Principper for farmakoterapi af arteriel hypertension. Farmakoterapi af arteriel hypertension. Verapamil forårsager et fald i lithiumniveauet

E260 Eddikesyre

Disse oplysninger er beregnet til sundheds- og farmaceutiske fagfolk. Patienter bør ikke bruge denne information som medicinsk rådgivning eller anbefalinger.

Rationel farmakoterapi af arteriel hypertension

Akademiker ved det russiske akademi for medicinske videnskaber, professor L.I. Olbinskaya, Ph.D. T.B. Andrushchyshyn
MMA opkaldt efter I.M. Sechenov

Hypertension er fortsat den mest almindelige (mere end 20% af befolkningen) hjerte-kar-sygdom. Data fra Framingham-undersøgelsen viste en direkte sammenhæng mellem arteriel hypertension (AH) og risikoen for slagtilfælde, koronar hjertesygdom og hjertesvigt. Effektiv antihypertensiv behandling reducerer risikoen for at udvikle disse sygdomme. Ifølge en metaanalyse af talrige undersøgelser er det vist, at fald i systolisk blodtryk (SBP) med 12-13 mm Hg. Kunst. fører til en signifikant reduktion i risikoen for kardiovaskulære komplikationer med 21-37 % .

Udbredt hypertension og dens rolle i udviklingen af kardiovaskulære komplikationer bestemmer relevansen af rettidig og tilstrækkelig antihypertensiv behandling.

Ganske ofte føler patienter med forhøjet blodtryk (BP) sig godt, og mange mennesker mener seriøst, at hypertension kun bør behandles, når de føler sig utilpas. Men som epidemiologiske undersøgelser har vist, led 70 % af personer, der har haft hjerneslagtilfælde, af en mild form for hypertension. Ugunstige prognostiske faktorer ved hypertension er mænd, sygdommens begyndelse i en ung alder, arteriel hypertension hos slægtninge, samtidige metaboliske ændringer.

Ikke-medicinsk forebyggelse af hypertension

En vigtig rolle spilles af uddannelse af patienten og træning i selvkontrol af blodtryk derhjemme. I øjeblikket er foldere og brochurer om problemet med forhøjet blodtryk offentligt tilgængelige. Imidlertid er mange patienter vildledt og tror, at hypertension kan helbredes; at med et fald i blodtrykket kan behandlingen stoppes; hvis der ikke er symptomer, så er der ingen sygdom; enhver ændring i velvære er forårsaget af en ændring i blodtrykket, så du skal enten tage en pille eller springe en dosis over ...

Ved behandling af hypertension er det nødvendigt at give patienter meningsfulde anbefalinger til at ændre livsstil og ernæring. Ikke-medicinsk behandling omfatter: reduktion af overskydende kropsvægt, begrænsning af alkoholforbrug (højst 30 ml ethanol pr. dag) og natriumchlorid (højst 6 g natriumchlorid), øget fysisk aktivitet (30-45 min dagligt), rygestop eller begrænsning, auto-træning og brug af beroligende midler til korrektion af den følelsesmæssige sfære og normalisering af søvn, hvilket reducerer forbruget af fødevarer, der indeholder fedt og kolesterol. Implementeringen af disse anbefalinger giver dig mulighed for at kontrollere blodtrykket ved brug af lavere doser af antihypertensiva.

Lægebehandling

Søgningen efter en individuel tilgang til behandling af hypertension forbliver et presserende problem i kardiologi. Behandling af hypertension er forbundet med langvarig brug af lægemidler. I denne henseende er kravene til et ideelt antihypertensivt lægemiddel formuleret som et lægemiddel, der effektivt kan reducere blodtrykket under langvarig brug, forbedre (uden forværring) organperfusion uden at ændre humorale reaktioner og elektrolytmetabolisme i kroppen. Samtidig bør lægemiddelbehandling have en positiv subjektiv effekt, der forbedrer livskvaliteten for en bestemt patient. Langtidsvirkende lægemidler har en utvivlsom fordel, da patienten i dette tilfælde observerer medicinbehandlingen bedre.

I øjeblikket har lægen følgende grupper af antihypertensiva i sit arsenal:

1. blokere

2. Diuretika

3. Calciumantagonister

4. ACE-hæmmere

5. Angiotensin II-receptorantagonister

6. blokeringsmidler

7. Central sympatolytikere.

Hver af disse grupper har sine egne fordele og funktioner ved anvendelse i klinikken for interne sygdomme. Der var ingen signifikante forskelle i antihypertensiv effekt mellem grupperne. Der er forskelle i hyppigheden og arten af bivirkninger, såvel som i beviser eller mangel på data, der bekræfter effekten på overlevelse og morbiditet hos patienter med hypertension. Lægemidler fra alle disse grupper kan bruges til initial- og vedligeholdelsesbehandling med antihypertensiv terapi, men valget af lægemidlet er påvirket af mange faktorer, både kliniske og socioøkonomiske. Kombinationsterapi foretrækkes i øjeblikket i henhold til WHO/ISHs anbefalinger.

blokere

På grund af deres brede farmakodynamiske spektrum er β-adrenerge blokkere (BAB'er) med succes blevet brugt i klinikken siden 1960'erne, og de er førstelinjelægemidler til behandling af hypertension. Fremkomsten af nye repræsentanter for denne klasse af lægemidler gør det muligt at udvide anvendelsesområdet for deres anvendelse, især ved hjertesvigt. Den positive effekt af BAB på forventet levetid hos patienter med hypertension er blevet bevist. BAB er fortsat et af de vigtigste midler til farmakoterapi hos unge mennesker med en hyperkinetisk type blodcirkulation. Moderne β-blokkere har en fordel på grund af virkningens varighed og kardioselektivitet.

BAB adskiller sig indbyrdes afhængigt af handlingens selektivitet: b 1 adrenoselektiv (metoprolol, atenolol, betaxolol) og ikke-selektiv (propranolol, sotalol, timolol, pindolol, oxprenolol), såvel som tilstedeværelsen eller fraværet af intern sympatomimetisk aktivitet.

Forskelle i BAB-opløselighed lipofile , hydrofil , blandet bestemme egenskaberne ved farmakokinetik. Så lipofile (metoprolol, propranolol, oxprenolol, betaxolol, timolol, carvedilol) BB'er bør ordineres til patienter med nedsat leverfunktion i reducerede doser, da disse lægemidler metaboliseres af leveren. Lipofile BAB'er trænger ind i blod-hjerne-barrieren, hvilket forårsager forekomsten af sådanne bivirkninger som døsighed, sløvhed, sløvhed. Hydrofile (atenonol, nadolol, acebutolol) udskilles af nyrerne, og derfor bør de anvendes med forsigtighed hos patienter med nyreinsufficiens. Lægemidlerne i denne gruppe trænger i minimal grad ind i blod-hjerne-barrieren og har færre bivirkninger fra centralnervesystemet. Hydro- og lipofile egenskaber har bisoprolol, celiprolol, pindolol.

Derudover adskiller BB'er sig i virkningsvarighed, hvilket gør det muligt at bruge en række langtidsvirkende lægemidler til langtidsbehandling af hypertension og korttidsvirkende lægemidler (propranolol, oxprenolol) til lindring af hypertensive kriser.

Sådanne specifikke virkninger af β-blokkere, såsom et fald i automatikken i atrierne og ventriklerne og et fald i atrioventrikulær ledning, begrænser deres anvendelse hos patienter med sinus bradykardi, med sick sinus syndrom, med nedsat atrioventrikulær ledning, og kræver EKG-kontrol .

På grund af blokaden af b 2 adrenoreceptorer kan bivirkninger såsom bronkospasme og uønskede metaboliske virkninger (forhøjede triglyceridniveauer og nedsatte high-density lipoproteiner, nedsat glukosetolerance, øget insulinresistens, øget urinsyreniveau) forekomme. Hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og metabolisk syndrom er det tilrådeligt at bruge kardioselektive β-blokkere (metoprolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol, nebivolol, carvedilol) i minimalt effektive doser eller som en del af kombinationsbehandling.

Diuretika

De farmakokinetiske egenskaber ved loop-diuretika (furosemid, uregit, bumetamid) gjorde dem uundværlige i nødsituationer, især ved behandling af hypertensive kriser (tabel 1). Brugen af loop-diuretika ved hypertension er kortvarig, da langvarig brug er ledsaget af elektrolyt- og metaboliske ubalancer.

Thiazid-lignende midler (hydrochlorthiazid, indapamid, chlorthalidon) bruges i vid udstrækning til at behandle milde former for hypertension. Kombinationen af diuretika med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorantagonister er mest effektiv. I øjeblikket kendes faste former for sådanne kombinationer (tabel 2).

Det har længe været antaget, at brugen af diuretika er mest effektiv ved isoleret systolisk hypertension. De reducerer slagvolumen, hvilket bidrager til udviklingen af systolisk hypertension. Ifølge store kliniske undersøgelser (Syst-EUR, SHEP osv.) er det vist, at diuretika og calciumkanalantagonister er yderst effektive i behandlingen af isoleret systolisk AH. BAB- og ACE-hæmmere kan bruges som yderligere midler.

Små doser af hydrochlorthiazid og thiazidlignende diuretika påvirker ikke kulhydrat-, lipid- og purinmetabolismen. Derudover er et fald i calciumudskillelse på baggrund af langvarig brug af disse lægemidler et positivt øjeblik i behandlingen af kvinder, der lider af hypertension hos postmenopausale kvinder. Resultaterne af kliniske undersøgelser indikerer, at indapamidretard ikke har nogen metaboliske bivirkninger hos patienter med diabetes mellitus, hyperlipidæmi og er effektiv med hensyn til regression af hypertrofi.

Kaliumbesparende diuretika (triamteren, amilorid, spironolacton) har ingen uafhængig værdi i behandlingen af hypertension, de bruges kun som en del af kombinationsterapi. Omhyggelig brug af disse lægemidler i kombination med ACE-hæmmere er nødvendig på grund af risikoen for hyperkaliæmi. Det skal huskes, at brugen af spironolacton hos ældre kan forårsage udvikling af gynækomasti.

Diuretika er meget billigere end andre lægemidler, og dette er et ret seriøst argument til deres fordel.

calciumantagonister

Calciumantagonister (CA) er lægemidler med forskellige hæmodynamiske virkninger, verapamil og diltiazem, som forårsager rytmeforsinkende virkninger, og dihydropyridinderivater, som stimulerer det sympathoadrenale system (tabel 3). I øjeblikket anvendes forsinkede (SR) og kontinuerlige (GITS) lægemidler i vid udstrækning. Langvarige former kan reducere antallet af bivirkninger: forlænget AK fra gruppen af dihydropyridiner (felodipin, amlodipin, lacipil) forårsager ikke en signifikant stigning i hjertefrekvensen.

På grund af fraværet af negative virkninger på den metaboliske profil og forbedring af nyrefunktionen indtager AA'er en værdig plads i behandlingen af ældre patienter og patienter med KOL.

AC, ifølge en meta-analyse af talrige undersøgelser, reducerer morbiditet og dødelighed hos patienter med isoleret systolisk hypertension og har en fordel hos patienter med diabetes mellitus. I HOT-studiet blev der vist en udtalt positiv effekt af at sænke blodtrykket ved brug af AA felodipin hos patienter med diabetes mellitus. Ved diabetisk nefropati har AK'er (verapamil og diltiazem) en signifikant antiproteinurisk effekt.

ACE-hæmmere

Den udbredte anvendelse af ACE-hæmmere (ACE-hæmmere) skyldes de særlige forhold ved deres virkning og funktionerne i re(RAAS). Lokal angiotensin II spiller en vigtig rolle i udviklingen af strukturelle ændringer i patologiske processer såsom myokardiehypertrofi og ombygning, koronar hjertesygdom og åreforkalkning.

Den initiale virkning af ACE-hæmmere skyldes deres virkning på RAAS af den systemiske blodgennemstrømning, som manifesteres ved undertrykkelse af ACE-aktivitet, et fald i dannelsen af angiotensin II og fører til vasodilatation, et fald i aldosteronproduktion, natriurese og en let stigning i plasmakalium. Som traditionelle perifere vasodilatorer aktiverer ACE-hæmmere ikke det sympatiske nervesystem og forårsager ikke reflekstakykardi.

Venstre ventrikulær hypertrofi (LVH), påvist hos 30-60% af patienter med AH, har længe været anset som en konsekvens af arteriel hypertension. LVH er en uafhængig eller i det mindste en yderligere risikofaktor for udvikling af komplikationer hos hypertensive patienter. Ifølge forskningsresultaterne af Danhloff B. et al. ACE-hæmmere er de mest effektive lægemidler, der reducerer graden af LV myokardiehypertrofi med 1325 % .

De positive egenskaber ved ACE-hæmmere er ikke begrænset til deres kardiobeskyttende effekt. Ifølge eksperimentelle og kliniske data kan ACE-hæmmere øge renal blodgennemstrømning med et samtidig fald i intraglomerulært tryk, hvilket forhindrer eller forsinker udviklingen af glomerulosklerose.

Ifølge forskning ABCD og FACET Det er vist, at til monoterapi af hypertension hos patienter med type 2-diabetes mellitus er ACE-hæmmere mere foretrukne end langtidsvirkende calciumantagonister.

Mulige forskelle mellem ACE-hæmmere skyldes deres farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber.

ACE-hæmmere indeholdende en sulfhydrylgruppe inkluderer den første ACE-hæmmer captopril (tabel 4). Enalapril, moexipril, trandolapril, spirapril og andre lægemidler relateret til ACE-hæmmere af anden generation indeholder en carboxylgruppe og har som regel aktive metabolitter, hvilket sikrer deres langsigtede virkning. Fosinopril (et phosphorholdigt lægemiddel med en aktiv metabolit fosinoprilat) er en ACE-hæmmer af tredje generation. Den aktive metabolit af spirapril (Quadropril) er spiraprilat. Spirapril og spiraprilat udskilles primært i galden. Den hepatiske eliminationsvej for spirapril gør brugen af spirapril sikker hos patienter med kronisk nyresvigt.

Tilstedeværelsen af sulfhydrylgruppen bestemmer antioxidantegenskaberne. Specifikke farmakokinetiske forskelle kan være forbundet med tilstedeværelsen (captopril) eller fraværet af en sulfhydrylgruppe, med in vivo biotransformation, ved lægemiddeleliminering (renal - enalapril, renal-hepatisk - moexipril og fosinopril) og graden af vævspenetration. Høj lipofilicitet forårsager stor permeabilitet, halveringstid fra væv og virkningsvarighed.

Resultaterne af adskillige undersøgelser har vist, at kombinationen af en ACE-hæmmer med et diuretikum (hypothiazid eller chlorthalidon) kan øge effektiviteten af antihypertensiv behandling, især hos patienter med moderat og svær hypertension, uden at kompromittere dens tolerabilitet. I dette tilfælde er det muligt at reducere de daglige doser af begge lægemidler. I kombination med calciumantagonister viser ACE-hæmmere også god effekt og tolerabilitet.

Ved behandling af menopausale kvinder med hypertension er ACE-hæmmere det mest egnede middel, da stofferne i denne gruppe har den mest lignende effekt på RAAS til østrogener. På trods af at RAAS-aktiviteten falder med alderen, er ACE-hæmmere også effektive hos ældre patienter med hypertension.

Langtidsbehandling med ACE-hæmmere tolereres godt af patienter. Bivirkninger af ACE-hæmmere kan opdeles i to grupper. Den første gruppe omfatter reaktioner på grund af virkningsmekanismen af ACE-hæmmere: hoste, angioødem, hypotension af den første dosis, nyresvigt. Den anden inkluderer resultaterne af eksponering for kemiske bestanddele (for eksempel sulfhydrylgruppen i captopril): et fald i smag, udslæt, proteinuri, neutropeni.

Ifølge resultaterne af talrige undersøgelser varierer forekomsten af tør hoste, hvis udvikling er forbundet med et fald i nedbrydningen af bradykinin, fra 0,5 til 30%. Forskellige ACE-hæmmere kan forårsage hoste i forskellig grad hos de samme patienter. Os I. et al. (1994) bemærkede, at hoste var tre gange mere almindeligt hos kvinder og var mere almindeligt hos ikke-rygere.

Tilfælde af en stigning i serumkreatinin på baggrund af ACE-hæmmere er beskrevet. Med en stigning i kreatinin med mere end 40% er det nødvendigt at annullere ACE-hæmmere og udføre undersøgelser for at udelukke nyrepatologi.

Angiotensin II-receptorantagonister

Der åbner sig nye perspektiver i forbindelse med anvendelse i klinisk praksis af en gruppe antihypertensiva, hvis virkning er baseret på hæmning af RAAS-aktivitet på niveauet af angiotensin-receptorer type 1 (AT 1-receptorer) for angiotensin II (AII) ).

AII-receptorantagonister giver en alternativ indflydelsesvej på RAAS gennem interaktion med receptorer. De påvirker ikke metabolismen af bradykinin og andre peptider, hvilket manifesteres af god tolerabilitet af terapi og især signifikant sjældne tilfælde af hoste. I klinisk praksis bruges AT1-receptorblokkere til behandling af arteriel hypertension og hjertesvigt.

Rollen af AT2-receptorer er ikke fuldt ud fastlagt. Selvom AT2-receptorer er blevet fundet i føtalt væv, umodne hjerner, hudsår og atrezerede ovariefollikler og menes at spille en rolle i vækst og modning, forbliver de fysiologiske funktioner af disse receptorer uklare. Især AT2-receptorernes rolle i reguleringen af blodtryk er ukendt. Nylige cellekulturstudier viser, at aktivering af AII AT2-receptorer hæmmer væksten af endotelceller og glatte muskelceller i karvæggen.

Den første AT 1-antagonist, der er effektiv, når den tages oralt, er losartan, som blev syntetiseret i 1988. I midten af 90'erne blev kliniske forsøg med andre angiotensin-receptorblokkere afsluttet. På nuværende tidspunkt er næsten alle ｫsartansｻ registreret i vores land (tabel 5).

AII-receptorantagonister neutraliserer virkningen af angiotensin på det kardiovaskulære system gennem selektiv blokade af AT1-receptorer. Der er flere klassifikationer af AII-receptorer: efter kemisk struktur, farmakokinetik og efter bindingsmekanismen.

AII-receptorantagonister adskiller sig i nærvær eller fravær af aktive metabolitter. For det første har nogle AII-receptorantagonister selv farmakologisk aktivitet (valsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan). For det andet bliver andre lægemidler (candesartan, cilexetil) først aktive efter en række metaboliske transformationer i leveren. Endelig har aktive lægemidler som losartan og tazosartan aktive metabolitter, der har en stærkere og længere virkningsvarighed.

Ifølge evnen til at binde til AII-receptorer opdeles AT 1-receptorblokkere i konkurrencedygtige og ikke-konkurrerende. Eksperimentelle data har vist, at irbesartan, valsartan, candesartan og den aktive metabolit af losartan (EXP3174) virker som ikke-kompetitive antagonister. Eprosartan, losartan er kompetitive blokkere af AT 1-receptorer. Dette betyder, at med en stigning i niveauet af angiotensin II i kroppen (for eksempel som reaktion på et fald i BCC), mister disse lægemidler deres forbindelse med AT 1-receptorer.

Som det viste sig ifølge resultaterne af eksperimentelle undersøgelser, viste eprosartan ( Teveten ) der er en yderligere mekanisme for vasodilaterende virkning, ukarakteristisk for andre AII-antagonister ved terapeutiske doser: den blokerer præsynaptiske AT 1-receptorer i det sympatiske nervesystem. På grund af dette hæmmer eprosartan frigivelsen af noradrenalin fra enderne af sympatiske nervefibre og reducerer derved stimuleringen af adrenerge receptorer i vaskulære glatte muskler.

Hyperurikæmi er et almindeligt symptom observeret hos patienter med hypertension. Diuretika forårsager nogle gange sekundær hyperurikæmi og gigt. Losartan øger urinsyreudskillelsen og reducerer hyperukæmi. Disse egenskaber ved losartan er forbundet med en af dets inaktive metabolitter.

I øjeblikket er den kliniske undersøgelse af betydningen af strukturelt bestemte forskelle mellem lægemidlerne i denne gruppe, såvel som de langsigtede virkninger af terapi med AII-receptorantagonister hos patienter med hypertension og hjertesvigt, i gang.

AII-receptorantagonister er indiceret til patienter med hypertension, hvor den effektive brug af ACE-hæmmere er begrænset af dårlig tolerabilitet. De høje omkostninger ved behandling med disse lægemidler tillader dog ikke, at de anvendes i vid udstrækning i klinisk praksis.

blokere

Ifølge virkningsmekanismen tilhører lægemidlerne i denne gruppe perifere vasodilatorer med blandet virkning. I klinisk praksis, til behandling af patienter med hypertension, anvendes i øjeblikket selektive postsynaptiske blokkere af a 1 adrenerge receptorer (prazosin, doxazosin), som har en hypotensiv effekt ved at reducere perifer vaskulær modstand. I modsætning til ikke-selektive a-blokkere (pyrroxan) udvikler langtidsbehandling med selektive a-blokkere ikke tolerance, og takykardi observeres i sjældne tilfælde. Doxazosin adskiller sig fra prazosin ved sin langvarige virkning. Ifølge kliniske undersøgelser er der vist en gavnlig effekt af doxazosin på lipidspektret hos patienter med hypertension.

Doxazosin i doser på 14 mg én gang dagligt viste gode resultater i behandlingen af patienter, der lider af hypertension i kombination med sygdomme som bronkial astma, diabetes mellitus, venstre ventrikulær hypertrofi, gigt, benign prostatahyperplasi, såvel som ældre patienter.

Central sympatolytikere

I øjeblikket bruges disse lægemidler ret sjældent. Centrale sympatolytika forårsager en hypotensiv virkning, hovedsagelig på grund af et fald i aktiviteten af det sympatiske nervesystem.

Den første generation af centrale sympatolytika er reserpin, methyldopa. Effektiviteten af disse lægemidler er blevet bekræftet i løbet af mange års brug. Methyldopa anvendes under graviditet, hvor dets sikkerhed er veletableret. Det skal dog tages flere gange om dagen, og hos mange patienter forårsager det sedation, nogle gange hævelse.

Den anden generation omfatter clonidin, guanfacin, som er agonister af 2 adrenoreceptorer med central virkning. Centralt virkende lægemidler er ofte beroligende og forårsager mundtørhed på grund af deres virkning på 2 receptorer. Disse lægemidler er karakteriseret ved et abstinenssyndrom.

Den tredje generation af centralt virkende sympatolytika er repræsenteret af moxonidin. Det er en meget selektiv imidazolinreceptoragonist, der forårsager en undertrykkelse af sympatisk aktivitet og et efterfølgende fald i perifer modstand i arterioler med ringe eller ingen ændring i hjertevolumen og pulmonal hæmodynamik. Moxonidin har en svag affinitet for 2 adrenoreceptorer, hvis stimulering forårsager sedation og mundtørhed. Ifølge resultaterne af kliniske undersøgelser var der ingen tilfælde af afhængighed og abstinenssyndrom. I øjeblikket er kliniske undersøgelser af eksperimentelle data om de gavnlige virkninger af moxonidin på regression af myokardiehypertrofi og nyrefunktion i gang. Effekten og tolerabiliteten af kombinationsbehandling af moxonidin og hydrochlorthiazid er blevet vist. Moxonidin kan forstærke virkningen af beroligende og hypnotiske lægemidler.

