Слово врача, откровенность с больным - психология общения. Поводы для обращения. Единственный способ точно знать о том, что произошло в операционной, - просмотреть свою карту

В последнее время, в личных разговорах, меня частенько спрашивают: А почему молчат Ваши коллеги? Казалось бы, кому как не врачам бить тревогу о реальном положении дел в медицине. Почему же они молчат? Попробуем разобраться.

Что нужно для того, чтобы устроиться на работу врачом? Трудовая книжка, паспорт, военный билет, куча справок - медкомиссия, психиатр, нарколог. Несколько фотографий. В некоторых случаях — санитарная книжка. Диплом об окончании медицинского ВУЗа, свидетельство об окончании ординатуры или интернатуры и… сертификат специалиста.

Вот о последнем стоит рассказать подробнее.

Это такая красная книжица. В советское время сертификатов специалиста не было. Достаточно было диплома и свидетельства об окончании ординатуры. И была возможность сменить врачебное поприще. Был врач терапевт, захотел стать невропатологом. Нет вопросов. Пошел на курсы в ЦГОЛИУВ (институт усовершенствования врачей), переучился и стал невропатологом. Работал врачом на Скорой, устал, возраст подошел… Уволился и устроился участковым в поликлинику. Во время учебы в ординатуре также можно было работать участковым терапевтом или доктором Скорой. Так было в советское время. Теперь эту лавочку прикрыли. В конце 90-х годов появились сертификаты специалиста. С 2005 года сертификат специалиста - обязательный документ при приеме на работу.

Зачем же их ввели? Ради улучшения медицинской помощи гражданам? Чтобы избавить общество от некомпетентных врачей (общество, наверняка так и подумает)… Как бы не так!

После окончания института молодой доктор получает диплом. Но на момент получения диплома - он никто! Пустое место. Диплом медицинского ВУЗа в России права лечить не дает. Обязательно прохождение первичной специализации интернатуры или ординатуры. Оформляется доктор на «работу» в больницу, кладет туда трудовую книжку и два года работает. Бесплатно. Типа, учится. Сериал «Интерны» все смотрели? Получает стипендию. Я, лично, при прохождении ординатуры в 2002-2004 годах получал стипендию 1200 (одна тысяча двести) рублей в месяц. А на что же он живет? Как правило работает по совместительству фельдшером или медсестрой, если удосужился в свое время окончить медицинское училище и есть соответствующий диплом. Обычно продолжает работать там же, где работал в студенческие годы. Практически все студенты-медики где-то подрабатывают. Либо - крутится как может. Мне повезло — в те годы еще брали врачей-ординаторов совместителями на Скорую, на врачебную должность.

Окончил доктор ординатуру и получил свидетельство об окончании ординатуры и вожделенный сертификат специалиста. И, наконец-то, стал полноправным доктором. Устроился на работу! Закончились его мучения? Как бы не так! Он еще не знает, что ждет его в будущем…

Доктор попадает в рабство. Дело в том, что на работу могут взять только в строгом соответствии со специальностью, указанной в сертификате. Получил человек сертификат «врача Скорой Помощи» и будет работать только на Скорой. Участковым терапевтом или куда-нибудь в больницу его уже не возьмут - нужен сертификат по терапии, кардиологии, неврологии и т. п. Поссорился доктор с начальством - уволили. И все. Амба. Приплыли… Либо меняй место жительства, либо катайся на работу за тридевять земель, либо уходи из медицины - другой Станции Скорой поблизости нет.

Что же делать доктору? Сменить врачебную специальность? Как бы не так! Сменить специальность можно только через первичную специализацию - то есть повторное прохождение ординатуры или интернатуры по другой специальности . А вот тут кроется засада. Бесплатная ординатура дается только один раз - после окончания института. Повторное прохождение ординатуры - платное . Стоимость, в зависимости от специальности от двух до пяти тысяч долларов за год и более. А учиться два года. Выкладывай сразу сумму равную стоимости неплохого автомобиля, клади в ординатуру трудовую книжку и ходи два года на работу. По полной программе. Совершенно бесплатно (наоборот за «учебу» ты уже заплатил)… Что будешь кушать? Твои проблемы… На работу по совместительству устроиться очень не просто. Фельдшером или медсестрой уже не возьмут - пробьют по базе, что есть врачебный диплом - извините… Для работы по совместительству нужен действующий сертификат.

Специальность можно сменить и через прохождение сертификационного цикла - несколько месяцев с отрывом от производства. Естественно, на платной основе… Но смотря какую на какую. Терапевт, например, может найти сертификационный цикл и переучиться на кардиолога или невропатолога. Или хирург может переучиться из одной хирургической специализации на близкую к ней. Анестезиолог, например, может переучиться через цикл только на врача функциональной диагностики. Переучиться на терапевта, например - повторное прохождение ординатуры… Смешно? Как говорит пословица «анестезиолог - это умный терапевт». Не смешно…

А вот тут кроется еще одна засада… Думаете сертификат специалиста пожизненный? Как бы не так! Он действителен всего пять лет. А потом его надо подтверждать. Подтверждение сертификата - полгода учебы с отрывом от производства. Работодатель должен послать на учебу. А может и не послать, случайно или умышленно… И тогда доктор с просроченным сертификатом оказывается в абсолютном рабстве. Работает, вроде не увольняют… Чуть возник - сертификат просрочен - пинком под жопу. И хрен куда устроишься, пока сертификат не подтвердишь… Слава Б-гу, что у меня пока сертификат действующий…

Уволили доктора с просроченным сертификатом. Что дальше? А вот тут кроется еще одна засада…

Из чего состоит зарплата медика? Из оклада, надбавок за вредности и за СТАЖ работы. Проценты капают и увеличиваются за три года, пять лет, семь лет, десять лет. Не работал больше месяца - например учился за свой счет, подтверждал сертификат. Трудовая книжка нигде не лежала. И стаж - СГОРЕЛ. Никого не будет волновать, что проработал по своей специальности двадцать лет. Устроишься на работу и будешь получать как молодой специалист после ординатуры. Стаж также сгорает, если уходил из государственной в коммерческую медицину. Работал доктор двадцать лет на Скорой, поссорился с начальством. Уволился. Проработал полгода на коммерческой Скорой. Сменилось начальство - решил вернуться на государственную 03. Стаж сгорел. Двадцати годов «колесных» не было. Будет получать зарплату как молодой специалист. Повторное прохождение ординатуры - стаж также может быть потерян…

Есть еще такая вещь, как «категория» . В зависимости от стажа работы и благоволения начальства можно написать работу «на категорию». Квалификационные категории бывают вторая, первая и высшая. Что дает категория? Очень крупную прибавку к зарплате. Например, как пишут в СМИ, врач Московской Скорой может получать около ста тысяч рублей в месяц. Может. Со стажем больше десяти лет, работая на бригаде реанимационного профиля и с высшей категорией. Без категории будет получать около пятидесяти тысяч. Молодой - без стажа и категории - около тридцати. Категория действительна пять лет. Потом ее нужно подтверждать. За «плохое поведение» — жалобы, выговор - категории можно лишить или не дать возможности подтвердить. «Категорию срезать». Кто захочет «рыпаться»? Молодые специалисты в жизни понимают мало. Врачам со стажем, опытом и категориями - есть что терять.

Именно поэтому врачи молчат и будут молчать. Что бы не происходило. Будут шарахаться от журналистов… Обет молчания.

А как же фельдшера и медсестры? А у них то же самое. Сертификат специалиста, только фельдшерский или сестринский, категории, стаж… Система та же.

А как увольняют в медицине? Если чисто. Без скандалов и подстав. Казалось бы - работай строго по инструкции, образцово выполняй свои обязанности и все будет хорошо… Как бы не так! Каждый медик заполняет огромный объем различной документации. Все, кто имел дело с врачами, видели - врачи постоянно что-то пишут. В том то все и дело. Что к любой документации можно придраться. Многие приказы и инструкции в минздраве хитрым образом противоречат друг другу. Можно взять любую историю болезни, карту вызова Скорой, карточку в поликлинике и найти «грубые недостатки в лечебной работе и оформлении медицинской документации». И объявить выговор. Несколько выговоров подряд - и увольнение по статье «за служебное несоответствие». Или ультиматум - по собственному или по статье. Пример из жизни - нашумевшая несколько лет назад история. Заведующий подстанцией Скорой Помощи, Заслуженный врач Российской Федерации, более пятнадцати лет руководил подстанцией. Не желал уходить на пенсию и освобождать место для молодого протеже нового главного врача. Приехала комиссия с проверкой, за неделю объявили четыре выговора и выкинули по статье. Кто работал на Московской Скорой - знает эту историю…

Вот так устроена тайная сторона медицины. Понятно, почему молчат врачи? Кому не понятно - читай текст сначала.

