(вне лечебного учреждения)

Массаж сердца – это механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца.

Цель:

· восстановление кровообращения.

Показания:

· клиническая смерть.

Противопоказания:

· признаки биологической смерти;

· проникающие ранения грудной клетки;

· массивная воздушная эмболия;

· пневмоторакс;

· тампонада сердца.

Необходимые условия:

· положение пострадавшего на твердой поверхности, так как проведение массажа на мягкой, пружинящей поверхности неэффективно;

· пострадавший должен находится на уровне колен спасателя; плечи спасателя располагаются параллельно грудине пострадавшего;

Осложнения:

· при нарушении правильной техники массажа возможны переломы ребер и грудины с повреждением легких, плевры, перикарда;

· кровоизлияния в подкожную и перикардиальную клетчатку;

· разрыв внутренних органов (печени, селезенки и желудка, переполненного воздухом или жидким содержимым).

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Установить отсутствие сознания – осторожно потрясти или окликнуть пострадавшего.
2. Одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив, таким образом, одновременно состояние зрачка и наличие /отсутствие пульса.
3. Через посредника вызвать на себя «Скорую помощь» и начать НМС.	Нельзя оставлять пациента без медицинского внимания.
4. Засечь время начала реанимационных мероприятий.
5. Расстегнуть у пострадавшего ворот рубашки, пояс (ремень), снять галстук.	Необходимое условие для эффективного проведения НМС.
6. Пострадавшего уложить на твердое основание (пол, землю и т.д.).
7. Встать сбоку от пациента, расположить ладони на нижней трети грудины на 2 поперечных пальца (1,5-2,5 см) выше мечевидного отростка. Ладонь одной руки расположить перпендикулярно оси грудины, ладонь другой руки – на тыльную поверхность перпендикулярно первой.
8. Обе кисти привести в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке. Пальцы руки, расположенной внизу, должны быть направлены вверх (к голове пострадавшего).
9. Усилием всего тела с помощью рук (руки во время массажа должны оставаться прямыми) толчкообразно, ритмично надавливать на грудину, чтобы она прогнулась на 4-5 см. В положении максимального прогиба ее нужно удерживать чуть меньше 1 секунды. Затем нажим прекратить, но ладони от грудины не отрывать.	Суть метода состоит в ритмичных компрессиях сердца между грудиной и позвоночником, приводящих к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в организм, а из правого – в легкие, где происходит оксигенация при условиях одновременной ИВЛ (это искусственная систола). Когда надавливание прекращается, то сжатие сердца тоже прекращается и кровь засасывается в него (это искусственная диастола).
10. Частота компрессий у взрослого 80-90 в минуту. Сила давления должна быть такой, чтобы на сонной или бедренной артерии один из спасателей мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну.
11. Реанимация одним спасателем: обеспечив проходимость дыхательных путей, производят 2 вдувания в легкие и затем 30 надавливаний на грудину (соотношение 2:30).
12. Реанимация двумя спасателями: - один проводит ИВЛ, другой – НМС в соотношении 2 вдоха – 30 надавливаний на грудину (соотношение 2:30).	Обязательным условием эффективности реанимации является прекращение вдуваний в момент надавливаний на грудину, и наоборот, не нужно проводить массаж, когда проводят вдувание.
13. Каждые 2-3 минуты необходимо оценивать эффективность СЛР.	При эффективности СЛР проводят до полного восстановления сердечной деятельности и дыхания или до прибытия «Скорой помощи».
Критерии эффективности
1. Изменение цвета кожных покровов (они становятся менее бледными, серыми и цианотичными). 2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет. 3. Появление пульса на крупных артериях (сонных, бедренных). 4. Появление АД на уровне 60-80 мм рт. ст. 5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.	Восстановление пульсации на сонных артериях свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг пострадавшего. При наличии выше перечисленных симптомов ИВЛ и массаж сердца прекратить, дать увлажненный кислород, обеспечить доступ к вене.

Особенности непрямого массажа сердца детям

Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим – обеими кистями рук (как взрослым).

Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, на 3-4 см у детей старше года.

Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:

· у новорожденных – 140 уд/мин;

· у детей 1 года – 120 – 125уд/мин;

· у детей 6 лет – 90-95уд/мин;

· у детей 10-12 лет – 80уд/мин;

· у детей 13-15 лет – 75уд/мин.

Запомните! СЛР необходимо начинать немедленно в любых условиях, где бы ни произошла остановка дыхания и сердцебиения. Главное условие успешного оживления пострадавшего – правильное сочетание свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ и массажа сердца. Только совместное применение 3-х действий обеспечивает достаточное поступление кислорода в кровь и доставку его к органам, в первую очередь к головному мозгу.

При условии, если через 30 минут от начала массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, следует считать, что в организме наступили необратимые изменения, и произошла гибель мозга. В этом случае реанимацию целесообразно прекратить.

При отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, массаж сердца, введение лекарственных препаратов) реанимацию целесообразно прекратить.

Правила обращения с трупом

Цель:

· подготовить труп к отправке в патологоанатомическое отделение.