Kombinationsterapi

Traditionel terapi for arteriel hypertension involverede tidligere en trinvis tilgang. Med monoterapiens ineffektivitet blev dosis af lægemidlet enten øget eller flyttet til næste fase af kombination med et andet antihypertensivt lægemiddel. På nuværende tidspunkt er det forenklede trinvise behandlingsregime blevet opgivet, og en individuel tilgang til behandlingen af patienter med AH anbefales. Den medicinske behandlingskrævende blodtrykstærskel er faldet, da det har vist sig, at det mindste antal komplikationer observeres hos patienter med et DBP-niveau på 83 mm Hg. Art., opnået i løbet af behandlingen. Som regel har 50-70 % af patienterne behov for kombinationsbehandling for at opnå måltrykket. I undersøgelsen IKKE det blev vist, at for at opnå målniveauet for blodtryk var brugen af terapeutiske kombinationer af lægemidler påkrævet hos 70% af patienter med hypertension. Kombinationsterapi giver mulighed for effektiv kontrol af blodtrykket på baggrund af god tolerance uden at øge doserne af lægemidler. Kombinationen af lægemidler med forskellige virkningsmekanismer kan også reducere ændringer i målorganer.

De mest rationelle kombinationer af antihypertensiva anbefalet af WHO/MOH:

BAB + vanddrivende middel

ACE-hæmmer + diuretikum

AII-receptorantagonister + diuretikum

BAB + AA (dihydropyridinderivater)

BAB + ACE-hæmmer

blokere + BAB.

God tolerabilitet af medikamentel behandling af HS er en nødvendig betingelse for dens effektivitet og langsigtede samarbejde mellem patienten og den behandlende læge. Brugen af faste kombinationer af lægemidler i små doser har en fordel og bliver mere almindelig. Den nuværende tendens til rationel farmakoterapi til hypertension er at bruge faste kombinationer (to lægemidler i meget lave doser) som førstevalgsmedicin i stedet for monoterapi med et enkelt antihypertensivt lægemiddel.

Konklusion

I dag har farmakoterapi mange muligheder for både monoterapi og antihypertensiv kombinationsbehandling. Den moderne tendens til farmakoterapi er forbundet med udviklingen af faste normer for kombinationer af lægemidler i små doser. Samtidig er udviklingen af diagnostik og behandling af stofskiftesygdomme, der opdages på et tidligt stadie eller forud for en blodtryksstigning, i gang. I øjeblikket er det blevet vist, at sådanne grupper af lægemidler som ACE-hæmmere, calciumantagonister, selektive imidazolinreceptoragonister har fordele hos patienter med metabolisk syndrom som et middel til at behandle og forhindre udviklingen af kardiovaskulære komplikationer.

Litteratur:

1. Kannel W.B., Dawler T.R., Mac Gee D.L. Perspektiver på systolisk hypertension: Framingham-undersøgelsen // Circulation. 1985. Vol.61. P.11791182.

2. Retningslinjer Underudvalg. 1999 Verdenssundhedsorganisationen International Society of Hypertension retningslinjer for håndtering af hypertension. J. Hypertens. 1999; 17:151183.

3. Hansson L., Zanchetti A., Carrutyers S G Effekter af intensiv blodtrykssænkning og lavdosis aspirin hos patienter med hypertension. De vigtigste resultater af den randomiserede hypertensive Optimal Treatment (HOT) undersøgelse. Lancet 1998. 351:17551762.

4. Olbinskaya L.I. Arteriel hypertension. Moskva, ｫMedicinaｻ 1998, 320.

5. Blagoslonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Krasilnikova E.I. Metabolisk kardiovaskulært syndrom. Russisk lægetidsskrift 2001, bind 9, nr. 2, s. 7175.

6. SHEP Kooperativ forskergruppe forebyggelse af slagtilfælde ved antihypertensiv lægemiddelbehandling hos ældre personer med isoleret systolisk hypertension// JAMA. 1991. Vol.265. P.32553264.

7. Dahlof B., Pennert K., Hansson L.. Tilbageførsel af venstre ventrikelhypertrofi hos hypertensive patienter. En metaanalyse af 109 behandlingsstudier// Am.J.Hypertens. 1992. Vol.5. P.95110.

8. Tazek F.T., Antinios G. A., MacGregor A. Angiotensin-konverterende enzymhæmmere ved hypertension: potentielle problemer// J. Hypertens. 1995. Vol.13(Suppl.3). S11S16.

9. Mosterd A., DAgostino R.B., Silbershatz H, et al. Trends i prælevansen af hypertension, antihypertensiv terapi og venstre ventrikelhypertrofi fra 1950 til 1989. N.Engl. J. Med. 1999. 340:12211227.

10. Zannad F., Matziger A., Larche J. Gennem/peak-forhold mellem angiotensinkonverterende enzymhæmmere en gang dagligt og calciumantagonister//Am.J.Hypertens. 1996. Vol.9. N.7. P.633643.

11. Simon S.R., Black H.R., Moser M. et al. Hoste og ACE-hæmmere// Arch. Praktikant. medicin. 1992. Vol.152. P.16981700.

12. Os I., Bratland B., Dahlof B. et al. Kvindeovervægt for lisinoprilinduceret hoste ved hypertension// Am.J. Hypertens. 1994. Vol.7. N.11. P.10121015.

13. Blum R.A., Kazierad D.J., Tenero D.M. En gennemgang af eprosartans farmakokinetiske og farmakodynamiske lægemiddelinteraktionsstudier Pharmacopherapy 1999; 19:79S85S.

14. Olbinskaya L.I. Imidazolinreceptoragonister i praksis til behandling af hypertension Ter. arkiv. 1998, nr. 2, side 8688

15. Prichard BNC, Owens CWI, Graham BR. Farmakologi og klinisk brug af moxonidin, et nyt centralt virkende sympatolytisk antihypertensivt middel/J.Hum Hypertensive 1997; 29:525530.

16. Gosse P., Sheridan D.J., Dubourg O. Diuretika vs angiotensinkonverterende enzymhæmmere i regression af venstre hypertrofi hos hypertensive patienter: LIVE-undersøgelsen. J. Hypertens. 1999; 17 (suppl3): S73.

På trods af resultaterne af moderne medicin er arteriel hypertension (AH) i Den Russiske Føderation såvel som i hele verden stadig en af de mest almindelige hjerte-kar-sygdomme, som praktiserende læger skal håndtere. Ifølge Statens Forskningscenter for Forebyggende Medicin i Den Russiske Føderation når forekomsten af hypertension blandt den voksne befolkning i vores land 40%. Ifølge Verdenssundhedsorganisationens Global Burden of Disease-undersøgelse er utilstrækkelig blodtrykskontrol (BP) anerkendt som den førende dødsårsag i både udviklede lande og udviklingslande. Dette faktum bestemmer den ekstreme vigtighed af at optimere farmakoterapien af hypertension for at reducere den kardiovaskulære risiko hos patienter, og søgen efter en individuel tilgang til håndtering af patienter med hypertension og et differentieret valg af lægemidler er fortsat et presserende problem for den praktiserende læge.

I dag har lægen en bred vifte af effektive farmakologiske midler til behandling af hypertension i sit arsenal. På trods af dette forbliver BP-kontrollen ofte utilstrækkelig, og antallet af mennesker med ukontrolleret BP er konstant stigende. I Rusland tager 59,4% af patienter med hypertension antihypertensiva, men kun 21,5% af patienterne behandles effektivt. Utilstrækkelig reduktion af blodtrykket er et problem hos alle patienter med hypertension, men det er af særlig betydning hos personer med høj risiko for komplikationer.

Prognosen for AH-patienter er ofte påvirket af mange yderligere faktorer og samtidige stofskifteforstyrrelser, herunder diabetes mellitus (DM), hyperlipidæmi, metabolisk syndrom (MS) osv. Tilstedeværelsen af forskellige varianter afr, samtidig MS og DM øges markant. risikoen for at udvikle nyreskader og andre organer, hvilket resulterer i øget kardiovaskulær morbiditet og dødelighed hos patienter.

Det risikostratifikationssystem, der anvendes i dag i praksis, sammen med traditionelle risikofaktorer og tegn på subklinisk målorganskade udskiller MS i en særskilt kategori, da det er bevist, at kardiovaskulær sygelighed og dødelighed hos mennesker med MS er væsentligt højere sammenlignet med mennesker uden det. Hos patienter med hypertension og MS vurderes kardiovaskulær risiko altid som høj eller meget høj. Det er imidlertid også indlysende, at problemet med MS går langt ud over grænserne for kun de kriterier, der bestemmer dets tilstedeværelse som sådan. I de senere år er vores forståelse af de mange forskellige kliniske manifestationer af MS udvidet betydeligt.

Ifølge en meta-analyse af store undersøgelser bestemmer MS ikke kun kardiometabolisk risiko, men er også forbundet med skader på vitale organer. Dette manifesteres af et fald i nyrernes filtreringsfunktion, en stigning i arteriel stivhed, hypertrofi af venstre ventrikel myokardium, og mange af disse lidelser manifesterer sig selv uanset tilstedeværelsen af hypertension.

En af manifestationerne af MS er i øjeblikket anerkendt som nyreskade. Insulinresistens, som er en integreret komponent i MS, er forbundet med nyreinsufficiens. Således er forekomsten af kronisk nyresygdom hos patienter med MS 1,64 gange højere end hos patienter uden MS. Et væsentligt bidrag til dødelighed af hjerte-kar-sygdomme ydes af mikroalbuminuri (MAU), som i det væsentlige er en integreret markør for kardiorenale forhold, og hvis tilstedeværelse er en manifestation af svækket endotelfunktion.

I de senere år er læger begyndt at være meget opmærksomme på et andet problem, der er uløseligt forbundet med hjerte-kar-sygdomme - kognitiv svækkelse. Kognitiv svækkelse (CI) er en integreret ledsager af de mest almindelige hjerte-kar-sygdomme, som igen forværrer selve forløbet og prognosen for disse sygdomme. I hjertet af CI er krænkelser af de mest komplekse funktioner i hjernen, der er ansvarlige for social tilpasning af en person og implementeringen af kognitive processer, som omfatter gnosis, tænkning, hukommelse, tale, praksis og opmærksomhed. Det er disse funktioner, der giver en persons rationelle erkendelsesprocesser og tilstrækkelig interaktion med omverdenen. Forstyrrelser af disse funktioner kan vise sig ved nedsat opmærksomhed, manglende koncentrationsevne, nedsat aktivitet osv. Tilstedeværelsen af MS bidrager i høj grad til stigningen i manifestationerne af CI og dannelsen af demens. Alle kliniske komponenter af MS kan påvirke hjerneaktiviteten negativt, men primært hypertension, fedme og hyperglykæmi.

Valg af antihypertensiv behandling

I overensstemmelse med anbefalingerne fra Russian Medical Society of Arterial Hypertension og All-Russian Scientific Society of Cardiology (RMOAG / VNOK) 2010, fem klasser af antihypertensive lægemidler med en dokumenteret effekt på graden af kardiovaskulær risiko og ingen signifikante forskelle i termer af Sværhedsgraden af den antihypertensive virkning er angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere), angiotensin II-receptorblokkere (ARB'er), betablokkere (BAB'er), calciumantagonister (AK) og thiaziddiuretika. Hver klasse har sine egne applikationsfunktioner, fordele og begrænsninger forbundet med muligheden for at udvikle uønskede bivirkninger (tabel). Derudover indgår yderligere tre klasser af antihypertensiva i anbefalingerne fra RMOAG/VNOK, hvis effekt på prognosen ikke er bevist, men som kan anvendes som led i kombinationsbehandling. Disse er direkte reninhæmmere, alfablokkere og imidazolinreceptoragonister.

Det store arsenal af aktuelt tilgængelige lægemidler gør opgaven med at vælge specifikke lægemidler yderst vigtig og samtidig vanskelig. Dette gælder især for valg af terapi til patienter med yderligere risikofaktorer og samtidige sygdomme, som på den ene side forværrer prognosen ved hypertension, på den anden side begrænser brugen af en række antihypertensiva.

Tilstedeværelsen af flere risikofaktorer og komorbiditeter pålægger en række restriktioner for brugen af et bestemt lægemiddel. Det er nødvendigt at tage højde for rækkevidden af dets bivirkninger, mulige virkninger på kulhydrat- og lipidmetabolisme samt tilstedeværelsen af samtidige vaskulære komplikationer hos patienten.

Moderne antihypertensiva bør ideelt set opfylde følgende krav:

har høj antihypertensiv aktivitet med et minimum af bivirkninger;
være metabolisk neutral;
har angio-, kardio- og nefroprotektive egenskaber;
ikke forværre forløbet af andre (ikke-vaskulære) sygdomme.

Vi ved dog, at nogle antihypertensiva har negative metaboliske egenskaber. For eksempel øger β-blokkere og thiaziddiuretika insulinresistens og øger forekomsten af nye tilfælde af diabetes sammenlignet med andre grupper af antihypertensiva. Derudover har β-blokkere og diuretika en negativ effekt på plasmalipidniveauer, så de anbefales ikke som førstevalgsbehandling til patienter med DM, hyperlipidæmi og associerede metaboliske lidelser (f.eks. MS). Samtidig er det allerede veletableret, at calciumantagonister, ACE-hæmmere og ARB'er har minimal eller ingen effekt på metaboliske parametre.

Calciumantagonister til behandling af hypertension

I denne artikel vil vi dvæle ved egenskaberne ved AK'er mere detaljeret og først og fremmest diskutere deres evner og fordele i forskellige kategorier af patienter med hypertension.

Til dato er et stort evidensgrundlag blevet akkumuleret, hvilket indikerer en høj antihypertensiv virkning af calciumantagonister i forskellige kategorier af patienter med hypertension. Den antihypertensive effekt af AK'er er kombineret med deres metaboliske neutralitet - ved langvarig brug forårsager de ikke ændringer i vand- og elektrolytbalancen, påvirker ikke lipidprofilen, kulhydrat- og purinmetabolismen. Sammen med en udtalt antihypertensiv effekt har AK'er en række gunstige farmakologiske egenskaber: de har antianginal, kardiobeskyttende, genbeskyttende og aterogen virkning og hæmmer blodpladeaggregation.

En analyse af evidensgrundlaget for forskellige AA'er, når de ordineres til patienter med hypertension, indikerer en uafhængig neurobeskyttende effekt, herunder forebyggelse af demens. Langtidsvirkende AA'er er de foretrukne lægemidler til behandling af hypertension forbundet med cerebrovaskulær sygdom. Det er så store og velkendte undersøgelser som ALLHAT, INSIGHT, STOP-2, Syst-Eur, PREVENT, VALUE osv. En række undersøgelser har vist fordelene ved AA'er (isradipin og verapamil) frem for diuretika i forhold til at forebygge CI og slagtilfælde.

Blandt alle AK'er er den mest almindelige på nuværende tidspunkt en tredjegenerations AK amlodipin (Norvask®), et vasoselektivt lægemiddel med en ultralangtidsvirkende effekt, som har særlige farmakologiske egenskaber. Sammen med høj antihypertensiv og antianginal effekt har den fremragende tolerabilitet. Ifølge randomiserede forsøg reducerer amlodipin signifikant risikoen for kardiovaskulære komplikationer hos patienter med hypertension og koronar hjertesygdom. Desuden er amlodipin den eneste calciumantagonist, der vides at synergi med de antiaterogene virkninger af statiner.

Hovedområdet for klinisk anvendelse af amlodipin såvel som andre calciumantagonister er langtidsbehandling af hypertension. Ved behandling af hypertension er nyttige farmakologiske virkninger, såsom antianginale (antiiskæmiske), vaso- og renobeskyttende og muligvis antiatherogene virkninger af stor klinisk betydning. Derudover har amlodipin en antianginal (antiiskæmisk) virkning, hvilket gør det nyttigt i behandlingen af anstrengende angina, især hos patienter med hypertension.

Fraværet af en klinisk signifikant kardiodepressiv effekt adskiller amlodipin fra verapamil og diltiazem, hvis anvendelse er uønsket, når den venstre ventrikulære ejektionsfraktion er mindre end 40 %, og fraværet af reflekstakykardi adskiller det fra nifedipin, isradipin, nitrendipinedipin og, felodipin.

Ved langvarig administration forårsager amlodipin en regression af venstre ventrikelhypertrofi, og med hensyn til dets evne til at forårsage regression af venstre ventrikelhypertrofi er det ikke ringere end hverken diuretika eller ACE-hæmmere. Amlodipin reducerer udskillelsen af albumin i urinen hos patienter med type 2-diabetes. Ifølge nogle observationer er den genbeskyttende virkning af amlodipin hos patienter med diabetisk nefropati lige så udtalt som effekten af ACE-hæmmere, som anses for at være de foretrukne lægemidler hos sådanne patienter.

Amlodipin har ikke en signifikant effekt på blodets lipidsammensætning såvel som på de vigtigste indikatorer for glukosemetabolisme, hvilket gør det sikkert at bruge det til behandling af hypertension hos patienter med atherogen dyslipidæmi og diabetes.

Det skal bemærkes, at en meget stor evidensbase er blevet akkumuleret til dato, hvilket indikerer amlodipins høje effektivitet og sikkerhed ved forskellige hjerte-kar-sygdomme, både sammenlignet med placebo og med andre antihypertensiva eller antianginal medicin. Dette inkluderer så store og velkendte undersøgelser som ALLHAT, ASCOT-BPLA, CAMELOT, VALUE, ACCOMPLISH, COACH, ACCELERATE, OSCAR osv.

Særligt bemærkelsesværdigt er ASCOT-BPLA-studiet, som omfattede 19.257 hypertensive patienter med forskellige risikofaktorer. Denne undersøgelse er ekstremt vigtig og er faktisk blevet en nøgle i evidensbaseret kardiologi i de senere år, fordi den gjorde det muligt at genoverveje prioriteringerne i valg af kombinationer af antihypertensiva (ACE-hæmmer + AA). Det primære endepunkt (tilfælde af ikke-dødelig myokardieinfarkt, inklusive smertefrie tilfælde og fatal koronar hjertesygdom) blev opnået 10 % sjældnere med kombinationen af amlodipin + perindopril end med kombinationen af atenolol + thiaziddiuretikum bendrofluazid. I gruppen af patienter, som modtog behandling baseret på brug af amlodipin, var den samlede dødelighed 11 % lavere (p = 0,0247), dødeligheden af kardiovaskulære årsager var 24 % lavere (p = 0,0010), og forekomsten af slagtilfælde var 23 % lavere ( p = 0,0003) end hos patienter, der modtog behandling baseret på brugen af atenolol. Den teoretiske begrundelse for den højere beskyttende virkning af amlodipin i ASCOT-BPLA-studiet er dets synergi med atorvastatin, hvis effektivitet sammenlignet med placebo blev evalueret samtidigt med sammenligningen af amlodipin og atenolol. Tilstedeværelsen af synergisme i de kardiobeskyttende virkninger af amlodipin og atorvastatin bekræftes af resultaterne af CAMELOT-studiet hos patienter med koronar hjertesygdom og normalt blodtryk.

På nuværende tidspunkt er amlodipin det eneste kardiovaskulære lægemiddel, hvis kardiobeskyttende og antiaterogene virkning synergisme med statiner (især atorvastatin) er blevet bevist. Disse data dannede grundlag for skabelsen af en fast kombination af amlodipin og atorvastatin, som anvendes i behandlingen af både patienter med koronar hjertesygdom og patienter med hypertension og flere risikofaktorer for kardiovaskulære komplikationer.

Generelt giver en gennemgang af litteraturdata os mulighed for at identificere flere kategorier af patienter med hypertension, hvor brugen af amlodipin kan være mere at foretrække end brugen af andre klasser af antihypertensiva, herunder nogle andre calciumantagonister.

AH hos patienter med koronar hjertesygdom, givet tilstedeværelsen af calciumantagonister antihypertensive og antianginale (antiiskæmiske) virkninger.
Uanset blodtryksniveauet er der synergisme i de kardiobeskyttende virkninger af amlodipin (og muligvis andre calciumantagonister i dihydropyridin-serien) og statiner.
Isoleret systolisk hypertension hos ældre.
Hypertension hos patienter med stenoserende læsioner i halspulsårerne eller med høj risiko for cerebralt slagtilfælde.
Hypertension hos patienter med diabetes eller hos patienter med MS.

Det er vigtigt for en praktiserende læge i klinisk arbejde at huske de særlige kendetegn ved amlodipins farmakologiske egenskaber og i denne henseende følge visse taktikker, når de vælger en dosis. Amlodipin er karakteriseret ved en langsom udvikling af den antihypertensive effekt - få dage efter behandlingens start. Den maksimale antihypertensive effekt af lægemidlet realiseres først fuldt ud efter 4-8 uger. Med dette i tankerne skal det huskes, at den indledende dosis af amlodipin (5 mg 1 gang/dag) ikke bør fordobles tidligere end 2-4 uger efter behandlingens start.

Konklusion

Således anses moderne AK'er for at være en af de prioriterede klasser af lægemidler hos hypertensive patienter med høj risiko for kardiovaskulære og cerebrovaskulære komplikationer. Tredje generations calciumantagonist amlodipin (Norvasc®) har sammen med høj antihypertensiv og antianginal effekt synergisme med statiners antiatherogene virkning. Ifølge randomiserede undersøgelser reducerer brugen af amlodipin signifikant risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer hos patienter med hypertension og koronararteriesygdom og tolereres også godt.

