К вспомогательным органам гла­за относят брови, ресницы, веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока. Брови, ресницы и веки выполняют защитные функции. Брови предохра­няют глаза от пота, который может стекать со лба. Ресницы, располо­женные на свободных краях век, защищают глаза от пыли. Веки (верх­нее и нижнее) образуют подвижную защиту глаза. Каждое веко снаружи покрыто кожей, изнутри выстлано тонкой соединительнотканной пла­стинкой – конъюнктивой, которая с века переходит на глазное яблоко.Между веками и глазом имеется узкая щель – верхний и нижнийконъюнктивальные мешки. Слезный аппарат включает слез­ную железу и слезовыводящие пути. Слезная железа располо­жена в верхненаружной части глаз­ницы. Слезная жидкость из железы поступает в верхний конъюнктивальный мешок и омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, предо­храняя роговицу от высыхания. У ме­диального угла глаза на верхнем и нижнем веках видны слезные точки – отверстия слезных канальцев, открывающихся в слезный мешок. Из этого мешка через носо-слезный канал слезная жидкость поступает в полость носа. Если слезной жидкости очень много (при плаче), слеза не успевает уходить в слезный мешок и через край нижнего века стекает на лицо. Глазное яблоко приводят в дви­жение шесть поперечно-полосатых глазодвигательных мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиаль­ная и латеральная) и две косые (верхняя и нижняя). Все эти мышцы, а также мышца, поднимающая верх­нее веко, начинаются в глубине глазницы вокруг зрительного канала, идут вперед и прикрепляются к глаз­ному яблоку. При сокращении со­ответствующих мышц глаза могут поворачиваться вверх или вниз, впра­во или влево.

Зрительное восприятие начина­ется с проекции изображения на сетчатку и возбуждения ее рецепторных клеток: палочковидных и колбочковидных нейроцитов – палочек и колбочек. Проекцию изображения на сет­чатку обеспечивает оптическая сис­тема глаза, состоящая из светопреломляющего и аккомодационного ап­паратов. Светопреломляющий аппарат объединяет роговицу, водянистую влагу, хрусталик, стекловидное тело. Это прозрачные структуры, прелом­ляющие свет при переходе его из одной среды в другую (воздух – роговица – поверхность хрустали­ка) . Наиболее сильное преломление света происходит в роговице. Аккомодационный аппарат обра­зуют ресничное тело, радужка и хру­сталик. Эти структуры направляют лучи света, исходящие от рассматри­ваемых объектов, на сетчатку в об­ласть ее желтого пятна (центральной ямки). У человека основным меха­низмом аккомодации является хру­сталик. Изменение кривизны хруста­лика регулируется сложно устро­енной мышцей ресничного тела. При сокращении мышечных пучков осла­бевает натяжение волокон реснично­го пояска, прикрепляющегося к кап­суле хрусталика. Не испытывая огра­ничивающего давления своей капсу­лы, хрусталик становится более вы­пуклым. Это повышает его прелом­ляющую способность. При расслаб­лении ресничной мышцы волокна ресничного пояска натягиваются, хрусталик уплощается, преломляю­щая способность его уменьшается. Хрусталик с помощью ресничной мышцы постоянно изменяет свою кривизну, приспосабливает глаз для ясного видения предметов на разном их удалении от глаза. Такое свойство хрусталика получило название акко­модации.

26-08-2012, 14:26

Описание

Проблема, рассмотрению которой посвящена данная книга, неразрывно связана с функционированием тех анатомических структур глаза, которые осуществляют как слезопродукцию, так и отток слезы из конъюнктивальной полости в носовую. Рассмотрение патогенеза синдрома «сухого глаза » и развития его клинических проявлений обусловливает прежде всего необходимость остановиться на анатомо-физиологической характеристике слезных органов глаза.

Железы, участвующие в продукции слезной жидкости

Находящаяся в конъюнктивальной полости и постоянно увлажняющая поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы жидкость имеет сложный компонентный и биохимический состав. Она включает в себя секрет ряда желез и секретирующих клеток : главной и добавочных слезных, мейбомиевых, Цейса, Шолля и Манца, крипт Генле (рис. 1).

Рис. 1. Распределение желез, участвующих в выработке компонентов слезной жидкости, на сагиттальном срезе верхнего века и переднего сегмента глаза. 1- добавочные слезные железы Вольфринга; 2 - главная слезная железа; 3 - добавочная слезная железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 -мейбомиева железа; 7 - железы Цейса (сальные) и Молля (потовые).

Основную роль в продукции слезной жидкости играют слезные железы . Они представлены главной слезной железой (gl. lacrimalis) и добавочными слезными железами Краузе и Вольфринга. Главная слезная железа располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке лобной кости (рис. 2).

Рис. 2. Схема строения слезного аппарата глаза. 1 и 2 - орбитальная и пальпебральная части главной слезной железы; 3 - слезное озеро; 4 - слезная точка (верхняя); 5 - слезный каналец (нижний); 6 - слезный мешок; 7 - носослезный проток; 8 - нижний носовой ход .

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную доли. Выводные протоки орбитальной доли слезной железы (их всего 3-5) проходят сквозь ее пальпебральную часть и, приняв попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, открываются в конъюнктивальном своде вблизи от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная доля железы имеет и свои собственные выводные протоки (от 3 до 9).