Показания:

· биологическая смерть пациента.

Оснащение:

· мыло жидкое;

· одноразовые полотенца для рук персонала;

· нестерильные перчатки;

· простынь;

· шариковая ручка;

· бланки направления в патологоанатомическое отделение;

· емкость с дезинфицирующим раствором.

Необходимое условие:

· факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Провест гигиеническую обработку рук с мылом. Надеть нестерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Снять с тела одежду и уложить его на спину без подушки с разогнутыми конечностями.
3. Подвязать бинтом нижнюю челюсть и опустить веки умершего.
4. Если есть, снять с умершего ценности в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача, о чем составляется акт и делается запись в истории болезни. Ценности хранят в сейфе у старшей медсестры отделения.	Регистрация ценностей для исключения их пропажи и последующей передачи родственникам умершего пациента.
5. Если стояли, удалить катетеры, зонды, инфузионные системы и т.д.
6. Написать на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни.	Для идентификации тела умершего пациента.
7. Накрыть тело простыней и оставить на 2 часа в отдельной палате.	Для выявления явных признаков биологической смерти.
8. Снять перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.
9.Заполнить сопроводительный лист в патологоанатомическое отделение с указанием фамилии, имени, отчества умершего, номера истории болезни, диагноза, даты наступления смерти.	Обеспечение преемственности в действиях медработников.
10. Сообщить родственникам о смерти пациента.
11.Спустя два часа доставить тело в патологоанатомическое отделение.
12. Постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло) отправить в дезкамеру на обработку. В палате провести генеральную уборку.	Обеспечение инфекционной безопасности.
13.Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности.
14. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медсестры.

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи.

^ Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 4).

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли – ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi – BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa – поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

^ Чтобы отличить один сосуд от другого , можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей :

Верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior;

Язычную артерию, a.lingualis;

Лицевую артерию, a.facialis;

Затылочную артерию, a.occipitalis;

Восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens.

Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает (рис. 5).

Рис. 4. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

1 – надлопаточная артерия, 2 – подключичная артерия, 3 – поперечная артерия шеи, 4 – стволы плечевого сплетения, 5 – диафрагмальный нерв, 6 – шейная петля, 7 – внутренняя сонная артерия, 8 – шейное сплетение, 9 – малый затылочный нерв, 10 – добавочный нерв, 11 – лицевая артерия, 12 – язычный нерв, 13 – язычная вена, 14 – подъязычный нерв, 15 – язычная артерия, 16 – верхний гортанный нерв, 17 – наружная сонная артерия, 18 – щитовидная железа, 19 – позвоночная вена, 20 – подключичная вена, 21 – поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Рис. 5. Артерии головы и шеи (схема).

1 – поперечная артерия шеи, 2 – рёберно-шейный ствол, 3 – глубокая шейная артерия, 4 – позвоночная артерия, 5 – верхнечелюстная артерия, 6 – наружная сонная артерия, 7 – лицевая артерия, 8 – язычная артерия, 9 – верхняя щитовидная артерия, 10 – общая сонная артерия, 11 – нижняя щитовидная артерия, 12 – плечеголовной ствол, 13 – щито-шейный ствол. (Из: Золотко Ю.Л.. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе. Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Поскольку впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И.Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косопоперечном направлении верхний гортанный нерв – n.laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжимателю глотки и к m.cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва – n.depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы – глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.
Топография симпатического нерва

По современным данным, пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2 / 3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), примерно в 1 / 3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны (И.А. Агеенко).

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел (ganglion cervicale inferius) симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел – ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum – BNA). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах trigonum scalenovertebrale. Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. На большей части своего протяжения звездчатый узел прикрыт подключичной артерией, а верхний его полюс – позвоночной артерией. Нижний полюс узла соприкасается с куполом плевры. К последнему тянутся отроги предпозвоночной фасции, носящие название связок – lig.costopleurale и lig.vertebropleurale; они отделяют звездчатый узел от подключичной и позвоночной артерий. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами – языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n.caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m.dilatator pupillae), век (mm.tarsales) и глазницы (m.orbitalis).

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже – trigonum scalenovertebrale.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum). Его образуют m.scalenus anterior сзади, mm.sternohyoideus и sternothyreoideus спереди и изнутри, m.sternocleidomastoideus спереди и снаружи. Между передней и средней лестничной мышцей находится spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника.

В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) bulbus v.jugularis inferior, n.vagus и начальный отдел a.carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В предлестничном промежутке находится также n.phrenicus, топографию его см. ниже.

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена, кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой – ductus lymphaticus dexter.

Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагалище m.sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m.omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди – вторая фасция и m.sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри – и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа.transversa colli и suprascapularis.
Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично-сосцевидной области.

Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale является передняя лестничная мышца, медиальной – длинная мышца шеи, а основанием служит купол плевры, над которым проходит подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.

В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического нерва. Все эти образования располагаются под пятой шейной фасцией.