Litteratur

Shalnova S. A., Balanova Yu. A., Konstantinov V. V. Arteriel hypertension: prævalens, bevidsthed, indtagelse af antihypertensive lægemidler og behandlingseffektivitet blandt befolkningen i Den Russiske Føderation // RKZh. 2006; 4:45-50.
Ezzati M., Lopez A., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C. J. L. eds. Komparativ kvantificering af sundhedsrisici: Global og regional sygdomsbyrde, der kan tilskrives udvalgte større risikofaktorer. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2004.
Chobanian A.V. Shattuck foredrag. Hypertensionsparadokset — mere ukontrolleret sygdom trods forbedret terapi // N Engl J Med. 2009; 361: 878-887.
Lakka H.M. et al. Det metaboliske syndrom og total og kardiovaskulær sygdomsdødelighed hos midaldrende mænd // JAMA. 2002; 288:2709-2716.
Canoy D., Boekholdt S. M., Wareham N. et al. Kropsfedtfordeling og risiko for koronar hjertesygdom hos mænd og kvinder i European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk-kohorte: en befolkningsbaseret prospektiv undersøgelse // Circulation. 2007; 116:2933-2943.
Mente A., Yusuf S. et al. Til INTERHEART Investigators Metabolisk syndrom og risiko for akut myokardieinfarkt // J Am Coll Cardiol. 2010; 55:2390-2398.
Diagnose og behandling af arteriel hypertension. Anbefalinger fra det russiske medicinske selskab for arteriel hypertension og det all-russiske videnskabelige selskab for kardiologer // Kardiovaskulær terapi og forebyggelse. 2010; 7 (6), bilag 2.
Retningslinjer for håndtering af arteriel hypertension Task Force for Management of Arteriel Hypertension fra European Society of Hypertension (ESH) og European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2007; 28:1462-1536.
Ervin R.B. Forekomst af metabolisk syndrom blandt voksne 20 år og derover, efter køn, alder, race og etnicitet og kropsmasseindeks: USA, 2003-2006 // Nationale sundhedsstatistikker. 2009. nr. 13: 1-8.
Ford E.S. Forekomst af det metaboliske syndrom defineret af International Diabetes Federation blandt voksne i USA // Diabetes Care. 2005. nr. 28 (11): 2745-2749.
Cuspidi C., Sala C., Zanchetti A. Metabolisk syndrom og målorganskade: blodtrykkets rolle // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008; juni, 6(5): 731-743.
Chen J., Gu D., Chen C.S., Wu X. Sammenhæng mellem metabolisk syndrom og kronisk nyresygdom hos voksne kinesiske // NDT. 2007. nr. 22 (4): 1100-1106.
Morozova T. E., Shilov E. M., Beloborodova A. V. Kronisk nyresygdom og metabolisk syndrom. Muligheder for farmakologisk korrektion // Sechenovskiy Vestnik. 2010, nr. 2 (2); 56-63.
Mancia G., Grassi G., Zanchetti A. Nyopstået diabetes og antihypertensiva // J Hypertens. 2006; 24:3-10.
Elliott W. J., Meyer P. M. Hændelse af diabetes i kliniske forsøg med antihypertensive lægemidler: en netværksmetaanalyse // Lancet. 2007; 369:201-207.
Optimering af farmakoterapi af arteriel hypertension hos patienter med metabolisk syndrom — muligheder for zofenopril // Russian Journal of Cardiology. 2011, nr. 4 (90), 63-68.
Morozova T. E., Andrushchishina T. B., Oshorova S. D. Individuelt valg af antihypertensive lægemidler i metabolisk syndrom: indflydelse på adipokiner, markører for endothelial dysfunktion og systemisk inflammation. 2011. nr. 2. S. 11-15.
Rationel farmakoterapi af kroniske kardiovaskulære sygdomme: Håndbog / Red. T. E. Morozova. Anden udgave, revideret. og yderligere M.: 201. 392 s.
Opie L.H. Klinisk brug af calciumkanalantagonistlægemidler. 2. udgave. Boston, 1990.
Nayler W.G. Amlodipin. Berlin, 1995. R. 1-273.
Frishman W.H., Hershman D. Amlodipin. I: Messerli F. H. (red.) Cardiovascular drug rherapy. Philadelphia, 1996. S. 891-901.
Lewis C. E., Grandis G. F., Flack J. et al. Effekt og tolerance af antihypertensiv behandling hos mænd og kvinder med stadium 1 diastolisk hypertension. Resultater af undersøgelsen af behandling af mild hypertension // Arch. Praktikant. Med. 1996:156:377-385.
Picca M., Bisceglia J., Zocca A., Pelosi G. Effekter af enalapril og amlodipin på venstre ventrikulær hypertrofi og funktion ved essentiel hypertension // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (tillæg 1): 29-35.
Fogari R., Zoppi A., Malamani G.D. et al. Effekter af amlodipin versus enalapril på mikroalbuminuri hos hypertensive patienter med type II diabetes // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (tillæg 1): 42-49.
ALLHAT-officererne og koordinatorerne for ALLHAT-samarbejdsgruppen. Større kardiovaskulære hændelser hos hypertensive patienter randomiseret til doxazosin vs chlor-thalidone: Den antihypertensive og lipidsænkende behandling for at forhindre hjerteanfaldsforsøg (ALLHAT) // JAMA. 2000; 283: 1967-1975.
Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser med et antihypertensivt regime med amlodipin, der tilføjer perindopril efter behov versus atenolol, der tilføjer bendrofluazid efter behov, i anglo-skandinavisk hjerteresultatforsøg med blodtrykssænkende arm (ASCOT-BPLA): et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg // Lancet. 2005; 366: 895-906.
Nissen S. E., Tuzcu E. M., Libby P. et al. Effekt af antihypertensiva på kardiovaskulære hændelser hos patienter med koronarsygdom og normalt blodtryk: CAMELOT-studiet: et randomiseret kontrolleret forsøg // JAMA. 2004; 292(18): 2217-2225.
Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Resultater hos hypertensive patienter med høj kardiovaskulær risiko behandlet med regimer baseret på valsartan eller amlodipin: VALUE randomiseret studie // Lancet. 2004; 363 (9426): 2022-2031.
Bakris G. L., Sarafidis P. A., Weir M. R. et al. Nyreresultater med forskellige kombinationsbehandlinger med fast dosis hos patienter med hypertension med høj risiko for kardiovaskulære hændelser (ACCOMPLISH): en forudspecificeret sekundær analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg // Lancet. 2010; 375 (9721): 1173-1181.
Oparil S., Chrysant S. G., Melino M., Lee J., Karki S., Heyrman R. Langsigtet effekt af en kombination af amlodipin og olmesartanmedoxomil +/— hydrochlorthiazid hos patienter med hypertension stratificeret efter alder, race og diabetesstatus: en delundersøgelse af COACH-studiet // J Hum Hypertens. 2010; 24(12): 831-838.
Brown M. J., McInnes G. T., Papst C. C., Zhang J., MacDonald T. M. Aliskiren og calciumkanalblokkeren amlodipin kombination som en indledende behandlingsstrategi for hypertension kontrol (ACCELERATE): et randomiseret, parallel-gruppe forsøg // Lancet. 2011; 377 (9762): 312-320. Epub 12. januar 2011.
Ogawa H., Kim-Mitsuyama S., Jinnouchi T., Matsui K., Arakawa K. Begrundelse, design og patientbaseline karakteristika for OlmeSartan og calciumantagonister randomiseret (OSCAR) undersøgelse: en undersøgelse, der sammenligner forekomsten af kardiovaskulære hændelser mellem højdosis angiotensin II receptorblokker (ARB) monoterapi og kombinationsbehandling af ARB med calciumkanalblokker hos japanske ældre højrisiko hypertensive patienter (ClinicalTrials.gov nr. NCT00134160) // Hypertens Res. 2009; 32(7): 575-580.

T. E. Morozova, doktor i lægevidenskab, professor
T.B. Andrushishina, Kandidat for lægevidenskab

Til citat: Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. FARMAKOTERAPI AF HYPERTENSION // BC. 1998. Nr. 8. S. 1

Artiklen er en introduktion til en række publikationer om farmakoterapi af hypertension.

Artiklen diskuterer generelle spørgsmål relateret til klassificering af arteriel hypertension, målorganskader, diskuterer målene og principperne for terapi.

Artiklen er en introduktion til en række publikationer om farmakoterapi til hypertensiv sygdom. Det overvejer de generelle problemer med klassificering af arteriel hypertension, læsioner af målorganer, diskuterer målene og principperne for terapi.

B.A. Sidorenko, D.V. Preobrazhensky Medicinsk center på kontoret for præsidenten for Den Russiske Føderation, Moskva
B.A.Sidorenko, D.V.Preobrazhensky Medical Center, Administration of Affairs af præsidenten for Den Russiske Føderation, Moskva

Del I
Klassifikation, målorganer, mål og principper for behandling

Hypertension er den mest almindelige sygdom i det kardiovaskulære system i mange lande i verden. Andelen af hypertension tegner sig for mindst 90 - 95% af alle tilfælde af arteriel hypertension. Derfor kan forekomsten af hypertension i en given population bedømmes ud fra hyppigheden af påvisning af højt blodtryk - blodtryk (dvs. systolisk blodtryk - mindst 140 mm Hg og/eller diastolisk blodtryk - mindst 90 mm Hg. Art. . ) for gentagne målinger. I USA forekom for eksempel ifølge en storstilet epidemiologisk undersøgelse foretaget i 1988 - 1991 forhøjet blodtryk (? 140/90 mm Hg. Art.) hos ca. 25% af den voksne befolkning. Forekomsten af arteriel hypertension var kun 4 % blandt personer i alderen 18-29 år, men den steg kraftigt efter 50 år. Blandt personer i alderen 50-59 år var forekomsten af arteriel hypertension (dvs. i det væsentlige hypertension) 44 %, blandt personer 60-69 år – 54 % og blandt personer på 70 år og ældre – 65 %.
I slutningen af 1980'erne blev Det Fælles Landsudvalg for Påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk USA har skærpet kriterierne for diagnosticering af hypertension. I sin fjerde rapport (1988) anbefalede han at henvise til arteriel hypertension de tilfælde, hvor niveauet af systolisk blodtryk ifølge gentagne målinger er mindst 140 mm Hg. Kunst. I den femte rapport fra Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure i USA (1993), når man diagnosticerer arteriel hypertension, anbefales det at tage højde for de gennemsnitlige værdier af ikke kun diastolisk, men også systolisk blodtryk. Til diagnosticering af arteriel hypertension anses det for tilstrækkeligt, at mindst to målinger af blodtryk under mindst to lægebesøg er gennemsnitsværdierne af systolisk blodtryk var mindst 140 mm Hg. Kunst. og (eller) diastolisk blodtryk - ikke mindre end 90 mm Hg. Kunst.
I anbefalingerne fra eksperter fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og International Society for Hypertension (1993 og 1996) anbefales det at overveje systolisk blodtryk lig med 140 mm Hg som kriterier for arteriel hypertension. Kunst. og derover og (eller) diastolisk blodtryk - 90 mm Hg. Kunst. og højere.
Tabel 1. Klassifikation af arteriel hypertension
(WHO og International Society of Hypertension Expert Recommendations 1993 og 1996)

Stadier af arteriel hypertension
		Symptomer
jeg		Fravær af objektive tegn på målorganskade
II		Tilstedeværelse af mindst et af følgende tegn på målorganskade: . venstre ventrikulær hypertrofi (ifølge røntgen af thorax, elektrokardiografi eller ekkokardiografi) . generaliseret eller fokal forsnævring af retinale arterier . mikroalbuminuri, proteinuri og/eller let stigning i plasmakreatinin (1,2 - 2,0 mg/dl) . aterosklerotisk læsion af aorta, carotis, koronar, iliaca eller femoral arterier (ifølge ultralyd eller angiografi)
III		Tilstedeværelse af symptomer og tegn på målorganskade Hjerte: angina pectoris, myokardieinfarkt, hjertesvigt Hjerne: slagtilfælde, forbigående cerebrale cirkulationsforstyrrelser, hypertensiv encefalopati, vaskulær demens Nethinde: blødninger og ekssudater med eller uden papilleødem Nyrer: plasmakreatinin over 2,0 mg/dl, nyresvigt Kar: dissekere aortaaneurisme, symptomer på okklusiv arteriel sygdom
Former for arteriel hypertension
Formen	systolisk blodtryk, mmHg Kunst.		diastolisk blodtryk, mmHg Kunst.
Blød
Moderat
tung

Blodtryksniveauet er under 140/90 mm Hg. Kunst. konventionelt anset for at være "normal", men ifølge epidemiologiske undersøgelser er risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer, som det viste sig, øget hos personer med blodtryk i området 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Kunst. sammenlignet med dem med lavere blodtryk. Systolisk blodtryk fra 130 til 139 mm Hg. Kunst. og diastolisk blodtryk - fra 85 til 89 mm Hg. Kunst. eksperter fra Joint National Committee for påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk i USA definerer det som "højt normalt" (højt normalt) blodtryk. Personer med forhøjet normalt blodtryk bør efter deres mening undersøges mindst en gang om året og om muligt ændre deres livsstil for at sænke blodtrykket til lavere værdier.
I den generelle befolkning er risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme lavest hos voksne med et gennemsnitligt systolisk blodtryk på mindre end 120 mm Hg. Kunst. og diastolisk blodtryk mindre end 80 mm Hg. Kunst. Derfor bør systolisk blodtryk under 120 mm Hg anses for at være optimalt set ud fra risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Kunst. og diastolisk blodtryk under 80 mm Hg. Kunst.
Tabel 2. Anbefalinger for livsstilsændringer i behandlingen af patienter med hypertension

Foranstaltninger med dokumenterede fordele
1. Reduktion af overskydende kropsvægt, især hos personer med abdominal fedme (optimalt body mass index? 26).
2. Begrænsning af natriumindtagelse med mad til 2 g/dag (88 mmol/dag), dvs. op til 5 g bordsalt pr. dag.
3. Begrænsning af forbruget af alkoholholdige drikkevarer til 168 ml 100 % alkohol om ugen for mænd og op til 112 ml om ugen for kvinder.
4. Regelmæssig isotonisk fysisk aktivitet (motion under åben himmel af moderat intensitet og varighed af mindst 30-60 minutter 3-4 gange om ugen).
5. Forøgelse af kostens kaliumindtag.
Interventioner uden dokumenteret fordel
6. Tilføj calcium til maden.
7. Tilføj magnesium til maden.
8. Tilsætning af fiskeolier (for eksempel eikonol).
9. Afslappende øvelser.
10. Begrænsning af koffeinindtaget (med te, kaffe osv.).

Der er ingen almindeligt accepteret klassificering af hypertension. Den mest udbredte klassificering af arteriel hypertension, foreslået af WHO-eksperter i 1962. I 1978, 1993 og 1996. der er foretaget nogle ændringer i denne klassifikation. Den seneste udgave af klassificeringen af arteriel hypertension, anbefalet af WHO-eksperter sammen med International Society for Hypertension, giver mulighed for tildeling af tre stadier af sygdomme og tre grader af sværhedsgrad (eller former). I tabel. en Kriterier for diagnosticering af forskellige stadier af arteriel hypertension (dvs. i det væsentlige hypertension) og blodtryksniveauer, der er karakteristiske for milde (milde), moderate og alvorlige former for sygdommen, er angivet.
Det skal huskes, at kriterierne for diagnosticering af mild, moderat og svær arteriel hypertension i klassificeringen af WHO-eksperter og International Society on Hypertension adskiller sig fra kriterierne i klassificeringen af Den Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blodtryk i USA. Så for eksempel i den femte rapport er det sædvanligt at tilskrive tilfælde af systolisk blodtryk fra 140 til 159 mm Hg til mild hypertension. Kunst. og (eller) diastolisk blodtryk fra 90 til 99 mm Hg. Kunst. Til moderat hypertension tilskriver amerikanske eksperter systolisk blodtryk i området 160 - 179 mm Hg. Kunst. og (eller) diastolisk blodtryk inden for 100 - 109 mm Hg. Kunst. . For at undgå forvirring i terminologien bruger den sjette rapport fra US Joint National Committee (1997) tilsyneladende ikke udtryk som mild, moderat eller svær hypertension til at karakterisere sværhedsgraden af arteriel hypertension. I stedet bruges udtrykkene 1., 2. og 3. stadie af arteriel hypertension til at karakterisere graden af stigning i blodtrykket. Brugen af udtrykket "stadium" til at karakterisere graden af stigning i blodtryk i klassificeringen af US Joint National Committee kan ikke anses for vellykket, da dette udtryk siden 1962 i klassificeringen af WHO-eksperter er blevet brugt til at beskrive graden af involvering af målorganer i den patologiske proces hos patienter med arteriel hypertension.
Således er der på nuværende tidspunkt mindst to klassifikationer af arteriel hypertension udviklet af velrenommerede forskere og klinikere - klassificeringen af eksperter fra WHO og International Society on Hypertension (1996) og klassifikationen af US Joint National Committee (1997). Brugen af klassificeringen af WHO-eksperter er efter vores mening at foretrække, da det giver mulighed for at forene tilgange til diagnosticering og behandling af hypertension i forskellige lande i verden.
Hypertension er ikke farligt i sig selv. Forhøjet blodtryk udgør trods alt ikke en direkte trussel mod patienternes liv og helbred. Men arteriel hypertension er en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme af aterosklerotisk oprindelse, som er forbundet med omkring 1/2 af alle dødsfald i den udviklede verden. Derfor er komplikationer af hypertension farlige.
De vigtigste vaskulære komplikationer af hypertension kan betinget opdeles i to grupper: 1. - hypertensive, dvs. direkte relateret til overbelastning af det kardiovaskulære system med tryk, og 2. - aterosklerotiske, dvs. forbundet med den accelererede udvikling af aterosklerotiske læsioner i aorta og dets store forgreninger under forhold med højt blodtryk.
Hypertensive komplikationer omfatter: en hurtigt fremadskridende eller ondartet fase i udviklingen af arteriel hypertension, hæmoragisk slagtilfælde, kongestiv hjertesvigt, nefrosklerose og dissekere aortaaneurisme. Eksempler på aterosklerotiske komplikationer af hypertension er: koronar hjertesygdom (CHD), pludselig død, andre arytmier, aterotrombotisk slagtilfælde og aterosklerose obliterans i karrene i underekstremiteterne.
Af de organlæsioner, der går forud for udviklingen af kongestiv hjerteinsufficiens hos hypertensive patienter, er venstre ventrikelhypertrofi bedst undersøgt.
Hyppigheden af påvisning af venstre ventrikulær hypertrofi blandt hypertensive patienter varierer over et meget bredt område, afhængigt af sværhedsgraden og varigheden af hypertension, og især af de instrumentelle metoder, der anvendes til at diagnosticere den. Den mest udbredte metode til diagnosticering af venstre ventrikulær hypertrofi er elektrokardiografi. Elektrokardiografiske tegn på venstre ventrikulær hypertrofi findes hos ca. 3-8 % af patienter med mild hypertension. De mest følsomme elektrokardiografiske indikatorer for venstre ventrikulær hypertrofi er Sokolov-Lyon-tegnet (Sv1 + Rv5-v6) og Cornell-tegnet (Ravl + Sv3).
Ekkokardiografi er omkring 5 til 10 gange mere følsom end elektrokardiografi, en metode til diagnosticering af venstre ventrikulær hypertrofi. Med ekkokardiografi påvises myokardiehypertrofi hos 20-60% af hypertensive patienter og hos mænd oftere end hos kvinder.
Påvisning af venstre ventrikelhypertrofi ved hjælp af elektrokardiografi eller ekkokardiografi er vigtig ved hypertension. For det første tjener påvisningen af venstre ventrikulær hypertrofi hos en asymptomatisk patient med hypertension som grundlag for diagnosticering af stadium II af sygdommen (i henhold til klassificeringen WHO-eksperter). For det andet er risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer hos hypertensive patienter med elektrokardiografiske tegn på venstre ventrikulær hypertrofi 3-6 gange højere end hos patienter af samme alder og køn, men uden tegn på hypertrofi. Ifølge nogle observationer er dødeligheden af kardiovaskulære årsager hos patienter med venstre ventrikulær hypertrofi ifølge ekkokardiografi 30 gange højere end hos patienter med normal masse af det venstre ventrikulære myokardium. For det tredje, og vigtigst af alt, kan nogle antihypertensiva med langvarig administration forårsage regression af venstre ventrikelhypertrofi og derved forbedre langtidsprognosen hos hypertensive patienter.
Tilgangen til en patient med hypertension med elektro- eller ekkokardiografiske tegn på venstre ventrikulær hypertrofi adskiller sig således væsentligt fra patienter uden hypertrofi. Hos patienter med venstre ventrikelhypertrofi bør blodtrykket overvåges nøje, og nogle antihypertensiva synes at være foretrukne til behandling, mens andre lægemidler er bedre at undlade at bruge. I alle tilfælde er det vigtigt at sikre, at den igangværende antihypertensive behandling om muligt forårsager regression af venstre ventrikulær hypertrofi.
Nyrerne er det næstmest undersøgte målorgan hos patienter med hypertension. I typiske tilfælde er nyreskade ved hypertensiv sygdom, som er baseret på angionephrosclerosis, karakteriseret ved et fald i den glomerulære filtrationshastighed. Ifølge nogle rapporter er hypertension den vigtigste eller en af hovedårsagerne til nyresvigt i slutstadiet hos 10-30 % af patienterne i programhæmodialyse. I USA er dødeligheden af hjerneslagtilfælde i løbet af de sidste to årtier, takket være den udbredte brug af effektive antihypertensiva, blevet reduceret med 60 % og dødeligheden af koronararteriesygdom med 53 %. Samtidig steg antallet af tilfælde af terminal nyresvigt med mere end 2,5 gange, hvoraf de to hovedårsager anses for at være diabetes mellitus og arteriel hypertension.
En række langtidsstudier har vist, at diuretika, b-blokkere og direkte vasodilatorer, mens de effektivt sænker blodtrykket, ikke forhindrer udviklingen af nyredysfunktion hos hypertensive patienter. Det antages, at ikke alle antihypertensive lægemidler er lige nyttige i behandlingen af hypertensive patienter med nyreskade. Ifølge nogle observationer er angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere, calciumantagonister og diuretikum med vasodilaterende egenskaber indapamid mere effektive end andre antihypertensiva til at nedsætte hastigheden af faldet i glomerulær filtrationshastighed hos hypertensive patienter.
Vanskeligheder ved behandling af hypertensive nyrer i de senere stadier af dets udvikling bedt om at lede efter metoder til tidlig diagnosticering af nyreskade hos patienter med hypertension. I øjeblikket kendes to indikatorer, der indikerer en øget risiko for at udvikle hypertensiv angionephrosklerose - glomerulær hyperfiltration og mikroalbuminuri.
Ifølge R. Schmieder et al. , hos hypertensive patienter med en høj glomerulær filtrationshastighed (mere end 130 ml/min) stiger serumkreatininkoncentrationerne efterfølgende hurtigere end hos patienter med normal glomerulær filtrationshastighed.
Mikroalbuminuri er en anden prognostisk signifikant indikator ved hypertension. Mikroalbuminuri forstås som urinudskillelse af albumin i området fra 30 til 300 mg pr. 24 timer eller 20 til 200 mikrogram pr. minut. I sådanne mængder påvises albuminer ikke i urinen ved hjælp af konventionelle metoder, såsom udfældning med sulfasalicylsyre. For at bestemme indholdet af albumin i urinen anvendes radioimmune, enzymimmunoassay og immunonephelametriske metoder.
Antihypertensiva har forskellige virkninger på mikroalbuminuri hos hypertensive patienter. ACE-hæmmere reducerer for eksempel mikroalbuminuri, mens diuretika ikke påvirker det væsentligt. I betragtning af at mikroalbuminuri er en prognostisk ugunstig indikator hos hypertensive patienter, når man vælger et antihypertensivt lægemiddel, bør dets virkning på urinalbuminudskillelse tages i betragtning, hvis det er muligt.
I langt de fleste tilfælde er hypertension og andre former for arteriel hypertension asymptomatiske, og derfor kan eliminering af symptomer ikke være målet for antihypertensiv behandling. Når der vælges antihypertensiva til langtidsbehandling, bør der desuden om muligt gives præference til dem, der ikke forårsager en væsentlig ændring i patientens livskvalitet, og som kan tages en gang dagligt. Ellers er det meget sandsynligt, at en asymptomatisk hypertensiv patient ikke vil tage et lægemiddel, der forværrer hans velbefindende. Når man ordinerer et eller andet antihypertensivt lægemiddel, bør man ikke glemme graden af dets tilgængelighed (primært til en pris) for denne patient.
Langtidsbehandling af hypertensive patienter har tre hovedmål:
1) reducere blodtrykket til under 140/90 mm Hg. Art., og hos patienter yngre end 60 år med mild hypertension - op til 120 - 130/80 mm Hg. Kunst.;
2) forhindre forekomsten af læsioner af målorganer (primært hjertet og nyrerne) eller fremme deres regression;
3) reducere den øgede risiko for at udvikle kardiovaskulære komplikationer og om muligt øge patientens forventede levetid.
For at nå alle disse tre mål er langvarig administration af effektive antihypertensiva som monoterapi eller i kombination med hinanden nødvendig. Lægemiddelbehandling påbegyndes i tilfælde, hvor anbefalinger til patienten om at ændre sin livsstil ikke er effektive nok (tabel 2). hypertension i kombination med koronararteriesygdom, diabetes mellitus, atherogen dyslipidæmi, bør man vælge effektive lægemidler til behandling af samtidige sygdomme (nitrovasodilatorer, hypoglykæmiske midler, lipidsænkende lægemidler, acetylsalicylsyre osv.). Det er vigtigt at tage højde for både virkningerne af antihypertensive lægemidler på forløbet af komorbiditeter, og virkningerne forbundet med interaktionen mellem antihypertensiva og lægemidler, der anvendes til behandling af komorbiditeter.
I øjeblikket bruges flere grupper af lægemidler til at behandle patienter med hypertension. Antihypertensiva egnede til både langtidsbehandling og kombinationsterapi er:
1) thiazid og thiazidlignende diuretika;
2) b - adrenoblokkere;
3) ACE-hæmmere;
4) calciumantagonister;
5) en 1 - adrenoblokkere;
6) a-b - adrenoblokkere;
7) AT-blokkere 1 - angiotensin-receptorer;
8) centrale agonister a2-adrenerge receptorer;
9) I 1 agonister -imidazolinreceptorer Loop-diuretika anvendes sjældent til behandling af hypertension, hovedsageligt hos patienter med nedsat nyrefunktion. Kaliumbesparende diuretika, direkte vasodilatorer og sympatolytika med central og perifer virkning (reserpin, guanethidin) er i de senere år kun blevet brugt i kombination med andre antihypertensiva.
Et bestemt sted i behandlingen af hypertension er optaget af lægemidler lægemidler, der ikke formelt er klassificeret som antihypertensiva (f.eks. nitrater) eller har en kompleks eller ukendt antihypertensiv virkningsmekanisme (f.eks. magnesiumsulfat, dibazol).
Den kliniske farmakologi af hovedgrupperne af antihypertensive lægemidler og deres plads i behandlingen af forskellige former og stadier af hypertension, foreslår forfatterne at overveje i efterfølgende artikler om farmakoterapi af hypertension.