Эфферентная иннервация главной слезной железы осуществляется за счет секреторных волокон , отходящих от слезного ядра (nucl. lacrimaiis), расположенного в нижнем отделе варолиева моста головного мозга рядом с двигательным ядром лицевого нерва и ядрами слюнных желез (рис. 3).

Рис. 3. Схема путей и центров, регулирующих рефлекторное слезоотделение (по Botelho S.Y., 1964, с поправками и изменениями). 1- корковый центр слезоотделения; 2- главная слезная железа; 3, 4 и 5- рецепторы афферентной части рефлекторной дуги слезоотделения (локализуются в конъюнктиве, роговице и слизистой оболочке полости носа) .

Прежде, чем достигнуть слезной железы, они проходят очень сложный путь : сначала в составе промежуточного нерва (n. intermedius Wrisbergi), а после слияния его в лицевом канале височной кости с лицевым нервом (n. facialis) - уже в составе ветви последнего (n. petrosus major), отходящей в упомянутом канале от gangl. geniculi (рис. 4).

Рис. 4. Схема иннервации слезной железы человека (Из Axenfeld Th., 1958, с изменениями). 1- слившиеся стволы лицевого и промежуточного нервов, 2- gangl. geniculi, 3- n. petrosus maior, 4- canalis pterygoideus, 5- gangl. pterygopalatinum, 6- radix sensoria n. trigeminus и его ветви (I, II и III), 7- gangl. trigeminale, 8- n. zygomaticus, 9- n. zygomaticotemporalis, 10- n. lacrimaiis, 11- слезная железа, 12- n. zygomaticofacialis, 13- n. infraorbitalis, 14- большой и малый нёбные нервы.

Эта ветвь лицевого нерва через рваное отверстие выходит затем на наружную поверхность черепа и, войдя в canalis Vidii, соединяется в один ствол с глубоким каменистым нервом (n. petrosus maior), связанным с симпатическим нервным сплетением вокруг внутренней сонной артерии. Образованный таким образом n. canalis pterygoidei (Vidii) вступает далее в задний полюс крылонебного узла (gangl. pterygopalatinum). От его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его сначала входят во II ветвь тройничного нерва, от которой затем отделяются вместе с n. zygomaticus и далее в составе его ветви (n. zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (принадлежит I ветви тройничного нерва), достигает, наконец, слезной железы.

Полагают, однако, что в иннервации слезной железы принимают участие и симпатические волокна от сплетения внутренней сонной артерии, которые проникают в железу непосредственно по а. и n. lacrimales.

Рассмотренный ход секреторных волокон обусловливает своеобразие клинической картины поражений лицевого нерва при его повреждении в одноименном канале (обычно в ходе операций на височной кости). Так, если лицевой нерв поврежден «выше» отхождения большого каменистого нерва, то всегда присутствующий в таких случаях лагофтальм сопровождается полным прекращением слезопродукции. Если же повреждение случилось «ниже» указанного уровня, то секреция слезной жидкости сохраняется и лагофтальму сопутствует рефлекторное слезотечение.

Афферентный иннервационный путь для реализации рефлекса слезоотделения начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва и заканчивается в уже упомянутом выше слезном ядре (nucl. lacrimaiis). Существуют однако и другие зоны рефлекторной стимуляции той же направленности - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий (см. рис.3).

Следует отметить, что по морфологическим признакам слезные железы максимально близки к слюнным . Вероятно, это обстоятельство служит одной из причин одновременного поражения всех их при некоторых синдромальных состояниях, например, болезни Микулича, синдроме Съегрена, климактерическом синдроме и др.

Дополнительные слезные железы Вольфринга и Краузе находятся в конъюнктиве : первые, числом 3, у верхнего края верхнего хряща и одна - у нижнего края нижнего хряща, вторые - в области сводов (15 - 40 - в верхнем и 6 -8 - в нижнем, см. рис. 1). Их иннервация аналогична иннервации основной слезной железы.

В настоящее время известно, что главная слезная железа (gl. lacrimaiis) обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение перечисленных выше рефлексогенных зон. В частности, такое слезотечение развивается при попадании за веки инородного тела, при развитии так называемого «роговичного» синдрома и других подобных состояниях. Оно возникает и при вдыхании через нос паров раздражающих химических веществ (например, нашатырного спирта, слезоточивых газов и т.п.). Рефлекторное слезотечение стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл в 1 мин.

В то же время слезная жидкость, постоянно увлажняющая глазное яблоко в нормальных условиях, образуется за счет так называемой основной слезопродукции . Последняя осуществляется исключительно за счет активного функционирования добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга и составляет 0,6 - 1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки), постепенно снижаясь с возрастом.

Слезные железы (главным образом, добавочные), наряду со слезой, секретируют еще и муцины, объем продукции которых иногда достигает 50% от общего ее количества.

Другими не менее значимыми железами, участвующими в образовании слезной жидкости, являются бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера (рис. 5).

Рис. 5. Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) и добавочных слезных желез Краузе (черные кружки) в конъюнктиве глазного яблока, век и переходных складок правого глаза (по Lemp М. А., 1992, с изменениями). 1- межкраевое пространство верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2- верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо .

Они секретируют муцины, выполняющие важную роль в обеспечении стабильности прероговичной слезной пленки.

Из представленного выше рисунка видно, что наибольшей плотности клетки Бехера достигают в слезном мясце . Поэтому после его иссечения (при развитии, например, новообразования или по другим причинам) закономерно страдает муциновый слой прероговичной слезной пленки. Это обстоятельство может служить причиной развития синдрома «сухого глаза» у прооперированных пациентов.

