Прямая кишка оперируется по множеству причин, в зависимости от которых подбирается соответствующая техника. Иссечение прямой кишки технически сложнее выполнять, чем операции на других отделах кишечника. Нежелательные последствия или осложнения появляются чаще из-за высокого риска повреждения близлежащих структур в узком пространстве. Вне зависимости от применяемого вида резекции, нужна подготовка органа перед хирургическим вмешательством. Для этого используются несколько способов очистки кишечника: очищающие клизмы, прием улучшающих моторику препаратов, диета.

Оперирование прямой кишки происходит лишь в тяжёлых случаях.

Когда нужны операции?

Частыми причинами, вызывающими необходимость проведения операций на ампуле прямой кишки, являются:

• геморрой;
• трещины на слизистой заднепроходного канала.

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии:

• рака, полипоза, чтобы продлить жизнь пациенту;
• - воспаления грыжевидных выпячиваний на стенках кишечника из-за инфицирования;
• патологических воспалений вызывающих эрозийное повреждение или отмирания участков прямой кишки;
• кровотечения и блокировки кишечника;
• болезни Крона - хронической патологии трансмурального типа;
• недостаточности кровоснабжения прямокишечной части из-за присутствия тромбов в главных артериях органа.

Также причина оперативного вмешательства может объясняться:

• травмированием живота разного характера;
• осложнениями после других попыток восстановления кишечника.

Виды резекции

Существует несколько способов:

1. Передняя резекция прямой кишки. Этим методом удаляется рак прямокишечного отдела, расположенный вверху. Для этого делается разрез внизу живота, удаляется часть кишки прямого и S-образного отдела. После иссечения создается анастомоз для соединения концов кишечника.
2. Нижняя переднебрюшная резекция. Метод применяется при оперировании середины и нижней части прямокишечного отдела. Через нижний отдел живота удаляется весь прямокишечный отдел, брыжейка, заднепроходный канал, сфинктерная мышца. Такой подход часто необходим для полного удаления онкологии с предупреждением возможного рецидива. Частичное иссечение ампулы прямой кишки предполагает создание анастомоза между низом прямокишечного отдела и анальным каналом. При этом сохраняется сфинктерная мышца, поэтому отсутствует проблема с недержанием кала после вмешательства.
3. Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки. Производится путем разреза живота и промежности у ануса. Прямокишечная ампула, анальный канал, сфинктерные мышцы полностью иссекаются. Чтобы обеспечить нормальный ход каловых масс с опорожнением, формируется колостома. Раньше делали эту операцию при любом типе опухолей в прямом кишечнике.
4. Полное экстирпирование (иссечение) органа. Используется операция этого типа при опухолях, расположенных в прямой кишке не далее 50 мм от ануса. Чтобы после вмешательства легче отходил стул, и было исправлено недержание стула, создается искусственная стома.
5. Сфинктерсохраняющие операции. Метод позволяет избежать необходимости создания канала для отвода кала. Операция выполняется с помощью новейших степлерных устройств.
6. Трансанальное иссечение. Способ предполагает устранение патологии через анус, но с сохранением функций сфинктера. Пораженный участок, расположенный в нижней части прямокишечного отдела, удаляется специальными инструментами. Линия разреза ушивается двумя стежками. Операция подходит для иссечения небольших опухолей с неагрессивным развитием и при отсутствии метастаз в лимфоузлах.
7. Удаление трещин. Метод чаще применяется для излечения от геморроя, при хроническом и остром растрескивании заднепроходного канала.
8. Бужирование. Способ предполагает принудительное расширение прямокишечного отдела при его патологическом сужении.

Сколько времени потребуется для проведения того или иного типа операции, зависит от запущенности случая и степени повреждения тканей. В послеоперационный период обязательно нужен уход и специальная диета.

Полное удаление

Удаление прямой кишки называют проктэктомией. Процедура отличается сложностью и используется в крайних случаях. Причины назначения:

• онкология;
• некроз (омертвление) тканей;
• ректальный пролапс или выпадение кишки без возможности вправить орган обратно и при неэффективности консервативных методов лечения.

Проктэктомия проводится до участков с непораженными патологией тканями с удалением соседних лимфатических узлов. При сильном распространении патогенного процесса следует избавиться от анального сфинктера. Для устранения осложнения после резекции сфинктерной мышцы, такого как недержание кала, формируется стома для выведения содержимого кишечника в специальный калоприемник портативного типа. Одновременно с пораженной кишкой иссекается жировая ткань, что снижает риск рецидива.

Удалить прямую кишку полностью можно двумя способами, такими как:

• операция сфинктеросохраняющая переднего или трансанального типа;
• брюшно анальная резекция прямой кишки с иссечением заднепроходного отверстия и окружающих мышечных структур, что требует создания постоянной колостомы.

При благоприятных стечения обстоятельств операция будет длиться до 3 часов. Если сделана колостома, питание после операции на прямой кишке должно обеспечивать организм необходимыми веществами без создания проблем с опорожнением.

Ампула прямой кишки может быть удалена путем проведения лапароскопической резекции. Лечение этим методом отличается малоинвазивностью, но требует специфичной аппаратуры и высокой квалификации медперснонала. Для выполнения лапароскопической резекции делают небольшие надрезы в брюшной стенке. Если есть соответствующие условия для проведения и требуемое оборудование, лапароскопическая операция дает положительный исход, позволяет сократить время реабилитации, снизить частоту осложнений, быстро улучшить самочувствие прооперированных больных. Поэтому лапароскопическая операция относится к востребованным методам.

Перед любой операцией по полной резекции прямокишечного отдела необходима подготовка кишечника. Для этого применяются послабляющие средства, ставятся клизмы для полного опорожнения кишечника. Это позволит исключить риск возникновения осложнений во время хирургического лечения.

Устранение трещин

Процедура необходима для хирургического устранения трещин заднепроходного канала любого типа. Назначается при отсутствии положительного результата консервативных методов излечения. Задачи метода - удалить сформированный рубец, который препятствует правильному заживлению открытой трещины . Для этого делается свежий разрез, который обращает процесс в острую фазу. Затем проблема излечивается медикаментами.

Делать операцию следует под местной или общей анестезией. Техника выбирается врачом по индивидуальным особенностям пациента: наличие геморроидальных узлов, индивидуальной переносимости наркоза и т. п. Для проведения операции применяются:

• скальпель;
• ультразвуковой скальпель;
• электрокоагулятор;
• лазер.

Результат не зависит от того, каким инструментом врач делал операцию. Процедура длится в среднем 8 минут. Время может варьироваться, в зависимости от примененного типа обезболивания. Более продолжительные операции необходимы в случаях, когда у пациента диагностирован геморрой. В этом случае резекция анальной трещины включает одновременное удаление геморроидальных узлов. Заживлению ран способствует специальный уход. Полное восстановление возможно через 3-6 недель.

4637 0

При раке прямой кишки онкологически оправданными и типовыми являются два вида оперативных вмешательств: сфинктеросохраняющие и связанные с удалением анального замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода.

Сфинктеросохраняющие операции представлены передней резекцией прямой кишки и брюшно-анальной резекцией с низведением сигмовидной кишки. Вторая группа операций включает брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки и обструктивную резекцию прямой кишки.

Выбор той или иной радикальной операции зависит, прежде всего от локализации раковой опухоли и стадии опухолевого процесса.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, когда нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше аноректальной линии и экзофитной форме роста опухоли I-II стадии (T1-2N0-IM0).

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняется при раке средне- или верхнеампулярного отделов, когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7-12 см от аноректальной линии I-II стадии (T1-2N0-IM0).

При такой же распространенности опухоли, но если брыжейка сигмовидной кишки укорочена или во время операции возникли технические сложности, следует выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Кроме того, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки производят при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, когда опухоль I-II стадии (T1-4N0-I-M0) располагается на расстоянии до 6 см от аноректальной линии.

Эта же операция должна осуществляться при инфильтративной форме рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки I-III стадии (T1-4N0-1M0) независимо от уровня расположения опухоли, а также раке средне- и верхнеампулярных отделов III стадии (T4NIM0).

