Сердце

Сердце, cor – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь, располагается в грудной полости в переднем средостении. По форме оно напоминает конус. Верхушка сердца , apex cordis , обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание , basis cordis – кверху, назад и вправо. В сердце выделяют две поверхности: переднюю (грудино-реберную), facies anterior (sternocostalis) , и нижнюю (диафрагмальную), facies inferior (diaphragmatica). Они отделяются двумя краями: правым, заостренным, и левым, более тупым. Средняя масса сердца у мужчин – 300 г, у женщин – 250 г. Толщина стенок желудочков больше, чем предсердий, а стенка левого желудочка толще, чем правого. На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду , sulcus coronarius , являющуюся границей между предсердиями и желудочками. На передней поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда , sulcus interventricularis anterior , а на нижней – задняя межжелудочковая борозда , sulcus interventricularis posterior . Обе борозды соединяются у верхушки сердца при помощи вырезки верхушки , incisura apicis cordis .

Рис. Наружное строение сердца (вид спереди). 1 – левая общая сонная артерия; 2 – левая подключичная артерия; 3 – легочной ствол; 4 – ушко левого предсердия; 5 – передняя межжелудочковая ветвь; 6 – верхушка сердца; 7 – левый желудочек; 8 – правый желудочек; 9 – нижняя полая вена; 10 – правая венечная артерия; 11 – ушко правого предсердия; 12 – верхняя полая вена; 13 – восходящая часть аорты; 14 – дуга аорты; 15 – плечеголовной ствол.

Сердце состоит из 4 камер: 2 предсердий и 2 желудочков – правых и левых. Предсердия принимают кровь и проталкивают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочной ствол в легочные артерии, а левый – в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные ветви. Правая половина сердца содержит венозную кровь, а левая половина – артериальную. Они между собой не сообщаются. Предсердия соединяются с желудочками посредством соответствующих предсердно-желудочковых отверстий (правого и левого), каждое из которых закрывается створчатыми клапанами. Легочной ствол и аорта имеют у своего начала одноименные клапаны.

Рис. Наружное строение сердца (вид сзади). 1 – верхняя полая вена; 2 – правая легочная артерия; 3 – правые легочные вены; 4 – правое предсердие; 5 – нижняя полая вена; 6 – правая венечная артерия; 7 – задняя межжелудочковая ветвь; 8 – левый желудочек; 9 – левые легочные вены; 10 – левая легочная артерия; 11 – дуга аорты; 12 – левое предсердие.

Камеры сердца.

Правое предсердие, atrium dextrum , по форме напоминает куб, имеет дополнительную полость – правое ушко , auricula dextra , и отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой , septum interatriale . На перегородке имеется овальная ямка , fossa ovalis . Это остаток заросшего овального отверстия, через которое во внутриутробном периоде развития кровь сбрасывалась в левое предсердие. В правом предсердии имеются: отверстие верхней полой вены, отверстие нижней полой вены, отверстие венечного синуса, отверстия наименьших вен. Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие , ostium atrioventriculare dextrum.

Правый желудочек, ventriculus dexter , по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его левую стенку составляет межжелудочковая перегородка, septum interventriculare , большая часть которой – мышечная, pars muscularis, а меньшая, расположенная вверху – перепончатая, pars membranacea . В верхней части желудочка имеются два отверстия: сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди – отверстие легочного ствола , ostium trunci pulmonalis , через которое кровь поступает в легочной ствол. Участок желудочка, прилежащий к началу этого ствола называется артериальным конусом , conus arteriosus . Предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желу-дочковым (трехстворчатым) клапаном, valva atrioventricularis dextra (tricus-pidalis). В клапане выделяют 3 створки: переднюю, заднюю, перегородочную. При сокращении предсердия створки клапана открываются, и кровь поступает в желудочек. При сокращении желудочка свободные края створок смыкаются, и кровь направляется в легочной ствол. Выворачиванию створок клапана в предсердие препятствуют удерживающие их сухожильные хорды , chordae tendinae . Они начинаются от створок и прикрепляются к вершинам сосочковых мышц , mm.papillares : передней, задней, перегородочной. Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны мясистые трабекулы , trabeculae carneae , и вышеупомянутые сосочковые мышцы. В отверстии легочного ствола располагается клапан легочного ствола , valva trunci pulmonalis , состоящий из 3 полулунных заслонок: передней, левой и правой. Эти заслонки препятствуют обратному току крови из легочного ствола в желудочек при его расслаблении.

