noteres et mere alvorligt slagtilfælde, hjerneødem er mere udtalt, og dødeligheden er højere. Ved hjerneblødninger noteres en meget høj dødelighed, en udtalt dekompensation af diabetiske lidelser, og halvdelen af ​​patienterne oplever langvarig koma. Parenkymale blødninger udvikler sig ofte gradvist; med subaraknoidal blødning er starten ikke akut, ledsaget af milde meningeale symptomer og moderat psykomotorisk agitation.

Af særlig interesse er differentialdiagnosen af ​​slagtilfælde med metaboliske lidelser, som ofte kan efterligne det kliniske billede af slagtilfælde hos diabetespatienter.

Encefalopati på grund af metaboliske eller toksiske lidelser forårsager sædvanligvis subakut udvikling af nedsat bevidsthed med eller uden systemiske lidelser og minimale fokale lidelser. Oftest findes generaliseret hyperrefleksi og Babinskys symptom som fokale neurologiske symptomer. Nogle gange manifesteres stofskifteforstyrrelser ved fokale neurologiske symptomer, som kan begynde akut og efterligne et slagtilfælde. Det gælder både hypo- og hyperglykæmi. Hyperosmolaritet i hyperglykæmi kan forårsage et fald i cerebral blodgennemstrømning, fokal neurologisk underskud, det vil sige symptomer, der efterligner et slagtilfælde.

Normalt forårsager hypoglykæmi adrenerg aktivitet (sved og takykardi), men nogle gange har patienter kun fokale neurologiske manifestationer. I dette tilfælde, når du laver en endelig diagnose, er det nødvendigt at udføre en differentialdiagnose med et slagtilfælde. Patienter får næsten altid hypoglykæmiske lægemidler mod diabetes, så de kan udvikle hypoglykæmi. Klager er normalt stereotype og opstår før måltider (om morgenen før morgenmad, om natten) eller efter træning. Symptomerne forbedres efter at have taget glukose. Sukkerniveauet i blodet falder til 2-2,5 mmol/l i begyndelsen af ​​angrebet, men det kan normaliseres spontant eller efter indtagelse af glukose. Det skal dog huskes, at med et langt diabetesforløb kan en hypoglykæmisk tilstand forekomme hos en patient selv med tilsyneladende normale blodsukkerværdier. Hvis der er mistanke om et slagtilfælde hos en patient med diabetes, hvis symptomer dukkede op tidligt om morgenen, er det bydende nødvendigt at huske på muligheden for, at en patient har hypoglykæmi, hvilket kræver tilstrækkelig korrektion.

Hyperglykæmi (blodsukkerniveau over 8 mmol/l i en enkelt undersøgelse eller over 6,7 mmol/l ved monitorering) er observeret hos 43 % af patienter med akut slagtilfælde. Heraf var 25 % af patienterne diagnosticeret med DM tidligere, og yderligere 25 % havde et forhøjet niveau af HbA 1c, hvilket indikerer et latent diabetesforløb. Hos 50 % af patienterne var HbA 1c-niveauet dog inden for det normale område; dette tyder på, at øgede glukoseniveauer er forbundet med slagtilfælde. Den version, ifølge hvilken hyperglykæmi er en konsekvens af stressfrigivelsen af ​​kortikosteroider og katekolaminer, synes at være kontroversiel.

Funktioner af slagtilfældebehandling ved diabetes

I behandlingen af ​​patienter med diabetes, som har haft et slagtilfælde, står den praktiserende læge over for en række problemer.

For det første skyldes dette behovet for mere omhyggelig overvågning af blodsukkerniveauer. Derudover har patienter, der lider af diabetes i lang tid, som regel andre læsioner af de indre organer forårsaget af diabetes, som også bør tages i betragtning i løbet af kompleks terapi.

Grundlæggende slagtilfældeterapi

Grundlæggende slagtilfældebehandling er rettet mod at korrigere vitale funktioner og opretholde homeostase, og omfatter også overvågning af grundlæggende fysiologiske parametre (BP, hjertefrekvens, elektrokardiogram, respirationsfrekvens, SaO2, kropstemperatur, glykæmi) i de første, mindst 48 timer fra debut. af udviklingslagtilfælde, uanset sværhedsgraden af ​​patientens tilstand, samt korrektion og vedligeholdelse af hæmodynamik, respiration, vand-elektrolytmetabolisme og glukosemetabolisme, korrektion af cerebralt ødem og øget intrakranielt tryk, tilstrækkelig ernæringsstøtte, forebyggelse og kontrol af komplikationer . Grundterapi er grundlaget, der sikrer effektiviteten og korrektheden af ​​andre højteknologiske og specifikke foranstaltninger til behandling af slagtilfælde.