Litteratur:

1. Memoandum fra et WHO/JSH-møde - 1993 Gnidelines til behandling af mild hypertension. Clin Exp Hypertens 1993;15:1363-95.
2. WHO's ekspertudvalg for hypertensionskontrol - hypertensionskontrol. WHOs tekniske rapportserie #862. Geneve 1996. (Russisk oversættelse: Kampen mod arteriel hypertension. Rapport fra WHO's ekspertkomité. - M. - 1997)
3. Den femte rapport fra den fælles nationale komité om påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk. Bethesda, 1993.
4. Den sjette rapport fra Den Fælles Nationale Komité om frafald, evaluering,og behandling af forhøjet blodtryk. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Klinisk hypertension - 5. udg. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, et al. Forholdet mellem venstre ventrikelmasse og geometri til morbiditet og dødelighed ved ukompliceret essentiel hypertension. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Prædiktorer for hypertensiv nefropati: resultater af en 6-årig opfølgningsundersøgelse i essentiel hypertension. J Hypertension 1994;13:357-65.

Afhængigt af graden af stigning i det diastoliske ("lavere") blodtryk kan hypertension opdeles i mild (90-105 mmHg), moderat (106-114 mmHg) og svær (mere end 115 mmHg). Med mild hypertension er brugen af antihypertensiva ikke altid nødvendig. Patienternes overholdelse af anbefalinger om at begrænse salt i kosten, reducere overskydende kropsvægt, fysisk aktivitet, holde op med at ryge og andre dårlige vaner fører allerede til et fald i blodtrykket.

En god effekt i labil, lav hypertension giver brugen af beroligende midler og beroligende midler, herunder afkog og tinkturer af baldrian, motherwort, astragalus, pebermynte.

Det grundlæggende princip for behandling af patienter med hypertension er den sekventielle (trinvise) brug af lægemidler af hovedgrupperne: diuretika, betablokkere, calciumantagonister, vasodilatorer og ACE-hæmmere.

Monoterapi anses for mislykket, hvis der ikke opnås en tilfredsstillende effekt med en gradvis stigning i dosis af lægemidlet. Undtagelsen er diuretika, i hvis anvendelse effekten af dosis ikke afhænger.

Diuretika betragtes som grundlaget for antihypertensiv terapi, især i tilfælde, hvor væskeretention i kroppen er den førende mekanisme for udvikling af hypertension. Da diuretika eliminerer de vigtigste hæmodynamiske ændringer, der er observeret ved hypertension (som forårsager et let fald i hjertevolumen, et fald i perifer og renal vaskulær modstand), betragtes disse lægemidler med rimelighed som førstevalgslægemidler. Hos halvdelen af patienter med hypertension er de i stand til at reducere det diastoliske tryk under 90 mm Hg. Kunst.

Men i de senere år, på grund af et betydeligt antal bivirkninger fra brugen af diuretika som førstelinjemedicin eksperter foreslår at bruge lægemidler fra andre grupper, herunder mere effektive end diuretika - betablokkere, calciumantagonister, ACE-hæmmere, prazosin. Monoterapi med disse lægemidler i effektive doser har en utvivlsom fordel i forhold til kombinationsterapi, da det giver færre bivirkninger forbundet med interaktionen af to eller tre lægemidler, har mindre negative virkninger på det kardiovaskulære system og metaboliske profil.

Algoritme til individualisering af antihypertensiv terapi

Dihydropyridin-calciumantagonister (nifedipin, amlodipin) såvel som captopril (Capoten) og andre ACE-hæmmere bliver i stigende grad brugt som antihypertensive lægemidler i første fase.

Hvis monoterapi med et af de anførte lægemidler er ineffektivt, skifter de til anden fase af behandlingen af arteriel hypertension, hvor kombinationer af to antihypertensiva med forskellige virkningsmekanismer anvendes.

Valget af lægemidler i anden fase er lavet på grundlag af deres individuelle tolerabilitet med det mindste antal bivirkninger. Den mest succesrige kombination af diuretika med betablokkere (sidstnævnte kan, selv når det tages alene, sænke det diastoliske blodtryk til under 90 mm Hg hos 80 % af patienterne med arteriel hypertension og give det mindste antal bivirkninger).

Patienter, der ikke kan tage betablokkere, får ordineret calciumantagonister eller ACE-hæmmere, sjældnere perifere vasodilatorer.

På andet trin en effektiv kombination af en betablokker og prazosin (eller doxazosin), atenolol (eller metoprolol) med nifedipin eller andre dihydropyridiner.

På tredje trin enten captopril eller methyldopa tilsættes diuretika. En effektiv kombination bestående af et diuretikum, en betablokker og en alfablokker (prazosin eller doxazosin). Ved behandling af hypertension med samtidige sygdomme er det nødvendigt at individuelt nærme sig udnævnelsen af en række lægemidler.

* Patienter med diabetes og svær dyslipoproteinæmi bør ikke ordineres diuretika og betablokkere. Alfa-blokkere, ACE-hæmmere og calciumantagonister bør foretrækkes.

* Patienter med bronkial astma og bronkoobstruktive lungesygdomme er kontraindiceret i ikke-selektive og høje doser af selektive betablokkere, da deres brug forårsager bronkial obstruktion.

* For dem, der lider af angina pectoris, er førstevalgsmedicin betablokkere og calciumantagonister.

* For dem, der har haft et myokardieinfarkt, er betablokkere og ACE-hæmmere mest indicerede (sidstnævnte forhindrer udvikling af hjertesvigt).

* For hypertensive patienter med hjertesvigt er det bedre at ordinere diuretika og ACE-hæmmere. Betablokkere og calciumantagonister bør ikke anvendes i dette tilfælde. Alfa-blokkere har en inkonsekvent effekt.

* Hos patienter med cerebrovaskulær insufficiens bør førstelinjepræparater være calciumantagonister, som har en gavnlig effekt på cerebral cirkulation. Alfa-blokkere anvendes ikke i dette tilfælde.

* Patienter med arteriel hypertension og kronisk nyresvigt bør bruge ACE-hæmmere, calciumantagonister og loop-diuretika. Andre lægemidler har enten ingen effekt eller akkumuleres i kroppen, hvilket forværrer nyrefunktionen.

* Ældre patienter får vist diuretika.

* Ung - betablokkere.

I dag er det meget svært for en læge at finde ud af, hvilken der er bedst med hensyn til farmaceutiske og teknologiske egenskaber i en strøm af lægemidler, der har samme kemiske struktur, men forskellige "brand"-navne, der fylder apotekernes hylder. Det eneste rigtige svar på dette spørgsmål kan give en sådan indikator som biotilgængelighed. For eksempel, hvis biotilgængeligheden af lægemidlet er 50%, så var kun halvdelen af det i blodbanen, og resten blev enten ikke absorberet eller ødelagt af forskellige enzymer.

Der er originale lægemidler udviklet som regel af én virksomhed, som ikke har nogen analoge kopier, og reproduceret (såkaldte generika), som produceres af mange virksomheder og sælges under forskellige navne.

Hvis du har to generiske lægemidler foran dig, bør fordelen gives til lægemidlet med en højere biotilgængelighed. Bioækvivalens (det vil sige ækvivalens) af to generiske lægemidler bør kun diskuteres, når deres biotilgængelighed er ens, eller forskellene er ubetydelige. I dette tilfælde har lægen ret til at ordinere et hvilket som helst af de to lægemidler, og dets pris bør være af afgørende betydning i valget.

Nu vil du stifte bekendtskab med alle de navngivne grupper af stoffer. Afsnittene viser kun generiske lægemiddelnavne; handelsnavne kan findes i tabellen på side 32.

Diuretika

Diuretika er lægemidler, der øger urinproduktionen ved at nedsætte reabsorptionen af natrium og vand. Diurese reguleres af både intra- og ekstrarenale vandladningsmekanismer.

Intrarenale mekanismer omfatter virkningen på epitelcellerne i nyretubuli. Sådan virker moderne diuretika. Afhængigt af påføringsstedet og virkningsmekanismen opdeles diuretika i loop eller kraftige, thiazid- og kaliumbesparende.

LOOP-DIURETIKA

Loop-diuretika er stærke vanddrivende lægemidler, der forårsager en hurtig (efter 0,5-1 time) og en kort (4-6 timer) vanddrivende effekt. Disse omfatter furosemid, ethacrynsyre, pyretanid, bumetanid. Forøgelse af dosis er ledsaget af en stigning i diuretisk virkning, op til dehydrering.

Det er vigtigt at bemærke, at loop-diuretika er effektive ved nyresvigt (glomerulær filtrationshastighed mindre end 10 ml/min), forbedrer renal blodgennemstrømning og øger den glomerulære filtrationshastighed ved maksimal virkning.

Den mest berettigede brug af loop-diuretiner i presserende situationer - såsom lungeødem, hypertensiv krise, hjertesvigt, levercirrhose, kronisk nyresvigt, cerebralt ødem.

FUROSEMID. Furosemids diuretiske virkning er dosisafhængig. Lægemidlets svage hæmmende virkning på kulsyreanhydrase i nyretubuli fører til tab af bikarbonater og eliminerer metabolisk alkalose parallelt med tabet af natrium, øges udskillelsen af magnesium og calcium, som bruges til at korrigere hypercalcæmi.

Når det administreres intravenøst, begynder virkningen af lægemidlet efter 15 minutter og fortsætter b-^ timer, når det tages oralt - lidt senere.

Furosemid er ordineret til 40-120 mg / dag. indeni, intramuskulært eller intravenøst - op til 240 mg / dag. Ved intravenøs administration af en stor dosis er hastigheden 4 mg/min.

ETACRYNOIC SYRE. Virkningsmekanismen ligner furosemid, men hæmmer ikke kulsyreanhydrase. Lægemidlets virkning efter oral administration begynder efter 30 minutter, og efter intravenøs administration - efter 15 minutter er den maksimale effekt efter 1-2 timer, varigheden er fra 3 til 8 timer, afhængigt af administrationsmetoden.

Den gennemsnitlige dosis er 50-250 mg / dag, sjældnere store doser. Intramuskulært administreres lægemidlet ikke på grund af en stærk lokal irritationsvirkning.

Brug med forsigtighed i tilfælde af høretab.

i furosemid. Den daglige dosis er 1-3 mg.

Loop-diuretika har et bredt terapeutisk vindue. Patienter med hypokaliæmi bør anvendes med forsigtighed.

BUMETANID. Virkningens begyndelse og varighed er den samme som for furosemid. Lægemidlets ejendommelighed er en mere udtalt vasodilaterende virkning end

THIAZID-DIURETIKA OG BESLUTTEDE FORBINDELSER

Virkningen af thiaziddiuretika og lægemidler relateret til dem er baseret på blokaden af modtransporten af natrium og klor gennem den luminale membran af det indledende segment af de distale sammenviklede tubuli, hvor op til 5-8% af filtreret natrium reabsorberes i raske mennesker. Som et resultat falder volumen af plasma og ekstracellulær væske, og hjertevolumen falder. I begyndelsen af behandlingen opretholder humorale og intracellulære reguleringsmekanismer en balance mellem natriumindtag og -udskillelse, mens væskevolumenet i kroppen falder. Men med langvarig terapi vender den tilbage til normal, men perifer vaskulær modstand falder. Den kombinerede brug af ACE-hæmmere med thiaziddiuretika forstærker virkningen af førstnævnte.

Thiaziddiuretika bruges til at behandle arteriel hypertension som monoterapi eller bruges oftest i kombination med kaliumbesparende diuretika.

HYDROCHLOROTHIAZID. Thiaziddiuretikum med moderat styrke og middel virkningsvarighed. Øger udskillelsen af natrium, kalium, klor og vand, uden at have en primær effekt på syre-base balancen. Den diuretiske virkning afhænger ikke af krænkelsen af syre-basebalancen. Lægemidlet forstærker virkningen af reserpin.

Vanddrivende virkning opstår efter 1-2 timer og varer 6-12 timer. Lægemidlet indgives oralt under eller efter måltider, 25-100 mg / dag. en gang om morgenen eller to gange om morgenen. Behandlingen kan være intermitterende eller langvarig. Med labil arteriel hypertension bruges det i små doser (12,5-25 mg) hver 1-2 uge. I mere alvorlige former tages hydrochlorthiazid oftere, og dosis skal ofte øges. En kost rig på kalium og fattig på bordsalt er vist.

Ved langvarig behandling er det nødvendigt at stræbe efter at ordinere den mindste effektive dosis af lægemidlet.

Hos patienter med nyreinsufficiens (med glomerulær filtrationshastighed mindre end 20 ml/min) og plasmakreatininniveauer over 2,5 mg/100 ml er hydrochlorthiazid og andre thiaziddiuretika ineffektive og ordineres ikke.

INDAPAMIDE- et diuretisk antihypertensivt lægemiddel. Lægemidlet skal tages før måltider. Virkningen indtræder 2 timer efter indtagelse, varigheden er 24-36 timer.

Ved behandlingen med indapamid observeres ikke kun en natriuretisk effekt, men også perifer vasodilatation uden ændringer i hjertevolumen og antallet af hjerteslag. Lægemidlet påvirker ikke nyrefunktionen. Det ændrer ikke spektret af lipider, øger syntesen af prostacyclin, det vil sige, det har vasoprotektive egenskaber.

Påføres i en dosis på 2,5 mg 1 gang om dagen, sjældnere - i alvorlige former for arteriel hypertension og ødematøst syndrom - 2,5 mg 2 gange om dagen.

CHLORTHALIDONE- sulfanilamid diuretikum med middel styrke og udtalt virkningsvarighed.

Start af handling - igennem 1-A timer efter administration, varighed

2-3 dage. Chlortalidon administreres oralt på tom mave med 50-200 mg 1 gang om dagen: vedligeholdelsesdoser - 25-100 mg / dag.

CLOPAMID- sulfanilamid diuretikum med middel styrke og virkningsvarighed. Den vanddrivende virkning opstår 1-3 timer efter indtagelse af lægemidlet og varer 8-24 timer. Lægemidlet er ordineret 20-40 mg 1 gang om dagen. Vedligeholdelsesdosis - 10-20 mg / dag. hver anden dag eller hver dag.

De vigtigste bivirkninger af diuretika er: hypokaliæmi, hjertearytmier, ændringer i kulhydrattolerance.

Talrige undersøgelser har vist, at brugen af små doser diuretika er lige så effektiv som store. Samtidig reduceres bivirkninger - såsom hypokaliæmi, hyperlipidæmi og arytmier - markant, og opdages ofte ikke. I det seneste multicenterstudie om behandling og forebyggelse af uønskede resultater hos ældre gav lavdosis diuretika en vedvarende hypotensiv effekt i mere end halvdelen af tilfældene. Det skal dog understreges, at ved brug af små doser sker det langsommere - efter 4 uger. Det kan opnås hurtigst, når du tager indapamid.

kaliumbesparende diuretika

Kaliumbesparende diuretika interfererer med natriumreabsorption i den distale opsamlingskanal og fremmer derved natrium- og vandudskillelse og tilbageholder kalium. Blodtrykket falder oprindeligt på grund af et fald i volumen af plasma og ekstracellulær væske samt et fald i hjertevolumen. Efterfølgende forbliver disse parametre normale, hvilket er ledsaget af et fald i total perifer vaskulær modstand.

Kaliumbesparende diuretika ordineres for at kontrollere eller forebygge hypokaliæmi og forstærke virkningen af andre diuretika. Anvendes oftest i kombination med hydrochlorthiazid. AMILORIDE. Den diuretiske virkning indtræder efter 2 timer, den maksimale effekt er efter 6-10 timer, virkningsvarigheden er op til 24 timer. Amilorid er ordineret 5-10 mg om dagen én gang, den maksimale dosis er 20 mg / dag. Der er kombinerede præparater - amilorid i kombination med hydrochlorthiazid eller furosemid.

SPIRONOLACTONE. Alene uden andre diuretika til behandling af arteriel hypertension anvendes ikke.

Hos ældre er omsætningen af spironolacton perverteret, hvilket er forbundet med en høj frekvens af bivirkninger (gynækomasti).

Handling - efter 2-3 dage, indledende doser - 25-200 mg / dag. til 2-4 doser. Den maksimale dosis er 75-400 mg/dag.

Bivirkninger: hyperkaliæmi, fordøjelsesforstyrrelser (mest karakteristisk for spironolacton). Ved langvarig brug af høje doser kan gynækomasti udvikle dysfunktion i centralnervesystemet. .

TRIAMTEREN.

Virkningen indtræder efter 1-A time, varigheden er 7-9 timer. Start med 25-100 mg/dag. Den sædvanlige dosis er 50 mg/dag. Der er kombinerede præparater - triamteren med hydrochlorthiazid (triampur).

Når du tager doser af triamperen over 50 mg / dag. mulig kvalme og smerter i epigastriet, misfarvning af urin og nefropati.

Calciumantagonister blokerer for indtrængen af calciumioner i cellen, reducerer omdannelsen af energi forbundet med fosfater til mekanisk arbejde og reducerer dermed myokardiets evne til at udvikle mekanisk stress, hvilket reducerer dets kontraktilitet. Virkningen af disse lægemidler på væggen af koronarkarrene fører til deres ekspansion (antispastisk effekt) og en stigning i koronar blodgennemstrømning, og virkningen på perifere arterier fører til systemisk arteriolær dilatation, et fald i perifer modstand, systolisk og diastolisk blod tryk (hypotensiv effekt).

Calciumantagonister er forskellige kemiske forbindelser. En gruppe omfatter papaverinderivater (verapamil, thiapamil); i andre, mere talrige, dihydropyridinderivater (nifedipin, isradipin, nimodipin, amlodipin osv.). Diltiazem hører til benzothiazepinderivaterne.

Der er første og anden generation af calciumantagonister. Førstegenerations calciumantagonister inkluderer almindelige (instant) tabletter og kapsler af nifedipin, verapamil og diltiazem. Anden generations calciumantagonister er repræsenteret af nye doseringsformer af nifedipin, verapamil og diltiazem og deres nye derivater.

FØRSTE GENERATION CALCIUM ANTAGONISTER

NIFEDIPINE(tabletter og kapsler) - en aktiv systemisk arteriolær dilatator med kun en let negativ inotrop effekt og praktisk talt ingen antiarytmiske egenskaber. Som følge af udvidelsen af de perifere arterier falder blodtrykket, hvilket medfører en let refleksstigning i hjertefrekvensen.

Nifedipin metaboliseres fuldstændigt i leveren og udskilles udelukkende i urinen som inaktive metabolitter. Interindividuelle forskelle i absorptionshastigheden bestemmes af den intense virkning af den første passage gennem leveren. Hos ældre patienter er metabolismen af nifedipin under den første passage gennem leveren reduceret, hvilket resulterer i, at T1 / 2 er dobbelt så lang som hos unge patienter. Disse forskelle, såvel som sandsynligheden for et fald i cerebral blodgennemstrømning på grund af en skarp perifer vasodilatation, bestemmer den indledende dosis af nifedipin hos ældre 5 mg / dag. Når det tages oralt, absorberes lægemidlet fuldstændigt. Biotilgængelighed af alle doseringsformer - 40-60%. Hos patienter med skrumpelever stiger T1 / 2 på grund af et fald i aktiviteten af farmakometaboliserende enzymer, et fald i leverens blodgennemstrømning og hypoproteinæmi; der er en stigning i den frie fraktion af lægemidlet i blodet. Alt dette dikterer behovet for at reducere dens daglige dosis.

Kombinationen af nifedipin med propranolol øger biotilgængeligheden af sidstnævnte på grund af undertrykkelsen af metaboliske transformationer af betablokkere under den første passage gennem leveren.

Nifedipin kan føre til en stigning i koncentrationen af digoxin. Den metaboliske hæmmer cimetidin samt diltiazem øger koncentrationen af nifedipin i blodet.

Når det administreres oralt, nifedipin i form af instant-præparater i kapsler eller tabletter, er halveringstiden tæt på den for intravenøs administration. Lægemidlets virkning begynder efter 30-60 minutter. Den hæmodynamiske effekt varer 4-6 timer (gennemsnitligt 6,5 timer). Tygning af tabletterne fremskynder dens handling. Ved sublingual påføring indtræder virkningen efter 5-10 minutter, når et maksimum efter 15-45 minutter, hvilket er vigtigt for at stoppe en hypertensiv krise. Påfør 5-10 mg 3-4 gange om dagen.

Bivirkninger: takykardi, rødme i ansigtet, en følelse af varme, hævede fødder (hos en tredjedel af patienterne).

VERAPAMIL. Henviser til derivater af phenylalkylaminer, har ikke kun vasodilaterende, men også en udtalt negativ inotrop effekt, reducerer hjertefrekvensen, har antiarytmiske egenskaber. Blodtrykket under påvirkning af lægemidlet i normale doser (40-80 mg) falder lidt.

Ved intravenøs administration er den maksimale hypotensive effekt efter 5 minutter. Når lægemidlet tages oralt, begynder handlingen efter 1-2 timer og falder sammen med den maksimale koncentration i blodet.

Virkningen efter indtagelse begynder efter en time, når et maksimum efter 2 timer og varer op til 6 timer.

Inde i lægemidlet ordineres oprindeligt i en dosis på 80-120 mg 3-4 gange om dagen, derefter gradvist kan øges til maksimalt 720 mg / dag.

Det skal bemærkes, at forskellige daglige doser af verapamil (fra 160 til 960 mg / dag) skyldes individuelle forskelle i farmakokinetikken. Ved længere tids brug er de korrekte (dvs. sikre) doser 160 mg 2-3 gange dagligt.

Ældre patienter får ordineret lavere doser af verapamil på grund af et fald i metabolisk hastighed, hepatisk blodgennemstrømning og en lavere (25%) terapeutisk koncentration af lægemidlet i blodet.

Gravide kvinder får ordineret verapamil i en dosis på 360-180 mg/dag. til korrektion af blodtryk ved arteriel hypertension.

Bivirkninger: bradykardi, nedsat atrioventrikulær og intraventrikulær ledning, forværring af hjertesvigt.

DILTIAZEM. Lægemidlet bruges i forskellige former for arteriel hypertension. Ifølge den farmakologiske virkning indtager det en mellemposition mellem nifedipin og verapamil.

Diltiazem hæmmer sinusknudefunktionen og atrioventrikulær ledning i mindre grad end verapamil og sænker blodtrykket mindre end nifedipin.

Lægemidlets virkning på den perifere cirkulation afhænger især af blodkarrenes tone. Som regel påvirker lægemidlet ikke normalt blodtryk, i de fleste tilfælde reducerer det højt blodtryk, både systolisk og diastolisk.

Kombineret brug med thiaziddiuretika forstærker den hypotensive effekt af diltiazem.

Tildel 90-120 mg 3-4 gange om dagen.