Кроме бокаловидных клеток, в продукции муцинов принимают также участие так называемые крипты Генле , располагающиеся в тарзальной конъюнктиве в проекции дистального края хряща, а также железы Манца, находящиеся в толще лимбальной конъюнктивы (см. рис. 1).

Наибольшее значение в секреции липидов, входящих в состав слезной жидкости, имеют мейбомиевые железы . Они располагаются в толще хрящей век (около 25 в верхнем и 20 - в нижнем), где идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на межкраевом пространстве века ближе к его заднему краю (рис. 6).

Рис. 6. Межкраевое пространство верхнего века правого глаза (схема). 1- слезная точка; 2- граница раздела между кожно - мышечной и конъюнктивально - хрящевой пластинками века; 3- выводные протоки мейбомиевых желез .

Их липидный секрет смазывает межкраевое пространство век, предохраняя эпителий от мацерации, а также не позволяет слезе скатываться через край нижнего века и препятствует активному испарению прероговичной слезной пленки.

Наряду с мейбомиевыми железами, липидный секрет выделяют также сальные железы Цейса (открываются в волосяные мешочки ресниц) и видоизмененные потовые железы Молля (находятся на свободном крае века).

Таким образом, секрет всех перечисленных выше желез, а также транссудат плазмы крови, проникающий в конъюнктивальную полость через стенку капилляров, и составляют жидкость, содержащуюся в конъюнктивальной полости. Вот эту «сборного» состава влагу следует считать не слезой в полном смысле этого слова, а слезной жидкостью .

Слезная жидкость и ее функции

Биохимическая структура слезной жидкости достаточно сложна. В ее состав входят такие различные по генезу вещества, как

• иммуноглобулины (A, G, М, Е),
• фракции комплемента,
• лизоцим,
• лактоферрин,
• трансферрин (все относится к защитным факторам слезы),
• адреналин и ацетилхолин (медиаторы вегетативной нервной системы),
• представители различных ферментативных групп,
• некоторые компоненты системы гемостаза,
• а также ряд продуктов углеводного, белкового, жирового и минерального обмена тканей.

В настоящее время уже известны основные пути их проникновения в слезную жидкость (рис. 7).

Рис. 7. Основные источники проникновения в слезную жидкость биохимических субстанций. 1 - кровеносные капилляры конъюнктивы; 2 - главная и дополнительные слезные железы; 3 - эпителий роговицы и конъюнктивы; 4 - мейбомиевые железы .

Эти биохимические субстанции и обеспечивают ряд специфических функций слезной пленки, которые будут рассмотрены ниже.

В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6-7 мкл слезной жидкости. При сомкнутых веках она полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка, а при раскрытых - распределяется в виде тонкой прероговичной слезной пленки по переднему сегменту глазного яблока. Прероговичная часть слезной пленки на всем протяжении прилегания к нему краев век образует слезные мениски (верхний и нижний) общим объемом до 5,0 мкл (рис. 8).

Рис. 8. Схема распределения слезной жидкости в конъюнктивальной полости открытого глаза. 1- роговица; 2- ресничный край верхнего века; 3- прероговичная часть слезной пленки; 4- нижний слезный мениск; 5- капиллярная щель нижнего свода конъюнктивы .

Уже известно, что толщина слезной пленки колеблется, в зависимости от ширины глазной щели, от 6 до 12 мкм и составляет в среднем 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя три слоя:

• муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий),
• водянистый
• и липидный

(рис. 9).

Рис. 9. Слоистая структура прероговичной части слезной пленки (схема). 1- липидный слой; 2- водянистый слой; 3- муциновый слой; 4- клетки эпителия роговицы.

Каждому из них присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Муциновый слой слезной пленки , толщиной от 0,02 до 0,05 мкм, образуется за счет секреции бокаловидных клеток Бехера, крипт Генле и желез Манца. Основная его функция заключается в придании первично гидрофобному роговичному эпителию гидрофильных свойств, благодаря чему слезная пленка достаточно прочно удерживается на нем. Кроме того, адсорбированный на эпителии роговицы муцин сглаживает все микронеровности эпителиальной поверхности, обеспечивая характерный для нее зеркальный блеск. Однако он быстро утрачивается, если по каким-либо причинам продукция муцинов снижается.

Второй, водянистый слой слезной пленки , имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко- и высокомолекулярных веществ. Среди последних особого внимания заслуживают растворимые в воде мукопротеины, концентрация которых максимальна на участке контакта с муциновым слоем слезной пленки. Присутствующие в их молекулах «ОН» - группы образуют так называемые «водородные мостики» с дипольными молекулами воды, благодаря чему последние и удерживаются у муцинового слоя слезной пленки (рис. 10).

Рис. 10. Микроструктура слоев слезной пленки и схема взаимодействия их молекул (по Haberich F. J., Lingelbach В., 1982). 1- липидный слой слезной пленки; 2- водянистый слой СП; 3- муциновый слой адсорбированный; 4- наружная мембрана эпителиальной клетки роговицы; 5- водорастворимые мукопротеины; 6- одна из молекул мукопротеина, связывающая воду; 7- диполь молекулы воды; 8- полярные молекулы муцинового слоя СП; 9- неполярные и полярные молекулы липидного слоя СП.

Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологические активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунологической толерантности организма и даже лейкоциты обуславливают еще целый ряд ее специфических биологических функций.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт довольно тонкой липидной пленкой . Теоретически она может выполнять свои функции уже в мономолекулярном слое. Вместе с тем, слои липидных молекул посредством мигательных движений век то истончаются, растекаясь по всей конъюнктивальной полости, то наслаиваются друг на друга и при полузакрытой глазной щели образуют «общую заслонку» из 50-100 молекулярных слоев толщиной в 0,03-0,5 мкм.

Липиды , составляющие часть слезной пленки, выделяются мейбомиевыми железами, а также, частично, железами Цейса и Молля, расположенными вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Так, поверхность ее, обращенная к воздуху, благодаря своей выраженной гидрофобности, служит надежным барьером для различных аэрозолей, в том числе инфекционной природы. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. И, наконец, липидный слой предает гладкость внешней поверхности слезной пленки, создавая тем самым условия для правильного преломления световых лучей этой оптической средой. Известно, что коэффициент преломления их прероговичной слезной пленкой равен 1,33 (у роговицы он несколько выше - 1,376).

В целом, прероговичная слезная пленка выполняет ряд важных физиологических функций, которые перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Основные физиологические функции прероговичной слезной пленки (по данным различных авторов)

Все они реализуются лишь в тех случаях, когда не нарушена взаимосвязь между тремя ее слоями.

Другим важным звеном, обеспечивающим нормальное функционирование прероговичной слезной пленки, служит система слезоотведения . Она препятствует избыточному накоплению слезной жидкости в конъюнктивальной полости, обеспечивая должную толщину слезной пленки и, соответственно, ее стабильность.

Анатомическое строение и функция слезоотводящих путей

Слезоотводящие пути каждого глаза состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (см. рис. 2).

Слезные канальцы начинаются слезными точками , которые находятся на вершине слезных сосочков нижнего и верхнего века. В норме они погружены в слезное озеро, имеют круглую или овальную форму и зияют. Диаметр нижней слезной точки при открытой глазной щели колеблется от 0.2 до 0.5мм (в среднем, 0.35мм). При этом просвет ее меняется в зависимости от положения век (рис. 11).

Pиc. 11. Форма просвета слезных точек при открытых веках (а), их прищуривании (б) и сжатии (в) (по Волкову В. В. и Султанову М. Ю., 1975).

Верхняя слезная точка значительно уже нижней и функционирует, в основном, когда человек находится в горизонтальном положении.

Сужение или дислокация нижней слезной точки служит частой причиной нарушения оттока слезной жидкости и, как следствие, - повышенного слезостояния или даже слезотечения . Это, в принципе, отрицательное явление, если речь идет о здоровых людях, может превратиться в свою противоположность у больных с выраженным дефицитом слезопродукции и развивающимся синдромом «сухого глаза».

Каждая слезная точка ведет в вертикальную часть слезного канальца длиной - 2мм. Место перехода ее в каналец имеет в большинстве случаев (по данным М. Ю. Султанова, 1987) в 83,5% форму «воронки», которая затем на протяжении 0,4 - 0,5мм суживается до 0,1-0,15мм. Значительно реже (16,5%), по материалам того же автора, слезная точка переходит в слезный каналец без каких-либо особенностей.

Короткие вертикальные части слезных канальцев заканчиваются ампуловидным переходом в практически горизонтальные отрезки длиной - 7-9 мм и диаметром до 0.6 мм. Горизонтальные части обоих слезных канальцев, постепенно сближаясь, сливаются в общее устье, открывающееся в слезный мешок . Реже, в 30-35%, они впадают в слезный мешок раздельно (Султанов М. Ю., 1987).

Стенки слезных канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон . Благодаря такому строению, при смыкании век и сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза просвет их сплющивается и слеза продвигается в сторону слезного мешка. Напротив, при раскрытии глазной щели канальцы вновь приобретают круглое сечение, восстанавливают свою емкость и слезная жидкость из слезного озера «всасывается» в их просвет. Этому способствует и отрицательное капиллярное давление, возникающее в просвете канальца.

Приведенные выше особенности анатомического строения слезных канальцев следует учитывать при планировании манипуляций по имплантации обтураторов слезных точек, активно применяемых при лечении больных с синдромом «сухого глаза».

Не останавливаясь далее на анатомо-физиологических особенностях слезного мешка и носослезного протока, следует отметить, что как слезоотводящие пути, так и рассмотренные выше слезопродуцирующие органы функционируют в неразрывном единстве . В целом, они подчинены задаче обеспечения выполнения основных функций слезной жидкости и образуемой ею слезной пленки.

Более подробно этот вопрос рассмотрен в следующем разделе главы.

Прероговичная слезная пленка и механизм ее обновления

Как показал ряд исследований, прероговичная слезная пленка постоянно обновляется , причем этот процесс носит закономерный характер по временным и количественным параметрам. Так по данным M. J.Puffer et al. (1980), у каждого здорового человека в течение только 1 мин. обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 7.8 % ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей (t = +35,0 °С при закрытых и +30 °С при открытых веках) и движению воздуха.

Механизм обновления слезной пленки впервые был описан Ch. Decker’oм (1876), а затем и E. Fuchs’oM (1911). Дальнейшее изучение его связано с работами M. S. Norn (1964-1969), M. A. Lemp (1973), F. J. Holly (1977-1999) и др. Сейчас уже установлено, что в основе обновления прероговичной слезной пленки лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности) с фрагментарным обнажением эпителиальной мембраны и стимулированием вследствие этого мигательных движений век. В процессе последних задние ребра краев век, скользя по передней поверхности роговицы, подобно стеклоочистителю, «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Благодаря тому, что при мигании вначале соприкасаются наружные края век и лишь в последнюю очередь внутренние, слеза смещается ими в сторону слезного озера (рис. 12).