Обструктивная резекция прямой кишки (операция Гартмана) может быть рекомендована при раке прямой кишки II стадии (T2-4N0M0) и III стадии (T0-4N1М0) верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, когда нижняя граница опухоли находится на 10-12 см выше аноректальной линии и при этом имеется выраженный стеноз, а также другие противопоказания общего и местного характера к выполнению брюшно-промежностной экстирпации или внутрибрюшной (передней) резекции.

Техника радикальных операций

Независимо от типа предполагаемой операции по поводу рака прямой кишки больной укладывается на операционном столе на спину. Под крестец подкладывается возвышающее опорное приспособление. Копчик и ягодицы выводятся за край стола.

Ноги больного располагаются на специальных подставках таки образом, чтобы они были разведены под узлом 45 градусов, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В мочевой пузырь необходимо ввести катетер. Головной конец операционного стола должен быть опущен на 10° по отношению к горизонтали.

Оперативным доступом при всех видах операции является нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-5 см.

Важным этапом операции по поводу рака прямой кишки является ревизия. Этот этап начинают с последовательного осмотра и ощупывания брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишок и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство с расположенными в нем органами, брыжейку тонкой кишки и остальные отделы ободочной кишки, органы малого таза.

При отсутствии видимых метастазов следующий момент ревизии осуществляется после вскрытия забрюшинного пространства. Этот акт одновременно является начальным этапом мобилизации прямой кишки. Для его выполнения петли тонкой кишки перемещаются вправо и кверху и отграничиваются влажным операционным бельем. Сигмовидная кишка оттягивается в краниальном направлении и кнаружи (влево).

После этого рассекается внутренний листок переходной складки брюшины корня брыжейки сигмовидной кишки (рис. 26.1). Затем сигмовидная кишка подтягивается в медиальном направлении и рассекается наружный листок брюшины в области его перехода с брыжейки сигмовидной кишки на боковую поверхность брюшной стенки и таза (рис. 26.2).

Рис. 26.1. Операция пo поводу рака прямой кишки. Рассечение брюшины по переходной складке

Рис. 26.2. Рассечение брюшины по боковой стенке живота и таза

Далее разрез продолжается в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Разрезы внутреннего и наружного листков брюшины соединяются спереди от прямой кишки, а в проксимальном направлении - на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. Брюшинные листки следует пересекать осторожно, чтобы не повредить расположенные глубже подвздошные сосуды и мочеточник.

После рассечения брюшинных листков тазовую клетчатку тупым путем осторожно отсепаровывают в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, их бифуркации, наружных и внутренних подвздошных сосудов. Проникают в позадипрямокишечное пространство. При этом необходимо бывает надсечь соединительнотканные тяжи между фасциями прямой кишки и крестца (рис. 26.3).

Рис. 26.3. Мобилизация прямой кишки по задней стенке тупым (а) и острым (б) путем

Отслойка должна происходить именно между ними в соответствии с принципом футлярности радикального оперирования. При повреждении фасции прямой кишки часть лимфатических узлов в параректальной клетчатке с возможными метастазами может остаться неудаленной. Повреждение фасции крестца может сопроводаться кровотечением из венозных сплетений.

После проникновения тупым путем в пространство между прямой кишкой и крестцом устанавливается или исключается возможное прорастание в крестец рака задней стенки прямой кишки. Если пальцы хирурга свободно доходят позади прямой кишки до уровня мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность кончика, мобилизацию задней стенки прямой кишки из брюшной полости следует считать завершенной.

Ревизия и мобилизация передней стенки прямой кишки представляют более сложную задачу. При этом существует реальная опасность повреждения органов таза, близко прилегающих к прямой кишке и связанных с нею соединительнотканными сращениями.

Особенно тесные взаимоотношения существуют между нижнеампулярным и промежностным отделами прямой кишки и мочеиспускательным каналом у мужчин и влагалищем у женщин. Мобилизация передней стенки прямой кишки начинается с того момента, когда хирург вводит кисть правой руки в позадипрямокишечное пространство и пытается охватить всю прямую кишку. Если это удается, вероятность прорастания опухоли в органы таза невелика.

Но все же окончательное суждение можно получить лишь после мобилизации передней стенки прямой кишки ниже уровня опухоли. Передняя стенка мобилизуется после рассечения собственной фасции прямой кишки (апоневроза Денонвилье). Если при этом не повреждаются соседние ткани, кровотечения не бывает.

Ревизия нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки во время операции практически невозможна. Вопрос о возможности радикальной операции при этих локализациях рака следует решать на этапе дооперационного обследования. Ревизия завершается обследованием самой опухоли.

При этом выясняется прорастает ли опухоль всю толщу стенки кишки, распространяется ли она на прилежащие клетчатку и органы. Результатом является установленная возможность выполнения радикальной операции: простой, расширенной, комбинированной

Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки

При этой операции удаляются дистальная (или большая) часть сигмовидной кишки, проксимальная половина прямой кишки с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами (рис. 26.4). Начальные этапы мобилизации описаны выше.

Рис. 26.4. Схема операции внутрибрюшинной (передней) резекции прямой кишки

После отсепаровки клетчатки и брюшины становятся видны подвздошные артерии и вены до уровня их бифуркаций, а также оба мочеточника в месте их перекрещивания с сосудами. Вправо в краниальном направлении отводятся петли тонкой кишки. В рану выводится сигмовидная кишка и производят лирообразный разрез брюшины в области корня ее брыжейки (рис. 26.5).

Рис. 26.5. Лирообразный разрез брюшины над сигмовидной кишкой

Производится мобилизация сигмовидной кишки и проксимальной половины прямой кишки (рис. 26.6). Для избежания натяжения в области будущего анастомоза иногда приходится мобилизовать всю левую половину ободочной кишки.

Рис. 26.6. Мобилизация сигмовидной кишки и начального отдела прямой кишки

После пересечения сосудов сигмовидной кишки, а также верхних прямокишечных артерии и вены, в пределах собственной фасции выделяется прямая кишка. Линия резекции прямой кишки должна проходить не менее, чем на 4 см ниже от нижнего края опухоли. В этом месте стенка кишки освобождается от жировой клетчатки на участке шириной примерно 2 см.

В этой зоне в последующем будут накладываться швы. Граница пересечения сигмовидной кишки должна проходить не менее, чем в 8-10 см проксимальнее края опухоли. В месте пересечения стенка сигмовидной кишки также освобождается от брыжейки и сальниковых отрезков. При этом необходимо убедиться в хорошем кровоснабжении остающегося участка кишки.

На остающиеся отрезки кишки накладывают сшивающие аппараты УКЛ или УО, а на удаляемый два раздавливающих зажима. Брюшная полость изолируется тампонами и салфетками. Скальпелем пересекается стенки кишки. Поверхность разреза обрабатывается антисептиком. Пораженная опухолью часть кишки удаляется в одном блоке с клетчаткой и расположенными в ней регионарными лимфатическими узлами.

Пересеченные концы сигмовидной и прямой кишок сближаются и накладывается межкишечный анастомоз "конец в конец". При этом следует учитывать, что не всегда могут совпасть диаметры анастомозируемых просветов кишок. В этих случаях кишку с более широким просветом (чаще прямую) анастомозируют, прошивая ее строго поперечное сечение перпендикулярными швами, а кишку с более узким просветом - в косом сечении.

Как правило, необходимо наложение двухрядных швов. Вначале на заднюю полуокружность анастомоза накладываются отдельные узловые швы. Затем пересекают просвет кишки ниже наложенного аппаратного шва, обрабатывают срез слизистоя оболочки антисептиком и накладывают внутренний ряд швов через все слои стенки кишки (рис. 26.7).

Рис. 26.7. Наложение анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой

При этом применяют отдельные синтетические швы с узлами в просвет кишки, непрерывный обвивной шов из рассасывающегося материала, а также вворачивающий скорняжный шов. Существенного влияния на исход операции выбор вида шва не оказывает. Важно, чтобы хорошо были сопоставлены края слизистой оболочки. После ушивания просвета кишки накладываются отдельные серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза.