Рис. Правое предсердие и правый желудочек (вскрыты и развёрнуты). 1 – висцеральная пластинка серозного перикарда (эндокард), 2 – полость правого желудочка, 3 – эндокард, 4 – миокард стенки правого желудочка, 5 – правое предсердно-желудочковое отверстие, 6 – заслонка венечного синуса, 7 – отверстие венечного синуса, 8 – правое предсердие, 9 – овальная ямка, 10 – отверстие нижней полой вены, 11 – отверстие верхней полой вены, 12 – аорта. 13 – край овальной ямки, 14 – отверстия наименьших вен, 15 – межпредсердная перегородка, 16 – передняя створка, 17 – задняя створка, 18 – перегородчатая створка, 19 – правый предсердно-желудочковый клапан, 20 – сухожильные хорды, 21 – сосочковые мышцы, 22 – мясистые трабекулы. 23 – верхушка сердца.

Левое предсердие, atrium sinistrum , имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого межпредсердной перегородкой. Из пяти отверстий, имеющихся в левом предсердии, 4 расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен (правых и левых). Пятое – левое предсердно-желудочковое отверстие , ostium atrioventriculare sinistrum, – расположено внизу и спереди. Передняя стенка предсердия имеет конусообразное расширение – левое ушко ,auricula sinistra . Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, за исключением полости ушка.

Левый желудочек, ventriculus sinister , имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка. В верхнем отделе желудочка расположены отверстия: сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, а правее его – отверстие аорты , ostium aortae . В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный), valva atrioventricularis sinistra (mitralis), состоящий из двух створок – передней и задней. От свободных краев створок к передней и задней сосочковым мышцам идут сухожильные нити. Ближайший к отверстию аорты отдел желудочка имеет гладкую поверхность и называется артериальным конусом. В начале аортального отверстия находится клапан аорты, valva aortae , состоящий из трех полулунных заслонок – задней, правой и левой.

Рис. Левое предсердие и левый желудочек (вскрыты и развёрнуты). 1 – эндокард, 2 – миокард стенки левого желудочка, 3 – сухожильные хорды, 4 – левое предсердно-желудочковое отверстие, 5 – межпредсердная перегородка, 6 – овальная ямка, 7 – левая лёгочная вена, 8 – лёгочный ствол, 9 – аорта, 10 – правые лёгочные вены, 11 – ушко левого предсердия, 12 – задняя створка, 13 – передняя створка, 14 – левый предсердно-желудочковый клапан, 15 – сосочковые мышцы, 16 – мясистые трабекулы, 17 – висцеральная пластинка серозного перикарда – эпикард; 18 – верхушка сердца.

Строение стенки сердца.

Стенку сердца составляют три слоя: тонкий внутренний слой – эндокард, толстый мышечный слой – миокард и тонкий наружный слой – эпикард, который является висцеральным листком перикарда.

Эндокард, endocardium , выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Все клапаны сердца: предсердно-желудочковые, аорты и легочного ствола – образованы двойным листком эндокарда, внутри которго располагаются соединительнотканные волокна.

Средний слой стенки сердца –миокард , myocardium , образован сердечной исчерченной мышечной тканью и состоит из сердечных мышечных клеток (кардиомиоцитов). Толщина миокарда наименьшая в предсердиях, а наибольшая – в левом желудочке. Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, annuli fibrosi , полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов.

В предсердиях миокард состоит из двух слоев – поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором – продольные.

Миокард желудочков состоит из 3 различных мышечных слоев: наружного, среднего и внутреннего. Наружный слой представлен продольными мышечными пучками, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца , vortex cordis , и переходят во внутренний продольный слой миокарда. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми пучками мышечных волокон, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части миокардом, в основе верхнего участка этой перегородки лежит пластинка фиброзной ткани.

Наружная оболочка сердца – эпикард , epicardium , прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Проводящая система сердца.

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Она представлена сердечными проводящими мышечными волокнами, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 1) синусно-предсердный узел, nodus sinoatrialis , расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки над перегородочной створкой. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), fasciculus atrioventricularis , который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки , crura dextrum et sinistrum . Концевые разветвления волокон проводящей системы сердца заканчиваются в миокарде желудочков.