Рис. 12. Изменение конфигурации глазной щели на различных этапах (а, б) мигательных движений век (по Rohen J., 1958).

Во время мигательных движений век активизируется уже упоминавшаяся выше «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Установлено, что за один мигательный цикл, в среднем, оттекает от 1 до 2 мкл слезной жидкости, а за минуту - около 30 мкл. По мнению большинства авторов, в дневное время продукция ее осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости , обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки (схема 1).

Периодические разрывы ее с образованием на наружной мембране эпителия несмоченных «пятен» (рис. 13)

Рис. 13. Схема образования разрыва в прероговичной слезной пленке (по Holly F. J., 1973; с изменениями). а- стабильная СП; б- утоньшение СП вследствие испарения воды; в- локальное утоньшение СП за счет диффузии полярных молекул липидов; г- разрыв слезной пленки с образованием на эпителиальной поверхности роговицы сухого пятна.
Обозначения : 1 и 3- полярные молекулы липидного и муцинового слоев СП; 2- водянистый слой СП; 4- клетки переднего эпителия роговицы .

возникают, по данным F. J. Holly (1973), в результате испарения жидкости. Хотя этот процесс и тормозится липидным слоем слезной пленки, тем не менее она все же истончается и вследствие нарастания поверхностного натяжения последовательно рвется в нескольких местах. В рассматриваемом процессе имеют также значение и периодически появляющиеся на эпителиальной мембране роговицы микроскопические «кратероподобные» дефекты . Последние возникают вследствие физиологического обновления эпителия роговицы и конъюнктивы, то есть за счет постоянного его слущивания. В результате в зоне дефекта поверхностной гидрофобной мембраны эпителия обнажаются глубже лежащие гидрофильные слои роговицы, которые мгновенно заполняются водянистым слоем из рвущейся здесь слезной пленки. Существование такого механизма возникновения ее разрывов подтверждается наблюдениями о том, что они часто возникают в одних и тех же местах.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования прероговичной слезной пленки у здоровых людей. Нарушения этих процессов лежат в основе патогенеза синдрома «сухого глаза», которому и посвящены следующие разделы книги.

Статья из книги:

Слезные органы являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего конъюнктиву и роговицу от высыхания. Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа; они состоят из слезной железы, добавочных мелких слезных железок и слезоотводящих путей.

Слезная жидкость , вырабатываемая слезными железами, имеет большое значение для нормальной функции глаза, так как увлажняет роговицу и конъюнктиву. Идеальная гладкость и прозрачность роговицы, правильное преломление лучей света у ее передней поверхности обусловлены наряду с другими факторами наличием тонкого слоя слезной жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы. Слезная жидкость способствуют также очищению конъюнктивальной полости от микроорганизмов и инородных тел, предотвращают высыхание поверхности, обеспечивают ее питание.

Онтогенез

Орбитальная часть слезной железы закладывается у эмбриона в возрасте 8 нед. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще недостаточно развита. У 90 % детей лишь ко 2-му месяцу жизни начинается активное слезоотделение.

Слезоотводящий аппарат формируется с 6-й недели эмбриональной жизни. Из глазничного угла носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, который постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица. К 10-й неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носового хода и на 11-й неделе превращается в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается слепо и через 5 мес открывается в носовую полость. Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного протока. Если в первые недели жизни ребенка эта мембрана не рассасывается, может развиться дакриоцистит новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос.

Слёзная железа

Слезная железа состоит из 2 частей: верхней, или глазничной (орбитальной), части и нижней, или вековой (пальпебральной), части. Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный - 20-25 мм, толщина - 5 мм.

В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3-5 выводных канальцев, проходящих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии 4-5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значительно меньше глазничной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Размер вековой части 9-11 х 7-8 мм, толщина - 1-2 мм. Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного "душа", из отверстий которого слеза поступает в конъюнктавальную полость.

Слезная железа принадлежит к сложнотрубчатым серозным железам; структура ее подобна околоушной железе. Выводные канальцы большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего калибра - однослойным кубическим эпителием.

Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные трубчатые слезные железки: в своде конъюнктивы - конъюнктивальные железы Краузе и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы - железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8-30 добавочных железок, в нижнем - 2-4.

Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии - ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение.

Слёзоотводящие пути

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем. Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По ручью слеза стекает к слезному озеру, расположенному у медиального узла глазной щели. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение - слезное мясцо. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в норме имеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы, которые сначала идут соответственно вверх и вниз на протяжении 1,5 мм, а затем, загибаясь под прямым углом, направляются к носу и впадают в слезный мешок, чаще (до 65 %) общим устьем. На месте их впадения в мешок сверху образуется пазуха - синус Майера; имеются складки слизистой оболочки: снизу - клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера. Длина слезных канальцев - 6-10 мм, просвет - 0,6 мм.

Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок на 1/3 подымается над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина - 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза - мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.

Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезно-го протока нежная, имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием. В нижних отделах носослезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носос-лезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки - слезный клапан Гаснера (Hasner). Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа в виде широкого или шелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носос-лезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока - от 10 до 24 мм, ширина - 3-4 мм.

Во время бодрствования человека за 16 ч добавочными слезными железками выделяется 0,5-1 мл слезы, т. е. столько, сколько требуется для увлажнения и очистки поверхности глаза; орбитальная и вековая части железы включаются в работу только при раздражении глаза, полости носа, при плаче и т. п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слез.

В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:

• капиллярное засасывание жидкости в слезные точки и слезные канальцы;
• сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоот-водящей трубке;
• наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабощелочной реакцией и средней относительной плотностью 1,008. Она содержит 97,8 % воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.

Слезные органы по выполняемой функции и анатомотопографическому расположе­нию делятся на слезосекреторный и слезоотводящий аппараты (рисунок 1.17). К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных железок, рас­сеянных в сводах конъюнктивального мешка.

Слезная железа (glandula lacrimalis ) располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке. Плоским листком глазничной перегородки слез­ная железа разделяется на большую - глазничную и меньшую - вековую ча­сти. Глазничная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и про­щупывается только при патологических изменениях - воспалении или опухолях. Вековую часть можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнктивой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета.

Выводные протоки глазничной части железы проходят между дольками веко­вой и вместе с ее протоками (общим числом около 15 - 20) мельчайшими отвер­стиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся ветвью глазной артерии. Иннервация слезной железы сложная: чувствительную иннервацию обе­спечивает слезный нерв, исходящий из первой ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных рецепторных зон.

Слезная жидкость прозрачна, имеет слабощелочную реакцию, плотность 1,008. В ее химикобиологический состав входят вода - 97,8%, соли - 1,8%, а также бел­ки, липиды, мукополисахариды и другие органические компоненты.

Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слезная жидкость необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее опти­ческие свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благо­даря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слезная жидкость выполняет важную для роговицы трофическую функцию. Особое белковое веще­ство - лизоцим - обладает выраженным бактерицидным действием.

В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незна­чительное количество слезной жидкости (0,4 - 1 мл за сутки), вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз инородного тела, кон­такте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высы­хании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе). Слезная жидкость, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного на­тяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Простран­ство между краем нижнего века и глазным яблоком, по которому слезная жидкость перемещается к слезному озеру, называется слезным ручьем. Слезная жидкость собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели - слезном озере. Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.

Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах воз­вышений - слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8-10 мм. Горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок пред­ставляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограниче­но слезным передним гребешком, принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади - задним слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка пере­ходит в костный носослезный проток. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю - глазничная перегородка и за­дняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутрен­нюю - надкостница слезной ямки. Эти анатомо-топографические особенности принимаются во внимание при оперативных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром является медиальная связка век. Расположение патологиче­ских изменений выше и ниже связки имеет диагностическое значение. Так, опухо­левидное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фистула, находящие­ся под медиальной спайкой, обычно возникают при патологических состояниях слезного мешка. Аналогичные изменения, обнаруженные над связкой, скорее всего свидетельствуют о заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи.

Слезный мешок (saccus lacrimalis ) книзу переходит в носослезный проток, откры­вающийся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина - 2-2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и проток выстланы цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клет­ки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наруж­ные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической тканью. Это - место наименьшего сопротивления: именно здесь при дакриоцисти­тах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка, в этом месте целесообраз­но производить разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных каналь­цев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах.

В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов. Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых за­ложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль: сифонное действие слезоотводящей системы, давление на слезу сжатых вен при замкнутой конъюнктивальной полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового дыхания, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы и др.

Заболевания слезной железы

Острый дакриоаденит (dacry о adenitis acuta ) встречается редко, характеризу­ется резким припуханием, болезнен­ностью и гиперемией наружной части верхнего века. Глазная щель приобре­тает измененную, характерную форму. Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена.

Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь - сульфаниламиды, жа­ропонижающие, анальгетики; внутримышечно и местно - инъекции антибиоти­ков.

Заболевания слезоотводящего аппарата

Сужение слезной точки - одна из наиболее частых причин упорного слезоте­чения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой.

Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмеша­тельство - увеличение слезной точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века. Слез­ная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной ее дислокации.

Слезный аппарат глаза состоит из слезной железы (glandula lacrimalis ), слезных канальцев (canaliculi lacrimalis ), слезного мешка (saccus lacrimalis ), носослезного протока (ductus nasolacrimalis ). Слезная железа располагается в одноименной ямке лобной кости и вырабатывает сложную слабощелочную жидкость (слезу), обладающую выраженными бактерицидными свойствами, а также увлажняющую конъюнктивный мешок и роговицу. Слеза, вырабатываемая слезными железами, представляет собой прозрачную, слабощелочную жидкость. Она содержит 98% воды, а остальное составляет белок, сахар, натрий, калий, слизь, жир и бактериостатический фермент – лизоцим. В тканях человека лизоцим локализован в лизосомах. В биологические жидкости и межклеточное вещество лизоцим секретируют макрофаги. Данный фермент катализирует гидролиз сложных аминокислот в клеточной стенке бактерий, чем вызывает их растворение (лизис) и в дальнейшем гибель. По строению слезная железа – сложная альвеолярно-трубчатая, ее протоки, ductuli exeretorti (около 12) открываются в верхний свод конъюнктивы. При сомкнутых веках слеза течет по слезному ручью (rivus lacrimalis ) – углубления на задних краях век. При открытых глазах слеза стекает от латерального угла глаза к медиальному за счет мигательных движений. В медиальном углу глазной щели расположено слезное озеро (lacus lactimales ). Слезы из слезного озера всасываются через два слезных канальца (верхний и нижний) и попадают в слезный мешок. Он расположен в одноименной ямке на медиальной стенке глазницы. Мышечные волокна охватывают слезный мешок в виде петли и при мигательных движениях век то сдавливают его, то расширяют, способствуя удалению слезы в носослезный проток. Носослезный проток (Феррейна) является продолжением слезного мешка книзу и располагается в одноименном костном канале, открываясь в передний отдел нижнего носового хода. При закупорке какой-либо части этой системы протоков или при гиперпродукции слезной жидкости, слезы стекают по лицу.

Орган слуха и равновесия состоит из 3 частей: наружного, среднего и внутреннего уха (аuris externa, media, interna ) .

ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ ОРГАН (ОРГАН СЛУХА И РАВНОВЕСИЯ), ORGANUM VESTIBULO-COCHLEARE (ORGANUM STATUS ET AUDITUS )

Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula ) и наружного слухового прохода (meatus acusticus externus ). Границей между наружным и средним ухом служит барабанная перепонка (membranа tympani )

Ушная раковина представлена хрящом, который со всех сторон покрыт кожей. Дугообразный наружный край называется завитком (helix ), параллельно завитку расположен противозавиток (anthelix ) Кпереди от наружного слухового прохода расположен козелок (tragus ), а на нижней границе противозавитка находится противокозелок (antitragus ). В нижней части ушной раковины отсутствует хрящ, этот отдел состоит из жировой ткани и называется мочкой (lobulus ). В последнее время широкое распространение получил метод аурикулодиагностики и аурикулотерапии. В основе метода лежит принцип проецирования органов на ушную раковину.

Наружный слуховой проход имеет S-образную форму и состоит из хрящевой и костной частей. Внутреннее отверстие его закрыто барабанной перепонкой (membranа tympani ). Кожа наружного слухового прохода характеризуется наличием волосков и специальных церулинозных желез, продуцирующих серу. По строению – костно-фиброзное образование.

Барабанная перепонка – это тонкая конической формы мембрана, в центре которой расположен пупок (umbo ). Она является границей между наружным и средним ухом. Верхняя ненатянутая часть ее называется pars flaccida . Остальная часть натянута – pars tensa .

Рис. 25. Наружное, среднее и внутреннее ухо, правое

(фронтальный распил через наружный слуховой проход).

Среднее ухо представлено барабанной полостью (cavitas tympanica ), и расположенными в ней слухвыми косточками (ossiculi auditus ), сосцевидными ячейками (cellulae mastoidea ) и слуховой (Евстафьевой) трубой (tuba auditiva ).

Барабанная полость представляет собой пространство височной кости между наружным и внутренним ухом, в котором расположены слуховые косточки. Барабанная полость соединена с носоглоткой посредством слуховой трубы. По форме барабанная полость являет собой неправильный куб с шестью стенками, которые получили свое название от прилегающих к ним анатомических образований. Латеральная стенка – paries membranaceus образована барабанной перепонкой, которая представляет собой слабо просвечивающую мембрану, толщиной 1 мм. Ее принято делить на квадранты: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний. Медиальная стенка обращена в сторону лабиринта внутреннего уха и называется лабиринтной стенкой – paries labyrinthicus . В центре этой стенки расположен костный выступ – мыс (promontorium ), который образован латеральной стенкой купола улитки. На поверхности мыса проходят бороздки, которые углубляясь, образуют костные каналы. В этих каналах проходят нервы барабанного сплетения (plexus tympanicus ). Верхняя стенка образована одноименной структурой пирамидки височной кости и поэтому носит название покрышечной – paries tegmentalis . Она представлена тонкой пластинкой в которой имеются щели (дигесценции), благодаря которым структуры твердой мозговой оболочки контактируют со слизистой оболочкой барабанной полости. Нижняя стенка проецируется на яремную ямку и поэтому называется paries jugularis . Нижний край барабанной перепонки расположен выше дна барабанной полости, образуя углубление – recessus hypotympanicus , в котором при воспалительных заболеваниях может скапливаться жидкость. Через дно барабанной полости проходят барабанный нерв, нижняя барабанная артерия и вена. Передняя стенка – paries caroticus – отделяет барабанную полость от внутренней сонной артерии и соответствует одноименному каналу височной кости. Верхнюю часть передней стенки занимает устье слуховой трубы, диаметром 5 мм; ниже находится канал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. В передней стенке проходят канальцы, содержащие нервные волокна и сосуды, происходящие из plexus caroticus internus . Сзади барабанная полость сообщается с ячейками сосцевидного отростка и поэтому задняя стенка носит название сосцевидной – paries mastoideus . Она содержит костное пирамидное возвышение eminentia pyramidalis , внутри которого расположена стременная мышца m. stapedius . Кнаружи от этого возвышения имеется отверстие барабанной струны (chorda

Tympani ). При длительных вялотекущих отитах возможно распространение инфекции в воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, что приводит к развитию мастоидитов.