Du kan ikke bruge verapamil, diltiazem og nifedipin til kardiogent shock, hjertesvigt, diltiazem og verpamil - til sick sinus syndrome, nedsat antroventrikulær ledning, bradykardi.

ANDEN GENERATION CALCIUM-ANTAGONISTER

Repræsenteret af nye doseringsformer af nifedipin, verapamil, diltiazem og deres nye derivater.

Et karakteristisk træk er en meget specifik effekt på individuelle organer og karlejer, en kraftigere effekt end konventionelle tabletter og kapsler og færre bivirkninger.

De nye doseringsformer er sustained release (SR, SL, retard) og sustained release tabletter.

Når det tages oralt tabletter NIFEDIPINE MED BIPHASE RELEASE, bestående af to komponenter (5 mg absorberes hurtigt, og de resterende 15 mg - inden for 8 timer), begynder deres virkning efter 10-15 minutter, og dens varighed er 21 timer. Indeni angives en enkelt dosis på 20 mg.

Tabletter NIFEDIPINE RETARD - SUSPENDERT UDGIVELSE begynde deres handling efter 60 minutter og handle i 12 timer. De er ordineret 10-20 mg 2 gange om dagen.

NIFEDIPINE SUSPENDERT UDGIVELSE - et specialdesignet terapeutisk system, der giver en langsom kontrolleret frigivelseshastighed af lægemidlet, samtidig med at dets niveau i blodplasmaet opretholdes i 30 timer efter administration.

Den daglige dosis af nifedipin kontinuerlig frigivelse svarer til den daglige dosis af lægemidlet i kapslen (60 eller 90 mg) og tages en gang dagligt for arteriel hypertension og angina pectoris ved anstrengelse og hvile. Når de tager medicin med langvarig frigivelse, øger de ældre også T1/2 med 1,5 gange, så de bør tage dem i reducerede doser.

Sammenlignet med konventionelle hurtigtopløselige tabletter og kapsler, hvor blodkoncentrationerne kan svinge mellem 15 og 70 ng/ml over 8 timer, giver nifedipin en vedvarende frigivelse en næsten konstant plasmakoncentration (i gennemsnit omkring 20 ng/ml) over dage.

I den periode, hvor koncentrationen af lægemidlet i blodet falder, når du tager konventionelle tabletter og kapsler af nifedipin, er der en såkaldt sårbar periode med anfald af angina pectoris, takykardi, hjerterytmeforstyrrelser, rødme i ansigtet , og angst.

Bivirkninger fra nifedipin kontinuerlig frigivelse forekommer halvt så ofte (6 % af patienterne) end ved andre doseringsformer (12 %).

VERAPAMIL SUSPENDERT UDGIVELSESPRODUKTER(slow release, retard, isoptin SR) har også nogle fordele i forhold til konventionelle tabletter. Således frigives 100 % af verapamil fra Isoptin SR (retard) tabletter på 7 timer, og 80 % af lægemidlet mobiliseres fra retardkapsler på 12 timer. Dette

en stigning i virkningens varighed og opretholdelse af en konstant terapeutisk koncentration i blodet opnås. Fordelen i forhold til konventionelle verapamil-tabletter er dog ikke så stor, da ved langvarig behandling, især hos ældre, ordineres almindelige tabletter 2 gange.

Hos patienter med arteriel hypertension har slow-release præparater af verapamil en hypotensiv virkning ved en dosis på 120 mg 2 gange eller 240 mg 3 gange dagligt eller ved en dosis på 240-480 mg én gang.

Amlodipin - anden generation af calciumantagonist.

Den største effekt opnås hos patienter med mild og moderat hypertension.

Patienter med arteriel hypertension dosis af lægemidlet bør være 2,5-10 mg 1 gang om dagen.

Hos ældre og senile mennesker er clearance af lægemidlet reduceret, hvilket kræver en dosisreduktion.

En ændring i amlodipins farmakokinetik hos patienter med levercirrhose blev afsløret, hvilket dikterer behovet for at korrigere deres daglige dosis.

Nyresygdom påvirker ikke lægemidlets farmakokinetik.

Bivirkninger: sjælden - hævelse af fødderne, rødme i ansigtet.

ISRADIPIN. Med arteriel hypertension er lægemidlet ordineret fra 5 til 20 mg. Normalt er en dosis på 5-7,5 mg effektiv hos 70-80% af patienter med arteriel hypertension. Hypotensiv effekt -7-9 timer.

Efter 2 uger opstår bivirkninger, der er typiske for dihydropyridin - hævelse af fødderne, rødme i ansigtet.

Der er en langvarig form af lægemidlet. Når patienter i ældre og senil alder tager de samme doser af lægemidlet, såvel som unge mennesker, er koncentrationen af lægemidlet i blodet højere. Hos patienter med levercirrhose er koncentrationen af isradipin i blodet højere, hvilket er forbundet med ændringer i farmakokinetikken. Ved alvorlig nyresvigt falder biotilgængeligheden.

Kontraindikationer til udnævnelse af calciumantagonister, Nifedipin bør ikke ordineres til initial hypotension, sick sinus syndrome, graviditet. Verapamil er kontraindiceret ved atrioventrikulære ledningsforstyrrelser, sick sinus syndrome, alvorlig hjertesvigt og arteriel hypotension.

Behandlingskontrol. Virkningen af verapamil og diltiazem bedømmes ud fra niveauet af blodtryk og hjertefrekvens. Ved langvarig behandling er det nødvendigt at overvåge ændringen i P-Q-intervallet på EKG'et, da det hæmmer atrioventrikulær ledning. Ved behandling med nifedipin overvåges en mulig stigning i hjertefrekvensen, blodtryksniveauer og tilstanden af den perifere cirkulation overvåges.

Med udseendet af ødem i benene er det nødvendigt at reducere dosis af nifedipin eller ordinere diuretika. Ofte forsvinder ødemet uden at ændre terapi, når patientens fysiske aktivitet er begrænset.

Den kombinerede brug af calciumantagonister med andre midler. Betablokkere kan forstærke bradykardi og nedsat atrioventrikulær ledning forårsaget af calciumantagonister.

Antihypertensiva og diuretika kan forstærke den hypotensive virkning af calciumantagonister.

Tilfælde af overdosering af calciumantagonister er stadig ukendte.

Bivirkninger. Bivirkninger, der er fælles for calciumantagonister forbundet med perifer vasodilatation, er hyperæmi i huden i ansigtet og på halsen, arteriel hypotension og forstoppelse.

Når du tager nifedipin, er takykardi og hævelse af ben og fødder mulig, ikke forbundet med hjertesvigt.

På grund af den kardiodepressive virkning kan verapamil forårsage bradykardi, atrioventrikulær blokade og i sjældne tilfælde (ved brug af store doser) atrioventrikulær dissociation.

Arteriel hypotension som bivirkning udvikler sig hovedsageligt ved intravenøs administration af lægemidler.

Hovedpine, hedeture forekommer i omkring 7-10% af tilfældene, for porer - i 20%, kvalme - i 3%, bradykardi (ved brug af verapamil og diltiazem) - i 25%, takykardi - i 10%, hævelse af fødderne - hos 5 -15 % af patienterne.

Beta-adrenerge receptorblokkere anvendes i vid udstrækning til behandling af en række terapeutiske, primært hjerte-kar-sygdomme. De vigtigste indikationer for udnævnelsen af denne gruppe lægemidler: angina pectoris, arteriel hypertension og hjerterytmeforstyrrelser.

Der er ikke-selektive betablokkere, der blokerer beta-1- og beta-2-adrenerge receptorer (propranolol, sotalol, nadolol, oxprenolol, pindolol), og selektive, der overvejende har beta-1-in-hæmmende aktivitet (metoprolol, atenolol) ). Nogle af disse lægemidler (oxprenolol, alprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) har sympatomimetisk aktivitet, som tillader, men ikke signifikant, at udvide omfanget af betablokkere ved hjertesvigt, bradykardi, bronkial astma.

Som et resultat af blokaden af beta-adrenerge receptorer i hjertet falder hjertefrekvensen (HR), og myokardiets kontraktilitet falder (quinidin-lignende virkning). Dette fører til et fald i hjertevolumen. Et fald i myokardiekontraktilitet, hæmning af centrale adrenerge påvirkninger (for stoffer, der trænger ind i BBB) og lægemidlers antirenineffekt forårsager et fald i systolisk og derefter diastolisk tryk.

Ved anvendelse af ikke-selektive (og selektive i høje doser) betablokkere, kan bronkospasme og hyperglykæmi forekomme på grund af blokering af beta-2-adrenerge receptorer.

Til praktisk brug er følgende farmakologiske egenskaber ved betablokkere vigtige: kardioselektivitet, tilstedeværelsen af sympatomimetisk aktivitet, quinidinlignende virkning og virkningens varighed.

Kardioselektive lægemidler bør foretrækkes i behandlingen af patienter med angina pectoris, kronisk obstruktiv luftvejssygdom, perifer arteriel sygdom og diabetes mellitus. Midler med sympatomimetisk aktivitet, i mindre grad, sænker hjertefrekvensen i hvile, hvilket forårsager en negativ kronotrop effekt (hovedsageligt på højden af fysisk aktivitet), hvilket er vigtigt for patienter med angina pectoris med tendens til bradykardi.

Når de tages oralt, sænker betablokkere blodtrykket i flere timer, mens en stabil hypotensiv effekt først indtræder efter 2-3 uger.

En af de attraktive egenskaber ved betablokkere er konstanten af deres hypotensive effekt, som ikke afhænger meget af fysisk aktivitet, kropsstilling, temperatur og kan opretholdes, når du tager tilstrækkelige doser af lægemidler i lang tid (10 år).

Når man bruger betablokkere som antihypertensive lægemidler, skal man huske på, at der ikke er nogen sammenhæng mellem koncentrationen i blodet, sværhedsgraden og varigheden af deres hypotensive virkning. Derfor overstiger de anbefalede doser af for eksempel propranolol ved arteriel hypertension normalt ikke 240-480 mg/dag. Forøgelse af dens doser forårsager sjældent en stigning i bivirkninger.

Når det bruges alene, er propranolol effektivt hos kun 50 % af patienter med mild hypertension. Jo ældre patienterne er, jo mindre passende er det.

Dosis af betablokkere skal vælges individuelt, styret af den opnåede kliniske effekt, ændringen i hjertefrekvens og niveauet af blodtryk. Den valgte dosis i fravær af bivirkninger er ordineret i lang tid som vedligeholdelsesbehandling. Der er ingen afhængighed af betablokkere.

IKKE-SÆLKIVE BETA-BLOKERERE

PROPRANOLOL- en ikke-selektiv betablokker uden egen sympatomimetisk aktivitet med kort virkningsvarighed.

Propranolol ordineres oralt begyndende med små doser - 10-20 mg, gradvist - især til ældre og med mistanke om hjertesvigt - inden for 2-3 dage, hvilket bringer den daglige dosis til en effektiv (160-180-240 mg). I betragtning af lægemidlets korte halveringstid er det nødvendigt at tage propranolol 4-5 gange om dagen for at opnå en konstant terapeutisk koncentration. Behandlingen kan være langvarig. Det skal huskes, at høje doser af lægemidlet fører til en stigning i dets bivirkninger. For at vælge den optimale dosis er regelmæssig måling af hjertefrekvens og blodtryk nødvendig.

NADOLOL- ikke-selektiv betablokker uden intern sympatomimetisk og membranstabiliserende aktivitet. Det adskiller sig fra andre lægemidler i denne gruppe ved dets langsigtede virkning og evnen til at forbedre nyrefunktionen. Det har en mere udtalt antianginal aktivitet end propranolol.

Nadolol er ordineret 40-240 mg én gang dagligt. Et stabilt niveau af dets koncentration i blodet - efter 6-9 dages indlæggelse.

PINDOLOL- ikke-selektiv betablokker med sympatomimetisk aktivitet.

Lægemidlet forårsager en mindre udtalt negativ inotrop effekt i hvile end propranolol. Den er svagere end andre ikke-selektive betablokkere, den påvirker beta-2-adrenerge receptorer og er derfor sikrere mod bronkospasmer og diabetes mellitus. I moderate og svære tilfælde af arteriel hypertension bruges det sammen med diuretika og andre antihypertensive lægemidler. Den hypotensive effekt af pindolol er lavere end propranolol: Virkningen indtræder efter en uge, og den maksimale effekt er efter 4-6 uger.

Der er en fast kombination af pindolol med et vanddrivende middel, clopamid (brinaldix).

Pindolol bruges 5 mg 3 gange dagligt og i svære tilfælde 10 mg 3 gange dagligt. Om nødvendigt kan lægemidlet administreres intravenøst i dråber på 0,4 mg; den maksimale dosis til intravenøs administration er 1-2 mg. Ikke-selektive betablokkere er kompatible med diuretika, antiadrenerge lægemidler, methyldopa, reserpin, barbiturater, digitalis.

SELEKTIVE BETA-BLOKERERE

METOPROLOL- selektiv beta-blokker.

Den hypotensive virkning af metoprolol indtræder hurtigt: det systoliske tryk falder efter 15 minutter, maksimalt - efter 2 timer, og virkningen varer 6 timer. Det diastoliske tryk falder støt efter flere ugers regelmæssig brug af lægemidlet.

Metoprolol er ordineret til arteriel hypertension og angina ved 50-100 mg / dag, selvom doser på 150-450 mg / dag også bruges til behandling.

Dets biotilgængelighed er 50%. Halveringstiden er 3-4 timer. Lægemidlet gennemgår intensiv first pass metabolisme som følge af den første passage gennem leveren. Kun omkring 12% af lægemidlet binder til plasmaproteiner. Metoprolol fordeles hurtigt i væv, trænger ind i blod-hjerne-barrieren, findes i modermælk i en højere koncentration end i plasma. Lægemidlet metaboliseres aktivt, og 5-10% af det uændret udskilles i urinen; to hovedmetabolitter har også beta-adrenerg blokerende aktivitet. Den beta-adrenerge blokerende virkning af metaprolol er lineært dosisafhængig og direkte proportional med dets blodkoncentration. Ved nyreinsufficiens forekommer akkumuleringen af lægemidlet i kroppen ikke, og hos patienter med levercirrhose bremses dets metabolisme, så dosis skal reduceres.

ATENOLOL- en selektiv betablokker, der ikke har sin egen sympatomimetiske og membranstabiliserende aktivitet. Ved behandling af arteriel hypertension kan det bruges både i monoterapi og i kombination med andre antihypertensiva.

Maskerer de kliniske manifestationer af thyrotoksikose. Ved arteriel hypertension er startdosis 50 mg én gang dagligt i to til tre uger. Om nødvendigt øges dosis til 100 mg én gang dagligt. Hvis virkningen i dette tilfælde ikke opnås, anbefales det at udføre kombinationsbehandling med diuretika eller calciumantagonister.

Absorberes ca. 50% fra mave-tarmkanalen. Maksimal plasmakoncentration - efter 2-4 timer. Lidt eller ikke metaboliseret i leveren og elimineret, hovedsageligt af nyrerne. Cirka 6-16 % binder til plasmaproteiner. Halveringstiden for den orale form er 6-7 timer for både enkelt- og langtidsindgivelse. I tilfælde af nedsat nyrefunktion (glomerulær filtrationshastighed under 35 ml/min) er dosisjustering nødvendig. Efter oral administration forekommer et fald i hjertevolumen inden for en time, den maksimale effekt er 2-4 timer, varigheden er mindst 24 timer. Den hypotensive effekt, som med alle betablokkere, korrelerer ikke med plasmaniveauer og udvikler sig efter kontinuerlig brug i flere uger.

Kontraindikationer til brug: betablokkere bør ikke anvendes til svær bradykardi (mindre end 50 slag/min), arteriel hypotension (systolisk blodtryk under 100 mm Hg), svær obstruktiv respirationssvigt, bronkial astma, astmatisk bronkitis, sinus node svaghedssyndrom, atrioventrikulære ledningsforstyrrelser .

Relative kontraindikationer: mavesår i maven og tolvfingertarmen, diabetes mellitus i dekompensationsstadiet, perifere kredsløbsforstyrrelser, alvorlig cirkulationssvigt (med indledende manifestationer kan betablokkere ordineres i kombination med diuretika, hjerteglykosider og nitrater), graviditet.

Monitorering af behandling med betablokkere. Behandling med betablokkere bør udføres under kontrol af følgende indikatorer. Pulsen 2 timer efter at have taget den næste dosis bør ikke være mindre end 50-55 slag/min. Faldet i blodtrykket styres af udseendet af subjektive symptomer (svimmelhed, generel svaghed, hovedpine) eller af dens direkte måling. Forlængelse af P-Q-intervallet på EKG indikerer de resulterende forstyrrelser i atrioventrikulær ledning.

Det er nødvendigt at omhyggeligt overvåge for åndenød, fugtige raser i lungerne, for at kontrollere hjertets kontraktile funktion ved hjælp af ekkokardiografi. Når de vises, er det nødvendigt at annullere lægemidlet eller reducere dosis, tilføje hjerteglykosider og diuretika, som vil forhindre udviklingen af venstre ventrikelsvigt.

Interaktion mellem betablokkere og andre lægemidler. Med den fælles udnævnelse af betablokkere med reserpin eller clonidin er der en stigning i bradykardi.

Midler til intravenøs anæstesi øger den negative inotrope, hypotensive og bronkospastiske virkning af betablokkere, hvilket i nogle tilfælde kræver seponering af lægemidlet under kirurgisk behandling.

Diuretika kan øge toksiciteten af betablokkere og deres bivirkninger (bronkospasmer, hjertesvigt).

Hjerteglykosider kan forstærke forekomsten af bradyarytmier og hjerteledningsforstyrrelser.

Antikoagulantia og kortikosteroider forstærker den antiarytmiske virkning af betablokkere.

Betablokkere eliminerer i sig selv nogle af bivirkningerne ved perifere vasodilatorer (især takykardi) og øger quinidins antiarytmiske aktivitet.

På trods af den mulige potensering af de uønskede virkninger af betablokkere med lægemidler som diuretika, hjerteglykosider og nogle andre, er deres kombinerede brug ikke udelukket, men udføres under mere omhyggelig kontrol.

Bivirkninger. Ved behandling med betablokkere, bradykardi, arteriel hypotension, øget venstre ventrikelsvigt, forværring af bronchial astma, atrioventrikulær blokade af varierende grad, øget Raynauds syndrom og claudicatio intermittens (på grund af ændringer i perifer arteriel blodgennemstrømning), hyperlipidæmi, hyperlipidæmi , i sjældne tilfælde - seksuel dysfunktion.

Når de tages, er døsighed, svimmelhed, et fald i reaktionshastigheden, svaghed og depression mulig.

ACE-hæmmere

Denne gruppe af lægemidler omfatter lægemidler, der blokerer omdannelsen af et inaktivt peptid - angiotensin I til en aktiv forbindelse - angiotensin II.

ACE-hæmmere (angiotensin-konverterende enzym) har en hypotensiv effekt, lille effekt på hjertevolumen, hjertefrekvens og glomerulær filtrationshastighed.

ACE-hæmmere fører til et fald i perifer arteriel modstand hos hypertensive patienter med øget eller normal hjertevolumen. Graden af fald i blodtrykket er den samme i liggende og stående stilling og ændres ikke, når man bevæger sig til lodret stilling. Hos patienter med volumenafhængig hypertension kan der dog forekomme en ortostatisk reaktion.

Den hypotensive virkning af ACE-hæmmere skyldes undertrykkelsen af renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAS) og forebyggelsen af nedbrydningen af bradykinin, som forårsager hovedafslapning af vaskulære glatte muskler, fremmer produktionen af vasodilaterende prostanoider og frigivelsen af en eller flere afslappende faktorer fra endotelet.

ACE-hæmmere er indiceret til patienter med arteriel hypertension som monoterapi eller i kombination med andre lægemidler, med undtagelse af hypertension, der er udviklet som følge af unilateral stenose af nyrearterien i en enkelt nyre (absolut kontraindikation) og bilateral stenose i nyrerne arterier. Det bruges med succes til patienter, der lider af forskellige former for hjertesvigt og diabetisk nefropati.

CAPTOPRIL. Virkningen af en enkelt dosis opstår efter 15-60 minutter, den maksimale effekt - efter 60-90 minutter. Dens varighed afhænger af dosis og er 6-12 timer. For at udvikle den fulde terapeutiske effekt kræves flere ugers kontinuerlig brug.

Hos patienter med kongestiv kredsløbssvigt på grund af risikoen for hypotension er startdosis 6,25 eller 12,5 mg 3 gange dagligt.

ENALAPRIL. Virkningens begyndelse er om en time, det maksimale er efter 4-6 timer, varigheden er op til 24 timer.

Patienter med hjertesvigt bør starte med 2,5 mg. Det tager flere uger at udvikle en fuld terapeutisk effekt.

RAMIPRIL. Virkningens begyndelse er 1-2 timer, maksimum er 4-6 timer, varigheden er omkring 24 timer.

Kontraindikationer til brugen af ACE-hæmmere: angioødem, herunder efter brug af nogen af ACE-hæmmerne, samt graviditet - efter dets etablering, bør straks annulleres.

Risiko for komplikationer ved brug af ACE-hæmmere stigninger i autoimmune sygdomme, især systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, knoglemarvsdepression.

Hos patienter med en transplanteret nyre, bilateral stenose, stenose i en enkelt nyre, øges risikoen for at udvikle nyresvigt.

I tilfælde af nyresvigt er dosisjustering påkrævet.

Nedsat leverfunktion (til captopril, enalapril) reducerer stofskiftet af lægemidler.

Komplikationer og bivirkninger af ACE-hæmmere. Sjældent, men hepatotoksicitet (kolestase og hepatonekrose) forekommer.

Hypotension udvikler sig overvejende hos vandsaltafhængige patienter og/eller efter langvarig diuretikabehandling, en saltbegrænset diæt, diarré, opkastning eller dialysepatienter.

Neutropeni (agranulocytose) udvikles, når høje doser af captopril anvendes til patienter med kollagenoser og nedsat nyrefunktion 3-6 måneder efter behandlingsstart. Normalt genoprettes antallet af leukocytter inden for tre måneder efter, at lægemidlet er seponeret.

Angioødem (pludselig overtrædelse af synke, vejrtrækning, hævelser i ansigtet, læber, hænder, hæshed) - især når du tager den indledende dosis - kræver udnævnelse af et andet lægemiddel.

Ændringer i biokemiske parametre (øgede niveauer af urinstof, kreatinin, plasmakalium og et fald i natrium) forekommer hovedsageligt hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Hoste (uproduktiv, vedvarende) forekommer i løbet af den første uge, paroxysmal, hvilket fører til opkastning. Overgår eller finder sted i nogle dage efter medicinabstinenser.

Interaktioner med ACE-hæmmere med alkohol, diuretika, andre antihypertensive lægemidler fører til en signifikant total hypotensiv effekt både med konstant kombination og ved den første dosis, hvilket forårsager ortostatisk hypotension mellem den første og den femte time efter administration. For at forhindre det, anbefales det at annullere antihypertensive lægemidler og diuretika 2-3 dage før udnævnelsen af ACE-hæmmere. Diuretikabehandling kan genoptages senere, hvis det er nødvendigt.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler interagerer konkurrerende med ACE-hæmmere, hvilket reducerer den hypotensive virkning af sidstnævnte.

Kaliumbesparende og kaliumerstattende lægemidler bidrager til udviklingen af hyperkaliæmi.

Østrogener på grund af væskeretention kan reducere den hypotensive effekt af ACE-hæmmere.

Kombineret behandling med ACE-hæmmere med lithiumpræparater fører til en stigning i koncentrationen af lithium og lithiumforgiftning, især ved samtidig brug af diuretika.