P.S. А когда-то профессия врача - была «свободной» профессией…

Как появилась профессия врача

Все знают: чтобы сорвать яблоко, до которого не дотянуться, надо забраться на плечи одного из товарищей. В медицине происходит нечто подобное. Медики достигают все новых высот, опираясь на достижения выдающихся врачей прошлого.

Среди целителей прошлого были как хорошо известные Гиппократ и Пастер, так и менее известные Везалий и Уильям Мортон. Какой вклад внесли эти люди в развитие медицины?

В древности врачевание часто было связано не с наукой, а с суевериями и религиозными ритуалами. В книге «Медицинская эпопея» под редакцией доктора Феликса Марти-Ибаньеса говорится: «В борьбе с болезнью... жители Месопотамии прибегали к методам лечения, тесно связанным с религией, поскольку считали, что болезнь — это наказание, посылаемое богами» («The Epic of Medicine »). Египетская медицина, появившаяся вскоре после месопотамской, тоже уходила корнями в религию. Таким образом, изначально к целителю относились с чувством религиозного благоговения.

В книге «Глиняный пьедестал» доктор Томас Престон замечает: «Многие верования древних оставили в медицине свой след, который продолжает ощущаться сегодня. Согласно одному из таких верований, больной не в силах излечиться сам, и надежда на исцеление была связана только с магической силой врача» («The Clay Pedestal »).

Гиппократ, Гален и Везалий были основоположниками современной медицины Со временем медицина становилась все более научной. Самым известным древним целителем, отличавшимся приверженностью науке, был Гиппократ. Он родился приблизительно в 460 году до н. э., на греческом острове Кос, его часто называют «отцом медицины». Гиппократ заложил основание для рационального подхода в медицине. Он отверг представление, что болезнь — это наказание, посылаемое богами, аргументируя тем, что она возникает по естественным причинам. Например, эпилепсию долгое время называли «священной болезнью», поскольку полагали, что излечить ее могут только боги. Но Гиппократ писал: «Что касается так называемой священной болезни, то мне кажется, она не более священна, чем другие болезни, и имеет естественное объяснение». Гиппократ был также первым известным целителем, который заметил и описал симптомы различных болезней.

Андреас Везалий Спустя века греческий врач Гален (родился в 129 году н. э.) также занимался научными изысканиями. На основании анатомических исследований людей и животных Гален составил учебник по анатомии, которым врачи пользовались в течение столетий! Андреас Везалий (родился в Брюсселе в 1514 году) поставил под сомнение некоторые взгляды Галена. Книга Везалия «О строении человеческого тела» была принята в штыки, потому что она противоречила многим взглядам Галена. Так или иначе, этот труд стал основополагающим в современной анатомии. Согласно книге «Великие», Везалий стал «одним из самых значительных медицинских исследователей всех времен и народов» («Die Grossen »).

Теории Галена о сердце и кровообращении со временем также были опровергнуты*. Английский врач Уильям Гарвей многие годы анатомировал животных и птиц. Он исследовал деятельность клапанов сердца, измерил объем крови в каждом из желудочков сердца и объем крови в организме. Гарвей написал о своих изысканиях в 1628 году в книге под названием «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных». Он подвергался критике, пережил противостояние, нападки и оскорбления. Но его труд стал поворотным событием в медицине — в нем впервые давалось описание круга кровообращения.

Больших достижений достигла и хирургия. В средние века хирургические операции часто делали цирюльники. Неудивительно, что некоторые считают отцом современной хирургии француза Амбруаза Паре, который жил в ХУI веке. Он был одним из первых хирургов и служил цирюльником у четырех королей Франции. Паре также изобрел не-сколько хирургических инструментов.

Одной из главных проблем, которую пытались разрешить в хирургии в ХIХ веке, была неспособность притупить боль во время операции. Но в 1846 году зубной врач Уильям Мортон открыл путь для применения в хирургии анестезии*.

В 1895 году, проводя эксперименты с электричеством, немецкий физик Вильгельм Рентген увидел лучи, проходящие через все ткани тела, кроме костных. Он не знал природу этих лучей, поэтому назвал их Х-лучами, это название закрепи- лось в англоговорящем мире. (В России эти лучи известны как рентгеновские.) Как написано в книге «Великие немцы», Рентген сказал своей жене: «Люди скажут, что Рентген сошел с ума» («Die GroBen Deutschen. »). Некоторые так и сказали. Но его открытие принесло большие изменения в мире хирургии. Теперь хирургам не нужно делать надрезы на теле человека, чтобы увидеть, что происходит в его организме.

На протяжении веков инфекционные болезни, как например, оспа, периодически вызывали эпидемии, страх и смерть. Персидский врач IХ века ар-Рази, который в свое время считался самым великим врачом в исламском мире, впервые подробно описал это заболевание. Но лишь спустя века британский врач Эдуард Дженнер нашел способ лечения оспы. Дженнер заметил, что у человека, переболевшего коровьей оспой — безобидной болезнью, вырабатывался иммунитет против оспы. На основе этого наблюдения Дженнер взял отделяемое из пустулы у больной коровьей оспой для создания вакцины против оспы. Это произошло в 1796 году. Дженнсра, как и предшествующих его новаторов-медиков, критиковали и отказывались признать его открытие. Но, в конце концов изобретенная им вакцинация помогла устранить это заболевание и вооружила медицину новым мощным средством для борьбы с инфекционными заболеваниями.

Француз Луи Пастер использовал вакцинацию для борьбы с бешенством и сибирской язвой. Он также доказал, что ключевую роль в возникновении заболеваний играют микробы. В 1882 году Роберт Кох выявил микроб, вызывающий туберкулез, который один историк назвал «величайшим убийцей девятнадцатого века». Годом раньше Кох выявил микроб, вызывающий холеру. В журнале «Лайф» говорится: «Труды Пастера и Коха ознаменовали рождение микробиологии и привели к развитию иммунологии, санитарии и гигиены. Это повлияло на увеличение продолжительности жизни людей намного больше, чем любые другие открытия, сделанные за последнюю тысячу лет».

В начале ХХ века оказалось, что медицина «стоит на плечах» этих и других прекрасных медиков. С той поры медицинские открытия следуют одно за другим инсулин для больных диабетом, химиотерапия при заболеваниях раком, лечение гормонами при нарушении функции желез, антибиотики против туберкулеза, хлорохин для лечения определенных форм малярии, диализ при заболевании почек, а также операции на открытом сердце и трансплантация органов. Этот список можно было бы продолжать еще долго.

Но насколько близка медицина к достижению своей цели теперь, в начале ХХI века? Может ли она гарантировать «приемлемый уровень здоровья для всех людей в мире»?

Дети, забираясь на плечи своих товарищей, обнаруживают, что не могут дотянуться до всех яблок: самые сочные яблоки по-прежнему висят на верхушке дерева. Также и медицина: она шагает от одного достижения к другому, но самая желанная цель — хорошее здоровье для всех — остается недосягаемой.

Хотя в 1998 году Европейская комиссия сообщала, что «европейцы никогда не жили так долго и не имели такого хорошего здоровья, как сейчас», она также констатировала, что «каждый пятый человек умрет, не дожив до 65 лет. Приблизительно в 40% случаях смерть произойдет от рака, еще в 30% — от сердечно-сосудистых заболеваний... Необходимо обеспечить защиту от новых, несущих угрозу здоровью болезней»

Немецкий медицинский журнал «Здоровье» («оGesundheit ») сообщал в ноябре 1998 года, что инфекционные заболевания типа холеры и туберкулеза вызывают возрастающее беспокойство. Почему? Антибиотики «перестают быть эффективными. Все больше и больше бактерий перестают реагировать по крайней мере на одно из распространенных лекарств, а многие перестают реагировать сразу на несколько». Возвращаются старые болезни и появляются новые, например СПИД. Немецкая фармацевтическая публикация «Statistics ’97» напоминает нам: «Для двух третей всех известных болезней (а их около 20 000) еще не придуман способ лечения».

В IV веке до н. э. Аристотель сформулировал теорию о том, что свойства организма передаются через кровь; эта теория считалась общепринятой более тысячи лет. В сознании людей того времени она оставила настолько глубокий отпечаток, что нашла отражение в современном русском языке. Так, сегодня мы говорим о кровном родстве и чистокровных жеребцах.

В ХVII веке были открыты яйцеклетки и сперматозоиды, однако их роль понималась неверно. Кто-то считал, что в каждой яйцеклетке или в каждом сперматозоиде сидит крошечное, полностью сформировавшееся, существо. К ХVIII столетию исследователи пришли к правильному выводу, что яйцеклетка и сперматозоид соединяются для образования зародыша. Тем не менее точное объяснение наследственности было еще впереди.