Внутри барабанной полости расположены слуховые косточки: молоточек (malleus ), наковальня (incus ) и стремя (stapes ), соединенные между собой подвижными миниатюрными суставами. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковальне – молоточкового сустава (articulatio incudo-malleolaris ), который имеет тонкую капсулу. Большим объемом движений отличается сочленение наковальни со стременем – наковальне-стременной сустав (articulatio incudo-stapedia ), который подкреплен двумя связками – задней и верхней. Их функция – односторонняя передача воздушных колебаний с поверхности барабанной перепонки на основание стремени, которое в свою очередь, закрывает окно преддверия (fenestra vestibuli ). Основание стремени покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка, во-первых, закрывает щель и, во-вторых, обеспечивает подвижность стремени. Механическая передача звуковых колебаний осуществляется, благодаря двум мышцам. Первая – мышца, напрягающая барабанную перепонку m. tensor tympani . Эта мышца оттягивает рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку. Иннервируется эта мышца одноименной веточкой от третьей ветви тройничного нерва. Вторая мышца – стременная m. stapedius прикрепляется к задней ножке стремени у головки. Эта мышца – функциональный антагонист предыдущей, иннервируется n. facialis , который отдает маленькую веточку – n. stapedius .

Слуховая или Евстахиева труба соединяет барабанную полость с носоглоткой и таким образом уравновешивает давление в барабанной полости с атмосферным. Она состоит из костной (pars ossea ) и хрящевой (pars cartilaginea ) частей. Ее длина 3,5-4 см. У глоточных отверстий слуховой трубы расположены трубные миндалины (tonsila tubaria ), причем слизистые поверхности трубы соприкасаются и труба открывается только при глотании, что и рекомендуется делать при авиаперелетах.

Внутреннее ухо состоит из костного (labyrinthus osseus ) и перепончатого лабиринтов (labyrinthus membranaceus ). Причем перепончатый лабиринт расположен внутри костного, повторяя его форму. Внутри перепончатого лабиринта циркулирует эндолимфа, а между перепончатым и костным лабиринтами – перилимфа.

Костный лабиринт расположен внутри пирамиды височной кости и состоит из 3 частей: костное преддверие – vestibulum osseum ; костные полукружные каналы – саnales semicirculares ossei ; костная улитка – cochlea оsseum . Центральной частью лабиринта является преддверие. Оно изнутри костным гребнем преддверия делится на 2 кармана: сферический (recessus sphericus ) и эллипсовидный (recesus ellipticus ), куда открываются 5 отверстий полукружных каналов. На наружной стенке преддверия расположены 2 окна: окно преддверия (fenestra vestibuli ), оно обращено в барабанную полость и закрыто основанием стремени и окно улитки (fenestra cochleaе ). Оно затянуто вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria ), которая гасит колебания перилимфы барабанной лестницы.

Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: передний, задний и латеральный (canales semicirculares anterior, posterior et lateralis ). Каждый канал имеет дугу и 2 ножки. Одна ножка каждого полукружного канала расширена и называется ампулой (crura ossea ampullaria ). Передний и задний каналы образуют общую ножку (crus osseum commune ), a латеральный канал – простую ножку (crus osseum simplex ). Таким образом, полукружные каналы открываются в преддверье пятью отверстиями.

Костный лабиринт улитки – это костная трубка, завернутая в 2,5 оборота вокруг своей оси или стержня (modiolus ). Полостью стержня является канал – canalis modiolus . Внутри спирального канала улитки находится костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea ), которая вместе с базальной мембраной делит его полость на две части: лестницу преддверия (scala vestibuli ) – распложенную выше костной пластинки и барабанную лестницу (scala tympani ), которая является нижней лестницей.

Перепончатый лабиринт расположен внутри костного, в основном, повторяя его форму, однако его стенки состоят из соединительной ткани. В нем различают 3 части: перепончатое преддверье (vestibulum membranacei ); перепончатые полукружные протоки (ductuli semicircularis membranacei ); перепончатая улитка (cochlea membranacei ) или улитковый ход (ductus cochlearis ).

К перепончатому лабиринту преддверия относятся маточка (utriculus ) и мешочек (sacculus ). Маточка располагается в эллиптическом кармане, а мешочек – в сферическом. Они соединяются между собой маточно-мешочковым протоком (ductus utriculosaccularis ) В заднюю стенку маточки открываются 5 отверстий перепончатого лабиринта полукружных каналов. На внутренней поверхности маточки и мешочка расположены пятна – macula utriculi и macula sacculi . Они являются рецепторами вестибулярного нерва и состоят из волосковых клеток чувствительного вестибулярного эпителия, окруженного опорными клетками. Считается, что рецепторы маточки и мешочка воспринимают силу тяжести и линейное ускорение, т.е. обеспечивают равновесие тела, находящегося в покое.

В перепончатом лабиринте полукружных протоков (переднем, заднем и латеральном) особое место занимают рецепторы ампулярных ножек, представленные чувствительными гребешками с нейроэпителиальными клетками, которые воспринимают угловое ускорение и являются органами динамического равновесия, т.е. обеспечивают равновесие тела движущегося в пространстве.

К перепончатому лабиринту улитки относят улитковый ход, который лежит в преддверной лестнице, имеет треугольную форму и ограничен 3-мя стенками. Верхней стенкой является вестибулярная (Рейснерова) мембрана. Нижняя стенка – это базальная мембрана, на которой расположен Кортиев орган. Латеральная стенка представлена надкостницей костного канала улитки и выстлана специальным эпителием сосудистой полоски, капилляры которой продуцируют эндолимфу.

Кортиев орган располагается на базальной мембране и содержит чувствительные волосковые клетки, окруженные сетью опорных клеток. Эти клетки охватываются нервными волокнами спирального узла (ganglion spirale ), расположенного у основания стержня улитки, образуя I нейрон слухового пути (слуховой путь и путь равновесия см. в описании VIII пары черепных нервов).