Diuretika er en traditionel gruppe lægemidler, der i vid udstrækning anvendes til behandling af arteriel hypertension (AH). De er mest populære i USA og andre engelsktalende lande. Imponerende fremskridt i behandlingen af ​​hypertension er blevet påvist i store randomiserede undersøgelser, hvor diuretika var grundpillen eller afgørende supplement til langvarig antihypertensiv behandling. Holdningen til diuretika er i øjeblikket meget tvetydig. Mange eksperter fortsætter med at overveje dem sammen med førstevalgs antihypertensiva. Andre betragter diuretika som en af ​​de tilsvarende grupper af antihypertensiva. Atter andre har en tendens til at betragte dem som middel i går. Sammen med utvivlsomme fordele - en udtalt hypotensiv effekt, let dosering, lave omkostninger, har mange diuretika også en række ulemper forbundet med elektrolyt-ubalance, lipid- og kulhydratmetabolisme og SAS-aktivering.

Der kendes tre grupper af diuretika, der adskiller sig i kemisk struktur og lokalisering af virkningen i nefronen:

• thiazid;
• sløjfe;
• kaliumbesparende diuretika.

Den farmakologiske effekt af thiazid og thiazidlignende diuretika realiseres på niveauet distale tubuli, loop diuretika - på niveauet stigende del af løkken Henle, kaliumbesparende - i det meste fjernafdelinger distale tubuli.

Alle diuretika, undtagen spironolacton, "virker" på overfladen, der vender mod nefronens lumen. Da diuretika cirkulerer i blodet i en form bundet til proteiner, passerer de ikke gennem det glomerulære filter, men når deres virkningssteder gennem aktiv sekretion af epitelet af de tilsvarende sektioner af nefronen. Nyreepitelets manglende evne til at udskille en eller anden gruppe diuretika under visse patologiske tilstande (for eksempel acidose) bliver af afgørende betydning og forudbestemmer deres valg.

Virkemekanisme

Den antihypertensive virkning af diuretika bestemmes af natriuretisk og korrekt diuretisk virkning. Disse grupper af diuretika har forskellige indikationer for brug. Thiaziddiuretika er de foretrukne lægemidler til behandling af ukompliceret hypertension. Loopback diuretika til hypertension Må kun anvendes til patienter med samtidig kronisk nyresvigt (CRF) eller kredsløbssvigt. Kaliumbesparende forbindelser har ingen selvstændig betydning og anvendes kun i kombination med loop- eller thiaziddiuretika.

Virkningsmekanismen og bivirkningsprofilen for thiazid og loop-diuretika er den samme og vil blive diskuteret sammen. Den antihypertensive virkning af diuretika opstår i begyndelsen af ​​behandlingen, øges gradvist og når et maksimum efter 24 ugers systematisk brug. I de første dage af behandlingen skyldes faldet i blodtrykket et fald i plasmavolumen og hjertevolumen. Derefter stiger volumen af ​​blodplasma lidt (når dog ikke det oprindelige niveau), og hjertevolumen er praktisk talt normaliseret. Samtidig forstærkes den antihypertensive effekt, hvilket er forbundet med et fald i OPSS. Dets årsag menes at være et fald i natriumindholdet i karvæggen, hvilket reducerer dets reaktivitet som reaktion på pressoreffekter. Således kan diuretika tilskrives (selvfølgelig meget betinget) til vasodilatorer med en ejendommelig virkningsmekanisme. En uundværlig betingelse for denne vasodilatation er stabil opretholdelse af et noget reduceret volumen af ​​blodplasma. Den uundgåelige konsekvens af dette fald er aktiveringen og stigningen i tonen i SAS. Aktivering af disse neurohumorale pressormekanismer begrænser effektiviteten af ​​diuretika og ligger til grund for sådanne bivirkninger som hypokaliæmi, hyperlipidæmi og nedsat kulhydrattolerance.

Bivirkninger

Bivirkningerne af diuretika er talrige og kan være af væsentlig klinisk betydning. En velkendt bivirkning er hypokaliæmi. Det er forårsaget af refleksaktivering af RAAS, nemlig en stigning i sekretionen af ​​aldosteron. Hypokaliæmi anses for at være et fald i koncentrationen af ​​K+ i blodplasma på mindre end 3,7 mmol/l. Det er dog muligt, at et mindre signifikant fald i K+ er potentielt ugunstigt.

Symptomer på hypokaliæmi er muskelsvaghed, op til parese, polyuri, toniske kramper, samt en arytmogen effekt, forbundet med risiko for pludselig død. Den reelle mulighed for at udvikle hypokaliæmi eksisterer hos alle patienter, der tager diuretika, hvilket gør det nødvendigt at bestemme niveauet af K + i blodet, før behandlingen med diuretika påbegyndes og regelmæssigt overvåge det. En af foranstaltningerne til at forebygge hypokaliæmi under diuretikabehandling er at begrænse indtaget af bordsalt. Den klassiske anbefaling forbliver forbruget af fødevarer rige på kalium. Opretholder en vis værdi og indtag af kalium i kapsler. En af de bedste foranstaltninger til at forhindre hypokaliæmi er at bruge den laveste effektive dosis af diuretika. Sandsynligheden for hypokaliæmi og andre bivirkninger af diuretika reduceres signifikant, når de kombineres med ACE-hæmmere eller kaliumbesparende lægemidler.

Omtrent halvdelen af ​​patienter med hypokaliæmi har også hypomagnesæmi(magnesiumniveau mindre end 1,2 meq/l), hvilket bidrager til forekomsten af ​​arytmier. Det er vigtigt at bemærke, at i nogle tilfælde kan hypokaliæmi ikke elimineres uden korrektion af magnesiummangel. Til dette formål ordineres magnesiumoxid i en dosis på 200-400 mg om dagen.

Diuretika fremkalder hyperukæmi ved at øge reabsorptionen af ​​urinsyre. Dette problem er meget relevant, da selv uden udnævnelse af diuretika er niveauet af urinsyre forhøjet hos omkring 25% af patienterne. Udnævnelsen af ​​diuretika hos patienter med hyperurikæmi er uønsket, og hvornår gigt - kontraindiceret. En asymptomatisk, moderat udtalt stigning i urinsyre kræver ikke seponering af diuretika.

Diuretikabehandling kan forårsage bivirkninger ændringer i lipidsammensætning: øgede niveauer af totalt kolesterol, log triglycerider. Indholdet af high density lipoproteiner ændres ikke. Mekanismen for denne virkning af diuretika er uklar. En række forskere mener, at den hyperlipidæmiske virkning af diuretika korrelerer med hypokaliæmi og udvikler sig ikke med dens effektive forebyggelse.

At tage diuretika fører til øgede glukoseniveauer blod på tom mave og efter en sukkerbelastning, samt udvikling af insulinresistens. Derfor ordineres diuretika ikke til patienter med diabetes.

Postural hypotension(et kraftigt fald i blodtrykket ved bevægelse fra vandret til lodret stilling) forekommer hos 5-10% af patienterne, der tager diuretika, især i høj alder. Denne effekt skyldes relativ hypovolæmi og et fald i hjertevolumen.

Thiaziddiuretika

Thiaziddiuretika omfatter forbindelser med en cyklisk thiazidgruppe. Ikke-thiazidsulfonamider, der ikke har denne gruppe, er meget tæt på thiaziddiuretika og vil blive overvejet sammen. Thiaziddiuretika begyndte at blive brugt som antihypertensive lægemidler i slutningen af ​​50'erne af forrige århundrede. I denne periode var der en radikal revision af ideer om deres effektive doseringer. Så hvis for 30 år siden den optimale daglige dosis af det mest populære thiaziddiuretikum, hydrochlorthiazid, blev betragtet som 200 mg, er den nu 12,5-25 mg.

Dosis-effekt-kurven for thiaziddiuretika har en svag hældning - ved stigende doser øges den hypotensive effekt i minimal grad, og risikoen for bivirkninger stiger markant. At forcere diurese giver ikke mening, da det for optimal blodtryksreduktion er vigtigt at sørge for et relativt lille, men stabilt fald i cirkulerende blodvolumen.

Udbredt i behandlingen af ​​hypertension kombinationer af thiaziddiuretika med andre lægemidler- (betablokkere, alfablokkere. Samtidig er kombinationen af ​​diuretika med calciumantagonister ikke særlig effektiv, da sidstnævnte i sig selv har en vis natriuretisk effekt.

Hoved årsager til refraktæritet over for thiaziddiuretika er for højt saltindtag og CRF. Syremetabolitter (mælke- og pyrodruesyre) dannet ved nyresvigt i overskud konkurrerer med thiaziddiuretika, som er svage syrer, om almindelige sekretionsveje i epitelet i nyretubuli.

Det diuretiske xipamid (Aquaphor), der strukturelt ligner thiazider, er dukket op på det farmaceutiske marked. Aquaphor er blevet godt undersøgt i udlandet og har været brugt i klinisk praksis i 25 år. Virkningsmekanismen for aquaphor er at undertrykke natriumreabsorption i den indledende del af den distale tubuli, men i modsætning til thiazider er anvendelsespunktet for aquaphor den peritubulære del af nefronen. Denne egenskab sikrer, at Aquaphor forbliver effektiv ved nyresvigt, når thiaziddiuretika ikke virker. Ved oral administration absorberes aquaphor hurtigt, maksimal koncentration nås efter 1 time, halveringstid er 7-9 timer Den diuretiske effekt af aquaphor når et maksimum mellem 3 og 6 timer, og den natriuretiske effekt varer 12-24 timer. 10 mg én gang dagligt. Den antihypertensive effekt af Aquaphor bevares hos patienter med samtidig kredsløbssvigt. Ved ødematøst syndrom kan dosis af Aquaphor øges til 40 mg dagligt. Det har vist sig, at lægemidlet er effektivt hos patienter med kronisk kredsløbssvigt, såvel som kronisk nyresvigt, refraktær over for thiazid og loop-diuretika.

Et særligt sted blandt stofferne i denne serie er optaget af et thiazidlignende diuretikum. indapamid(arifon). På grund af tilstedeværelsen af ​​en cyklisk indolingruppe reducerer arifon OPSS i højere grad end andre diuretika. Den hypotensive virkning af Arifon observeres på baggrund af en relativt svag diuretisk effekt og en minimal ændring i elektrolytbalancen. Derfor er de hæmodynamiske og metaboliske bivirkninger, der er karakteristiske for thiaziddiuretika og sulfonamider tæt på dem, praktisk talt fraværende eller ubetydeligt udtrykt under behandling med arifon. Arifon påvirker ikke hjertets output, renal blodgennemstrømning og niveauet af glomerulær filtration, krænker ikke kulhydrattolerance og blodlipidsammensætning. Med hensyn til effektivitet er Arifon ikke ringere end andre antihypertensiva og kan ordineres til en lang række patienter, herunder patienter med samtidig diabetes og hyperlipoproteinæmi. Arifon sammenligner sig positivt med thiaziddiuretika ved dets klart dokumenterede evne til at inducere regression af venstre ventrikulær hypertrofi. Halveringstiden for Arifon er omkring 14 timer, på grund af hvilken den har en forlænget hypotensiv effekt. Terapi med arifon giver kontrol over blodtryksniveauer i 24 timer, herunder i de tidlige morgentimer. Arifon er ordineret i en standarddosis - 2,5 mg (1 tablet) en gang dagligt.

Loop diuretika

Loop-diuretika omfatter tre lægemidler - furosemid, ethacrynsyre og bumetanid. Loop-diuretika har en kraftig saluretisk effekt på grund af blokade af Ma2+/K+/Cl- cotransportsystemet i den opadgående lem af Henles loop. Hovedindikationen for deres anvendelse ved hypertension er samtidig nyresvigt hvor thiaziddiuretika er ineffektive. Udnævnelsen af ​​loop-diuretika hos patienter med ukompliceret hypertension er meningsløs på grund af den korte varighed af deres virkning og toksicitet. Alle bivirkninger, der er karakteristiske for thiaziddiuretika, er lige så iboende i loop-diuretika, som også har en ototoksisk virkning.

Det mest populære lægemiddel fra gruppen af ​​loop-diuretika - furosemid har en kraftig, men kortvarig (4-6 timer) effekt, så den bør tages to gange dagligt. Ved hypertension med kronisk nyresvigt vælges dosis af furosemid individuelt i henhold til reglen om fordobling af doser (40, 80, 160, 320 mg).

Kaliumbesparende diuretika

Denne gruppe af stoffer er spironolacton(veroshpiron), amilorid og triamteren, som har en rent hjælpeværdi ved hypertension. Triamteren og amilorid er direkte hæmmere af kaliumsekretion i de distale tubuli og har en meget svag diuretisk og hypotensiv effekt. De bruges i kombination med thiaziddiuretika for at forhindre hypokaliæmi. Læger er bekendt med stoffet triampure(en kombination af 25 mg hypothiazid og 50 mg triamteren). Mindre kendt er et moduretisk lægemiddel, der indeholder 50 mg hypothiazid og 5 mg amilorid. Triamteren og amilorid er kontraindiceret ved kronisk nyresvigt på grund af den høje risiko for hyperkaliæmi. Det er kendt, at samtidig administration af triamteren og indomethacin kan forårsage reversibel akut nyresvigt. Under behandling med amilorid opstår der lejlighedsvis bivirkninger såsom kvalme, flatulens og hududslæt.

Virkningsmekanisme af spironolacton består i konkurrerende antagonisme med aldosteron, hvoraf det er en strukturel analog. I tilstrækkeligt høje doser (100 mg dagligt) har spironolacton en udtalt vanddrivende og hypotensiv effekt. Imidlertid har spironolacton ingen uafhængig værdi i behandlingen af ​​hypertension, da dets langvarige brug ofte ledsages af udviklingen af ​​hormonelle bivirkninger (gynækomasti hos mænd og amenoré hos kvinder). Ved indtagelse af lavere doser (50 mg pr. dag), falder hyppigheden af ​​bivirkninger, dog svækkes både de vanddrivende og hypotensive virkninger betydeligt.

Hvilke diuretika bruges i øjeblikket til at behandle patienter med hypertension?

De vigtigste lægemidler i denne klasse til behandling af hypertension er thiazider og thiazidlignende diuretika. De mest almindeligt anvendte lægemidler omfatter hydrochlorthiazid, chlorthalidon og indapamid (Arifon-retard).

Thiaziddiuretika kan anvendes til en lang række patienter med både ukompliceret og kompliceret hypertension. Kliniske situationer, hvor brugen af ​​diuretika er at foretrække:

• Hjertefejl
• Diabetes
• Systolisk hypertension
• Forebyggelse af tilbagevendende slagtilfælde
• Postmenopause
• Cerebrovaskulære sygdomme
• Ældre alder
• sort race

En kontraindikation til brug af thiazider overvejes kun graviditet og hypokaliæmi. Forsigtighed er påkrævet, når det anvendes til patienter med gigt, dyslipidæmi, diabetes mellitus og svær nyreinsufficiens.

Hvilket lægemiddel fra denne gruppe er det bedste?