Ждать пришлось до 1866 года, когда австрийский монах Грегор Мендель опубликовал первую верную теорию наследственности. В ходе опытов с горохом Мендель открыл «дискретные наследственные задатки», заложенные в половых клетках, и утверждал, что эти задатки отвечают за передачу признаков. Сейчас эти «дискретные наследственные задатки» мы называем генами.

Примерно в 1910 году было обнаружено, что гены располагаются в клеточных структурах, называемых хромосомами. Хромосомы состоят в основном из белка и ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). В то время ученые уже знали о том, сколь важную роль играют белки в других клетках, и поэтому много лет наука предполагала, что хромосомные белки несут генетическую информацию. Затем, в 1944 году, исследователи представили первое доказательство того, что гены состоят не из белков, а из ДНК.

В 1953 году, когда Джеймс Уотсон и Фрэнсис Крик открыли химическую структуру ДНК — спиральных нитевидных молекул, в раскрытии тайны жизни человечество шагнуло далеко вперед.

Источники информации: журнал «Geo » 1997 год выпуска.

Команда «Профи»
Школы №141

Прежде чем говорить о контактах врача с больным, хотелось бы несколько слов сказать об интеллигентности и коммуникабельности самого врача. Вся жизнь врача проходит как в ежедневных коротких встречах, так и в более продолжительных знакомствах с самыми разнообразными людьми. Успех контакта во многом зависит от того впечатления, которое он сумеет произвести на больного.

Впечатление о человеке складывается из того, как он одет, его поведения и манер, из того, что он говорит и как он говорит, ну и самое главное, из того, что и как он делает. От глаз разумного больного, когда он впервые встречает и испытующе смотрит на своего врача, которому, возможно, предстоит решать его судьбу, ничто не укроется. Не только то, как врач одет, но и его походка, и манера разговаривать, и жестикуляция, умение выслушать больного и ему ответить. Поэтому врачу приходится частенько посматривать на себя в зеркало и несомненно развивать в себе даже определенный артистизм. Стесняться этого не следует, поскольку все это относится к чисто профессиональным качествам врача.

"Встречают по одежке…" - хотя эта истина стала уже банальной, но пользуются ее преимуществом далеко не все врачи. По понятным причинам сегодня мы не можем требовать от врача, чтобы он был одет богато (хотя его труд и характер деятельности вполне заслуживают этого). Однако на работе он должен выглядеть, по крайней мере, пристойно и аккуратно.

Ни в одной из больниц США, в которых мне пришлось побывать, я ни разу не видел хирурга, который бы беседовал с больным без тщательно повязанного галстука или в нечищенных ботинках. Как известно, американцы не стесняются в выборе одежды у себя дома и на улице. Даже в гостях или в ресторане они могут появиться в любом, иногда самом расхристанном, виде. Но в официальном учреждении, где им приходится встречаться с посетителями, они всегда одеты довольно строго. Никогда никто не появляется перед больными в грязном или рваном халате, разбитых туфлях или забрызганной кровью одежде из операционной.

Я хорошо запомнил одну субботнюю конференцию в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. В небольшом амфитеатре, стены которого украшены великолепными фресками, сидит полсотни хорошо одетых независимых людей. Каждый идеально причесан, одет в превосходный блейзер с тщательно подобранным галстуком, на ногах сияющие туфли. Их независимость подчеркнута свободными позами, вплоть до ног, положенных на спинку кресел переднего ряда, манерой задавать вопросы и подавать реплики по ходу доклада, частым шуткам и веселому смеху докладчика и слушателей. Не успевшие выпить кофе или кока-колу, бесплатно предоставляемых администрацией во время перерыва, могут встать и подойти к тележке с напитками, даже на ходу продолжая дискуссию. Причем самые острые дискуссии ведутся корректно в самом дружелюбном тоне. Председательствующий (если он есть) выступает только со своим мнением на равных правах со всеми, а не обобщает и не подводит итоги, как это принято у нас.

Пишу обо всем этом здесь в первую очередь для того, чтобы подчеркнуть, что у хорошо и аккуратно одетого человека сразу появляется чувство уверенности в себе, независимости, а, главное, к нему уважительно и с большим доверием относятся другие люди, в том числе и его пациенты.

Великий острослов и мастер парадокса Бернард Шоу как-то заметил, что врач особенно опасен, когда он беден. Думаю, что Шоу скорее всего подразумевал под этим то, что врач беден потому, что он плох как профессионал, и не имеет соответствующих доходов, хотя не исключено и обратное толкование, т. е., что бедный врач не может стать хорошим профессионалом. Правда, это сказано было про английского врача, а как же быть нашим гражданам, когда большинство врачей в стране бедны? Вместе с тем, даже самый роскошный костюм нужно уметь носить, иначе он только подчеркнет ваше неумение держаться свободно, раскованно, независимо и с достоинством. Не вижу ничего страшного в том, что мужчина (у умных женщин это обычное дело) будет учиться у кого-то красиво ходить, стоять, сидеть и веско говорить, а на первых порах с этой целью проведет даже несколько часов у зеркала. Важно только, чтобы для подражания он сумел выбрать достойный образец.

Что касается поведения врача, то естественно, унифицировать его невозможно, поскольку это в значительной степени зависит от характера. Врач может быть по своей сути человеком в разной степени серьезным, просто легким или весельчаком. Если он попытается лишь внешне изменить свое поведение, то неестественный для него облик будет выглядеть фальшиво, а это никакой пользы для контакта с больным не принесет. Кстати говоря, совсем не обязательно, чтобы характеры и поведение больного и врача совпадали. Большинство самых легкомысленных и веселых больных почему-то предпочитают серьезных, но не суровых врачей.

Вместе с тем, даже весьма серьезному врачу в общении с больным не повредит улыбка, мягкий юмор или этичная шутка. Древняя китайская мудрость гласит: "Тот, кто не умеет улыбаться, не должен заниматься торговлей". Как мне представляется; с полным правом можно сказать, что тот, кто не умеет улыбаться, не должен заниматься и лечением. Врачу следует научиться поддерживать доброжелательный тон даже с самым ершистым и невоспитанным больным, уметь с достоинством игнорировать его грубый тон, но, конечно, не оскорбления. Врач-весельчак должен все-таки хорошо чувствовать, насколько нравятся больному его остроты, шуточки, прибаутки, гиперболизированный оптимизм, и уметь сдерживать себя, если уж сильно "понесет".

Не хотелось бы еще раз напоминать о том, что в разговоре обращаться на «ты» с незнакомым человеком можно только тогда, когда имеешь дело с детьми, но, к сожалению, многие врачи позволяют себе так обращаться и к взрослым пациентам. Дело в том, что даже подросткам уже очень нравится уважительное «вы». Что же касается взрослого человека, то обращаясь к нему на «ты», вы сразу ставите его на ступеньку ниже себя, не имея, конечно, к этому никаких оснований.

Так же приятно больному обращение к нему не обезлично и не по фамилии, а уважительно по имени и отчеству. Известный американский специалист в области человеческих отношений Дейл Карнеги считает, что ничто так не ласкает слух человека, как упоминание его собственного имени и утверждает, что чем чаще вы это делаете, тем легче будет вам расположить к себе любого человека.

Для начала присмотритесь к манере общения с больными ваших старших товарищей, подумайте, какая из них вам нравится и почему. Однако скопировать манеру общения трудно. Может быть, что-то вам и понравилось, но это окажется совсем не ваш стиль по характеру или даже по возрасту. Думаю, что никаких претензий со стороны больных не будет, если пожилой врач при визитации палаты дружески похлопает больного по плечу, ласково погладит по голове или даже обнимет больную - молоденькую девушку. Реакции же со стороны больных на подобные действия молодого врача могут оказаться непредсказуемыми. Не следует и сильно подлаживаться к больному. Например, не стоит говорить с блатным "по фене". Больные должны твердо усвоить, кто хозяин в палате и по чьим законам они здесь живут. Власть в палате нельзя упускать из своих рук ни на минуту.

Не так уж редко случается, что в палате появляется больной, который начинает "мутить воду". Это может быть человек, которого раньше неудачно оперировали и теперь он всех соседей отговаривает от операции, хотя операция для них единственный способ восстановить здоровье. Или это всезнайка, который рассказывает о своих знакомых, излеченных Кашпировским, Джуной или дядей Ваней, банщиком местной сауны, и при этом поносит всех врачей. Попадаются и просто принципиальные противники врачей, они сохраняют свое негативное отношение к нам еще с времен холерных бунтов, так же, как и вообще ко всем интеллигентным людям. Под влиянием разговоров с подобными личностями больные один за другим начинают отказываться от операции и выписываются. Однако, как правило, такие советчики успешно действуют лишь в тех палатах, где лечащий врач не сильно авторитетен, и не является твердым хозяином положения.