Первым отделом подключичная артерия сзади и снизу прилежит к куполу плевры. Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды, нервы и мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны.

Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв – ближе к срединной линии, диафрагмальный – кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n.sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.

Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n.vagus – кнутри, n.phrenicus – снаружи, ansa subclavia – между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н.И. Пирогов).

От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой поверхности дуги подключичной артерии отходит a.vertebralis. Она располагается вертикально кверху в борозде между m.scalenus anterior и m.longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка.

Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, разделяющийся на 4 ветви: аа.thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a.tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A.cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m.scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косопоперечном направлении.

От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a.thoracica interna.
Топография шейной части грудного протока

Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thoracicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого узла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосудисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus) остается кпереди от грудного протока, a n.phrenicus располагается, как правило, позади дуги протока или его устья.

Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним устьем, чаще всего – в левую внутреннюю яремную вену, реже – в левый венозный угол.
Наружный шейный треугольник (trigonum colli laterale)

Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей.

Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижнепереднем отделе области – подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит v.jugularis externa. В этом же случае находятся кожные ветви шейного сплетения, nn.supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn.occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижнепередний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет, там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm.scaleni, levator scapulae и др.В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже –пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.

^ Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключичная артерия (ее третий отдел) и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная артерия – ниже и кнутри. Артерия и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. Подключичная артерия лежит на ребре в углу, образованном латеральным краем передней лестничной мышцы и I ребром, кзади и кнаружи от лисфранкова бугорка, к которому прикрепляется эта мышца (при обнажении артерии лисфранков бугорок легко определяется у латерального края мышцы). От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь – a.transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косопоперечном направлении три ветви подключичной артерии:

1) a.cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения;

2) a.transversa colli, проходящая между стволами сплетения;

3) a.suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице.

A.subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.
Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи

Различают следующие пять групп шейных лимфатических узлов:

1) подчелюстные;

2) подподбородочные;

3) передние шейные (поверхностные и глубокие);

4) латеральные шейные (поверхностные);

5) глубокие шейные.

^ Подчелюстные узлы – nodi lymphatici submandibulares (lyrnphoglandulae submaxillares – BNA) – в количестве 4-6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением передних нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части языка и дна ротовой полости. Их относящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.

^ Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales) в количестве 2-3 лежат под второй фасцией, между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью. В них вливается лимфа с подбородка, кончика языка, передних нижних зубов и частично с нижней губы. Их относящие сосуды впадают либо в подчелюстные, либо в глубокие верхние шейные узлы. В подподбородочные узлы возможно метастазирование опухолевых клеток при раке нижней поверхности языка и нижней губы.

^ Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, regio infrahyoidea. Различают поверхностные узлы, расположенные по ходу передней яремной вены (обычно 2 узла) и глубокие, так называемые юкстависцеральные узлы. Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок), впереди трахеи (претрахеальные – лежат в spatium pretracheale между перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от трахеи (паратрахеальные – лежат по ходу возвратных нервов). Перечисленные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие их сосуды направляются либо к узлам внутренней яремной цепи, либо к яремным лимфатическим стволам (или к грудному протоку).

Латеральную группу образуют несколько поверхностных узелков, располагающихся по ходу наружной яремной вены (их приносящие сосуды связаны с околоушными узлами, относящие – с глубокими шейными узлами).

Основную массу шейных лимфатических узлов составляют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечной артерии шеи, в общем образующих фигуру треугольника.

Цепь вдоль поперечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов; крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу (узел Трауазье-Вирхова), нередко поражается одним из первых при раке желудка и нижнего отдела пищевода. В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.

Глубокие шейные узлы принимают в себя выносящие лимфатические сосуды всех лимфатических узлов головы и шеи, включая заглоточные узлы. Таким образом, глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех внутренних органов шеи и местом соединения всех лимфатических путей головы и шеи. Кроме того, часть лимфатических сосудов некоторых органов впадает непосредственно в глубокие шейные узлы (язык, глотка, нёбная миндалина, гортань, щитовидная железа, мышцы шеи).

Из глубоких шейных узлов важны в практическом отношении узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем один узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) располагается в углу между v.jugularis interna и v.facialis (на; уровне большого рожка подъязычной кости). Он поражается одним из первых при раке органов ротовой полости, в частности заднего отдела языка, а также является чаще всего источником аденофлегмон при воспалительных заболеваниях зева. Узел, лежащий у места перекреста сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (nodus lymphaticus juguloomohyoidus), часто поражается при раке языка.

От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus lymphaticus jugularis. Последний на левой половине шеи в большинстве случаев впадает в duсtus thoracicus. Что же касается главных лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаще заканчиваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugularis dexter и truncus subclavius dexter). Оба они впадают в вены самостоятельно, не образуя обычно общего лимфатического протока.

В ложе подчелюстной слюнной железы имеется клетчатка, окружающая эту железу и находящиеся здесь лимфатические узлы. Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподборочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости. Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между m.hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.

Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего последствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны. Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.

При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения. Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный тиреоидит).

Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаше наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов. Гной, скопляющийся в spatium pre- и retroviscerale, может расплавить стенки трахеи, глотки, пищевода.

Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.

Кисты и свищи шеи наблюдаются как у новорожденных, так и у взрослых людей и развиваются из остатков эмбриональных образований. Различают срединные и боковые кисты и свищи. Первые располагаются по срединной линии шеи, ниже подъязычной кости или на уровне ее, и возникают в результате задержанной облитерации ductus thyreoglossus, т.е. протока, связывающего корень языка с зачатком средней доли щитовидной железы. Р.И. Венгловский считает, что это – не проток в истинном смысле, а тяж, tractus thyreoglossus, возникающий в процессе развития средней доли из эпителия дна ротовой полости: он обычно редуцируется в начале 2-го месяца внутриутробной жизни. В корне языка остается на всю жизнь слепое отверстие – foramen caecum, которое соответствует верхнему концу tractus thyreoglossus.

Боковые кисты и свищи шеи, называемые бронхогенными, т.е. имеющими жаберное происхождение, возникают при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, существовавших в раннем периоде эмбриональной жизни, и располагаются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти образования относят к остаткам так называемого канала зобной железы (ductus thymopharyngeus), идущего от боковой стенки глотки до грудины. Внутреннее отверстие бронхогенных свищей чаще находится в толще задней нёбной дужки или позади нее. Содержимым срединных кист чаще бывает слизисто-серозная жидкость, а бронхогенных кист – кашицеобразная масса (иногда с примесью волос). Кисты могут нагнаиваться и вскрываться, в результате чего образуются вторичные свищи, выделяющие гной.
Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи показаны на рис. 6.

Рис. 6. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи.

1 – подподбородочная флегмона, 2 – поднижнечелюстная флегмона, 3 – окологлоточный абсцесс, 4, 5 – флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах, 6 – разрез по Кютнеру, 7 - разрез по де Кервену, 8 – флегмона бокового треугольника шеи, 9 – предтрахейная флегмона и гнойный струмит, 10 – надгрудинная межапоневротическая флегмона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., 1996.)
Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи
Флегмона подчелюстной области

Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.
^ Флегмона дна полости рта

Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.
Флегмона сосудистой щели

Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.
^ Флегмона превисцерального пространства

Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.

^ Флегмона ретровисцерального пространства

Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.
Перевязка a.lingualis

Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).

^ Положение больного при операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).

Рис. 7. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике.

1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца, 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца, 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)
Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.

Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)
Перевязка a.carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

^ Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);

4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).
Перевязка a. carotis externa (рис. 9)

Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).

^ Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).

Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.

а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)
Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.

^ Коллатеральное кровообращение после перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;

3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.
Теоретические вопросы к занятию:

1.
Границы шеи, деление на области и треугольники.

2.
Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).

3.
Фасции и клетчаточные пространства шеи.

4.
Содержимое треугольников шеи

5.
Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.

Практическая часть занятия:

1.
Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2.
Определение границ треугольников шеи.

3.
Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.

4.
Пальцевое прижатие общей сонной артерии.

5.
Послойное препарирование переднего отдела шеи.

Вопросы для самоконтроля знаний

1.
Назовите треугольники шеи.

2.
Что является границой между передним и задним отделами шеи.

3.
Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.

4.
Что представляет собой «белая линия» шеи.

5.
Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.

6.
Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.

7.
Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.

8.
Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Во время препаровки в подчелюстном треугольнике студент обнажил треугольник Н.И. Пирогова, в котором очень четко видна язычная вена, язычную артерию студент не смог отыскать. Как найти артерию?
Задача 2

Во время резекции нижней челюсти, на этапе гемостаза, хирург обнажил бифуркацию общей сонной артерии сонном треугольнике. Как убедиться в том, что выбранная для перевязки ветвь является наружной сонной артерией?
Задача 3

Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике на шее имеется пять фасций. Правильно ли ответил студент? Если нет, то, как можно доказать ошибку?
Задача 4

Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?
Задача 5

Во время препаровки в лестнично-позвоночном треугольнике студент нашел участок подключичной артерии, от которого берут начало две ветви: одна из них направляется к поперечному отростку VI шейного позвонка и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вторая – напротив, вниз в грудную полость. На вопрос какая артерия направляется вверх, студент ответил, что он видит щито-шейный ствол. Правильно ли ответил студент?
Эталоны правильных ответов

Задача 1

Дном треугольника Н.И. Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, т.к. язычная артерия проходит под подъязычно-язычной мышцей, а вена над этой мышцей.
Задача 2

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий, а они следующие:

1) от наружной сонной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2) если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия его так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезнет пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3) внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.
Задача 3

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4 и 5. Необходимо помнить, что наружными границами третей фасции является лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является нижней границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.
Задача 4

Место перевязки выбрано неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т.е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

1. Треугольники, фасции шеи, сосуды, органы области шеи

Шея – область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью располагаются органы – трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток находится в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Треугольники шеи. Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области выделяют три треугольника: непарный подподбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных мышц; парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники, сформированные нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками (передними и задними) двубрюшных мышц. Подподъязычная область срединной линией делится на правую и левую стороны. На каждой стороне выделяют два больших треугольника и прямоугольник.

