Stillet over for primær immundefekt hos små børn bør man ikke give op eller blive behandlet som forskellige healere, som det ofte er tilfældet. I mange tilfælde kan børn godt eksistere uden væsentlige tab i den generelle livskvalitet, forudsat at de søger kvalificeret lægehjælp i tide, starter effektiv behandling tidligt og også er opmærksomme og forstående fra forældrenes side.

PID- primær immundefekt. Immundefekt er en krænkelse af kroppens forsvar mod patogener af infektionssygdomme, som er forbundet med et fald i den funktionelle aktivitet af immunsystemet som helhed, såvel som et fald i kvantitative indikatorer. Immundefekt hos børn, som hos voksne, manifesteres af øget smitsom sygelighed.

For at undgå yderligere spørgsmål er det nødvendigt at forstå, hvad immunsystemets arbejde er. Immunsystemet genkender og eliminerer patogene mikroorganismer, der er dukket op i kroppen udefra, eller tumorceller af endogen oprindelse. Dette er et immunrespons - der dannes antistoffer. På en eller anden måde bliver fremmede stoffer af antigen natur genstand for påvisning og ødelæggelse af immunsystemet.

Forekomsten af ​​primær hos børn er 1 tilfælde pr. 10.000-100.000 ikke-dødfødsler.

Primær og sekundær immundefekt

Fortsætter tanken - implementeringen af ​​denne funktion er forbundet med både medfødt immunitet og erhvervet immunitet. Den første omfatter faktorer som fagocytose, tilstedeværelsen af ​​komplementsystemproteiner og meget mere. Den anden udføres ved hjælp af cellulær og humoral immunitet. En sådan immunitet kaldes også adaptiv.

Systemets aktivitet er reguleret, såvel som interaktionen mellem dets komponenter gennem intercellulære kontakter og cytokiner.

Vigtig: i enhver af de anførte beskyttelseskomponenter kan der desuden forekomme patologiske ændringer i mekanismerne for deres regulering, som faktisk fører til udviklingen af ​​immundefekttilstande, som primært er karakteriseret ved udviklingen af ​​en persons øgede følsomhed over for infektioner .

Der er to typer: primær og sekundær immundefekter hos børn.

Symptomer

Symptomerne på immundefekt hos børn er forskellige og kan omfatte ikke kun immunologiske lidelser, men også udviklingsforstyrrelser, indlæringsvanskeligheder, søvnforstyrrelser samt tumorprocesser mv.

Manifestationen af ​​det primære hos børn observeres som regel i en tidlig alder. Wiskotts syndrom er for eksempel karakteriseret ved en triade - øget blødning, hudeksem, hyppige gentagelser af infektioner.

Formode primær hvis i løbet af året barnet bliver syg af infektionssygdomme 10 gange eller mere, og en vedvarende proces er oftere karakteristisk. Sammen med hyppigt tilbagevendende sygdomme kan børn opleve retardering i vækst og udvikling, malabsorption. Diarré, candidiasis, tilbagevendende infektioner i luftvejene er også karakteristiske.

Det er karakteristisk, at visse fælles manifestationer kan skelnes, der ligner hinanden i sygdomme i forskellige grupper. De kan indikere, hvilken komponent af immunsystemet der blev påvirket, eller i hvilket led eller mekanisme der er krænkelser:

P primære mangler ved cellulær immunitet	Svækket humoral beskyttelse< /th>	Kombinerede immundefekter
I sådanne tilfælde er virus- og svampeinfektioner mest karakteristiske. Børn bliver ofte forkølede, og virusinfektioner har en tendens til at være mere alvorlige. Dette omfatter for eksempel skoldkopper. Herpetiske læsioner er udtalt. Også candidiasis opdages ofte hos børn - mundhulen, lungerne, mave-tarmkanalen (irritabel tyktarm) og kønsorganer er påvirket. Med krænkelser i den cellulære forbindelse af immunforsvar øges sandsynligheden for at udvikle maligne tumorer	Hyppig forekomst af bakterielle infektioner er karakteristisk. Pyoderma, lungebetændelse kan observeres, og disse sygdomme er karakteriseret ved et alvorligt forløb. Det kan være erysipelas. Slimhinder er ofte påvirket - mund- og næsehuler, bindehinde.	De er karakteriseret ved både virale og bakterielle infektioner. I sådanne tilfælde er der ikke så mange manifestationer af immundefekt som mere specifikke manifestationer - det kan være skade på thymus, lymfoidt væv, anæmi og misdannelser.

Med medfødt neutropeni er en tendens til at danne bylder karakteristisk, som i mangel af rettidig og passende behandling fører til flegmon og udvikling af sepsis.

Komplement-associerede immundefekter er karakteriseret ved et fald i resistens over for bakterielle midler eller udvikling af autoimmune sygdomme. Separat isoleres arvelig ANO, som viser sig som tilbagevendende hævelse i forskellige dele af kroppen.

Diagnose af immundefekt hos et barn

For at identificere primær immunitetsmangel anvendes forskellige diagnostiske metoder. Sådanne tilstande opdages selv i de første uger af livet - immundefekter er normalt medfødte tilstande.

Ved indsamling af anamnestiske data lægges der særlig vægt på private bakterielle og virale infektioner, belastet arv til immunforstyrrelser, misdannelser.

De kan også opdages meget senere, oftere tilfældigt, når tests udføres. I sådanne tilfælde taler de om en række svagt manifesterede krænkelser af immunforsvaret.

Så nøglemetoderne til diagnosticering af primære immundefekter hos børn, både arvelige og medfødte:

• Inspektion. Der lægges særlig vægt på hudlæsioner hos børn. Der kan være dermatomycosis - svampelæsioner, såvel som dystrofiske, erosive ændringer, pustler - skader på slimhinderne. Der kan være hævelse i forskellige dele af kroppen.
• Standardforskning - blodprøver. Overtrædelse af leukocytformlen i den generelle analyse.
• Bestemt immunologiske undersøgelser.
• Molekylær genetisk analyse.

IDS er en sygdom, og en sådan tilstand kræver nødvendigvis medicinsk korrektion.

De adskiller primære fra sekundære immundefekter erhvervet i forbindelse med forskellige patologier, herunder onkopatologier, autoimmune sygdomme osv.

Komplikationer

Infektion hos børn er alvorlig. Enhver form for primær er forbundet med risikoen for at udvikle alvorlige komplikationer, primært infektiøse, og på grund af svækket immunitet forårsager patogene mikroorganismer alvorlig skade på forskellige organer.

Børn med primær immundefekt lider ofte af lungebetændelse, bronkitis. Huden, slimhinderne, mave-tarmkanalen påvirkes. Kronisk hepatitis udvikler sig.

Efterhånden som barnets immundefekt forværres, kan milten og leveren i mangel af tilstrækkelig behandling blive påvirket, anæmi udvikles, og der dannes anomalier i udviklingen af ​​hjertet og blodkarrene.

I alvorlige tilfælde er det en infektionssygdom, der forårsager død i barndommen. I nogle tilfælde bliver immundefekttilstande årsagen til onkopatologier i en fjern fremtid.

Grundene

Primære immundefekter dannes selv i den prænatale periode, og en række faktorer bidrager til udviklingen af ​​denne patologi hos børn:

• genetiske mutationer. Årsagen til immundefekter er defekter i de gener, der er ansvarlige for dannelsen og differentieringen af ​​immunkompetente celler. Arv kan enten være kønsbundet eller autosomal recessiv. Spontane mutationer er også mulige.
• Teratogene virkning. Toksiske virkninger på fosteret kan føre til medfødte anomalier i immunsystemet. Misdannelser forbundet med immundefekter er ofte forårsaget af toxoplasma, herpes, cytomegalovirusinfektioner, røde hunde og andre.

Immundefekter kan f.eks. være komplikationer på baggrund af thymomegali hos børn. Årsagen til sygdommen er især vanskelig at fastslå med udjævnede former for primær immundefekt.

Følgende faktorer forværrer også tilstanden.

Overtrædelse af diæten

Selvom primær immundefekt hos børn ikke er forbundet med denne faktor, efter en anden infektion, i mangel af kontraindikationer, er det ønskeligt at overføre børn til en kaloriefattig diæt, en sund kost.
Og det sekundære kan til dels forbindes med dårlig kvalitet, ubalanceret ernæring.

Nedsat funktion af immunsystemet

Medfødt immundefekt hos et barn forværres af autoimmune tilstande, allergier.

kroniske sygdomme

Bidrager til forværringen af ​​den øgede forekomst af stafylokokker, pneumokok-, herpetiske og andre infektioner.

Forgiftning

Det lange infektionsforløb fører til forgiftning, hvilket negativt påvirker børns generelle tilstand.

diarré syndrom

Vedvarende diarré forværrer også tilstanden - for eksempel er elektrolytforstyrrelser mulige.

Stress

Immundefekt hos børn forværres også af følelsesmæssig stress.

blodtab

Hjælper med at reducere humoral og cellulær immunitet.

Endokrine sygdomme

Endokrine sygdomme forværrer prognosen - type 1 diabetes mellitus, thyrotoksikose.

Behandling

Immundefekttilstande hos små børn kræver obligatorisk behandling. På grund af forskelle i de ætiologiske faktorer og patogenesen af ​​forskellige former for primære immundefekter er der ingen universel tilgang til behandling.

I alvorlige tilfælde er risikoen for død på grund af smitsomme komplikationer høj, og terapeutiske foranstaltninger er kun midlertidige.

I nogle tilfælde er det tilrådeligt at transplantere knoglemarven eller det embryonale thymusvæv.

Hvad kan du gøre

Ved den første mistanke skal du søge kvalificeret lægehjælp så hurtigt som muligt.
Alle vaccinationer skal aflyses.

Hvad gør en læge

Ved lægens udnævnelse er det nødvendigt at angive klager i detaljer, besvare alle spørgsmål og skjule ingenting. Også børnelægen vil afklare tilstedeværelsen af ​​slægtninge hos børn med immundefekttilstande. Ud over en detaljeret undersøgelse er der behov for laboratoriedata. Indtil resultaterne er opnået, ordineres symptomatisk behandling af børn, og efter at den endelige diagnose er stillet, bygges der allerede en yderligere strategi, og behandlingen af ​​børn udføres i henhold til kliniske anbefalinger.

Medicin

Ved primær humoral immundefekt er erstatningsterapi påkrævet - immunglobuliner administreres. En anden infektion, hvad enten den er bakteriel eller viral eller svampe, kræver også behandling. Børn kan få højere doser, men børn med immundefekt er uacceptable.

Forebyggelse af immundefekter

Da den primære form er arvelig eller medfødt, er konsultationer af specialister på stadiet af graviditetsplanlægningen nødvendige i tilfælde af forværret arv.

Gravide kvinder bør undgå kontakt med smitsomme kilder. Syge børn bør undgå hypotermi, samt kontakt med syge, og i tilfælde af infektion skal du straks søge læge.

FOR AT HJÆLPE UDFØREREN

UDC 612.216-112

Modtaget 31.04.08

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUCHUKOV,
N.L. RASKAZOVA

PRIMÆR OG SEKUNDÆR IMMUNSVÆLDIGHED

republikansk klinisk hospital,

Børnebyhospitalet №3, Cheboksary

Principperne for diagnostik og behandling af immundefekttilstande tages i betragtning. Der lægges stor vægt på primære immundefektsygdomme. Medbragt tegnet op forfattere Tilmeld primær immundefekter Chuvashia.

Her er principperne for diagnostik og behandling af immundefekte tilstande. Den store opmærksomhed er tiltrukket af primære immundefekte sygdomme. Den indeholder listen over de primære immundefekte sygdomme i Chuvashia, lavet af forfatterne.