Sympatomimetika er i stand til kompetitivt at reducere den hypotensive effekt af ACE-hæmmere.

Tetracykliner og antacida kan nedsætte absorptionen af nogle ACE-hæmmere.

Til behandling af patienter med arteriel hypertension anvendes arteriolære og blandede vasodilatorer. Den første gruppe lægemidler inkluderer diazoxid, den anden - natriumnitroprussid, nitroglycerin. Betinget kan alfa-blokkere (prazosin og doxazosin) tilskrives blandede vasodilatorer.

Arteriolære vasodilatorer sænker den totale perifere modstand ved at virke direkte på arteriolerne. Kapaciteten af de venøse kar ændres ikke. På grund af udvidelsen af arterioler øges hjertevolumen, hjertefrekvens og styrken af myokardiekontraktioner. Dette er ledsaget af en stigning i myokardiets iltbehov og kan fremkalde forekomsten af symptomer på koronar insufficiens. Under påvirkning af stigende sympatisk aktivitet øges reninsekretion. Lægemidler bidrager nogle gange til tilbageholdelse af natrium og vand, udvikling af sekundær aldosteronisme og nedsat intrarenal hæmodynamik. Blandede vasodilatorer forårsager også åreknuder med nedsat venøst tilbagevenden til hjertet.

Den kombinerede administration af vasodilatorer med diuretika og især med beta-adrenerge blokkere forhindrer udviklingen af de fleste af de uønskede virkninger af disse lægemidler. DIAZOXID er en arteriolær vasodilator. Intravenøs administration af lægemidlet til patienter med arteriel hypertension forårsager et hurtigt fald i systolisk og diastolisk tryk, en stigning i hjertevolumen og takykardi. Ortostatisk hypotension udvikles ikke. Den maksimale hypotensive effekt - 2-5 minutter efter intravenøs administration af diazoxid, varer omkring 3 timer. Lægemidlet forårsager natrium- og vandretention i kroppen, reducerer den glomerulære filtrationshastighed og udskillelsen af urinsyre i tubuli. Patienter med hjertesvigt kan udvikle ødem.

Ved hypertensive kriser administreres diazoxid hurtigt over 10-30 sekunder i en dosis på 75-300 mg. Den maksimale dosis er 600 mg. Infusionen kan gentages op til 4 gange om dagen.

Ved nyresygdom falder bindingen af diazoxid til protein, så det er nødvendigt at reducere dosis af det administrerede lægemiddel.

Diazoxid bruges til at lindre hypertensiv krise og er kontraindiceret til at dissekere aneurismer i hjertet.

NATRIUMNITROPRUSSIDE- arteriolær og venøs vasodilator. Lægemidlet reducerer perifer modstand (effekt på arterioler) og øger venøs kapacitet (virkning på vener), hvilket reducerer post- og preload på hjertet.

Den hypotensive virkning af natriumnitroprussid er ledsaget af en stigning i hjertefrekvensen uden en stigning i hjertevolumen (i modsætning til diazoxid). Ved behandling med dette lægemiddel ændres renal blodgennemstrømning og glomerulær filtration ikke, og reninsekretion øges.

Natriumnitroprussid administreres intravenøst. Dens hypotensive virkning udvikler sig i de første 1-5 minutter og stopper 10-15 minutter efter afslutningen af administrationen. Virkningen korrelerer meget hurtigt og direkte med dosis af det administrerede lægemiddel, hvilket kræver konstant overvågning af blodtrykket.

Den initiale dosis af lægemidlet er 0,5-1,5 mcg / kg-min, derefter øges den med 5-10 mcg / kg-min hvert 5. minut, indtil den ønskede effekt er opnået. Natriumnitroprussid (50 mg) skal fortyndes i 500 eller 250 ml af en 5 % dextroseopløsning før administration. Hastigheden er udtrykt som antallet af dråber i minuttet, så det er bedst at administrere det med en mikrodropper med en regulator.

I tilfælde af nyreinsufficiens ordineres lægemidlet med forsigtighed på grund af muligheden for akkumulering i blodet af thiocyanider, metabolitter af natriumnitroprussid.

PRAZOSIN er en selektiv antagonist af postsynaptiske alfablokkere. Den hypotensive effekt er ikke ledsaget af en stigning i reninaktivitet. Reflekstakykardi udtrykkes i lille grad, hovedsageligt kun ved den første dosis af lægemidlet.

Prazosin udvider den venøse seng, reducerer preload og sænker også systemisk vaskulær modstand, derfor bruges det ved kongestiv hjertesvigt. Lægemidlet påvirker ikke nyrefunktionen og elektrolytmetabolismen væsentligt, så det kan ordineres til arteriel hypertension med nedsat nyrefunktion og nyresvigt. Den hypotensive effekt øges, når den kombineres med thiaziddiuretika.

Lægemidlet ordineres begyndende med små doser (0,5-1 mg) for at undgå bivirkninger (takykardi, hypotension) forbundet med den første dosis. Dosis øges gradvist til 3-20 mg dagligt (i 2-3 doser).

Den fulde hypotensive effekt observeres efter 4-6 uger. Vedligeholdelsesdosis - et gennemsnit på 5-7,5 mg / dag.

Bivirkninger. Postural hypotension, svimmelhed, svaghed, træthed, hovedpine. Døsighed, mundtørhed, impotens kommer til udtryk i lille udstrækning. Generelt tolereres lægemidlet godt.

DOXAZOSIN. Henviser til langtidsvirkende alfa-1-adrenerge receptorantagonister, strukturelt tæt på prazosin. Blokering af alfa-1-adrenerge receptorer i perifere kar fører til vasodilatation. Et fald i perifer vaskulær modstand forårsager et fald i det gennemsnitlige blodtryk både i hvile og under træning.

Samtidig er der ingen stigning i puls og hjertevolumen. Da alfa-1-adrenerge receptorer er til stede i prostata og blære, er der et fald i ureteral modstand. Doxazosin forårsager et fald i totalkolesterol, LDL-kolesterol og VLDL-kolesterol, en let stigning i HDL.

Alt dette er vigtigt for patienter med hyperlipidæmi og arteriel hypertension, rygere, patienter med ikke-insulinafhængig diabetes mellitus.

Påfør fra 1 til 16 mg en gang dagligt, og "virkningen af den første dosis" er ikke udtrykt. Ved kombinationsbehandling hos resistente patienter øges effektiviteten af doxazosin, når det kombineres med nifedipin, amlodipin, atenolol, captopril, enalapril og chlorthalidon.

Bivirkninger: svimmelhed, kvalme, hovedpine.

Denne gruppe af lægemidler, der primært virker på de centrale mekanismer, der regulerer blodtrykket, omfatter rauwolfia-lægemidler (reserpin og raunatin), clonidin og methyldopa.

RAUWOLFIA FORBEREDELSER (reserpin, raunatin). Deres virkning er reduceret til en direkte blokerende virkning på sympatisk nervøs aktivitet. Forårsager natrium og vandretention.

Den hypotensive effekt udvikler sig langsomt - i løbet af få uger. Selv med milde former for hypertension observeres et fald i trykket kun hos 1/4 af patienterne. Den hypotensive effekt forstærkes, når den kombineres med diuretika.

I øjeblikket er hovedkravet for antihypertensiva at forbedre livskvaliteten og dets varighed ved langvarig brug af disse lægemidler. Dette er i vid udstrækning bestemt af sådanne organoprotektive egenskaber af antihypertensive lægemidler som regression af venstre ventrikulær hypertrofi, reduktion af indflydelsen af arytmogene stimuli, forebyggelse af nefroangiosklerose, antiaterosklerotiske og cerebrobeskyttende virkninger.

Baseret på talrige og langsigtede observationer rundt om i verden er der dannet en mening om fraværet af disse kvaliteter i rauwolfia-præparater. Desuden kan langvarig behandling med dem påvirke kvaliteten og den forventede levetid for patienter med arteriel hypertension negativt.

Bivirkninger: depressive tilstande er de hyppigste, især hos ældre og senile mennesker. Døsighed, tilstoppet næse og vægtøgning observeres i 5-15% af tilfældene. Derudover forårsager reserpin ulcerøse læsioner i mave-tarmkanalen, impotens, bronkospasme, arytmier og ødem.

I Rusland er kombinerede præparater af rauwolfia meget brugt: med dihydralazin - adelfan og diuretikum dichlorthiazid - adelfan esidrex, med tilsætning af kaliumchlorid - adelfan esidrex K, samt brinerdin (eller kristepin), bestående af reserpin, dihydroergocristin (alpha-ergocristin) adrenerg beskytter) og et diuretikum - clonamid.

Virkningen af disse lægemidler skyldes hovedsageligt tilstedeværelsen af diuretika i dem. Tilstedeværelsen af reserpin og dihydroergocristin øger kun risikoen og antallet af uønskede bivirkninger. Desuden er sammenlægningen af bivirkninger af alle bestanddele noteret. Derfor, i nærværelse af mere effektive og sikrere midler, er brugen af kombinerede præparater af rauwolfia, især til behandling af arteriel hypertension hos ældre og senile mennesker, uhensigtsmæssig.

clonidin. Henviser til stimulanser af adrenerge receptorer med central virkning. Som et resultat af stimulering af de centrale alfa-adrenerge receptorer hæmmes sympatisk aktivering fra det vasomotoriske center i CNS, hvilket fører til et fald i hjertevolumen, hjertefrekvens og perifer vaskulær modstand. Derudover blokerer det frigivelsen af noradrenalin og reducerer niveauet af katekolaminer i blodplasma. Kan tilbageholde natrium og vand. Når det tages oralt, er virkningen efter 30-60 minutter, når den påføres under tungen - efter 10-15 minutter og varer 2-4, sjældnere - 6 timer.

Ved afslutningen af handlingen sker stimulering af det sympathoadrenale system, og derfor er en kraftig stigning i blodtrykket mulig. Der er specielle transdermale former for clonidin, som har en effekt en dag efter påsætning af plasteret, og som varer op til 7 dage. Acceptabel til langtidsbehandling af patienter med mild til moderat arteriel hypertension.

Bivirkninger: mundtørhed, døsighed, impotens. Med en skarp tilbagetrækning af lægemidlet observeres en hypertensiv krise, takykardi, svedtendens og angst. Lægemidlet forstærker virkningen af alkohol, beroligende midler og depressiva.

I kombination med digoxin kan det øge atrioventrikulær blokade.

I øjeblikket, på grund af den korte virkning og et betydeligt antal bivirkninger, bør clinidin-tabletter kun bruges til lindring af hypertensive kriser, idet det anbefales sublingual administration, hvor det hurtigt og fuldstændigt absorberes. METHYLDOPA. Virkningsmekanismen ligner clonidin. Påfør 250 mg 3-4 gange om dagen (op til 1500 mg / dag). Lægemidlet ophobes i kroppen. Den hypotensive effekt forstærkes ved samtidig administration med diuretika.

Med langvarig behandling, efter 1,5-3 måneder, opstår der afhængighed af lægemidlet, og dets effektivitet falder. Ved kronisk nyresvigt bør dosis af methyldopa reduceres.

Når du bruger lægemidlet med sympatomimetiske aminer og tricykliske antidepressiva, kan der udvikles en hypertensiv krise.

Toksiciteten af haloperidol og lithium øges dramatisk, når det gives sammen med methyldopa.

Bivirkninger effekter autoimmun myocarditis, anæmi, hepatitis. Methyldopa er potentielt hepatotoksisk. Derudover noteres døsighed. mundtørhed, galaktoré, impotens.

Hypertensiv krise

Blodtryksstigning, ledsaget af symptomer på en hypertensiv krise, kræver akut terapeutisk indgreb.

En hurtig stigning i diastolisk tryk (op til 120 mm Hg eller mere) skaber en reel trussel om encefalopati. I dette tilfælde er det nødvendigt hurtigt at eliminere perifer vasokonstriktion, hypervolæmi og cerebrale symptomer (kramper, opkastning, agitation osv.).

Midler til førstevalg i disse situationer: hurtigvirkende vasodilatorer - nitroprussid, diazoxid (hyperstat); ganglioblokkere (arfonad, pentamin); diuretika (furosemid, ethacrynsyre).

Nitroprussid og arfonad administreres normalt til alvorligt syge patienter på intensivafdelinger med omhyggelig overvågning af blodtryksniveauer, da en lille overdosis af lægemidler kan forårsage kollaps.

NATRIUMNITROPRUSSIDE- direkte virkende arteriel og venøs vasodilator. Det bruges i næsten alle former for hypertensive kriser. Det reducerer blodtrykket hurtigt, dets doser under infusion er lette at vælge, virkningen stopper inden for 5 minutter efter afslutningen af administrationen.

I mindre alvorlige kriser er en effektiv og pålidelig reduktion af blodtrykket forårsaget af intravenøs administration af diazoxid.

Natriumnitroprussid gives IV (50 mg i 250 ml 5 % glucoseopløsning startende ved 0,5 mcg/kg/min (ca. 10 ml/time). En infusionshastighed på 1-3 mcg/kg/min er normalt tilstrækkelig. , maksimum - 10 mcg/kg/min.

Den hypotensive effekt i behandlingen af natriumnitroprussid er mere udtalt hos dem, der tager andre antihypertensiva. Overvågning af patienten under infusionen kræver særlig omhu, da et kraftigt fald i blodtrykket er muligt.

Infusion af lægemidlet, der varer mere end 24 timer, dets anvendelse i høje doser, nyresvigt bidrager til akkumulering af thiocyanat, en giftig metabolit af nitroprussid. Dens handling kan manifesteres af tinnitus, slørede visuelle billeder, delirium.

Ophobningen af cyanider bidrager til nedsat leverfunktion. Disse metabolitter forårsager metabolisk acidose, dyspnø, kvalme, opkastning, svimmelhed, ataksi og synkope. Det er nødvendigt at overvåge deres niveau i blodet med langvarig administration af natriumnitroprussid (koncentrationen af thiocyanat bør ikke overstige 10 mg%). I tilfælde af forgiftning bruger de infusion af nitritter og thiosulfat, i alvorlige tilfælde - hæmodialyse.

NITROGLYCERIN som en kontinuerlig intravenøs infusion, kan den anvendes i tilfælde, hvor brugen af natriumnitroprussid har relative kontraindikationer: for eksempel ved alvorlig koronararteriesygdom, alvorlig lever- eller nyresvigt. Den indledende administrationshastighed - 5-10 mcg / min; i fremtiden øges dosis gradvist under kontrol af blodtrykket, om nødvendigt op til 200 mcg / min og endnu mere (afhængigt af den kliniske effekt).

Nitroglycerin foretrækkes ved moderat hypertension hos patienter med akut koronar insufficiens eller efter koronar bypass-operation, da det forbedrer gasudvekslingen i lungerne og den sideløbende koronar blodgennemstrømning.

Nitroglycerin er stærkere end nitroprussid til at reducere forbelastning end efterbelastning. Det bør ikke ordineres til myokardieinfarkt af den nedre lokalisering med spredning til højre ventrikel, da tilstanden af sådanne patienter i vid udstrækning afhænger af størrelsen af forbelastningen, som bestemmer evnen til at opretholde tilstrækkeligt hjertevolumen.

LABETALOL kan administreres parenteralt ved svær hypertension eller hypertensive kriser, selv hos patienter med akut myokardieinfarkt. Jet intravenøs administration af 20 mg af lægemidlet og gentagne intravenøse infusioner på 20-80 mg hvert 10. minut (den maksimale totale dosis er 300 mg) kan hurtigt normalisere blodtrykket. Den maksimale effekt efter hver intravenøs injektion indtræder inden for 5 minutter.

Anvend om nødvendigt en konstant IV-infusion med en hastighed på 1-2 mg / min (maksimal dosis - 2400 mg / dag).

Nogle gange, med intravenøs administration, observeres ortostatisk arteriel hypotension, ledsaget af kliniske symptomer, så behandlingen bør udføres med patienten liggende. Halveringstiden for labetalol ved intravenøs administration er 5-8 timer, og derfor skal infusionen stoppes, før labetalol indtages oralt.

Den første orale dosis gives kun, når blodtrykket efter infusionens ophør begynder at stige i liggende stilling. Den indledende dosis, når den tages oralt, er 200 mg, derefter 200 ^ t00 mg hver 6.-12. time, afhængigt af blodtrykket. De samme forholdsregler bør iagttages som ved ordination af betablokkere.

DIAZOXID, HYDRALAZIN, AMINAZIN og TRE METAFAN i øjeblikket bruges i hypertensive kriser ret sjældent.

Intramuskulær administration af hydralazin bruges til at behandle præeklampsi. I dette tilfælde er det ofte nødvendigt at injicere furosemid i venen for yderligere at reducere blodtrykket og forhindre salt- og vandophobning i kroppen.

Indikationer for intravenøs dryp- eller jetadministration af chlorpromazin er strengt individuelle, da virkningen af dette lægemiddel ikke altid er kontrollerbar: det kan sænke åndedrætscentret, forårsage takykardi og et for stort blodtryksfald, og med åreforkalkning af hjernekarrene kan øge intracerebrale blodcirkulationsforstyrrelser. I nogle tilfælde ordineres chlorpromazin med forsigtighed for at fjerne gag-refleksen og reducere arousal.

Farmakoterapi af kompliceret hypertensiv krise

Krisekomplikationer	Anbefalede lægemidler	Kontraindicerede lægemidler
Encefalopati, eclampsia, cerebralt ødem	Nitroprussid, isosorbiddinitrat (nitrosorbid), diazoxid (hyperstat), arfonad, furosemid, benzohexonium, chlorpromazin, magnesiumsulfat, dibazol, diazepam, nifedipin (corinfar)	reserpin, hydralazin
Kongestiv hjertesvigt, lungeødem	Nitroprussid, isosorbiddinitrat, furosemid, pentamin, nifedipin	Hydralazin, diazoxid, clonidin
nyresvigt	Hydralazin (apressin), furosemid, dopegyt	Diazoxid (hyperstat), arfonad
Dissekere aortaaneurisme	Nitroprusside, arfonad	Diazoxid, hydralazin
Under graviditeten	Hydralazin, furosemid, dopegyt	Ganglioblokkere

For at eliminere kramper og øge diurese, intramuskulært eller intravenøst administreret langsomt LØSNING AF MAGNESIUMSULFAT. Lægemidlet er indiceret til eclampsia hos gravide kvinder. Men i store doser kan det trykke åndedrætscentret. I dette tilfælde er modgiften en 10% calciumchloridopløsning (10 ml IV).

Hvis der er en trussel om hjerneblødning, kan intravenøs administration være nyttig. DIBAZOL(5,0-10 ml af en 0,5% opløsning). Men selv i høje doser kan dibazol ikke betragtes som den førende behandling for hypertensive kriser, da dens hypotensive effekt tydeligvis ikke er tilstrækkelig i mange tilfælde.

Det samme kan siges om injektioner. PAPAVERIN HYDROCHLORID, NO-SHPY og andre stoffer, der virker krampeløsende, men som har ringe effekt på det systemiske blodtryk.

I en hypertensiv krise, ledsaget af lungeødem eller opstået på baggrund af kongestiv hjertesvigt, er hurtigvirkende lægemidler indiceret, der reducerer både post- og preload (nitroprussid, pentamin).

For at reducere hypervolæmi ordineres furosemid intravenøst.

Ved lungeødem og kongestiv hjertesvigt er antihypertensive lægemidler, der øger belastningen på hjertet eller reducerer hjertevolumen, kontraindiceret - hydralazin, diazoxid, clonidin, alfa-blokkere.

Behandling af hypertensiv krise på baggrund af nyresvigt er rettet mod at reducere hypervolæmi og vasokonstriktion. Præference gives til lægemidler, der forbedrer nyrernes blodgennemstrømning - hydralazin, dopegyt.

De samme lægemidler bruges også til forhøjet blodtryk hos gravide kvinder (hydralazin, dopegyt, furosemid).

Reduktion af blodtrykket ved dissekere af aortaaneurisme som en presserende situation udføres med hurtigtvirkende lægemidler - nitroprussid eller arfonad. Vasodilatorer - diazoxid og hydralazin, som øger belastningen på hjertet, er kontraindiceret i denne situation.

HYPOTENSIVE MEDICINATIONER TIL ORAL ADMINISTRATION

De anvendes med succes til behandling af hypertensive kriser i tilfælde, hvor et moderat hurtigt, ikke-nødfaldende blodtryksfald er nødvendigt, især i ambulante omgivelser og oftere i ukomplicerede hypertensive kriser.

NIFEDIPINE under tungen bruges til hypertensive kriser, der kræver gradvis normalisering af blodtrykket. Virkningen begynder inden for de første 30 minutter efter administration.

Der er tegn på forekomst af myokardieiskæmi, når nifedipin tages under tungen, hvilket fremtvinger forsigtighed hos patienter med kranspulsåresygdom, eller hvis EKG viser tegn på alvorlig venstre ventrikelhypertrofi.

Kapslen med nifedipin (10 mg) tygges eller knækkes og opløses. Virkningsvarigheden af nifedipin taget under tungen er 4-5 timer. På dette tidspunkt kan du starte behandling med midler, der har længere virkning.

Bivirkninger af nifedipin omfatter hedeture og ortostatisk hypotension.

clonidin udpege 0,2 mg ved den første dosis, derefter 0,1 mg hver time indtil en total dosis på 0,7 mg eller et fald i blodtrykket med mindst 20 mm Hg. Kunst.

Blodtrykket måles hvert 15. minut i den første time, hvert 30. minut - i den anden time og derefter hver time.

Efter 6 timer ordineres der desuden et diuretikum, og intervallerne mellem doser af clonidin øges til 8 timer. Med denne ordning kan en udtalt beroligende effekt observeres.

CAPTOPRIL (kapoten) bruges også til at lindre hypertensiv krise. Tag 6,5-50 mg oralt. Handlingen begynder om 15 minutter og varer 4-6 timer.

Blandet adrenoblokker - LABETALOL udpege 200-400 mg oralt. Handlingen begynder om 30-60 minutter og varer omkring 8 timer.