På nuværende tidspunkt er betydelig interesse for et antihypertensivt diuretikum, som har en svag diuretisk virkning og en udtalt vasoprotektiv effekt, forståelig og berettiget. Arifon-retard(indapamid). Metaboliske bekymringer vedrørende thiaziddiuretika gælder ikke for Arifona-retard, som ved en dosis reduceret til 1,5 mg ikke forværrer parametrene for lipid- og kulhydratmetabolisme og derfor er mere at foretrække, når man vælger et diuretikum. For patienter med hypertension i kombination med diabetes mellitus er brugen af ​​Arifona-retard til kombineret behandling en nødvendighed på grund af det meget lave målniveau for blodtryksreduktion (130/80) og metabolisk neutralitet.

Til citat: Gilyarevsky S.R., Orlov V.A., Kuzmina I.M., Golshmid M.V. Kan langtidsvirkende torasemid blive et alternativ til thiaziddiuretika ved arteriel hypertension? Ekspertudtalelse // RMJ. 2012. Nr. 20. S. 1038

Sted for diuretika i moderne behandling af arteriel hypertension

I overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer for behandling af arteriel hypertension (AH) i forskellige lande, herunder europæiske retningslinjer og russiske nationale retningslinjer for behandling af hypertension, indtager thiaziddiuretika en vigtig plads blandt antihypertensiva og/eller hører til førstelinje antihypertensive lægemidler.
Det er blevet fastslået, at indtagelse af thiaziddiuretika sammenlignet med placebo fører til et fald i det systoliske blodtryk (SBP) med 10-15 mm Hg. og diastolisk blodtryk (DBP) - med 5-10 mm Hg. Den største reaktion på brugen af ​​diuretika observeres hos patienter med den såkaldte lav-renin-form eller saltfølsom hypertension. Denne type hypertension er typisk for ældre patienter, repræsentanter for den negroide race og patienter med fedme. Det er kendt, at thiaziddiuretika i kombinationsbehandling forstærker virkningen af ​​andre antihypertensiva.
Doser af thiaziddiuretika ændrede sig, efterhånden som deres virkningsmekanisme blev klarlagt, og afhængigheden af ​​virkningen på dosis blev fastslået. I de tidlige stadier af brugen af ​​lægemidler af denne klasse var grundlaget for brugen af ​​høje doser ideen om et direkte forhold mellem effektiviteten af ​​terapi og mængden af ​​natrium udskilt af nyrerne samt et fald i plasmavolumen, dvs. man mente, at jo højere dosis af lægemidlet er, jo mere udtalt skulle graden af ​​reduktion i blodtryk (BP) være. Men på nuværende tidspunkt anvendes thiaziddiuretika i væsentligt lavere doser: hydrochlorthiazid (HCTZ) 12,5 og 25 mg 1 gang/dag, andre thiaziddiuretika anvendes også i tilsvarende doser. Det antages, at ca. 50 % af patienterne initialt vil have et tilstrækkeligt respons, når de bruger så lave doser. Resultaterne af SHEP-undersøgelsen (Systolic Hypertension in the Elderly Program) viste, at brugen af ​​chlorthalidon (CTL) ved 12,5 mg/dag. sammenlignet med placebo i flere år førte til et effektivt fald i blodtrykket hos mere end 50 % af patienterne.
Brug af hydrochlorthiazid
ved behandling af hypertension: tvivlsomt
rimeligt valg
De mest almindeligt anvendte diuretika i kliniske forsøg med antihypertensiv behandling var HCTZ og CTL. Sværhedsgraden af ​​den hypotensive virkning af ethvert diuretikum afhænger af flere faktorer, herunder lægemidlets farmakologiske egenskaber, og også, i det mindste delvist, af dets dosis. Resultaterne af en systematisk analyse, der inkluderede randomiserede kliniske undersøgelser (RCT'er), hvor de farmakokinetiske parametre og antihypertensive virkninger af HCTZ og CTL blev undersøgt, indikerede en højere hypotensiv effekt af CTL, som var ca. 1,5-2,0 gange højere end den af ​​HCTZ. .
Oprindeligt oversteg doser af HCTZ anvendt til behandling af hypertension sædvanligvis 100 mg/dag, og doser fra 200 til 450 mg/dag var ikke så sjældne. . Resultaterne af undersøgelser udført senere viste, at brugen af ​​HCTZ ved 25 mg / dag. næsten lige så effektiv til at sænke blodtrykket som brug af høje doser, men er ledsaget af en lavere forekomst af hypokaliæmi. Men brugen af ​​HCTZ på 12,5 mg / dag. har kun en tilstrækkelig hypotensiv effekt hos nogle patienter og er generelt mindre effektiv end brugen af ​​lægemidlet i højere doser. Resultaterne af en RCT, der omfattede 111 patienter med hypertension, indikerede, at man tog HCTZ ved 3; 6; 12,5 og 25 mg/dag. inden for 6 uger. fører til et fald i SBP med 2,1; 3,8; 6,4; 6,5 og 12,0 mmHg henholdsvis . Det skal bemærkes, at der er tilstrækkelig variation i den hypotensive effekt af HCTZ, således at et tilstrækkeligt blodtryksfald i nogle tilfælde krævede en stigning i dosis af HCTZ fra 25 til 50 mg/dag. .
I øjeblikket, når man vælger et antihypertensivt lægemiddel hos patienter med hypertension og venstre ventrikulær hypertrofi (LVH), tages dets virkning på massen af ​​venstre ventrikulær myokardium (LVMM) altid i betragtning. Det er kendt, at ved tilstedeværelse af LVH hos patienter med hypertension øges risikoen for at udvikle komplikationer af hjerte-kar-sygdomme (CVD). Desuden viste resultaterne af et prospektivt observationsstudie, at den relative risiko for at udvikle CVD-komplikationer var 54 % lavere i gruppen af ​​patienter med hypertension, hos hvem der på baggrund af antihypertensiv terapi var et fald i LVML sammenlignet med gruppe af patienter, hvor LVM på trods af terapi steg (HR 0,46, 95 % CI 0,22 til 0,99). Hos patienter med essentiel hypertension blev fraværet af LVMM-regression på baggrund af antihypertensiv terapi således en uafhængig prognostisk faktor for udvikling af CVD-komplikationer. Desuden var det afslørede forhold ikke afhængigt af faktorer som den indledende LVML, niveauet af blodtryk og graden af ​​blodtryksreduktion. Et lignende forhold blev også etableret ved vurdering af sværhedsgraden af ​​LVH ved hjælp af elektrokardiografiske kriterier.
Når man bestemmer stedet for ethvert antihypertensivt lægemiddel i behandlingen af ​​hypertension, herunder thiazid og thiazidlignende diuretika, bør virkningen af ​​behandlingen på sværhedsgraden af ​​LVH tages i betragtning. Resultaterne af en sekundær analyse af data om deltagere i MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), som tog CTL eller HCTZ som antihypertensiv terapi i 84 måneder, indikerede en statistisk signifikant mindre udtalt LVH med CTL sammenlignet med HCTZ.
På trods af så åbenlyse data om den utilstrækkelige høje effektivitet af HCTZ i behandlingen af ​​hypertension, har dette diuretikum været brugt i klinisk praksis i mere end 50 år og er stadig et af de mest almindeligt ordinerede antihypertensive lægemidler på verdensplan. Alene i USA var der 134,1 millioner HCTZ-recepter i 2008. I mere end 30 % af tilfældene blev HCTZ brugt som monoterapi, i andre tilfælde - som en del af antihypertensiv kombinationsbehandling, der også hovedsageligt omfattede angiotensin II-receptorblokkere. HCTZ-dosis nåede i næsten alle tilfælde (i 97 % af patienterne) 12,5-25,0 mg/dag, og hypertension er fortsat den mest almindelige indikation for brug af HCTZ.
I nogle lande, især i USA, er opretholdelsen af ​​en høj frekvens af ordinering af HCTZ i behandlingen af ​​hypertension i vid udstrækning blevet lettet af kliniske retningslinjer, ifølge hvilke thiazid og thiazidlignende diuretika blev tilbudt som førstevalgsmedicin eller endda foretrukken indledende behandling. På trods af den udbredte brug af HCTZ i reel klinisk praksis er der dog kun begrænset dokumentation for effektiviteten og sikkerheden ved dets anvendelse til behandling af hypertension, især ved doser på 12,5 til 25 mg/dag.
For at klarlægge det evidensbaserede grundlag for brugen af ​​HCTZ til behandling af hypertension, samt dets antihypertensive effekt, blev der ifølge 24-timers EKG-monitorering udført en systematisk analyse af RCT'er, som blev offentliggjort i 2011 i Journal of American College Cardiology. Denne analyse søgte efter alle artikler efter søgeordene "HCTZ", "hydrochlorthiazid", "ABP", "ambulatorisk blodtryk" og "hypertension" udgivet mellem 1966 og marts 2010. Artikler blev udvalgt til analyse. blodtryksovervågning, den antihypertensive effekt af HCTZ og lægemidler tilhørende andre klasser blev sammenlignet. En sådan gennemgang kan betragtes som den mest opdaterede kilde til evidensbaseret information om HCTZ's effektivitet og sikkerhed.
I alt blev 19 RCT'er inkluderet i analysen: 14 RCT'er (n=1234) evaluerede effektiviteten af ​​at bruge HCTZ ved 12,5-25 mg/dag. og i 5 RCT'er (n=229) - 50 mg/dag. Ifølge 24-timers overvågning af blodtryk, brug af HCTZ ved 12,5-25 mg / dag. blev ledsaget af et fald i SBP på 6,5 mm Hg. (ved 95 % CI fra 5,3 til 7,7 mm Hg) og DBP - med 4,5 mm Hg. (95 % CI 3,1 til 6,0 mmHg). Desuden viste den antihypertensive virkning af HCTZ ved denne dosis sig at være mindre effektiv end at tage angiotensin-konverterende enzym (ACE) hæmmere (fald i blodtrykket med et gennemsnit på 12,9/7,7 mm Hg; p<0,003), блокаторов рецепторов ангиотензина II (снижение АД в среднем на 13,3/7,8 мм рт.ст.; p<0,001), β-блокаторов (снижение АД в среднем на 11,2/8,5 мм рт.ст. p<0,00001) и антагонистов кальция (снижение АД в среднем на 11,0/8,1 мм рт.ст.; p<0,05).
Resultater af en direkte sammenligning af virkningerne af at tage HCTZ i en standarddosis på 12,5 til 25 mg/dag. og antihypertensiva, der tilhører andre klasser, indikerede, at brugen af ​​en ACE-hæmmer, en angiotensin II-receptorblokker, en β-blokker og en calciumantagonist fører til et mere udtalt fald i blodtrykket: forskellen mellem at tage HCTZ og sådanne lægemidler i form af af effekten på SBP nåede 4,5; 5,1; 6,2 og og 4,5 mmHg henholdsvis (s<0,05 для всех сравнений), а по влиянию на уровень ДАД составляло 4,0; 2,9; 6,7 и 4,2 мм рт.ст. соответственно (p<0,01 для всех сравнений).
Det skal bemærkes, at der ikke var nogen statistisk signifikante forskelle i den antihypertensive effekt af at tage HCTZ ved 12,5 og 25 mg (p for forskelle i SBP- og DBP-niveauer var henholdsvis 0,30 og 0,15). Ifølge 24-timers blodtryksovervågning ved brug af HCTZ på 12,5 mg / dag. Blodtrykket faldt med et gennemsnit på 5,7/3,3 mm Hg, og indtagelse af 25 mg HCTZ førte til et fald i blodtrykket med et gennemsnit på 7,6/5,4 mm Hg. Samtidig er brugen af ​​HCTZ ved 50 mg/dag. blev ledsaget af et mere udtalt fald i blodtrykket med et gennemsnit på 12,0/5,4 mm Hg, og sværhedsgraden af ​​dette fald var sammenlignelig med den hypotensive virkning af antihypertensiva, der tilhører andre klasser.
Det skal bemærkes, at der under analysen ikke blev fundet data om effekten af ​​at tage HCTZ ved 12,5-25,0 mg/dag. på forekomsten af ​​uønskede kliniske resultater. Baseret på de opnåede resultater konkluderer forfatterne således ikke kun om den lavere antihypertensive effekt af HCTZ (ved en dosis på 12,5-25,0 mg/dag) sammenlignet med andre antihypertensiva, men også om fraværet af RCT-resultater, hvor de modtog bekræftelse af effekten af ​​HCTZ-behandling ved 12,5-25,0 mg/dag. med risiko for at udvikle CVD-komplikationer.
Forøgelse af dosis af HCTZ fra 12,5 til 25,0 mg/dag. fører til opnåelse af målniveauet for blodtryk hos omkring 20% ​​af patienterne, og ved brug af 50 mg / dag. sænkning af blodtrykket kan opnås hos 80-90 % af patienterne. Imidlertid begrænser en stigning i elektrolyttab ved anvendelse af høje doser thiaziddiuretika deres anvendelse i reel klinisk praksis.
Det er klart, at mange patienter er nødt til at bruge lægemidler, der tilhører flere klasser, for at opnå det ønskede niveau af blodtryk. Den kombinerede brug af antihypertensiva, herunder et thiaziddiuretikum, giver mulighed for en stigning i den hypotensive effekt og reducerer forekomsten af ​​bivirkninger. En tilgang til at reducere forekomsten af ​​bivirkninger er brugen af ​​kombinationsbehandling, herunder et diuretikum. Fraværet af et effektivt diuretikum i antihypertensiv behandling fører ofte til såkaldt primær behandlingsresistens.
I denne forbindelse skal det dog bemærkes, at under den sekundære analyse af ACCOMPLISH-undersøgelsen (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), som blev rapporteret af M. Weber ved den videnskabelige session i American Society of Hypertension Specialists i maj 2012. , var det med brugen af ​​HCTZ (i kombination med en ACE-hæmmer), at det såkaldte fedmeparadoks var forbundet, som bestod i en øget risiko for at udvikle CVD-komplikationer, mens man tog HCTZ (i kombination med en ACE-hæmmer) i en undergruppe af patienter med normal kropsvægt. En sådan stigning i risikoen blev ikke observeret hos disse patienter på baggrund af den kombinerede brug af en ACE-hæmmer og amlodipin. En direkte sammenligning af forekomsten af ​​uønskede kliniske udfald hos patienter behandlet med HCTZ indikerede, at sammenlignet med overvægtige patienter havde patienter med normal kropsvægt en 69 % stigning i risikoen for uønskede udfald inkluderet i den primære kombinerede indikator for forekomsten af ​​dødelig og ikke-dødelige komplikationer af CVD.
Det skal bemærkes, at i de britiske kliniske retningslinjer fra 2011 for behandling af hypertension hos patienter med hypertension, anbefales det kun at bruge to thiaziddiuretika - CLT og indapamid, givet bekræftelsen af ​​virkningen af ​​deres anvendelse på forekomsten af ​​uønskede kliniske resultater hos patienter med AG hos ældre. I denne forbindelse skal det erindres, at CTL i Rusland kun er tilgængelig som en del af et lægemiddel med konstante doser af atenolol og CTL, men det er indlysende, at en sådan kombination af antihypertensiva i øjeblikket ikke kan betragtes som optimal.
Brug af loop-diuretika
i behandling af hypertension hos patienter
med nedsat nyrefunktion