Рис. Проводящая система сердца. 1 – полость левого предсердия; 2 – предсердно-желудочковый пучок (Гиса); 3 – деление пучка Гиса на ножки; 4 – левая ножка пучка Гиса; 5 – задняя сосочковая мышца левого желудочка; 6 – задняя сосочковая мышца правого желудочка; 7 – правая ножка пучка Гиса; 8 – межжелудочковая перегородка; 9 – предсердно-желудочковый узел; 10 – устье венечного синуса сердца; 11 – отверстие нижней полой вены; 12 – межпредсердная перегородка; 13 – синусно-предсердный узел.

Кровеносные сосуды сердца

Артерии сердца отходят от начального расширенного отдела восходящей части аорты (луковица аорты) , bulbus aortae , и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Так как обе артерии отходят от аорты ниже свободных краев полулунных заслонок аортального клапана, то во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков заслонки клапана смыкаются и открывается доступ крови в сосуды сердца.

Правая венечная артерия , a. coronaria dextra , уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь , r. interventricularis posterior , которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия , a. coronaria sinistra , располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви – переднюю межжелудочковую и огибающую, rr. interventricularis anterior et circumflexus . Последняя огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца. В области сердечной вырезки она иногда анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь между собой, формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах. Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде желудочков, несущих большую функциональную нагрузку, сеть кровеносных капилляров в два раза обильнее, чем в скелетной мускулатуре.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них: правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца.

Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд, венечный синус , sinus coronarius, который расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и впадает в правое предсердие ниже отверстия нижней полой вены. Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца, v. cordis magna , собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки; 2) средняя вена сердца, v. cordis media , образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде; 3) малая вена сердца, v. cordis parva , собирает кровь от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri ; 5) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri .

Кроме вен, впадающих в венечный синус, в сердце имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, vv. cordis anteriores , собирающие кровь от передней стенки правого желудочка и наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae , начинающиеся в толще стенок сердца и впадающие непосредственно в полости сердца.

Топография сердца.

Сердце с перикардом расположено в грудной полости в составе органов переднего средостения. С боков и частично спереди оно покрыто заключенными в плевральные мешки легкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и к реберным хрящам.

Верхняя граница сердца проходит по верхним краям правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница проходит на 1-2 см справа от края грудины вертикально вниз от уровня верхнего края третьего реберного хряща до пятого реберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого реберного хряща до верхушки сердца; она проецируется в левом пятом межреберье на 1-1,5 см медиально от левой среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края третьего левого ребра и продолжается к верхушке сердца.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, идущей от грудинного конца третьего левого реберного хряща к пятому правому реберному хрящу. Левое отверстие находится на этой линии на уровне 3-го левого хряща, правое – над местом прикрепления 5-го правого хряща к грудине. Отверстие аорты лежит позади левого края грудины на уровне 3-го межреберного промежутка, отверстие легочного ствола – над местом прикрепления 3-го левого реберного хряща к грудине.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного типа телосложения сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахиморфного типа телосложения сердце зани­мает горизонтальное положение; у людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение.

Перикард

Перикард , pericardium (околосердечная сумка), отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев: наружного – фиброзного и внутреннего – серозного. Наружный слой – фиброзный перикард , pericardium fibrosum , возле крупных сосудов сердца переходит в их адвентицию. Серозный перикард , pericardium serosum , имеет две пластинки – париетальную, которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную, которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой – эпикардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца. Между пластинками серозного перикарда имеется щелевидное пространство – перикардиальная полость, cavitas pericardialis , охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости.

Развитие сердца.

Сердце закладывается на третьей неделе внутриутробного периода в области шеи зародыша в виде парной закладки мезодермы. Из этой закладки образуется простое трубчатое сердце, один конец которого переходит в расширение – венозную пазуху, а второй – в артериальный ствол. Быстрый рост среднего отдела трубки в длину ведет к ее S-образному искривлению с появлением на внешней поверхности предсердно-желудочковой борозды (сигмовидное, двухкамерное сердце). В дальнейшем в общем предсердии появляется межпредсердная перегородка (трехкамерное сердце) с овальным отверстием, которое закрывается после рождения. Венозная пазуха оказывается соединенной с правым предсердием. На 8-ой неделе развития образуется межжелудочковая перегородка (четырехкамерное сердце). Одновременно с разделением сердца на камеры происходит его постепенное опускание в грудную полость зародыша. Артериальный ствол также разделяется перегородкой на аорту и легочной ствол.

Пороки развития сердца.