Iskæmisk slagtilfælde er baseret på en lokal forstyrrelse af cerebral cirkulation, og derfor bør alle terapeutiske mål for grundlæggende terapi være rettet mod at opretholde tilstrækkelig hjerneperfusion.

Det er nødvendigt at stræbe efter at opretholde normovolæmi med en afbalanceret elektrolytsammensætning af blodplasma. I nærvær af cerebralt ødem er det muligt at opretholde en negativ vand-elektrolytbalance, men kun hvis dette ikke fører til et fald i blodtrykket.

Ved vurdering af vand- og elektrolytbalancen skal det tages i betragtning, at kroppen konstant taber væske og elektrolytter, og derfor skal vand- og elektrolytbalancen ikke kun overvåges, men også konstant genopfyldes. Volumenet og sammensætningen af ​​de injicerede væsker bør være ret fysiologiske, og hvis patienten er i en tilstrækkelig tilstand (i et klart sind, uden afasisforstyrrelser og synkeforstyrrelser, i stand til at kontrollere sin vand-elektrolytbalance), kan de kun være orale. . Udførelse af intravenøse infusioner hos sådanne patienter dikteres udelukkende af ejendommelighederne ved indførelsen af ​​visse lægemidler.

Den vigtigste infusionsopløsning til behandling af patienter med slagtilfælde er en 0,9 % natriumchloridopløsning. Hypoosmolære opløsninger (0,45% natriumchloridopløsning, 5% glucoseopløsning) er kontraindiceret på grund af risikoen for øget cerebralt ødem. På grund af risikoen for at udvikle hyperglykæmi er rutinemæssig brug af glukoseholdige opløsninger også uhensigtsmæssig.

Hyperglykæmi efter et slagtilfælde er et dårligt prognostisk tegn. Dette kan forklares med, at mere alvorlige slagtilfælde medfører en mere udtalt stressreaktion og derfor forårsager hyperglykæmi, som spiller en vigtig rolle i valget af patientbehandling i den akutte periode af et slagtilfælde. Der er tegn på, at hyperglykæmi kan bidrage til en stigning i læsionens område. T.A. Baird, M.W. Parsons et al. fandt en direkte negativ effekt af en stigning i blodsukkerniveauet på processen med iskæmi i en del af hjernen.

Samtidig komplicerer diabetiske mikro- og makroangiopatier signifikant det patofysiologiske billede af slagtilfælde. I behandlingen af ​​patienter, der har haft et akut slagtilfælde, er det vigtigt at overvåge blodsukkerniveauet, bestemme koncentrationen af ​​HbA 1c, og det er også muligt at teste for glukosetolerance.

Hypoglykæmi, som tidligere nævnt, kan efterligne det kliniske billede af slagtilfælde eller forbigående iskæmiske anfald. Men i den akutte periode af et slagtilfælde, på grund af et fald i fødeindtagelse, forekommer det ofte hos patienter, der får sukkersænkende medicin. Da hypoglykæmi betydeligt kan komplicere forløbet af et slagtilfælde og forårsage en stigning i neurologiske underskud, bør blodsukkerniveauet hos patienter, der får hypoglykæmiske lægemidler, overvåges særligt omhyggeligt.

Fra de første dage efter et slagtilfælde er det vigtigt at begynde at forebygge et tilbagevendende slagtilfælde. Hos patienter med type 2-diabetes kan tilstrækkelig antihypertensiv behandling og rutinemæssig antikoagulantbehandling reducere risikoen for slagtilfælde betydeligt.

Hos patienter med diabetes, selv langsigtede, bør der udarbejdes et program for motorisk rehabilitering under hensyntagen til mulige skader på det perifere nervesystem, blodkar samt andre organer og systemer. For eksempel begrænser tilstedeværelsen af ​​følsom ataksi på grund af diabetisk polyneuropati mulighederne for motorisk genoptræning i et vist omfang, og hudlæsioner kan være en kontraindikation for massage. I nogle tilfælde er det nødvendigt at bruge specielle ortopædiske sko. Obligatorisk tilstrækkelig kontrol af kulhydratmetabolisme, osmolaritet af blodplasma.