Det menes, at brugen af ​​thiaziddiuretika bliver ineffektiv, når den glomerulære filtrationshastighed falder til mindre end 30-40 ml/min. pr. 1,73 m2 kropsoverflade. Resultaterne af små undersøgelser indikerede, at anvendelsen af ​​thiaziddiuretika generelt fører til en antihypertensiv effekt hos patienter med kronisk nyresygdom. Men ved alvorlig nyreinsufficiens anvendes thiaziddiuretika ikke i klinisk praksis af to årsager: For det første begrænser en reduceret glomerulær filtrationshastighed strømmen af ​​natrium ind i de distale tubuli, og for det andet er natriumreabsorptionen i de distale tubuli kun moderat udtalt sammenlignet med reabsorption i det stigende lem af løkken af ​​Henle. I denne forbindelse er der i tilfælde af nedsat nyrefunktion hos patienter med hypertension grund til at gå over til kraftigere diuretika, der virker i Henles løkke, især torasemid. Det eneste thiaziddiuretikum, der anses for acceptabelt i denne situation, er metolazon, da det forbliver effektivt hos patienter med nyreinsufficiens og andre sygdomme, der udvikler resistens over for brugen af ​​diuretika. Effektiviteten af ​​dets anvendelse er imidlertid begrænset af langsom og intermitterende absorption, hvilket gør metolazon uacceptabel til langtidsbehandling af patienter med hypertension.
Rollen af ​​loop-diuretika i behandlingen af ​​patienter med behandlingsresistent hypertension
Hypertension anses for at være resistent over for behandling i tilfælde, hvor blodtryksniveauet forbliver over det ønskede, på trods af den kombinerede brug af 3 antihypertensiva, der tilhører forskellige klasser. Desuden menes det, at for at opfylde kriterierne for behandlingsresistent hypertension er det nødvendigt, at et af de antihypertensive lægemidler tilhører klassen af ​​diuretika, og dosen af ​​alle lægemidler, der tages, er optimal.
Et relativt nyligt stort observationsstudie, inklusive data om 68.045 patienter med behandlet hypertension, viste, at ifølge 24-timers BP-monitorering påvises behandlingsresistent arteriel hypertension (URAH) blandt sådanne patienter i cirka 8 % af tilfældene.
Data fra patienter henvist til specialiserede hypertensionscentre tyder på, at behandlingsresistens til dels skyldes fravær eller underbrug af diuretika. Resultaterne af en undersøgelse af patienter henvist til Mayo Clinic, hvor hjertets minutvolumen, vaskulær modstand og intravaskulær volumen blev vurderet, indikerede, at udviklingen af ​​resistens mod terapi ret ofte er baseret på en stigning i intravaskulær volumen. Samtidig opnåedes faldet i blodtrykket til det ønskede niveau hovedsageligt ved at øge doserne af diuretika. Resultaterne af en retrospektiv evaluering af data om patienter henvist til University Center for the Treatment of Hypertension i Rush (USA) tyder på, at manglen på en tilstrækkelig reduktion i blodtrykket oftest skyldtes brugen af ​​et suboptimalt antihypertensivt terapiregime, som normalt blev mere effektivt efter tilsætning af et vanddrivende middel, øget dets dosis eller ændring af den anvendte type vanddrivende middel under hensyntagen til nyrefunktionen, dvs. brug af et loop-diuretikum i stedet for et thiazid. I en særlig undersøgelse blev der opnået dokumentation for, at stigende diurese med furosemid førte til et signifikant fald i blodtrykket hos 12 ældre patienter med hypertension, som var resistente over for behandling, der omfattede adskillige antihypertensiva, på trods af de åbenlyse ulemper ved at bruge furosemid til behandling af hypertension, forårsaget, først og fremmest, i modsætning til torasemid, af dets korte halveringstid.
Resultaterne af disse undersøgelser indikerede, at patienter med PAH ofte har en uacceptabel stigning i intravaskulært volumen; dette bidrager dels til resistens over for behandling, så brugen af ​​diuretika bliver en vigtig tilgang til at forstærke den hypotensive effekt. Hos de fleste patienter er den mest effektive brugen af ​​thiaziddiuretika. I løbet af en sammenlignende undersøgelse ved hjælp af en blind metode, ifølge data fra daglig overvågning af blodtryk, blev CTL taget i en dosis på 25 mg / dag. førte til et mere udtalt fald i blodtrykket sammenlignet med at tage HCTZ på 50 mg/dag, og den mest udtalte forskel i blodtryksniveauer blev opnået om natten. I betragtning af de tilgængelige data om forbedrede kliniske resultater med brugen af ​​CTL, samt dens højere effektivitet sammenlignet med HCTZ, er brugen af ​​CTL at foretrække hos patienter med IPAH. Sammenlignet med HCTZ er CTL dog kun inkluderet i et lille antal fastdosis kombinationsprodukter.
Hos patienter med kronisk nyresygdom (kreatininclearance mindre end 30 ml/min, og ifølge nogle rapporter mindre end 40 ml/min), kan loop-diuretika være påkrævet for effektivt at reducere intravaskulært volumen og sænke blodtrykket, som tidligere angivet. Furosemid er et relativt korttidsvirkende diuretikum, så behandlingen af ​​hypertension kræver normalt dets anvendelse mindst 2 gange om dagen. Som en alternativ tilgang er det tilrådeligt at bruge langtidsvirkende loop-diuretika, især torasemid.
Evidensbaseret
brugen af ​​torasemid ved hypertension
Den russiske medicinske presse afspejler tilstrækkeligt detaljeret resultaterne af undersøgelser, der evaluerer effektiviteten af ​​at bruge en lille dosis torasemid (5 mg 1 gang / dag) til behandling af hypertension. Den antihypertensive effekt af lave doser torasemid er blevet evalueret i adskillige randomiserede, placebo-kontrollerede forsøg, hvis resultater indikerede et statistisk signifikant fald i både SBP og DBP. Natriuretiske, diuretiske og antihypertensive virkninger af torasemid ved en dosis på 5 mg / dag. sammenlignelig med HCTZ 25 mg, CTL 25 mg og indapamid 2,5 mg dagligt og bedre end furosemid 40 mg to gange dagligt. Administration af torasemid reducerede niveauet af kalium i blodet i meget mindre grad sammenlignet med HCTZ og andre thiaziddiuretika og påvirkede ikke koncentrationen af ​​glucose og lipider i blodet signifikant. SBP og DBP når torasemid i lave doser når 15-20 og 10-5 mm Hg. henholdsvis. Modtagelse torasemid 1 gang/dag. om morgenen blev ledsaget af et effektivt fald i blodtrykket i 24 timer, mens den naturlige døgnrytme for blodtrykket blev bibeholdt.
Fraværet af hypokaliæmi under brug af lave doser torasemid skyldes sandsynligvis dets evne til at undertrykke bindingen af ​​aldosteronreceptorer, hvilket blev bekræftet i løbet af dyreforsøg. Hos patienter med CHF førte indtagelse af torasemid, i modsætning til furosemid, til undertrykkelse af ekstraktion af aldosteron i hjertet, hvilket også indirekte indikerer bindingen af ​​aldosteron til de tilsvarende receptorer, mens du tager torasemid. Tidligere blev en sådan effekt også bemærket for spironolacton.
I øjeblikket bliver de pleiotrope virkninger af torasemid fortsat undersøgt. I separate undersøgelser blev torasemids evne til at reducere sværhedsgraden af ​​myokardiefibrose bekræftet.
Torasemids sikkerhed
Sikkerheden af ​​antihypertensiva, herunder thiaziddiuretika, er underlagt særlige krav under hensyntagen til den brede vifte af patienter, der bruger sådanne lægemidler, samt varigheden af ​​behandlingen. Husk på, at i løbet af SHEP-undersøgelsen, efter 1 års observation, nåede forekomsten af ​​hypokaliæmi i chlorthalidon-gruppen 7,2 %, mens den i placebogruppen kun var 1,0 %. Hos ældre og senile patienter bidrager hypokaliæmi naturligvis til udviklingen af ​​arytmier såvel som diabetes mellitus.
Blandt fordelene ved at bruge torasemid til behandling af hypertension er metabolisk neutralitet og en mindre udtalt effekt på niveauet af kalium i blodet. Udskillelse af kalium i blodet ved brug af torasemid er omkring 12 % af natriuresen, hvilket er væsentligt mindre end ved brug af HCTZ.
Langvarig brug af torasemid til behandling af hypertension ved hjælp af lave doser førte ikke til en negativ effekt på metaboliske parametre: især blev behandlingen ikke ledsaget af udvikling af hypomagnesæmi, ændringer i koncentrationen af ​​glucose og lipider i blodet, og udvikling af hyperurikæmi. Brugen af ​​torasemid til behandling af hypertension i subdiuretiske doser var ikke mindre effektiv, men mere sikker end at tage HCTZ.
Således langvarig brug af torasemid 5 mg / dag. Det er ledsaget af en tilstrækkeligt udtalt antihypertensiv effekt og har ikke en negativ effekt på metaboliske parametre. Fraværet på det indenlandske farmaceutiske marked af standard thiaziddiuretikum chlorthalidone, hvis effektivitet i små doser er blevet bevist i løbet af store og velorganiserede RCT'er, gør indtagelse af torasemid til et acceptabelt alternativ til HCTZ, hvis kliniske effekt, når brugt ved 12,5-25,0 mg/dag. ikke bevist i behandlingen af ​​en lang række patienter med hypertension.
Udsigter til brug
torasemid til behandling af hypertension
Moderne muligheder for at bruge torasemid til behandling af hypertension er forbundet med brugen af ​​en ny form for et depotlægemiddel, der giver en gradvis frigivelse af det aktive stof (Britomar®). Den indledende dosis af lægemidlet er 5 mg, 1 tab. 1 gang/dag Hvis målværdierne for blodtryk ikke nås inden for 4-6 uger. det anbefales at øge dosis til 10 mg: 1 tab. 1 gang/dag Brugen af ​​denne form for lægemidlet gør det muligt at reducere udsving i koncentrationen af ​​torasemid i blodet, som blev bemærket ved brug af torasemid med øjeblikkelig frigivelse af det aktive stof (IRR).
Den nye doseringsform bevarer alle torasemids egenskaber med NVDV, men forbedrer patienternes livskvalitet ved yderligere at reducere hyppigheden af ​​vandladningstrang og påvirkningen af ​​den daglige aktivitet. Nedgangen i absorptionen ledsages af en stigning i perioden, indtil den maksimale koncentration af lægemidlet i blodet er nået i fravær af en ændring i biotilgængeligheden. På grund af dette øges varigheden af ​​perioden før indtræden af ​​lægemidlets virkning, hvilket reducerer hyppigheden af ​​tvingende trang til at urinere og forårsager også en længere virkning af lægemidlet og et fald i variabiliteten af ​​koncentrationen af ​​lægemidlet. i blodet ved længere tids brug. I løbet af en undersøgelse med raske frivillige, var der i løbet af de første par timer efter indtagelse af torasemid med en forsinket frigivelse af det aktive stof (ZVDV), sammenlignet med indtagelse af torasemid-NVDV, et fald i hyppigheden af ​​tvingende trang til at tisse, mens opretholde en lignende daglig diurese.
Effektiviteten af ​​brugen af ​​doseringsformer af torasemid med forsinket og øjeblikkelig frigivelse af det aktive stof blev sammenlignet i løbet af en dobbeltblind RCT. Denne undersøgelse omfattede 442 patienter med mild eller moderat hypertension, såvel som patienter, der tidligere havde dårlig tolerance over for tidligere antihypertensiv behandling, eller en sådan behandling var ikke effektiv nok. Patienterne blev opdelt i torasemid-HVDV-gruppen (n=219) og torasemid-HVDV-gruppen (n=223) i 12 uger. I begge grupper tog patienterne undersøgelseslægemidlet 5 mg 1 gang/dag. Ved utilstrækkelig hypotensiv effekt efter 4 eller 8 uger. efter påbegyndelse af torasemidbehandling kan dosis øges til 10 mg 1 gang/dag. Patientgrupperne adskilte sig ikke statistisk signifikant med hensyn til virkningen af ​​undersøgelseslægemidlet på sværhedsgraden af ​​DBP-reduktion. Samtidig var det generelt mere effektivt at tage torasemid-HVDV end at tage torasemid-HVDV til at opnå målniveauet for blodtryk mindre end 140/90 mm Hg. inden for 12 uger. terapi: dette blodtryksniveau ved afslutningen af ​​undersøgelsen blev observeret hos henholdsvis 64 og 51 % af patienterne (p = 0,013).
I løbet af denne undersøgelse gennemgik nogle patienter (n=100) 24-timers ambulant BP-monitorering, hvis resultater indikerede et mere udtalt fald i SBP i løbet af dagen ved brug af torasemid-HVDV sammenlignet med torasemid-NVDV til 128,4± 9,9 og 133,5±10,4 mm Hg. henholdsvis (s<0,05).
Torasemid var veltolereret i begge grupper, men i torasemid-HVDV-gruppen var der en tendens til et fald i hyppigheden af ​​vandladningstrang. Under undersøgelsen blev der ikke observeret patologiske ændringer i niveauet af glukose, lipider eller elektrolytter i blodet.
De tilgængelige data tyder således på, at brugen af ​​torasemid-HVDV sammenlignet med brugen af ​​torasemid-HVDV er ledsaget af en højere frekvens af opnåelse af målniveauet for blodtryk, et mere udtalt fald i SBP i dagtimerne og en lavere frekvens af vandladningstrang. På baggrund af at tage torasemid-ZVDV i 12 uger. der var ingen statistisk signifikante ændringer i niveauet af glucose, lipider eller kalium i blodet. Sådanne egenskaber ved torasemid-ZVDV tyder på muligheden for dets bredere anvendelse til behandling af patienter med hypertension.
Konklusion
Diuretika forbliver en af ​​hovedklasserne af antihypertensiva. Den største evidens for virkningen af ​​lægemidler af denne klasse på prognosen er tilgængelig for CRT og indapamid. Men i reel klinisk praksis er andre thiaziddiuretika også udbredt, især HCTZ, hvis kliniske effekt er, når det anvendes i doser på 12,5-25,0 mg/dag. ikke bevist i moderne RCT'er. Desuden kan langvarig brug af HCTZ føre til forstyrrelser i kulhydrat- og lipidmetabolismen samt til udvikling af hypokaliæmi. I denne situation kan den bredere anvendelse af subdiuretiske doser af torasemid, især torasemid-ZVDV, betragtes som en velbegrundet alternativ tilgang til brugen af ​​diuretika hos en lang række patienter med hypertension. I lyset af konteksten af ​​moderne evidensbaseret kardiologi kan man næppe forvente, at der planlægges nye store RCT'er af diuretika. I en sådan situation, når man vælger et diuretikum som et antihypertensivt lægemiddel, bør man tage hensyn til resultaterne af RCT'er, der ikke studerede kliniske resultater, men indirekte ("surrogat") indikatorer.