В последнее время все популярнее становится применение при передней резекции прямой кишки механического шва. Техника аппаратного колоректального анастомоза, описанная M.Ravitch и F.Steichem (1982) стала весьма распространенной. Несмотря на имеющиеся отдельные предостережения об опасностях механического шва в настоящее время аппаратный шов при выполнении передней резекции прямой кишки предпочтительнее ручного шва.

За последние годы появились усовершенствованные аппараты и техника анастомозов намного упростилась. Ранние исследования, утверждавшие, что частота рецидивов возрастает при использовании аппаратного шва, не получили подтверждения. Так N.Wolmark et. al. (1986) сравнили результаты ручного и механического шва при радикальных резекциях прямой кишки по поводу рака. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в частоте рецидивов, времени их появления и выживаемости пациентов.

Независимо от способа наложения анастомоза операция завершается тщательным гемостазом, промыванием полости малого таз раствором антисептика. Через отдельный разрез кожи над копчиком пресакрально вводят длинный зажим. С его помощью захватывают дренажную трубку и протягивают ее наружу.

Внутренний конец дренажа должен быть установлен дистальнее анастомоза. Отдельными швами сшивают листки париетальной брюшины, помещая таким образом анастомоз в полости малого таза забрюшинно. Индивидуально решается вопрос о наложении декомпрессионной трансверзостоме или трансанальном введении декомпресионного зонда.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Операция выполняется в два этапа из двух доступов - абдоминального и промежностного. Ее можно осуществить двумя бригадами, работающими синхронно, и одним хирургом, который последовательно оперирует сначала через абдоминальный, а затем промежностный доступ.

Начальные этапы операции описаны выше. После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху. Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются (рис. 26.8).

Рис. 26.8. Перевязка верхней прямокишечной артерии и вены при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон. Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом параректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке.

Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно-промежностного апоневроза (рис. 26.9).

Рис. 26.9. Мобилизация прямой кишки по передней стенке вдоль брюшинно-промежностоного апоневроза

Одна из двух пластинок этого апоневроза покрыват предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин) или влагалище (у женщин), а другая - переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей. Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией.

Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на 1-2 см производится окаймляющий разрез кожи (рис. 26.10). На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка. Выделяется в пределах фасции задняя стенка дистального отдела прямой кишки.

Рис. 26.10. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Разрез на промежности. Наложены швы на кожные края раны

Мобилизацию передней стенки прямой кишки следует осуществлять ориентируясь у мужчин пальпаторно на катетер, введенный в мочеиспускательный канал. У женщин в связи с топографоанатомическими особенностями это сделать легче, особенно, если ввести палец во влагалище. Пересекается поперечная мышца промежности при этом следует также попасть между двумя листками брюшно-промежностного апоневроза. Остро и тупо постепенно прямая кишка полностью отделяется от мочеиспускательного канала (или влагалища) предстательной железы, семенных пузырьков.

После того, как достигается т. levator ani, в полость малого таза вводится рука и мышца подтягивается к средней линии. Ее волокна парциально пересекаются на зажимах и прошиваются (рис. 26.11), после чего заканчивается мобилизация прямой кишки со стороны промежности. После пересечения сигмовиднои кишки можно произвести удаление пораженной опухолью прямой кишки.

Рис. 26.11. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Пересечение m.levator ani

Пересечение сигмовидной кишки удобно и асептично можно осуществить после прошивания остающегося и удаляемого отрезков с помощью аппарата УКЛ или УО. Аппарат снимают и оба конца кишки погружают кисетным швом. Через промежностную рану удаляют прямую кишку вместе с дистальной частью сигмовидной.

Если операция выполняется одной бригадой, то прежде, чем приступить к промежностному этапу, необходимо погрузить удаляемый отдел кишки в полость таза и зашить над ней тазовую брюшину После этого хирург осуществляет промежностный этап операции, а ассистент формирует одноствольную колостому.

После удаления прямой кишки осуществляют дополнительный гемостаз, полость таза промывают раствором антисептика, ушивают рану, дренируя через нее полость таза пресакрально введенной резиновой трубкой. Операцию завершают туалетом брюшной полости и ушиванием передней брюшной стенки.

Операция Гартмана. Обструктивная резекция прямой кишки

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы. Мобилизация прямой кишки производится по описанной выше методике и в обозначенных ранее пределах: не менее 4-7 см дистальнее и 10-12 см проксимальнее опухоли. Остающаяся часть прямой кишки ушивается вручную или с помощью аппарата.

Линию швов погружают полукисетными а затем отдельными узловыми швами. Черед промежностный разрез над копчиком область культи прямой кишки дренируется резиновой трубкой. Восстанавливается целостность тазовой брюшины. Формируется одноствольная колостома.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

Начальные этапы этой операции такие же, как при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Кишку мобилизуют со стороны брюшной полости до мышц диафрагмы таза. При этом особенно важно сохранить хорошее кровоснабжеие сигмовидной кишки: сигмовидные артерии пересекаются непосредственно в месте их отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Достаточность кровоснабжения проверяется пережатием дуги Риолана на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. При этом должна быть отчетливой пульсация последнего (краевого) прямого сосуда, питающего стенку кишки. Кроме того, сигмовидная кишка должна иметь достаточную длину Для проведения ее без натяжения через анальный канал.

Низводимая кишка должна без натяжения достигать уровня правого пахового сгиба. Если длина кишки недостаточна, необходимо дополнительно мобилизовать нисходящую ободочную кишку рассечением складки между париетальной и висцеральной брюшинной и селезеночный изгиб ободочной кишки.

Далее, если операция выполняется одной бригадой хирургов, сигмовидную кишку погружают в полость малого таза, маркировав специальной лигатурой ее дистальный конец в месте предполагаемого пересечения. Тазовую брюшину зашивают вокруг кишки. Затем выполняется промежностный этап.

Этот этап начинается с плавного пере-растяжения анального сфинктера. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребежковой линии (рис. 26.12). По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов.

Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют (рис. 26.13).

Рис. 26.13. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Удаление прямой кишки

Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального анала (рис. 26.14), или подшиванием к коже промежности 5-6 одиночными швами. Полость малого таза дренируется.

Рис. 26.14. Фиксация низведенной кишки швами со слизистой болонкой заднепроходного канала прямой кишки (а) и подшивание к коже промежности (б)

При двухбригадном методе оперирования схема операции несколько меняется. На сигмовидную кишку в месте намеченного пересечения накладываются маркировочные лигатуры. На прямую кишку на 4-7 см дистальнее опухоли накладывается Г-образный зажим. Обрабатывают антисептиком анальный канал. Сигмовидная кишка пересекается между лигатурами, а прямая - под наложенным зажимом. Удаляют пораженный отдел кишки. На конец оставленной сигмовидной кишки надевается резиновый колпачок (перчатка). Можно использовать аппаратный шов.

Хирург, оперирующий со стороны промежности, через перерастянутый анальный канал проводит в полость таза зажим Минулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовидной кишки и выводит его наружу. Кишка подшивается к коже промежности. Первая бригада ушиват тазовую брюшину. Через пресакральное пространство вводится дренаж в полость малого таза. Избыток кишки отсекается через 3 недели после операции.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Виды резекций прямой кишки

Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее – расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.

Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.

В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.

В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.

Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:

• Брюшно-промежностная экстирпация.
• Передняя резекция прямой кишки.
• Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.

В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Передняя резекция прямой кишки

Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.

Брюшно-анальная резекция

Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:

• Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения.
• Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.

Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.

Другие методы лечения

• При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией.
• Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов.
• Трансанальная резекция части прямой кишки.
• Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.

Брюшно-промежностная экстирпация

Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.

• На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровне 12-15 см выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается.
• Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

За несколько дней до операции:

• Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки).
• Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови.
• Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору.
• В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести:
• С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня.
• Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол).
• За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Послеоперационный период

Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.

В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.

Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.

Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.

Основные осложнения после операций на прямой кишке

• Кровотечение.
• Повреждение соседних органов.
• Воспалительные нагноительные осложнения.
• Задержка мочи.
• Расхождение швов анастомоза.
• Послеоперационные грыжи.
• Тромбоэмболические осложнения.