Dødeligheden for slagtilfælde hos diabetespatienter er 40,3-59,3 %, hvilket er højere end gennemsnittet i hovedbefolkningsgruppen, og for blødninger når den 70-100 %. Blandt årsagerne til hyppige dødsfald er vanskeligheder med diagnosticering (under et slagtilfælde, diabetisk eller hypoglykæmisk koma er fejlagtigt diagnosticeret osv.), dekompensation af diabetiske metaboliske forstyrrelser, diabetiske vaskulære forandringer, samtidige sygdomme og komplikationer af diabetes (myokardieinfarkt, nefropati, øget hudens sårbarhed mv.), omfanget af MI-foci, vanskeligheden ved rationel terapi i forbindelse med samtidig behandling af slagtilfælde og diabetes.

Udviklingen af ​​både hypo- og hyperglykæmiske tilstande hos patienter med slagtilfælde er yderst ugunstig. Men hvis korrektionen af ​​hypoglykæmi som regel altid er rettidig, er holdningen til hyperglykæmi som en nødsituation hos patienter med slagtilfælde desværre endnu ikke udviklet.

En absolut indikation for udnævnelsen af ​​korttidsvirkende insulin er et blodsukkerniveau på 10 mmol / l og derover. Imidlertid er et blodsukkerniveau på 6,1 mmol/l og derover allerede en ugunstig prognostisk faktor, uanset tilstedeværelse eller fravær af DM i historien.

Patienter med diabetes bør skiftes til subkutane injektioner af korttidsvirkende insulin. Med forbehold for tilstrækkelig glykæmisk kontrol kan en undtagelse være patienter i et klart sind, uden afasilidelser og synkeforstyrrelser, som er i stand til at fortsætte med at tage hypoglykæmiske lægemidler og/eller insulin i overensstemmelse med deres sædvanlige mønstre.

Forebyggelse af cerebrovaskulære komplikationer af DM

Den vigtigste måde at forhindre cerebrovaskulær patologi hos patienter med type 2-diabetes er rettidig og tilstrækkelig korrektion afr. Samtidig er det nødvendigt at eliminere andre modificerbare risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme: opnåelse af målniveauer for blodtryk, kolesterol og triglycerider, korrektion af hæmostase og mikrocirkulationsforstyrrelser. Muligheden for ikke-farmakologisk korrektion af risikofaktorer bør heller ikke undervurderes. Desværre er mulighederne for tilstrækkelig korrektion af stofskiftesygdomme hos personer med type 2 DM langt fra udnyttet fuldt ud. Resultaterne af at sammenligne effektiviteten af ​​at kontrollere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme hos mennesker med type 2-diabetes i forskellige tidsperioder, udført i USA, tyder på, at i 1988-1994. (NHANES III) og i 1999-2000. (NHANES) kun omkring en tredjedel af patienterne overholdt medicinske anbefalinger for at kontrollere de vigtigste risikofaktorer: blodtryk, lipider og HbA 1c i blodet. En yderst vigtig retning i forebyggelsen af ​​hjerte-kar-sygdomme, især slagtilfælde hos patienter med type 2-diabetes, er implementering af storstilede forebyggende foranstaltninger blandt befolkningen. Det er også svært at overvurdere rollen af ​​lægens forklarende arbejde med det formål at sikre, at patienten forstår essensen af ​​sin sygdom, behovet for at kontrollere blodsukkerniveauer, blodtryk, hensigtsmæssigheden af ​​at vælge det optimale niveau af fysisk aktivitet, en rationel kost osv. Patienters (især dem, der lider af type 2-diabetes -th type) tilslutning til behandlingen skyldes ofte den utilstrækkelige grad af kontakt mellem patienten og den behandlende læge, patientens manglende forståelse for formålet med de igangværende terapeutiske og forebyggende foranstaltninger. Øget overholdelse af patienter til forebyggende og terapeutiske anbefalinger er en væsentlig reserve for at øge effektiviteten af ​​medicinsk behandling, reducere niveauet af invaliditet og dødelighed.