Несколько лет назад, когда у нас в клинике еще были многоместные палаты, в одной такой палате вечером произошел самый настоящий бунт. Причина бунта заключалась в том, что в палате скопилось одновременно несколько больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Многие из них, находясь в поздней стадии заболевания, действительно страдали "болями в покое", но другие не без вины, врачей, главным образом дежурных, были приучены к инъекциям наркотических аналгетиков и фактически стали наркоманами, а дежурный врач на этот раз оказался крепким орешком и устоял перед требованиями больных сделать им неназначенные инъекции. Тогда больные стали громить палату, бросая в стены костыли, бутылки с кефиром, утки и прочее, что попадалось под руки, били окна и выли дурными голосами. В появляющихся в палате сестер и врачей, в том числе и ответственного дежурного по больнице, летели подушки и даже более тяжелые предметы. Была вызвана милиция, но еще до ее приезда появился И. - лечащий врач больных этой палаты. Стоило ему войти в палату, как шум немедленно прекратился. Более того, после проведенной им беседы больные половину ночи наводили порядок в палате, а в последующие дни за свой счет и собственными силами вставили стекла и отремонтировали поврежденные и испачканные стены. По просьбе лечащего врача никто, кроме него самого, с больными не разбирался и больных не наказывал. Он же на следующий день выписал 3-х человек, чем происшествие для остальных больных было исчерпано.

Однако после разбора этого происшествия на врачебной конференции дежурным врачам было категорически запрещено делать разовые назначения наркотических аналгетиков больным ангиохирургического отделения.

Так только с помощью своего необыкновенно высокого авторитета лечащий врач И. сумел моментально прекратить бунт, да еще среди больных, прошедших огонь, воду, медные трубы, малые и большие ампутации конечностей.

Не могу сказать, что И. выделялся особым диагностическим или хирургическим талантом, но он несомненно обладал талантом общения и управления людьми. В дальнейшем этот его талант мы часто и успешно использовали для получения согласия на операцию от упорно отказывающегося от хирургического вмешательства больного, для бесед с недовольными родственниками и в некоторых других конфликтных ситуациях.

Врач должен сразу же привыкать разрешать сам все основные деонтологические проблемы с больными своей палаты. Конечно, в некоторых случаях не мешает и посоветоваться со старшими товарищами или заведующим отделением. Но именно посоветоваться, а не перекладывать на них решение проблемы.

Не следует чаще, чем это действительно необходимо в решении простых задач, использовать голову или широкую спину заведующего отделением или шефа клиники. Иначе вам трудно будет привыкнуть к самостоятельности

как в мыслях, так и в действиях. Это, конечно, не значит, что вы станете нарушать заведенные в отделении порядки или попытаетесь изменить существующие тактически установки. Вы просто будете самостоятельно действовать и проявлять инициативу, но лишь в пределах вашей компетенции и установленных в клинике законов.

Не останавливаясь на особенностях контактности народов, населяющих нашу страну, могу отметить, что в целом коммуникабельность у нас довольно высокая. Вспомните, как быстро обычно устанавливается контакт и завязывается беседа между совершенно незнакомыми людьми в купе поезда или в очереди. Мы к этому привыкли и не замечаем нашей высокой российской коммуникабельности. Мне же вспоминается поездка в дневном поезде из Стокгольма в Мальмо. На протяжении 7 часов мне не удалось вступить в более-менее длительную беседу, ни с одним из моих многочисленных незнакомых попутчиков-шведов в целом вагоне. Правда, было это в 1980 г., т. е. в первом году нашей афганской войны, которой все шведы были крайне возмущены. Однако я видел, что каждый швед ехал сам по себе.

Искусство общения с другими людьми дает в руки врача серьезные козыри для овладения душой и телом больного. В самом деле, завоевав доверие больного, врач, с одной стороны, сумеет получить от него массу самых интимных сведений, необходимых как для постановки диагноза, так и для определения дальнейшей тактики его лечения, а с другой - сможет руководить желаниями и действиями больного в нужном направлении.

Я всю жизнь часто сожалею, что не удосужился изучить хотя бы основы психологии, а продолжаю полагаться в общении с больными и сотрудниками на собственный жизненный опыт и некоторые отрывочные сведения об этом важном для врача предмете, почерпнутые в умных книгах. Тем не менее, у меня сложилась определенная система правил, которой я обычно придерживаюсь, постоянно вступая в контакт с самыми различными людьми.

Прежде всего нужно хотя бы приблизительно определить, если можно так выразиться, степень коммуникабельности собеседника.

Есть категория людей, начав общение с которыми, ты дальше уже не сможешь вставить и слово. Человек выложит всю подноготную о себе, своих родственниках, своих болезнях, своих друзьях, сослуживцах и уж особенно о начальниках. И немалым искусством врача будет, несильно обижая пациента, но все же достаточно настойчиво, направить его рассказ в нужное русло, при этом сильно ограничив его во времени. Правда, будьте уверены, во время последующих ваших визитаций он приложит все усилия, чтобы не только дорассказать то что не успел во время вашей первой встречи, но и дополнить ранее сказанное подробностями и деталями, которые он за время разлуки вспомнил. Подобная болтливость или, научнее сказать, сверхкоммуникабельность, к сожалению, удел не только пожилых людей со сниженной реакцией торможения центральной нервной системы.

Сведений о подобном больном вы будете иметь предостаточно, но управлять им довольно трудно, поскольку у него есть на все собственное мнение, а также сотни примеров из жизни его родственников или знакомых, попадавших, якобы, в аналогичные ситуации.

Чтобы прервать словоизвержение больного, можно попытаться использовать несколько методов. Во-первых, сразу предупредите больного, что сегодня вы крайне ограничены временем, а вам необходимо для составления плана именно его обследования иметь предварительный диагноз. Поэтому вы просите его предельно кратко и конкретно отвечать на поставленные вопросы. Как только больной начинает увлекаться, вы настойчиво прерываете его приблизительно следующим образом: "Достаточно, благодарю вас. По этому пункту мне все ясно", и переходите к другому вопросу.

Второй способ закончить затянувшуюся беседу - это перейти к физикальному обследованию больного, попросив его временно не разговаривать. Третий способ - подгадать свою визитацию к моменту, когда больного должны вызвать для рентгеновского обследования, в лабораторию, в процедурную и т. п. Тогда вы свободно можете управлять временем контакта с больным, в нужный момент отправив его по назначению.

Иногда, чтобы отделаться от чрезмерно навязчивого больного, вам придется придумать еще какие-то увертки или даже пойти на какой-нибудь невинный обман. Пожалуйста, не забудьте, что при обходе в палате к такому больному следует подходить в последнюю очередь, иначе он своими вопросами и дополнениями к рассказанному не даст вам возможность посмотреть и поговорить с остальными больными.

Конечно, болтливый и вязкий больной является тяжелым испытанием для врача. Вместе с тем ваша твердость с ним должна быть вежливой и доброжелательной, иначе жалобы не избежать. Как правило, врач не стремится задерживать подобных больных, он их быстро обследует, а после операции выписывает иногда и раньше положенного срока, так что и от них есть польза - сокращение койко-дня.

Зато с нормально коммуникабельным и интеллигентным человеком врачу, если он сам интеллигентен, общаться бывает легко, а иногда и приятно. Ведь окружающий мир, все сложности и искусство жизни мы в основном познаем при общении с другими людьми. Поэтому некоторые больные для думающего о жизни врача, кроме всего прочего, могут оказаться и интересными собеседниками. Я хорошо запомнил те беседы с интересовавшими меня людьми, которых я для этого приглашал в свободные минуты во время дежурства в ординаторскую.

В нашей атеистической стране человека, во-видимому, особенно тянет к исповеди, к душевному разговору. Представьте себе, как вечером человеку бывает тоскливо оставаться наедине со своей болезнью в перенаселенной палате. Поэтому для больного неофициальная беседа с врачом это все равно, что беседа с духовником. Она для него большая радость, а для молодого (а может быть, и для не совсем молодого) врача это, конечно, и школа жизни. Однако наши беседы совсем не ограничивались исповедью или жалобами больного, я всегда стремился так разговорить больного, чтобы он рассказал и о своей работе, и о своем хобби, и других проблемах, о которых я имел до этого весьма смутное представление. Со своей стороны я по мере своих возможностей помогал ему найти пути решения проблем, возникавших у него в связи с болезнью.

Третья группа - это слабокоммуникабельные люди. Вообще-то в повседневной жизни я против них ничего не имею. Иногда бывает так приятно, когда к тебе никто не лезет с разговором. Да и на службе это категория людей, которые все-таки больше делают, чем говорят. Однако в интересах дела врачу иногда приходится не просто с ними беседовать, но и пытаться выяснить такие стороны их жизни, о которых и болтуны-то предпочитают помалкивать.