Жизнь с колостомой

Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.

Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.

При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье – чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

Видео: резекция опухоли прямой кишки, хирургическая операция

Резекция прямой кишки - это иссечение ее пораженной части. Прямая кишка продолжает толстую и расположена от сигмовидной до анального отверстия. Это конечная часть тракта пищеварения, длина которого 13-15 см. В ней скапливаются каловые массы и впоследствии выводятся наружу. Свое название она получила за то, что не имеет изгибов. Основными недугами прямой кишки являются: разные процессы воспаления, болезнь Крона, непроходимость, ишемия, рак. Основное лечение подобных заболеваний - хирургическое вмешательство.

Виды операций

Для ликвидации рака прямой кишки самое лучшее лечение - операция. В медицинской практике существует, в зависимости от места расположения опухоли и ее величины, несколько методик ее иссечения:

• Полипэктомия - это самая простая операция по устранению полипов и незначительных опухолей. При ее проведении минимально повреждаются близлежащие ткани. Оперативное вмешательство проводится с использованием эндоскопа, если новообразование расположено рядом с анусом.
• Передняя резекция прямой кишки - делается при удалении верхней ее части и нижнего конца сигмовидной кишки. Оставшуюся ее часть соединяют с сигмовидной кишкой. При этом сохраняется нервный аппарат и анус. Для быстрого заживления иногда накладывают временную колостому, которую убирают после повторной операции примерно через два месяца.

• Низкая передняя резекция - осуществляется при удалении патологии в средней части прямой кишки. В этом случае иссекается поврежденная часть сигмовидной и вся прямая кишка, кроме ануса. Резервуарная функция кишки утрачивается. Место для накапливания каловых масс формируют из низведенной кишки, которая расположена выше. Сигмовидную кишку соединяют с прямой анамостозом. Почти во всех случаях накладывают стому для разгрузки в течение нескольких месяцев.
• Брюшно-анальная резекция - производится со стороны брюшной полости и ануса. Резекция прямой кишки делается, когда патология расположена близко к анусу, но его не затрагивает. Удалению подлежит часть сигмовидной кишки, полностью прямая с долей анального сфинктера. Оставшуюся сигмовидную кишку используют для формирования анастомоза с частью анального сфинктера.
• Брюшно-промежуточная экстирпация - через два разреза, один из которых на - животе, а другой - вокруг анального канала. В этом случае резекции подлежит прямая кишка, анальный канал и мышцы анального сфинктера. Кал отводится через сформированную стому.

Техника проведения резекции

Операция по удалению части прямой кишки может быть выполнена двумя способами: с использованием лапаротомии или лапароскопии. При лапаротомии делается разрез вдоль нижней части живота. Хирург получает хороший обзор для всех проводимых манипуляций. Лапароскопический метод подразумевает несколько небольших отверстий для введения в брюшную полость хирургических инструментов. Техника резекции прямой кишки открытым способом заключается в следующем:

• Производится обработка операционного поля и делается разрез брюшной стенки. Внимательно осматривается полость живота и находится пораженный участок.
• Этот участок изолируется наложением зажимов и удаляется до здоровых тканей. Одновременно иссекают часть брыжейки с сосудами, питающими кишку. Перед удалением сосуды перевязываются.
• После иссечения новообразования концы кишки сшивают, и она может снова функционировать.

При переходе от одного этапа операции к другому хирург делает смену инструментов, чтобы избежать инфицирования содержимым кишечника.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки

Как упоминалось раньше, резекция может быть выполнена не только открытым способом, но и с помощью лапароскопии. В этом случае делается несколько отверстий, в которые вводится лапароскопический инструментарий. Отработанная методика проведения таких операций приобретает все большую популярность из-за малой травматичности больного и ряда других преимуществ. Операция передней резекции прямой кишки на верхних отделах начинается с пересечения сосудов. Затем выделяется пораженная часть кишки и выводится через небольшое отверстие в передней брюшной стенке наружу, где производят резекцию, а концы кишки сшивают.

Те же этапы выполняются при резекции нижних отделов ободочной кишки. Анастомоз (соединение двух частей кишки) проводится, исходя из анатомических условий. При достаточной длине петли участок с опухолью через отверстие выводится наружу, делается его иссечение, концы сшиваются. В противном случае, когда длина кишки не позволяет вывести ее наружу, резекция и соединение концов производится в брюшной полости, с использованием специального циркулярного сшивающего аппарата.

Преимущества лапароскопической операции

Опытным путем установлено, что результаты операций, проведенных лапароскопическим методом, по качеству не уступают результатам резекции прямой кишки, выполненных с использованием лапаротомии (открытым доступом). Кроме того, имеют следующие преимущества:

• доставляют меньше травм;
• короткий срок реабилитации и восстановления больного после оперативного вмешательства;
• незначительный болевой симптом;
• отсутствие нагноений и послеоперационных грыж;
• малый процент осложнений в начальном и отдаленном периоде.

Недостатки лапароскопии

К недостаткам можно отнести:

• Метод лапароскопии осуществить технически не всегда возможно. Бывает безопаснее для больного выполнить операцию открытым доступом.
• Для проведения резекции требуется дорогой инструмент и оборудование.
• Операция имеет свою специфику и выполняется высококвалифицированными специалистами, обучение которых требует определенных средств.

В некоторых случаях в процессе операции, которая начата методом лапароскопии, переходят на лапаротомию.

Что будет после операции?

После резекции прямой кишки больной переводится в реанимационное отделение, где он будет приходить в себя от наркоза. Затем пациента помещают в палату отделения хирургии для прохождения дальнейшей реабилитации. В первое время после операционного периода питание больному вводится внутривенно с использованием капельницы. Спустя семь дней разрешается переходить на употребление обычной еды, приготовленной в жидком виде. Постепенно осуществляется перевод на твердую пищу. Для быстрого выздоровления большое влияние оказывает двигательная активность, поэтому пациенту рекомендуется ходить и выполнять упражнения для дыхательной системы. Примерно через десять дней больного выписывают, но лечение еще будет продолжаться в отделении онкологии.

Резекция при полипах

Полипы прямой кишки - это опухолевидные образования, в основном имеющие доброкачественный характер. Но иногда их природа изменяется, и они становятся злокачественными новообразованиями. В этом случае радикальным методом лечения является резекция рака прямой кишки.

При наличии полипов, имеющих симптомы малигнизации, иссекается часть прямой кишки или она удаляется полностью. Длина удаляемого участка зависит от степени поражения полипа. При распространении ракового процесса на близлежащие участки прямой кишки удаляется вся пораженная часть. А если появились метастазы, то иссечению подлежат и лимфоузлы.

Типы соединений кишечника после резекции

Удалив аномальный участок кишечника, врач должен соединить оставшиеся концы или наложить анастомоз. Противоположные концы кишечника могут отличаться по величине диаметра, поэтому часто возникают технические трудности. Хирурги используют три типа соединений:

• Конец в конец - это самый физиологичный и часто используемый способ для воссоздания цельности кишечника.
• Бок в бок - используется для соединения концов, когда их диаметры не совпадают.
• Бок в конец - применяется для соединения разных отделов кишечника.

Для сшивания используют ручной или аппаратный шов. При технической невозможности восстановления кишечника или для быстрого воссоздания его функций используют наложение колостомы (выводного отверстия) на переднюю стенку живота. С помощью ее каловые массы собираются в специальный калоприемник. Временную колостому удаляют через несколько месяцев, а постоянная остается до конца жизни.

Последствия резекция прямой кишки

Проведенная операция по удалению части прямой кишки иногда имеет и отрицательные последствия:

• При нарушении стерильности в операционной или инструментов возникает инфицирование раны. В этом случае образуется покраснение и нагноение шва, у больного поднимается температура, наблюдаются озноб и слабость.
• Возникновение внутреннего кровотечения. Оно опасно тем, что проявляется не сразу.
• При рубцевании кишечника может возникнуть кишечная непроходимость. В этом случае потребуется повторная операция для ее устранения.
• Анастомозит - это возникновение воспалительного процесса на месте соединения концов прямой кишки. Причины воспаления - реакция организма на шовный материал, плохая адаптация сшитых слизистых, травма тканей во время операции. Заболевание имеет хроническую, катаральную или эрозивную форму.