Effektiviteten af ​​en kombination af lægemidler og ikke-lægemiddelbehandlinger er blevet klinisk bevist. Hos ældre patienter med type 2-diabetes uden manifestationer af demens har tilstrækkelig korrektion af kulhydratmetabolismen (en passende diæt og systematisk indtagelse af hypoglykæmiske lægemidler) således gjort det muligt at reducere risikoen for at udvikle kognitiv svækkelse med mere end 2 gange. Som et resultat af effektiv glykæmisk kontrol er et 1 % fald i HbA 1c-koncentrationen ledsaget af en 25 % reduktion i risikoen for mikrovaskulære komplikationer. Samtidig er korrektionen af ​​kulhydratmetabolismen i sig selv ikke altid i stand til fuldstændigt at eliminere ændringerne i kroppen forårsaget af type 2-diabetes og pålideligt forhindre udviklingen af ​​cerebrovaskulære sygdomme, især hos patienter med yderligere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme. En høj sandsynlighed for at udvikle gentagne episoder af akut cerebral iskæmi fortsætter hos patienter med slagtilfælde forårsaget af beskadigelse af halspulsårerne. Selv sænkning af blodsukkerniveauet eliminerer ikke risikoen for tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde. I denne henseende er en effektiv måde at forhindre cerebrovaskulære komplikationer på hos patienter med type 2-diabetes brugen af ​​blodpladehæmmende midler. Den mest udbredte til dette formål er acetylsalicylsyre, som har høj effektivitet og gode farmakoøkonomiske indikatorer. I tilfælde af lav patientfølsomhed over for lægemidlet, individuel intolerance eller udvikling af gastrointestinale komplikationer, tilrådes det samtidig at bruge andre trombocythæmmende midler (dipyridamol, clopidogrel) i kombination med acetylsalicylsyre eller som monoterapi. På trods af den overbevisende beviste effektivitet af den systematiske brug af blodpladehæmmende midler til sekundær forebyggelse af cerebrale vaskulære komplikationer hos patienter med type 2-diabetes, modtager en betydelig del af patienterne ikke blodpladehæmmende behandling (mindre ofte udføres tilstrækkelig behandling hos kvinder under alder af 60 år).

stress hyperglykæmi

Udtrykket "stresshyperglykæmi" dukkede op i klinisk praksis i slutningen af ​​det 19. århundrede, da de begyndte at registrere en stigning i blodsukkerniveauet ved alvorlige skader og infektioner hos mennesker, der ikke tidligere havde lidt af diabetes. Ifølge nogle skøn har omkring halvdelen af ​​patienterne på intensivafdelinger (ICU'er) forhøjede blodsukkerniveauer. Det etablerede forhold mellem sværhedsgraden af ​​tilstanden og en stigning i blodsukkeret har længe været betragtet som en adaptiv reaktion på skader, der ikke kræver akut korrektion. Som potentielt positive effekter af hyperglykæmi blev behovet for øget energiforsyning af celler involveret i den inflammatoriske reaktion og en stigning i blodplasmavolumen på grund af hyperosmolaritet i nærvær af hypovolæmi noteret. På det seneste er der begyndt at ophobes oplysninger, der underbygger behovet for at revidere den etablerede holdning. I denne forbindelse diskuteres gennemførligheden og måderne til at eliminere stresshyperglykæmi (SH) hos ICU-patienter.

Diagnostiske kriterier for SH varierer meget. Ifølge de fleste eksperter forstås stress-induceret hyperglykæmi som en stigning i blodsukkeret hos patienter eller ofre (uden indikationer på en historie med diabetes) på mere end 6,1-11,0 mmol/l.

Uddybningen af ​​ideer om essensen af ​​stofskifteforstyrrelser under kritiske tilstande har givet anledning til at betragte hyperglykæmi som en af ​​manifestationerne af hypermetabolisme-syndromet, der er karakteristisk for kritiske tilstande af forskellig art, på grund af en stigning i niveauet af kontrainsulære hormoner, aktivering af lipolyse, proteolyse og Cori-cyklussen. Et fald i aktiviteten af ​​pyruvatdehydrogenase fører til ufuldstændig oxidation af glucose, akkumulering af pyruvat og stimulering af gluconeogenese.

En vigtig rolle i stabiliseringen af ​​hyperglykæmi under betingelser med en stressreaktion på skade spilles af insulinresistens i skeletmuskelceller, hepatocytter og fedtvæv i kombination med relativ insulinmangel forbundet med en begrænset kompenserende evne hos pancreas-β-celler. Ved forskellige kritiske tilstande dominerer forskellige mekanismer, der implementerer SH. Så med mekanisk skade er hovedårsagen en stigning i glukoseproduktionen i leveren og ikke skade på dens udnyttelse af væv. I de indledende stadier efter alvorlige forbrændinger er glukagon den førende faktor, der bidrager til opretholdelsen af ​​hyperglykæmi. I fremtiden, på trods af stigningen i niveauet af insulin i blodet, er vedvarende SH i lang tid (mere end 3 uger) mere forbundet med insulinresistens.