Immundefekter, forstyrrelser i immunresponset, er opdelt i to store grupper - primær (medfødt) og sekundær (erhvervet), forårsaget af forskellige endogene (sygdomme) og eksogene påvirkninger (for eksempel negative miljøfaktorer). Primære immundefekter (PID) er normalt forårsaget af genetiske defekter og kun nogle gange af ikke-arvelige defekter, der opstår i embryonalperioden. En typisk manifestation af PID er en krænkelse af anti-infektionsresistens med udvikling af tilbagevendende og / eller kroniske infektioner af forskellig lokalisering. Den type af infektiøse patogener, som kroppen er overfølsom overfor, afhænger af defekten i et eller andet led i immunresponset. Således fører en defekt i antistofproduktionen (insufficiens af den humorale forbindelse af immunresponset) til et fald i resistens hovedsageligt mod bakterier (staphylococcus, streptokokker, pneumococcus, E. coli, Proteus, Klebsiella) og enterovira. Krænkelse af den cellulære forbindelse af immunresponset er karakteriseret ved en øget disposition for virale, protozoale infektioner, tuberkulose, kryptokokkose, leishmaniasis. Med defekter i fagocytose er den mest almindelige årsag til det infektiøse syndrom mikroorganismer, der producerer katalase (stafylokokker, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus osv.), de fleste gramnegative bakterier og svampe (Candida albicans, Aspergillus). En defekt i komplementsystemet manifesteres af infektioner forårsaget af kokker og Neisseria. Med en kombineret krænkelse af immunresponset (kombinerede immundefekter) er det infektiøse syndrom forårsaget af både bakterier og vira, svampe og protozoer.

I nogle tilfælde er det infektiøse syndrom kombineret med ikke-immunologiske manifestationer - med klart definerede symptomer fra andre organer og systemer. Således manifesterer DiGeorge syndrom sig ikke kun i strid med den cellulære forbindelse af immunitet, men også i aplasi eller hypoplasi af thymus, agenesis af biskjoldbruskkirtlerne, misdannelser af hjertet og store kar, dysembryogenese stigma (spaltning af ganen, fravær af øreflipper osv.). Ved Louis-Bar syndrom kombineres kombineret immundefekt (et fald i antallet af T-lymfocytter, et fald i niveauet af IgA) kombineret med cerebellar ataksi og telangiektasi på huden og sclera i øjnene. En kombineret immundefekt (et fald i antallet af T-lymfocytter, et fald i niveauet af IgM) i kombination med eksem og trombocytopeni forekommer ved Wiskott-Aldrich syndrom.

Primære immundefekter

Det første tilfælde af medfødt immundefekt (agammaglobulinæmi på grund af en genetisk betinget lidelse i produktionen af ​​immunglobuliner) blev beskrevet af Bruton i 1952. Siden da er mere end 100 forskellige primære immunsystemdefekter blevet anerkendt. Nogle PID'er er ret almindelige. For eksempel når frekvensen af ​​selektiv IgA-mangel 1:500. For de fleste andre PID'er er dette tal 1:50.000 - 1:100.000. Ifølge talrige publikationer er der en klar underdiagnose og en forsinkelse i tidspunktet for PID-diagnose i verden. På initiativ af Jeffrey Model Foundation (USA) og ESID (European Society for the Study of Immunodeficiencies) er der udviklet kriterier til mistanke om PID hos patienter.

PID-kriterier:

1. Hyppig mellemørebetændelse (6-8 gange om året).

2. Hyppige bihulebetændelse (4-6 gange om året).

3. Mere end to bekræftede lungebetændelser.

4. Gentagne dybe bylder i huden og indre organer.

5. Behovet for langtidsbehandling (mere end 2 måneder) med antibiotika for at stoppe infektionen.

6. Behovet for intravenøs antibiotika for at stoppe infektionen.

7. Mere end to alvorlige infektioner (meningitis, osteomyelitis, sepsis).

8. Efterslæb af et spædbarn i højde og vægt.

9. Vedvarende svampeinfektion i huden over 1 år.

10. Tilstedeværelse af PID hos pårørende, tidlige dødsfald fra alvorlige infektioner eller et af de anførte symptomer.

Påvisningen af ​​mere end et af de anførte symptomer hos en patient bør advare i forhold til PID og være et signal til en immunologisk undersøgelse. PID's rolle og plads i strukturen af ​​morbiditet og dødelighed i verden tillægges stor betydning, hvilket var årsagen til oprettelsen af ​​nationale registre over PID i Vesteuropa, Amerika og Australien. Analysen af ​​de data, der indgår i registrene, gør det muligt at bedømme forekomsten af ​​PID i forskellige dele af verden, etniske befolkninger, at fastslå de fremherskende former for patologi og dermed skabe forudsætninger for at forbedre kvaliteten af ​​diagnostik af sjældne former for sygdomme. ved at sammenligne nye sager med analoger, der findes i registret. I Rusland er der siden 1992 også blevet opretholdt et register over PID'er baseret på data fra en analyse af tilfælde af hospitalsindlæggelse og patienters appel til afdelingerne i Statens videnskabelige center i Den Russiske Føderation "Institute of Immunology". Men mange tilfælde af PID diagnosticeret i regionerne forbliver urapporterede. Ethvert register bør oprettes på grundlag af en enkelt klassificering af sygdomme. På grund af kortheden i historien om undersøgelsen af ​​PID er dens klassificering stadig ikke endelig. WHO's videnskabelige gruppe udgiver rapporter og anbefalinger om systematikken af ​​PID hvert 2.-3. år, mens i takt med at moderne diagnostiske metoder introduceres, ændres antallet af beskrevne former for sygdommen og rækkefølgen af ​​deres klassificering betydeligt. . Ifølge den seneste WHO-klassifikation (2004) er PID'er opdelt i følgende grupper:

1. PID med overvejende antistofdefekter (humorale immundefekter):

· X-bundet agammaglobulinæmi (XVAGG);

almindelig variabel immundefekt (CVID);

agammaglobulinæmi med normale eller forhøjede IgM-niveauer;

selektiv mangel på IgA;

Forbigående hypogammaglobulinæmi i spædbarnsalderen (sen immunologisk start).

2. PID med overvejende T-celle defekter:

• primær mangel på CD4+-celler;
• IL-2-mangel;
• multipel cytokinmangel;
• signaltransduktionsdefekt + myopati;
• calciumtilstrømningsdefekt med myopati.

3. Kombineret immundefekt angiver:

• svær kombineret immundefekt (SCID);
• Wiskott-Aldrich syndrom;
• ataksi - leangiectasia (Louis - Bar syndrom).

4. Defekter i fagocytose:

• kronisk granulomatøs sygdom;
• Chediak-Higashi syndrom.

5. Fejl i komplementsystemet.

6. Immundefekter forbundet med andre større defekter uden for immunsystemet:

• hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom);
• kronisk mukokutan candidiasis;
• intestinal lymfangiektasi;
• enteropatisk acrodermatitis.

7. Immundefekter forbundet med lymfoproliferative processer.

De mest almindelige former for PID er:

X-bundet agammaglobulinæmi eller Brutons sygdom (1:50.000) observeres hos drenge i den 5.-9. levemåned, når der er en udtømning af transplanteret opnåede maternelle immunglobuliner. Sygdommen viser sig ved tilbagevendende pyogene infektioner (lungebetændelse, bihulebetændelse, mesotympanitis, meningitis). Et vigtigt diagnostisk symptom er lymfeknuderne, milten reagerer ikke med en stigning i den inflammatoriske proces. En immunlaboratorisk undersøgelse afslører: 1) et fald eller fravær af y-globuliner i blodserumet; 2) et fald i niveauet af serum IgG (mindre end 2 g/l) i fravær eller et kraftigt fald i niveauerne af IgM og IgA; 3) fraværet eller et kraftigt fald i antallet af B-lymfocytter (CD19+ eller CD20+) i kredsløbet, mindre end 2%; 4) fravær eller hypoplasi af mandlerne; 5) lille størrelse af lymfeknuder; 6) bevaret funktion af T-lymfocytter.

CVID (1:10.000 - 1:50.000) er en heterogen gruppe af sygdomme med en defekt i antistofdannelse og en anden type arv. Udtrykket "variabel" betyder manifestationen af ​​sygdommen i forskellige aldre (børn, unge, voksne) med individuelle variationer i typen og sværhedsgraden af ​​immundefekt. Ifølge det kliniske billede ligner CVID Brutons sygdom, den største forskel i tidspunktet for manifestationen af ​​sygdommen: gennemsnitsalderen for klinisk manifestation af CVID er 25, diagnosen er 28 år. Patienters overlevelse afhænger af graden af ​​fald i niveauet af IgG og insufficiens af den cellulære forbindelse af immunresponset: Jo mere de udtrykkes, jo tidligere dør patienterne med CVID. Denne form for PID påvirker både mænd og kvinder lige meget. Som alle humorale immundefekter manifesteres CVID klinisk ved tilbagevendende og kronisk lungebetændelse, bihulebetændelse, mellemørebetændelse, bronkiektasi dannes ofte, i halvdelen af ​​tilfældene er mave-tarmkanalen påvirket med symptomer på malabsorption, vægttab, diarré, hypoalbuminæmi, vitaminmangel. Karakteriseret af kroniske inflammatoriske processer i tarmen (enterovirusinfektioner) med udvikling af nodulær lymfoid hyperplasi. Omkring en tredjedel af patienterne har splenomegali og/eller diffus lymfadenopati. I 22% af tilfældene udvikles autoimmune manifestationer (perniciøs eller hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, neutropeni, reumatoid arthritis, skjoldbruskkirteldysfunktion). En immunlaboratorisk undersøgelse afslører: 1) et normalt eller noget reduceret antal cirkulerende B-lymfocytter; 2) fald i serumniveauer af IgG og IgA, i mindre grad - niveauet af IgM; fald i den totale koncentration af IgG + IgA + IgM mindre end 3 g/l; 3) det totale antal af T-celler er normalt eller let reduceret på grund af reduktionen i antallet af T-hjælper subpopulationer; 4) nedsat immunregulatorisk indeks CD4+/CD8+.

Selektiv IgA-mangel (1:700 hos kaukasiere; 1:18.500 på japansk) er karakteriseret ved et fald i serum-IgA-niveauer til 0,05 g/l og derunder (ganske ofte til 0) med et normalt indhold af andre klasser af immunglobuliner. Hvis IgA-koncentrationen er over 0,05 g/l, men under 0,2 g/l, bør der stilles en diagnose på "partiel (delvis) IgA-mangel". I de fleste tilfælde er IgA-mangel asymptomatisk, men hos nogle individer viser den sig som sinopulmonale infektioner i kombination med allergiske manifestationer (atopisk dermatitis, høfeber, bronkial astma, Quinckes ødem osv.) og autoimmune (sklerodermi, leddegigt, vitiligo) thyroiditis).

Forbigående hypogammaglobulinæmi hos børn ("langsom immunologisk start") er karakteriseret ved lave niveauer af immunglobuliner. Sygdommens begyndelse er fra 5-6 måneder, når barnet pludselig, uden nogen åbenbar grund, begynder at blive syg med tilbagevendende pyogene infektioner i nyrerne og luftvejene. Dette skyldes det faktum, at moder-IgG, som barnet modtager transplanteret, nedbrydes af denne alder, og produktionen af ​​eget IgG, som regel starter fra den 4. måned, er sen. Ved denne form for immundefekt er niveauerne af IgG og IgA ofte reduceret, mens niveauet af IgM er inden for normalområdet eller endda forhøjet. B-lymfocytter, lymfeknuder og mandler ændres ikke. Denne forbigående immundefekt forekommer hos 5-8 % af spædbørn (sædvanligvis for tidligt fødte eller immunkompromitterede børn) og forsvinder normalt uden behandling ved 1,5-4 års alderen.

Hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom). Diagnosen "Jobs syndrom" stilles på grundlag af en gentagen (mindst to gange) stigning i serumkoncentrationen af ​​total IgE over 1000 IE/ml i nærvær af dermatitis og gentagne dybe purulente infektioner med en "forkølelse" forløb: bylder i huden, subkutant væv, lymfeknuder, mellemørebetændelse. Af særlig fare er alvorlige episoder af akut lungebetændelse, herunder destruktive med et udfald i en pneumocele, leverabscesser. Anomalier i skelettet, spontane brud på rørknogler, grove dysplastiske ansigtstræk er karakteristiske. Sygdommens patogenetiske mekanisme er, at Th1 ikke er i stand til at producere interferon-y. Dette fører til en stigning i Th2-aktivitet, hvilket kommer til udtryk i øget produktion af IgE. Sidstnævnte forårsager frigivelsen af ​​histamin, som blokerer udviklingen af ​​en inflammatorisk reaktion (dannelsen af ​​kolde bylder er forbundet med dette). Desuden hæmmer histamin neutrofil kemotaksi.