После резекции прямой кишки прооперированные органы продолжают функционировать и могут травмироваться каловыми массами. Для предупреждения травм больной должен строго соблюдать режим питания, рекомендованный врачом, и исключить физические нагрузки в течение полугода.

Питание в послеоперационный период

В послеоперационный период особо важно соблюдать специальную диету, чтобы она не травмировала кишечник, не вызывала процессов брожения и диареи. В первые сутки после операции больной голодает, необходимые витамины и минералы вводятся внутривенно. В течение двух недель исключаются кисломолочные продукты, бобовые, сырые овощи и фрукты. В последующем диета не сильно ограничивает рацион прооперированного больного. Примерное меню после резекции прямой кишки:

• Утром выпить стакан кипяченой чистой воды. Спустя полчаса съесть овсяную кашу, приготовленную на воде, добавив в нее небольшое количество грецких орехов, и выпить чашку киселя.
• Через три часа для перекуса использовать яблочное пюре.
• На обед подойдет суп с гречневой крупой и рыбными кнелями, и чай, заваренный травами.
• Полдник состоит из горстки сухариков и стакана кефира.
• На ужин можно употребить рисовую кашу, куриные котлеты на пару и компот.

Для приготовления блюд существует множество различных рецептов, чтобы питание было разнообразным можно ими воспользоваться.

Профилактика рака прямой кишки

В целях профилактики рака прямой кишки следует вести здоровый образ жизни, дышать свежим, чистым воздухом, пить качественную воду, употреблять в пищу больше продуктов растительного происхождения и ограничить использование животных жиров. Важным фактором является вторичная профилактика, своевременное выявление полипов и их удаление. Велика вероятность выявить раковые клетки в полипе, величина которого составляет более пяти сантиметров. Полип развивается очень медленно в течение 10 лет. Это время и используют для профилактического обследования, которое начинают проводить с пятидесятилетнего возраста у лиц, не имеющих факторов риска развития рака прямой кишки. Для тех, кто предрасположен к возникновению раковых опухолей, профилактические мероприятия начинаются на десять лет раньше. Важно при появлении подозрительных симптомов в работе кишечника сразу обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы не подвергаться резекции прямой кишки.

Другими причинами развития опухоли являются хронический воспалительный процесс в кишечнике, а также наличие папиллом. Немаловажное значение в развитии рака имеет питание человека. Несбалансированный рацион ведет к снижению защитных функций организма, ожирению, авитаминозу, которые способствуют возникновению патологии кишечника.

Особенности лечения опухоли

Самостоятельно диагностировать онкологический процесс в кишечнике очень трудно. Как правило, это происходит на плановом осмотре у проктолога. Однако рак все же дает о себе знать некоторыми симптомами: выделениями слизистого, гнойного, кровяного характера, беспричинными нарушениями опорожнения кишечника, болезненностью во время прохождения каловых масс. Наличие таких симптомов – повод для обращения за экстренной медицинской помощью. Последствия такого состояния могут быть самыми плачевными.

Лечение рака прямой кишки – комплексное, направленное на улучшение состояния больного, возобновление кишечной проходимости, ликвидацию мучительных симптомов заболевания. Опухоли прямой кишки требуют хирургического лечения, цель которого – полностью удалить патологический очаг. Только в этом случае снижается вероятность последующих рецидивов, наступает полное излечение от недуга. Операция по поводу рака прямой кишки может быть разной, зависимо от стадии заболевания, наличия/отсутствия вторичных очагов роста злокачественного образования (метастазов), месторасположения новообразования, общего состояния здоровья пациента, присутствия осложнений недуга. Операция при раке прямой кишки делается исключительно опытными хирургами, знающими все тонкости такого вмешательства. Оперативное удаление опухоли нередко сопровождается лучевой или химиотерапией. Такие дополнительные процедуры облегчают процесс ликвидации образования, многократно снижают вероятность рецидива, ускоряют процесс выздоровления пациента.

Разновидности хирургической терапии

Благодаря современным технологиям, операция по поводу рака прямой кишки не предполагает полноценного удаления органа. Полную ликвидацию делали для предотвращения распространения метастазов, а также снижения вероятности возникновения рецидивов в дальнейшем. Удаление рака прямой кишки 2 стадии и выше на современном техническом оборудовании происходит проще, быстрее и эффективнее.

Операция по удалению раковой опухоли

Операция при раке прямой кишки бывает таких типов:

1. Экстирпация брюшно-промежностная. Показана для лечения злокачественных новообразований на расстоянии меньше 7-6 сантиметров от анального отверстия. Заключается в полной ликвидации пораженного органа вместе с параректальной клетчаткой, сфинктерным аппаратом и лимфоузлами. Включает два этапа: внутрипромежностный и внутрибрюшной. Как правило, проводится двумя хирургическими бригадами. Назначается строго по показаниям, без возможности проведения более щадящих видов хирургического вмешательства.
2. Паллиативная операция. Предназначена для терапии раковых опухолей при невозможности устранения вовлеченного в опухолевый процесс участка кишечника. Заключается в восстановлении кишечной проходимости выше онкологического образования путем накладывания противоестественного двуствольного анального отверстия. Часть органа выводят наружу, фиксируют на брюшине, формируя шпору. При наличии острой кишечной непроходимости просвет вскрывают сразу после формирования выхода. Паллиативная операция назначается при наличии неудалимого опухолевидного образования.
3. Резекция. Бывает брюшно-анальная (по Хохсисгу), передняя или обструктивная (по Гартману):

• брюшно-анальная операция по поводу рака прямой кишки основывается на частичной ликвидации участка кишечника со сбережением анального сфинктера и заднепроходного канала. Дополняется двух- или одномоментным возобновлением целостности органа. Показана для ликвидации онкологического очага на расстоянии 8 сантиметров вверх от ануса. В последующем проводится дополнительная процедура, восстанавливающая проходимость кишечника (наложение анастомоза, выведение колостомы, пришивание ободочной кишки к заднепроходному каналу);
• резекция переднего типа характеризуется ликвидацией пораженного участка через проделанное отверстие в брюшной полости. Показана для уничтожения очага на расстоянии выше 10 сантиметров от анального отверстия. После устранения опухоли устанавливается анастомоз (соединение двух частей кишечника для возобновления его целостности). Может быть нескольких видов, зависимо от месторасположения ракового очага;
• операция при раке прямой кишки по Гартману основывается на выборочной ликвидации нижних отделов толстого кишечника через отверстие в брюшной полости. В последующем накладывается шов и выводится колостома. Обструктивная резекция показана в экстренных случаях, например, при наличии острой кишечной непроходимости. Позволяет уничтожить раковое образование на расстоянии выше 10 сантиметров от анального отверстия.

Последствия хирургической терапии

Рак прямой кишки после операции удается одолеть далеко не каждому. Отзывы людей, победивших свой недуг, утверждают, рак прямой кишки (2 стадия и выше) успешно лечится комплексным способом, включающим оперативное вмешательство и химиотерапию (лучевое облучение). Обойтись без операции практически невозможно. Операция при раке прямой кишки без прохождения химиотерапии часто приводит к скорому рецидиву, который с каждым последующим разом побороть все сложнее. Во избежание повторных обострений рекомендовано проходить комплексное лечение, направленное на полное уничтожение онко-клеток и пораженных частей органа.

Рак прямой кишки после операции уходит со всеми мучительными симптомами. Кроме соблюдения диеты, каждому пациенту необходимо проходить регулярный медосмотр у проктолога, сдавать ряд анализов, периодически делать ультразвуковую диагностику брюшной полости. Это позволит своевременно обнаружить повторный рак прямой кишки (рецидив). При отсутствии признаков повторного поражения онко-клетками на протяжении 5 лет после хирургического вмешательства снимаются практически все ранее установленные ограничения.

Операции прямой кишки

Прямая кишка оперируется по множеству причин, в зависимости от которых подбирается соответствующая техника. Иссечение прямой кишки технически сложнее выполнять, чем операции на других отделах кишечника. Нежелательные последствия или осложнения появляются чаще из-за высокого риска повреждения близлежащих структур в узком пространстве. Вне зависимости от применяемого вида резекции, нужна подготовка органа перед хирургическим вмешательством. Для этого используются несколько способов очистки кишечника: очищающие клизмы, прием улучшающих моторику препаратов, диета.

Когда нужны операции?

Частыми причинами, вызывающими необходимость проведения операций на ампуле прямой кишки, являются:

• геморрой;
• трещины на слизистой заднепроходного канала.

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии:

• рака, полипоза, чтобы продлить жизнь пациенту;
• дивертикулита - воспаления грыжевидных выпячиваний на стенках кишечника из-за инфицирования;
• патологических воспалений вызывающих эрозийное повреждение или отмирания участков прямой кишки;
• кровотечения и блокировки кишечника;
• болезни Крона - хронической патологии трансмурального типа;
• недостаточности кровоснабжения прямокишечной части из-за присутствия тромбов в главных артериях органа.

Также причина оперативного вмешательства может объясняться:

• травмированием живота разного характера;
• осложнениями после других попыток восстановления кишечника.

Виды резекции

Существует несколько способов:

1. Передняя резекция прямой кишки. Этим методом удаляется рак прямокишечного отдела, расположенный вверху. Для этого делается разрез внизу живота, удаляется часть кишки прямого и S-образного отдела. После иссечения создается анастомоз для соединения концов кишечника.
2. Нижняя переднебрюшная резекция. Метод применяется при оперировании середины и нижней части прямокишечного отдела. Через нижний отдел живота удаляется весь прямокишечный отдел, брыжейка, заднепроходный канал, сфинктерная мышца. Такой подход часто необходим для полного удаления онкологии с предупреждением возможного рецидива. Частичное иссечение ампулы прямой кишки предполагает создание анастомоза между низом прямокишечного отдела и анальным каналом. При этом сохраняется сфинктерная мышца, поэтому отсутствует проблема с недержанием кала после вмешательства.
3. Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки. Производится путем разреза живота и промежности у ануса. Прямокишечная ампула, анальный канал, сфинктерные мышцы полностью иссекаются. Чтобы обеспечить нормальный ход каловых масс с опорожнением, формируется колостома. Раньше делали эту операцию при любом типе опухолей в прямом кишечнике.
4. Полное экстирпирование (иссечение) органа. Используется операция этого типа при опухолях, расположенных в прямой кишке не далее 50 мм от ануса. Чтобы после вмешательства легче отходил стул, и было исправлено недержание стула, создается искусственная стома.
5. Сфинктерсохраняющие операции. Метод позволяет избежать необходимости создания канала для отвода кала. Операция выполняется с помощью новейших степлерных устройств.
6. Трансанальное иссечение. Способ предполагает устранение патологии через анус, но с сохранением функций сфинктера. Пораженный участок, расположенный в нижней части прямокишечного отдела, удаляется специальными инструментами. Линия разреза ушивается двумя стежками. Операция подходит для иссечения небольших опухолей с неагрессивным развитием и при отсутствии метастаз в лимфоузлах.
7. Удаление трещин. Метод чаще применяется для излечения от геморроя, при хроническом и остром растрескивании заднепроходного канала.
8. Бужирование. Способ предполагает принудительное расширение прямокишечного отдела при его патологическом сужении.

Сколько времени потребуется для проведения того или иного типа операции, зависит от запущенности случая и степени повреждения тканей. В послеоперационный период обязательно нужен уход и специальная диета.

Полное удаление

Удаление прямой кишки называют проктэктомией. Процедура отличается сложностью и используется в крайних случаях. Причины назначения:

• онкология;
• некроз (омертвление) тканей;
• ректальный пролапс или выпадение кишки без возможности вправить орган обратно и при неэффективности консервативных методов лечения.

Проктэктомия проводится до участков с непораженными патологией тканями с удалением соседних лимфатических узлов. При сильном распространении патогенного процесса следует избавиться от анального сфинктера. Для устранения осложнения после резекции сфинктерной мышцы, такого как недержание кала, формируется стома для выведения содержимого кишечника в специальный калоприемник портативного типа. Одновременно с пораженной кишкой иссекается жировая ткань, что снижает риск рецидива.

Удалить прямую кишку полностью можно двумя способами, такими как:

• операция сфинктеросохраняющая переднего или трансанального типа;
• брюшно анальная резекция прямой кишки с иссечением заднепроходного отверстия и окружающих мышечных структур, что требует создания постоянной колостомы.

При благоприятных стечения обстоятельств операция будет длиться до 3 часов. Если сделана колостома, питание после операции на прямой кишке должно обеспечивать организм необходимыми веществами без создания проблем с опорожнением.

Ампула прямой кишки может быть удалена путем проведения лапароскопической резекции. Лечение этим методом отличается малоинвазивностью, но требует специфичной аппаратуры и высокой квалификации медперснонала. Для выполнения лапароскопической резекции делают небольшие надрезы в брюшной стенке. Если есть соответствующие условия для проведения и требуемое оборудование, лапароскопическая операция дает положительный исход, позволяет сократить время реабилитации, снизить частоту осложнений, быстро улучшить самочувствие прооперированных больных. Поэтому лапароскопическая операция относится к востребованным методам.

Перед любой операцией по полной резекции прямокишечного отдела необходима подготовка кишечника. Для этого применяются послабляющие средства, ставятся клизмы для полного опорожнения кишечника. Это позволит исключить риск возникновения осложнений во время хирургического лечения.

Устранение трещин

Процедура необходима для хирургического устранения трещин заднепроходного канала любого типа. Назначается при отсутствии положительного результата консервативных методов излечения. Задачи метода - удалить сформированный рубец, который препятствует правильному заживлению открытой трещины. Для этого делается свежий разрез, который обращает процесс в острую фазу. Затем проблема излечивается медикаментами.

Делать операцию следует под местной или общей анестезией. Техника выбирается врачом по индивидуальным особенностям пациента: наличие геморроидальных узлов, индивидуальной переносимости наркоза и т. п. Для проведения операции применяются:

Результат не зависит от того, каким инструментом врач делал операцию. Процедура длится в среднем 8 минут. Время может варьироваться, в зависимости от примененного типа обезболивания. Более продолжительные операции необходимы в случаях, когда у пациента диагностирован геморрой. В этом случае резекция анальной трещины включает одновременное удаление геморроидальных узлов. Заживлению ран способствует специальный уход. Полное восстановление возможно через 3-6 недель.

Бужирование

Метод относится одновременно к диагностическим и лечебным процедурам, проводимым для устранения патологий в нижнем отделе анального канала. Причины назначения:

• рубцевание тканей;
• врожденный или приобретенный стеноз (сужение просвета кишечника).

Задача метода - принудительное расширение стенок полого органа. Для этого используются специальные инструменты:

В некоторых случаях процедура проводится пальцем. Принцип метода - постепенное расширение просвета прямокишечного отдела за счет постепенного увеличения бужа в диаметре. Процедура может проводиться в несколько этапов, которые подбирает врач индивидуально для каждого пациента, в зависимости от сложности патологии. Расширение бужем может проводиться по ежедневной схеме или через день. После процедуры требуется массаж стриктурной области. При постепенном ходе бужа снижается риск разрыва кишечной стенки.

Метод проводится без обезболивания. Но при тяжелой стадии стеноза возможно применение анестезии закисью азота или посредством внутривенного вливания обезболивающих препаратов. Метод пальцевого расширения применяется при достаточной эластичности рубцов, которые легко поддаются растягиванию. Перед проведением процедуры палец в перчатке смазывается мазью на основе лидазы. Затем медленно, поворотными движениями его вводят в прямокишечный отдел и постепенно расширяют просвет.