NAVN PÅ GENERISKE OG HANDELSNAVNE PÅ LÆGEMIDLER, DER BRUGES TIL BEHANDLING AF ARTERIEEL HYPERTENSION*

Diuretika

- loop diuretika:

FUROSEMID

Apo-furosemid

fanen. 20, 40 mg

Apotex Canada

Diusemid

amp. 2 ml - 20 mg

Diusemid

fanen. 40 mg

Arab Pharma-ceutical Jordan

Lasix

amp. 2 ml - 20 mg; fanen. 40 mg

Hoechst Tyskland

Lasix

amp. 2 ml - 20 mg

Hoechst Indien

Lasix

Servo Jugoslavien

Lasix

fanen. 40 mg

Hoechst Indien

Lasix

fanen. 40 mg; amp. 1% - 2 ml

Hoechst Tyrkiet

Tasimide

fanen. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg

Tamilnadu Dadha Indien

urix

fanen. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg

Torrent Indien

Fruziks

amp. 2 ml - 20 mg

British Pharmaceutical Indien

frusemid

amp. 2 ml - 20 mg

Promed Indien

Furosemix

fanen. 40 mg

Biogalenique Frankrig

Furon

tab. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg; fl. 25 ml - 0,25 g

Ludwig Merckle Østrig

Furorese

tab.40.500 mg: amp. 2 ml - 20 mg; 25 ml-250 mg

Hexal Tyskland

Furosemid

fanen. 40 mg

Alkaloid Makedonien

Furosemid

fanen. 40 mg

Farmos Finland

Furosemid

fanen. 5,20,40 mg; amp. 2 ml - 20 mg

Hafslund Nycomed Østrig

Furosemid

fanen. 40 mg

Pharmachim Bulgarien

Furosemid

fanen. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg

Polen Polen

Furosemid

fanen. 20,40,80 mg

Watson USA

Furosemid-Ratiopharm

amp. 1% - 2 ml; fanen. 0,4 g

Ratiopharm Tyskland

Fursemid

fanen. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg

Belupo Kroatien

BUMETANID

Burineks

fanen. 1 mg

Leo Sverige

Jurinex

fanen. 1 mg; amp. 2 ml - 0,5 mg

Hemofarm Jugoslavien

PIRETHANID

Arelix RR

kasketter. retard 6 mg

Hoechst Tyskland

arelix

fanen. 3,6 mg; amp. 2 ml - 6 mg;

5 ml - 12 mg

Hoechst Tyskland

- thiaziddiuretika

HYDROCHLOROTHIAZID

Apo Hydro

fanen. 25,50,100 mg

Apotex Canada

Hydrochlorthiazid

fanen. 50 mg

Confab Canada

Hypothiazid

fanen. 25 mg, 0,1 g

Chinoin Ungarn

INDAPAMIDE

Arifon

andre 2,5 mg

Servier Frankrig

Arifon

andre 2,5 mg

Zorka Jugoslavien

Lorvas

fanen. 2,5 mg

Torrent Indien

CHLORTHALIDONE

Hygroton

fanen. 50.100 mg

Ciba-Geigy Schweiz

Hygroton

tab.50.100 mg

Pliva Kroatien

urandil

fanen. 50 mg

Chemapol Tjekkiet

CLOPAMID

Brinaldix

fanen. 20 mg

Bosnalijek Bosnien

Brinaldix

fanen. 20 mg

Egis Ungarn

Brinaldix

fanen. 20 mg

Sandoz Schweiz

Clopamid

fanen. 20 mg

Polen Polen

- kaliumbesparende diuretika

SPIRONOLACTONE

aldactone

filmfanen. 50 mg; kasketter. 0,1 g; amp. 10 ml - 0,2 g

Boehringer Mannheim Østrig

aldactone

fanen. 25.100 mg

Det Forenede Kongerige

aldactone

fanen. 25.100 mg

Galenika Jugoslavien

Veroshpiron

fanen. 25 mg

Gedeon Richter Ungarn

Prakton

fanen. 50 mg

Biogalenique Frankrig

Spirix

fanen. 25,50,100 mg

Nycomed Dack Danmark

Spiro

fanen. 50.100 mg

CT Arzneimittel Tyskland

Spironolacton

fanen. 25.100 mg

Norton Storbritannien

Spironolakton-ratiofar

m fane. 0,1 g

Ratiopharm Tyskland

- kombinationer af kaliumbesparende og thiaziddiuretika

Amilorid Hydrochlorid + Hydrochlorthiazid

fanen.

Biocraft USA

Triampur compositum (hydrochlorthiazid + triamteren)

fanen.

AWD Tyskland

*Trykt i henhold til "Statens register over lægemidler og medicinsk udstyr". Moskva, 1994

calciumantagonister
*- første og anden generation*
NIFEDIPINE
Adalat		kasketter. 10 mg	Waueg Tyskland
Adalat		amp. 0,01%-2 ml; fl. 0,01 %-50 ml	Waueg Tyskland
Adalat SL*		fanen. retard 20 mg	Waueg Tyskland
Depin-E		kasketter. 10 mg	Cadila Indien
Depin-E*		fanen. retard 20 mg	Cadila Indien
Calcigard		kasketter. 5,10 mg	Torrent Indien
Calcigard*		fanen. retard 20 mg	Torrent Indien
Kordafen		filmfanen. 10 mg	Polen Polen
Cordipin		filmfanen. 10 mg	Krka Slovenien
Kordipin-Retard*		fanen. retard 20 mg	Krka Slovenien
corinfar		andre 10 mg	AWD Tyskland
Corinfar*		anden retard 20 mg	AWD Tyskland
Myoguard		kasketter. 10 mg	United Pharmaceutical Jordan
Nikardi		kasketter. 5, 10 mg	Unikt Indien
Nikardia*		fanen. retard 20 mg	Unikt Indien
Nifadil		fanen. 10 mg	Alkaloid Makedonien
Nifehexal		kasketter. 10 mg	Hexal Tyskland
Nifehexal*		fanen. retard 20 mg	Hexal Tyskland
Nifehexal*		fanen. retard 40 mg	Hexal Tyskland
Nifedipin		andre 10 mg	Pharmachim Bulgarien
Nifedipin		kasketter. 5,10 mg	Norton Storbritannien
Nifedipin		filmfanen. 10 mg	Polen Polen
Nifedipin-X-Ratiopharm		kasketter. 5,10 mg	Ratiopharm Tyskland
Nifecard		kasketter. 10 mg	Dar AI Dava Jordan
Nifecard		kasketter. 10 mg	Ranbaxy Indien
Nifecard*		fanen. retard 20 mg	Lek Slovenien
Nifecard		filmfanen. 10 mg	Lek Slovenien
Nifelat		kasketter. 10 mg	Biogalenique Frankrig
Nifelate*		fanen. retard 20 mg	Biogalenique Frankrig
Nifesan		filmfanen. 10 mg	Pro. med. tjekkisk
Novo-Nifedipin		kasketter. 10 mg	Novopharm Canada
Phenamon		fanen. 10 mg	Medochemie Cypern
Phenamon*		fanen. retard 20 mg	Medochemie Cypern
VERAPAMIL
Veramil		filmfanen. 40,80 mg	Themis Indien
Verapamil
hydrochlorid		fanen. 80,120 mg	Searie USA
Verapamil		andre 40, 80 mg	Alkaloid Makedonien
Verapamil		fanen. 40,80,120 mg	Norton Storbritannien
Verapamil-Ratiopharm		fanen. 40,80,120 mg	Ratiopharm Tyskland
Isoptin SR*		fanen. retard 0,24 r	Tyrkiet Tyrkiet
Isoptin SR*		fanen. retard 0,24 g	Knoll Tyskland
Isoptin SR*		fanen. retard 0,12 g	Knoll Tyskland
Isoptin		amp. 2 ml - 5 mg	Tyrkiet Tyrkiet
Isoptin		amp. 2 ml - 5 mg; andre 40 mg	Lek Slovenien
Isoptin		andre 40 mg; amp. 2 ml - 5 mg	Knoll Tyskland
Isoptin		filmfanen. 40,80 mg	Tyrkiet Tyrkiet
Isoptin		filmfanen. 40,80 mg	Knoll Tyskland
Lekoptin		andre 40,80,120 mg; amp. 2 ml - 5 mg	Lek Slovenien
Finoptin*		fanen. retard 0,2 g	Orion Finland
Finoptin		fanen. 40,80 mg;
amp. 2 ml - 5 mg; fanen. 0,12 mg	Orion Finland
DILTIAZEM
Angizem		fanen. 60 mg	Sun Indien
Apo-Diltiaz		fanen. 60 mg	Apotex Canada
Herbesser		fanen. 30,60 mg	Tanabe Japan
diazem		fanen. 60 mg	Medochemie Cypern
Dilzem*		fanen. retard 90 mg
Dilzem		fanen. 60 mg; fl. 10,25 mg	Godecke/Parke - Davis Tyskland
Dilzem		fanen. 60 mg	Orion Finland
Dilzem		fanen. 60 mg	Torrent Indien
Dilzem*		fanen. retard 90 mg	Torrent Indien
Dilkardi		fanen. 60 mg	Unikt Indien
Diltiazem
hydrochlorid		fanen. 60 mg	Norton Storbritannien
Diltiazem SR*		fanen. SR 120 mg; fanen. 90 mg	Mustafa Tyrkiet
Diltiazem		kasketter. 90.120.180 mg	Euderma Italien
Diltiazem		fanen. 60 mg	Confab Canada
Diltiazem		fanen. 60 mg	Mustafa Tyrkiet
Diltiazem-Ratiopharm 60		fanen. 60 mg	Ratiopharm Tyskland
Dilren		kasketter. 0,3 g	Sanofl Frankrig
Cardil		fanen. 60 mg	Natco Indien
Cardil		filmfanen. 120 mg	Orion Finland
AMLODIPIN
Norvask		fanen. 5,10 mg	Pfizer Belgien
ISRADIPIN
Lomir		fanen. 2,5 mg	Sandoz Schweiz

* - anden generation af calciumantagonister

Beta-adrenerge blokkere

- ikke-selektiv

PROPRANOLOL

Apo-propranolol

fanen. 10,20,40,80mg

Apotex Canada

Betaget TR

kasketter. 40,80,120 mg

Natco Indien

Inderal LA

kasketter. 160 mg; fanen. 40 mg

Zeneca-ICI UK

Inderal

fanen. 40 mg

Galenika Jugoslavien

Indicardin

fanen. 10, 40, 80 mg

Arabiske Pyarmaceutiske Jordan

Novo-Pranol

tab.10,20,40,120 mg

Novopharm Canada

Obzidan

amp. 5 ml - 5 mg

AWD Tyskland

Obzidan

amp. 5 ml - 5 mg; fanen. 40 mg

Tyskland

Prolol

fanen. 40 mg

Eipico Egypten

Propra-Ratiopharm

fanen. 10,40,80 mg

Ratiopharm Tyskland

propranoben

filmfanen. 10, 40, 80 mg Ludwig Merckle Østrig

NADOLOL

Corgard

fanen. 40,80 mg

Corgard

fanen. 40, 80 mg

Bristol-Myers Squibb Egypten

Corgard

fanen. 40,80 mg

Bristol-Myers Squibb Indonesien

Corgard

fanen. 40,80 mg

Fako Tyrkiet

pindolol

Piskeris

tab.5 mg

Egis Ungarn

Piskeris

amp. 5 ml; fanen. 5 mg

Sandoz Schweiz

- selektiv

METOPROLOL

betaloc

fanen. 0,1 g; amp. 5 ml - 5 mg

Astra Sverige

betaloc

fanen. 0,1 g

Eczacibasi Tyrkiet

betaloc

fanen. 0,1 g

Egis Ungarn

Vasocardin

fanen. 0,1 g

Slovakofarma Slovakiet

Corvitol

fanen. 50.100 mg

Berlin Chemie Tyskland

Lopresor

fanen. retard 0,2 g; filmfanen. 50,100 mg; amp. 5 ml - 5 mg

Ciba-Geigy Schweiz

Metolol

fanen. 50.100 mg

Ludwig Merckle Østrig

Metopress

fanen. 50.100 mg

M.G.Pharma-ceuticals Indien

Specicor

amp. 5 ml - 5 mg;

fanen. 50.100mg

Leiras Finland

ATENOLOL

Azectol

fanen. 0,1 g

Hjælp Grækenland

Apo-Anethol

tab.50, 100mg

Apotex Canada

Atenobene

filmfanen. 50, 100 mg

Ludwig Merckle Østrig

Atenova

fanen. 50.100 mg

Lupin Indien

Atenolol

fanen. 50.100 mg

Norton Storbritannien

Atenolol

fanen. 50.100 mg

Schiapparelli USA

Atenolol

fanen. 50.100mg

Tamilnadu Dadha Indien

Atcardil

fanen. 50.100 mg

Sun Indien

Betacard

fanen. 50.100 mg

Torrent Indien

Vazkoten

fanen. 50.100 mg

Medochemie Cypern

catenol

fanen. 50.100 mg

Cadila Indien

Kuksanorm

fanen. 50.100 mg

Tad Tyskland

Ormidol

fanen. 0,1 g

Belupo Serbien

Prinorm

fanen. 0,1 g

Galenika Jugoslavien

Tenolol

filmfanen. 0,1 g

Indien Indien

Tenormin

fanen. 0,1 g

Tjekkiet

Tenormin

fanen. 0,1 g

Zeneca-ICI til Storbritannien

Ulåst

fanen. 0,05, 0,1 g

Nycomed Dack Danmark

Falitonsin

filmfanen. 25,50,100 mg

Fahlberg-Lisi Tyskland

Hypoten

fanen. 0,05, 0,1 g

AI-Hikma Jordan

Hipres-100

fanen. 0,1 g

Cipla Indien

Hipres-50

fanen. 50 mg

Cipla Indien

ACE-hæmmere
CAPTOPRIL
Alcadil	fanen. 25 mg	Alkaloid Makedonien
Angiopril	fanen. 25,50 mg	Torrent Indien
Apo Capto	fanen. 12,5, 25, 50,100 mg	Apotex Canada
Aceten	fanen. 25 mg	Workhard Indien
Capocard	fanen. 25,50 mg	Dar Al Dava Jordan
Kapoten	fanen. 25,50 mg	Bristol-Myers Squibb Storbritannien
Kapoten	fanen. 12,5 mg	Bristol-Myers Squibb USA
Kapoten	fanen. 25,50 mg	Fako Tyrkiet
Kapoten	fanen. 25,50 mg	Synbiotix Indien
Kapoten	fanen. 25,50 mg	Zorka Jugoslavien
capril	fanen. 12,5, 25, 50 mg	Kedeligt Korea
capril	fanen. 25,50 mg	Mustafa Tyrkiet
Catopyl	fanen. 25,50 mg	Galenika Jugoslavien
Novo-Captopril	fanen. 12.5.25.50mg	Novopharm Canada
Rylcapton	fanen. 25,50 mg	Medochemie Cypern
Tenziomin	tab.25,50,100 mg	Egis Ungarn

Vasodilatorer
DIAZOXID
Hypertonal	amp. 2 ml - 300 mg	Essex Farma Tyskland
NATRIUMNITROPRUSSIDE
Naniprus	amp. 5 ml - 30 mg komplet med fortynder	Pharmachim Bulgarien
Niprid	amp. 2 ml - 50 mg	Roche Schweiz
PRAZOSIN
Adverzuten	fanen. 1,5 mg	AWD Tyskland
Minipresse	fanen. 1,2 mg	Biogal Ungarn
Minipresse	fanen. 1, 2, 5 mg	Belgien
Prazosin	fanen. 0,5, 1,2, 5 mg	Norton Storbritannien
Prazosin-Pharmachim	fanen. 1,5 mg	Pharmachim Bulgarien
Prazosinbene	fanen. 1, 2, 5 mg	Ludwig Merckle Østrig
Pratsiol	fanen. 1, 2, 5 mg	Orion Finland
DOXAZOSIN
Kardura	fanen. 5,10 mg	Pfizer Belgien

Anden medicin

Clonidin

Barclayd

fanen. 0,15 mg

Biogalenique Frankrig

Gemiton

fanen. 0,075, 0,3 mg

AWD Tyskland

Catapresan

fanen. 0,15 mg

Boehringer Ingelheim Tyskland

Catapresan

fanen. 0,15 mg

Jugoslavien

Clonidin

fanen. 0,000075 g; 0,00015 g

Tomsk HFZ Rusland

Chlofazolin

fanen. 0,075 mg, 0,15 mg

Pharmachim Bulgarien

METHYLDOPA

US Aldomet

fanen. 0,25, 0,5 g

Merck Sharp & Dohme

Dopanol

fanen. 250 mg

Polen Polen

Dopegit

fanen. 0,25 g

Egis Ungarn

Ekibar

filmfanen. 0,25, 0,5 g

Biogalenique Frankrig

RESERPINE

Rauwolfia præparater

Reserpin

fanen. 0,1, 0,25 mg

Polen Polen

Kombinerede lægemidler indeholdende reserpin

Adelfan-Ezidrex

fanen.

Ciba-Geigy Indien

Brinerdin

Dr.

KRKA Slovenien

Brinerdin

fanen.

Sandoz Schweiz

Brinerdin

fanen.

Ct Arzneimittel Tyskland

Christepin

andre

Lechiva Tjekkiet

FARMAKOKINETISK ORDBOG

FARMAKOKINETIK er en videnskab, der studerer et lægemiddels adfærd i den menneskelige krop: processerne for absorption, distribution af lægemidler og deres metaboliske transformationer i leveren og andre organer og væv, samt deres fjernelse fra kroppen.

ABSORPTION - processen med absorption under ekstravaskulær administration af et lægemiddel (oftest i mave-tarmkanalen). Jo mindre lægemidlet absorberes, jo mindre kommer det ind i blodbanen. Volumenet og absorptionshastigheden påvirkes af sygdomme i mave-tarmkanalen, fødeindtagelse og en række lægemidler, for eksempel antacida.

Biotilgængelighed - en indikator, der bestemmer, hvor meget af lægemidlet der er kommet ind i blodbanen. Det antages, at når det administreres intravenøst, er 100% af lægemidlet i blodbanen.

DISTRIBUTION - processen med indtrængning af lægemidlet fra blodbanen ind i vævene. Beskrevet ved specielle matematiske modeller.

DISTRIBUTIONSVOLUME - en værdi, der bestemmer graden af indtrængning af lægemidlet i organer og væv. Fedtopløselige lægemidler har et stort distributionsvolumen, vandopløselige lægemidler har et lille volumen.

Elimination er processen med at fjerne et lægemiddel fra kroppen. Kendskab til eliminationsveje, hovedsageligt renal og hepatisk (med galde, med tarmindhold), er af stor praktisk betydning. Ved den mindste forstyrrelse i nyrernes aktivitet skal doserne af lægemidler, hvis udskillelse afhænger helt af nyrernes funktion og glomerulær filtration, nøje justeres, hvilket øger intervallerne mellem deres doser. I mindre grad fortsætter dette mønster for patienter med levercirrhose.

CLEARANCE - en værdi, der karakteriserer hastigheden af frigivelse af lægemidler fra den menneskelige krop. Består af nyre og lever. Med et fald i clearance af lægemidlet stiger dets koncentration i blodet og vævet gradvist, hvilket i de fleste tilfælde fører til forekomsten af bivirkninger, uønskede bivirkninger.

T1 / 2 eller HALV-LIMINATIONSPERIODE - den tid, hvor koncentrationen af lægemidlet i blodet falder med 50%. Det er meget vigtigt fra et praktisk synspunkt, da det bestemmer intervallet mellem doser af lægemidlet. For eksempel er T1 / 2 af propranolol 2-3 timer, derfor er det nødvendigt at tage lægemidlet hver 4-6 timer. Med kronisk nyresvigt hos ældre og gamle mennesker, nyfødte såvel som i nogle patologiske tilstande forlænges T1 / 2 for mange lægemidler.

MAXIMUM og T MAXIMUM - den maksimale koncentration og den tid, det tager at nå den efter brug af lægemidlet.

TERAPEUTISK KONCENTRATION - rækken af koncentrationer i blodet, hvor den mest signifikante farmakologiske (terapeutiske) effekt observeres.

PÅMINKELSE TIL PATIENTEN

FORHØJET BLODTRYK

Altså en patient med hypertension

det er forbudt

brug for

* Spis salt, krydret, fed mad.

* Tag ekstra kilo på.

* Misbrug alkohol, kombinerer især drikke med medicin.

* Arbejd om natten, sov mindre end 7 timer.

* Bliv nervøs over bagateller.

* Før en stillesiddende livsstil.

* Spring over eller stop med at tage medicin ordineret af din læge.

* Test på dig selv medicin, der "hjælper" en nabo (bror, matchmaker osv.).

* Stop med at ryge.

* Begræns dit saltindtag. Urtekrydderier vil hjælpe med at gøre retter mindre intetsigende.

* Spis mere grønt, frugt, fødevarer rige på kalium, og lad dig ikke rive med af proteinfødevarer.

* Spis regelmæssigt, især hvis medicin er timet til måltidet.

* Prøv at tabe ekstra kilo.

* Kunne skifte, ikke blive hængende i problemer.

* Bevæg dig mere. Gåture, svømning, terapeutiske øvelser er særligt nyttige.

* Regelmæssigt måle blodtrykket.

En pille, to piller

HVIS LÆGEN HAR FORESKRIVET DIURETIKA*

Diuretika forårsager øget udskillelse af urin, det vil sige vand og elektrolytter, primært natrium og kalium. Intensiv udskillelse af natrium fra kroppen hos hypertensive patienter bidrager til et jævnt fald i blodtrykket. Men et fald i kaliumreserver kan bidrage til udseendet af hjerterytmeforstyrrelser, ledsaget af muskelsvaghed og kramper. For at forhindre disse fænomener, sammen med diuretika, kan lægen ordinere specielle kaliumbesparende lægemidler. I intet tilfælde forsømme deres modtagelse!

Tag diuretika før måltider. Undtagelserne er lægemidler som hydrochlorthiazid, som tages med eller efter et måltid, og chlorthalidon, som tages på tom mave.

Under behandling med diuretika skal du sørge for at inkludere bagte kartofler, tørrede abrikoser, abrikoser, bananer, persimmoner, ferskner og andre kaliumrige fødevarer i din menu.

Hold styr på mængden af væske, du drikker og udskiller. Hvis der i begyndelsen af behandlingen med diuretika er en massiv (2-3 gange mængden af væske, der drikkes) urinproduktion, og dette er ledsaget af alvorlig svaghed, øget hjertefrekvens og et betydeligt blodtryksfald, skal du søge læge. Det samme bør gøres med udseendet af kramper i benene, alvorlig muskelsvaghed, afbrydelser i hjertet. Patienter med diabetes mellitus bør være særligt forsigtige. De anbefales ikke at tage diuretika såsom hydrochlorthiazid (hypothiazid). Disse lægemidler kan også forårsage en stigning i blodsukkeret hos patienter med nedsat kulhydratstofskifte.

Hydrochlorthiazid og kaliumbesparende lægemidler (triamteren og amilorid) anbefales heller ikke til patienter med kronisk nyresvigt.

Kvinder med arteriel hypertension under graviditeten kan kun tage diuretika efter anbefaling af en terapeut og en fødselslæge-gynækolog. De bør behandles med forsigtighed af ammende mødre, da det endnu ikke er klart, om deres indtrængning i mælken påvirker den nyfødte negativt.

De ældre skal ikke være mindre forsigtige. De er mere følsomme over for at tage diuretika, og de har flere bivirkninger end midaldrende og unge patienter.

HVIS LÆGEN HAR FORESKRIVET CALCIUMANTAGONISTER*

Disse lægemidler kan kun ordineres af en læge! De kan ikke bruges til selvbehandling! Din hovedopgave er strengt at observere hyppigheden af at tage stoffet og tage det enten med måltider eller mellem måltider med en lille mængde vand.

Hvis der er symboler som ER, SR, LP ved siden af mærkenavnet på pakken, så har du fået ordineret langtidsvirkende tabletter eller kapsler, som ikke skal knækkes eller tygges, men skal sluges hele. Når du tager calciumantagonister, kan der opstå bivirkninger, der er fælles for lægemidler i denne gruppe - rødme i ansigtet, varmefornemmelse, hjertebanken, hovedpine. Dette bør fortælles til lægen.

Når ødem vises på ankler og ben, er det nødvendigt at måle mængden af væske, der udskilles og drikkes, inklusive suppe, mælk, i nogen tid. Og rapporter resultaterne til din behandler. Hvis du, mens du tager de ordinerede lægemidler, mærker et fald i hjertefrekvensen til mindre end 60 slag i minuttet, skal du sørge for at konsultere en specialist.

Sørg for at fortælle din læge, hvis du har lever- eller nyreproblemer, der kan forårsage øget følsomhed over for calciumantagonister, og han vil reducere dosis af medicinen.

HVIS LÆGEN HAR FORESKRIVET BETA-ADRENOBLOCKERE*

Disse lægemidler sænker blodtrykket gradvist over en uge. Men sammen med et fald i trykket kan de også forårsage et betydeligt fald i hjertefrekvensen, hvilket er normalt for denne gruppe lægemidler. Hvis din puls er blevet mindre end 55-60 slag i minuttet, skal du kontakte din læge. Du bør også fortælle ham om udseendet eller intensiveringen af åndenød, hævelse i benene. Følg nøje den anbefalede tid for at tage stoffet.

Dem, der lider af bronkial astma eller bronkitis med udåndingsbesvær (den såkaldte astmatiske bronkitis), bør ikke bruge betablokkere! Undtagelsen er visse lægemidler, der er ordineret under strengt tilsyn af en læge.

Husk, at under behandling med lægemidler fra denne gruppe kan depression og en deprimeret tilstand udvikle sig. Dette ses oftest hos ældre og senile mennesker. Det er vigtigt for unge og arbejdende mennesker at vide, at når man tager store doser af visse stoffer fra denne gruppe, bliver reaktioner på pludselige situationer langsommere, den følelsesmæssige opfattelse af omgivelserne bliver sløv, og koncentrationen af opmærksomhed falder. Hos patienter med svær lever- og nyresygdom kan reaktionen på betablokkere være endnu mere udtalt.

Gravide kvinder får kun ordineret betablokkere under strenge indikationer og under konstant lægetilsyn.

Data om virkningen af betablokkere på den nyfødte (når de trænger gennem modermælken) er endnu ikke tilgængelige. Derfor bør ammende mødre være yderst forsigtige. Du bør under ingen omstændigheder stoppe med at tage betablokkere pludseligt. Dette kan forårsage en hypertensiv krise og en kraftig forværring af sygdomsforløbet!

HVIS LÆGEN HAR FORESKRIVET DPF-HÆMMERE

Dette er en gruppe lægemidler med en ret kompleks virkningsmekanisme. De mest almindeligt anvendte af disse er captopril (Capoten) og enalapril. Når de tages, er der en forbedring af hjerteaktiviteten og et fald i blodtrykket. De mest almindelige bivirkninger hos både unge og ældre mennesker er tør hoste og smagsforstyrrelser. Hvis du pludselig føler, at det er svært for dig at trække vejret og synke, bemærker du, at dit ansigt, øjne, læber er hævede, udskyder at tage medicinen og konsulterer straks en læge. Tag stoffet før måltider med en lille mængde vand.

Hos patienter med lever- og nyresygdom kan der observeres en mere udtalt effekt, så de bør nøje overvåge deres blodtryksniveauer.

Brugen af denne gruppe af stoffer under 2-3 trimester af graviditeten, samt amning anbefales ikke.

HVIS LÆGEN HAR FORESKRIVET VASODILATERA

For navne på stoffer i denne gruppe af stoffer, se side 39.

Prazosin og doxazosin virker direkte på de vaskulære muskler og får dem til at udvide sig. Når prazosin tages første gang, skal sengeleje overholdes, da blodtrykket falder kraftigt. For doxazosin er dette fænomen meget sjældent. I behandlingen af disse lægemidler kan opleve svimmelhed, hovedpine, oftere hos ældre mennesker. Meld dette til din læge. Gravide og ammende mødre bør ikke tage vasodilatorer!

Lægemidler fra denne gruppe, der interagerer med alkohol, kan forårsage en ortostatisk reaktion (alvorlig svimmelhed op til tab af balance), når du ændrer kropsposition. Udeluk derfor selv små doser af det og overhold nøje tidspunktet for at tage medicinen anbefalet af lægen.

Noter af professor I. P. ZAMOTAEV

I den indledende fase af hypertension er en stigning i blodtrykket normalt ikke vedvarende og er relativt let at normalisere ved hjælp af urtemedicin. For dette anbefales følgende gebyrer:

Baldrianrod og jordstængler, femfliget moderurt, almindelige spidskommenfrugter, blodrøde tjørnblomster - 15 g hver, hvide misteltenblade og Baikal kalot-rhizomer - 20 g hver.

Hæld en spiseskefuld af blandingen med et glas kogende vand, insister i 1-2 timer, sigt, klem, tilsæt kogt vand til et volumen på 200 ml. Tag det varmt l^^ briller 3-4 gange om dagen før måltider. Behandlingsforløbet er en måned.

Urtemoderurt og sump-cudweed - 3 dele hver, vild rosmarinurt -1-2, nyre-te - 1 del.

Hæld 5 g af blandingen i 300 ml kogende vand, kog i 5 minutter, hæld derefter på et varmt sted eller i en termokande i 4 timer. Tag 100 ml 3 gange om dagen før måltider. Et behandlingsforløb - 1/2-2 måned.

Tjørnblomster, hvide birkeblade, padderokgræs - 1 del hver, mosegræs - 2 dele.

Hæld 10 g af blandingen med 500 ml vand, kog, infunder i 5-6 timer, sigt derefter. Tag de 100 ml 2-3 gange om dagen. Behandlingsforløbet er en måned.

Nogle grøntsager, frugter og bær har en hypotensiv effekt, som giver dig mulighed for at kombinere det nyttige med det behagelige.

Her er nogle opskrifter.

JUICE ELLER BÆR BAR NIKI Tag 200 g 2-3 gange dagligt. Kurset er 10 dage.

Fermenterede viburnumbær MED SUKKER tages 2-3 spiseskefulde 2-3 gange om dagen i 3 uger.

BEET JUICE, der indeholder mange vitaminer og mineralsalte, anbefales at tage en spiseskefuld 3 gange om dagen i 2-3 uger.

Hvis du ikke har fundet en eller to lægeplanter fra de anførte opskrifter, kan du tilberede afkog og infusioner uden dem.

I. P. ZAMOTAEV, professor

,1394,43 kb.

Uddannelses- og Metodologisk Sammenslutning for Medicinsk og Farmaceutisk Uddannelse af Universiteter, 2417,25 kb.

Lærebog for fuldtidsafdelinger på tværfaglige medicinske universiteter, 1767,78 kb.

V. I. Alexandrov lærebog. Russian Medical Academy Postgraduate, 207,44 kb.

^ KAPITEL 2. PRINCIPPER FOR HYPERTENSIONSFARMAKOTERAPI

Mål og formål med antihypertensiv terapi

Målet med at behandle patienter med hypertension er at minimere risikoen for kardiovaskulær morbiditet og dødelighed. Det vigtigste for at nå dette mål er at reducere forhøjet blodtryk til målværdier, korrigere alle modificerbare risikofaktorer (rygning, dyslipidæmi, hyperglykæmi, fedme) og passende behandling af samtidige sygdomme (diabetes mellitus osv.).
Mål BP i den generelle population af hypertensive patienter
Når hypertension kombineres med diabetes mellitus og/eller nedsat nyrefunktion (serumkreatinin > 1,5 mg/dl, proteinuri, GFR

^ Algoritme til håndtering af patienter med hypertension afhængigt af risikokategorien

I høj- og meget højrisikogrupper anbefales det sammen med implementeringen af et ikke-lægemiddelbehandlingsprogram at starte med det samme.
I grupper af patienter med en gennemsnitlig risiko er det acceptabelt at overvåge patienter med regelmæssig kontrol af blodtrykket og gennemføre et ikke-lægemiddelbehandlingsprogram i 3-6 måneder, før der træffes beslutning om at starte lægemiddelbehandling. Antihypertensiva ordineres til stabilt blodtryk > 140/90 mm Hg.
I lavrisikogruppen anbefales en 6-12 måneders periode med observation og ikke-medicinsk behandling, før der træffes beslutning om at starte medicinsk behandling. Indikationen for det er et stabilt blodtryksniveau > 140/90 mm Hg.
Tidlig, aktiv lægemiddelbehandling er indiceret til patienter med højt normalt blodtryk (130-139 / 85-89 mm Hg), som har diabetes mellitus, nyre- eller hjertesvigt, såvel som dem, der har haft et slagtilfælde eller forbigående cerebrovaskulær ulykke.

^ Taktik for påbegyndelse af antihypertensiv terapi

Der er to strategier til indledende behandling af hypertension: monoterapi og kombinationsterapi (fig. 4).

Lavdosis monoterapi

To lægemidler i lave eller mellemstore doser

Dosisforøgelse

Skift til et andet lægemiddel

Dosisforøgelse

Tre lægemidler i små doser

Kombinationsterapi

Dosisforøgelse

En kombination af tre lægemidler i effektive doser

Ris. 4. Strategi for behandling af hypertension

Begrundelse for at vælge et antihypertensivt lægemiddel for at starte behandling af arteriel hypertension

I øjeblikket anbefales syv klasser af antihypertensiva til langvarig behandling af hypertension:

thiazid og thiazidlignende diuretika;
beta-blokkere;
calciumantagonister;
ACE-hæmmere;
angiotensin II-receptorblokkere;
imidazolinreceptoragonister;
alfablokkere.

Moderne retningslinjer fremhæver de vigtigste indikationer for ordinering af antihypertensiva baseret på evidensbaserede medicindata (tabel 1).

Tabel 1. Indikationer for ordination af antihypertensiva

^ Narkotikaklasse	Kliniske situationer til fordel for ansøgningen	Absolutte kontraindikationer	Relative kontraindikationer
Thiaziddiuretika	CHF hypertension hos ældre	Gigt	Graviditet Dyslipidæmi
Loop diuretika	CRF
Aldosteron-antagonister	CHF Efter MI	Hyperkaliæmi
Betablokkere	hjertekrampe Efter MI CHF (startende med små doser) Graviditet Takyarytmier	AV blokade II-III st. Bronkial astma	perifer åreforkalkning arterier Atleter og fysisk aktive personer
Dihydropyridin calciumantagonister	ISAG hypertension hos ældre hjertekrampe Aterosklerose i halspulsårerne Graviditet		Takyarytmier
Nondihydropyridin calciumantagonister	hjertekrampe Aterosklerose i halspulsårerne Supraventrikulær takykardi	AV-blok II-III c.
ACE-hæmmer	CHF LV dysfunktion Efter MI Nefropati Proteinuri	Graviditet Hyperkaliæmi
Angiotensin-receptorblokkere	Diabetisk nefropati ved type 2-diabetes Diabetisk MAU Proteinuri LVH ACE-hæmmer hoste	Graviditet Hyperkaliæmi Bilateral nyrearteriestenose
α1-blokkere	benign prostatahyperplasi Dyslipidæmi	Ortostatisk hypotension	CHF
Imidazolinreceptoragonister	Metabolisk syndrom Diabetes		Svær CHF AV blokade II-III st.

^ KAPITEL 3. ANTIHYPOTENSIVE stoffer

1. Diuretika.

Diuretika er lægemidler, hvis direkte virkning på nyrerne fører til hæmning af natrium- og vandreabsorption og følgelig til en stigning i volumen af udskilt væske.

I overensstemmelse med de seneste anbefalinger fra US Joint National Committee on the Control of Hypertension (JNC VII, 2003) og tilføjelser til anbefalingerne fra Verdenssundhedsorganisationen og International Society on Hypertension (WHO/IOHA, 2003), bør diuretika være ordineret som indledende behandling for hypertension hos alle patienter med hypertension, undtagen for dem, der har kontraindikationer.

Klassificering af diuretika

Diuretika kan klassificeres på forskellige måder:

efter kemisk struktur,
ved mekanismen for diuretisk virkning,
lokalisering af virkning i nefronen.

I henhold til virkningsmekanismen skelnes følgende grupper af diuretika:

kulsyreanhydraseinhibitorer;
osmotiske diuretika;
forøgelse af udskillelse fra kroppen hovedsageligt Na + , K + , Cl - (loop-diuretika);
forøgelse af udskillelsen af Na +, Cl - fra kroppen (thiazider og thiazidlignende diuretika);
mineralocorticoid-receptorantagonister;
hæmmere af renale epitheliale natriumkanaler (indirekte aldosteronantagonister, kaliumbesparende diuretika).

Oftest er diuretika opdelt i tre grupper afhængigt af anvendelsesstedet for deres virkning i nefronet, som bestemmer sværhedsgraden af den natriuretiske effekt, udtrykt som en procentdel af natrium udskilt fra den samlede mængde natrium filtreret i nyrernes glomeruli.

Kraftige diuretika (dvs. forårsager udskillelse af mere end 15-20 % af filtreret natrium):

- organiske forbindelser af kviksølv (i øjeblikket ikke brugt i klinisk praksis);

Sulfamonlanthranilsyrederivater (furosemid, bumetanid, pyretanid, torasemid osv.);

Derivater af phenoxyeddikesyre (ethacrynsyre, indacrinon osv.).

Diuretika med en moderat natriuretisk effekt (dvs. forårsager udskillelse af 5-10 % filtreret natrium):

- benzothiadiazinderivater (thiazider og hydrothiazider) - chlorthiazid, hydrochlorthiazid, bendroflumethiazid, polythiazid, cyclothiazid osv.;

Svarende til mekanismen for tubulær virkning med thiaziddiuretika, heterocykliske forbindelser - chlorthalidon, metolazon, clopamid, indapamid, xipamid osv.

Dårligt virkende diuretika (dvs. forårsager udskillelse af mindre end 5 % af filtreret natrium):

- kaliumbesparende diuretika - amilorid, triamteren, spironolacton;

Kulsyreanhydrasehæmmere - acetazolamid osv. (anvendes ikke til behandling af arteriel hypertension);

Osmotiske diuretika - mannitol, urinstof, glycerin osv. (de bruges ikke til behandling af arteriel hypertension).

Thiazid-, loop- og kaliumbesparende diuretika, der anvendes til behandling af hypertension, er kendetegnet ved virkningsstedet på niveau med nyretubuli.

Thiazid og thiazidlignende diuretika hæmmer reabsorptionen af natriumioner på niveau med den del af det tykke segment af det opadstigende knæ af Henles løkke, som er placeret i det kortikale lag af nyrerne, såvel som i den indledende del. af de distale tubuli.
Loop-diuretika påvirker reabsorptionen af natriumioner i den del af det tykke segment af det opstigende lem af Henles loop, som er placeret i nyrernes marv. I dette afsnit er tubuli uigennemtrængelige for vand, men der sker en aktiv transport af klor ind i cellerne i tubuli, som er ledsaget af en betydelig reabsorption af natrium. Det er blokaden af klortransport, der fører til en stigning i natriurese og diurese.
Kaliumbesparende diuretika blokerer for udvekslingen af natriumioner med kaliumioner på niveau med de distale sammenviklede tubuli og opsamlingskanaler. Dette fører til kaliumretention og hæmning af natriumion-reabsorption.

Lokaliseringen af virkningen af diuretika er vist i figur 5.

Filtrering af Na+

H2O
Passiv

Cl-
transportere

ADG
Aktiv

Transportere

Ris. 5. Lokalisering af virkningen af diuretika.

Bemærk: 1 - inhibitorer af kulsyreanhydrase; 2 - osmotiske diuretika; 3 - sløjfediuretika; 4 - thiazid og thiazidlignende diuretika; 5 - kaliumbesparende diuretika.

Virkningen af diuretika på nyrernes hæmodynamik og udskillelse af større ioner er vist i tabel 2.

Tabel 2. Effekt af diuretika på nyrernes hæmodynamik og udskillelse af større ioner

Diuretika	KF	PC	Ionudskillelse
Na+	K+	Ca++	Mg++	Cl-	HCO3-
Kulsyreanhydrasehæmmere	↓	#			#	#
Osmotisk
Loopback
Thiazider og thiazid-lignende	#	#			↓
Indirekte aldosteronantagonister	#	#		↓	↓	↓	#
Direkte aldosteronantagonister	#	#		↓	#	↓	#

Bemærk: - stigning; ↓ - fald; # - ingen indflydelse.

Farmakokinetik af diuretika

Farmakokinetiske parametre for diuretika er vist i tabel 3.

Tabel 3. Farmakokinetiske parametre for diuretika

Forberedelser	Dosis, mg/dag	DB, %	Eliminationsvarighed	måder eliminering
Thiazid og thiazidlignende diuretika
Hydrochlorthiazid	12,5-50	60-80	6-18	nyrer
Klortiazid	250-500	10	6-12	nyrer
Indapamid	1,5-2,5	90	12-24	nyre + lever
Xipamid	10-40	90	12-24	nyre + lever
Metolazon	2,5-5	50-60	12-24	nyre + lever
Klortalidon	12,5-50	65	24-72	nyre + lever
^ Loop-diuretika
Bumetanid	0,5-4	60-90	2-5	nyre + lever
Torasemid	2,5-10	80-90	6-8	nyre + lever
Furosemid	20-240	10-90	2-4	nyrer
^ Kaliumbesparende diuretika
Amilorid	5-10	50	6-24	nyrer
Triamteren	50-150	50	8-12	nyre + lever
Spironolacton	25-100	70	3-5 dage	lever

Bemærk: DB - biotilgængelighed.

TD absorberes godt i mave-tarmkanalen, så de ordineres under eller efter måltider, en gang om morgenen eller 2 gange om morgenen. Under behandlingen anbefales en kost rig på kalium og lavt saltindhold. Loop-diuretika er stærke diuretika, der forårsager en hurtig, kortvarig virkning. Deres hypotensive virkning er meget mindre udtalt end thiazidlægemidler, idet stigning i dosis ledsages af dehydrering. Udnævnt om morgenen på tom mave.

Mekanisme for hypotensiv virkning af thiaziddiuretika (TD)

Handling TD i forhold til blodtryk er opdelt i 3 faser: akut, subakut og kronisk. Den akutte fase varer 3-4 uger, og faldet i blodtrykket opstår på grund af en stigning i natriurese, et fald i volumen af ekstracellulær væske og BCC og det tilhørende fald i CO. Når store mængder natrium indtages med mad, kan effektiviteten af behandlingen af TD være lav eller helt fraværende.

I fremtiden, inden for 2-3 uger (subakut fase), efter et fald i CO, noteres en stigning i aktiviteten af RAS og SAS. Denne neurohumorale aktivering forårsager en kompenserende stigning i BCC, som stadig er noget reduceret.

I den kroniske fase af at tage TD noteres et fald i OPSS. Denne proces er forbundet med en ændring i aktiveringen af SMC-ionkanaler og et fald i vaskulær tonus.

Funktioner af thiaziddiuretika

1) Moderat natriuretisk (og diuretisk) effekt og længere virkningsvarighed end loop-diuretika.

2) Den største diuretiske og hypotensive effekt opnås ved udnævnelse af relativt lave doser af TD (12,5-25 mg hydrochlorthiazid dagligt eller tilsvarende doser af andre thiaziddiuretika). Med en yderligere stigning i dosis forekommer en stigning i den antihypertensive effekt ikke.

3) Nedsat effekt hos patienter med nyreinsufficiens (serumkreatininniveau over 2,0 mg/dl; glomerulær filtrationshastighed mindre end 30 ml/min).

4) Nedsat udskillelse af calciumioner i urinen (calciumbesparende effekt).

En række vanddrivende lægemidler, der i kemisk struktur adskiller sig fra TD, har farmakologiske egenskaber, der ligner dem, hvilket giver anledning til at kalde dem thiazidlignende diuretika. Indapamid indtager en særlig plads i gruppen af thiazidlignende diuretika. Indapamid adskiller sig fra andre thiazid- og thiazidlignende diuretika ved, at det sammen med en diuretisk virkning har en direkte vasodilaterende effekt på de systemiske og renale arterier. Perifer vasodilatation er forbundet med lægemidlets evne til at hæmme indtrængen af calciumioner i SMC og stimulere syntesen af prostacyclin. Det er kendt, at indapamid er i stand til at forårsage LVH-reversion. Forekomsten af bivirkninger med indapamid er lavere end med andre thiaziddiuretika.

Tæt på indapamid er yderligere to lægemidler - xipamid og metolazon. Disse lægemidler har en signifikant natrium- og diuretisk virkning, selv hos patienter med alvorlig nyreinsufficiens (glomerulær filtrationshastighed mindre end 30 ml/min).

Egenskaber ved loop-diuretika (PD)
1) Udtalt, men kortvarig vanddrivende effekt.

I løbet af virkningsperioden for PD stiger udskillelsen af natriumioner i urinen betydeligt, men efter ophør af den diuretiske virkning af lægemidlerne falder udskillelseshastigheden af natriumioner til et niveau under det oprindelige niveau. Dette fænomen kaldes "rebound-fænomenet" (eller rekyl). Det antages, at "rebound-fænomenet" er baseret på en skarp aktivering af RAS og muligvis andre antinatriuretiske neurohumorale systemer som reaktion på massiv diurese forårsaget af PD. Eksistensen af "rebound-fænomenet" forklarer, hvorfor loop-diuretika én gang dagligt muligvis ikke har en signifikant effekt på den daglige udskillelse af natriumioner. For at opnå udskillelse af natriumioner fra kroppen og opnå en hypotensiv effekt, skal korttidsvirkende PD (furosemid og bumetanid) ordineres 2 gange dagligt. Langtidsvirkende PD'er (torasemid) giver ikke en rebound-effekt og er derfor mere effektive i behandlingen af hypertension.

2) Den vanddrivende effekt øges markant i takt med at dosis stiger.

3) Bevarelse af effektiviteten ved en lav glomerulær filtrationshastighed, hvilket muliggør anvendelse af PD til behandling af hypertension hos patienter med nyreinsufficiens.

4) Øget udskillelse af calciumioner i urinen.

5) Større sværhedsgrad af uønskede lægemiddelreaktioner.

Funktioner af kaliumbesparende diuretika (KD)

1) KD'er forhindrer urinkaliumtab ved at virke på niveauet af de distale snoede tubuli og samlekanaler som enten en konkurrerende aldosteronantagonist (spironolacton) eller direkte hæmmere af kaliumion-sekretion (amilorid, triamteren).

2) De ordineres i kombination med thiazid eller loop-diuretika som kaliumbesparende lægemidler.

3) Som monoterapi anvendes spironolacton til behandling af "idiopatisk hyperaldosteronisme", når aldosteron-hypersekretion skyldes bilateral hyperplasi af binyrebarken.

4) Bivirkninger omfatter: hyperkaliæmi, gynækomasti og impotens hos mænd, menstruationsuregelmæssigheder og hirsutisme hos kvinder.

Bivirkninger af diuretika

1. Elektrolytsygdomme:

hypokaliæmi, som kan forårsage ventrikulære arytmier;
hypomagnesæmi.

2. Metaboliske påvirkninger:

intolerance over for kulhydrater,
forhøjede blodniveauer af TG, LDL-kolesterol,
hyperukæmi.

3. Seksuel dysfunktion:

impotens.

4. Effekt på blod:

trombocytopeni,
leukopeni.

5. Ototoksicitet (loop-diuretika).

Kontraindikationer til udnævnelse af diuretika

gigt,
hypokaliæmi.

Interaktioner

Lægemiddelinteraktioner, der involverer BAB, er vist i tabel. fire.

Tabel 4. Lægemiddelinteraktioner, der involverer diuretika

Analgetika	øget risiko for NSAID nefrotoksicitet; fald i den hypotensive effekt; øget risiko for hyperkaliæmi i kombination med KSD
Aspirin	øget risiko for acetazolamidtoksicitet
Antiarytmika	øget risiko for kardiotoksicitet på baggrund af hypokaliæmi
Antibiotika	øget ototoksicitet af aminoglykosider og vancomycin ved loop-diuretika
Antidepressiva	øget risiko for ortostatisk hypotension
Antidiabetisk	svækkelse af den hypoglykæmiske effekt
Antihistaminer	øget risiko for ventrikulær arytmi med udvikling af hypokaliæmi (astemizol og terfenadin)
Adrenomimetik	øget risiko for hypokaliæmi
betablokkere	øget risiko for ventrikulær arytmi med udvikling af hypokaliæmi (sotalol)
vitamin D
GKS	fald i hypotensiv effekt
Lithium	øget risiko for lithiumtoksicitet
Muskelafslappende midler	øget hypotensiv effekt
Antifungal	øget risiko for hypokaliæmi
hjerteglykosider	øget toksicitet med udvikling af hypokaliæmi
calciumsalte	øget risiko for hypercalcæmi, når det administreres med TD
kaliumsalte
orale præventionsmidler	svækkelse af den hypotensive effekt
Cyclosporin	hyperkaliæmi i kombination med KSD