Медиальный треугольник образован срединной линией, задним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и латеральным краем трапециевидной мышцы. Между этими треугольниками находится прямоугольник – грудино-ключично-сосцевидная область. В медиальном треугольнике образуются два треугольника – лопаточно-трахеальный и лопаточно-подъязычный (сонный треугольник), так как в его пределах находится общая сонная артерия и ее бифуркация.

Фасции шеи. Наиболее четкое описание приведено академиком В. Н. Шевкуненко, предложившим классификацию, основанную на генетическом подходе к изучению.

По происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В связи с этим на шее различают 5 фасций. Первая фасция шеи – поверхностная фасция имеет мышечное происхождение, она обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами продолжается на лицо, а внизу в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. Такая особенность строения подкожно-жировой клетчатки приводит к развитию в этой зоне карбункулов (иногда), сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Вторая фасция шеи – поверхностный листок собственной фасции – в виде плотного листка окружает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы. Вокруг подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной, и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует футляр. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела: передний и задний. Благодаря наличию плотной фасциальной пластинки, гнойные процессы развиваются изолированно, либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи. Третья фасция (глубокий листок собственной фасции шеи) имеет мышечное происхождение. Она представляет собой тонкую, но плотную соединительно-тканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подключичными мышцами, а вблизи срединной линии так называемыми «длинными мышцами шеи» (грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, подъязычно-щитовидной) и по форме напоминает трапецию (или парус). В отличие от 1–й и 2–й фасций, покрывающих всю шею, 3–я фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области. Четвертая фасция (внутришейная) является производной тканей, образующих выстилку первичной полости. Эта фасция имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок покрывает органы шеи: трахею, пищевод, щитовидную железу, образуя для них фасциальные капсулы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции, кпереди от органов образуется щелевидное клетчаточное пространство – превисцеральное (spatium previscerale, spatium pretracheale). Позади 4–й фасции шеи, между ней и пятой фасцией, также располагается слой клетчатки – ретровисцеральное (spatium retroviscerale) пространство. Четвертая фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов. Пятая фасция (предпозвоночная) покрывает mm. longi colli, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника. Эта фасция имеет соединительнотканное происхождение. Продолжаясь в латеральном направлении, она образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Между 5–й фасцией и передней поверхностью позвоночника образуется костно-фиброзное влагалище, заполненное в основном длинными мышцами шеи и окружающее их рыхлую клетчатку.

Фасциальные футляры нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые клетчаточные пространства и незамкнутые клетчаточные пространства. Замкнутые клетчаточные пространства представлены следующими образованиями. Надгрудинное межапоневротическое пространство, расположенное между 2–й и 3–й фасциями шеи; футляр поднижнечелюстной железы, образованный расщеплением 2–й фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй к linea mylohyoidea; футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы (образован расщеплением 2–й фасции). Незамкнутые клетчаточные пространства включают: превисцеральное пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции впереди трахеи от уровня подъязычной кости до яремной вырезки грудины (на уровне рукоятки грудины непрочной поперечной перегородкой, отделяется от переднего средостения); ретровисцеральное пространство (находится между висцеральным листком 4–й фасции, окружающим глотку, трахею и пищевод, и 5–й фасцией, продолжается в заднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто-нервных пучков шеи, образованное париетальным листком 4–й фасции (вверху доходит до основания черепа, а внизу ведет в переднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи 5–й фасцией (проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области).

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования используют различные разрезы. При флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства целесообразно проводить разрез по срединной линии от яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс распространяется в надключичное межапоневротическое пространство, можно наложить контрапертуру, сделав поперечный разрез над ключицей с введением дренажа со стороны наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В тяжелых случаях возможно пересечение одной из ножек (грудинной или ключичной) мышцы. При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы разрез ведется параллельно краю нижней челюсти, на 3–4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1–й фасции шеи хирург проникает в глубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. При подподбородочной флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы. При флегмонах сосудистых влагалищ разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной. Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краю мышцы, вскрывая листок 2–й фасции, образующий переднюю стенку футляра мышцы. Флегмоны превисцерального пространства можно дренировать поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Заглоточный абсцесс вскрывают через рот в зоне наибольшей флюктуации, при положении больного сидя.

Топография и доступы к сонным артериям

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латерально (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – a. thyreoidea superior.

Топография шейной части грудного лимфатического протока

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея – истечение лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются тампонада раны или перевязка концов поврежденного протока.

В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами. Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра.