Сложность развития сердца обусловливает возможность возникновения его врожденных пороков и аномалий. Их можно разделить на несколько групп: аномалии положения (шейное сердце); количества (два сердца); нарушение разделения сердца на камеры (двухкамерное, трехкамерное сердце); дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок; нарушение развития аортолегочной перегородки; незаращение артериального (боталлова) протока; пороки развития клапанов и др. Одни из них несовместимы с жизнью, другие требуют серьезной хирургической коррекции, третьи серьезно не влияют на функционирование сердца.

сосуды малого (легочного) круга кровообращения

Малый (легочный) круг кровообращения обеспечивает газообмен между кровью легочных капилляров и воздухом легочных альвеол. В его состав входят: легочный ствол, правая и левая легочные артерии с их ветвями, микроциркуляторное русло легких, две правые и две левые легочные вены. По легочному стволу венозная кровь течет из сердца в легкие, а по легочным венам артериальная кровь направляется из легких в сердце.

Легочный ствол и его ветви

Легочный ствол , truncus pulmonalis , начинается от правого желудочка сердца и расположен кпереди от аорты. Он направляется влево и кзади и на уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии (бифуркация легочного ствола). Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка , lig. arteriosum , представляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток.

Правая легочная артерия , a. pulmonalis dextra , следует вправо к воротам легкого позади восходящей части аорты и верхней полой вены. В области ворот легочная артерия разделяется на 3 долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви.

Левая легочная артерия , a. pulmonalis sinistra , проходит от бифуркации легочного ствола к воротам левого легкого в поперечном направлении. Соответственно двум долям левого легкого легочная артерия делится на две ветви, каждая из которых распадается на сегментарные ветви.

Легочные вены

Из капилляров легкого начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и в конечном итоге формируют в каждом легком по две легочные вены. Правые и левые легоч­ные вены, прободая перикард, впадают раздельными отверстиями в левое предсердие.

Кровеносные сосуды большого круга кровообращения

К кровеносным сосудам большого круга кровообращения относятся начинающаяся из левого желудочка сердца аорта, отходящие от нее артерии головы, шеи, туловища и конечностей, ветви этих артерий, сосуды микроциркуляторного русла органов, включая капилляры, мелкие и крупные вены, которые, постепенно сливаясь, впадают в нижнюю и верхнюю полые вены, а последние – в правое предсердие.

Аорта , aorta – самый большой непарный артериальный сосуд большого круга кровообращения. Аорту подразделяют на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части.

Восходящая часть аорты , pars ascendens aortae , выходит из левого желудочка и в начальном отделе имеет расширение – луковицу аорты , bulbus aortae . Здесь отходят правая и левая венечные артерии. Восходящая часть аорты поднимается вверх и на уровне II правого реберного хряща переходит в дугу аорты.Дуга аорты, arcus aortae , поворачивается влево и назад и на уровне тела IV грудного позвонка переходит в нисходящую часть аорты. От выпуклой полуокружности дуги аорты начинаются три крупные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Нисходящая часть аорты , pars descendens aortae , наиболее длинный отдел аорты, проходящий от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Это место называется бифуркацией аорты, bifurcatio aortae . Нисходящую часть аорты в свою очередь подразделяют на грудную и брюшную части.

Грудная часть аорты , pars thoracica aortae , находится в грудной полости в заднем средостении. На своем пути грудная часть аорты отдает задние межреберные артерии, а также ветви к органам заднего средостения.

Брюшная часть аорты , pars abdominalis aortae , являясь продолжением грудной части, начинается на уровне XII грудного позвонка, где проходит через аортальное отверстие диафрагмы и продолжается до уровня IV поясничного позвонка. Брюшная часть аорты располагается на передней поверхности тел поясничных позвонков забрюшинно. Справа от нее находятся нижняя полая вена. Брюшная часть аорты отдает ветви к стенкам брюшной полости и к органам, а сама непосредственно продолжается в тонкую срединную крестцовую артерию.

Страница 1 из 2

СЕРДЦЕ И КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

СЕРДЦЕ

Сердце (соr) - это полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Располагается сердце в грудной полости в составе органов среднего средостения. По форме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца на­правлена косо - справа налево, сверху вниз и сзади наперед; оно на две трети располагается в левой половине грудной полости. Верхушка сердца (аpex cordis) обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца (bаsis cordis) - кверху и кзади.

Рис. 73. Сердце и его кровеносные сосуды; вид спереди.