Kronisk mukokutan candidiasis. Det er karakteriseret ved candidale læsioner i huden, slimhinder, negle, hovedbund. Sygdommen er baseret på en unik defekt af T-lymfocytter, som består i, at disse celler ikke er i stand til at udvikle en normal reaktion, især til at producere en faktor, der hæmmer migrationen af ​​makrofager (MYF) til Candida albicans antigen. HPRT-hudtesten for dette antigen er også negativ. Samtidig har patienterne et normalt antal T-lymfocytter, og deres respons på andre antigener er ikke svækket. Ingen ændring i humoral respons på Candida-antigen. Syndromet er kombineret med autoimmun polyglandulær endokrinopati. Behandlingen er symptomatisk antifungal terapi.

Kronisk granulomatøs sygdom (CGD). Det er en medfødt form for en defekt i fagocytose. Neutrofiler har normal kemotaksi, absorptionsaktivitet, men dannelsen af ​​et "respirationsudbrud" er svækket. Katalase-positive mikroorganismer (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus svampe) danner granulomer i lymfeknuderne, leveren, lungerne og mave-tarmkanalen. Karakteriseret ved udviklingen af ​​tilbagevendende lymfadenitis, bylder (lever, pulmonal, perirectal), osteomyelitis, ulcerøs stomatitis, rhinitis, conjunctivitis. Nogle patienter med CHB diagnosticeret i barndommen overlever til 30 års alderen. Diagnosen bekræftes af NST-testen (nitroblå tetrazolium-reduktionstest), som har nulværdier i den pågældende patologi. Behandling: daglig profylaktisk administration af antistafylokok-antibiotika, interferon-γ subkutant 3 gange om ugen.

På grundlag af observationer oprettede vi registret over PID for Chuvashia, som omfatter 19 patienter med 7 former for immundefekt (tabel 1).

tabel 1

Register over primære immundefekter i Chuvashia

Af de mere end 100 kendte verificerede former for PID har vi identificeret 7. I Ruslands nationale register er 19 former for PID beskrevet. Opmærksomheden henledes på, at 15 af de PID'er, der præsenteres i registret, først blev diagnosticeret efter overgangen af ​​patienter til lægetjenestens voksne netværk. Registret omfatter ikke børn med forbigående hypogammaglobulinæmi i en tidlig alder. Dette skyldes manglen på klare kriterier for diagnosticering af denne form for PID og vanskelighederne med at differentiere med sekundære immundefekter hos børn under 3 år. Derudover er der ingen SCID'er i registret, som vides at være forårsaget af defekter i både de humorale og cellulære mekanismer af immunresponset, og som fører til børns død i en meget tidlig alder. De diagnosticeres normalt retrospektivt ved obduktion ved klinisk og patologisk sammenligning. Desværre, i vores republik, registrerer de patoanatomiske bureauer ikke SCID, hvilket afskriver de dødelige udfald af tilfælde af udtalte defekter i immunsystemet til visse alvorlige infektioner (sepsis, meningitis osv.). Den republikanske forekomst af selektiv IgA-mangel svarer heller ikke til virkeligheden. Ifølge mange forfattere er prævalensen af ​​denne form for PID 1:500. For eksempel i registret over PID i det sydlige Ural-regionen rangerer denne sygdom først med hensyn til hyppighed af forekomst, og langt de fleste med selektiv IgA-mangel er børn. Vores republikanske register omfatter kun voksne patienter med det pågældende PID. Den lave detekterbarhed af selektiv IgA-mangel er højst sandsynligt forbundet med variabiliteten af ​​de kliniske manifestationer af den immunologiske defekt, som ofte er meget milde. Et betydeligt antal patienter med immunopatologi har en øget hyppighed af luftvejsvirusinfektioner. Det er væsentligt, at den øgede hyppighed af infektioner, ofte bemærket i den tidlige barndom, falder betydeligt i de efterfølgende år. Mere end 20 % af patienter med selektiv IgA-mangel lider af allergiske og autoimmune sygdomme. Hos nogle patienter er den immunologiske defekt ikke klinisk manifesteret. Sandsynligvis skyldes den lave frekvens af repræsentation af selektiv IgA-mangel i det republikanske register dets utilstrækkelige påvisning af specialister. Et eksempel på en velopdaget PID i Chuvashia er CVID, som er på andenpladsen i det nationale register i Den Russiske Føderation med hensyn til prævalens efter selektiv IgA-mangel. Årsagen til den effektive påvisning af CVID er voksne netværkslægers gode bevidsthed om kriterierne for diagnosticering af denne patologi på grund af den gentagne demonstration af patienter ved kliniske anmeldelser og konferencer i Association of Therapists of Chuvashia.

I Chuvashia er påvisningen af ​​kombinerede immundefekter, selektiv IgA-mangel således lav, hvilket tilsyneladende er forbundet med mangel på grundlæggende viden i klinisk immunologi blandt læger af forskellige specialer (herunder problemer relateret til kliniske manifestationer, diagnose af PID), samt utilstrækkelig brug af immunologiske diagnostiske metoder af læger.

Sekundære immundefekter. Blandt de voksne kontingenter er sekundære immundefekttilstande overvejende almindelige. Erhvervede defekter i den cellulære immunrespons observeres oftere, sjældnere i den humorale. Årsagen til dette er tilsyneladende, at T-celler er mere følsomme over for apoptogene faktorer end B-celler, der er beskyttet mod apoptotisk død af Bcl-proonkogen-antigenet udtrykt på deres membran, og apoptose er kendt for at være den vigtigste mekanisme for celledød i immunsystemet. og udvikling af immundefekt. Enhver faktor, der kan inducere T-celleapoptose (ioniserende stråling, stress, øgede niveauer af glukokortikosteroider og ethanol, infektion osv.) kan spille en årsagsrolle i forekomsten af ​​sekundær T-celle immundefekt. Sekundær insufficiens af det humorale immunrespons udvikler sig som regel på baggrund af allerede eksisterende alvorlige sygdomme. De vigtigste tilstande, der forårsager den erhvervede insufficiens af den humorale mekanisme for adaptiv immunitet, er som følger:

1) proteinmangel forbundet med malabsorptionssyndrom, kronisk pancreatitis, cøliaki, forbrændingssygdom (syntesen af ​​immunglobulinmolekyler er svækket på grund af mangel på "byggemateriale" - aminosyrer);

2) tilstande, der fører til tab af immunglobuliner og immunkompetente celler - nefrotisk syndrom (med glomerulonefritis passerer det glomerulære filter ikke kun for proteiner med lav molekylvægt, men også for højmolekylære proteiner - globuliner, herunder immunglobuliner), blødning, lymforé, forbrændinger;

3) multipelt myelom (myelom - en unormal klon af B-lymfocytter, der har erhvervet egenskaberne af ukontrolleret vækst, der producerer immunglobuliner af én klasse, én specificitet, voksende myelom erstatter normale kloner af B-lymfocytter i knoglemarven og producerer immunglobuliner af andre 108, forskellige specificiteter, med udvikling af IgA-myelom reducerede niveauer af IgG og IgM, IgG-myelom er ledsaget af et fald i IgA og IgM, og ved IgD-myelom og let kædesygdom er de tre hovedklasser af immunglobuliner reduceret);

4) splenektomisyndrom (når milten fjernes, lider det cellulære immunrespons i mindre grad, men den humorale forbindelse er signifikant hæmmet, da milten overvejende er et organ for antistofproduktion).

Under disse forhold kan der være et fald i indholdet af antistoffer til niveauet af hypo-, agammaglobulinæmi. I modsætning til medfødte former, med en sekundær defekt i den humorale mekanisme af immunresponset, varierer niveauerne af immunglobuliner afhængigt af forløbet og sværhedsgraden af ​​den underliggende proces, deres indhold kan normaliseres (uden immunglobulinerstatningsterapi) i perioden med remission af underliggende sygdom.

Vejledt af data fra WHO-eksperter, som etiopatogene faktorer for sekundær insufficiens af det cellulære immunrespons, bør følgende nævnes:

1) virkningen af ​​fysiske og kemiske faktorer:

• fysisk (ioniserende stråling, mikrobølger, høj eller lav lufttemperatur i tørre klimazoner osv.);
• kemikalier (immunsuppressorer, kemoterapi, kortikosteroider, lægemidler, herbicider, pesticider, menneskeskabt miljøforurening med tungmetalsalte);

2) den moderne livsstil for en person (fysisk inaktivitet, et overskud af information med udviklingen af ​​en "informations" sygdom);

3) underernæring (mangel på essentielle mikronæringsstoffer i den daglige vand- og madration - zink, kobber, jern, vitaminer - retinol, ascorbinsyre, alfa-tocopherol, folinsyre; protein-energi underernæring, fejlernæring, kakeksi, stofskifteforstyrrelser, fedme) ;

3) virale infektioner:

• akut - mæslinger, røde hunde, fåresyge, skoldkopper, influenza, hepatitis, herpes osv.;
• vedvarende - kronisk hepatitis B, subakut skleroserende panencephalitis, AIDS osv.;
• medfødt - cytomegali, røde hunde (TORCH-kompleks);

4) protozoale invasioner og helminthiaser (malaria, toxoplasmose, leishmaniasis, trikinose, ascariasis osv.);

5) bakterielle infektioner (stafylokok, pneumokok, meningokok, tuberkulose osv.);

6) ondartede formationer, især lymfoproliferative;

7) autoimmune sygdomme;

1. tilstande, der fører til tab af immunkompetente celler (blødning, lymforé);
2. eksogene og endogene forgiftninger (forgiftning, thyrotoksikose, dekompenseret diabetes mellitus);
3. krænkelse af neurohormonal regulering (stresseffekter - alvorlige traumer, operationer, fysisk, herunder sport, overbelastning, psykisk traume);
4. naturlige immundefekter - tidlig barndom, gerontologisk alder, gravide kvinder (første halvdel af graviditeten).

Sekundære immundefekter er skarp(forårsaget af en akut infektionssygdom, traumer, rus, stress osv.) og kronisk(udvikler på baggrund af kroniske purulente-inflammatoriske sygdomme, tumorer, kronisk stress, immunsuppressiv terapi, lever i regioner med ugunstige økologiske og geokemiske forhold osv.). Akutte immundefekter diagnosticeres på grundlag af identifikation af abnormiteter i immunogramparametre - et fald i antallet af T-lymfocytter (CD3+), T-hjælpere (CD4+) og et fald i det immunregulerende indeks (CD4+/CD8+). De er som regel forbigående og stopper gradvist med et gunstigt forløb og tilstrækkelig etiopatogenetisk behandling af den underliggende sygdom med tilsætning af velkendte, såkaldte generelle styrkende lægemidler og midler (vitaminer, adaptagener, fysioterapeutiske procedurer osv.) , samt energi-metabolisk terapi (wobenzym, coenzym Q10). Kroniske immundefekter kan forekomme i tre varianter: 1) med kliniske og laboratoriemæssige tegn, 2) med kliniske tegn i fravær af laboratorieabnormiteter, 3) med en årsagsmæssig signifikant faktor (for eksempel at leve under miljømæssigt ugunstige forhold), fravær af kliniske manifestationer og tilstedeværelsen af ​​immunologiske lidelser. Den første type er mere almindelig. I den anden type, når immundefekt kun manifesteres klinisk, men der ikke findes ændringer i et typisk immunogram, er en krænkelse af immunsystemets funktion på et mere subtilt niveau, som ikke opdages under rutinemæssig undersøgelse, ikke udelukket. Formelt kan de normale værdier af immunstatusindikatorerne, som er en afspejling af immunsystemets individuelle respons, være "patologiske" for et givet individ, der ikke er i stand til at give et tilstrækkeligt højt niveau af kropsmodstand. Den tredje type, der kun afslører sig selv som immunologiske tegn på immundefekt, er i det væsentlige en præsygdom, en risikofaktor for sygdomme forbundet med sekundær immundefekt - infektiøs, autoimmun, onkologisk osv. Ofte er den tredje type immundefekt ledsaget af tegn på kronisk træthedssyndrom.

Kronisk træthed og immundysfunktionssyndrom (CFS). Først beskrevet af A. Lloyd og medforfattere i 1984 og karakteriseret som kronisk træthed oplevet af patienten, som ikke forsvinder efter hvile og med tiden fører til et betydeligt fald i præstationsevnen, både psykisk og fysisk. Opdagelsen af ​​en udtalt ubalance i immunsystemet hos patienter med CFS var grundlaget for transformationen af ​​sygdommens navn til et syndrom af kronisk træthed og immundysfunktion. CFS registreres hovedsageligt i økologisk ugunstige områder med et højt niveau af miljøforurening med kemisk skadelige stoffer eller med et øget strålingsniveau. Disse faktorer påvirker immunsystemets tilstand negativt (primært den cellulære mekanisme for adaptiv immunitet), som tilsyneladende understøtter persistensen af ​​latente vira med beskadigelse af centralnervesystemet og aktiveringen af ​​latente vira (herpesvirus, Epstein-Barr-virus). ). Begyndelsen af ​​kliniske manifestationer af CFS er som regel forbundet med forkølelse, sjældnere med følelsesmæssig stress. Symptomer på CFS består af svær træthed, muskelsvaghed, der ikke forsvinder efter en nats søvn, besvær med at falde i søvn, overfladisk søvn med mareridt og periodisk forekommende depressionstilstande. For patienter med CFS, især unge, er følsomhed over for luftvejsvirusinfektioner typisk. Patienter klager over smerter og ondt i halsen (ikke-ekssudativ pharyngitis). Hos nogle patienter bemærkes vægttab, bleg hudfarve, reduceret turgor. Ifølge en række forskere ligger immunologiske lidelser i det patofysiologiske grundlag for CFS. Faktisk findes der hos de fleste patienter et fald i antallet af T-celler, et fald i deres proliferative aktivitet, et fald i NK-cellers funktion og dysimmunoglobulinemi. Omfattende behandling af patienter med CFS omfatter udnævnelse af tricykliske antidepressiva, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, immunmodulatorer og adaptogener under kontrol af immunogrammer.

Principper for korrektion af immundefekttilstande. Korrektion af humoral insufficiens omfatter udnævnelse af erstatningsimmunterapi og antistofproduktionsstimulerende midler. Erstatningsimmunterapi er indiceret, når den totale koncentration af immunglobuliner er under 5 g/l. Immunoglobulinpræparater (sandoglobulin, octagam, intraglobin eller normalt humant immunglobulin til intravenøs administration) administreres intravenøst ​​2 gange om ugen i en dosis på 0,1-0,2 g/kg ved en månedlig dosis på op til 1,2 g/kg. Stimulerende midler til antistofproduktion er indiceret for agammaglobulinæmi af CVID-typen: myelopid 3 mg (0,3% opløsning 1 ml) intramuskulært hver anden dag 6-8 injektioner, natriumnukleinat - 0,2 g 3 gange dagligt oralt i 21 dage eller Derinat 1,5% opløsning 5 ml med intervaller på 2-3 dage 8-10 intramuskulære injektioner.

I tilfælde af beskadigelse af fagocytforbindelsen anvendes følgende: polyoxidonium 0,006-0,012 g til voksne hver anden dag, de første 5 injektioner, derefter med intervaller på 2-3 dage, i et forløb på 7-10 intramuskulære injektioner; likopid 1 tablet 1 gang om dagen under tungen i 10 dage (tablet til voksne - 0,01 g hver); Derinat 0,25% opløsning - 2 dråber i næsen 3-4 gange om dagen i 10 dage.

I tilfælde af defekter i den cellulære forbindelse af adaptiv immunitet anvendes følgende: 1) lægemidler af tymisk oprindelse (thymalin 0,010-0,020 g / m om natten 7-10 injektioner; thymogen 0,01% -1 ml / m dagligt - 3- 10 injektioner; immunofan 0,005% - 1,0 ml s/c eller/m 5-7 injektioner hver anden dag eller 2-3 dage, for et kursus på 8-10 injektioner); 2) interferonpræparater (humant leukocytinterferon 1.000.000 IE intramuskulært 2 gange om ugen op til 6 måneder; reaferon 3.000.000-5.000.000 IE intramuskulært 2 gange om ugen fra 4 uger til 6 måneder); 3) rekombinant analog af IL-2 - roncoleukin 500.000-1.000.000 IE intravenøst ​​ved drop eller s/c med et interval på 48-72 timer 3-5-10 injektioner; 4) stimulatorer af endogen interferonogenese (amiksin 0,125 g - den første dag 2 tabletter efter måltider, derefter hver anden dag 1 tablet; cycloferon - tabletter 0,15 g og injektionsopløsning 12,5% - 2 ml, ordineret i henhold til grundskemaet for 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dage).

BIBLIOGRAFI

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotiske immundefekter // Moderne problemer inden for allergologi, klinisk immunologi og immunfarmakologi: Proceedings. rapport 2. national kongres RAAKI. M., 1998. S. 615-619.
2. Reznik I.B. Den aktuelle tilstand af spørgsmålet om primære immundefekter // Pædiatri. 1996. Nr. 2. s. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Register over primære immundefektstater ved Institut for Immunologi under Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation // Immunologi. 2005. Nr. 3. s. 23-27.
4. Bruton O.C. Agammaglobulinæmi // Pædiatri. 1952 bind. 9. s. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinisk og immunologisk analyse af 103 patienter med almindelig variabel immundefekt// J. Clin. Immunol. 1989 bind. 9. S. 22-33.
6. Lloyd A.R. et al. Immunologiske abnormiteter i det kroniske træthedssyndrom // Med. J. Aust. 1989 bind. 151. S. 122-124.
7. Matamoros F.N. et al. Primært immundefektsyndrom i Spanien: første rapport fra det nationale register hos børn og voksne // J. Clin. Immunol. 1997 bind. 17. s. 333-339.

Primære immundefekter (PID)- disse er medfødte lidelser i immunsystemet forbundet med genetiske defekter i en eller flere komponenter i immunsystemet, nemlig: komplement, fagocytose, humoral og cellulær immunitet. Et fælles træk ved alle typer PID er tilstedeværelsen af ​​tilbagevendende, kroniske infektioner, der påvirker forskellige organer og væv og som regel forårsaget af opportunistiske eller opportunistiske mikroorganismer, dvs. lavvirulens flora. PID'er er ofte forbundet med anatomiske og funktionelle lidelser i andre kropssystemer og har nogle karakteristiske træk, der gør det muligt at stille en foreløbig diagnose hos nyfødte uden laboratorie- og immunologisk undersøgelse (se tabel).

Bord. Fysiske undersøgelsesdata for at stille en foreløbig diagnose af PID

Undersøgelsesdata	Foreløbig diagnose
Medfødte hjertefejl, hypoparathyroidisme, typisk ansigt	DiGeorges syndrom
Kolde bylder, typisk ansigt, lungeluftcyste	Hyper IgE syndrom
Langsom heling af navlestrengssåret	Leukocytadhæsionsdefekt (LAD-syndrom)
Eksem + trombocytopeni	Wiskott-Aldrich syndrom
Ataksi + telangiektasi	Louis Bar syndrom
Delvis albinisme af øjne og hud, kæmpe granulat i fagocytter	Chediak-Higach syndrom
Fravær af en skygge af thymus ved fluoroskopi, abnormiteter i udviklingen af ​​ribbenene	Adenosindeaminase defekt
Hud og slimhinde candida læsioner, autoimmune candidiasis endokrinopatier	Kronisk mukokutan

Forskellige komponenter i immunsystemet kan tage en ulige del i elimineringen af ​​mikrober fra makroorganismen. Derfor kan man af arten af ​​den infektiøse proces også foreløbigt bedømme, hvilken komponent af immunitet der ikke virker nok. Så med udviklingen i løbet af de første dage af et barns liv af purulente-inflammatoriske processer i huden og slimhinderne forårsaget af pyogene kokker, er der grund til at tænke på tilstedeværelsen af ​​medfødte defekter i det fagocytiske system. De er også karakteriseret ved meget langsom heling af navlestrengen og fald af navlestrengen. Infektiøse processer forbundet med en defekt i antistofproduktion udvikler sig som regel i anden halvdel af et barns liv efter forsvinden af ​​maternelle immunglobuliner fra blodbanen. Oftest er disse infektioner forårsaget af indkapslede pyogene mikroorganismer (streptokokker, pneumokokker, Haemophiluls influlenzae osv.), der påvirker de øvre og nedre luftveje. Vedvarende neisserielle infektioner er ofte forbundet med fødselsdefekter i komplementkomponenterne C5-C9. Hyppige infektiøse processer forårsaget af vira og andre intracellulære patogener tyder på tilstedeværelsen af ​​en defekt i T-systemet af immunitet. Dette kan også indikeres ved mukokutan candidiasis. Triaden af ​​kronisk lungebetændelse, langvarig, svær at behandle diarré og candidiasis er altid grundlaget for antagelsen om medfødte T-lymfocytdefekter. Kombinerede defekter af T- og B-immunitetssystemerne er karakteriseret ved et usædvanligt alvorligt forløb af infektiøse processer, der udvikler sig i den første måned af et barns liv. Uden passende behandling dør barnet som regel i løbet af det første leveår.

Laboratorie- og immunologisk undersøgelse udføres for at identificere en specifik krænkelse af immunsystemet og bekræfte den kliniske diagnose. Primær diagnose kan stilles ved hjælp af et panel af screening laboratorietests.

Brugen af ​​et panel af screeninglaboratorietest er mulig på næsten ethvert regionalt eller byhospital, hvor der er et klinisk diagnostisk laboratorium. Imidlertid kan en dybdegående analyse kun udføres i en specialiseret medicinsk institution med et moderne laboratorium for klinisk immunologi. Hos en patient med mistanke om PID bør den funktionelle aktivitet af fagocytter, T- og B-immunitetssystemer undersøges i detaljer. Metodiske tilgange til vurdering af immunitet vil blive beskrevet mere detaljeret i det tilsvarende afsnit.

I øjeblikket er mere end 70 medfødte defekter i immunsystemet blevet identificeret, og deres antal vil sandsynligvis stige, efterhånden som molekylær immundiagnostik forbedres. PID'er er relativt sjældne sygdomme: deres hyppighed er i gennemsnit 1/25000-1/100000. Undtagelsen er selektiv IgA-mangel, som opstår med en frekvens på 1/500-1/700. Studiet af PID er af stor interesse for teoretisk og anvendt immunologi. En analyse af de molekylærgenetiske mekanismer, der ligger til grund for disse defekter, gør det muligt at identificere fundamentalt nye mekanismer for immunsystemets funktion og som følge heraf at udvikle nye tilgange til immundiagnose og immunterapi af sygdomme forbundet med immunsystemlidelser.

Sekundære immundefekter (SID). Af betydelig interesse for klinisk immunologi er studiet af VID'er, som i kvantitative termer utvivlsomt er dominerende blandt immundefekter. VID refererer til forstyrrelser i immunsystemet, der udvikler sig i den sene postnatale periode eller hos voksne, og som generelt ikke antages at være resultatet af en genetisk defekt. Blandt VID kan tre former betinget skelnes: erhvervet, induceret og spontant. Det mest slående eksempel på den første form er det erhvervede immundefektsyndrom (AIDS), som udvikler sig som følge af beskadigelse af humant lymfoidt væv af den tilsvarende virus. Inducerede VID'er er tilstande, der opstår på grund af en specifik årsag: røntgeneksponering, kortikosteroider, cytostatika, traumer og kirurgi samt immunforstyrrelser, der udvikler sig sekundært til den underliggende sygdom (diabetes, nyre- og leversygdomme, maligne processer mv. ). Som regel er inducerede former for VID forbigående, og når årsagen er elimineret, sker der i de fleste tilfælde fuldstændig genoprettelse af immunitet. I modsætning til den inducerede, er den spontane form af VID karakteriseret ved fraværet af en åbenlys årsag, der forårsagede krænkelsen af ​​immunologisk reaktivitet. Som med PID manifesterer denne form for immundefekt sig i form af kroniske, tilbagevendende, infektiøse og inflammatoriske processer i det bronkopulmonale apparat og paranasale paranasale bihuler, urogenitale og gastrointestinale kanaler, øjne, hud og blødt væv, forårsaget, ligesom PID, af opportunistiske eller opportunistiske patogener med atypiske biologiske egenskaber og ofte med multipel antibiotikaresistens. I kvantitative termer er den spontane form den dominerende form for VID.

• Vurdering af immunstatus ved immundefekter

Som allerede nævnt bør undersøgelsen af ​​immunstatus ved immundefekter omfatte undersøgelsen af ​​mængden og funktionel aktivitet af immunsystemets hovedkomponenter, som spiller en stor rolle i den anti-infektiøse beskyttelse af kroppen. Disse omfatter det fagocytiske system, komplementsystemet, T- og B-immunitetssystemer. Metoderne, der bruges til at evaluere funktionen af ​​disse systemer, er betinget opdelt af R. V. Petrov et al. (1984) for test på 1. og 2. niveau. Ifølge disse forfattere er niveau 1-tests vejledende og har til formål at identificere grove defekter i immunsystemet; Niveau 2 tests er funktionelle og har til formål at identificere et specifikt "nedbrud" i immunsystemet. Vi henviser til testene af 1. niveau metoder, der sigter på at identificere produktet af funktionen af ​​det tilsvarende immunsystem, som bestemmer dets antimikrobielle virkning. Niveau 2 test er valgfri. De beriger betydeligt information om funktionen af ​​det tilsvarende immunsystem.

Niveau 1 test til vurdering af fagocytose omfatter bestemmelse af:

• absolut antal neutrofiler og monocytter;
• intensiteten af ​​absorption af mikrober af neutrofiler og monocytter;
• fagocytternes evne til at dræbe mikrober.

Processen med fagocytose består af flere stadier: kemotaksi, adhæsion, absorption, degranulering, drab og ødelæggelse af objektet. Deres undersøgelse har en vis betydning i vurderingen af ​​fagocytisk proces, da der er immundefekter forbundet med tilstedeværelsen af ​​sammenbrud på næsten alle stadier. Hovedresultatet af neutrofilens og monocyttens arbejde er drabet og ødelæggelsen af ​​mikroben, dvs. fuldstændig fagocytose. For at vurdere drab er det muligt at anbefale at bestemme dannelsen af ​​reaktive oxygenarter i processen med fagocytose. Hvis det ikke er muligt at bestemme reaktive oxygenarter ved hjælp af kemiluminescens, kan dannelsen af ​​et superoxidradikal bedømmes ved reduktion af nitrosin-tetrazolium. Men i dette tilfælde skal det huskes, at drabet af mikrober i fagocytten udføres ved hjælp af både oxygenafhængige og oxygenuafhængige mekanismer, det vil sige, at bestemmelsen af ​​reaktive oxygenarter ikke giver fuldstændig information om denne proces.

Testene på 2. niveau til vurdering af fagocytose omfatter definitionen af:

• intensiteten af ​​kemotaksi af fagocytter;
• ekspression af adhæsionsmolekyler (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) på overflademembranen af ​​neutrofiler.

Testene på 1. niveau til vurdering af B-systemet af immunitet omfatter definitionen af:

• immunoglobuliner G, A, M i blodserum;
• immunoglobulin E i blodserum;
• bestemmelse af procent og absolut antal B-lymfocytter (CD19, CD20) i perifert blod.

Immunoglobulinniveaubestemmelse er stadig en vigtig og pålidelig metode til at vurdere B-systemets immunitet. Det kan betragtes som den vigtigste metode til diagnosticering af alle former for immundefekter forbundet med biosyntesen af ​​antistoffer.

Testene på 2. niveau til vurdering af B-systemet af immunitet omfatter definitionen af:

• underklasser af immunoglobuliner, især IgG;
• sekretorisk IgA;
• forhold mellem kappa- og lambda-kæder;
• specifikke antistoffer mod protein- og polysaccharid-antigener;
• lymfocytters evne til at give et proliferativt respons på B- (stafylokokker, enterobakterier lipopolysaccharid) og T-B- (laconos mitogen) mitogener.

Definitionen af ​​IgG-underklasser er af en vis diagnostisk værdi, da der med et normalt niveau af IgG kan være mangler i immunglobulinunderklasser. Hos sådanne mennesker observeres i nogle tilfælde immundefekttilstande, manifesteret i øget infektiøs morbiditet. IgG2 er således en underklasse af immunoglobulin G, som hovedsageligt indeholder antistoffer mod polysaccharider fra indkapslede bakterier (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Derfor fører mangel forbundet med IgG2 såvel som IgA til en øget forekomst af luftvejsinfektioner. Forstyrrelser i forholdet mellem IgA-underklasser og i forholdet mellem kappa- og lambda-kæder kan også være årsagen til immundefekttilstande. Vigtig information om tilstanden af ​​humoral immunitet er tilvejebragt ved bestemmelse af antistoffer mod bakterielle protein- og polysaccharidantigener, da graden af ​​beskyttelse af kroppen mod denne særlige infektion ikke afhænger af det generelle niveau af immunglobuliner, men af ​​antallet af antistoffer til dets patogen. Dette er især tydeligt demonstreret af data, der indikerer, at udviklingen af ​​kronisk bihulebetændelse og mellemørebetændelse kun afhænger af mangel hos sådanne patienter af IgG3-antistoffer mod Moraxella catarrhalis. Et andet tydeligt eksempel på vigtigheden af ​​at bestemme specifikke antistoffer kan være data, der beviser, at hos personer, der lider af hyppige infektionsprocesser i luftvejene, med et normalt niveau af alle klasser af immunglobuliner, er titeren af ​​antistoffer mod Haemophiluls influlenzae betydeligt reduceret.

Værdifuld information om tilstanden af ​​humoral immunitet kan opnås ikke kun ved at bestemme niveauet af immunglobuliner, deres underklasser eller antistoffer mod visse antigener, men også ved at studere deres funktionelle egenskaber. Først og fremmest bør de omfatte sådanne egenskaber af antistoffer som affinitet, hvorpå styrken af ​​interaktionen mellem antistoffer og antigenet i høj grad afhænger. Produktionen af ​​antistoffer med lav affinitet kan føre til udvikling af en immundefekt tilstand. Vi har bevist, at hos personer, der ofte og langvarigt lider af sygdomme i luftvejene, med et normalt niveau af immunoglobuliner, et let øget niveau af antistoffer mod peptidoglycan St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, affiniteten af antistoffer mod disse mikrober reduceres betydeligt.

En vigtig funcinal egenskab er immunoglobulins opsoniserende aktivitet. Som allerede nævnt er neutrofilen en central figur i kroppens forsvar mod ekstracellulære mikrober. Imidlertid afhænger dens udførelse af denne funktion i høj grad af den opsoniserende aktivitet af blodserum, hvor immunglobuliner og komplement spiller en ledende rolle i denne aktivitet. I en undersøgelse af 30 patienter med bakteriæmi forårsaget af gramnegative bakterier, viste det sig, at disse patienters neutrofiler havde en nedsat evne til at dræbe E. coli. Dette afhang kun af patienternes blodserums manglende evne til at opsonisere, eftersom tilsætningen af ​​serum fra raske donorer til disse patienters neutrofiler fuldstændigt genoprettede neutrofilernes evne til at dræbe E.coli.

Testene på 1. niveau til vurdering af T-systemet af immunitet inkluderer definitionen af:

• totalt antal lymfocytter;
• procentdel og absolut antal af modne T-lymfocytter (CD3) og deres to hovedsubpopulationer: hjælper/inducer (CD4) og dræber/suppressor (CD8);
• proliferativ respons på de vigtigste T-mitogener: phytohæmagglutinin og concanavalin A.

Ved vurdering af B-systemet af immunitet anbefalede vi bestemmelse af antallet af B-lymfocytter, samt niveauet af immunglobuliner, som test af 1. niveau. Da sidstnævnte er hovedslutproduktet af B-celler, gør dette det muligt at evaluere B-immunitetssystemet både kvantitativt og funktionelt. En sådan tilgang er stadig vanskelig at implementere i forhold til T-systemet af immunitet, da cytokiner er det vigtigste slutprodukt af T-lymfocytter, og systemer til deres bestemmelse er stadig dårligt tilgængelige for praktiske laboratorier for klinisk immunologi. Ikke desto mindre er vurderingen af ​​den funktionelle aktivitet af T-systemet af immunitet en opgave af usædvanlig vigtighed, da den kan reduceres, nogle gange endda betydeligt, med et normalt antal T-celler og deres subpopulationer. Metoder til vurdering af den funktionelle aktivitet af T-lymfocytter er ret komplekse. Den enkleste af dem er efter vores mening reaktionen af ​​blasttransformation ved hjælp af to hoved-T-mitogener: phytohæmagglutinin og concanavalin A. T-lymfocytters proliferative respons på mitogener reduceres i næsten alle kroniske infektions- og inflammatoriske processer, maligne sygdomme, især det hæmatopoietiske system; med alle former for immunsuppressiv terapi, med AIDS og med alle primære T-celle immundefekter.

Til testene på 2. niveau til vurdering af T-immunitetssystemet inkluderer vi definitionen af:

• produktion af cytokiner (interleukin-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, gamma-interferon, tumornekrosefaktor (TNF), etc.);
• aktiveringsmolekyler på overflademembranen af ​​T-lymfocytter (CD25, HLA-DR);
• adhæsionsmolekyler (CD11a, CD18);
• proliferativ respons på specifikke antigener, oftest på difteri og tetanustoksoider;
• allergisk reaktion ved hjælp af hudtests med en række mikrobielle antigener.

Uden tvivl bør bestemmelsen af ​​cytokinproduktion af lymfocytter og makrofager blive den vigtigste metode til immundiagnose af sygdomme forbundet med forstyrrelser i immunsystemet. Identifikation af cytokiner i nogle tilfælde vil gøre det muligt mere præcist at etablere diagnosen af ​​sygdommen og mekanismen for immunforstyrrelser.

Det er også vigtigt at bestemme sådanne pro-inflammatoriske cytokiner som TNF, IL-1 og gamma-interferon. Deres rolle i etiopatogenesen af ​​forskellige akutte og kroniske inflammatoriske processer af både infektiøs og autoimmun natur er stor. Deres øgede dannelse er hovedårsagen til septisk shock. Med sepsis kan niveauet af TNF i blodet nå 1 ng / ml. Akkumulering af data om pro-inflammatoriske cytokiners rolle i etiopatogenesen af ​​uspecifik colitis ulcerosa, multipel sklerose, leddegigt, insulinafhængig diabetes osv.

Vi anser det for vigtigt for immundiagnostiker at studere ekspressionen af ​​aktiverings- og adhæsionsmolekyler på overfladen af ​​T-lymfocytter. Som navnet antyder, giver identifikationen af ​​aktiveringsmolekyler vigtig information om graden af ​​T-celleaktivering. Forringet ekspression af IL-2-receptoren ses ved mange ondartede blodsygdomme - T-celleleukæmi, hårcelleleukæmi, lymfogranulomatose osv. - og autoimmune processer: reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, aplastisk anæmi, sklerodermi, Crohns sygdom, , insulinafhængig diabetes og så videre.

Særligt er efter vores mening spørgsmålet om brugen af ​​hudtest til diagnosticering af T-celle-immundefekter. Som allerede nævnt, på anbefaling af udenlandske eksperter og i overensstemmelse med anbefalingerne fra WHO-eksperter, bruges de som screening eller niveau 1-test til at vurdere T-systemet af immunitet. Dette skyldes to forhold. For det første er hudtests de enkleste og samtidig informative tests, der giver os mulighed for at evaluere den funktionelle aktivitet af T-lymfocytter. Positive hudtests med nogle mikrobielle antigener med en høj grad af sandsynlighed gør det muligt at udelukke tilstedeværelsen af ​​en T-celle immundefekt hos en patient. For det andet har en række vestlige firmaer udviklet hudtestsystemer, der inkluderer de vigtigste antigener til at bestemme T-celleimmunitet. Dette gør det muligt at evaluere den funktionelle aktivitet af immun-T-systemet under strengt kontrollerede forhold. Desværre er der ingen sådanne systemer i Rusland, og derfor bruges de praktisk talt ikke til at vurdere T-systemet af immunitet.

