Denne presserende hændelse udføres med en akut udvikling og stigning i hjertetamponade som følge af effusion pericarditis og hemopericardium (sår og brud på hjertet og aorta).

Metodik

Perikardiepunktur udføres med en nål 1-1,5 mm i diameter, 10-12 cm lang.

Patientens stilling- på bagsiden er hovedenden af ​​sengen let hævet. Huden omkring brystbenets xiphoide proces behandles med 5% jodopløsning, derefter 96% alkohol.

Hvis patientens bevidsthed er bevaret, injiceres opløsninger af narkotiske analgetika intravenøst ​​- 1-2 ml af en 0,005% opløsning af fentanyl eller 1 ml af en 2% opløsning af promedol i kombination med 2 ml af en 0,25% opløsning af droperidol eller 1 ml af en 0,5% opløsning af haloperidol.

Hudpunkturpunkt: toppen af ​​skrøbeligheden dannet af brystbenets xiphoide proces og venstre kystbue. 20 ml 0,25-0,5 % novocainopløsning trækkes ind i sprøjten. Først bedøves huden og danner en "citronskal", derefter stikkes nålen i en dybde på 1-1,5 cm og drejes stejlt opad, parallelt med brystbenet, langs dens bagside.

Ved at give novocain før nålens bevægelse gennemborer de mellemgulvet, mærker overvindelsen af ​​forhindringen og kort efter dette hjertesækken. Når man kommer ind i perikardiehulen, kommer væske (effusion eller blod) ind i sprøjten.

Aspirer langsomt væsken, der forårsagede tamponaden. Med pericarditis lindrer dette patientens tilstand, er en diagnostisk og terapeutisk foranstaltning, i tilfælde af skade, brud på hjertet og aorta, kan det midlertidigt forbedre hjertets aktivitet, hvilket reducerer dets kompression udefra, men det er hovedsageligt diagnostisk .

Farer, mulige komplikationer og deres forebyggelse

Skader på mave, lunger, myokardium. Disse komplikationer kan undgås med nøje overholdelse af punkteringsteknikken. Kræsne, bratte bevægelser bør ikke tillades, nålen skal føres frem med en blid indsats uden at rykke.

"Nødterapi", A.P. Golikov

En punktering er en biomaterialeprøvetagning ved hjælp af en punktering af et organ med en hul nål. Ved hjertekirurgi bruges denne metode til at punktere hjertesækken - en tæt hinde omkring hjertet fyldt med væske.

Proceduren er ordineret til terapeutiske formål og til diagnose. Dette er en kompleks teknik, der kun bruges, når det er absolut nødvendigt.

Det giver læger fuldstændige oplysninger om tilstanden af ​​hjertet og den perikardiale region, nogle gange endda redde patientens liv. Det er bedre at lære om funktionerne i forberedelsen og mulige komplikationer på forhånd.

Beskrivelse af proceduren

Det menneskelige hjerte er placeret i en slags pose, som kaldes hjertesækken. Denne tætte pose er dannet af to lag - indre og ydre. Det lille mellemrum mellem hjertemusklens vægge og hjertesækken er fyldt med væske. I denne del af kroppen kan der være betændelse, purulente processer, mekaniske skader.

Der foretages en punktering af hjertesækken (pericardiocentese) for at tage en del af væsken til analyse. I nogle tilfælde, for eksempel med purulente formationer eller en stigning i mængden af ​​væske, bliver punktering en terapeutisk foranstaltning.

Teknikken er ret kompliceret, lægen skal nøjagtigt bestemme det ønskede område af hjertet og finde punkterne for at indsætte nålen.

For at gøre dette udføres proceduren under ultralydsovervågning eller. Teknikken til at udføre ligner en minioperation: patienten undersøges først, derefter udføres anæstesi, efter proceduren efterlades de til overvågning på hospitalet.

Men en sådan operation tolereres meget lettere end en strimmelåbning af brystet. En punktering er ordineret i tilfælde af ophobning af blod, luft eller væske i perikardiet, hjerteskader, perikarditis (til diagnostiske formål).

Som regel udføres en sådan manipulation med hjertetamponade - klemme et organ med væske eller luft. Hvis der er sådanne indikationer, pumpes overskydende ud under perikardiocentese, hvilket forbedrer patientens velbefindende og i hastende tilfælde redder liv. Med pericarditis er der behov for en materialeprøve for at bestemme årsagen til akkumulering af ekssudat eller blod.

Patient forberedelse

Punkteringen udføres i nødsituationer eller som planlagt. Afhængigt af situationen er patienten ordineret flere typer undersøgelse.

I hastetilfælde beslutter han, hvilke tests der skal til før indgrebet. Til den planlagte procedure udnævnes:

• ekkokardiogram;
• røntgen af ​​thorax;
• blodprøver (kræves for koagulering);
• elektrokardiogram.

Patienter, der gennemgår systematisk behandling, bør advare deres læge om alle de lægemidler, der tages. I 4-6 timer før proceduren er det forbudt at spise og drikke. Sørg for at fortælle lægen om al den medicin, der er blevet taget i løbet af de sidste 24 timer.

Funktioner af

Manipulationer udføres på flere måder, sådanne teknikker er opkaldt efter deres opfindere. Den mest almindeligt anvendte teknik er Larrey og Marfan, de adskiller sig kun i nålens indgangspunkter. For patienten selv er det praktisk talt ligegyldigt, hvilken teknik der skal udføres. Uanset hvilken type pericardiocentese der er ordineret, vil operationen være næsten den samme for patienten.

Patienten skifter til en steril hospitalskjole eller blotter overkroppen. Han indtager en halvsiddende stilling på behandlingsbordet, nogle gange er der lagt en pude under hans ryg. Beroligende midler injiceres i venen, alle andre manipulationer udføres efter 20 minutter. Brystet behandles med antiseptiske midler.

Efter at have bestemt indgangspunktet, behandler lægen instrumentet. Punkturnålen er tynd og vil afgive lokalbedøvelse. Først sprøjtes bedøvelsen ind for at bedøve huden, derefter lidt dybere, hele vejen til hjertesækken.