1 - левое ушко; 2 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной арте­рии; 3 - большая сердечная вена; 4 - левый желудочек; 5 - верхушка серд­ца; 6 - вырезка верхушки сердца; 7 - грудино-реберная (передняя) поверх­ность; 8 - правый желудочек; 9 - передние сердечные вены; 10 - правая венечная артерия; 11 - правое предсердие; 12 - правое ушко; 13 - восхо­дящая часть аорты; 14 - верхняя полая вена; 15 - дуга аорты; 16 - артери­альная связка; 17 - легочный ствол.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (fаcies sternocostаlis, s.anterior; рис. 73) более выпуклая, обращена к задней по­верхности грудины и хрящевым отделам ребер. Нижняя поверх­ность прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной по­верхностью (fаcies diaphragmаtica, s.inferior; рис. 74). В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней.

Рис. 74. Сердце и его кровеносные сосуды; вид сзади.

1 - левое предсердие; 2 - нижняя полая вена; 3 - правое предсердие; 4 - венечный синус; 5 - правая венечная артерия; 6 - малая сердечная вена; 7 - средняя сердечная вена; 8 - задняя межжелудочковая ветвь правой ве­нечной артерии; 9 - диафрагмальная (нижняя) поверхность; 10 - вырезка верхушки сердца; 11 - верхушка сердца; 12 - задние вены левого желудоч­ка; 13 - венечная борозда; 14 - большая сердечная вена; 15 - левое ушко; 16 - косая вена левого предсердия; 17 - легочные вены; 18 - артериальная связка; 19 - аорта; 20 - правые легочные вены.

Боковые поверхности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной поверхностью (facies pulmonalis). Целиком эти поверхности (или края) видны только при отведении легких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид конту­ров, так называемых краев сердца: правого заостренного и левого более тупого. Средняя масса сердца у мужчин равна примерно 300 г, у женщин - 250 г. Наибольший поперечный размер сердца 8 - 11 см, переднезадний размер - 6 - 8 см. Длина сердца состав­ляет 10 - 15 см, толщина стенки предсердий - 2-3 мм, правого желудочка - 4 - 6 мм и левого - 9 - 11 мм.

На поверхности сердца различают поперечно расположен­ную, довольно глубокую венечную борозду (sulcus coronаrius), которая является границей между предсердиями и желудочками. В этой борозде располагаются венечные артерии сердца. Спере­ди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. Выше венеч­ной борозды на Передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсер­дия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней грудино-реберной поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventriculаris anterior), к которой прилежат одноименная артерия и большая вена сердца. На зад­ней стороне сердца видна задняя межжелудочковая борозда (sulcus interventriculаris posterior) с лежащими в ней одноимен­ной артерией и средней веной сердца. Продольная передняя межжелудочковая борозда-делит грудино-реберную поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую пра­вому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому же­лудочку. Большая часть левого желудочка образует заднюю по­верхность сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения ве­нечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки серд­ца, где при помощи вырезки верхушки сердца (incisura аpicis cordis) соединяется с нижней частью передней бо­розды.

Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудоч­ков - правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый - через легочный ствол в легочные артерии, а левый - в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит ве­нозную кровь, левая половина - артериальную. Между собой правая и левая половины сердца не сообщаются. Каждое пред­сердие соединяется с соответствующим желудочком через пред­сердно-желудочковое отверстие (правое и левое), каждое от­верстие закрывается створчатыми клапанами. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны (рис. 75).

Правое предсердие (аtrium dextrum), по форме напоминаю­щее куб, имеет довольно большую дополнительную полость - правое ушко (auricula dextra). От левого предсердия оно отделено межпредсердной перегородкой (septum interatriаle; рис. 76). На перегородке отчетливо видно овальное углубление - овальная ямка (fossa ovаlis), закрытая тонкой мембраной. Эта ямка, яв­ляющаяся остатком заросшего овального отверстия, сообщав­шая правое и левое предсердия у плода, ограничена краем овальной ямки (limbus fossae ovalis). У правого предсердия име­ются отверстие верхней полой вены (ostium venae cаvae superioris) и отверстие нижней полой вены (ostium venae cаvae inferioris).

Рис. 75. Клапан аор­ты и предсердно-желудочковые кла­паны; продольный разрез сердца.