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Первая операция была проведена итальянцем Антонио Брассаволой (1500–1570 гг.). Классические показания к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; аллергический стеноз (острый аллергический отек); необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и многих других, реже встречающихся, состояниях. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты (скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д.), так и специальный набор инструментов. В набор последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона). В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Пересечение первого кольца, а, тем более, перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа па спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи. При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4–й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см. Рассекают 2–ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3–ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4–ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4–5–е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2%-ного раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечением участка стенки для формирования «окна». При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения: кровотечение из поврежденных шейных вен, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безымянной артерии, а также при ранении перешейка щитовидной железы; неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей; «проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи или пищевода; повреждение возвратных нервов. После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия щитовидной железы

Разработкой операций на щитовидной железе хирурги начали заниматься с конца прошлого столетия. Из зарубежных хирургов нужно отметить Кохера (1896 г.), который детально разработал технику операций на щитовидной железе. В России первую операцию выполнил Н. И. Пирогов в 1849 г. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5–6 колец трахеи и не доходят на 2–3 см до верхнего края грудины. Перешеек лежит спереди от трахеи, на уровне 4–го ее колец. Верхний край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовидного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рыхлой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью и первыми трахейными кольцами. Благодаря такой фиксации она следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Пальпация железы в момент глотания помогает обнаружить даже небольшие увеличения и уплотнения, особенно в нижних участках железы. Заднемедиальные поверхности, боковых долей щитовидной железы прилежат к пищеводно-трахейным желобкам, в которых располагаются возвратные нервы. В этой зоне вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как при повреждении возвратных нервов возможно развитие афонии. К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена). При этом общая сонная артерия настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых долей и разветвляются преимущественно в передних отделах железы. Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных артерий (truncus thyreocervicalis), подходят к нижним полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно задние отделы железы. В 10–12 % случаев в кровоснабжении участвует нижайшая щитовидная артерия, которая непосредственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка железы.

Одной из наиболее распространенных операций на щитовидной железе является струмэктомия. Методика наиболее часто используемой операции разработана О. В. Николаевым (1964 г.). Она получила название субтотальной субкапсулярной резекции щитовидной железы. Операционный доступ осуществляется горизонтальным дугообразным разрезом на 1–2 см выше яремной вырезки грудины длиной 8-12 см по ходу одной из поперечных кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мягких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается париетальный листок 4–й фасции шеи. Смещая тупым путем края рассеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе и приступают к выполнению оперативного приема. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли, в зависимости от ситуации с верхнего или нижнего полюсов. После освобождения правой доли производят пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. По мере рассечения перешейка производят последовательное наложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пересечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием его ткани и затягиванием лигатур. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставленной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные при осуществлении доступа грудино-подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.

Из книги Как сохранить здоровье автора Геннадий Петрович Малахов

Как чистить сосуды? Я в свое время разбирал различные чистки для себя – их огромное количество и… действительно можно запутаться, чистить, чистить и ничего толком не получить. Поэтому нужно «смотреть в корень» – понять главное и от него двигаться к

Из книги Очищение для красоты и молодости автора Инна А. Криксунова

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Очищаем сосуды Чистые сосуды – здоровые клетки – здоровая

Из книги Гистология автора В. Ю. Барсуков

24. Треугольники и фасции шеи Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области

Из книги Точка боли. Уникальный массаж пусковых точек боли автора Анатолий Болеславович Ситель

28. Лимфатические сосуды По лимфатическим сосудам происходит отток лимфы в венозное русло. К лимфатическим сосудам относят лимфатические капилляры, интра– и экстраорганные лимфатические сосуды, отводящие лимфу от органов, и лимфатические стволы тела, к которым

Из книги Гомеопатический справочник автора Сергей Александрович Никитин

Боли в области шеи, плечевого пояса, надключичной области и руке Наиболее выраженные боли в надключичной области встречаются при спазме передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков III и VI шейных позвонков и прикрепляется к

Из книги Словарь медицинских терминов автора Автор неизвестен

Фасции Твердые, как камень, опухоли в фасциях - Калькарея

Из книги Избавься от боли. Боль в области сердца автора Анатолий Ситель

Фасции (fasciae) 847. F. abdominis interna profunda, глубокая внутренняя фасция живота - см. F. transversalis.848. F. abdominis superficialis, поверхностная фасция живота - расположена между подкожным жировым слоем и собственной фасцией, покрывающей влагалища прямых мышц живота и наружные косые мышцы живота;

Из книги Боль в коленях. Как вернуть подвижность суставу автора Ирина Александровна Зайцева

Боли в области сердца и органы пищеварения Боли в области сердца могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, расположенных в непосредственной близости от сердца. Во внутренние органы из позвоночника по нервам постоянно поступают электрические импульсы,

Из книги Ипликатор Кузнецова. Избавление от боли в спине и шее автора Дмитрий Коваль

Кровеносные сосуды Кровеносные сосуды расположены на задней поверхности коленного сустава рядом с подколенным нервом. Подколенная вена и артерия обеспечивают кровообращение в голени и стопе. По подколенной артерии кровь продвигается к стопе, а по вене - обратно к

Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

сновной сосудисто-нервный пучок шеи, который включает в себя общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (a. carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus), при повороте головы в противоположную сторону, проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55).
Проекция деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.
Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55).
Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55). Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56).
Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).