Чтобы разговорить молчуна, а тем более вызвать его на откровенность, нужно прежде всего постараться выяснить, какие стороны жизни данного человека интересуют. Одни любят и гордятся своими детьми или внуками, других ничего не интересует, кроме их работы, третьи обожают рыбалку, четвертые садоводство или пчеловодство. Конечно, прямой вопрос об этом не лучший путь к контакту с больным. Поэтому характер, его хобби можно попробовать выяснить у его близких, знакомых или сослуживцев. А уж затем, используя весь свой такт и дипломатические способности, «подъехать» к больному.

Если вы при этом сумеете сделать так, что значительность этого человека в его любимом деле будет вами часто подчеркиваться, считайте, что с больным у вас будет надежный и постоянный контакт. Он вам расскажет все, что необходимо знать о его болезни и жизни.

Наконец, четвертая группа - это люди совершенно некоммуникабельные. Постороннему проникнуть в их внутренний мир чрезвычайно сложно, хотя этот мир, как правило, оказывается весьма ограниченным и несложным. Интеллект таких людей обычно невысок, что несомненно также затрудняет возможность общения. Попадаются среди них и мизантропы, с особым негативизмом по отношению к врачам и медицине.

Увидев при первом знакомстве, что больной мрачен и нелюдим, не пытайтесь немедленно вступить с ним в близкий контакт. Познакомьтесь внимательно с его направлением, выпиской из истории болезни, поговорите с родственниками, которые его привезли. В разговоре с больным будьте дружелюбны, несмотря на проявление явного негативизма с его стороны; обращайтесь к нему только по имени и отчеству; покажите ему вашу искреннюю заинтересованность им и состоянием его здоровья. Если больной начнет говорить, терпеливо выслушайте его, не перебивая. Постарайтесь удовлетворить все его просьбы. Может быть, больной в этот день в плохом настроении, чем-то раздражен, тогда перенесите разговор с ним на следующий день.

К сожалению, все ваши проявления заботы и внимания такими больными часто никак не оцениваются. Более того, в ответ на доброе отношение вы можете нарваться на грубость, а то и прямое оскорбление. В этом случае человеческое достоинство врача требует, чтобы обидчик был наказан. Естественно, вы не можете опуститься до уровня больного и вступить с ним в словесную перепалку. Если у больного нет заболевания, впрямую угрожающего здоровью или жизни, то его можно выписать из больницы. Если же это онкологический или другой больной, для которого выписка из больницы будет равносильной смертному приговору, его придется оставить.

Заведующий отделением должен будет сам побеседовать с больным о его поведении, заставить его извиниться перед врачом, а иногда заменить ему лечащего врача. К сожалению, в большинстве случаев такая беседа отношения больного к медицинскому персоналу не меняет. Тогда можно попытаться воздействовать на больного с помощью общественного мнения. С этой целью больного переводят в палату, где царит дух оптимизма и высокого доверия к лечащему врачу. При этом желательно, чтобы мужики были покруче. После первой же грубости, допущеной по отношению к кому-либо из медицинского персонала, они его возьмут в такой оборот (только следует заранее предупредить «общественность» о нежелательности физического воздействия), после которого он с вами станет много вежливее, а может быть, даже и более разговорчивым.

Вместе с тем бывают случаи, когда некоммуникабельность больного имеет иатрогенное происхождение. Несоблюдение деонтологических правил персоналом на каком-то этапе обследования может сделать больного не только ипохондриком, но и врагом всех медицинских работников и медицины.

Поэтому делом чести врача будет преодолеть некоммуникабельность такого пациента, успешно вступить с ним в деловой контакт. Прежде всего следует попытаться выяснить причину негативизма больного, ознакомившись с выпиской из предыдущей истории болезни, поговорив с родственниками, сотрудниками по работе. Такими причинами могут оказаться запущенность заболевания по вине врачей, неудачное лечение, приведшее к ухудшению состояния больного или к его инвалидности, необоснованное признание его здоровым, отказ в трудоустройстве или переводе на инвалидность, хотя сам пациент уверен в том, что болен и работать не может, наконец, осведомленность больного о плохом прогнозе его заболевания.

Если вам удалось выяснить причину, то поставьте себя на место больного и хорошо подумайте, что бы вам хотелось услышать по этому поводу от врача. После чего попытайтесь наметить правильную линию поведения, найти нужные слова и суметь сказать их больному.

Например, обида больного связана с быстрым рецидивом грыжи после операции. Его основная претензия состоит в том, что на нем якобы учился практикант: "Что вам здоровье человека!" В разговоре вы непременно должны стоять на стороне больного, признать, что операция была неудачной, посочувствовать тем неприятностям, которые в связи с этим перенес больной. И в то же время очень тонко постоянно поправлять больного. Прежде всего, объясните ему, что никаким практикантам закон не разрешает оперировать, а это был просто молодой врач. Да, у молодого, как правило, опыта меньше, но вы, наверное, уже слышали, что в нашем отделении есть хотя и молодой, но очень способный хирург О. Поговорите с больными, которых он оперировал - все они очень довольны его работой. Затем вы должны рассказать больному, что неудачи при аналогичных операциях могут быть даже у самого опытного хирурга, как правило, в этом виноват не хирург, а замедленная регенерация тканей или рыхлость самой соединительной ткани у больного. Если вам при этом удастся обнаружить у больного еще какую-нибудь грыжу или слабость апоневроза, то подобный аргумент может оказаться для доказательства этого очень веским. Однако здесь не следует пересаливать, иначе вы, убедив больного в невиновности врача, вгоните его в тяжелую ипохондрию по поводу крайней хлипкости собственного тела. Наконец, вы можете попробовать найти причину рецидива в невыполнении больным рекомендаций врача. Игнорирование бандажа, ранний подъем тяжестей и т. п. В качестве иллюстрации того, что рецидивы после грыжесечения не так уж редки, вы можете познакомить вашего пациента с другими «рецидивистами», находящимися на лечении в отделении, конечно, с их согласия.

Далее, беседуя с больным, вы должны убедить его, что все разговоры с ним, взятие анализов, другие обследования делаются только в его интересах, что все исследования совершенно безвредны для него и только позволят самым лучшим образом лечить его. Наконец, объясните ему, что поскольку у него уже была неудачная операция, то теперь его будет оперировать самый опытный хирург и ему после операции будет уделено максимум внимания.

Конечно, я привел здесь лишь схему возможного разговора. Умение убеждать - высокое искусство, но независимо от того, обладаете вы им или нет, к такому разговору с больным всегда нужно хорошо подготовиться: по возможности выяснить как можно больше о больном и продумать план беседы с различными ее вариантами.

Полагаю, что отдельно следует рассмотреть права и поведение врача в случае, когда больной отказывается от операции. С подобной ситуацией хирургу приходится встречаться нередко. Как добиться его согласия? И нужно ли оно вообще? Прежде всего, врач должен знать 35-ю статью "Основ законодательства о здравоохранении". Там сказано, что выполнение хирургических операций разрешается без согласия больных или их законных представителей лишь в исключительных случаях, когда промедление в выполнении операции угрожает жизни больного, а получить его согласие невозможно. Причем, с моей точки зрения, в законе ясно подразумевается, что получить согласие больного невозможно не потому, что он отказывается от операции, а потому, что он находитя без сознания или состояние его психически неадекватно.

Однако есть и другие трактовки этой статьи. В работе юриста В. А. Глушкова, опубликованной в журнале "Клиническая медицина" N 3 за 1989 г., автор считает, что в указанном случае можно оперировать, игнорируя несогласие больного. Оказывается, эта точка зрения поддерживается статьей 113 УК Украины: врач, неоперировавший больного ввиду отказа его от операции, будет наказан за неоказание помощи больному.

Я не юрист, но что касается вопросов жизни и смерти человека, то опыт здесь за свою многолетнюю хирургическую практику, к сожалению, имею богатый. И на основании этого опыта твердо убежден, что без согласия совершеннолетнего, вменяемого и дееспособного больного его ни при каких условиях оперировать нельзя.

Во-первых, жизнь человека принадлежит только ему, а не семье и не государству, и в законах каждого правового государства это оговорено. Косвенно это подразумевается и в нашем государстве, поскольку нет закона, карающего за самоубийство или попытку самоубийства.

Во-вторых, существуют религии, исключающие для верующего какие-либо хирургические вмешательства и даже переливание крови. Для такого правоверного больного лучше погибнуть, чем быть «оскверненным» спасительной операцией и остаться после этого жить.