Evaluering af immunsystemet hos mennesker med tegn på VID kan møde en række vanskeligheder og frem for alt relateret til vurdering af årsagssammenhænge. Ofte er de ændringer, der registreres under analysen af ​​immunsystemets parametre, resultatet og ikke årsagen til den patologiske proces. Hos personer, der ofte og langvarigt er syge med luftvejsinfektioner, øges niveauet af antistoffer mod de vigtigste bakterielle patogener af disse infektioner således kraftigt. En lignende situation observeres hos AIDS-patienter med infektiøse komplikationer fra luftvejene. Naturligvis er en stigning i antistoftitre mod respiratoriske patogener både hos patienter med FDI-gruppen og hos AIDS-patienter en konsekvens af aktiveringen af ​​immunsystemet som følge af en infektiøs-inflammatorisk proces i luftvejene. En anden vanskelighed, som en læge kan stå over for, når man vurderer immunstatus hos patienter med kroniske infektiøse og inflammatoriske processer, er valget af en passende metodisk tilgang og valget af tilstrækkeligt materiale til forskning. Selvom resultaterne af teoretisk og klinisk immunologi næppe kan overvurderes, og immunologen har et stort sæt moderne metoder til at bestemme immunsystemets tilstand, må det indrømmes, at vi stadig ved lidt om immunsystemets funktion som helhed . Det specifikke forhold mellem udviklingen af ​​visse sygdomme og krænkelsen af ​​forskellige dele af immunsystemet er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. Derfor, når man bruger standardmetoder til vurdering af fagocytose, T- og B-immunitetssystemer hos patienter med kroniske infektiøse og inflammatoriske processer, modtager lægen derfor ikke overbevisende information om nedsat immunitet. Så for eksempel ved bestemmelse af immunstatus i henhold til ovenstående parametre hos patienter med kroniske sygdomme i paranasale bihuler, afslørede vi ikke signifikante afvigelser. Samtidig viste det sig, at sådanne patienter har en defekt i syntesen af ​​IgG3-antistoffer mod Branhamella catarrhalis, og dette er hovedårsagen til udviklingen af ​​den underliggende patologiske proces. Som allerede bemærket, hos personer, der lider af hyppige infektionssygdomme i det bronkopulmonale apparat, øges titeren af ​​antistoffer mod de forårsagende midler af disse sygdomme. Det viste sig, at affiniteten af ​​disse antistoffer i en betydelig del af patienterne er signifikant reduceret. Og antistoffer med lav affinitet er ineffektive til at eliminere patogenet fra kroppen, og dette kan være en af ​​årsagerne til den infektiøse proces kronisk. Mange sådanne eksempler kunne nævnes. I alle disse tilfælde er der klinisk klare tegn på en krænkelse af immunsystemet, men de bekræftes ikke altid overbevisende ved hjælp af immunologiske forskningsmetoder.

Vi foreslår at betragte kroniske, tilbagevendende, træge, vanskelige at behandle traditionelt infektiøse og inflammatoriske processer af forskellige lokaliseringer, påvist hos voksne patienter, som en manifestation af en sekundær immundefekt tilstand, uanset om ændringer i immunsystemet opdages eller ikke ved hjælp af metoder, der anvendes i dette laboratorium, tester, dvs. at betragte VID i disse tilfælde som et rent klinisk koncept. Vi er ikke i tvivl om, at tilstedeværelsen af ​​en kronisk infektiøs-inflammatorisk proces er resultatet af en form for nedbrydning i en eller flere komponenter i immunsystemet, der beskytter kroppen mod infektion. Og hvis disse opdelinger ikke blev identificeret, så kunne dette, som netop anført, være resultatet af en utilstrækkelig metodisk tilgang, brugen af ​​utilstrækkeligt materiale til forskning eller manglende evne til at identificere en eksisterende sammenbrud på et givet trin i videnskabens udvikling . Et typisk eksempel på sidstnævnte situation er LAD-syndromet, som består i en krænkelse af ekspressionen af ​​adhæsionsmolekyler på fagocytiske celler. Dens opdagelse blev kun mulig takket være fremkomsten af ​​hybridomteknologi og fremkomsten af ​​monoklonale antistoffer.

Samtidig er vi opmærksomme på, at udviklingen af ​​en spontan form for SIA skal baseres på nogle specifikke årsager. For at overveje disse grunde er det passende endnu en gang at huske på, at menneskelig immunitet er et komplekst multikomponentsystem, og faktorer af både medfødt resistens og erhvervet immunitet er involveret i at beskytte kroppen mod infektion. I de tidlige stadier af udviklingen af ​​en infektiøs proces - i de første 96 timer - er kroppen beskyttet mod et infektiøst agens af en kombination af uspecifikke immunitetsfaktorer, såsom komplementsystemet, akutfaseproteiner, monokiner, fagocytter, naturlige dræbere osv. Det er muligt, at en defekt i et af disse systemer måske ikke viser sig klinisk i form af øget infektiøs morbiditet i nogen tid, da alle andre komponenter af immunitet er i en normal funktionel tilstand og kompenserer for denne defekt. Ændringer i disse kompensatoriske komponenter, der opstår over tid og under påvirkning af forskellige ugunstige faktorer, kan dog, selvom de ikke er meget signifikante, have en kumulativ effekt, der fører til den fænotypiske manifestation af den primære defekt og udvikling af øget morbiditet. Det kan antages, at mange, og måske næsten alle kliniske former for VID, manifesteret hos voksne i form af øget smitsom sygelighed, er baseret på en primær immunologisk mangel på en komponent af immunsystemet, kompenseret i op til en vis tid pga. til den normale eller høje funktionelle aktivitet af andre komponenter i dette system. Denne mulighed kan bekræftes af almindelig variabel immundefekt (CVID), oftest manifesteret i kroniske, tilbagevendende infektioner i det bronkopulmonale apparat og paranasale bihuler. Denne sygdom er karakteriseret ved et fald i niveauet af alle klasser af immunglobuliner. CVID har to toppe: den første top udvikler sig mellem 6-10 år, den anden - mellem 26-30 år, og før udviklingen af ​​sygdommen er disse patienter praktisk talt raske mennesker. Der er betydelig evidens for, at defekten i humoral immunitet hos patienter med CVID har en genetisk oprindelse. Følgelig blev denne defekt kompenseret indtil en vis tid på grund af den normale eller øgede funktionelle aktivitet af andre komponenter i immunsystemet, som beskytter kroppen mod infektion. Ud over CVID er der en række sygdomme relateret til PID, men nogle gange manifesterer de sig klinisk i voksenalderen. Disse omfatter selektiv IgA-mangel, mangel på IgG-underklasser, mangel på komplementsystemet. Tilfælde af primær manifestation i voksne former for PID, typisk kun for barndommen, er beskrevet. Disse omfatter adenosindeaminase-mangel, Wiskott-Aldrich syndrom, X-bundet agammaglobulinemi. Som regel er den forsinkede indtræden af ​​symptomer på sygdommen i disse tilfælde resultatet af tilstedeværelsen af ​​en moderat genetisk defekt hos denne person. Men man kan ikke udelukke den kompenserende korrektion af den primære defekt på grund af andre komponenter af immunitet. Deres ændring over tid er det, der gør det muligt for en primær, selv en mild, defekt i immunsystemet at manifestere sig klinisk.

• Anvendelse af immunmodulatorer ved immundefekter

Immunmodulerende terapi er ineffektiv eller ineffektiv ved PID. De vigtigste metoder til deres behandling er antimikrobiel og erstatningsterapi. I udlandet anvendes rekonstruktiv terapi, som består i at transplantere knoglemarv til syge børn. Genterapimetoder udvikles også intensivt.

Brugen af ​​immunmodulatorer er mere berettiget og passende i VID. Udnævnelsen af ​​sidstnævnte bør altid foretages på grundlag af klinisk og immunologisk undersøgelse. Afhængigt af resultaterne af denne undersøgelse kan der skelnes mellem to grupper af mennesker:

• have kliniske tegn på nedsat immunitet i kombination med specifikke ændringer i dets parametre identificeret ved hjælp af immunologiske metoder;
• kun har kliniske tegn på nedsat immunitet uden at ændre immunitetsparametrene.

Hovedkriteriet for udnævnelse af immunmodulatorer er det kliniske billede. Immunmodulatorer kan (eller tilrådes) anvendes i den komplekse terapi af patienter i både den første og anden gruppe. Spørgsmålet opstår, hvilke specifikke immunmodulatorer skal ordineres i nærvær af tegn på VID? Dette problem er især akut hos patienter uden identificerede abnormiteter i immunsystemet. For at besvare dette spørgsmål er det nødvendigt kort at analysere hovedmekanismerne for anti-infektiøs beskyttelse, da den vigtigste manifestation af immundefekter, som allerede nævnt, er en øget infektiøs morbiditet. Det primære mål med at bruge immunmodulatorer hos patienter med tegn på VID er at øge kroppens anti-infektionsresistens.

Konventionelt kan alle mikroorganismer opdeles i ekstracellulære og intracellulære. De vigtigste effektorceller i kampen mod ekstracellulære patogener er neutrofiler. Deres absorption og bakteriedræbende funktioner forbedres kraftigt i nærvær af komplement og IgG, såvel som når de aktiveres af tumornekrosefaktor - (TNF), interleukin-1 (IL), IL-6 og andre cytokiner produceret af makrofager, NK celler og T-lymfocytter. . De vigtigste effektorceller i kampen mod intracellulære patogener er makrofager, NK-celler og T-lymfocytter. Deres mikrobicidale og cytotoksiske egenskaber stiger kraftigt under påvirkning af interferoner, TNF og andre cytokiner produceret efter aktivering af de samme tre cellepopulationer af patogene antigener. Den første celle, som et patogen støder på, der har overvundet slimhinder eller hudintegumenter, er en vævsmakrofag. Makrofagen, der har fanget mikroben, aktiveres og syntetiserer en række monokiner, der øger den funktionelle aktivitet af nye monocytter/makrofager, neutrofiler og NK-celler. Denne makrofag, der har splittet mikroben ved hjælp af dens enzymsystem, præsenterer sine antigene determinanter for T- og B-lymfocytter, hvorved udviklingen af ​​humorale og cellulære responser initieres og producerer nogle cytokiner, der er nødvendige for deres udvikling.

Baseret på analysen af ​​denne forenklede ordning for anti-infektiøs beskyttelse (se figur), kan det konkluderes, at det mest hensigtsmæssige for dets stimulering er brugen af ​​sådanne immunmodulatorer, der hovedsageligt virker på cellerne i monocyt-makrofagesystemet (MMS) ). Når dette system aktiveres, sættes hele sættet af specifikke og uspecifikke faktorer i kroppens forsvar mod infektion i gang. Tidligere opdelte vi alle immunmodulatorer i tre grupper: eksogene, endogene og kemisk rene eller polymere. Lægemidler, der har en overvejende effekt på MMC-celler, er tilgængelige i alle disse tre grupper af immunmodulatorer. Meget effektive terapeutiske midler af den seneste generation med en overvejende effekt på MMC-celler omfatter polyoxidonium, lycopid, myelopid og dets MP-3-fraktion.

Både den absorberende og mikrobicidale aktivitet af fagocytiske celler afhænger af T-lymfocytternes funktionelle aktivitet og specifikt af deres evne til at producere cytokiner, der bevæbner disse celler. Derfor vil immunmodulatorer med en overvejende effekt på T-lymfocytter og inducere syntesen af ​​sådanne cytokiner i dem stimulere den funktionelle aktivitet af neutrofile leukocytter og MMC-celler, dvs. aktivere kroppens anti-infektiøse forsvar. Immunmodulatorer, der virker på T-systemet af immunitet, omfatter en række lægemidler, der stammer fra kvægets thymus, såvel som deres forfader - taktivin. Den seneste generation af immunmodulatorer med denne effekt inkluderer myelopid (dets MP-1-fraktion) og immunofan. Hvis vi betragter en makrofag som en central celle i aktiveringen af ​​immunsystemet, så aktiverer vi, når vi bruger immunmodulatorer med en overvejende effekt på denne celle, immunsystemet, som betinget kan betegnes som centrifugal, dvs. går fra centrum til periferien. Ved at bruge immunmodulatorer med en overvejende effekt på immunitetens T-system aktiverer vi immunitet i modsat retning af aktiveringssignalets naturlige bevægelse, dvs. vi taler om centrifugal aktivering. I sidste ende begynder hele immunsystemet at bevæge sig, som et resultat af det øger kroppens anti-infektive forsvar. Kæmpe klinisk praksis viser, at begge typer af immunaktivering med succes kan bruges i den komplekse behandling af patienter med VID. Et særligt tydeligt eksempel er brugen af ​​immunmodulatorer til behandling af kirurgiske infektioner, som kan tjene som et typisk eksempel på en induceret form for VID. Næsten alle lægemidler, der påvirker immunsystemet og er godkendt til medicinsk brug (levamisol, prodigiosan, pyrogenal, natriumnukleinat, diucifon, aktivin, thymogen osv.) er blevet brugt til at behandle disse infektioner, og alle viste generelt gode kliniske resultater . I øjeblikket har en immunolog et stort udvalg af immunmodulatorer til behandling af VID, og ​​først efter brug i klinisk praksis vil der i sidste ende blive udvalgt de mest effektive lægemidler, som ligesom aspirin, hjerteglykosider, antibiotika mv. i en immunologs arsenal i lang tid. . Som regel ordinerer lægen antibiotika i kroniske infektiøse og inflammatoriske processer i det akutte stadium. Vi mener, at det i disse tilfælde også er tilrådeligt at ordinere immunmodulatorer samtidigt. Ved samtidig brug af et antibiotikum og immunmodulatorer opnås en større terapeutisk effekt end ved separat administration. Antibiotikummet dræber eller hæmmer patogenets funktionelle aktivitet; immunomodulatoren direkte (polyoxidonium, likopid, mielopid) eller indirekte (tactivin, imunofan, etc.) øger fagocytternes funktionelle aktivitet, hvilket øger deres bakteriedræbende virkning. Et dobbelt slag påføres det forårsagende middel af sygdommen, på grund af hvilket den større effektivitet af kompleks behandling opnås.

Sammenfattende på ovenstående mener vi, at brugen af ​​immunmodulatorer i kombination med andre lægemidler vil hjælpe immunologer til mere effektivt at behandle patienter med tegn på VID.

Om immundefekt generelt

Essensen af ​​enhver immunrespons ligger i genkendelsen og elimineringen fra kroppen af ​​fremmede stoffer af antigen natur, både eksogent penetrerende (mikroorganismer) og endogent dannede (virusinficerede celler, celler modificeret af xenobiotika, aldring, tumorceller osv. ). Beskyttelse af kroppen mod fremmede stoffer udføres af humorale og cellulære faktorer af medfødt og erhvervet immunitet, som udgør et enkelt funktionelt kompleks, der komplementerer hinanden og er i konstant kontakt og interaktion.

I immunsystemets funktion, som i ethvert andet system i kroppen, kan der opstå forstyrrelser, der fører til udvikling af sygdomme, der primært er karakteristiske for dette system. Sådanne overtrædelser omfatter:

• ukorrekt genkendelse af fremmede og egne antigener, hvilket fører til udvikling af autoimmune processer;
• hyperergisk eller perverteret immunrespons, som fører til udvikling af allergiske sygdomme;
• manglende udvikling af et normalt immunrespons, hvilket fører til udvikling af immundefekter

Bemærk!

Nogle generelle principper for immunterapi til patienter med evidens for VID

• Hovedårsagen til udnævnelsen af ​​immunmodulatorer bør være det kliniske billede, karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​kroniske, træge og vanskelige at behandle konventionelt infektiøse og inflammatoriske processer.
• Immunomodulatorer, med nogle undtagelser, bruges ikke som monoterapi, men er som regel en integreret del af kompleks behandling.
• Ved ordinering af antibakterielle, svampedræbende eller antivirale lægemidler til patienter med tegn på VID, er det tilrådeligt samtidig at ordinere immunmodulatorer med en overvejende effekt på MMC-celler.

Det menneskelige immunsystem er designet til at reagere i tide på invasionen af ​​fremmede elementer. Dens korrekte funktionalitet er genkendelsen af ​​en trussel og dens ødelæggelse. Primær immundefekt betyder, at barnet ikke udviklede en beskyttelsesmekanisme under fosterudviklingen, eller han fik den ikke på grund af en arvelig faktor. Som et resultat vil skadelige mikroorganismer, der kommer ind i hans krop, bringe ham maksimal skade. Det samme kan siges om atypiske celler, der har en negativ indvirkning på sundheden og forårsager patologier af varierende sværhedsgrad.

Der bør skelnes mellem primære og sekundære immundefekter. Primær bestemmes hos spædbarnet kort efter fødslen. Hans krop er frataget evnen til at forsvare sig mod antigener, den er modtagelig for infektiøs invasion. Dette kommer til udtryk i, at babyen ofte er syg, han overvindes af gentagne lidelser, han kan næsten ikke udholde dem og får komplikationer. Alvorlige former for primær immundefekt fører til død i spædbarnsalderen.

Sjældne tilfælde er kendt, når primær immundefekt manifesterede sig hos voksne. Dette er muligt, men for dette skal en person have et højt erstatningsniveau for en bestemt type sygdom.

Sygdommens klinik er en re-infektion, overgangen af ​​sygdomme til en kronisk form. Hvad fører primær immundefekt til?

1. Patienten lider af bronkopulmonære anomalier.
2. Det påvirker slimhinderne og huden.
3. Der er problemer med ØNH-organer.
4. PIDS fører som regel til lymfadenitis, bylder, osteomyelitis, meningitis, sepsis.
5. Visse former for primær immundefekt fremkalder allergier, autoimmune sygdomme og vækst af maligne neoplasmer.

Studiet af krænkelser af immunforsvarets funktioner udføres af immunologi - videnskaben om udvikling og dannelse af en beskyttelsesmekanisme, der modvirker indtrængning af antigener i kroppen og ødelægger celler beskadiget af skadelige stoffer og mikroorganismer.

Jo tidligere PIDS diagnosticeres, jo mere sandsynligt er barnet for at overleve og fortsætte livet i en tilfredsstillende helbredstilstand. Det er vigtigt at bestemme genmutationen rettidigt, hvilket gør det muligt at tage stilling til familieplanlægning.

Immundefekt betragtes som en vedvarende anomali af den beskyttende mekanisme, som forårsager svigt i immunresponset på påvirkningen af ​​antigener. Denne fejl kan være af fire typer:

• alder, det vil sige opstået i barndommen eller i alderdommen;
• erhvervet på grund af underernæring, livsstil, medicin, AIDS-virus osv.;
• udviklet som følge af forskellige infektioner;
• medfødt eller primær ID.

PIDS klassificeres efter sygdommens former og sværhedsgrad. Primære immundefekter omfatter:

• ID karakteriseret ved beskadigelse af flere cellekomplekser;
• Retikulær dysgenese, hvor stamceller er fraværende, dømmer den nyfødte til døden.
• Svær kombineret ID er en arvelig sygdom forårsaget af dysfunktion af B- og T-lymfocytter.
• Di George syndrom - eller anomalier i thymus, biskjoldbruskkirtler - underudvikling eller fravær af thymuskirtlen. Som følge af defekten påvirkes T-lymfocytter, medfødte hjertefejl, deformationer i knoglestrukturen, strukturen af ​​ansigtsknoglerne, nyrefejl og dysfunktion af centralnervesystemet.
• Primær immundefekt på grund af beskadigelse af B-lymfocytter.
• Lidelser i myeloide celler, der fremkalder kronisk granulomatøs sygdom (CGD) med en abnormitet i iltmetabolismen. En defekt i produktionen af ​​aktivt ilt fører til kroniske svampe- og bakterieinfektioner.
• Fejl i komplekse blodproteiner, der forringer humoral beskyttelse. Der kan mangle flere komponenter i komplementsystemet.

Behov for at vide! Cellulær immundefekt er karakteriseret ved en mangel på immunkompetente celler, som omfatter lymfocytter, plasmaceller, makrofager. Humoral immundefekt betyder dysfunktion i produktionen af ​​antistoffer.

Symptomer på primær immundefekt

Primære immundefekter er angivet ved tegn og symptomer. Ved at studere det kliniske billede af sygdomsforløbet identificerer klinikkens læger en type immundefekt. Dette lettes ved undersøgelse, test, historietagning for at bestemme den genetiske patologi.

1. Primære mangler ved cellulær immunitet giver anledning til virale og svampeinfektioner. Karakteristiske tegn er gentagne forkølelser, svær ARVI, skoldkopper, fåresyge, hyppige manifestationer af herpes. Patienten lider af trøske, betændelse i lungerne, mave-tarmkanalen, forårsaget af svampe. Cellulær immundefekt øger risikoen for onkologi, lymfom.
2. Mangel på humoral beskyttelse fremkalder bakterielle infektioner. Disse er lungebetændelse, sår på huden, erysipelas, Staphylococcus aureus, streptokokker.
3. Insufficiens af niveauet af sekretorisk immunglobulin A forårsager skade på slimhinderne i munden, næse, øjne, tarme, bronkier lider.
4. Kombineret ID er karakteriseret ved komplikationer af virale og bakterielle infektioner. Manifestationer af denne form for primær immundefekt er uspecifikke - de udtrykkes i misdannelser, tumorprocesser, lymfoide væv, thymuskirtel, megaloblastisk anæmi.
5. Medfødt neutropeni og dysfunktion af fagocytose af granulocytter genererer bakterielle inflammatoriske processer med sår, bylder. Resultatet kan være sepsis.
6. Komplement-associerede primære immundefekter forårsager bakterielle infektioner, autoimmune sygdomme, samt tilbagevendende ødem på kroppen og lemmerne - arveligt angioødem (HAE).

Årsager til primær immundefekt

Dysfunktioner i immunsystemet dannes i embryonet inde i livmoderen. Denne proces påvirkes af forskellige faktorer. Prænatal diagnose viser en kombination af medfødte misdannelser af fosteret med immundefekt. Ætiologien af ​​PIDS er baseret på tre patologier.

1. Genetiske mutationer, hvilket betyder, at der er sket ændringer i de gener, som immunkompetente cellers udførelse af deres funktioner afhænger af. Det vil sige, at processen med udvikling og differentiering af celler forstyrres. Arven af ​​anomalien er autosomal recessiv, når begge forældre er bærere af mutagenet. Kun et lille antal mutationer udvikler sig spontant eller germinalt (i kønsceller).
2. En teratogene faktor er virkningen af ​​farlige toksiner på embryonet, hvilket fører til medfødt primær immundefekt. Fremkalde ID TORCH-infektion - cytomegalovirus, herpes, røde hunde, toxoplasmose hos gravide kvinder.
3. Uklar ætiologi. Immundefekt, hvis årsag ikke er klar.

Sådanne tilstande omfatter asymptomatisk ID, som manifesteres af infektiøse komplikationer i provokerende situationer. Hvis selv et af elementerne i forsvarsmekanismen gennemgår en anomali, så svækkes forsvaret, patienten bliver et objekt for invasionen af ​​forskellige infektioner.

Diagnose af primær immundefekt

Immundefekttilstande identificeres efter type, da det primære ID oftest er medfødt, dets sort bestemmes i de første måneder eller uger. Et besøg hos lægen er påkrævet for hyppige sygdomme hos babyen, forkølelse, udvikling af svampe-, virale, bakterielle infektioner. Anomalier i barnets udvikling kan også afhænge af den primære immundefekt. For at løse problemet kræver akut diagnose og øjeblikkelig behandling.

Metoden til sygdomsidentifikation omfatter følgende procedurer:

• generel undersøgelse, hvor der lægges vægt på skader på huden, slimhinder, pustulære processer, subkutant ødem af fedtvæv;
• en undersøgelse af leukocytformlen ifølge en generel blodprøve, ID er angivet ved tilstedeværelsen af ​​leukopeni, neutropeni, agranulocytose og andre lidelser;
• blodbiokemi viser dysgammaglobulinæmi, tilstedeværelsen af ​​ukarakteristiske metabolitter, hvilket indikerer primær humoral ID;
• en specifik undersøgelse af immunsystemets respons. Indikatorerne for aktiviteten af ​​immunkompetente celler studeres;
• molekylær genetisk analyse - en metode til gensekventering for typen af ​​mutation. Dette er en måde at bestemme syndromerne hos Bruton, DiGeorge, Duncan, Wiskott-Aldrich.

Lægen differentierer immundefekttilstande med erhvervet sekundær ID, der stammer fra påvirkning af stråling, giftige stoffer, autoimmune sygdomme og onkologi. Hos voksne er diagnosen svær at stille, da tegnene udjævnes, symptomerne er implicitte.

Prænatal diagnose

Bestemmelse af primær ID ved chorionvillusbiopsi kaldes prænatal identifikation af sygdommens form. Derudover studeres cellekultur af føtalt vand, føtalt blod. Det er komplekse test, der er indiceret i tilfælde, hvor mutagenet påvises hos forældrene.

Men til påvisning af X-bundet svær kombineret immundefekt giver denne metode et nøjagtigt resultat og tydeliggør også diagnosen ved primære ID-syndromer, kronisk granulomatose og andre tilstande af SCID.