Processen vil foregå under kontrol af fluoroskopi eller ekkokardiografi. Lægen vil langsomt indsætte nålen, tage prøver og trække instrumentet ud. For at fjerne luft eller væsker føres et kateter ind i nålens hulrum, hvorigennem det overskydende føres ud.

Med perikarditis kan de skylle hulrummet og injicere et antibiotikum med ilt ind i det. Ved afslutningen af ​​operationen behandles punkteringsstedet med et antiseptisk middel, nogle gange forseglet med xeol.

Patienten forbliver derefter under lægeligt tilsyn i mindst 2 timer. Hvis der er installeret dræning, forlænges hospitalet i flere dage. Biomaterialer sendes til analyse, en anden undersøgelse udføres: røntgen af ​​thorax (for at sikre organernes integritet), kontrol af puls og tryk.

Mulige komplikationer

Under sådanne manipulationer kan der være komplikationer. Hjertet eller lungerne kan blive beskadiget af et punkteringsinstrument, dette anses for at være den mest alvorlige konsekvens af proceduren.

Dette sker med pludselige bevægelser af patienten eller lægen selv under manipulationer, utilstrækkelig undersøgelse fører også til sådanne konsekvenser. Patienten i dette tilfælde modtager akut hjælp med det samme, især vanskelige situationer kræver akut kirurgisk indgreb.

Når du indsætter en nål, er infektion også mulig, hvis instrumenterne eller brystet ikke er blevet behandlet med et antiseptisk middel.

Hvis ekssudatet blev udskilt for hurtigt, er kroppen under stress, hjertet når ikke at tilpasse sig det ændrede tryk. Dette er fyldt med forstyrret hjerterytme. Det er vigtigt at overvåge dit velbefindende efter perikardiocentese, du skal kontakte en kardiolog, hvis:

• kulderystelser og feber dukkede op;
• har brystsmerter, der ikke forsvinder;
• årsagsløs hoste, åndenød, åndedrætsbesvær;
• blod frigives fra punkteringsstedet;
• svær svimmelhed, kvalme;
• der var hævelse, rødme omkring punkturområdet.

Øger risikoen for komplikationer overvægt, dårlige vaner, chok af patienten. Hvis patienten ikke har advaret lægen om de stoffer, der tages, kan blodpropper reduceres, hvilket vil føre til alvorlige konsekvenser.

Restitution efter en punktering

I nogen tid forbliver patienten på hospitalet til observation. Efter udskrivning giver lægen anbefalinger til en hurtig genopretning. For første gang efter perikardiocentese er det strengt forbudt at løfte vægte, overanstrenge dig selv eller have sex. Rygning og alkohol er udelukket, hvis det overhovedet er muligt, i ekstreme tilfælde - i 2 uger.

Når du udskrives fra lægen, skal du rådføre dig om, hvilke lægemidler du kan tage. Et bedøvelsesmiddel vil blive ordineret, du skal drikke det i en klart angivet dosis. Ved det første tegn på komplikationer bør du konsultere en læge eller ringe til en ambulance.

For hurtig rehabilitering anbefales en sund kost, normalt ordineret. Med jævne mellemrum skal du gå afslappede gåture, indånde frisk luft. Om vinteren skal du sørge for at klæde dig varmt på; om sommeren skal du undgå overophedning og solbadning på stranden. Stressfyldte situationer er især uønskede for hjertesygdomme, de bør undgås så meget som muligt. Til særligt sensitive patienter kan en kardiolog anbefale beroligende medicin. Du kan vende tilbage til en aktiv livsstil efter din læges godkendelse.

Vigtige spørgsmål

Sådan hjertekirurgi udføres på offentlige hospitaler og hospitaler. Du kan også gennemgå det på kardiologiske klinikker og lægehuse i det private segment. For at vælge mellem medicinske faciliteter kan du kigge efter anmeldelser på private klinikkers hjemmesider. Feedback om læger og offentlige hospitaler er på byens fora.

Ved valg skal man huske på, at det private segment er bedre rustet, servicen her tilpasser sig så meget som muligt til kunden. I offentlige institutioner er både udstyr og service "halt". Men prisforskellen for sådan en service er ret stor.

På offentlige hospitaler og hospitaler vil perikardiocentese koste $130-$170, eksklusive bedøvelse og yderligere medicin. I en privat klinik vil prisen for en sådan procedure være fra 250 til 500 dollars, i sjældne tilfælde kan den være højere. De endelige omkostninger afhænger af patientens tilstand og lægens rækkevidde af handlinger.

Punkteringen er i hvert fald ubehagelig. For at mindske smerter gives bedøvelse før nålens bevægelse, men smerte mærkes under punkteringen. Der vil ikke være nogen katastrofale fornemmelser, proceduren er ubehagelig, men ret tolerabel. Inden operationen bør du falde til ro, tænke over, hvad der er nødvendigt for et fuldt liv, og eventuelt for frelse.

Indikationer for perikardiepunktur er opdelt i flere hovedgrupper: vitale, terapeutiske og diagnostiske og diagnostiske. Denne sondring giver dig mulighed for at bestemme tidspunktet for perikardiocentese og tænke over taktikken til at behandle patienten.

Vitale indikationer

Hemopericardium er en ophobning af blod i perikardiet

Hvis der er en trussel mod patientens liv, kan det udføres på stedet. Sådanne vitale indikationer omfatter hjertetamponade - en krænkelse af organets funktionelle aktivitet på grund af dets kompression udefra.

Årsagen til denne tilstand kan være:

• hæmopericardium - ophobning af blod i perikardiehulen på grund af et gennembrud i hjertets eller karrets væg;
• dannelsen af ​​ekssudat - en væske som følge af betændelse i nærliggende væv;

Mekanismen for tamponadeudvikling involverer et fald i slagvolumen, hvilket fører til takykardi. Men på grund af eksternt tryk er en stigning i hjertefrekvensen ikke i stand til at kompensere for patologiske ændringer, organet bremses gradvist, og blodtrykket falder. Hvis en perikardiel punktering ikke udføres akut, vil hjertet stoppe helt, og personen vil dø.

Det kliniske billede inkluderer en krænkelse af hjertet, patienten taler om det som et "fading hjerte" i et par sekunder, som erstattes af en stigning i hjertefrekvensen. Patienten står enten stille, indhyllet i dødsangst eller skynder sig rundt i lokalet. Ved et kraftigt blodtryksfald opstår der besvimelse, som er forudgået af svaghed, kvalme og bleghed i huden.

Diagnose af hjertetamponade kræver hurtigt koordineret arbejde af medicinsk personale, hvilket vil redde patientens liv. Alle aktiviteter udføres ved hjælp af ultralyd og med konstant overvågning af blodtryk, hjerteslag, centralt venetryk.

Medicinske og diagnostiske indikationer

Pneumopericardium er en ophobning af luft i perikardiet.

Denne gruppe omfatter den gradvise ophobning af væske, som ikke kan stoppes med konservative metoder. Disse omfatter oftest pneumopericardium (akkumulering af luft) og kronisk perikarditis - betændelse i perikardialsækken i seks måneder eller mere. Det udvikler sig af flere årsager:

1. Infektioner - virale, bakterielle, der er kommet ind i kroppen gennem den lymfogene, hæmatogene rute eller fra naboorganer;
2. Immunforstyrrelser - omfatter en allergisk reaktion på lægemidler indgivet intravenøst, autoimmune lidelser, hvor kroppen syntetiserer antistoffer mod sine egne sunde celler;
3. hjerte - her spiller hjertets post-infarkttilstand en særlig rolle.

Til citat: Gogin E.E. Principper for diagnose af akut pericarditis // BC. 2001. Nr. 10. S. 411

Government Medical Center, Moskva

P erycarditis er en manifestation eller komplikation af mange sygdomme, herunder infektionssygdomme, lungebetændelse, koronar hjertesygdom (CHD) og ikke-koronare myokardiesygdomme, systemiske bindevævssygdomme, tumorer og allergiske processer. I nogle tilfælde kan pericarditis være den vigtigste manifestation af selve sygdommen.

Funktioner af diagnosen pericarditis

Udviklingen af ​​instrumentelle diagnostiske metoder har øget muligheden for at diagnosticere perikarditis betydeligt. Nogle metoder til fysisk etablering af tegn på sygdommen, som på et tidspunkt hjalp med at genkende perikarditis, har mistet deres betydning. Ekkokardiografi (ECHOCG) begyndte at spille en særlig vigtig rolle i verifikationen af ​​ændringer i perikardiet. Ikke desto mindre bør mulighederne for instrumentel undersøgelse på ingen måde erstatte de klassiske metoder til diagnosticering af pericarditis - de supplerer dem kun nyttigt, nogle gange forud for den kliniske påvisning af sygdommen og flytter diagnostiske vurderinger til det ønskede plan. Således rejser den uventede påvisning af et væskelag i hjertesækken under ekkokardiografi spørgsmålet om arten af ​​effusionen, hvis selve tilstedeværelsen var så vanskelig at fastslå for kun 20 år siden. Samtidig gør forkert fortolkning af instrumentelle data det ikke kun vanskeligt at etablere en ætiologisk diagnose, men genererer også et betydeligt antal fejl, der negativt påvirker sygdomsforløbet og valget af behandlingstaktik.

En anden grund, der giver os mulighed for at rejse problemet med at diagnosticere perikarditis i forhold til den nuværende fase af dens opgaver og muligheder, er ændringen i de sidste årtier i strukturen af ​​hjertesygdomme og selve hjertesækken, et fald i andelen af ​​smitsomme (især purulent) perikarditis og en progressiv stigning i antallet af allergiske, autoimmune, onkologiske læsioner i hjerteskjorterne.

Graden af ​​interesse hos kirurger har ændret sig alvorligt på den ene side for at bestemme indikationerne for kirurgisk behandling af patienter med sygdomme i hjertet og blodkarrene og på den anden side i rettidig påvisning af perikarditis efter hjertekirurgi. Udvidelsen af ​​de tekniske muligheder for kirurgi og stigningen i antallet af hjertekirurgiske indgreb kræver mere og mere pålidelig og præcis karakterisering af perikardiesygdomme.

Primær diagnose af tør pericarditis

Klager fra patienter med tør pericarditis er normalt forbundet med en følelse af kedelig monoton smerte til venstre for brystbenet. Smerte med pericarditis har den en mere gradvis begyndelse, er monoton, varer i flere timer, fjernes ikke af nitroglycerin, svækkes midlertidigt ved brug af ikke-narkotiske analgetika. Der kan være klager over hjertebanken, åndenød, tør hoste, generel utilpashed, nedkøling, hvilket bringer billedet af sygdommen tættere på symptomerne på tør lungebetændelse. Smertes afhængighed af vejrtrækning, bevægelser, ændringer i kropsposition er karakteristisk. Patienten kan ikke trække vejret dybt, trække vejret overfladisk og ofte.

Det er af stor diagnostisk værdi perikardial gnidning , som hos patienter under lægeligt tilsyn, giver dig mulighed for at installere selv smertefrie former for perikarditis. På højden af ​​smerte er friktionsstøjen blid, begrænset i omfang, svær at skelne fra en kort systolisk mislyd. Med en stigning i fibrinøse overlejringer på perikardiets ark bliver støjen grov, hørt over hele hjertets absolut sløvhed. Det kan være to- eller trefaset, da det forekommer selv under atriel systole og i fasen med hurtig diastole. Alle komponenter af sådan støj er ens i karakter og styrke, det sammenlignes med rytmen af ​​et damplokomotiv. Friktionsstøjen er altid begrænset til hjertets zone med absolut sløvhed eller er lokaliseret i en del af det. Kendetegnet ved en perikardiemislyd er dens dårlige ledning, den "dør, hvor den blev født".

Når myokardiets subepicardiale lag er involveret i den inflammatoriske proces ved akut pericarditis, afspejles dette i EKG ændringer . Et tidligt tegn på akut pericarditis er en konkordant stigning i ST-segmentet, der dækker alle standardafledninger i løbet af 1-2 dage (den største stigning er noteret i afledning II). ST-segmentet bliver jævnt til en høj positiv T-bølge. Efter 1-2 dage falder ST-intervallet under den isoelektriske linje, bliver konveks opad, og vender derefter tilbage til den isoelektriske linje inden for et par dage, på trods af den igangværende inflammatoriske proces i perikardiet . T-bølgen, positiv og endda noget forstørret i de tidlige stadier af pericarditis, flader derefter ud og bliver efter 10-15 dage negativ eller bifasisk i de afledninger, hvor ST-segmentdynamikken opstod.

Afhængigt af ætiologien af ​​tør pericarditis, i nogle tilfælde noteres en hurtig positiv dynamik af processen, friktionsstøjen høres kun i et par timer (epistenokardie), i andre bliver pericarditis forløbet langvarigt eller tilbagevendende, i for det tredje forekommer transformation til effusion pericarditis.

Eksudativ perikarditis

Eksudativ pericarditis betyder total involvering i hjerteskjortens inflammatoriske proces . Flydende effusion kan akkumuleres efter stadiet af tør pericarditis eller, uden om det, med hurtigt begyndende total pericarditis (allergisk) og med primær kronisk "forkølelse" (tuberkuløs, tumor).

Med en langsom ophobning af væske øges volumenet af perikardialsækken gradvist, perikardiallommerne fyldes, det ydre lag af perikardiet strækker sig, intrapericardialt tryk stiger nogle gange ikke selv med store effusioner (op til 2-3 liter).

Ved store effusioner bestemmer percussion udvidelsen af ​​kardio-pericardial sløvhed i alle retninger. Grænserne for sløvhed ændrer sig afhængigt af positionen af ​​patientens krop: når han rejser sig, reduceres sløvhedszonen i det andet og tredje interkostale rum med 2-4 cm på hver side (forskyder sig medialt), og sløvhed i det nedre interkostale rum. mellemrum udvides med samme mængde. Læg derfor mærke til grænserne for sløvhed i hjertet, når patienten ligger på ryggen, gentag undersøgelsen i stående stilling. Absolut sløvhed i de nedre sektioner kommer tæt på grænserne for den pårørende, der er en skarp overgang til tympanitis over den komprimerede lunge.

Hjertelyde, selv med akkumulering af en stor effusion i perikardialsækken, forbliver ofte klare og godt hørbare, men kun medialt fra apex-slaget.

Radiologen kan have mistanke om tilstedeværelsen af ​​væske i hjertesækken baseret på en stigning i størrelsen af ​​"hjerte"-skyggen. Men da en stigning i hjertets skygge også kan forekomme på grund af dets dilatation, er den blotte etablering af en stigning i "hjerteskyggen" ikke nok til at løse problemet med ophobning af væske i perikardiet. Vanskeligheden ligger i, at selve hjertets skygge ikke er synlig bag skyggen af ​​perikardialsækken fyldt med væske.

Et tidligt radiologisk tegn på ophobning af ekssudat i hjerteskjorten er ikke så meget en stigning i størrelse som at ændre silhuetten af ​​"hjerte"-skyggen .

Den trekantede form af skyggen opstår med langvarige kroniske perikardielle effusioner på grund af tabet af elasticitet i det ydre lag af perikardiet. Skyggens sfæriske form taler til fordel for en friskere og stigende effusion. Et karakteristisk tegn på ekssudativ pericarditis er en svækkelse af pulseringen af ​​skyggekonturen . Pulsationen af ​​aorta forbliver klar. Med et tilbagevendende forløb af processen med dannelse af adhæsioner kan serration af hjertekonturerne påvises radiografisk.

Mulighederne for tidlig diagnosticering af akut perikarditis er steget med den udbredte brug af ekkokardiografi. Væskelaget foran og bagpå hjertets kontur visualiseres sikkert som et ekko-negativt rum. Ofte er der også fortykkelse af perikardiets ark og heterogene skygger af fibrinøse aflejringer, og med store effusioner, karakteristiske udsving i hjertet inde i den strakte perikardiale sæk, afhængigt af de respiratoriske faser.

Ekkokardiografisk overdiagnosticering af perikardiel effusion ses ved venstresidet pleural effusion hos personer med et kæmpe venstre atrium med svær mitralstenose, når der dannes en duplikation af venstre atrium bag venstre ventrikel, med udtalte fedtaflejringer nær hjertet, med placering af lumen af ​​store kar.

Hjertetamponade

Med den hurtige ophobning af effusion i perikardiehulen udvikles hjertetamponade, der opstår takykardi, og fyldningen af ​​pulsen falder.

Der er ingen overbelastning i lungerne på grund af blokering af blodpåfyldningen af ​​højre hjerte. Tilstedeværelsen af ​​kongestive raser i lungerne er uforenelig med diagnosen hjertetamponade. Det venstre hjerte tømmes ved inspiration, fyldningen af ​​pulsen falder. Dette fænomen har fået navn paradoksal puls . Den paradoksale karakter af pulsen er af afgørende diagnostisk betydning.

ECHOCG bekræfter hjertetamponade et fald i størrelsen af ​​dets hulrum, overløb af levervenerne, nogle gange - prolaps af mitralklappen cusps (forsvinder efter aflæsning punktering). EKHOCG-tegn på hjertetamponade omfatter også afbøjning af højre ventrikels væg, dens diastoliske kollaps: højre ventrikels væg presses mod den interventrikulære septum i diastolen. Ved inspiration kan en stigning i størrelsen af ​​højre ventrikel og et fald i størrelsen af ​​venstre ventrikel detekteres; ved udånding sker det modsatte - en stigning i størrelsen af ​​venstre ventrikel og et fald i størrelsen af højre ventrikel opstår - et ekkokardiogram svarende til en paradoksal puls.

Dopplerografi giver dig mulighed for at bedømme stigningen i tryk i højre atrium og højre ventrikel og fyldningstrykket i højre ventrikel (nogle gange lig med venstre ventrikelfyldningstryk).

ECHOCG-tegn på tamponade er dog ikke så informative som kliniske symptomer, især med en negativ konklusion. Jo højere intrapericardialt tryk, jo større venetryk, de perifere og cervikale vener svulmer. Leveren forstørres og bliver smertefuld ved palpation, især dens venstre lap. Da bassinet i den øvre vena cava i visse positioner er delvist aflastet, indtager patienten med tiltagende hjertetamponade en karakteristisk stilling i sengen. Han sidder normalt med overkroppen lænet fremad og hviler panden på en pude (Breitmans holdning) eller fryser i en dyb buestilling. Der er smertefulde anfald af svaghed med en lille, knapt mærkbar puls, patienten oplever en følelse af frygt for døden. Huden er dækket af kold klæbrig sved, cyanose øges, ekstremiteterne er kolde, bevidstheden er forstyrret i perioder. Der er vitale indikationer for perikardiepunktur. Jo hurtigere tamponaden udvikler sig, jo farligere er forsinkelsen, nogle gange går regningen ikke i dage, men i timer eller minutter.

Perikardiel effusion og effusion pericarditis

Ekkokardiografi giver dig mulighed for at etablere de indledende former for perikarditis, tidligere utilgængelige for diagnose. Disse små, sædvanligvis spontant ophørende effusioner bør på ingen måde identificeres med perikardiel effusion (som nogle gange er beskrevet i ekkokardiogramrapporten): de er ofte en ikke-inflammatorisk effusion (hydropericardium) eller den indledende form for en katarral proces. Det blev tydeligt, at tør pericarditis ikke er den oprindelige form for pericarditis. Dens udvikling indikerer overgangen af ​​den inflammatoriske proces fra katarrhal til "croupous" med indtrængen af ​​fibrinogen i ekssudatet og tabet af fibrin med den fortsatte effektive sugning af flydende fraktioner gennem lymfekarrene.

Ekkokardiografi afslører en stigning i mængden af ​​intrapericardial væske op til 100 og endda 500 ml. Ved en målrettet undersøgelse af patienter med akut myokardieinfarkt kan effusion påvises i 1/3 af tilfældene i løbet af den første uge af sygdommen - meget oftere end der er tegn på tør epistenokardisk perikarditis.

Til fremkomsten hydropericardium kan anføre generelle eller lokale årsager. De generelle omfatter sygdomme, der krænker blodets onkotiske egenskaber og permeabiliteten af ​​vaskulære membraner, hjertesvigt, hydremiske, kaketiske, marantiske tilstande. De har tendens til at føre til akkumulering af transudat også i andre serøse hulrum og til anasarca. Ved alvorlige former for myxødem dannes der næsten altid en effusion i perikardiet. Det er normalt lille. Inddragelsen af ​​hjertesækken i processen ved ankyloserende spondylitis, systemisk lupus erythematosus, Reiters syndrom og leddegigt er blevet beskrevet.

Smerter i hjertets område og friktionsstøj med hydropericardium forekommer normalt ikke, men nogle gange høres en berøringsstøj, svarende til en kort let friktion.

Perikardiepunktur

Den sidste diagnostiske og yderst effektive terapeutiske foranstaltning i klinikken for effusionspericarditis er punktering. Det giver dig mulighed for at udføre en cytologisk undersøgelse, sætte bakteriologiske, immunologiske og biokemiske prøver.

Af arten af ​​det modtagne indhold indstilles hydropericardium, kolesterol pericarditis, chylopericardium, effusion suppuration er påvist (begyndelsen af ​​purulent betændelse).

Indikationer for perikardiepunktur : hjertetamponade (vitale indikationer, punktering udføres omgående); purulent karakter af processen og langvarig resorption af ekssudat (diagnostisk behandling); effusion pericarditis, hvis art skal afklares eller verificeres (diagnostisk).

Flere måder at indsætte nålen på (trokar eller kateter med en stilet) er blevet foreslået. I øjeblikket har kun to bevaret deres betydning: 1) i hjørnet mellem brusken i VII ribben og xiphoid-processen til venstre for den (ifølge Larrey) eller nedad fra xiphoid-processen (ifølge Marfan); 2) 2-3 cm medialt fra venstre kant af absolut sløvhed i det femte eller sjette interkostale rum (ifølge Kurshman), hvis apexslaget er klart defineret medialt og over dette punkt.

Det er tilrådeligt at føre en snor gennem nålen og derefter et kateter langs den. Dette tillader ikke kun at tørre perikardialhulen fuldstændigt, indføre ilt i den, men også lade kateteret være i hulrummet i 72 timer til efterfølgende manipulationer (kun ved punktering med lavere adgange!).

Ætiologisk diagnose af akut pericarditis

Selvom påvisningen af ​​selv de første former for pericarditis er blevet væsentligt forenklet på grund af indførelsen af ​​instrumentelle metoder til undersøgelse af patienter, forbliver deres ætiologiske diagnose vanskelig og i mange tilfælde kun hypotetisk.

Uspecifik coccal pericarditis sikkert diagnosticeret med purulent effusion, ved overvægten af ​​neutrofiler i effusionen, ifølge bakteriekultur. I andre tilfælde er diagnosen formentlig baseret på udvikling af perikarditis som følge af akut lungebetændelse eller som en komplikation til sepsis, infektiøs endocarditis eller mediastinitis.

Specifik bakteriel pericarditis genkendes af sygdommens generelle symptomkompleks, er de altid vanskelige for ætiologisk diagnose i isolerede læsioner i perikardiet. I mellemtiden, i nogle tilfælde, af alle de serøse membraner, er en perikardium påvirket.

Tuberkuløs pericarditis forekommer oftere hos personer med en hyperergisk tuberkuløs proces af anden lokalisering eller hos dem, der tidligere har haft tuberkulose. Smerter i hjertets region er sjælden. Subfebril temperatur, svedtendens om natten, tør hoste observeres. Sygdomsforløbet er langt og sløvt, intrapericardial effusion kan være stor uden udvikling af tamponade. Nogle gange vedvarer effusionen stabilt i årevis, næsten uden ledsaget af feber og betændelsesændringer i blodet ("forkølelsesforløb"). Myokardiet er ikke involveret i processen, og EKG-forandringer forekommer ikke. De lægger vægt på høje tuberkulintests. I de senere stadier er det muligt at påvise områder med forkalkning radiologisk.

Alvorlig og ofte ugunstig perikardie tuberkulose - en af ​​formerne for organtuberkulose: høj feber, leukocytose, nattesved, hurtig ophobning af ekssudat i perikardiet, vægttab. Processen fører, selv ved aktiv behandling, ofte til forsnævring efter 1,5-2 måneder og kræver derefter akut perikardektomi.

Viral perikarditis - en komplikation af en viral infektion, selvom et betydeligt antal af akut benign perikarditis, der i øjeblikket er identificeret som allergisk og autoimmun, er blevet antaget at være af viral oprindelse. Den virale ætiologi af pericarditis foreslås, når sygdommen begynder med pharyngitis, rhinitis, herpes, fokal eller interstitiel lungebetændelse eller herpangina, myalgi, pleuritis, serøs meningitis (ECHO virus, Coxsackie virus). Den mest kardiotropiske er Coxsackie-III. Myopericarditis forårsaget af denne stamme er farlig for det alvorlige forløb af myocarditis, pericarditis med denne infektion opstår altid i kombination med myocarditis. Infektiøs mononukleose, som involverer hjertesækken, genkendes af en stigning i lymfeknuder, lever og milt, et polymorft roseoløst udslæt, leukopeni og en mononukleær blodreaktion er karakteristiske. Kurset er nogle gange tilbagevendende.

Gætte reumatisk ætiologi af pericarditis det er muligt på grundlag af samtidig myocarditis, polyarthritis og andre kliniske manifestationer af gigt, forlængelse af PQ-intervallet på EKG, en stigning i serumhyaluronidaseaktivitet, en stigning i indholdet af g-globuliner og immunglobuliner, en høj titer på antistreptolysin.

På et tidspunkt med høj forekomst af gigt optrådte tegn på pericarditis normalt efter 1-2 ugers ledanfald, med tilbagefald af polyarthritis - efter 3-4 uger. I hjerteformen for reumatisme udvikler perikarditis sig fra de første dage af sygdommens kliniske manifestationer. Inddragelse af hjertesækken i reumatisk hjertesygdom indikerer en høj grad af aktivitet af processen og giver grundlag for at diagnosticere dens III grad (pancarditis). Tør pericarditis forekommer ved gigt tre gange oftere end eksudativ. Store perikardielle effusioner er en undtagelse, og voksen hjertetamponade udvikles næsten aldrig. Stigningen i grænserne for sløvhed skyldes ikke kun akkumuleringen af ​​effusion, men også udvidelsen af ​​selve hjertet. Effusionspericarditis ved gigtfeber er et ugunstigt prognostisk tegn, især hvis effusionen bliver hæmoragisk.

Gigt er en af ​​de almindelige årsager til intrapericardiale adhæsioner. Den reumatiske ætiologi af adhæsiv pericarditis bedømmes ikke kun af historie, men også af tilstedeværelsen af ​​reumatisk hjertesygdom hos en patient.

Allergisk perikarditis karakteriseret ved en akut indtræden med en skarp smerte i hjerteregionen og en tendens til tilbagefald, forekommer nogen tid efter eksponering for en resolverende faktor (introduktion af serum eller et allergifremkaldende lægemiddel). De forekommer normalt i form af myopericarditis med dannelse af serofibrinøs effusion, hududslæt og andre manifestationer af en lægemiddelsygdom eller en allergisk tilstand.

Autoaggressiv (alterogen) pericarditis er forbundet med forskellige skader på hjerteskjorten: post-infarkt, post-kommissurotomi, post-pericardotomi.

Det mest almindelige post-infarktsyndrom ( Dressler syndrom ) med klare, til tider voldsomme manifestationer opstår den 3. uge af akut myokardieinfarkt, når den højeste titer af cirkulerende antistoffer mod myokardieantigener påvises. Post-infarktsyndrom kan dannes for første gang i et bredt tidsinterval - fra 10 dage til 2 år efter et hjerteanfald, afhængigt af arten af ​​forløbet af koronararteriesygdom og en række tilfældige faktorer, og med et andet hjerte angreb, forekommer det ofte fra de første dage af akut koronarsyndrom.

Postkommissurotomi, postpericardotomi, posttraumatiske syndromer har lignende patogenetiske mekanismer og et lignende klinisk forløb. Alle disse varianter af autoimmun pericarditis kan forekomme med samtidig pleurisy og fokal lungebetændelse, med høj feber i flere dage. Ved tilbagefald af det alterogene syndrom har patienterne muligvis ikke sit centrale kliniske tegn - perikardial friktionsgnidning, hvis der er sket udslettelse af hjerteskjorten. I disse tilfælde er aktiveringen af ​​processen indikeret af smerte, EKG-ændringer og andre tegn på gentagelse af post-infarkt (eller post-pericardotomi) syndrom, herunder processerne af ikke-kardial lokalisering - fokal lungebetændelse, pleurisy, gigt. Eosinofili findes i blodet, effusionen indeholder også mange eosinofiler, og er steril. Effektiv behandling med kortikosteroidlægemidler (diagnose ex juvantibus).

Lupus pericarditis udvikler sig oftere hos unge kvinder, fortsætter som en tør, ekssudativ (normalt hæmoragisk) eller klæbende proces. Som regel observeres pleurisy og pneumonitis samtidigt. Nogle gange opstår percarditis før andre manifestationer af en systemisk sygdom, begynder akut, er karakteriseret ved et vedvarende tilbagefaldsforløb.

Uræmisk pericarditis det er tørt, serofibrinøst eller hæmoragisk, har få symptomer, er ikke ledsaget af smerter i hjertet. Det er identificeret ved friktionsstøjen fra hjertesækken, som blev betragtet som "de lysendes dødsstød." Elektiv hæmodialyse fratager uremisk pericarditis en dyster prognostisk værdi, men det er blevet et kriterium for, om hæmodialyse haster.

Perikarditis kan være forårsaget af lokal strålingsskade , især med gamma- eller røntgenterapi på mediastinumregionen i doser på 25-40 Gy til tumorprocesser. Der er en vanskelig opgave med differentialdiagnose af tumor (tilbagefald) og post-stråling pericarditis. Sidstnævnte er ofte forsinket i 1-5 år efter eksponering, har form af tør tilbagevendende ekssudativ eller konstriktiv pericarditis.

Perikarditis på grund af tumorer sædvanligvis hæmoragisk, men i 50 % af tilfældene finder man en effusion, der ikke er farvet med blod, ved første punktering, den bliver blødende senere. En stor mængde effusion akkumuleres i hulrummet. I ekssudat med cancerøs pericarditis er op til 90% af leukocytter ofte lymfocytter, konglomerater af tumorceller findes. Cytologisk undersøgelse er meget informativ.

Fra kardiologiske manipulationer er det meget vigtigt at mestre teknikken til perikardial punktering. Denne procedure skal udføres i nødstilfælde med hjertetamponade, såvel som med effusionspericarditis. I begge tilfælde kan denne manipulation være den eneste måde at redde patientens liv på.

Fig.51. Punkturpunkter i perikardiehulen: I - Sharpe; II - Pirogov; III - Dieulafoy; IV - Potexena-Rider; V - Kurshman; VI - Delorme-Mignon; VII - Larrey; VIII - Marfana; IX - Beytso; X - Voynich-Syanozhetsky; XI - Roberta; XII - Shaposhnikova

Indikationer:

Purulent pericarditis.

Serøs pericarditis, der forårsager hjertetamponade

At opnå en perikardiel effusion til diagnostiske formål.

Kontraindikationer:

Relativ - tilstand efter koronar bypass-operation på grund af risiko for beskadigelse af shuntene.

Udstyr:

2. Bedøvelse.

3. Sterile håndklæder, servietter, gazekugler.

4. Nål til intradermal og subkutan injektion af bedøvelsesmiddel.

5. Lang nål (7,5 cm).

6. Sprøjte 20 ml.

7. EKG-monitor.

8. Steril krokodilleklemme.

9. Antiseptisk opløsning til rensning af perikardiehulen.

10. Antibiotikum til indføring i perikardiehulen.

11. Sterile handsker.

Anæstesi:

1 % lidocainopløsning eller 0,5 % novocainopløsning

Position:

Liggende på ryggen, med hovedenden af ​​sengen hævet 30°.

Teknik:

For at udføre en perikardiel punktering er det nødvendigt at lave en røntgen af ​​thorax, skitsere grænserne for hjerteskyggen og placeringen af ​​den costophrenic sinus. Punkteringen udføres bedst under ultralydsvejledning.

1. Tag sterile handsker på, behandl med et antiseptisk middel og afgræns med et sterilt håndklæde stedet for den foreslåede punktering - området for brystbenets xiphoid-proces - når du punkterer perikardiet ifølge Larrey eller Marfan.

2. Bedøv punkturstedet.

3. Til EKG-monitorering skal du fastgøre brystledningen til nålen med en krokodilleklemme.

4. Ifølge Larrey punktering i vinklen dannet af brystbenets xiphoid-proces og brusken i VII-ribben - eller under xiphoid-processen langs midtlinjen - ifølge Marfan med en 25-gauge nål 7-8 cm lang fastgjort til en sprøjte.

5. Ifølge Larrey skal du rette nålen bagud fra brystbenet, stejlt opad parallelt med brystbenet, og sende bedøvelsesopløsningen til nålens fremføring og konstant skabe et vakuum i sprøjten. I en dybde på 3-4 cm mærkes passagen af ​​en forhindring - perikardiet.

Fig.52. Perikardiepunktur Fig.53. Diagram af en perikardiepunktur

ifølge Larrey ifølge Larrey

6. Blod eller effusion kan opnås ved aspiration. Tømning bør være så langsom og ufuldstændig som muligt på grund af risikoen for myokardieskade. Stigningen af ​​ST-segmentet på EKG indikerer nålens kontakt med myokardiet.

7. Udseendet på EKG'et af deformation af QRS-komplekset indikerer kontakten af ​​nålen med epicardiet.

8. Ved tilstedeværelse af purulent ekssudat skal perikardiehulen desinficeres med antiseptiske opløsninger (dioxidin osv.), og mængden af ​​administreret antiseptisk middel bør ikke overstige volumenet af den evakuerede effusion.

9. Inden punkteringen afsluttes, injiceres et bredspektret antibiotikum i perikardiehulen.

10. Til permanent dræning kan der anvendes et nr. 16 Teflon-kateter placeret ved hjælp af Seldinger-teknikken.

Mulige fejl og komplikationer:

Det skal huskes, at a.mamaria interna er placeret 1,5-2,0 cm udad fra kanten af ​​brystbenet. Ved punktering ifølge Larrey og Marfan er beskadigelse af den indre thoraxarterie eller vene, hjerte og pleura mulig, derfor udføres denne manipulation i en operationsstue i nærværelse af en anæstesiolog.

1. For hæmotorax eller pneumothorax, udfør opfølgende røntgenbilleder af thorax. Om nødvendigt drænes pleurahulen.

2. Skader på kranspulsåren eller myokardiet, som forårsagede hjertestop, kræver brug af genoplivningsforanstaltninger (nød thorakotomi og direkte hjertemassage). Konstant EKG-overvågning er påkrævet.

3. Overtrædelse af hjerterytmen. Fjern nålen, injicer antiarytmika.

10.2. pleurapunktur

Ofte skal almindelige kirurger håndtere skader og sygdomme i brystet, når det bliver nødvendigt at punktere og dræne pleurahulen. Disse procedurer er ret ansvarlige, på samme tid er deres rettidige og korrekte implementering en vigtig opgave og gør det muligt at redde patientens liv.

Indikationer:

Til terapeutiske formål:

spontan pneumothorax;

hæmopneumothorax i lukkede brystskader;

spænding pneumothorax;

akut pyopneumothorax;

pyothorax;

Pleuritis af forskellige ætiologier.

Til diagnostiske formål:

Cytologisk og bakteriologisk undersøgelse af pleural effusion.

Kontraindikationer: Ingen.

Udstyr:

1. Antiseptisk til hudbehandling.

2. Antiseptisk til sanitet af pleurahulen (dioxidin osv.).

3. Bedøvelse.

4. Sterile gazekugler.

5. Sterile handsker.

6. Sprøjte 20 ml.

7. Nåle nummer 15, 18 og 22.

8. Vandhane eller gummirør med kanyle.

9. Pincet.

11. Elektrisk sug eller vakuumsugning.

12. Baktericid gips.

Anæstesi:

0,5 % novocainopløsning eller 1 % lidocainopløsning.

Position:

Sid med hænderne på bordet foran dig eller fold dine arme over brystet.

Teknik:

1. Bestem punkteringspunktet for pleurahulen på basis af multi-akse fluoroskopi.

2. Ved pneumothorax punktering i II interkostalrummet langs midclaviculær linje.

3. Ved tilstedeværelse af serøs effusion, pus eller blod, punktur i VII- eller VIII-interkostalrummet langs den midterste eller posteriore aksillære linje, eller i V-VI-interkostalrummet langs den anteriore aksillære linje.

4. Tag sterile handsker på, behandl området for den foreslåede punktering med et hudantiseptisk middel.

5. Bedøv huden, subkutant væv og interkostale muskler.

6. Sæt sprøjten på en kanyle med en stophane eller til en gummislange med en kanyle og punkter langs den øverste kant af ribben, før nålen frem, hvilket skaber et vakuum i sprøjten.

7. Indtrængning i pleurahulen føles som en "fejl i tomrummet."

8. Når pleuraindhold vises i sprøjten, må du ikke flytte kanylen.

9. Hvis der er en stor mængde luft eller pleuraeffusion, skal du montere en vakuumsugning på hanen eller røret eller aspirere med en 20 ml sprøjte.

10. Hvis indholdet af pleurahulen aspireres med en sprøjte, skal du lukke for hanen eller klemme drænslangen, når du fylder sprøjten. Fjern sprøjten og tøm indholdet, tilslut derefter sprøjten igen og åbn systemet.

11. Efter endt aspiration skal du desinficere pleurahulen med et antiseptisk middel og injicere et bredspektret antibiotikum.

12. Påfør en aseptisk bandage på punkturstedet.

Komplikationer og deres eliminering:

Beskadigelse af de interkostale kar forårsager nogle gange betydelig blødning ind i brysthulen, så overvågning af patientens hæmodynamik er nødvendig. Hvis der er generelle symptomer på blødning, gentages pleurapunkturen. Ved betydelig blødning er en thorakotomi og ligering af det blødende kar nødvendig.

Hvis lungen er beskadiget, vil der opstå et hæmoragisk udflåd med luftbobler i sprøjten. Du skal ændre retningen på nålen.

Hvis luft under manipulation tillades at trænge ind i pleurahulen, og der er dannet en betydelig pneumothorax, er en punktering eller dræning af pleurahulen i II intercostalrummet nødvendig.

Ved punkteringer i de nedre interkostale rum kan nålen trænge gennem mellemgulvet ind i maveorganerne (lever, milt). På samme tid, skaber et vakuum i sprøjten, vil du modtage blod - i dette tilfælde skal du ændre punkturstedet. Patienterne skal overvåges nøje. Blødning kan stoppe spontant, men hvis der er generelle symptomer på blødning, skal du foretage en abdominal ultralyd, eventuelt laparoskopi eller laparotomi.

Hvis der under evakueringen af ​​pleuraeksudat opstår en hoste med blodig eller serøst skummende opspyt, svimmelhed, alvorlige brystsmerter eller blod i den lækkende væske, er det nødvendigt at stoppe manipulationen og udføre symptomatisk behandling.

Med hurtig evakuering af en betydelig mængde ekssudat, især hvis evakueringen udføres ved elektrisk sugning, kan der forekomme en pludselig forskydning af mediastinumorganerne til deres tidligere position, hvilket fører til alvorlige blodcirkulationsforstyrrelser - kollaps, besvimelse, alvorlig korthed åndedræt og akut hjertesvigt. Udviklingen af ​​disse komplikationer kræver symptomatisk terapi.

Hurtig evakuering af indholdet af pleurahulen kan føre til ruptur af overfladiske kar placeret under pleura eller til ruptur af vaskulære adhæsioner. I dette tilfælde er der en klinik for indre blødninger. Overvåg hæmodynamiske parametre. Administrer hæmodynamisk terapi. Du skal muligvis have en operation.

Et pludseligt fald i intrapleuralt tryk kan føre til brud på en komprimeret lunge, især på de steder, der på grund af tilstedeværelsen af ​​et patologisk fokus har mindst modstand (overfladisk placeret hulrum, bronkopneumoniske foci). I disse tilfælde bliver pleurahulen inficeret. Der kan være et brud på intrakavernøse kar, hvilket fører til massiv lungeblødning. En akut bronkoskopi er nødvendig, eventuelt en akut operation.

Hovedreglen undgå de i stk. 5,6,7,8 komplikationer, er den langsomme fjernelse af en betydelig mængde ekssudat uden tvungen aspiration. Det er nødvendigt at frigive 1000 ml inden for 20 minutter. Slip ikke mere end 1500 ml ad gangen. Og hos patienter med alvorlige samtidige hjerte-kar-sygdomme bør mængden af ​​frigivet væske ikke overstige 1000 ml.