В-третьих, право на диагностическую ошибку имеют не только опытные врачи, но даже и консилиумы самых опытных врачей. Однако, кто понесет ответственность и какую, если окажется, что больной был насильно оперирован напрасно, его вообще не нужно было оперировать. А ведь ненужная операция усугубляет тяжесть состояния больного и может привести его к гибели или, по крайней мере, к инвалидности.

В-четвертых, нужно только представить себе картину, когда в операционную тащат отчаянно сопротивляющегося человека. Душа его объята ужасом, как у человека, которого влекут на казнь, или у бессловесной скотины на мясокомбинате. А мы так любим говорить о деонтологии, о необходимости психологической подготовки пациента к операции!

Наконец, как будут люди относиться к больнице и возможности в нее попасть, если будут знать, что в случае заболевания их там могут схватить и оперировать без ихсогласия.

Далее, понятие исключительно необходимой операции нигде не оговорено. Подразумевается, по-видимому, что при прободной язве желудка хирург имеет право оперировать больного без его согласия, а вот при неосложненном раке желудка оперировать без согласия уже нельзя, но в этом же нет никакой логики. При прободной язве больной в некоторых случаях может поправиться и без операции, в то время, как при раке желудка без хирургического лечения он обязательно погибнет.

Наконец, не приведет ли подобная бесправность больного (да еще и его родственников) к слишком легкому отношению к операции и вседозволенности со стороны врача. Ведь в большинстве случаев консилиум, собранный в ночное время, не бывает достаточно компетентным, и он обычно принимает решение, навязанное ему хирургом, а администрация об этом ставится в известность, как правило, утром, уже после окончания насильственной операции.

Все эти обстоятельства заставляют меня твердо стоять на позиции активного противника операции без согласия больного и даже называть ее насильственной операцией, поскольку над больным совершается грубое духовное и физическое насилие под флагом той же целесообразности.

С другой стороны, я отчетливо понимаю уязвимость моей позиции не только со стороны ее критиков, но и со своей собственной. Разве можно спокойно смотреть на погибающего человека и не оказывать ему действенной помощи. Как велико всегда искушение нарушить табу, но делать этого категорически нельзя и по гуманным, и по юридическим соображениям.

Поэтому при отказе больного от операции врач должен работать в двух направлениях: продолжать уговаривать пациента и проводить консервативную (обычно весьма паллиативную) терапию. Как правило, опытный врач-психолог после умелой беседы все же получает согласие больного. В других случаях должен быть приглашен (если это позволяют делать время и условия) наиболее авторитетный для данного пациента человек. Это может быть родственник, товарищ по работе, испытанный друг, начальник, любовник, наконец, главарь из подворотни. С этим человеком врач предварительно должен иметь убедительный целенаправленный разговор. Иногда помогают уговорить больного успешно оперированные соседи по палате, предварительно проинструктированные врачом. В некоторых случаях больному помогает принять правильное решение консилиум серьезных, лучше пожилых врачей или приглашенный главный врач.

Параллельно следует организовать самое энергичное консервативное лечение отказывающегося от операции больного. Нужно знать, какие существуют методы консервативного лечения перфоративной язьы желудка, осрой кишечной непроходимости, массивных желудочно-кишечных и легочных кровотечений, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, и все-таки пытаться спасти больного, несмотря на отказ его от операции.

При этом, если у вас сохраняется надежда, что больной все-таки может быть еще согласится на операцию, избегайте назначать ему сразу аналгетики, в результате действия которых больной субъективно почувствует себя лучше, после чего никаких шансов своевременно уговорить его на операцию у вас вообще не останется.

Однажды я был срочно приглашен в Окружной военный госпиталь к солдату с перфоративной язвой желудка, который отказывался от операции. У палаты стояла группа офицеров. Его уже уговаривали начальник отделения, начмед, начальник госпиталя, командир части и даже генерал - начальник гарнизона, но совершенно безуспешно. На приказ генерала подвергнуться операции солдат резонно ответил, что, дескать, по вашему приказу я могу погибнуть в бою, но не на операционном столе. Я не знаю, что написано по этому поводу в уставе внутренней службы Советской армии, но все равно после этого разговора солдата в операционную насильно не потащили.

Осмотр больного полностью убедил меня в правильности поставленного диагноза и необходимости экстренной операции. Однако и мне не удалось уговорить больного на операцию, хотя я в качестве последнего аргумента пригрозил ему, что без операции он обязательно умрет. Все было бесполезно.

Тогда мы ввели больному в желудок зонд, с помощью которого осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого, назначили антибиотики и препараты, направленные против неклостридиальной анаэробной инфекции. Больной выздоровел и, когда я через две недели появился в госпитале уже по другому делу, он встретился мне в коридоре. Показывая меня своим собеседникам, он очень нелестно отозвался о профессорах, которые утверждали, что без операции он обязательно умрет, но он, слава Богу, оказался умнее, а поэтому жив и здоров.

И последнее. Если целесообразность подписи больного в истории болезни о согласии на операцию можно еще обсуждать, то личная подпись больного при отказе его от предлагаемой оперции совершенно обязательна. Желательно, чтобы отказ больным был бы обоснован. Может быть, следует фиксировать в истории болезни и все меры, предпринятые врачом для получения согласия пациента.

Однако, если в экстренных ситуациях у кого-то и возникают сомнения в праве врача распоряжаться судьбой больного, то по отношению к плановому больному здесь царит полное единодушие. Без согласия больного его на операцию никто не возьмет.

Нередки случаи, когда больной, поступивший в стационар на операцию, внезапно отказывается от нее. Вроде бы прямой обязанностью врача будет уговаривать больного на операцию. Это самое простое, но не всегда правильное решение. Иногда врач, получив на все уговоры отказ, впадая в амбицию ставит перед больным строгую альтернативу: или операция - или домой. В том случае, когда единственный способ лечения хирургическое вмешательство - он, конечно, прав. Но в некоторых случаях консервативное лечение, пусть паллиативное, но все-таки возможно. Тем не менее, этого больного выписывают, потому что нужны места для больных, которые пойдут на операцию, или просто из амбиции, в которую впадает раздраженный отказом пациента врач.

Когда я работал в госпитале ветеранов администрации в Сан-Франциско, меня поначалу просто поражали совершенно непривычные для нас взаимоотношения пациента и врача. Уже во время первой встречи на поликлиническом приеме в отделении хирургии сосудов создается впечатление, что встречаются добрые друзья. Хирург, к примеру, не торопясь, довольно подробно объясняет пациенту и обычно присутствующей на приеме его жене или другому близкому родственнику всю сложность проблемы и предлагает хирургическое лечение. Больной либо сразу соглашается, либо выдвигает контрдоводы, либо просит небольшой отсрочки, чтобы обсудить в семье предложение врача. Врач высказывает свои соображения и после доброжелательной дискуссии, в которой участвует и присутствующий родственник, принимается совместное решение. При этом врач не оказывает на больного грубого давления и серьезно принимает во внимание все семейные, социальные и психологические обстоятельства больного.

Не могу не добавить сюда некоторые мелкие, но важные штрихи. В кабинете чисто, а главное, уютно. Хорошая, простая мебель, недорогие картины, цветы. К головному концу кушетки, на которую укладывается больной, прикреплен на оси широкий бумажный рулон. Сестра раскатывает часть рулона и пациент ложится на чистую бумагу. Если врач во время приема вышел из кабинета, то прежде, чем зайти снова, он обязательно постучится и войдет, только получив разрешение больного.

Отказ больного от операции часто бывает связан с тем, чтб он плохо или недостаточно осведомлен о своем диагнозе и проводимой терапии. Как известно, послушание предполагает доверительное командование. Отсюда следует, что врач должен обладать определенными качествами руководителя. Он должен быть способен (а следовательно, и обучен этому) склонить пациента к одобрению всех своих действий, необходимых для точной диагностики и успешного лечения.

К сожалению, в медицинском институте не учат управлять людьми. Врач не может полагать, что только его белый халат является достаточным аргументом, чтобы больной поверил ему и поручил управлять своим духом и телом. Первое на пути к взаимодействию, составляющему основу отношений между врачом и пациентом, должна быть полная информация, которая дается врачом обязательно на уровне, доступном пониманию больного. Второе - это правильная оценка врачом душевного состояния больного, его жизненных обстоятельств и необходимость учитывать эти факторы, решая судьбу больного.

Жизнь каждого протекает совершенно индивидуально. Человек нередко оказывается в такой сложной жизненной ситуации, которую и представить себе трудно, поэтому, рассматривая окончательный или временный отказ больного от операции, врачу следует учитывать не только медицинские показания, а все обстоятельства своего пациента. Более того, он должен пациенту не только честно рассказать о прогнозе, но и о сроках реабилитации после операции, возможной необходимости временно или совсем сменить работу, переехать в местность с другим климатом, поддерживать необходимую диету, иметь ухаживающего.