1 - левое ушко; 2 - клапан аорты; 3 - аор­тальное отверстие; 4 - передняя створка ле­вого предсердно-же­лудочкового клапана;4 - задняя створка ле­вого предсердно-желудочкового клапана; 5 - сосочковые мыш­цы; 7 - межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 8 - перегородочная створ­ка правого предсерд­но-желудочкового кла­пана; 9 - задняя створка правого пред­сердно-желудочкового клапана; 10 - меж- желудочковая перего­родка (перепончатая часть); 11 - правое ушко; 12 - восходящая часть аорты; 13 - верхняя полая вена; 14 - легочный ствол; 15 - левые легочные вены.

Вдоль нижнего края отверстия нижней полой вены расположе­на небольшая непостоянная полулунная складка - заслонка нижней полой вены (евстахиева заслонка; valvula venae cаvae inferioris). Эта заслонка у зародыша (плода) направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Иногда заслонка нижней полой вены имеет сетчатое строение: состоит из нескольких соединяющихся друг с другом сухожильных нитей. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный бугорок (ловеров бугорок; tuberculum intervenosum), ко­торый считают остатком клапана, направляющего у зародыша ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудоч­ковое отверстие. Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен (sinus venаrum cavarum).

На внутренней поверхности правого ушка и прилегающего к нему участка передней стенки правого предсердия видны высту­пающие в полость предсердия продольные мышечные валики - гребенчатые мышцы (mm.pectinаti).

Рис. 76. Межпредсердная и межжелудочная перегородки; продоль­ный разрез сердца.

1 - правая легочная вена; 2 - межпредсердная пе­регородка; 3 - устье пра­вой легочной вены; 4 - ле­вая легочная вена; 5 - ле­вое предсердие; 6 - пере­пончатая часть межжелудочковой перегородки; 7 - задняя створка левого предсердно-желудочково го клапана; 8 - сухожиль­ные нити; 9 - мышечная часть межжелудочковой перегородки; 10 - мио­кард левого желудочка; 11 - мясистые трабекулы; 12 - сосочковые мышцы правого желудочка; 13 - задняя створка правого предсердно-желудочково­го клапана; 14 - перегоро­дочная створка правого предсердно-желудочково­го клапана; 15 - отверстие венечного синуса сердца; 16 - заслонка (клапан) ве­нечного синуса сердца; 17 - гребенчатые мышцы правого предсердия; 18 - отверстие нижней полой вены; 19 - овальная ямка; 20 - правое предсердие.

Вверху эти валики (мышцы) заканчиваются пограничным гребнем (crista terminalis), который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у за­родыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). Правое предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculаre dextrum). Между этим отверстием и от­верстием нижней полой вены находится отверстие венечного си­нуса (ostium sinus coronarii). В его устье видна тонкая серповид­ная складка - заслонка венечного синуса (тебезиева заслонка; vаlvula sinus coronаrii). Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен (forаmina venаrum minimаrum), впадающих в правое предсердие самостоятельно; их количество может быть различным. По окружности отверс­тия венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.

Правый желудочек (ventriculus dexter) располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгран­ ную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Слегка выпук­лую медиальную (левую) стенку правого желудочка образует межжелудочковая перегородка (septum interventriculаre), отде­ляющая правый желудочек от левого. Большая часть перегород­ки мышечная (pars musculаris), а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе, ближе к предсердиям - перепон­чатая (pars membranаcea).

Нижняя стенка правого желудочка, прилежащая к сухо­жильному центру диафрагмы, уплощена, передняя стенка вы­пуклая кпереди. В верхней, наиболее широкой части желудоч­ка имеются два отверстия: сзади - правое предсердно-желудоч­ковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum), через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди - отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis), через которое кровь направляется в легочный ствол. Участок желудочка, из которого выходит легочный ствол, на­зывается артериальным конусом (conus arteriosus). Небольшой наджелудочковый гребень (crista supraventriculаris) отграничива­ет артериальный конус изнутри от остальной части правого желудочка.

Правое предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном (valva atrioventriculаris dextra, s.vаlva tricuspidalis; рис. 77). Кла­пан состоит из трех створок: передней, задней и перегоро­дочной. Основания створок прочно сращены с плотным соеди­нительнотканным кольцом, расположенным на границе пред­сердия и желудочка. Створки предсердно-желудочкового клапа­на представляют собой треугольной формы складки внутренней оболочки сердца (эндокарда), внутрь которых заходят фиброз­ные волокна из соединительнотканного кольца. Свободные края створок, по внешнему виду похожие на тонкие сухожиль­ные пластинки, обращены в полость желудочка. На передней полуокружности отверстия укреплена передняя створка клапана (cuspis anterior), на заднелатеральной - задняя створка (cuspis posterior) и, наконец, на медиальной полуок­ружности - наименьшая из них - медиальная перегоро­дочная створка (cuspis septаlis). При сокращении пред­сердий створки током крови прижимаются к стенкам и не пре­пятствуют ее прохождению в полость желудочка. При сокраще­нии желудочков свободные края створок смыкаются, но в пред­сердие не выворачиваются, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи - сухожильные хорды (chordae tendineae).

Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключени­ем артериального конуса) неровная, здесь видны выступающие в просвет желудочка тяжи - мясистые трабекулы (trabeculae cаrneae) и конусовидные сосочковые мышцы (mm.papillаres). От вершины каждой из этих мышц - передней (наиболее крупной) и задней (mm.papillаres anterior et posterior) - начинается большинство (по 10-12) сухожильных хорд.

Рис. 77. Клапаны и фиброзные кольца сердца.

1 - правый фиброзный треугольник; 2 - левое фиброзное кольцо; 3 - зад­няя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 4 - левое пред­сердно-желудочковое отверстие; 5 - передняя створка; 6 - левый фиброз­ный треугольник; 7 - отверстие аорты; 8 - задняя полулунная заслонка кла­пана аорты; 9 - левая полулунная заслонка клапана аорты; 10 - правая полулунная заслонка клапана аорты; 11 - отверстие легочного ствола; 12 - левая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 13 - передняя полу­лунная заслонка клапана легочного ствола; 14 - правая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 15 - узелки полулунных заслонок; 16 - миокард желудочка; 17 - фиброзные волокна, окружающие отверстия легочного ствола и аорты; 18 - предсердно-желудочковый пучок; 19 - правое пред­сердно-желудочковое отверстие; 20 - передняя створка правого предсерд- но-желудочкового клапана; 21 - перегородочная створка правого предсерд­но-желудочкового клапана; 22 - задняя створка правого предсердно-желу­дочкового клапана; 23 - правое фиброзное кольцо; 24 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки.

Иногда часть хорд берет свое начало от мясистых трабекул межжелудоч­ковой перегородки (так называемых перегородочных сосочко­вых мышц). Прикрепляются эти хорды одновременно к свобод­ным краям двух соседних створок, а также к их поверхностям, обращенным в полость желудочка. Поэтому при закрытии пред- сердно-желудочкового клапана створки устанавливаются на одном уровне. Иногда хорды прикрепляются к поверхностям створок, обращенным в полость желудочка.

Непосредственно у начала легочного ствола, на его стенках, располагается клапан легочного ствола (valva trunci pulmonаlis), состоящий из трех расположенных по кругу полулунных заслонок: передней, левой и правой (vаlvulae semilunаres anterior, dextra et sinistra). Выпуклая (нижняя) поверхность за­слонок обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край - в просвет легочного ствола. Се­редина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки (nodulus vаl­vulae semilunаris). Узелки способствуют более плотному смыка­нию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман - (lunula vаlvulae semilunаris). Во время сокращения мускулатуры желудочка полулунные заслонки (клапаны) при­жимаются током крови к стенке легочного ствола и не препят­ствуют прохождению крови из желудочка. При расслаблении мускулатуры, когда давление в полости желудочка падает, воз­вратный ток крови заполняет луночки (синусы) и раскрывает заслонки: края заслонок смыкаются и не пропускают кровь в полость правого желудочка.

Левое предсердие (аtrium sinistrum), которое имеет непра­вильную кубовидную форму, отграничено от правого предсер­дия гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на перегородке овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия. У левого предсердия имеется 5 отверстий, четыре из них расположены вверху и сзади - это отверстия ле­гочных вен (ostia venаrum pulmonаlium), по два с каждой сторо­ны. Легочные вены не имеют клапанов. Пятое отверстие самое большое; это левое предсердно-желудочковое отверстие сообща­ет левое предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка левого предсердия имеет обращенное кпереди конусооб­разное расширение - левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсердия.