Styrkelse og vedligeholdelse af hyperglykæmi initieret af endogene mediatorer kan lettes af en række lægemidler, der i vid udstrækning anvendes i intensivbehandlingspraksis. Først og fremmest gælder dette epinephrin/noradrenalin og andre sympatomimetika, glukokortikosteroider, nogle cytostatika (cyclosporin, tacrolimus). Den kombinerede administration af katekolaminer og glukokortikosteroider er 3 gange større sandsynlighed for at blive ledsaget af udvikling af hyperglykæmi. Hyperglykæmi kan også være resultatet af forkert parenteral eller enteral ernæring; det udviklede sig hos 50 % af patienterne, der fik total parenteral ernæring dextrose administreret med en hastighed på mere end 4 mg/kg/min.

Hyperglykæmi i kombination med insulinresistens kan have en betydelig yderligere skadelig virkning, hvilket bidrager til forværring af organdysfunktion gennem 3 mekanismer:

• fald i ilttransport og forstyrrelse af vand og elektrolythomeostase på grund af stimulering af diurese og yderligere væsketab;
• stimulering af katabolisme af strukturelle proteiner på grund af mangel på glucose i cellen;
• glykosylering af proteinmolekyler og et fald i deres funktionelle aktivitet.

Der er evidens for den ubestridelige kliniske betydning af hyperglykæmi ved slagtilfælde. I løbet af eksperimentelle og kliniske undersøgelser blev der opnået data, der indikerer effekten af ​​SH på en stigning i området for iskæmisk hjerneskade og en dårligere prognose. De negative konsekvenser af SH er forbundet med en stigning i permeabiliteten af ​​blod-hjerne-barrieren og udvikling af acidose, som kan bidrage til udvidelsen af ​​infarktområdet. Lignende konklusioner om effekten af ​​SH blev lavet for populationen af ​​patienter med slagtilfælde. Sammen med et fald i overlevelse (efter 30 dage, 1 år og 6 år) blev der vist en negativ effekt på det funktionelle resultat hos overlevende patienter, en stigning i indlæggelsestid og materialeomkostninger.

Akkumuleringen af ​​beviser for den negative virkning af SH på forløbet af forskellige sygdomme, sammen med eksperimentelle beviser for muligheden for at indføre funktionelle lidelser i individuelle organer og systemer, tjente som grundlag for at udføre kontrollerede kliniske forsøg. En af disse er Leuven-studiet, et randomiseret, prospektivt, kontrolleret forsøg med 1.548 patienter, der gennemgik hjertekirurgi (59 % koronararterie-bypasstransplantation; 27 % klapudskiftning; 14 % kombineret intervention).

Umiddelbart efter indlæggelse på intensivafdelingen blev patienterne randomiseret i 2 grupper: konventionel og intensiv insulinbehandling (IIT). I den konventionelle insulinbehandlingsgruppe startede man intravenøs insulin ved et glukoseniveau over 215 mg/dl, som blev holdt i "korridoren" på 10,0-11,1 mmol/l. I IIT-gruppen blev dens administration startet med et glucoseniveau på over 6,1 mmol/l for at forsøge at nå normale værdier - 4,4-6,1 mmol/l.

Hos patienter i 2. gruppe blev følgende IIT-protokol overholdt. Insulin i en dosis på 50 enheder (Actrapid) blev fortyndet i 50 ml saltvand, som forblev stabilt ved 25°C i 24 timer. Introduktionen af ​​insulin blev udført ved hjælp af en doseringssprøjte, hvis doseringsregime blev bestemt af det indledende niveau af glykæmi:

• 6,1-12,2 mmol / l - 2 enheder / h;
• mere end 12,2 mmol / l - 4 enheder / h.