Хирургу нужно быть достаточно знакомым со статьями инструкций и положений, по которым дается инвалидность хотя бы по группе болезней, лечением которых он занимается. Да, решения ВТЭК относительно назначения инвалидности нам иногда кажутся непредсказуемыми. Человек, который, имея заболевание, все-таки успешно трудился, после операции, приведшей к явному улучшению состояния здоровья, вдруг получает бессрочную инвалидность. Но все эти решения не произвол работников ВТЭК, они оговорены в соответствующих инструкциях. Если мы, врачи, с этими инструкциями не знакомы, то наши пациенты тем более.

Может оказаться и такое, что в результате даже успешной операции человек оказывается отлученным от любимой работы, от высокого заработка, или просто от единственной специальности, которой он владеет, а переучиваться ему уже поздно или невозможно. Вот почему хорош тот врач, который захочет познакомиться со всеми обстоятельствами жизни больного, которому больной их откроет, и который с учетом всего этого, а также, конечно, и медицинских показаний, поможет пациенту принять оптимальное решение: подвергаться ли ему операции или нет. Конечно, желательно, чтобы врач имел не только медицинский, но и жизненный опыт, но и молодой врач, четко представляющий последствия операции, вполне может дать больному разумный совет.

Каким должен быть врач, мы узнали ещё из произведений классиков и в частности А.П. Чехова. Главное – это скромность, трудолюбие и гуманность. Спустя почти век после создания великих шедевров классики изменился ли характер настоящего врача? Ответить на этот вопрос помог разговор с Галиной Алексеевной Шутниковой, заведующей консультативным отделением поликлиники Новокузнецкого клинического противотуберкулёзного диспансера.

В начале октября отмечается Международный день врача. Как Вы считаете, быть врачом - профессия или призвание?

Могу сказать то, что работа врача - это не рутинная работа. Человек, который выбрал профессию врача, должен знать психологию людей, чувствовать на подсознательном уровне, как обратиться к пациенту, сказать о заболевании...

- Почему Вы пошли в эту профессию? Из-за «любви к ближнему» или был яркий пример?

В детстве мои ровесники хотели стать учителями, актёрами или космонавтами. Я же сразу решила, что буду врачом. Образ людей этой профессии мне казался благородным и немного загадочным. Врачи принадлежали к элите, к интеллигенции. Именно поэтому после школы я даже не думала, куда поступать, сразу пошла в Кемеровский медицинский институт. В Новокузнецкий клинический противотуберкулёзный диспансер попала случайно, но по собственному желанию. Заболела бронхитом, и меня направили сюда. Во время лечения мне понравилось отношение врачей к пациентам, и я решила, что буду работать здесь. С того времени прошло уже 25 лет.

- Что главное в профессии врача? Каким он должен быть?

Главное - ответственность. Абитуриент, который только подаёт документы на поступление, должен осознавать, что он берёт на себя огромную ответственность. Такую, которой нет ни в одной профессии. Для меня главное - понимать людей. Возможно, врачи иногда и выглядят со стороны бесчувственными и отстранёнными. Но на самом деле мы тоже переживаем и сострадаем.

Самое приятное в моей профессии – это отзывы пациентов. Мне было очень приятно, когда родные и знакомые сказали: «Про тебя написали в газете». Пациенты настолько были благодарны, что таким способом решили сказать мне спасибо.

- Должен ли врач быть примером в здоровом образе жизни ?

Мы, люди важной и одной из главных профессий, ратуем против курения, призываем к здоровому образу жизни. Однако сами же и нарушаем заповеди здоровой жизни. Врач должен быть примером не только для пациентов, но и для окружающих Медперсонал в медицинском учреждении не должен курить, хотя бы при больных. Слышала, что собираются выпускать указ, запрещающий курить в медицинских учреждениях. Я только «за».

- Насколько ярко проявляется у нас в городе тенденция, когда наличие банковского счета пациента в большой степени определяет и качество лекарства, и лечение?

К больнице, в которой я работаю, это не относится.

Сострадание - это качество должно быть присуще врачам? Ведь медицина - одна из самых гуманных составляющих жизни общества.

Врачи тоже люди, и не стоит об этом забывать. Да, человек, становясь врачом, меняется, особенно после того, как нарабатывается врачебный опыт. Сострадание «прячется» за профессионализм, и внешне его не видно. Но мы так же переживаем, и нам трудно объявлять о непростом диагнозе. Врачи, которые любят свою профессию, находят к каждому пациенту индивидуальный подход и беспристрастно относятся к ним, не обращая внимания на социальный статус, возраст и другие различия.

- Как родные относятся к Вашей работе? Не советовали оставить её?

Моя семья понимает, что хоть профессия у меня не простая, но она мне нравится, и поэтому никогда не просили бросить её.

- Какой случай из практики запомнился на всю жизнь?

Нельзя выделить какой-то один случай. Я помню всех своих пациентов, особенно тех, которые приходят повторно. И каждый случай особенный. Многие бывшие пациенты стали моими близкими друзьями.

- В народе бытует мнение, что бесплатная медицина постепенно исчезнет. А как Вы считаете?

Как врач, который уже 25 лет работает в бюджетной организации, могу сказать, что бесплатная медицина не исчезнет. У нас слишком разный уровень доходов у граждан, и часть их не сможет позволить себе полностью оплатить лечение, получить квалифицированную помощь врача.

На каком уровне сейчас находится престиж медиков? Чувствуете ли к себе особое отношение, когда говорите, что Вы - врач?

Престиж профессии врача, как и учителя, упал, и это ни для кого не секрет и не открытие. Произошло это из-за низкой оплаты, большой нагрузки и ответственности. Не каждый хочет за столь небольшую зарплату взваливать на себя такой груз…

- Есть высказывание: врач учится всю жизнь. Так ли это?

Верное высказывание… Нас всю жизнь учит кафедра и повседневная практика. Врачи и сами стремятся не отставать от жизни, быть в курсе новинок медицинской техники, технологий и препаратов. Для этого посещают курсы, читают специализированные журналы, слушают лекции. Останавливаться нельзя.

- В первые годы работы тяжелее было ощущать ответственность? Был страх?

Страх был, он есть у всех начинающих врачей. Сейчас он практически прошёл, но избавиться полностью от него невозможно. Ведь мы не машины ремонтируем, а лечим живых людей. Если постоянно бояться, то не стоит идти в эту профессию.

Мне было страшно начинать работать в противотуберкулёзном диспансере, боялась заболеть. Но когда я увидела, какие здесь меры предосторожности соблюдает персонал, который не один год проработал в больнице, волнения стало меньше.

Сейчас Вы заведующая консультативным отделением поликлиники Новокузнецкого клинического противотуберкулёзного диспансера. Начиная работать врачом, стремились ли к повышению, карьерному росту?

Я не задумывалась об этом. Мне всегда хотелось работать в диагностическом отделении, и моё желание сбылось. Но когда его закрыли, я перешла в поликлинику тоже диагностом. С 2004 года я стала заведующей консультативным отделением. Всё сложилось удачно.

- Понятно, что работа – одно из главных в Вашей жизни занятий. Но есть ли увлечения помимо работы?

Я люблю спорт! С детства была подвижным ребёнком, занималась бальными, спортивными танцами. И только четыре года назад, преодолев себя, встала на горные лыжи. Я и не подозревала, что спуск на скорости так захватывает дух! Зиму жду с нетерпением, хочется поскорее расчехлить лыжи.

Наверняка знания человеческого организма заставляют смотреть на мир с особой философией. Верите ли Вы в высшие силы или считаете, что всё в руках человека?

Несомненно, врач может решить только ту проблему со здоровьем, которая изучена. Я считаю, что врач может облегчить страдания, помочь больному в пределах своей компетенции. На остальное воля Всевышнего…

- Благодарные пациенты – это приятный плюс в работе или обыденность?

Я об этом даже не задумываюсь. Когда людям помогаешь, не предполагаешь, что они тебя будут благодарить. Главное, чтобы они выздоровели и радовались жизни.

Приходилось ли оказывать первую медицинскую помощь или находиться в ситуации, когда жизнь человека зависела от Ваших действий?

Первую помощь приходилось оказывать не раз. Главное - не растеряться в этой ситуации. Иногда люди не понимают, какой ты специалист, определяющим словом для них является «врач». На даче приходилось оказывать помощь утопающему, но я особо не запоминаю эти случаи, не чувствую себя героем. Я обычный человек, работаю, у меня есть семья, дети и любимое увлечение.

Что происходит в сфере здравоохранения?