Расширитель Гегара используется при выраженном рубцевании. Дополнительно к курсу растяжения назначаются физиотерапевтические процедуры. При отсутствии положительной динамики проводится оперативное вмешательство.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

Удаление рака прямой кишки

Технически тяжелыми считаются операции при раке прямой кишки. Это связано с тем, что именно здесь воспаленная слизистая контактирует с каловыми массами, вызывая дополнительно раздражение. При удалении учитываются много факторов: скорость развития образования, возраст пациента, глубину проникновения патологических клеток и другое. Оперативное вмешательство проходит параллельно с медикаментозной терапией, во избежание последующих рецидивов.

При осложнённых формах рака прямой кишки проводят операцию, которую можно проводить несколькими способами, в зависимости от ситуации и финансовых возможностей пациента.

Показания для операции

Оперативное вмешательство показано в случаях, когда риск осложнений несет серьезную угрозу для жизни больного. После того как диагноз подтвержден, при необходимости назначается химиотерапия. Под контроль берется не один участок, а вся брюшная полость, так как возможно развитие метастаз на близлежащих органах. Когда консервативные методы лечения бессильны, а размеры опухоли увеличивается, образуется непроходимость кишечника, что опасно для жизни. Операция рака прямой кишки показана в случае если полное вырезание опухоли невозможно, но во избежание осложнений требуется уменьшение из размеров.

Разновидности операций при раке прямой кишки

Операции по удалению образований на прямой кишке разделяются на две основные группы: паллиативные и радикальные. В первом случае речь идет о менее травматичных операциях, которые направлены на улучшение качества жизни и несут исключительно терапевтический эффект. Радикальные можно охарактеризовать как сложные манипуляции, направленные на резекцию образований и пораженных участков, а ткаже удаление близлежащих тканей слизистой во избежание разрастания и образования новых метастаз. Операции, относящиеся ко второму виду, сложны по своему выполнению, проблема заключается в труднодоступности месторасположения образования, а также близком скоплении артерий и нервных окончаний.

Передняя резекция

Эта хирургическая манипуляция проводится лишь в том случае, если расстояние пораженного учстка до анального отверстия составляет не менее 6-10 см. Помимо образований раковых клеток, поводом для проведения может стать гнойный свищ. Доктор делает надрез в нижней части брюшной полости и удаляет участок сплетения сигмовидной и прямой кишки, а также часть тканей, которые могли быть поражены. Основное преимущество в том, что после удаления все жизненно необходимые функции сохраняются, и в последующем человек сможет осуществлять дефекацию самостоятельно.

При раке прямой кишки проводится путём вмешательства через два надреза в брюшной полости для удаления поражённых участков органа. Вернуться к оглавлению

Брюшно-промежностная экстирпация

Для проведения манипуляции хирург делает две надсечки в брюшной полости и промежности. Основная цель - резекция пораженной области прямого кишечника, участков выводимого канала и охватывающих тканей. Как подручное средство используется эндоскоп, который проходит через задний проход, удаляя мелкие новообразования. Если в нем потребности нет, то манипуляция проводится скальпелем. В практике все реже стали прибегать к высокотравматичным методам вмешательства, в большинстве случаев функциональность сфинктера ануса остается прежней.

Брюшно-анальная резекция

Этот вид операции проводится в несколько этапов, не во всех случаях их можно сделать одновременно. Проделывается надрез в брюшной полости, через который отводится сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки. На втором этапе через анальное отверстие извлекается сигмовидная кишка и проводится в малый таз, производится удаление прямой кишки. Все функции сохраняются. Колостома при раке прямой кишки может быть временной, спустя несколько месяцев операция проводится повторно, пока не удастся получить необходимый результат.

Проктэктомия

Операция односложная, выполняется при локализации злокачественного образования низко в прямой кишке. Доктор удаляет опухоль вместе с прямой кишкой, далее выход толстого кишечника подсоединяется к анусу, следовательно, физиологическая функция естественного испражнения остается. Иногда понадобится выведение временней стомы до момента заживления, спустя несколько месяцев она закрывается.

Местная резекция

Это вид вмешательства относится к микрохирургии, используется при начальной развивающейся стадии. Для это используются специальные гибкие трубки с маленькой камерой на конце, с их помощью можно удалить небольшие образования. Если речь идет о злокачественной опухоли, то доктор использует хирургические инструменты и вводит через анальное отверстие на ощупь. Такое вмешательство называется трансанальная резекция. Свищи прямой кишки зачастую удаляются этим методом.

Тотальная мезоректумэктомия

Один из самых распространенных видов вмешательства, направленный на удаление участка пораженного органа, части прямой кишки вместе с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами. А также зачищается жировая прослойка, что существенно снижает риск распространения патогенных клеток. Стоит отметить, что удаление здоровых тканей производится вокруг всего пораженного участка.

Тазовая экзентерация

Тазовая экзентерация у мужчин назначается в крайних случаях при рецидиве опасного образования прямой кишки либо выявленной опухоли в тазовой области. При этом удаляется мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная железа и анус. Хирург проделывает два отверстия для вывода мочи и каловых масс. Перед проведением вмешательства, доктор оговаривает все преимущества и возможные последствия операции. У женщин эта операция проводится с дополнительной зачисткой всех органов репродуктивной системы.

Колостомирование проводится для выведения каловых масс из-за проблем в работе прямой кишки, как временное или постоянное вмешательство. Вернуться к оглавлению

Что такое колостома?

Колостома - это отверстие, сделанное из свободной части толстой кишки для выведения продуктов жизнедеятельности (каловых масс). Колостома может носить временный характер на момент реабилитации либо постоянный. В медицине она бывает двух видов: петлевой и концевой. Выбор выведения определяет доктор в зависимости от множества факторов.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Оперативное вмешательство носит характер жизненной необходимости, поэтому самым распространенным противопоказанием является нестабильное состояние пациента. После госпитализации основная задача медперсонала подготовить больного в кратчайшие сроки, так как раковые клетки быстро прогрессируют. Также причиной отказа становятся сопутствующие инфекционные заболевания инфекционные).

Как подготовиться?

Перед грядущим хирургическим вмешательством доктор проводит полное обследование и собирает нужные анализы:

Перед операцией из-за рака прямой кишки пациент сдаёт анализы и проходит ряд аппаратных процедур.

• клинический анализ крови, мочи, биохимическое изучение также на определение группы крови;
• исследования на выявление инфекционных заболеваний: гепатит, сифилис, ВИЧ;
• электрокардиограмма;
• рентгеновский снимок грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• осмотр всех специалистов;
• проба ткани злокачественного образования.

Вернуться к оглавлению

Восстановление после операции

Пациент после оперативных манипуляций подлежит длительному наблюдению и курсу реабилитации. С операционной больной переводится в отделение интенсивной терапии. Самые тяжелые первые двое суток, именно в этот период важно контролировать работу сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и органов дыхательной системы. На время пребывания в больнице вводятся трубки, которые промывают полость прямой кишки антисептическими растворами. Через 3-4 дня пациенту разрешено есть супы, бульоны, при нормальном состоянии допускается переход на жевательную еду. Чтобы снять нагрузку с мышц брюшной области, носится бандаж, на ноги надевается компрессионные чулки. Спустя полгода разрешена пластика для корректировки деформированных участков тела.

После удаления злокачественного образования понадобится время для восстановления сексуальной активности, при нарушении чувствительности следует обратиться к профильному специалисту.

Химиотерапия и медикаметозное лечение при раке прямой кишки может дополнительно проводиться даже после операции из-за опасности рецидива. Вернуться к оглавлению

Химиотерапия и медикаметозное лечение

Не всегда хирургическое удаление гарантирует полное прекращение развития болезни, рак прямой кишки после операции может рецидивировать. После проведенной хирургической процедуры, может быть назначена химиотерапия. В зависимости от ситуации еще может использоваться воздействие лучей и прием гормональных препаратов. Это делается потому, что не всегда опухоль удается зачистить полностью. Из медикаментов в первые дни вводятся болеутоляющие, в период восстановления дома за 30 минут до еды принимается «Имодиум», который помогает справиться с нагрузкой на пищеварительный тракт.