Behandling af primære immundefekter

Forskellig ætiologi og patogenese af sygdomme tillader ikke at udvikle en fælles metode til behandling af patologi. I alvorlige former er terapeutisk behandling ikke relevant, det bringer kun midlertidig lindring, men døden er uundgåelig fra komplikationer af immundefekter. I disse tilfælde hjælper kun knoglemarvstransplantation eller det embryonale stof i thymuskirtlen.

Manglen på cellulær immunitet kompenseres af metoden til brug af specifikke kolonistimulerende lægemidler. Dette er erstatningsimmunterapi med thymalin, taktivin, levamisol og andre midler, hvis valg er foretaget af immunologen. Fermentopatier korrigeres af enzymer, metabolitter. Et almindeligt lægemiddel i denne serie er biotin.

Dysglobulinæmi (manglende humoral beskyttelse) behandles med immunglobulinerstatning, afhængigt af de manglende stoffer af denne art. Men den største hindring for udviklingen af ​​sygdommen er forebyggelse af infektioner. Desuden har vaccination af børn med primær ID ingen effekt, det er farligt.

Prognose og forebyggelse

Med svær primær ID er barnet dødsdømt, han dør i det første leveår. Andre patologier i immunsystemet helbredes som beskrevet ovenfor. Forældrenes hovedopgave er rettidig adgang til en læge og omsorg for børn. Det er umuligt at tillade infektion af barnet med virale, bakterielle, svampepatogener.

Hvis du planlægger fødslen af ​​et barn, og du har problemer med en genmutation, så er konsultation med en immunolog påkrævet. Under graviditeten skal du gennemgå prænatal diagnose, pas på infektioner og følge alle lægens anbefalinger.

For patienter med ID er det vigtigt at overholde personlig hygiejne, tage sig af mundhulen, næseslimhinden og øjnene omhyggeligt uden at skade deres integritet. En afbalanceret kost, udelukkelse af kontakt med patienter under epidemier, lægemiddelforebyggelse af infektioner er nødvendige.

Komplikationer efter immundefekt

Primære immundefekter fører til formidable komplikationer. Resultatet af konsekvenserne kan være en persons død. Sådanne tilstande betragtes som sepsis, bylder, lungebetændelse, alvorlige infektioner. Autoimmune sygdomme er mulige, når immunsystemets svigt er, at det ødelægger sine egne celler. Risikoen for onkologiske sygdomme og ubalance i mave-tarmkanalen og det kardiovaskulære system øges.

Konklusion

Primær immundefekt er ikke altid en sætning. Det er nødvendigt at blive observeret af en immunolog konstant, dette vil hjælpe med at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet og leve længe.

Afsnit af immunologi.

Primære (medfødte) immundefekter

Begrebet primær immundefekt udviklede sig i 60'erne af det XX århundrede, selvom visse arvelige sygdomme i immunsystemet blev beskrevet tidligere. Helt fra begyndelsen blev genetisk bestemte immundefekter betragtet som "natureksperimenter" (R. Goode), hvis undersøgelse hjælper med at forstå immunologiske mekanismer. Faktisk gjorde analysen af ​​det molekylære grundlag for immundefekter i en række tilfælde det muligt at afsløre nye detaljer om strukturen og funktionen af ​​immunsystemet, men arten af ​​defekterne, der ligger til grund for primære immundefekter, blev oftere kendt efter afsløringen af generelle immunologiske mønstre, hvis kliniske bekræftelse de viste sig at være.

Primære immundefekter er yderst sjældne sygdomme. De fleste af dem detekteres med en frekvens på 1 ud af 10 5 -10 6 , nogle - med en frekvens på 1 ud af 10 4 . For selektiv IgA-mangel alene er en frekvens på 1 ud af 500-1000 blevet bestemt. Sygdommen i denne gruppe opdages hovedsageligt i barndommen, da mange patienter ikke lever op til 20 år, mens resten af ​​defekterne til en vis grad kompenseres. Ved vellykket behandling er den øvre alderstærskel mere sløret end før.

På grund af den særlige sværhedsgrad af disse patologiske reaktioner, såvel som den betydelige videnskabelige interesse, som hvert specifikt tilfælde af sygdommen repræsenterer, tiltrækker primære immundefekter ikke kun immunologers opmærksomhed. Verdenssundhedsorganisationen udgiver med jævne mellemrum materialer, der afspejler tilstanden af ​​dette problem.

Den nederste linje er imidlertid, at uden lymfocytter, men med fuldstændig bevaring af leukocytter og komplement, er der ingen immunreaktion: alene, uden lymfocytter, kan mekanismerne for præ-immun cellulær og humoral resistens ikke klare den virkelige, konstant skiftende mængde. af infektiøse mikroorganismer og helminths, samt kunstige fødevaretilsætningsstoffer og lægemidler. Kliniske symptomer og passende laboratorietest gør det muligt at differentiere patologi på lymfocytniveau og patologi på niveau med ikke-lymfocytmekanismer til ødelæggelse og frigivelse af Ar.

Hyppigheden af ​​PID er generelt 1 tilfælde pr. 10-100 tusinde levende nyfødte. Selektiv IgA-mangel er meget mere almindelig - 1 pr. 500-1500 indbyggere i den almindelige befolkning.

Den vigtigste kliniske defekt i PID svarer til immunitetens vigtigste naturlige funktion og består i infektionssygdomme. Siden begyndelsen af ​​anden halvdel af det XX århundrede. menneskeheden levede uden antibiotika, så var spædbørnsdødelighed fra infektioner almindelig, og på baggrund af høj spædbørnsdødelighed fra infektioner skelnede lægerne ikke PID, og ​​immunologien var underudviklet. Kun mellem 1920 og 1930. i den medicinske litteratur begyndte der for første gang at dukke op beskrivelser af sygdomme, som senere blev forstået som PID. Den allerførste nosologi blev identificeret i 1952 af den engelske læge Bruton, som under elektroforese af blodserum fra et sygt barn opdagede det fuldstændige fravær af g-globuliner (dvs. immunoglobuliner). Sygdommen kaldes Brutons agammaglobulinæmi. Senere blev det klart, at patologien er knyttet til X-kromosomet, dets moderne navn er Brutons X-bundne agammaglobulinæmi.

Klassificering af primære immundefekter:

1. Syndromer med AT-mangel.

2. Syndromer med mangel på T-lymfocytter.

3. Kombinerede T- og B-mangler.

4. Syndromer med mangel på komplementkomponenter.

5. Syndromer med defekter i NK.

6. Syndromer med defekter i fagocytter.

7. Syndromer med defekter i adhæsionsmolekyler.

Det vigtigste kliniske "ansigt" af PID er det såkaldte infektiøse syndrom - øget modtagelighed for infektioner generelt, tilbagevendende forløb af infektionssygdomme, usædvanligt alvorligt klinisk forløb, atypiske patogener (ofte opportunistiske). De fleste PID manifesterer sig i den tidlige barndom. PID er mistænkt, hvis et lille barn har infektionssygdomme mere end 10 gange om året. Hos børn med PID kan infektioner blive vedvarende. Opmærksomhed bør rettes mod forsinkelsen i aldersindikatorer for udvikling, tilbagevendende bihulebetændelse, mellemørebetændelse, lungebetændelse, diarré, malabsorption, candidiasis. En afsluttende undersøgelse afslører fraværet af lymfeknuder og mandler.

Hvis kliniske fund tyder på PID, udføres følgende laboratorietests:

1. HIV-test,

2. bestemmelse af blodformlen,

3. bestemmelse af niveauerne af IgG, IgA, IgM i blodserum,

4. HRT-hudtest for banal Ar (ar stivkrampe, difteri, streptokokker, tuberkulin, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5. om nødvendigt optælling af subpopulationer af T- og B-lymfocytter,

6. i henhold til særlige kliniske indikationer, analyse for indholdet af komplementkomponenter (begynder med C3 og C4),

7. ifølge særlige indikationer, analyse af fagocytternes tilstand (den enkleste og mest informative analyse er testen til genoprettelse af terazoliumblåt farvestof),

8. Molekylærgenetisk forskning, hvis der er mening (dvs. specifikke udsigter til genterapi) og midler.

Analyser udføres ikke på én gang, men trin for trin, da lægen lykkes eller undlader at genkende nosologien. Alle analyser er dyre, og det er ikke kutyme at lave "ekstra".

Primære immundefekter med defekte immunglobuliner

Brutons X-bundne agammaglobulinæmi

Drenge, hvis mødre er bærere af det defekte X-kromosom, er syge. Defectan er ét gen på X-kromosomet (Xq22); koder for en B-lymfocytspecifik proteintyrosinkinase (benævnt til ære for Bruton som Btk), homolog med medlemmer af Tec-familien af ​​tyrosinkinaser.

Laboratoriedata. Der er ingen perifere B-lymfocytter. Knoglemarven har præ-B-celler med en m-kæde i cytoplasmaet. I serum påvises IgM og IgA ikke, IgG kan være, men lidt (40-100 mg/dl). Analyse af antistoffer mod de tilsvarende Ar-blodgrupper og antistoffer mod vaccine Ar (tetanustoksin, difteritoksin osv.) viser deres fravær. Antallet af T-lymfocytter og funktionelle tests for T-lymfocytter er normalt.

klinisk billede. Hvis familiens historie er ukendt, viser diagnosen sig i gennemsnit ved 3,5 års alderen. Sygdommen er karakteriseret ved alvorlige pyogene infektioner, infektioner i de øvre (bihulebetændelse, otitis) og nedre (bronkitis, lungebetændelse) luftveje, der kan være gastroenteritis, pyodermi, septisk arthritis (bakteriel eller chlamydia), septikæmi, meningitis, hjernebetændelse. Luftvejsinfektioner er oftest forårsaget af Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Diarré er forårsaget af tarmbakterier eller Giardia lambia Af virusinfektioner er infektioner med neurotrope vira ECHO-19 typiske, som forårsager vedvarende meningoencephalitis. Hos syge børn, når de er immuniseret med levende polio, observeres som regel langvarig udskillelse af poliovirus gennem slimhinderne, og med genoprettet og stigende virulens (dvs. i børneholdet er der en reel risiko for infektion af raske børn med poliomyelitis som følge af kontakt med et vaccineret immundefekt barn). Ved undersøgelse af sådanne børn lægges der vægt på væksthæmning, fingre i form af trommestikker, ændringer i brystets form, karakteristisk for sygdomme i de nedre luftveje, hypoplasi af lymfeknuder og mandler. Histologisk undersøgelse af lymfoidt væv afslørede fraværet af germinale centre og plasmaceller.

1. Antimikrobiel kemoterapi.

2. Erstatningsterapi: intravenøse infusioner af donorserumimmunoglobulinpræparater hver 3.-4. uge hele livet. Doser af immunglobulinpræparater vælges således, at der skabes en koncentration af immunglobuliner i patientens serum, der overlapper aldersnormens nedre grænse.

3. Muligheden for genterapi diskuteres. Btk-genet er blevet klonet, men der er tegn på, at hyperudskillelse af dette gen er forbundet med malign transformation af hæmatopoietisk væv.

X-bundet agammaglobulinemia med hyperimmunoglobulinemia syndrom M

Drenge, hvis mødre er bærere af defekten, er syge. Den molekylære defekt med en vis grad af formodning vedrører CD40-ligandgenet. Insufficiens af CD40L-ekspression i T-lymfocytter fører til umuligheden af ​​at skifte syntesen af ​​immunoglobulinklasser i B-lymfocytter fra M til alle andre isotyper.

Laboratoriedata. IgG, IgA, IgE påvises ikke, eller de er få. Niveauet af IgM er øget, kan være betydeligt. Som regel er IgV polyklonale, nogle gange monoklonale. Der er ingen germinale centre i lymfevævet, men der er plasmaceller.

klinisk billede. Tilbagevendende bakterielle og fleksible infektioner, herunder opportunistiske infektioner (Pneumocustis carinii). Der kan være lymfadenopati og splenomegali. Et lignende klinisk billede er beskrevet for en formodentlig autosomal type nedarvning af patologien, samt for nogle tilfælde af patologi hos børn, der har haft intrauterin infektion med rubellavirus.

Behandling. Svarende til behandlingen af ​​Brutons agammaglobulinæmi, dvs. antimikrobiel kemoterapi og regelmæssige livslange infusioner af donorserumimmunoglobulinpræparater.

Den fulde tekst af foredraget præsenteres på slides.