Yderligere doseringskorrektion blev udført afhængigt af resultaterne af den dynamiske vurdering af glucoseindholdet: hvis det oversteg 7,8 mmol/l, blev administrationshastigheden øget med 1-2 U/h; hvis det forblev i området 6,7-7,8 mmol / l - med 0,5-1 enheder / h; ved værdier på 6,1-6,7 mmol/l - med 0,1-0,5 enheder/t, indtil værdier på 4,4-6,1 mmol/l er nået. I tilfælde af at nå et forudbestemt glucoseniveau efter etablering af starthastigheden for insulinadministration, forblev det på de samme tal.

Da glukoseniveauet faldt til 3,3-4,4 mmol/l, blev insulindoseringen reduceret til 0,5 U/t og stoppet ved lavere værdier. Introduktionen af ​​glucose i form af 10-grams bolus blev tyet til, når indholdet var under 2,2 mmol/l, for at forsøge at vende tilbage til det specificerede område.

Samlet set konkluderede en metaanalyse af studier af acceptabel kvalitet (n = 38) til dato, at glykæmisk kontrol med intravenøs insulininfusion reducerer risikoen for død med 15 % i den generelle indlagte befolkning (relativ risiko [RR] 0,75 -0,97); hos kirurgiske patienter - i højere grad (RR 0,22-0,62).

Det er vigtigt at understrege, at taktikken med at opretholde normale glukoseniveauer på 4,4-6,1 mmol/l anvendt i undersøgelserne havde fordele i forhold til konceptet med at opretholde moderat glykæmi (RR 0,54-0,93).

De fleste forskere bemærkede forekomsten af ​​hypoglykæmiske tilstande (blodsukkerniveau mindre end 2,2 mmol/l) på baggrund af IIT, hvis frekvens i gennemsnit var 3 gange højere end i kontrolgruppen (RR 1,9-6,3). Udviklingen af ​​hypoglykæmi var som regel ikke ledsaget af nogen alvorlige kliniske manifestationer og konsekvenser. Dens frekvens var dog anderledes, varierende fra 3-10%, hvilket fik nogle af forfatterne til at opgive IIT.

Ud fra de fremlagte data kan det således argumenteres for, at SH ikke blot er et kriterium for tilstandens sværhedsgrad, men også en faktor, der har direkte indflydelse på forløbet af den patologiske proces. Behovet for streng kontrol af blodsukkerniveauer og opretholdelse af normoglykæmi bør anerkendes som passende.

De etablerede optimistiske kliniske resultater krævede en patofysiologisk underbygning. Dette kan skyldes enten glykæmisk kontrol eller virkningen af ​​insulin, som har evnen til at begrænse syntesen og sekretionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner. Resultaterne af den sekundære analyse indikerer, at den positive effekt primært er forbundet med eliminering af hyperglykæmi, og ikke med insulins anti-cytokineffekt: behovet for høje doser insulin var forbundet med et dårligt resultat. Ikke desto mindre var der stadig tvivl, da andre virkninger af insulin, der potentielt er signifikante for kritiske tilstande, også er kendt: et fald i iltbehov, hæmning af apoptose, aktivering af fibrinolyse, genoprettelse af makrofagfunktion. I vid udstrækning blev de fjernet efter en korrekt eksperimentel undersøgelse, som beviste prioriteringen af ​​opretholdelse af normoglykæmi for at forhindre udvikling eller progression af endotel-, lever-, nyredysfunktion og reducere dødeligheden. Insulin havde en effekt uafhængig af effekten på glukoseniveauet, som bestod i at øge myokardiekontraktiliteten og delvis genoprette monocytters og neutrofilers evne til fagocytose.

Glykæmisk kontrol og reel klinisk praksis

Bevarelse af normoglykæmi passer godt ind i den moderne strategi med intensiv pleje til kritiske tilstande - fuldgyldig funktionsstøtte sammen med kunstig lungeventilation, hypovolæmikompensation, normalisering af vaskulær tonus og myokardiekontraktilitet og kunstig ernæring. Den opnåede evidens tjente som grundlag for inklusion af glykæmisk kontrol i de internationale tværfaglige anbefalede protokoller. I mellemtiden, som i tilfældet med at indføre enhver innovation i praksis, opstår der en række spørgsmål og reelle problemer.

Langt de fleste studier inkluderet i metaanalysen omhandlede hjertekirurgi og hjertepatienter. Effekten af ​​sepsis blev konkluderet baseret på en subpopulationsanalyse af patienter, der overvejende havde angiogen sepsis. Kan dets resultater udvides til andre kategorier af patienter - med akutte cerebrovaskulære ulykker, omfattende abdominale operationer, termiske og mekaniske traumer?