Образ жизни, диета

После перенесенного заболевания образ жизни меняется кардинально. В первую очередь нужно избавиться от пагубных привычек, которые сказываются на общем состоянии здоровья. Активность должна увеличиваться постепенно и распределяться по всему организму, включая мышцы брюшной полости. Еда в период восстановления преимущественно жидкая и пюреобразная, обильное питье не менее 2 л воды. Со временем функционирование ЖКТ нормализуется, рацион можно будет расширить.

Последствия рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, качества выполненной методики оперирования и правильного послеоперационного восстановления. Вернуться к оглавлению

Последствия рака

Влияние онкологического заболевания кишечника на продолжительность жизни разнообразное, оно зависит от своевременного диагностирования, адекватности терапии, возраста пациента и наличия метастаз. Последствия бывают самые непредсказуемые, одним из самых распространенных является отсутствие скрепления кишок, это возникает когда на участке, где была сделана операция, расходятся швы либо сила их натяжения ослабляется. Еще часто встречается непроизвольная дефекация, когда при удалении были задеты чувствительные нервы.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Информация на сайте представлена исключительно для общего ознакомления. Для консультации и дельнейшего лечение рекомендуем обратится к врачу.

Спасительная мера: виды операций по удалению прямой кишки и возможные осложнения

Операция по полному удалению прямой кишки является сложным в выполнении хирургическим вмешательством. Она проводится в самых запущенных случаях при раке, при невозможности восстановления тканей и функций этой части кишечника и когда методы консервативной терапии не дают лечебного эффекта. О том, когда показана такая операция, как она выполняется и каковы ее возможные осложнения, читайте далее.

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

• рак в запущенных случаях;
• некроз тканей;
• выпадение кишки, которую невозможно вправить.

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

Диагностика перед проведением резекции

Злокачественная опухоль – основное заболевание. которое может привести к необходимости проведения резекции прямой кишки. Признаки рака чаще всего дают о себе знать на поздних стадиях, симптомы при этом следующие:

• нарушения регулярности опорожнения кишечника;
• боль, которая ощущается в процессе дефекации;
• присутствие в каловых массах гноя, слизи и крови;
• тенезмы, или ложные и при этом болезненные позывы к дефекации.

С развитием болезни выход кала затрудняется, появляются запоры и серьезные нарушения работы кишечника. Анализ крови определяет наличие анемии, которая заключается в малой концентрации эритроцитов.

Диагностические процедуры, применяемые для выявления раковой опухоли:

• осмотр проктологом;
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• ультразвуковое исследование.

Виды операции и методика их выполнения

Резекцию прямой кишки проводят до границы незатронутых раком тканей. В ходе операции также ликвидируют и ближайшие лимфатические узлы. При обширном распространении опухоли необходимо удаление анального сфинктера, который выполняет функцию удержания каловых масс. При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника, что подразумевает ношение в дальнейшем калоприемника. Во время операции также удаляют жировую ткань, которая окружала опухоль и некоторые непораженные чистые ткани для того, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания рака.

Обширность резекции зависит от того, насколько распространилась опухоль, в соответствии с этим различают следующие виды операций по удалению прямой кишки:

• сфинктеросохраняющие, к которым относятся трансанальное иссечение и два типа передней резекции;
• брюшно-промежностная экстирпация, когда анальный сфинктер удаляется и формируется колостома.

Передняя резекция

Этот вид операции представляет собой удаление лишь части прямой кишки через брюшную стенку. Такой вариант применим, если опухоль локализована в верхней части кишки. Суть операции заключается в следующем. Нижняя часть сигмовидной и верхняя часть прямой кишки удаляются, а их края в дальнейшем сшиваются друг с другом. Получается своеобразное укорачивание этих отделов кишечника с сохранением сфинктера.

Низкая передняя резекция

Этот вариант частичного удаления прямой кишки производится хирургом в случае расположения опухоли в нижней и средней ее зоне. Пораженные части ликвидируются вместе с брыжейкой, а край вышерасположенной ободочной кишки и оставшаяся небольшая нижняя часть прямой сшиваются. Эта разновидность сфинктеросохраняющей операции наиболее распространена в хирургической практики и несет минимальный риск повторного развития опухоли.

Трансанальное иссечение

Данная методика применима при неагрессивных опухолях маленького размера, расположенных в нижней области прямой кишки. Суть такого хирургического вмешательства заключается в иссечении определенного участка на стенке кишки с последующим его ушиванием.

Брюшно-промежностная экстирпация

Этот метод удаления прямой кишки сопровождается устранением мышц сфинктера и формированием постоянной стомы, выведенной в брюшную стенку. Резекция проводится с двух сторон – через брюшину и снизу через промежность. Операция показана при обширных опухолях нижней части прямой кишки.

Подготовительный этап

За день до проведения резекции необходимо очистить кишечник от каловых масс. Для этого назначаются клизмы и специальные слабительные препараты. Тщательное очищение кишечника значительно снижает риск возникновение осложнений. В течение всего дня накануне операции не разрешается употреблять твердую пищу. Допустимы только вода, бульон, чаи, компот.

Также следует строго по графику принимать все препараты, которые назначает только доктор. Это могут быть:

• бета-блокаторы – снижают риск осложнений со стороны работы сердца у пациентов с атеросклерозом сосудов;
• диуретики – уменьшают риск сердечного приступа, который может возникнуть из-за переизбытка жидкости в организме;
• антигипертензивные препараты способствуют стабилизации давления в ходе операции.

Запрещено принимать перед операцией лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови. Это НПВС (в частности ибупрофен и аспирин), антикоагулянты. Прием лекарств от диабета обязательно необходимо согласовать с врачом.

Возможные осложнения

Процент случаев развития неблагоприятных последствий операции по удалению прямой кишки составляет около 10-15%. К возможным осложнениям относят:

• нагноение послеоперационного шва;
• вторичное разрастание раковой опухоли;
• инфекция брюшной полости;
• при повреждении нерва, отвечающего за работу мочевого пузыря и половое влечение возникновение проблем с мочеиспусканием и сексуальной функцией.

Некоторые пациенты с раком прямой кишки боятся операции и не соглашаются на ее проведение. Чаще всего это происходит из-за страха перед невозможностью контролировать дефекацию и всю оставшуюся жизнь ходить с колостомой в брюшной стенке (в случае промежностно-брюшинного метода).

Для полного излечения опухоли прямой кишки нет никакого другого способа, кроме хирургической операции. Остальные методы, такие, как лучевая и химиотерапия никогда не гарантируют стопроцентного результата и выступают чаще в качестве поддерживающих мер и используются до и после проведения удаления прямой кишки.

Лучшие статьи по теме:

Моей бабушке удаляли прямую кишку. Для жизни без нее нужно приучится. Беда вся в том, что она запустила геморрой.

Это, конечно, крайняя мера, не дай Бог никому, но, когда иного выхода нет, нужно соглашаться на операцию.

Соглашайтесь на операцию без всяких сомнений.

На время лечения от геморроя, а лучше навсегда, откажитесь от алкоголя – он расширяет сосуды, провоцируя появление узлов.

Операции на прямой кишке: показания, виды, показания, прогноз

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Виды резекций прямой кишки

Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее - расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.

Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.

В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.

В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.

Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:

• Брюшно-промежностная экстирпация.
• Передняя резекция прямой кишки.
• Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.

В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Передняя резекция прямой кишки

Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.

Брюшно-анальная резекция

Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:

• Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения.
• Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.

Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.

Другие методы лечения

• При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией.
• Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов.
• Трансанальная резекция части прямой кишки.
• Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.

Брюшно-промежностная экстирпация

Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.

• На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровнесм выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается.
• Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

• Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
• Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ.
• Электрокардиограмма.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта.
• Для женщин - осмотр гинеколога.
• Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза.
• Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).

За несколько дней до операции:

• Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки).
• Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови.
• Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору.
• В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести:
• С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня.
• Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол).
• За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Послеоперационный период

Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.

В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.

Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.

Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.

Основные осложнения после операций на прямой кишке

• Кровотечение.
• Повреждение соседних органов.
• Воспалительные нагноительные осложнения.
• Задержка мочи.
• Расхождение швов анастомоза.
• Послеоперационные грыжи.
• Тромбоэмболические осложнения.

Жизнь с колостомой

Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.

Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.

При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье - чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.