Левый желудочек (ventriculus sinister) конусовидный, с осно­ванием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, от­деле желудочка расположены два отверстия. Сзади и слева нахо­дится левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculаre sinistrum), a правее его - отверстие аорты (уstium aуrtae). В левом предсердно-желудочковом отверстии имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан; vаlva atrioventriculаris sinistra, s.vаlva mitrаlis). Этот клапан состо­ит из двух створок треугольной формы: передней створки (cuspis anterior), которая начинается на медиальной полуок­ружности отверстия (около межжелудочковой перегородки), и задней створки (cuspis posterior), меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.

На внутренней поверхности левого желудочка (особенно в области верхушки сердца) много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы - передняя и задняя (mm.papillаres anterior et posterior). Эти мышцы расположены на соответствую­щих стенках желудочка. От верхушек мышц отходят толстые су­хожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам предсердно-желудочкового клапана. Перед входом в отверстие аорты по­верхность желудочка гладкая. Клапан аорты (vаlva aortae), нахо­дящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней (vаlvula semilunаris posterior), пра­вой (vаlvula semilunаris dextra) и левой (vаlvula semilunаris sinistra). Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется луночка (синус) полулунной заслонки (lunula vаlvulae semilunаris). Заслонки аорты также имеют узелки - узелки полулунных заслонок, расположенные на середине свободных краев, узелки заслонок аорты крупнее, чем у легочного ствола.

Строение стенок сердца. В стенке сердца выделяют 3 слоя: тон­кий внутренний слой - эндокард, толстый мышечный слой - миокард и тонкий наружный слой - эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца - перикарда (околосердечная сумка).

Эндокард (endocаrdium) выстилает полость сердца изнутри, повторяя ее сложный рельеф, и покрывает сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапа­ны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами эндокарда, внутри которых располагаются соединительно­тканные волокна.

Эндокард образован одним слоем плоских полигональных эндотелиоцитов, расположенных на тонкой базальной мембра­не. В цитоплазме эндотелиоцитов большое количество микро- пиноцитозных пузырьков. Эндотелиоциты соединены друг с другом межклеточными контактами, включая нексусы. На гра­нице с миокардом имеется тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Средний слой стенки сердца - миокард (myocаrdium; рис. 78), образован сердечной поперечно-полоса­той мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов). Кардиомиоциты соединены между собой боль­шим количеством перемычек (вставочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы, образующие уз­копетлистую сеть. Эта мышечная сеть обеспечивает полное рит­мичное сокращение предсердий и желудочков. Толщина мио­карда наименьшая у предсердий, а наибольшая - у левого же­лудочка.

Мышечные пучки предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд дру­гих соединительнотканных образований сердца, входят в состав его мягкого скелета.

Рис. 78. Миокард предсердий и желу­дочков, вид спереди (эпикард удален).

1 - миокард предсер­дий; 2 - левое ушко; 3 - миокард желудоч­ка; 4 - левый желудо­чек; 5 - передняя меж- желудочковая бороз­да; 6 - правый же­лудочек; 7 - легочный ствол; 8 - венечная борозда; 9 - правое предсердие; 10 - верх­няя полая вена; 11 - левое предсердие; 12 - левые легочные вены.

К скелету сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца (аnnuli fibrosi dexter et sinister), которые окружают правое и левое предсердно- желудочковые отверстия. Эти кольца составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (их проекция везде соответствует венечной борозде сердца). Правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum) представляют собой плотные пластинки, ко­торые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактичес­ки связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, через которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от мио­карда желудочков. Синхронность сокращений миокарда обеспе­чивает проводящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. У предсердий миокард состоит из двух слоев: по­ верхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раз­дельного для каждого из них. В поверхностном слое мышечные пучки расположены поперечно, в глубоком слое - продольно. Круговые мышечные пучки петлеобразно охватывают устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей. Продоль­но лежащие мышечные пучки берут начало от фиброзных колец и в виде вертикальных тяжей выпячиваются внутрь полостей ушек предсердий и образуют гребенчатые мышцы.

Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен косо ориенти­рованными мышечными пучками, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца (vуrtex cуrdis). Затем они переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки которого расположены продольно. За счет этого слоя образуются сосоч­ковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков. Распо­ложенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) мышечными пучками, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образо­вана в большей своей части (ее мышечная часть) миокардом и покрывающим его эндокардом. Основу верхнего участка этой перегородки (ее перепончатой части) составляет пластинка фиброзной ткани.

Наружная оболочка сердца - эпикард (epicаrdium), приле­жащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда. Построен эпикард по типу серозных обо­лочек и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотелием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард перехо­дит в париетальную пластинку серозного перикарда.