Litteratur
1. Den kliniske behandling af primær hypertension hos voksne. Klinisk retningslinje 127. Metoder, evidens og anbefalinger. august 2011. National Clinical Guideline Centre, 2011.
2. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Den syvende rapport fra den fælles nationale komité for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk. JNC 7-rapporten // JAMA. 2003 bind. 289. R. 2560-2572.
3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 retningslinjer for håndtering af arteriel hypertension. Taskforcen til håndtering af arteriel hypertension under European Society of Hypertension (ESH) og European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertens. 2007 bind. 25. R. 1105-1187.
4. 2012 CHEP-anbefalinger til behandling af hypertension. Tilgængelig på: www.hypertension.ca.
5. SHEP Cooperative Research Group. Forebyggelse af slagtilfælde ved antihypertensiv lægemiddelbehandling hos ældre personer med isoleret systolisk hypertension: endelige resultater af Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991 bind. 265. R. 3255-3264.
6. Carter B.L., Ernst M.E., Cohen J.D. Hydrochlorthiazid versus chlorthalidon: beviser, der understøtter deres udskiftelighed // Hypertension. 2004 bind. 43. R. 4-9.
7. McLeod P.J., Ogilvie R.I., Ruedy J. Effekter af store og små doser hydrochlorthiazid hos hypertensive patienter // Clin Pharmacol Ther. 1970 bind. 11. R. 733-739.
8. Freis E.D., Reda D.J., Materson B.J. Volumen (vægt)tab og blodtryksrespons efter thiaziddiuretika // Hypertension. 1988 bind. 12. R. 244-250.
9. Kohvakka A., Salo H., Gordin A., Eisalo A. Antihypertensive og biokemiske virkninger af forskellige doser af hydrochlorthiazid alene eller i kombination med triamteren // Acta Med Scand. 1986 bind. 219. R. 381-386.
10. Degnbol B., Dorph S., Marner T. Effekten af ​​forskellige diuretika på forhøjet blodtryk og serumkalium // Acta Med Scand. 1973 bind. 193. R. 407-410.
11. Beermann B., Groschinsky-grind M. Antihypertensiv virkning af forskellige doser af hydrochlorthiazid og dets relation til plasmaniveauet af lægemidlet // Eur J Clin Pharmacol. 1978 bind. 13. R. 195-201.
12. Cushman W.C., Khatri I., Materson B.J. et al. Behandling af hypertension hos ældre, III: respons af isoleret systolisk hypertension på forskellige doser af hydrochlorthiazid: resultater af en samarbejdsundersøgelse fra Department of Veterans Affairs. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensiva Agents // Arch Intern Med. 1991 bind. 151. R. 1954-1960.
13. Skoularigis J., Strugo V., Chopamba A. et al. Lavdosis hydrochlorthiazid (12,5 til 25 mg dagligt) som monoterapi til sorte patienter med mild til moderat hypertension: vurdering ved ambulant blodtryksmonitorering // Am J Hypertens. 1995 bind. 8 (punkt 1). R. 1046-1050.
14. McKenney J.M., Goodman R.P., Wright J.T. Jr. et al. Effekten af ​​lavdosis hydrochlorthiazid på blodtryk, serumkalium og lipoproteiner // Farmakoterapi. 1986 bind. 6. R. 179-184.
15. Jounela A.J., Lilja M., Lumme J. et al. Sammenhæng mellem lav dosis hydrochlorthiazid, antihypertensiv effekt og bivirkninger // Blood Press. 1994 bind. 3. R. 231-235.
16. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Venstre ventrikelmasse og forekomst af koronar hjertesygdom i en ældre kohorte // Ann Intern Med. 1989 bind. 110. R. 101-107.
17. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostiske implikationer af ekkokardiografisk bestemt venstre ventrikelmasse i Framingham-hjertestudiet // N Engl J Med. 1990 bind. 322. R. 1561-1566.
18. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Prognostisk betydning af serielle ændringer i venstre ventrikelmasse ved essentiel hypertension // Cirkulation. 1998 bind. 97. R. 48-54.
19. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. Prognostisk betydning af ændring i venstre ventrikulær masse under behandling af hypertension // JAMA. 2004 bind. 292. R. 2350-2356.
20. Long-Ernst M.E., Neaton J.D., Grimm R.H. Jr. et al. Langtidsvirkninger af chlorthalidon versus hydrochlorthiazid på elektrokardiografisk venstre ventrikelhypertrofi i interventionsstudiet med flere risikofaktorer // Hypertension. 2011 bind. 58. R. 1001-1007.
21. SDI/Verispan, VONA, Helår 2008. Lægemiddelemner. Tilgængelig på: www.drugtopics.com. Tilgået 14. december 2010.
22. Messerli F.H., Makani H., Benjo A. et al. Antihypertensiv virkning af hydrochlorthiazid som vurderet ved ambulatorisk blodtryksmonitorering En meta-analyse af randomiserede forsøg // J Am Coll Cardiol. 2011 bind. 57. R. 590-600.
23. Materson B.J., Reda D.J., Cushman W.C. et al. Enkeltlægemiddelbehandling for hypertension hos mænd: en sammenligning af seks antihypertensiva med placebo // N Engl J Med. 1993 bind. 328. R. 914-921.
24. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistent hypertension: Diagnose, evaluering og behandling. En videnskabelig erklæring fra American Heart Association Professional Education Committee under Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008 bind. 51. R. 1403-1419.
25. O "Riordan M. Fedmeparadoks observeret med hydrochlorthiazid, ikke amlodipin: ACCOMPLISH. Tilgængelig på: theheart.org. 22. maj 2012.
26. Ernst M.E., Moser M. Brug af diuretika hos patienter med hypertension // N Engl J Med. 2009 bind. 361. R. 2153-2164.
27. Knauf H., Mutschler E. Diuretisk effektivitet af hydrochlorthiazid og furosemid alene og i kombination ved kronisk nyresvigt // J Cardiovasc Pharmacol. 1995 bind. 26. R. 394-400.
28. Dussol B., Moussi-Frances J., Morange S. et al. Et randomiseret forsøg med furosemid vs hydrochlorthiazid hos patienter med kronisk nyresvigt og hypertension // Nephrol Dial Transplant. 2005 bind. 20. R. 349-353.
29. Sica D.A., Moser M. Diuretikabehandling ved hjerte-kar-sygdomme. I Black H.R., Elliott W.J. eds. Hypertension: en ledsager til Braunwalds hjertesygdom. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007.
30. Paton R.R., Kane R.E. Langvarig diuretikabehandling med metolazon af nyresvigt og nefrotisk syndrom // J Clin Pharmacol. 1977 bind. 17. R. 243-251.
31. de la Sierra A., Segura J., Banegas J.R. et al. Kliniske træk hos 8295 patienter med resistent hypertension klassificeret på basis af ambulatorisk blodtryksovervågning // Hypertension. 2011 bind. 57. R. 898-902.
32. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E. Resistent hypertension: sammenligning af hæmodynamisk behandling med specialistbehandling // Hypertension. 2002 bind. 39. R. 982-988.
33. Garg J.P., Elliott W.J., Folker A., ​​et al. Resistent hypertension revisited: en sammenligning af 2 universitetsbaserede kohorter // Am J Hypertens. 2005 bind. 18. R. 619-626.
34. Vlase H.L., Panagopoulos G., Michelis M.F. Effektiviteten af ​​furosemid i ukontrolleret hypertension hos ældre: rolle af reninprofilering // Am J Hypertens. 2003 bind. 16. R. 187-193.
35 Ernst M.E., Carter B.L., Goerdt C.J., et al. Sammenlignende antihypertensive virkninger af hydrochlorthiazid og chlorthalidon på ambulant og kontorblodtryk // Hypertension. 2006 bind. 47. R. 352-358.
36. ALLHAT-officererne og koordinatorerne for ALLHAT Collaborative Research Group. Vigtige resultater hos højrisiko hypertensive patienter randomiseret til angiotensin-konverterende enzymhæmmer eller calciumkanalblokker vs diuretikum: forsøget med antihypertensiv og lipidsænkende behandling for at forhindre hjerteanfald (ALLHAT) // JAMA. 2002 bind. 288. R. 2981-2997.
37. Dødelighed efter 10 1/2 år for hypertensive deltagere i Multiple Risk Factor Intervention Trial // Circulation. 1990 bind. 82. R. 1616-1628.
38. Sica D.A. Chlorthalidone: har det altid været det bedste diuretikum af thiazidtypen? // Forhøjet blodtryk. 2006; Vol. 47:321-322.
39. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Tarykina E.V. Torasemid - en ny generation loop-diuretikum: funktioner i klinisk farmakologi og terapeutisk brug // Kardiologiya. 2006. nr. 10. S. 75-86.
40. Achhammer I., Metz P. Lavdosis loop-diuretika ved essentiel hypertension. Erfaring med torasemid // Lægemidler. 1991 bind. 41. Suppl. 3. R. 80-91.
41. Puschett J.B., Jordan L.L. Virkningsmåde af torasemid hos mennesker. I: Fremskridt i farmakologi og klinisk farmakologi. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8.(1). R. 3-13.
42. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorthiazid versus en ikke-diuretisk dosis af torasemid som antihypertensiv monofarmakoterapi én gang dagligt til ældre patienter. Et randomiseret og dobbeltblindt studie. I: Fremskridt i farmakologi og klinisk farmakologi. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8(1). R.183-209.
43. Barr W.H., Smith H., Karnes H.T. et al. Sammenligning af biotilgængelighed, farmakokinetik og farmakodynamik af torasemid hos unge og ældre raske frivillige. I: Fremskridt i farmakologi og klinisk farmakologi. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8(1). R. 15-28.
44 Finnerty F.A. Jr, Maxwell M.H., Lunn J., Moser M. Langtidsvirkninger af furosemid og hydrochlorthiazid hos patienter med essentiel hypertension: en to-års sammenligning af effektivitet og sikkerhed // Angiologi. 1977 bind. 28. R. 125-133.
45. Uchida T, Yamanaga K, Nishikawa M, et al. Anti-aldosteronerg effekt af torasemid // Eur J Pharmacol. 1991 bind. 26. R. 145-150.
46. ​​Tsutamoto T., Sakai H., Wada A. et al. Torasemid hæmmer transkardial ekstraktion af aldosteron hos patienter med kongestiv hjerteinsufficiens // J Am Coll Cardiol. 2004 bind. 44. R. 2252-2253.
47. Tsutamoto T., Wada A., Maeda K. et al. Spironolacton hæmmer den transcardiale ekstraktion af aldosteron hos patienter med kongestiv hjerteinsufficiens // J Am Coll Cardiol. 2000 bind. 36. R. 838-844.
48. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J. et al. Identifikation af en potentiel kardiel antifibrotisk mekanisme af torasemid hos patienter med kronisk hjertesvigt // J Am Coll Cardiol. 2007 bind. 50. R. 859-867.
49. Franse L.V., Pahor M., Di Bari M. et al. Hypokaliæmi forbundet med brug af diuretika og kardiovaskulære hændelser i programmet for systolisk hypertension hos ældre // Hypertension. 2000 bind. 35. R. 1025-1030.
50 Luft F.C. Torasemid til behandling af arteriel hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 1993 bind. 22. Suppl. 3. R. 32-39.
51. Baumgart P. Torasemid sammenlignet med thiazider til behandling af hypertension // Cardiovasc Drugs Ther. 1993 bind. 7. Suppl. 1. R. 63-68.
52. Gropper S., Albet C., Guglietta A., et al. Enkeltdosis, randomiseret, cross-over, klinisk pilotforsøg med biotilgængelighed af torasemid med øjeblikkelig frigivelse sammenlignet med en ny avanceret formulering af torasemid // Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006 bind. 99 (Suppl. 1). R. 48.
53. Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. i Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Kliniske virkninger af torasemid fremskreden frigivelse ved mild til moderat hypertension: Et randomiseret noninferioritetsstudie versus torasemid øjeblikkelig frigivelse // Cardiovasc Ther. 2008 bind. 26. R. 91-100.

Solutions) er kommet solidt ind i vores liv. De bruges til at rette op på syre-base balancen i kroppen. Når alt kommer til alt, fjerner de perfekt overskydende syre og alkali fra det. Diuretiske tabletter, hvis liste er ret imponerende, bruges til behandling af forgiftning, nogle skader (især når det kommer til hovedskader) for at bekæmpe hypertension. Men desværre kender ikke alle ikke kun virkningsmekanismen for disse lægemidler, men også de bivirkninger, de kan forårsage. Og forkert brug af vanddrivende lægemidler kan føre til alvorlige komplikationer.

kort information

Vanddrivende piller bruges til at behandle mange lidelser. Listen over effektive lægemidler fortsætter med at vokse i dag. Diuretika kaldes også diuretika.

Deres hovedmål er at fjerne overskydende vand, kemikalier, salte fra kroppen, som har tendens til at samle sig i væggene i blodkar og væv. Derudover har diuretika en positiv effekt på vand-saltbalancen.

Hvis et stort antal natriumioner akkumuleres i kroppen, begynder subkutant væv at blive deponeret. Det har en meget negativ effekt på funktionen af ​​nyrerne, hjertet og det hæmatopoietiske system. Som et resultat udvikler patienten en række forskellige sygdomme og lidelser.

Derudover er diuretika meget efterspurgt i sportsmedicin. Ofte bruges de til vægttab. Meget ofte er diuretika (tabletter) inkluderet i kompleks terapi for at bekæmpe en række lidelser.

Ifølge virkningerne på kroppen er moderne diuretika opdelt i to hovedformer. Den første kategori af lægemidler påvirker processen med urindannelse direkte i nyrerne. Den anden form for diuretika er ansvarlig for den hormonelle regulering af urinproduktionen.

Vigtig forsigtighed

Der er meget information om, at vanddrivende piller, hvis liste er angivet nedenfor, også nemt løser kosmetiske problemer. Men mange mennesker tror, ​​at sådanne stoffer er helt sikre. Nogle kvinder tager sådanne stoffer på egen hånd for at tabe sig. Atleter bruger i vid udstrækning stoffer før konkurrencer, der ønsker at tabe sig. Selv bodybuildere bruger dem og forsøger at skabe kunstig dehydrering, så musklerne ser mere fremtrædende ud.

Men mennesker, der tager diuretika uden recept, er i stor risiko. Behandling med diuretika kan trods alt resultere i ubehagelige konsekvenser. Du skal vide, at diuretika er i stand til:

Ganske ofte mener selv de patienter, der forstår risikoen, at de nyeste lægemidler Indapamid, Torasemid, Arifon ikke har en skadelig effekt på stofskiftet. Sådanne lægemidler tolereres faktisk meget bedre end lægemidler af ældre generation. De er dog også sundhedsskadelige. Men den negative virkning af disse midler afsløres meget senere. Det er nok at forstå mekanismen for deres handling. Medicin af den nye og gamle generation er rettet mod én ting - at stimulere nyrerne til at arbejde mere intensivt. Derfor udskiller de mere salt og vand.

Det er vigtigt at forstå, at væskeophobning i kroppen er et symptom på en alvorlig sygdom. Hævelser kan ikke opstå af sig selv. Det er fremkaldt af alvorlige funktionsfejl i funktionen af ​​nyrerne, hjertet og nogle gange andre årsager. Derfor er diuretika lægemidler (deres liste er meget omfattende) med udelukkende symptomatisk virkning. De lindrer desværre ikke årsagen til sygdommen. Lægemidler forsinker således kun den ubehagelige afslutning for patienterne. Derfor bør folk, der ønsker at forbedre deres helbred og bekæmpe en rigtig sygdom, ikke nøjes med diuretika alene, end mindre selv bruge dem.

Klassificering af stoffer

Indtil i dag er der ikke et enkelt system, som alle diuretika ville blive opdelt efter, da alle lægemidler har en forskellig kemisk struktur og påvirker kroppens systemer på forskellige måder. Derfor er det umuligt at skabe en ideel klassifikation.

Ofte sker adskillelsen ved virkningsmekanismen. Ifølge denne klassifikation er der:

1. thiazidlægemidler. De er fremragende til behandling af hypertension, reducerer blodtrykket perfekt. Det anbefales at bruge dem parallelt med andre lægemidler. Thiazider kan påvirke metabolismen negativt, derfor ordineres sådanne diuretika i en lille mængde. Lægemidler (en liste over kun de mest populære er givet i artiklen) fra denne gruppe er Ezidrex, Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, Indapamid, Hypothiazid, Arifon.
2. Loop midler. De fjerner salt, væske fra kroppen på grund af deres effekt på filtreringen af ​​nyrerne. Disse lægemidler er kendetegnet ved en hurtig diuretisk virkning. Loop-diuretika påvirker ikke kolesterolniveauet, skaber ikke forudsætninger for opståen af ​​diabetes. Deres største ulempe er dog de mange bivirkninger. De mest almindelige lægemidler er torasemid, furosemid, ethacrynsyre, bumetanid.
3. Kaliumbesparende midler. En ret omfattende gruppe af stoffer. Sådanne lægemidler øger udskillelsen af ​​klorid og natrium fra kroppen. Samtidig minimeres fjernelsen af ​​kalium med sådanne vanddrivende tabletter. Liste over de mest populære lægemidler: Amiloride, Triamteren, Spironolacton.
4. Aldosteron-antagonister. Disse diuretika blokerer for et naturligt hormon, der bevarer salt og fugt i kroppen. Lægemidler, der neutraliserer aldosteron, fremmer fjernelse af væske. Samtidig falder indholdet af kalium i kroppen ikke. Den mest populære repræsentant er "Veroshpiron".

Lægemidler til ødem

For en god effekt kan potente midler anvendes. Brug følgende vanddrivende tabletter til ødem:

• "Torasemid";
• "furosemid";
• "Piretanid";
• "Xipamid";
• "Bumetanid".

Medium-styrke diuretika tabletter kan også bruges til ødem:

• "Hydrochlorthiazid";
• "Hypothiazid";
• "Chlortalidon";
• "Clopamid";
• "Polythiazid";
• "Indapamid";
• "Metozalon".

Sådanne lægemidler bruges i lang tid og kontinuerligt. Den anbefalede dosis bestemmes af den behandlende læge. Som regel er det omkring 25 mg pr. dag.

Ved små ødem er kaliumbesparende diuretika, såsom Spironolacton, Amiloride, Triamteren, mere egnede. De tages i forløb (2-3 uger) med intervaller på 10-14 dage.

Lægemidler til hypertension

Diuretika, der bruges til forhøjet blodtryk, falder i to kategorier:

1. Midler, der har en hurtig effekt. Sådanne lægemidler bruges i hypertensiv krise, når der er behov for hurtigt at reducere trykket.
2. Midler til daglig brug. Medicin giver dig mulighed for at opretholde et optimalt tryk.

For at stoppe en hypertensiv krise tillade potente stoffer. Det mest populære er stoffet "Furosemide". Dens pris er lav. Følgende midler er ikke mindre effektive i en krise:

• "Torasemid";
• "Bumetanid";
• "Ethacrynsyre";
• "Piretanid";
• "Xipamid".

Varigheden af ​​at tage ovennævnte lægemidler kan være 1-3 dage. Efter at have stoppet krisen fra sådanne potente stoffer, skifter de til stoffer, der kan opretholde trykket på det nødvendige niveau hver dag.

• "Indapamid";
• "Hydrochlorthiazid";
• "Hypothiazid";
• "Clopamid";
• "Metozalon";
• "Polythiazid";
• "Chlortalidon".

Disse lægemidler tages dagligt som ordineret af en læge. De opretholder perfekt det optimale trykniveau.

Medicin mod hjertesvigt

Som et resultat af denne patologi opstår der ofte væskeretention i kroppen. Dette fænomen skaber stagnation af blod i lungerne. Patienten har mange ubehagelige symptomer, såsom åndenød, hævelse, leverforstørrelse, hvæsen i hjertet.

Personer med en læge skal indføre et diuretikum i behandlingen. Det forhindrer perfekt de mest alvorlige konsekvenser i lungerne, kardiogent shock. Samtidig øger diuretika patienternes tolerance over for fysisk aktivitet.

For patienter med første og anden grad af sygdommen er et godt diuretikum et thiazidlægemiddel. Med en mere alvorlig patologi overføres patienten til et stærkt middel - et loop-diuretikum. I nogle tilfælde er lægemidlet "Spironolacton" desuden ordineret. Brugen af ​​et sådant middel er især relevant, hvis patienten har udviklet hypokaliæmi.

Med svækkelsen af ​​effekten af ​​brugen af ​​lægemidlet "Furosemide" anbefaler kardiologer at erstatte det med lægemidlet "Torasemid". Det bemærkes, at det sidste middel har en mere gavnlig effekt på kroppen ved alvorlige former for hjertesvigt.

Lægemidlet "furosemid"

Lægemidlet tilhører de hurtigvirkende diuretika. Dens virkning opstår efter indtagelse inden for 20 minutter. Varigheden af ​​eksponering for lægemidlet er omkring 4-5 timer.

Dette middel er effektivt ikke kun til at stoppe en hypertensiv krise. Ifølge instruktionerne hjælper medicinen med hjertesvigt, hævelse af hjerne og lunger, kemisk forgiftning. Ofte er det ordineret til sen toksikose under graviditeten.

Værktøjet har dog også strenge kontraindikationer. Lægemidlet bruges ikke i graviditetens første trimester. Brug det ikke til patienter med nyreinsufficiens, personer med hypoglykæmi, obstruktion af urinvejene.

Omkostningerne ved lægemidlet "Furosemide" er lave. Prisen er cirka 19 rubler.

Lægemidlet "Torasemid"

Medicinen er et hurtigtvirkende middel. Lægemidlet "Furosemide" gennemgår biotransformation i nyrerne, så det er ikke egnet til alle patienter. En mere effektiv medicin til mennesker, der lider af nyresygdomme, er lægemidlet "Torasemid", da det gennemgår biotransformation i leveren. Men med patologier af dette organ kan medicinen forårsage alvorlig skade.

Efter 15 minutter begynder virkningen på kroppen (som rapporteret af prisen knyttet til lægemidlet varierer prisen fra 205 til 655 rubler.

Langtidsundersøgelser har bekræftet lægemidlets høje effektivitet ved hjertesvigt. Derudover fjerner stoffet perfekt salte og væske. Samtidig er tabet af kalium i kroppen ubetydeligt, da et effektivt middel blokerer hormonet aldosteron.

Lægemidlet "Indapamid"

Medicinen er meget effektiv ved hypertension (alvorlig og moderat). Værktøjet reducerer trykket perfekt og bevarer sit optimale niveau hele dagen. Derudover forhindrer det stigningen i denne indikator om morgenen.

Du skal tage medicinen en gang om dagen, 1 tablet, som angivet af instruktionen vedlagt i lægemidlet "Indapamide". Prisen på midler varierer i gennemsnit fra 22 til 110 rubler.

Før du tager, bør du gøre dig bekendt med kontraindikationerne, da et fremragende middel ikke er egnet til alle patienter, der lider af hypertension. Lægemidlet er ikke beregnet til personer, der har abnormiteter i funktionen af ​​nyrerne, leveren. Det er forbudt at tage medicin til gravide, ammende mødre. I tilfælde af svigt af cerebral cirkulation, anuri, hypokaliæmi, er lægemidlet kontraindiceret.

Lægemidlet "Triamteren"

Lægemidlet er et mildt vanddrivende middel. Det anbefales at bruge det i kombination med et andet diuretikum - Hydrochlorthiazid. Takket være denne kombination er det muligt at reducere tabet af kalium i kroppen. Gunstig virkning giver lægemidlet "Triamteren". Instruktionen placerer det som et kaliumbesparende middel.

Medicinen skal anvendes strengt i henhold til den foreskrevne dosis. Mennesker med nedsat nyrefunktion kan opleve den ubehagelige bivirkning af forhøjede kaliumniveauer. Nogle gange kan midlet føre til dehydrering. Når det interagerer med folinsyre, hjælper lægemidlet med at øge røde blodlegemer.

Omkostningerne ved midler er 316 rubler.

Lægemidlet "Spironolactone"

Medicinen er et kalium- og magnesiumbesparende middel. Samtidig fjerner den effektivt natrium og klor fra kroppen. Efter starten af ​​​​at tage lægemidlet opstår den diuretiske virkning cirka 2-5 dage.

Medicinen kan ordineres mod hypertension, kronisk hjertesvigt, levercirrhose Anvendelse af Spironolacton er effektiv til hævelse i 2. og 3. trimester af graviditeten.

Lægemidlet er ikke beregnet til personer, der er diagnosticeret med diabetes mellitus, nyre- eller leverinsufficiens, anuri. Det er forbudt at bruge stoffet i graviditetens første trimester. Med hyponatriæmi, hyperkaliæmi, hypercalcæmi er lægemidlet kontraindiceret. Det bør ikke administreres til personer med Addisons sygdom.

Der kan også være bivirkninger ved brug af medicinen. I nogle tilfælde fremkalder midlet forekomsten af ​​nældefeber, kløe, døsighed, hovedpine, diarré eller forstoppelse.

Omkostningerne ved midler er omkring 54 rubler.

I denne artikel kan du læse instruktionerne til brug af stoffet Britomar. Anmeldelser af besøgende på webstedet - forbrugere af dette vanddrivende lægemiddel samt udtalelser fra speciallæger om brugen af ​​Britomar i deres praksis præsenteres. Vi beder dig venligt om aktivt at tilføje dine anmeldelser om lægemidlet: medicinen hjalp eller hjalp ikke med at slippe af med sygdommen, hvilke komplikationer og bivirkninger blev observeret, måske ikke erklæret af producenten i annotationen. Britomars analoger i nærværelse af eksisterende strukturelle analoger. Anvendes til behandling af ødem og trykreduktion hos voksne, børn samt under graviditet og amning. Sammensætningen af ​​lægemidlet.

Britomar- sløjfediuretikum. Den vigtigste virkningsmekanisme af lægemidlet skyldes den reversible binding af torasemid til natrium / chlorid / kalium cotransporteren placeret i den apikale membran af det tykke segment af den stigende løkke af Henle, som et resultat af reabsorptionen af ​​natriumioner er reduceret eller fuldstændig hæmmet, og det osmotiske tryk af den intracellulære væske og vandreabsorption reduceres.

Torasemid (det aktive stof i Britomar) forårsager hypokaliæmi i mindre grad end furosemid, mens det er mere aktivt og dets virkning er længere.

Den diuretiske virkning udvikler sig cirka inden for en time efter oral indtagelse af lægemidlet, når et maksimum efter 3-6 timer og varer fra 8 til 10 timer.

Reducerer systolisk og diastolisk blodtryk i liggende og stående stilling.

Forbindelse

Torasemid + hjælpestoffer.

Farmakokinetik

Britomar tabletter med forlænget frigivelse giver en gradvis frigivelse af torasemid, hvilket reducerer fluktuationer i dets blodkoncentration sammenlignet med torasemidpræparater i doseringsformen af ​​en tablet med almindelig frigivelse.

Efter at have taget flere doser af lægemidlet er den relative biotilgængelighed af den forlængede form, sammenlignet med den sædvanlige doseringsform, omkring 102%. Det aktive stof absorberes fra mave-tarmkanalen med en begrænset "first pass"-effekt gennem leveren. Spise påvirker ikke absorptionen af ​​lægemidlet signifikant. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion påvirker ikke absorptionen af ​​lægemidlet. Mere end 99 % af torasemid binder til plasmaproteiner.

Det metaboliseres i leveren med deltagelse af CYP2C9-isoenzymet med dannelse af tre metabolitter. Hovedmetabolitten er et carboxylsyrederivat og er farmakologisk inaktiv. De to andre metabolitter, som dannes i små mængder i kroppen, har en vis vanddrivende aktivitet, men deres koncentration er for lav til at have nogen signifikant klinisk effekt.

Ca. 80 % af den orale dosis udskilles af nyrerne som metabolitter og ca. 20 % uændret (hos patienter med normal nyrefunktion).

Den farmakokinetiske profil af torasemid hos ældre patienter svarer til den hos unge patienter, med undtagelse af, at der er et fald i den renale clearance af lægemidlet på grund af den karakteristiske aldersrelaterede svækkelse af nyrefunktionen hos ældre patienter. Den samlede frigang og T1/2 ændres ikke.

Indikationer

• ødematøst syndrom af forskellig oprindelse, inkl. med kronisk hjertesvigt, lever- og nyresygdomme;
• arteriel hypertension.

Frigivelsesformular

Langtidsvirkende tabletter 5 mg og 10 mg.

Brugsanvisning og dosering

Taget indenfor. Tabletterne skal sluges hele uden at tygge sammen med væske. Tabletter kan tages på et hvilket som helst passende tidspunkt, uanset måltidet.

Ødemsyndrom ved kronisk hjertesvigt: startdosis er normalt 10-20 mg 1 gang dagligt. Om nødvendigt kan dosis øges med 2 gange, indtil den ønskede effekt opnås.

Ødemsyndrom ved nyresygdom: startdosis er normalt 20 mg 1 gang dagligt. Om nødvendigt kan dosis øges med 2 gange, indtil den ønskede effekt opnås.

Ødemsyndrom ved leversygdom: startdosis er normalt 5-10 mg 1 gang dagligt sammen med aldosteronantagonister eller kaliumbesparende diuretika. Om nødvendigt kan dosis af Britomar øges med 2 gange, indtil den ønskede effekt opnås. En enkelt dosis på mere end 40 mg anbefales ikke, pga. dens handling er ikke blevet undersøgt. Lægemidlet er ordineret i en lang periode eller indtil forsvinden af ​​ødemet.

Arteriel hypertension: startdosis er normalt 5 mg 1 gang dagligt. I mangel af et tilstrækkeligt blodtryksfald inden for 4-6 uger øges dosis til 10 mg 1 gang dagligt. Hvis denne dosis ikke giver den ønskede effekt, skal et antihypertensivt lægemiddel fra en anden gruppe føjes til behandlingsregimet.

Hvis du glemmer den næste dosis, må du ikke tage en dobbeltdosis af lægemidlet. Den glemte dosis skal tages med det samme. Den næste dosis tages på det sædvanlige tidspunkt næste dag.

Side effekt

• hyperkolesterolæmi (stigning i niveauet af kolesterol i blodet);
• hypertriglyceridæmi (stigning i niveauet af triglycerider i blodet);
• polydipsi (øget tørst);
• svimmelhed;
• hovedpine;
• døsighed;
• kramper i musklerne i underekstremiteterne;
• forvirring;
• besvimelse;
• paræstesi i ekstremiteterne (følelse af følelsesløshed, "kravling" og prikken);
• ekstrasystole (brud på hjerterytmen);
• takykardi (øget hjertefrekvens);
• øget hjerteslag;
• rødme i ansigtet;
• overdreven arteriel hypotension;
• dyb venetrombose (dannelse af blodpropper);
• tromboembolisme;
• næseblod;
• diarré;
• mavesmerter;
• flatulens;
• kvalme, opkastning;
• mistet appetiten;
• pancreatitis;
• dyspeptiske fænomener;
• øget hyppighed af vandladning;
• polyuri (øget urinproduktion);
• nocturia (øget vandladning om natten);
• øget trang til at urinere;
• urinretention (hos patienter med urinvejsobstruktion);
• stigning i koncentrationen af ​​urinstof og kreatinin i blodet;
• en stigning i antallet af blodplader;
• fald i antallet af erytrocytter, leukocytter og blodplader;
• metabolisk alkalose;
• synsnedsættelse;
• ringen for ørerne og høretab (normalt reversibel);
• hud kløe;
• udslæt;
• lysfølsomhed;
• asteni (udmattelse);
• svaghed;
• tørst;
• hyperaktivitet;
• nervøsitet;
• øget træthed.

Kontraindikationer

• anuri;
• hepatisk koma og prækoma;
• refraktær hypokaliæmi; refraktær hyponatriæmi;
• dehydrering;
• udtalte krænkelser af udstrømningen af ​​urin af enhver ætiologi (herunder ensidige læsioner i urinvejene);
• digitalis forgiftning;
• akut glomerulonephritis;
• sinoatrial og AV blokade af 2. og 3. grad;
• alder op til 18 år (sikkerhed og effekt hos børn er ikke blevet undersøgt);
• graviditet;
• galactoseintolerance, laktasemangel eller glucose-galactosemalabsorption;
• overfølsomhed over for lægemidlets komponenter;
• hos patienter, der er allergiske over for sulfonamider (sulfonamidantimikrobielle midler eller sulfonylurinstofpræparater), kan der være en krydsallergi over for torasemid.

Forsigtigt:

• arteriel hypotension;
• hypovolæmi (med eller uden arteriel hypotension);
• krænkelser af udstrømningen af ​​urin (godartet prostatahyperplasi, indsnævring af urinrøret eller hydronefrose);
• ventrikulær arytmi i historien;
• akut myokardieinfarkt (øget risiko for at udvikle kardiogent shock);
• diarré;
• pancreatitis;
• diabetes mellitus (nedsat glukosetolerance);
• leversygdomme kompliceret af skrumpelever og ascites, nyresvigt, hepatorenalt syndrom;
• gigt, hyperurikæmi;
• anæmi;
• samtidig brug af hjerteglykosider, aminoglykosider eller cephalosporiner, kortikosteroider eller adrenokortikotropt hormon (ACTH);
• hypokaliæmi;
• hyponatriæmi;
• laktationsperiode.

Brug under graviditet og amning

Torasemid har ikke en teratogene virkning og føtotoksicitet, det trænger ind i placentabarrieren, hvilket forårsager forstyrrelser i vand- og elektrolytmetabolismen og trombocytopeni hos fosteret.

Det vides ikke, om torasemid udskilles i modermælken. Britomar bør anvendes med forsigtighed under amning (amning).

Brug til børn

Kontraindiceret til børn og unge under 18 år.

Anvendes til ældre patienter

Ældre patienter behøver ikke dosisjustering.

specielle instruktioner

Lægemidlet skal bruges strengt efter lægens ordination.

Patienter med overfølsomhed over for sulfonamider og sulfonylurinstofderivater kan have krydsfølsomhed over for Britomar. Hos patienter, især i begyndelsen af ​​behandlingen med Britomar og ældre, anbefales det at overvåge elektrolytbalancen, volumen og koncentrationen af ​​cirkulerende blod.

Ved langtidsbehandling med Britomar anbefales regelmæssig overvågning af elektrolytbalancen (især kaliumniveauer), glukose, urinsyre, kreatinin, lipider og cellulære blodkomponenter.

Hos patienter, der får Britomar i høje doser, er det ikke tilrådeligt at begrænse indtaget af bordsalt for at undgå udvikling af hyponatriæmi og metabolisk alkalose.

Risikoen for hypokaliæmi er størst hos patienter med skrumpelever, svær diurese, med utilstrækkelig indtagelse af elektrolytter fra mad, samt ved samtidig behandling med kortikosteroider eller ACTH.

En øget risiko for at udvikle væske- og elektrolyt-ubalance er observeret hos patienter med nyreinsufficiens. I løbet af behandlingen er det nødvendigt periodisk at overvåge koncentrationen af ​​elektrolytter i blodplasma (inklusive natrium, calcium, kalium, magnesium), syre-base tilstand, resterende nitrogen, kreatinin, urinsyre og om nødvendigt udføre passende korrigerende terapi (med et større antal patienter med hyppige opkastninger og på baggrund af parenterale væsker).

Hos patienter med udviklede væske- og elektrolytforstyrrelser, hypovolæmi eller prærenal azotæmi, kan laboratoriefund omfatte: hyper- eller hyponatriæmi, hyper- eller hypochloræmi, hyper- eller hypokaliæmi, syre-base-ubalance og øget urinstof i blodet. Hvis disse lidelser opstår, er det nødvendigt at stoppe med at tage stoffet Britomar, indtil normale værdier er genoprettet, og derefter genoptage behandlingen med Britomar i en lavere dosis. Med forekomsten eller stigningen af ​​azotæmi og oliguri hos patienter med alvorlig progressiv nyresygdom, anbefales det at indstille behandlingen.

Udvælgelsen af ​​doseringsregimen til patienter med ascites på baggrund af levercirrhose bør udføres under stationære forhold (forringet vand- og elektrolytbalance kan føre til udvikling af leverkoma). Denne kategori af patienter viser regelmæssig overvågning af blodplasmaelektrolytter.

Brugen af ​​stoffet Britomar kan forårsage en forværring af gigt.

Hos patienter med diabetes mellitus eller med nedsat glukosetolerance er periodisk overvågning af koncentrationen af ​​glukose i blodet og urinen påkrævet.

Hos patienter med prostatahyperplasi, forsnævring af urinlederne, er kontrol af diurese nødvendig på grund af muligheden for akut urinretention.

Hos patienter med sygdomme i det kardiovaskulære system, især dem, der tager hjerteglykosider, kan diuretika-induceret hypokalæmi forårsage arytmier.

Indflydelse på evnen til at føre køretøjer og styremekanismer

I løbet af behandlingsperioden bør patienter undgå at deltage i potentielt farlige aktiviteter, der kræver øget opmærksomhed og hurtigere psykomotoriske reaktioner.

lægemiddelinteraktion

Torasemid øger toksiciteten af ​​hjerteglykosider.

Når det tages samtidigt med mineral- og glukokortikoider, afføringsmidler, er en stigning i kaliumudskillelsen mulig.

Britomar forstærker virkningen af ​​antihypertensiva.

Torasemid, især i høje doser, kan forstærke de nefrotoksiske og ototoksiske virkninger af aminoglykosider, antibiotika, platinpræparater, cephalosporiner.

Torasemid kan forstærke effekten af ​​curare-lignende muskelafslappende midler og theophyllin.

Ved samtidig brug af salicylater i høje doser er det muligt at øge deres toksiske virkning.

Torasemid svækker virkningen af ​​hypoglykæmiske lægemidler.

Konsekutiv eller samtidig brug af Britomar med ACE-hæmmere kan føre til et kortvarigt blodtryksfald. Dette kan undgås ved at reducere startdosis af ACE-hæmmeren eller ved at reducere dosis af torasemid (eller midlertidigt annullere den).

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) og probenecid kan reducere den diuretiske og hypotensive virkning af torasemid.

Biotilgængeligheden og, som et resultat heraf, effektiviteten af ​​torasemid kan blive reduceret, når det kombineres med kolestyramin.

Torasemid kan øge toksiciteten af ​​lithiumpræparater og ototoksiciteten af ​​ethacrynsyre.

Britomars analoger

Strukturelle analoger til det aktive stof:

• diuver;
• torasemid;
• Trigrim.

Analoger efter farmakologisk gruppe (diuretika eller diuretika):

• Acripamid;
• Aldactone;
• Arindap;
• Arifon;
• Arifon retard;
• acetazolamid;
• Brinaldix;
• Veroshpilakton;
• Veroshpiron;
• Hydrochlorthiazid;
• Hydrochlorthiazid;
• Hypothiazid;
• Diacarb;
• diuver;
• Indap;
• Indapamid;
• Indapres;
• Indapsan;
• Kanefron H;
• Clopamid;
• Christepin;
• Lasix;
• Lespenefril;
• Lespeflant;
• Lespefril;
• Lorvas;
• mannitol;
• moduretisk;
• Urinstof;
• Nebilong N;
• Normatens;
• Oxodolin;
• Retapress;
• Synepres;
• Spironolacton;
• torasemid;
• Triamtel;
• Urologisk (diuretika) indsamling;
• Phytolysin;
• Phytonephrol;
• Furon;
• Furosemid;
• Cymalon;
• Espiro.

I mangel af analoger af lægemidlet til det aktive stof, kan du følge nedenstående links til de sygdomme, som det tilsvarende lægemiddel hjælper med, og se de tilgængelige analoger for den terapeutiske effekt.

Store internationale undersøgelser har vist den antihypertensive effekt af diuretika og deres rolle i forebyggelsen af ​​kardiovaskulære komplikationer under langtidsbehandling hos patienter med arteriel hypertension. Karakteristikaene for virkningsmekanismerne for forskellige diuretika - loop, thiazid / thiazid-lignende og kaliumbesparende diuretika - er angivet. Der lægges særlig vægt på loop-diuretika. Siden 2006 er et loop-diuretikum torasemid (Diuver) dukket op i Rusland, som kan ordineres til langvarig behandling af arteriel hypertension. Når det anvendes i subdiuretiske doser, har det en høj antihypertensiv effekt og ingen signifikant risiko for hypokaliæmi, arytmier, virkninger på glukoseniveauer, urinsyre og lipidprofil.

Arteriel hypertension (AH), en af ​​de vigtigste risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulære komplikationer, forekommer hos 40% af den voksne befolkning i Rusland, og blandt ældre og senile overstiger dens prævalens 50-60%. Ifølge resultaterne af talrige undersøgelser kan langtidsbehandling med hypertension reducere risikoen for kardiovaskulære komplikationer betydeligt. I denne henseende synes problemet med at vælge et effektivt lægemiddel af en læge baseret på de individuelle egenskaber hos en patient med hypertension at være yderst relevant.

I udenlandske og indenlandske anbefalinger til behandling af hypertension omfatter hovedlisten over antihypertensive lægemidler angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister, calciumantagonister, betablokkere og diuretika. Andre omfatter alfa-blokkere, imidazolinreceptoragonister og direkte reninhæmmere.

Afhængigt af "virkningsstedet" i nefronet opdeles diuretika i loop-diuretika (virker hovedsageligt på Henles ascenderende loop), thiazid- og thiazid-lignende (virker på den indledende del af den distale tubuli) og kaliumbesparende ( virker på den sidste del af den distale tubuli). Det skal bemærkes, at evidensgrundlaget for thiaziddiuretika hovedsageligt blev opnået på chlorthalidon, mens der er meget færre data om hydrochlorthiazid.

Thiaziddiuretika

I en årrække har thiaziddiuretika været det foretrukne lægemiddel hos ældre patienter med isoleret systolisk hypertension. I de senere år er anbefalingerne til behandling af hypertension blevet revideret, hvilket fremgår af de ændrede tilgange til behandling af resistent og ukontrolleret hypertension, hvilket tyder på obligatorisk brug af diuretika. Deres evne til at reducere det systoliske blodtryk (BP) niveauer og, vigtigst af alt, risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer er blevet påvist i en række store placebo-kontrollerede undersøgelser, såsom SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program - Systolic Hypertension) hos ældre). STOP-Hypertension I–II , MRC (Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults)– Undersøgelse om behandling af arteriel hypertension hos ældre af Medical Research Council (UK), ALLHAT (antihypertensiv og lipidsænkende behandling for at forhindre hjerteanfald). I løbet af SHEP-undersøgelsen på baggrund af antihypertensiv terapi hos ældre patienter med isoleret systolisk hypertension, faldt forekomsten af ​​slagtilfælde med 36 %, koronar hjertesygdom med 27 %, kongestiv hjertesvigt med 49 % og alle kardiovaskulære komplikationer med 32 %.

Som et resultat af ALLHAT-undersøgelsen har diuretika (chlorthalidon) vist sig at være mere effektive til at sænke blodtrykket hos patienter med hypertension og en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer sammenlignet med calciumkanalblokkere (CCB'er) (amlodipin) og ACE-hæmmere (lisinopril). ). For det primære endepunkt (død som følge af koronar hjertesygdom og ikke-dødelig myokardieinfarkt) var der ingen forskelle mellem de tre grupper af lægemidler, men chlorthalidon var mere effektivt end lisinopril til at reducere risikoen for slagtilfælde og mere effektivt end lisinopril og amlodipin i udtryk for forekomsten af ​​kronisk hjertesvigt (CHF).

Hvis virkningen af ​​diuretikummet er utilstrækkelig, bør dosis af lægemidlet ikke øges, da dets antihypertensive virkning i dette tilfælde ikke forbedres, men hyppigheden af ​​bivirkninger stiger. Så det anbefales ikke at ordinere hydrochlorthiazid i en dosis på mere end 12,5-25 mg, chlorthalidon - mere end 12,5-25 mg og indapamid - mere end 1,25-2,5 mg - patienten kan udvikle hypokaliæmi med en øget risiko for at udvikle ventrikulær for tidlige beats. Sidstnævnte er til gengæld forbundet med en stigning i hyppigheden af ​​pludselig død blandt patienter med hypertension og tilstedeværelsen af ​​EKG-tegn på venstre ventrikulær hypertrofi.

Generelt, når man ordinerer diuretika, er det obligatorisk at kontrollere niveauet af elektrolytter, glucose, lipider, urinsyre hos patienter, da disse lægemidler, især ved høje doser, kan forårsage elektrolytforstyrrelser i form af hypokaliæmi og hypomagnesæmi, kulhydratforstyrrelser , lipid- og purinmetabolisme. Det skal også huskes, at gigt er en absolut, og hyperurikæmi er en relativ kontraindikation for udnævnelsen af ​​diuretika.

Thiazidlignende diuretika

Blandt thiazidlignende diuretika indtager indapamid en særlig plads, som nogle gange kaldes et vanddrivende middel uden vanddrivende virkning. Indapamid i en dosis på op til 2,5 mg (Indapamid retard - op til 1,5 mg) ændrer faktisk ikke det daglige urinvolumen, og virker hovedsageligt som en perifer vasodilator. I modsætning til hydrochlorthiazid har det ringe effekt på kalium, glucose, total kolesterol og triglycerider. De nye instruktioner for indapamid indikerer dog, at patienter med diabetes bør bruge det med forsigtighed. Dette skyldes den proarytmiske virkning af indapamid, som kommer til udtryk i udviklingen af ​​livstruende arytmier af typen "piruette" på grund af forlængelsen af ​​Q-T-intervallet og forklares ved dets evne til at hæmme aktiviteten af ​​kaliumkanaler i membraner af kardiomyocytter. Da funktionen af ​​membrankaliumkanaler primært er svækket hos diabetespatienter, kan brugen af ​​indapamid bidrage til udviklingen af ​​ventrikulære arytmier hos dem.

Indapamids potentielt arytmogene effekt kan vise sig, når det anvendes sammen med lægemidler fra andre kliniske og farmakologiske grupper, hvilket også kan forlænge Q-T-intervallet. Derfor er det ved behandling med indapamid nødvendigt at overvåge ikke kun indholdet af kalium i blodet, men også ændringer i Q-T-intervallet, hvilket komplicerer behandlingen og øger dens omkostninger.

Loop diuretika

Loop-diuretika virker på den opadgående lem af loopen af ​​Henle, hvor 20-30% af alt filtreret natrium reabsorberes, så de har en hurtigere og kraftigere effekt og bruges i nødsituationer, såsom lungeødem. Ved hypertension blev loop-diuretika indtil for nylig kun brugt i særlige situationer: i hypertensive kriser, alvorlig kronisk nyresvigt (CRF).

Efter at stoffet Diuver dukkede op i Rusland i 2006, blev omfanget af torasemid dog udvidet: subdiuretiske doser af Diuver (2,5-5 mg) begyndte at blive ordineret til patienter med hypertension ret ofte.

Torasemid absorberes meget godt, når det tages oralt (maksimal plasmakoncentration nås inden for 1-2 timer). Biotilgængeligheden af ​​lægemidlet er 80-90%, hvilket er betydeligt højere end furosemids. Biotilgængeligheden af ​​torasemid ændres ikke afhængigt af patientens tilstand, mens furosemid har en betydelig variabilitet. Det er især værd at bemærke, at biotilgængeligheden af ​​torasemid ikke afhænger af fødeindtagelse, og også at torasemid har en længere halveringstid (3-4 timer) sammenlignet med furosemid (1 time).

Når du ordinerer torasemid i en dosis på 2,5-100 mg / dag, stiger mængden af ​​udskilt væske samt udskillelsen af ​​natrium og klorider lineært afhængigt af dosis. Det unikke ved torasemids virkning er imidlertid, at kaliumudskillelsen praktisk talt ikke ændres med en stigning i dosis (fig. 1). Ved en dosis på 10 mg/dag forårsager torasemid den samme natriumudskillelse som furosemid ved en dosis på 40 mg/dag, hvilket påvirker kaliumudskillelsen i meget mindre grad. Det er vigtigt at bemærke, at torasemid i en dosis på 2,5-5 mg/dag ikke giver en maksimal diuretisk effekt, derfor er det ikke karakteriseret ved udviklingen af ​​den såkaldte rebound-effekt (natriumretention efter øget udskillelse). normalt bemærket ved brug af furosemid.

Når man tager 2,5-5 mg Diuver, falder blodtrykket gradvist uden en klinisk signifikant stigning i diurese. Dette opnås gennem tre vigtigste antihypertensive mekanismer: vasodilatation, herunder på grund af blokade af calciumkanaler, et fald i cirkulerende blodvolumen og natriurese. Den maksimale antihypertensive effekt opnås efter 12 ugers indtagelse af lægemidlet og varer ved i lang tid; antallet af patienter, der reagerede på terapi blandt personer med AH I og II grad varierer fra 60 til 90%.

Ifølge en 12-ugers dobbeltblind undersøgelse var torasemid i en dosis på 2,5-5 mg/dag hos 147 patienter med hypertension signifikant bedre end placebo med hensyn til den antihypertensive effekt. Diastolisk blodtryk normaliseres hos 46-50 % af patienterne behandlet med torasemid og hos 28 % af patienterne i placebogruppen.

I en undersøgelse af P. Baumgart et al. patienter med hypertension fik ordineret torasemid i 48 uger, og hos den ene halvdel af patienterne begyndte behandlingen med torasemid med en dosis på 2,5 mg / dag, i den anden - med 5 mg / dag. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet var det tilladt at fordoble dosis. Der var ingen signifikante forskelle i effektiviteten af ​​torasemid ved en dosis på 2,5 og 5 mg, og på dette grundlag blev det konkluderet, at 2,5 mg/dag er den optimale dosis af torasemid til behandling af hypertension. Ifølge data fra daglig overvågning af blodtryk sikrede brugen af ​​torasemid én gang dagligt opretholdelsen af ​​et reduceret blodtryksniveau i 24 timer, samtidig med at en normal cirkadisk blodtryksprofil blev opretholdt (fig. 2). Den antihypertensive effekt af torasemid udvikler sig gradvist uden et kraftigt fald i blodtrykket. Dette er især vigtigt for ældre patienter, hvor thiazid og thiazidlignende diuretika undertiden forårsager ortostatisk hypotension.

N. Spannbrucker et al. i en randomiseret, dobbeltblind, multicenterundersøgelse sammenlignede den antihypertensive effekt af torasemid (2,5 mg/dag) og indapamid (2,5 mg/dag) hos patienter med hypertension og diastolisk blodtryk på 100-110 mm Hg. Kunst. Ved utilstrækkelig reduktion af blodtrykket efter 4 uger blev en fordobling af dosis af de sammenlignede lægemidler tilladt. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen viste størstedelen af ​​patienterne i begge grupper normalisering af blodtrykket. Der var ingen alvorlige bivirkninger hos patienter behandlet med torasemid eller hos patienter behandlet med indapamid, men i indapamidgruppen var niveauet af kalium i blodet 0,4 mmol/l lavere sammenlignet med torasemidgruppen. Det skal også bemærkes, at med en stigning i dosis af indapamid til 5 mg/dag blev der registreret en statistisk signifikant stigning i blodniveauer af urinsyre og glukose, det vil sige, i modsætning til torasemid, mistede indapamid sin metaboliske neutralitet med stigende dosis.

A. Reyes et al. sammenlignede virkningen af ​​fire diuretika hos patienter med svær hypertension: indapamid, hydrochlorthiazid, cyclothiazid og torasemid. Hvert af disse lægemidler var det eneste antihypertensive middel hos patienter i 8-12 uger. Torasemid og indapamid bidrog til et større blodtryksfald end hydrochlorthiazid og cyclothiazid. Det blev bemærket, at torasemid, i modsætning til thiaziddiuretika, ikke havde en negativ effekt på fastende blodsukkerniveauer.

Således er torasemid i en dosis på 2,5-5 mg/dag i antihypertensiv aktivitet ikke ringere end hydrochlorthiazid, chlorthalidon og indapamid.

Effekten af ​​torasemid på elektrolytniveauer var sammenlignelig med den af ​​kombinationen af ​​hydrochlorthiazid med det kaliumbesparende diuretikum triamteren (fig. 3). I samme undersøgelse blev effekten af ​​forskellige doser af torasemid på kulhydrat- og lipidmetabolismen undersøgt ved langtidsbrug (48 uger); signifikante ændringer i niveauet af glucose, lav- og højdensitetslipoproteinkolesterol blev ikke påvist ved anvendelse af hverken 5 eller 10 mg torasemid (fig. 4).

Da nyrerne er et af målorganerne ved hypertension, har patienter ofte et fald i glomerulær filtrationshastighed (GFR), herunder en udtalt (

Ved kronisk nyresvigt, selv i tilfælde af et fald i den glomerulære filtrationshastighed

Som bemærket i resultaterne af TORIC-undersøgelsen ( Torasemid ved kongestiv hjertesvigt- Torasemid ved kongestiv hjerteinsufficiens), ved brug af torasemid var kaliumpræparater påkrævet 10 gange sjældnere end ved brug af andre diuretika.

Torasemid kan med succes kombineres med ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere, CCB'er, betablokkere, det vil sige med nogen af ​​de vigtigste antihypertensiva. Desuden giver undersøgelsen af ​​H. Knauf interessante data, der indikerer muligheden for at kombinere torasemid og hydrochlorthiazid: med en stigning i den natriuretiske effekt af denne kombination blev et fald i kalium- og magnesiumtab i urinen noteret (fig. 5).

Den gode tolerance af torasemid bør understreges. Ved sammenligning af tolerancen af ​​torasemid og hydrochlorthiazid i kombination med triamteren hos patienter med hypertension efter 4 ugers behandling, var hyppigheden af ​​bivirkninger i hydrochlorthiazidgruppen næsten 2,5 gange højere.

Antialdosteronvirkning af torasemid

Den grundlæggende forskel mellem torasemid og andre loop-diuretika er dets antialdosteronvirkning. Dette reducerer risikoen for kaliumtab markant med udvikling af hypokaliæmi, som er karakteristisk for mange andre diuretika, som kan øge risikoen for at udvikle alvorlige arytmier og forværre prognosen. Ifølge K. Harada et al., 3 måneder efter indgivelsen af ​​torasemid, viste patienterne et signifikant fald i plasmaaldosteronniveauer (fig. 6).

Et fald i venstre ventrikulær myokardiehypertrofi, mens du tager torasemid, forekommer for det første på grund af et fald i blodtrykket og for det andet på grund af et fald i sværhedsgraden af ​​myokardiefibrose. Den antifibrotiske virkning af torasemid er en unik egenskab, som hverken indapamid eller hydrochlorthiazid besidder.

Torasemids evne til signifikant at reducere sværhedsgraden af ​​hypertrofi og forbedre geometrien af ​​venstre ventrikel er højst sandsynligt forbundet med antialdosteron-effekten. Som det er kendt, kan korrektion af venstre ventrikulær hypertrofi hos patienter med hypertension forbedre den langsigtede prognose i denne kategori af individer.

Det er nu fastslået, at hypertension er meget mere tilbøjelig end tidligere antaget at være ledsaget af idiopatisk hyperaldosteronisme, selv i fravær af adrenal adenom (Conns syndrom), hvilket igen bidrager til en stigning i blodtrykket.

Ifølge den store PAPY undersøgelse ( Primær Aldosteronisme-prævalens i Italien-undersøgelse- Forekomsten af ​​primær hyperaldosteronisme i Italien), prævalensen hos patienter med hypertension af idiopatisk hyperaldosteronisme var 6,4 % med en hyppighed af primær aldosteronisme i befolkningen på 4,8 %. Ifølge B. Strauch et al. , nåede prævalensen af ​​hyperaldosteronisme 25 % hos patienter med blodtryk over 160/100 mm Hg. Kunst. Det er således klart, at forhøjet blodtryk bidrager til udviklingen af ​​hyperaldosteronisme.

Ifølge E. Born-Frontsberg et al. , med hyperaldosteronisme hos patienter med hypertension, skader på målorganer opdages oftere og mere udtalt, hjerte-kar-sygdomme opdages oftere. Ukontrolleret hypertension er ofte forbundet med hyperproduktion af aldosteron, i dette tilfælde kan inklusion af spironolacton i kombinationsbehandlinger med antihypertensive terapier opnå et signifikant fald i blodtrykket. Det er ikke tilfældigt, at spironolacton var et af de yderligere antihypertensive lægemidler i ASCOT-BPLA-studiet ( Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blodtrykssænkende arm, Anglo-Scandinavian Study of Cardiac Outcomes - Antihypertensive Therapy Group). I nogle tilfælde (hos patienter med kronisk nyresvigt og hyperkaliæmi, hos mænd med gynækomasti som reaktion på brugen af ​​spironolacton) kan torasemid være et alternativt lægemiddel.

Interessant nok forbedrede kombinationen af ​​torasemid med enalapril sammenlignet med kombinationen af ​​hydrochlorthiazid med enalapril den venstre ventrikulære diastoliske funktion i højere grad, hvilket ifølge forfatterne kan skyldes torasemids antialdosteroneffekt. Derudover er der grund til at tro, at torasemid på grund af sin antialdosteronvirkning hæmmer syntesen og tværtimod stimulerer nedbrydningen af ​​type I kollagen i myokardiet, som vides at øge myokardiestivheden. Som et resultat reducerer torasemid myokardiefibrose med næsten 22%, hvilket fører til et fald i hyppigheden af ​​arytmier.

Det er blevet vist, at aldosteron på grund af blokade af endothelial NO-syntase og følgelig et fald i dannelsen af ​​nitrogenoxid forstyrrer endotelets funktion. Derfor kan man, når man udskriver torasemid, som har en antialdosteron effekt, regne med at forbedre endotelfunktionen.

Det er vigtigt at bemærke, at torasemid, der bruges til at reducere blodtrykket ved en dosis på 2,5-5 mg/dag, ikke øger aktiviteten af ​​det renin-angiotensive system, hvilket er dets utvivlsomme fordel i forhold til andre diuretika, såsom indapamid og hydrochlorthiazid . En stigning i plasmakoncentrationen af ​​renin og aldosteron blev noteret med en stigning i dosis af torasemid til 10 mg/dag (fig. 7). Dette tyder på, at torasemid blokerer aldosteronreceptorer i målorganer, hvilket gør det muligt at afbryde kæden af ​​patologiske reaktioner udløst af aldosteron. Blokaden af ​​aldosteronreceptorer adskiller torasemid markant fra andre diuretika og sikrer dets effektivitet, unikke antifibrotiske egenskaber, den højeste metaboliske neutralitet og sikkerhed.

Det antages, at den antihypertensive virkning af torasemid i høj grad skyldes hæmningen af ​​den vasokonstriktorvirkning af thromboxan A2 og en stigning i frigivelsen af ​​prostacyclin i karvæggen, hvilket adskiller torasemid fra furosemid. Derudover spilles en særlig rolle i denne proces af et fald i indholdet af intracellulært calcium, som normalt øges ved hypertension.

DEM. Kutyrina et al. bemærkede, at med en stigning i body mass index, stiger niveauet af aldosteron i blodplasma betydeligt. Så med et kropsmasseindeks på 30 til 39,9 kg/m 2 var niveauet af aldosteron 2,5 gange højere end med et kropsmasseindeks på 25 til 29,9 kg/m 2 .

Således er mekanismerne for den antihypertensive virkning af torasemid forskellige:

• blokade af aldosteronproduktion;
• fald i aktiviteten af ​​det renin-angiotensive system;
• hæmning af thromboxan A-dannelse 2 ;
• natriuretisk effekt (fald i volumen af ​​cirkulerende blod);
• fald i koncentrationen af ​​intracellulært calcium (vasodilatation);
• øget frigivelse af prostacyclin af karvæggen (yderligere vasodilaterende effekt).

Ved brug af torasemid er der ingen stigning i plasmakoncentrationen af ​​den mest aggressive proarytmogene mediator, noradrenalin, hvilket adskiller det fra andre diuretika.

Aldosteronantagonister (spironolacton) er indiceret for hyperaldosteronisme og i kombinationen af ​​hypertension med CHF. Som regel er overdreven sekretion af aldosteron ledsaget af hypokaliæmi, som er hovedfaktoren ved screening af patienter for primær hyperaldosteronisme.

Torasemid af forskellige former for frigivelse

For den praktiserende læge er det interessant at sammenligne virkningen af ​​torasemid i forskellige frigivelsesformer - konventionel (øjeblikkelig frigivelse) og langvarig (langsom frigivelse). Ifølge Institute of Marketing Research GfK-Rus for 2013, i Rusland, anbefaler 9 ud af 10 kardiologer Diuver (medicinsk virksomhed Teva), et torasemid med øjeblikkelig frigivelse, som er tilgængeligt i tabletter på 5 og 10 mg. I overensstemmelse med de nationale retningslinjer for klinisk farmakologi skal lægemidler med depotformer af det aktive stof have følgende egenskaber:

• skabe en konstant plasmakoncentration af det aktive stof (> 75% af den maksimale koncentration) i lang tid (det såkaldte plateau);
• "plateau" skal være inden for den "terapeutiske korridor" (i intervallet mellem den minimale terapeutiske og den minimale toksiske dosis);
• "plateauet" skal være længere end virkningstiden for lægemidlet med øjeblikkelig frigivelse (fig. 8).

Som vist i fig. 9, i begge former for torasemid er koncentrationen af ​​det aktive stof i blodet efter 6 timer den samme, hvilket faktisk indikerer fraværet af forlængelse af frigivelsen af ​​det aktive stof. Dette er også bevist af fraværet af et "plateau" - en nødvendig egenskab af langtidsvirkende lægemidler, området under den farmakokinetiske kurve for begge lægemidler er det samme.

Mængden af ​​urin, mængden af ​​natrium, klor og kalium udskilt pr. dag med urin var ikke forskellig hos patienter, der tog torasemidpræparater med forskellige frigivelsesformer. Ifølge nogle rapporter er mængden af ​​udskilt urin i den første time efter indtagelse af lægemidlet med øjeblikkelig frigivelse større end efter indtagelse af lægemidlet med forlænget frigivelse. I værket af M.J. Barbanoj et al. det blev bemærket, at forskellen i urinvolumen i den første time efter indtagelse af stofferne var 123,27 ml (578,27 ml versus 455 ml). I betragtning af, at der dannes impulser til hjernen fra blæren, når den fyldes med mere end 150 ml, er det logisk at antage, at dette volumen ikke vil påvirke antallet af vandladningstrang væsentligt. Denne antagelse blev bekræftet i den gennemførte sammenlignende undersøgelse. Så med regelmæssig brug af torasemid var antallet af presserende trang til at urinere i lægemidler med forskellige frigivelsesformer sammenligneligt. Efter brug af den forlængede form blev episoder med en presserende vandladningstrang observeret i gennemsnit efter 1,37 og 3,03 timer og efter brug af konventionelt torasemid - efter 1,12 og 3,03 timer. Samtidig var de gennemsnitlige subjektive vurderinger af intensiteten af ​​drifter på den visuelle analoge skala næsten identiske: 81,25 og 74,06 hos patienter, der tog depotlægemidlet, og 83,87 og 77,2 hos dem, der fik torasemid med regelmæssig frigivelse. Baseret på ovenstående var hverken intensiteten af ​​vandladningstrangen eller vandladningshyppigheden forskellig i grupperne af torasemid med forskellige frigivelsesformer.

S. Gropper et al. fandt, at når de ordinerede torasemid med forlænget frigivelse i en dosis på 5 mg, havde patienterne mere urintrang end efter at have taget konventionelt torasemid i samme dosis. Da en dosis på 5 mg anbefales til behandling af hypertension, foretrækkes brugen af ​​konventionelt torasemid. På baggrund af at tage 10 mg torasemid med øjeblikkelig frigivelse er antallet af vandladninger hos patienter større end efter indtagelse af 10 mg torasemid depot. I betragtning af at torasemid i en dosis på 10 mg oftere anvendes til behandling af ødem hos patienter med CHF, gør kontrolleret og forudsigelig diurese det tilrådeligt at bruge den sædvanlige form af dette lægemiddel.

Torasemid af den sædvanlige form og langvarig virkning påvirker myokardiefibrose på forskellige måder. Reduktionen i myokardiefibrose blev bekræftet i B. Lopez-studiet for torasemid med hurtig frigivelse, men ikke for dets forlængede form (TORAFIC-studiet). At dømme ud fra koncentrationen af ​​det carboxyterminale propeptid af type I kollagen i blodserumet, i TORAFIC-undersøgelsen, havde langtidsbehandling med en formulering af torasemid med kontrolleret frigivelse således ikke en signifikant effekt på myokardiefibrose. Således kan torasemids (Diuvers) beviste evne til at reducere antallet af ventrikulære ekstrasystoler ikke ekstrapoleres til torasemid med kontrolleret frigivelse.

Torasemids manglende evne til at reducere myokardiefibrose kan skyldes den lavere maksimale koncentration af det aktive stof sammenlignet med torasemid med øjeblikkelig frigivelse. Denne koncentration er muligvis ikke nok til at udløse en kaskade af mekanismer til at reducere syntesen og øge nedbrydningen af ​​kollagen.

De vigtigste indikationer for brugen af ​​Diuver: ødematøst syndrom af forskellig oprindelse, herunder i CHF, sygdomme i lever, lunger og nyrer samt hypertension. Det er klart, at Diuver, givet dets metaboliske neutralitet, anti-aldosteronaktivitet, manglende effekt på elektrolytbalancen, positiv effekt på tilstanden af ​​målorganer, herunder evnen til at reducere myokardiefibrose, samt meget gode tolerabilitet, burde være mere udbredt til behandling af patienter med hypertension.

konklusioner

På baggrund af ovenstående kan følgende konklusioner drages.

2. Torasemid giver samme antihypertensive effekt som indapamid og hydrochlorthiazid, men samtidig overgår det dem i sikkerhed, det vil sige, at det ikke påvirker niveauet af elektrolytter, glucose, lipider og urinsyre i blodet i nævneværdig grad.

3. Torasemid kan anvendes selv hos patienter med nedsat nyrefunktion, når indapamid og hydrochlorthiazid er ineffektive.

4. Torasemid har en tredobbelt antihypertensiv virkningsmekanisme: vasodilatation, et fald i cirkulerende blodvolumen og natriurese.

5. Torasemid har den vigtigste yderligere egenskab - antialdosteron effekt.

6. Når patienter tager torasemid, er der 10 gange mindre sandsynlighed for, at patienter har brug for korrektion af elektrolytforstyrrelser sammenlignet med andre diuretika.

7. I modsætning til indapamid påvirker torasemid ikke Q-T-intervallet, hvilket gør det muligt at bruge det sikkert i alle kategorier af patienter; dette er især vigtigt, hvis patienterne ikke har mulighed for regelmæssigt at kontrollere Q-T-intervallet.

8. Torasemid aktiverer ikke det sympatiske nervesystem, hvilket adskiller det fra andre diuretika.

9. Torasemid reducerer myokardiefibrose og forbedrer dens geometri, hvilket ikke kun kan bremse udviklingen af ​​sygdommen, men også reducere risikoen for rytmeforstyrrelser samt forbedre patienternes prognose.

10. Torasemid med øjeblikkelig frigivelse (især Diuver) hjælper med at reducere myokardiefibrose, i modsætning til langtidsvirkende torasemid.

• NØGLEORD: arteriel hypertension, diuretika, torasemid

1. Diagnose og behandling af arteriel hypertension: Russiske anbefalinger (fjerde revision) // Systemisk hypertension. 2010. nr. 3. S. 5–26.

2. Handler J. Maksimerende diuretikabehandling ved resistent hypertension // J. Clin. hypertens. (Greenwich). 2007 bind. 9. nr. 10. S. 802–806.

3. Implikationer af systolisk hypertension i ældreprogrammet // Hypertension. 1993 bind. 21. nr. 3. S. 335–343.

4. Ekbom T., Dahlöf B., Hansson L. et al. Antihypertensiv effekt og bivirkninger af tre betablokkere og et diuretikum hos ældre hypertensive patienter en rapport fra STOP-Hypertension studiet // J. Hypertens. 1992 bind. 10. nr. 12. S. 1525–1530.

5. Medicinsk Forskningsråds undersøgelse af behandling af hypertension hos ældre voksne: hovedresultater. MRC Working Group // BMJ. 1992 bind. 304. nr. 6824. S. 405–412.

6. Lever A.F., Brennan P.J. MRC-forsøg med behandling af ældre hypertensive // ​​Clin. Exp. hypertens. 1993 bind. 15. nr. 6. S. 941–952.

7. Vigtige resultater hos højrisiko hypertensive patienter randomiseret til angiotensin-konverterende enzymhæmmer eller calciumkanalblokker vs diuretikum: Den antihypertensive og lipidsænkende behandling for at forhindre hjerteanfaldsforsøg (ALLHAT) // JAMA. 2002 bind. 18. nr. 288. S. 2981–2997.

8. Forebyggelse af slagtilfælde ved antihypertensiv lægemiddelbehandling hos ældre personer med isoleret systolisk hypertension. Endelige resultater af systolisk hypertension hos ældre programmet (SHEP). SHEP Cooperative Research Group // JAMA. 1991 bind. 265. nr. 24. S. 3255–3264.

9. Instruktioner for medicinsk brug af lægemidlet indapamid // Statens lægemiddelregister: websted. URL: http://www.grls.rosminzdrav.ru/InstrImg.aspx?idReg=7553&t=grlsView (tilganget 28.06.2013).

10. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Sammenlignende undersøgelse af den antihypertensive effekt af torasemid og indapamid hos patienter med essentiel hypertension // Arzneimittelforschung. 1988 bind. 38. Nr. 1A. S. 190–193.

11. Friedel H., Buckley M. Torasemide En gennemgang af dets farmakologiske egenskaber og terapeutiske potentiale // Lægemidler. 1991 bind. 41. nr. 1. S. 81–103.

12. Barr W.H., Smith H.L., Karnes HAT et al. Torasemiddosisproportionalitet af farmakokinetik og farmakodynamik // Fremskridt i farmakologi og klinisk farmakologi. New York: Gustav-Fischer-Verlag Stuttgart, 1990. Vol. 8. nr. 1. S. 29–37.

13. Bolke T., Achhammer I. Torasemide: gennemgang af dets farmakologi og terapeutiske anvendelse // Drugs of Today. 1994 bind. 30. Nummer 8. S. 1–28.

14. Achhammer I., Metz P. Lavdosis loop-diuretika ved essentiel hypertension. Erfaring med torasemid // Lægemidler. 1991 bind. 41. Suppl. 3. S. 80–91.

15. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Langsigtet effekt og tolerance af torasemid ved hypertension // Fremskridt i farmakologi og klinisk farmakologi. 1990 bind. 8. S. 169–181.

16. Baumgart P. Torasemid i sammenligning med thiazider til behandling af hypertension // Cardiovasc. Narkotika Ther. 1993 bind. 7. Suppl. 1. S. 63–68.

17. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Sammenlignende undersøgelse af den hypertensive effekt af torasemid og indapamid hos patienter med essentiel hypertension // Arzneimittelforschung. 1988 bind. 38. Nr. 1A. S. 190–193.

18. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorthiazid versus en ikke-diuretisk dosis af torasemid som antihypertensiv monofarmakoterapi én gang dagligt til ældre patienter. Et randomiseret og dobbeltblindt studie // Fremskridt i farmakologi og klinisk farmakologi. 1990 bind. 8. nr. 1. S. 183–209.

19. Achhammer I., Eberhard R. Sammenligning af serumkaliumniveauer under langtidsbehandling af hypertensive patienter med 2,5 mg torasemid/dag eller 50 mg triamteren/25 mg hydrochlorthiazid/dag // Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. 1990 bind. 8. Nummer 1. S. 211–220.

20. Cosin J., Diez J. På vegne af TORIC-efterforskerne. Torasemid ved kronisk hjertesvigt: resultater af TORIC // Eur. J. Hjertesvigt. 2002 bind. 4. nr. 4. S. 507–513.

32. Massare J., Berry J.M., Luo X. et al. Nedsat hjertefibrose ved hjertesvigt er forbundet med ændret ventrikulær arytmi-fænotype // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010 bind. 21. nr. 9. S. 1031–1037.

39. Klinisk farmakologi: nationale retningslinjer / udg. Yu.B. Belousova, V.G. Kukesa, V.K. Lepakhina, V.I. Petrov. M.: GEOTAR-Media, 2009. 976 s. (Serie "Nationale retningslinjer").

40. Barbanoj M.J., Ballester M.R., Antonijoan R.M. et al. Sammenligning af gentagen dosis farmakokinetik af torasemidformuleringer med forlænget frigivelse og øjeblikkelig frigivelse hos raske unge frivillige // Fundam. Clin. Pharmacol. 2009 bind. 23. nr. 1. R. 115–125.

41. Barbanoj M.J., Ballester M.R., Antonijoan R.M. et al. En biotilgængelighed/bioækvivalens og farmakokinetisk undersøgelse af to orale doser torasemid (5 og 10 mg): forlænget frigivelse versus den konventionelle formulering // Clin. Exp. Pharmacol. physiol. 2009 bind. 36. Nr. 5–6. R. 469-477.

42. Gropper S., Albet C., Guglietta A. et al. Enkeltdosis, randomiseret, cross-over, klinisk pilotforsøg med biotilgængelighed af torasemid øjeblikkelig frigivelse sammenlignet med en ny kommerciel frigivelsesformulering af torasemid // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2006 bind. 99. Suppl. 1. R. 48.

43. Gropper S., Rojas M.J., Guglietta A. et al. Enkelt- og gentagen dosis, randomiseret, cross-over, klinisk pilotforsøg med biotilgængelighed af torasemid med øjeblikkelig frigivelse sammenlignet med en ny formulering med forlænget frigivelse af torasemid // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2006 bind. 99. Suppl. 1. R. 48.

44. Anguita M., Castro Beiras A., Cobo E. et al. Effekter af torasemid med forlænget frigivelse versus furosemid på myokardiefibrose hos hypertensive patienter med kronisk hjertesvigt: et randomiseret, blindet endepunkt, aktivt kontrolleret studie // Clin. Ther. 2011 bind. 33. nr. 9. P. 1204–1213.e.3.

Diuretika ved arteriel hypertension: fordelene ved torasemid

G.A. Baryshnikova1, Ye.Ye. Averin 2

1 Federal State Budgetary Institution 'Education and Research Medical Center' i den administrative afdeling af præsidenten for Den Russiske Føderation, Department of Family Medicine med forløbet af klinisk laboratoriediagnose

2 State Budgetary Educational Institution for Higher Professional Education 'Russian National Research Medical University opkaldt efter N.I. Pirogov'

kontaktperson: Galina Anatolyevna Baryshnikova, [e-mail beskyttet]

Store internationale undersøgelser har vist god antihypertensiv effekt af diuretika og deres rolle i forebyggelsen af ​​kardiovaskulære komplikationer hos hypertensive patienter. Virkningsmekanismer af forskellige typer diuretika (loop-diuretika (thiazid/thiazid-lignende og kaliumbesparende) diskuteres med særlig opmærksomhed på loop-diuretika Siden 2006 har loop-diuretika torasemid (Diuver) været tilgængeligt i Rusland til langtidsbehandling af arteriel hypertension.