Студенты медвуза и врачи рассказывают о том, что творится в медицинской сфере

Реформа здравоохранения для многих работников медицинских учреждений была как гром среди ясного неба. Государство решило заняться оптимизацией лечебных учреждений, объединить несколько поликлиник, закрыть пару десятков больниц, провести чистку кадров и в итоге просто сократить финансирование. Происходит коммерциализация медицинских услуг, поэтому готовьте свои кошельки, если хотите вылечиться. О процессах, которые проходили в этой сфере, писали немало серьезных статей, но мы решили посмотреть на все, что творится в российской сфере здравоохранения, изнутри. ВОС пообщался со студентами медицинского вуза, интернами, врачами государственных и частных клиник и узнал, что стало результатом скандальной реформы, что творится в сфере высшего образования в области медицины, а также о трудностях профессии. После прочтенного понимаешь, что лучше вообще не болеть.

О реформе здравоохранения и ее последствиях

Студентка шестого курса
Первого МГМУ им. Сеченова

Кризис в сфере здравоохранения есть, но я считаю, что нельзя рассматривать все однобоко. Кризис во многом способствует развитию коммерческой медицины, в чем лично я не вижу ничего плохого, но как это отразится на качестве медицинской помощи - покажет время.

Врач в частной клинике

Здравоохранение в ужасном состоянии: везде сокращения, снижают зарплаты, ужесточают условия для работы, закрывают больницы или продают под коммерческие объекты. Сейчас невозможно устроиться на работу, а особенно в стационар. Медицина постепенно становится коммерческой.

Изменения после реформы есть: во-первых, стала выше загруженность поликлиник. Чтобы попасть к врачу, приходится стоять в длинных очередях, поэтому многим приходится идти в частные клиники, где их разводят на деньги. Во-вторых, существует практика объединения больниц, из чего следуют массовые сокращения. У меня немало много знакомых и друзей попали под сокращение. Врачом работать сейчас невыгодно и непрестижно: работы много, а зарплата маленькая.

Интерн-хирург

Из изменений после реформы я заметил, что закрыли много ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения. - ВОС). У меня есть яркий пример - это 53-я ГКБ. Большинство людей после этих реформ остались без работы.

Изменений в лучшую сторону я не заметила. Участки укрупнили, объем работы стал больше, заработная плата такая же, если не уменьшилась. Ввели систему оплаты по баллам. На мой взгляд, она непрозрачна. Например, оптимизация в детских дошкольных образовательных учреждениях дошла до того, что один медработник на три детских сада. То есть легко может случиться травма, а работник будет по расписанию в другом детском саду и физически не сможет помочь.

Реформе в сфере здравоохранения предстоит вступить в силу только в этом году в рамках пилотного проекта, какие-то серьезные выводы можно будет делать только в 20-х годах, когда все медицинские специалисты будут аккредитованы. К самой идее и целям реформы отношусь крайне положительно. Теперь важно, чтобы не подкачала реализация. Я надеюсь, что наконец-то появится такая характеристика врача, как персональная ответственность, которая, несомненно, будет выводить качество медицинской помощи на новый уровень. Аккредитованный врач будет являться ячейкой системы, но более самостоятельной, со своими вытекающими обязанностями и ответственностью, что подтолкнет его на путь саморазвития. Без этого в медицине никуда. Также в рамках реформы будет сделан упор на первично-амбулаторное звено, которое на данный момент находится в абсолютном дисбалансе со специализированной помощью и остро нуждается в кадрах, а именно участковых терапевтах, педиатрах и так далее. В этой области невозможно сразу брать качеством, поэтому, увеличив количество специалистов, разгрузив их и наделив ответственностью, я думаю, что рано или поздно мы придем к сбалансированному и качественному первично-амбулаторному звену, что, безусловно, является основой основ в здравоохранении.

О трудностях профессии

Врач в частной клинике

Основная трудность моей работы - это низкая загруженность. В коммерческой клинике слишком просто работать, поэтому не получается профессионально расти, не вижу перед собой особых перспектив. Коммерческий подход к лечению пациентов ужасен: основная цель лечения - получить как можно больше денег от пациента. Когда работаешь на одной работе, остается достаточно свободного времени, но на одну зарплату особо не проживешь, поэтому нужно работать на двух или трех работах. В таком случае это уже будет занимать практически все время.

Самое ужасное, что может случиться на работе, - это смерть пациента. Что может быть хуже? Также тяжело, когда понимаешь, что неудачно провел операцию или после нее появились осложнения. Отдельные трудности - это, конечно, неадекватные пациенты.

Мысли о том, чтобы сменить профессию, меня посещали. Они и сейчас есть. При первой же возможности занялся бы какими-то другими делами, которые приносили бы более высокий доход, чем врачевание.

Интерн-хирург

Основные трудности для меня - это выполнение тех или иных манипуляций и заполнение и ведение документации. Все это тебе объясняет врач, с которым ты работаешь. Но кто-то может и не объяснять - зависит от человека.

Самые ужасные случаи в любой врачебной практике - это смерти больных. Тяжело, когда ты пытаешься вместе со своим врачом вылечить больного, а он все равно уходит из жизни. Вот это, конечно, ужасно, но такова жизнь и мы ничего с этим не можем поделать.

Мысли о том, чтобы сменить род деятельности, у меня, конечно же, были. На самом деле я скажу даже больше: скорее всего, я не останусь в медицине. Слишком все нерадужно у нас.

Врач-педиатр первичного звена в государственной клинике

На работе основные трудности связаны с большим количеством письменной работы: оформление медицинских карт, взятие согласия или отказа о проведении медицинских манипуляций и так далее.

Ужасные случаи - это когда на прием приходят родители с ребенком, которому нужна медпомощь, а родители в алкогольном опьянении. Как они будут его лечить?

Были мысли сменить профессию, потому что не дают заниматься терапией - сплошные бумаги.

Аспирант, спортивный кардиолог

Как говорят: «Чтобы быть успешным в медицине, надо быть вором или сыном вора».

Основные трудности в работе врачей - низкие зарплаты. Только 3,5% бюджета РФ выделяется на медицину - это катастрофически мало! Из-за этого нет денег ни на что, в том числе и на зарплаты врачей.

Могу сказать, что после реформы здравоохранения с каждым днем все становится только хуже и хуже.

Врач-терапевт, консультант отдела качества медицинского центра по вопросам стандартизации медицинских процессов

Профессия врача требует постоянного непрерывного образования, поэтому постоянно приходится читать новую актуальную литературу, чтобы развиваться как специалист. В остальном медвуз дал мне хорошую клиническую базу со своими плюсами и минусами, которые зависели только от меня самого.

Наверное, все боятся рутины и эмоционального выгорания и считают это самым ужасным, что может случится в профессии. Но рутина в первую очередь в головах, поэтому вещей со характеристикой «ужасные» у меня еще не было.

О том, что творится в сфере медицинского образования

Студент шестого курса Первого МГМУ им. Сеченова

В сфере образования в области медицины происходят изменения, которые, на мой взгляд, совсем не нужны. Переход на систему тестового контроля вообще не к месту. Зачем отмена интернатуры вообще? Я считаю, что можно было бы обойтись без этого всего. Мне кажется, необходимо добавить больше практики. И не на всю группу, а так, чтобы каждый студент мог оттачивать практические навыки.

После окончания вуза я планирую работать врачом. Все-таки будет жалко потраченных шести лет в универе.

Сейчас я уже работаю, но не по своей будущей профессии, а в сфере лабораторных исследований. Совмещать с учебой в медицинском вузе достаточно тяжело, и это сказалось на успеваемости. Но выбора у меня нет, потому что жить на что-то нужно. Была бы у нас стипендия тысяч 40–50 - тогда никто бы не работал, а шли бы по своей будущей профессии дежурить и опыта набираться.

Я считаю, что вуз дал хорошую теоретическую базу, но практическая очень хреновая. Но я все равно пойду работать врачом.

Интерн-хирург

В первую очередь в медицинском образовании меня не устраивает количество практических навыков, которые мы получаем за эти шесть лет. Их почти нет. В основном одна теория, которая на работе мало кому нужна.

Сейчас я прохожу интернатуру по специальности «хирургия». В мои обязанности, как и в обязанности любого врача, входит ведение больных от поступления до выписки, то есть всей документации: написание первичного осмотра, назначения и все анализы, дневники, протоколы операций, выписки с рекомендациями. Ну и, конечно, кроме бумажной работы есть работа хирургическая: операции и перевязки.

Что касается практической базы, от медвуза я ее практически не получил, поэтому пришлось все постигать заново. Теорию в больнице у тебя никто не спрашивает. Ты априори должен знать правила асептики и антисептики. Теория практических знаний у меня после вуза была, но я практически ничего не делал своими руками - это главная проблема наших медвузов.