Показания: травма в области груди, после торакотомии.

Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7 - 10 см. Руку на стороне блокады приводят к туловищу и оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной, уровень щитовидного хряща) заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50 мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов, реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица (симптом Бернара - Горнера).

Топография надпочечников. Оперативные доступы к ним.

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: Th XI-XII.

Синтопия: снизу – почка; сзади – поясничная часть диафрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).

На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.

Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.

Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.

Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.

Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

1. Чрезбрюшинные доступы:

* срединная лапаротомия;

* параректалъная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

2. Внебрюшинные доступы:

* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;

* косые:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.

; trigonum ornohyoideum; .: , сонная ямка)

участок передней области шеи, ограниченный сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей, сверху - задним брюшком двубрюшной ; место расположения сосудисто-нервного пучка шеи, удобное для сонных артерий.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Сонный треугольник" в других словарях:

- (trigonum caroticum, PNA, JNA; fossa carotica, BNA; trigonum omohyoideum; син.: Жерди подъязычная ямка, сонная ямка) участок передней области шеи, ограниченный сзади грудино ключично сосцевидной мышцей, снизу лопаточно подъязычной мышцей, сверху… … Большой медицинский словарь

треугольник сонный - (trigonum caroticum) расположен на шее, ограничен сзади краем грудино ключично сосцевидной мышцы, вверху задним брюшком двубрюшной мышцы, внизу верхним брюшком лопаточно подъязычной мышцы. В нем проходит общая сонная артерия … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

I Шея (collum) Часть тела, верхней границей которой является линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, нижнему краю наружного слухового прохода, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу; нижняя… … Медицинская энциклопедия

Мышцы шеи,вид сбоку: Двубрюшная выделена красным цветом … Википедия

- (P. N. Gerdy) см. Сонный треугольник … Большой медицинский словарь

См. Сонный треугольник … Большой медицинский словарь

- (fossa carotica, BNA) см. Сонный треугольник … Большой медицинский словарь

I. Внутренний треугольник

Подчелюстной треугольник

Сонный треугольник

Защитная;

Фиксационная;

Классификация фасций шеи

1. Поверхностная фасция шеи

2.

3.

4. Внутришейная фасция шеи,

5. Предпозвоночная фасция

I Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция

3. Предпозвоночная фасция

4.

Клетчаточные пространства шеи

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межипоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы - ог­раничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же­леза, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас­положено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограни­чено париетальным и висцеральным листками четвер­той фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчат­кой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство - рас­положено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху - доходит до основания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - рас положено между второй и пятой фасциями шеи. Пущ сообщения: снаружи - с клетчаткой надостной ямки И подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой перед­него средостения.

Рефлексогенные зоны шеи

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся.

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сон­ная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) - проецируется по линии, проведенной от сере­дины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева - к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на I см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С 3 ; сред­ний узел - поперечный отросток С 6 ; шейно-грудной (звездчатый) узел - шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выхо­дят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение - проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплете­ния - проецируются по середине ключицы.

Топография органов шеи

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных)

Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ который связан с подъязычной костью перепонкой - membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Отделы:

1) верхний (преддверие) - от надгортанника до ложных roi лосовых связок;

2) средний (межсвязочное пространство) - месторасполо жение ложных и истинных голосовых связок;

3) нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотония. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатическогонерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладким мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейны и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящей

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5 гденаходится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади - уровню верхнего края ТhЗ).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Ниже же лезы - претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи прим кают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части:

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Глотка

Отделы:

1) верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2) средний отдел (ротоглотка) - до уровня тела подъязыч­ной кости;

3) нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди - гортань. С боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascen., palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Пищевод

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея, сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахей по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Щитовидная железа

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и пе­решейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли желе­зы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит неред­ко до подъязычной кости.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образо­ванное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсу­лой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в кото­рой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры вают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную! железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidcil и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных 1 нервов.

Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой сторон на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние - там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Пороки развития шеи Кисты и свищи шеи

Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи. Эм­бриологически срединные кисты и свищи развиваются из остат­ков язычно-щитовидного канала, боковые же - из глоточно-зобного; не исключается также возможность происхождения их ИЗжаберных щелей.

Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Имеют они различную величину, достигая иногда разме­рив куриного яйца. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой связана соединительнотканным тяжем. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и пе­редним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как пра-мило, вблизи от яремной вырезки. Размеры их могут достигать различной величины. Полость кисты выстлана цилиндрическим пни мерцательным эпителием.

Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельныйврожденный порок развития, чаще они являются результатом перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи ИОГут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они также бывают полные и не­полные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным мерном и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки. Внутреннее, маленькое отверстие от­читается ниже миндалин, чаще в толще или позади задней in иной дужки, но может быть и на самой миндалине, или у основания надгортанника и корня языка. Боковые свищи могут быть одиночными или двойными, иметь прямой или извилистый

Врожденная мышечная кривошея развивается вследствие недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны. Мышца при этом частично или полностью замещается фиброзной тканью, превращается в короткий неэластичный тяж, вызывая деформацию шеи. Голова ребенка наклонена в сторону укороченной мышцы, а лицо повернуто в противоположную сторону. В результате длительного, порочного положения голо вы появляются изменения со стороны костного скелета, изменя­ется топография органов шеи, а также мягких покровов, разви­вается сколиоз шейного отдела позвоночника, атрофия лестнич­ных и трапециевидных мышц на стороне поражения, смещение органов шеи в сторону пораженной мышцы, асимметрия лица.

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды Трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

Продольная;

Поперечная - вскрывается не больше 1/2диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

Выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку - основание находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

Фенестрация - иссечение участка передней стенки трахеи. Трахеостомия - вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров­ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1) верхняя - рассечение первых колец трахеи выше пере­шейка;

2) средняя - вскрытие участка трахеи, прикрытого пере­шейком;

3) нижняя - рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно­стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию. Показания:

1. Механическая асфиксия:

Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

Нарушение проходимости дыхательных путей при ра­нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

Стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла­рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока­чественных и доброкачественных опухолях (редко) при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания - необходимость проведения дли« тельной искусственной вентиляции легких (при операци­ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного, на спине, голова запрокинута назад И находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу­чаях пне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

Вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по­верхностной фасции строго по срединной линии от сере­дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

Рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

Рассечение внутришейной фасции;

Отделениеперешейка щитовидной железы от трахеи и ото­двигание его тупым путём книзу;

Фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

Вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе­кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар­лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 СМ режущей поверхности;

Введение трубки в трахею, проверка проходимости;

Плотное ушивание фасции вокруг трубки;

Редкие швы на кожу;

Фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхнийкрай которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы­резки грудины;

Тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

Рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас­ций;

Перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе­ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига­ние его тупым путём кверху;

Рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе­речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей­ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на­блюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше - некроз хрящей трахеи, меньше - развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте­ния;

7)остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Коннкотомня

Коникотомия- вскрытие гортани путём рассечения щитоперстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейсяпри травме гортани, обтурации её просвета инороднымтелом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по средИННОЙ линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дытельные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

Операции на сонных артериях

Оперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонныхартерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания) сосцевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно-подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на передней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка лежит г. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смеща­ется кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисхо­дящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней по­верхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв.

Перевязка сонных артерий

Перевязка сонных артерий при их повреждении может производиться в крайних случаях, когда не удается наложить сосудистый шов. Это связано с высокой вероятностью развития необратимых расстройств, прежде всего, мозгового кровообра­щения.

Правила:

1. Перевязку общей, наружной и внутренней сонных артерий проводят не ближе 1 см к бифуркации:

· бифуркация - место расположения синокаротидной рефлексогенной зоны, раздражение которой приводит к усугублению нарушения мозгового кровообраще­ния;

· у места перевязки сосуда образуется тромб, который может закрыть развилку - основной путь коллате­рального кровообращения.

2. Перевязку наружной сонной артерии лучше выполнять между верхней щитовидной и язычной артериями.

3. Для перевязки сосудов иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены - профи­лактика повреждения вены.

Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сон­ной артерии

Удаление атеросклеротической бляшки вместе с изменен­ной интимой выполняется при локальном атеросклеротическом поражении сонной артерии. Выполняют продольный разрез всех слоев общей сонной артерии в области ее бифуркации. Лопаткой для эндартерэктомии отслаивают измененную интиму вместе с атероматозными массами и медию от адвентиции. Измененная интима сонной артерии или постепенно переходит в неизменен­ную и легко тупо отделяется от подлежащих слоев, или пересека­ется циркулярно на этом уровне с последующим ее подшиванием к стенке артерии несколькими узловыми швами. Операцию заканчивают ушиванием разреза стенки сонной артерии или вшиванием в него «заплаты».

Треугольники шеи и их прикладное значение

I. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней че­люсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сре­динной линией шеи):

Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная же­леза и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий об­щую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи). Со­держимое: общая сонная, позвоночная артерии и пены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, груди­но-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами):

Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком ло-паточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержи­мое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого] сплетения, грудной лимфатический проток.

Фасции шеи и их прикладное значение Функции фасций шеи:

Защитная;

Фиксационная;

Способствуют биомеханике мышц;

Ограничивают клетчаточные пространства;

Регуляцияпритока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по пой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости право­го предсердия и присасывающего действия грудной клетки)

Классификация фасций шеи

Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи - является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи об­разует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед» ней поверхности ключиц и грудины, вверху - к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в пе­реднем отделе (боковыми границами этой фасции яв­ляются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточ-но-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Сра­стаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не до­ходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расхо­дятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух лист­ков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, ок­ружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пищевод. гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных от­ростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосу­дисто-нервного пучка наружного шейного треуголь­ника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными от­ростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.

Международная классификация фасций шеи:

I Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фас­ции по Шевкуненко).

3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фас­ции по Шевкуненко).

4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи.