Кишечные анастомозы накладываются по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец - прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва Анастомоз бок в бок - наглухо закрытые две культи соединяют боковыми поверхностями (кишечные петли или желудок и кишка). Анастомоз конец в бок - при резекции желудка (культя и боковая стенка тонкой кишки); при соединении тонкой кишки с толстой (конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки). Анастомоз бок в конец - боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее.).

Энтеростомия - наложение свища на тощую кишку (еюностомия) или на подвздошную кишку (илеостомия). Еюностомия по Витцелю. Показания - распространенный рак желудка, химические ожоги желудка. Доступ - верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансреактальный разрез. Выводят в рану петлю тощей кишки, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз. В отводящую петлю укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки. Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки и выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. Илеостомия. Доступ - правосторонний нижний трансреактальный или параректальный разрез. По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища.

Резекция тонкой кишки

Показаниями к операции являются:

Опухоли кишки или ее брыжейки;

Некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки;

Множественные ранения.

Техника операции - на проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно-мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза - непрерывным обвивным швом, передние края - вворачивающим швом Шмидена. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Формирование культи приводящего и отводящего отделов выполняют по способу Дуайена:

Перевязка кишки под зажимом на пережатом участке;

Накладывание кисетного шва;

Погружение культи с затягиванием кисетного шва, и ряда узловых серозно-мышечных швов.

Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки соединяют узловыми серозно-мышечными швами. Рассекают стенку одной из кишечных петель не доходя 1 см до его края. Также вскрывают просвет второй петли. Накладывают непрерывный шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают швом Шмидена. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх узловые серозно-мышечные швы.

Актуальность темы:

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая:

Материально-техническое обеспечение занятия

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Клиническая ситуация

В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. По экстренным показаниям была произведена срединная лапаротомия. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено кровотечение из сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от стенки тонкой кишки.

Задания:

1. Какова оперативная тактика хирурга?

2. Какие способы резекции тонкой кишки известны?

Решение задачи:

1. Остановить кровотечение из сосудов брыжейки, произвести краевую резекцию тонкой кишки, восстановить целостность кишки анастомозом конец в конец.

2. Краевая и клиновидная.

Кишечный шов и типы анастомозов

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия) с последующим зашиванием полости, например, гастротомия – вскрытие желудка: наложение свища (стомия) – соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия – свищ желудка, колостомия – свищ толстой кишки, холецистостомия – свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) – желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз - межкишечное соустье, холецистодуоденостомия – соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки – иссечение участка кишки, гастрэктомия – удаление всего желудка.

Кишечный шов применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

Основные виды кишечных швов представлены на рис. 3-14.

Рис. 3. Шов Жобера (Jobert, 1824)

Рис. 4. Шов Пирогова (1849)

Рис. 5. Шов Шмидена

а - общий вид, б - ход нити, в - соприкосновение оболочек клетки после затягивания нити.

Рис. 6. Сквозной краевой кишечный шов Гамби

(Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. - М., 1964.)

Рис. 7. Шов Коннеля

(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 8. Шов Ревердена-Мультановского

(Из: Шмитт В.В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия. - М., 1985.)

Рис. 9. Непрерывный скорняжный кишечный шов

(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 10. Шов Ламбера (Lembert, 1825)

Рис. 11. Кисетний шов (Дуайена)

Рис. 12. Z-образный шов

Рис. 13. Двухрядный шов Альберта

(Из: Кирпатов-ский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. - М., 1964.)

Рис. 14. Двухрядный шов Черни

а - общая схема, б - наложение второго ряда швов. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. - М., 1964; Симич П. Хирургия кишечника. - Бухарест, 1979.)

При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера – наружным, неинфицированным – «чистым».

Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатическим, т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, отторжение с образованием дефектов - язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15-30 дней вместо 6-7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой - субмукозный шов или подслизистой со слизистой обеспечивает при условии щадящей техники, т.е. без употребления зажимов, с взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6-9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

Рис. 15. Типы кишечного анастомоза

а - конец в конец, б - бок в бок, в - конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза – конец в бок , или «термино-латеральный», применяется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции (рис. 18).

Рис. 16. Анастомоз конец в конец

а- соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б - ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в - ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена. г- наложение серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза.

Рис. 17. Анастомоз бок в бок

а - соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б - ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в - ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена, г - наложение второго ряда серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза. (Из: Ко-тович Л.Е., Леонов СВ., Руцкий А.В. и др. Техника выполнения хирургических операций. - Минск, 1985.)

Рис. 18. Этапы анастомоза конец в бок

Резекция тонкой кишки

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 19-20).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки – по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами. Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

Рис. 19. Этапы резекции тонкой кишки

а - образование отверстия в брыжейке тонкой кишки, б - наложение кишечно-брыжеечного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 20. Этапы резекции тонкой кишки

а - правильное пересечение кишки (наклон линии пересечения от брыжеечного края к противоположному), б - неправильное (наклон линии пересечения от противобрыжеечного края к брыжеечному). (Из: Симич П. Хирургия кишечника. - Бухарест, 1979.)

После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий; стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание гофрирования линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем – со стороны слизистой другой кишки, после чего шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу - накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой сле­пых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе.

Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой – при ее резекции, двенадцатиперстной – при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспалительной реакции.

Сшивающий аппарат состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы «В». Сшиваемые ткани – стенки кишки – помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани; рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами. Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки.

Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных, желудочно-кишечных анастомозов.

Ушивание ран тонкой кишки

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).

Рис. 21. Схема ушивания раны кишки

A – наложение швов-держалок;

B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов);

C – наложение швов Ламбера (начало наложения);

D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов).

Теоретические вопросы к занятию:

1. Определение понятия “кишечный шов”.

2. Показания к наложению кишечных швов.

3. Классификация кишечных швов.

4. Общие требования, предъявляемые к кишечным швам.

5. Биологическая основа шва Ламбера.

6. Этапы оперативного приёма резекции тонкой кишки.

7. Виды мобилизации.

8. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.

Практическая часть занятия:

1. Освоить технику перевязки сосудов в брыжейке.

2. Овладеть техникой наложения различного вида кишечных швов.

3. Овладеть техникой наложения анастомозов по типу конец в конец, конец в бок и бок в бок.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Классификация кишечных швов.

2. Какие швы относятся к швам первого ряда?

3. Назовите виды асептических швов.

4. Какой из видов анастомозов является наиболее физиологичным?

5. Как ушивается внутренняя губа анастомоза?

6. Назовите порядок швов на наружной губе анастомоза.

7. Показания к резекции тонкой кишки.

8. Когда применяется клиновидная мобилизация кишечника?

9. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в животе. Объективно: живот вздут, болезненный при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина положительный. Во время срочной лапаротомии обнаружен тромбоз верхней брыжеечной артерии. Перечислите отделы кишечника, в которых может быть нарушено кровообращение.

Задача 2

После хирургической обработки и зашивания раны нисходящего отдела ободочной кишки у больного 68 лет возник выраженный парез кишечника. На третий день после операции появились симптомы раздражения брюшины, нарастающий лейкоцитоз, повышение температуры до 39°С. Укажите возможные пути распространения экссудата в случае перитонита, возникшего из-за расхождения швов толстой кишки.

Задача 3

Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза (отсутствие перистальтики, тромбоз вен брыжейки, нарушение целости стенки кишки). В виду несоответствия-диаметров просвета приводящей и отводящей петли хирург после резекции участка кишки наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в 2,5 раза превышал ширину просвета отводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Нарушено кровообращение в тощей, подвздошной, слепой, восходящей ободочной, % поперечной ободочной кишки и червеобразном отростке.

Задача 2

Воспалительный процесс развивается в левой брыжеечной пазухе и может переходить в полость малого таза, в правую брыжеечную пазуху.

Задача 3

В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.

Тестовые задания для самоконтроля

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 225-231, с. 254-258.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 342-346, с. 349, с. 356, с. 367-368.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 568-584.

4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с. 99-111, с. 186-193.

Дополнительная:

1. Шалимов А.А., Редькин С.Н. Атлас хирургических операций на органах брюшной полости. // Здоровье – Киев. 1965, с. 15-17, с. 321-328.

2. Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 340-344, с. 368-376.

Интернет-библиотека

Для заметок

Для заметок

ТЕМА: «Операции на органах брюшной полости. Кишечные швы. Резекция тонкой кишки»

Актуальность темы: Наиболее частым осложнением оперативных вмешательств на полых органах пищеварительной системы является несостоятельность кишечного шва. В связи с этим важное значение имеет овладение техникой наложения кишечного шва.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Изучить теоретическую основу и освоить технику наложения кишечных швов, кишечно-кишечных анастомозов, этапы операции резекции тонкой кишки.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать, их анатомо-физиологические особенности строения стенок полых органов.

2. Знать основные требования, предъявляемые к кишечным швам.

3. Уметь накладывать различные виды кишечных швов и анастамозов.

4. Знать показания к резекции тонкой кишки.

5. Уметь проводить ревизию тощей и подвздошной кишки, применяя приём Губарева.

6. Знать этапы операции резекции тонкой кишки и технику их выполнения.

7. Уметь сформировывать три типа анастомоза.

Представляет собой особый раздел общей и висцеральной хирургии, занимающийся лечением доброкачественных, злокачественных и воспалительных заболеваний тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Хирургия кишечника - обзор

Необходимость в хирургическом лечение болезней тонкого кишечника возникает довольно редко. К болезням тонкого кишечника, лечение которых возможно посредством хирургии кишечника , относятся адгезия, полипы, дивертикул Меккеля, синдром короткой кишки и мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника). Лечение же толстого кишечника и прямой кишки часто осуществляется хирургическим путём. Особо сложным заболеванием в области хирургии кишечника является рак кишечника.

Наряду с классическими открытыми операциями на кишечнике (лапаротомия) всё чаще проводятся минимально инвазивные операции на кишечнике (лапароскопия).

Раздел медицины хирургия кишечника занимается лечением большого количества заболеваний и применяет в этих целях разнообразные методы, и поэтому в этой статье Вашему вниманию представлен лишь краткий обзор болезней кишечника и возможных способов хирургии кишечника.

Хирургия тонкой кишки: обзор болезней

Длинна тонкой кишки составляет от 3 до 7 метров, а сама кишка делится на:

• двенадцатипёрстную кишку (дуоденум)
• тощую кишку (еюнум)
• подвздошную кишку (илеум)

В двенадцатиперстной кишке, поступающий из желудка химус (пищевая кашица), нейтрализуется. Далее в самом большом по площади тонком кишечнике продукты переваривания всасываются (абсорбция) в кровь. Тонкая кишка, которая посредством брыжейки (лат. mesenterium) прикрепляется к задней стенке живота, подвижна и получает обогащённую кислородом кровь через брыжечную артерию. Брюшина (перитональная оболочка), выстилает серозной оболочкой брюшную полость и покрывает большую часть тонкой и толстой кишки.

Заболевания тонкой кишки лишь в редких случаях требуют хирургического вмешательства. Лечение доброкачественных опухолей, напр., полипов, или других заболеваний тонкой кишки, напр., дивертикулита Меккеля, чаще всего осуществляется минимально инвазивным методом (лапароскопия). В большинстве случаев удаляется часть тонкой кишки. Для лечения непроходимости кишечника (илеус) все же необходима операция на кишечнике , в ходе которой устраняется причина непроходимости, а при необходимости накладывается искусственный задний проход (колостома). В процессе лечения очень редко встречающихся злокачественных заболеваний тонкой кишки или нарушений кровоснабжения кишечника, поражённый участок кишечника удаляется посредством открытого хирургического вмешательства (лапаротомия).

Синдром короткой кишки

Когда вследствие хирургического вмешательства на кишечнике удаляется большой отрезок тонкой кишки и остаётся лишь её небольшая активная часть, речь идёт о синдроме короткой кишки. Однако этот синдром может быть и врождённым. Специалисты стремятся избегать такого обширного удаления тонкой кишки, но иногда это неизбежно. К таким случаям относятся мезентериальный инфаркт (острая окклюзия мезентериальных сосудов), онкологические заболевания тонкой кишки, болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), радиационный энтерит (после лучевой терапии брюшной области) или повреждения кишечника.

Адгезия (сращение или слипание)

Адгезия - это сращение, как правило, не связанных между собой органов и тканей, например тонкой кишки и брюшины. В частности после хирургических вмешательств на органах брюшной полости происходят сращивания (т.н. спайка или рубцовый тяж брюшной полости), вызывающие в редких случаях стеноз (сужение) кишечника и препятствуя тем самым транспортировке химуса по кишечнику. Чаще всего сросшиеся органы разъединяются посредством хирургии кишечника, однако в особо сложных случаях требуется частичная резекция кишки и наложение колостомы.

Илеус (непроходимость кишечника)

Непроходимость кишечника, т.е. прекращение кишечного транзита, может возникнуть в результате механического запора (напр., вследствие опухоли или инородного тела), сращения, недостаточного кровоснабжения стенки кишечника (напр., ущемление грыжи) или в результате паралича кишечника). Терапия назначается в зависимости от причины непроходимости, однако в большинстве случаев обойтись без хирургии кишечника не удаётся.

Перитонеальный карциноматоз

Перитонеальный карциноматоз, также называемый карциноматоз брюшины или Peritonitis carcinomatosa) - это поражение обширной площади брюшины (перитональная оболочка) клетками злокачественной опухоли. Вследствие этого может произойти сращение тонкой кишки с брюшной полостью и спровоцировать таким образом непроходимость кишечника. Посредством хирургии кишечника, а именно шунтирования кишечника, можно попытаться восстановить кишечный транзит.

Мезентериальный инфаркт (инфаркт кишечника)

Закупорка сосудов кишечника влечёт за собой недостаточное снабжение поражённого участка кишки кислородом, вызывая тем самым инфаркт и некроз (отмирание) этого отрезка кишечника. Если восстановить кровоток консервативным методом посредством медикаментов не удаётся, возникает необходимость хирургии кишечника , т.е. удаления омертвевшей части кишки.

Хирургия тонкой кишки: методы хирургического лечения

Хирургия тонкой кишки включает в себя различные методы хирургического лечения. Далее Вашему вниманию представлены некоторые из них.

Адгезиолизис в хирургии кишечника

Адгезиолизис - рассечение адгезии (сращений, рубцеваний, слипаний вследствие операций, опухолей, травм или воспалительных процессов). Адгезия может возникать между отделами кишечника, между отделами кишечника и органами или между кишечником и брюшиной (перитональной оболочкой). Различают два вида адгезии:

• Лапароскопическая адгезия: в процессе минимально инвазивной операции на кишечнике производится рассечение сращений посредством лапароскопа, введённого через брюшную стенку.
• Открытая адгезия: Хирургическое лечение кишечника, при котором рассечение адгезии производится после вскрытия брюшной полости посредством разреза брюшной стенки (лапаротомия).

Резекция тонкой кишки в хирургии кишечника

Резекция - это операция на кишечнике, в ходе которой удаляется опухоль или какая-то часть ткани определённого органа. Таким образом, в хирургии кишечника, врач ведёт речь о резекции тонкой кишки тогда, когда необходимо удаление части тонкой кишки. Этот вид хирургического лечения кишечника, котороый проводится как минимально инвазивно (лапароскопия), так и открыто (лапаротомия) используется при:

• Опухолях тонкой кишки (липома, лимфома)
• Мезентериальном инфаркте
• Некрозе тонкой кишки (после илеуса или в результате сращения)
• Болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника)
• Атрезии тонкой кишки (нарушение развитя кишечника, при котором возникает непроходимость тонкой кишки)
• Повреждениях

Кишечная непроходимость (илеус) в хирургии кишечника

Под хирургическим лечением кишечной непроходимости подразумевается устранение илеуса (кишечной непроходимости) хирургическим путём.

Наложение илеостомы в хирургии кишечника

Илеостома - это выведенный через отдельное отверстие конец тонкой кишки. В ходе операции посредством илеостомы создаётся связь между тонкой кишкой и брюшной стенкой, чтобы таким образом создать отверстие для выхода содержимого кишки наружу. Создание искусственного выхода тонкой кишки может быть необходимым, если была удалена толстая кишка, у пациента дивертикулит или имеет место ранение брюшной полости. В зависимости от того, как хирурги поступят с двумя концами рассечённой кишки, в хирургии кишечника выделяют два следующих вида илеостомы:

• Одноствольная илеостома: конец здоровой кишки выводится наружу и подшивается к коже.
• Двуствольная илеостома: кишка (петля тонкой кишки) выводится через брюшную стенку наружу, сверху на ней производится разрез и кишка подворачивается таким образом, что видны два конца кишки. Такая илеостома предназначена для разгрузки нижней части кишечника и обычно через несколько недель вновь переносится в брюшную полость.

Закрытие илеостомы в хирургии кишечника

Когда в илеостоме больше нет необходимости, в разделе медицины хирургия кишечника существует метод закрытия илеостомы, т.е. соединение двух концов кишечника. После этого весь кишечник вновь участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля в хирургии кишечника

Дивертикул Меккеля - выпячивание стенки тощей кишки (еюнума) или подвздошной кишки (илеума), которое встречается у 1,5-4,5 % людей. При подозрении на воспаление дивертикула Меккеля, его можно удалить хирургическим путём.

Операция Уиппла в хирургии кишечника

Операция Уиппла в хирургии кишечника, также называемая панкреатодуоденальная резекция или операция Кауш-Уиппла - удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, двух третей желудка и близлежащих лимфатических узлов. Чаще всего необходимость в этой операции на кишечнике возникает при:

• Злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
• Злокачественных опухолях желчного протока
• Папиллярном раке
• Хроническом воспалением поджелудочной железы (панкреатит)

Хирургия толстой кишки: обзор болезней

Толстая кишка является частью кишечника, которая начинается с илеоцекального клапана (тонкая кишка) и заканчивается задним проходом. Шириной около 6 см и длинной около 1,5 м она делится на:

• илеоцекальный клапан (Баугиниевая заслонка)
• слепую кишку (цекум) с чревообразным отростком (аппендикс)
• ободочную кишку (colon) с её восходящей (Colon ascendens), поперечной (Colon transversum), нисходящей (Colon descendens) и сигмовидной частью.
• прямую кишку (rectum).

Наряду с реабсорбацией воды и электролитов, кишечник выполняет функцию накопления каловых масс до опоржнения и защиты от инфекций. В отличии от тонкой кишки, толстая кишка чаще подвержена заболеваниям, лечением которых занимается хирургия кишечника. К таковым относится аппендицит (воспаление чревообразного отростка), полипы толстой кишки и рак толстой кишки.

Аппендицит (воспаление чревообразного отростка)

Аппендицит - это на самом деле воспаление чревообразного отростка, находящегося в том месте, где начинается толстая кишка. Однако в просторечии его называют воспалением слепой кишки. Типичными симптомами при аппендиците являются давящая боль в правой нижней части живота, высокая температура, рвота и отсутствие аппетита. В большинстве случаев острый аппендицит входит в сферу медицинских услуг хирургии кишечника. В зависимости от степени сложности операция осуществляется открытым или минимально инвазивным путём («хирургия замочной скважины»). Опасным осложнением является перфорированный аппендицит, т.е прорвы воспаления в брюшную полость (перфорация).

Дивертикулит

Дивертикулит - это воспалённое грыжевидные выпячивания стенки толстой кишки (дивертикул), чаще всего встречающийся в сигмовидном отделе. Множественное возникновение дивертикул называется дивертикулёзом. Обычно дивертикулит сопровождается болями в нижней левой части живота, высокой температурой, тошнотой и рвотой (особенно если произошла перфорация, т.е. прорыв стенки кишечника) и приводит к перитониту (воспаление брюшины). Перфорация, в большинстве случаев, требует немедленного хирургического вмешательства. В остальных случаях операция по удалению поражённого участка кишечника производится после того, как острая фаза миновала. В особо сложных случаях дивертикулита сигмовидного отдела, когда имеет место перфорация и инфекция органов брюшной полости, иногда возникает необходимость наложения временной колостомы (искусственного заднего прохода).

Полипы толстой кишки и рак толстой кишки

Полипы толстой кишки - это доброкачественные опухоли в виде грибовидного образования на слизистой оболочке кишки, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Изначально доброкачественные полипы не вызывают никаких жалоб, однако за несколько месяцев или лет они могут превратиться в злокачественные опухоли (рак толстой кишки). В связи с этим ранняя диагностика изменений в толстой кишке приобретает всё большее значение. Наиболее распространённым методом исследования толстой кишки является колоскопия, в ходе которой можно обнаружить и при необходимости безболезненно удалить вызывающие опасение полипы. Таким образом возможно избежать сложных операций на кишечнике .

Когда из полипов развился рак толстого кишечника (колоректальная карцинома), как правило, проводится открытое хирургическое вмешательство и поражённый участок толстой кишки, вместе с близлежащими лимфатическими узлами и кровеносными сосудами, удаляется. В большинстве случаев в наложении колостомы необходимости нет. В настоящее время в хирургии кишечника проходит тестовая фаза по удалению опухолей толстой кишки минимально инвазивным методом.

Заболевания прямой кишки

В области прямой кишки (анального канала) возникают различные заболевания, которые часто проявляются через зуд, ректальное кровотечение, ощущение инородного тела или боль. В связи с лёгкой досупностью прямой кишки для исследования, её заболевания можно обнаружить посредством введения указательного пальца. Наряду с этим в хирургии кишечника известны другие методы исследования, напр., измерение давления сфинктера заднего прохода (анальная манометрия), прокторектоскоопия, а также визуализационные методы (компьютерная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография). К заболеваниям прямой кишки относятся:

• Геморрой (увеличение объёма и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного в анальном канале); запущенный геморрой, как правило, подлежит хирургическому лечению. Для этого в хирургии кишечника существует несколько видов хирургических вмешательств, сохраняющих функцию кишечника (напр., операция Лого).
• Анальный свищ (образование глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей) и анальный абсцесс (абсцесс в области заднего прохода); в большинстве случаев абсцессы надлежат хирургическому лечению.

Хирургия толстой кишки: методы хирургического лечения

В хирургии толстой кишки существуют различные методы хирургического лечения, в дальнейшем мы расскажем о некоторых из них.

Энтеростома (искусственный задний проход, колостома, противоестественный задний проход, анус пратернатуралис) в хирургии кишечника

При наложении искусственного заднего прохода в хирургии кишечника врачи формируют связь (отверстие) между тонкой или толстой кишкой и передней брюшной стенкой, и таким образом каловые массы выводятся наружу. Колостома - отверстие между толстой кишкой и брюшной стенкой. Так же как илеостома (см. выше), колостома бывает одноствольная и двуствольная. Искусственный задний проход формируется чаще всего в след. случаях:

• при раке толстой и прямой кишки после удаления ректума
• при тяжёлых хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Морбус Крон, язвенный колит)
• после хирургических вмешательств, с целью разгрузки части кишечника, подвергшейся операции

Аппендэктомия

Аппендектомией в хирургии кишечника называют удаление чревообразного отростка (аппендикса). Необходимость в данной операции может возникнуть при остром аппендиците или при опухолях аппендикса. В зависимости от вида хирургического вмешательства, существует:

• Открытая (обычная) аппендэктомия: открытое хирургическое вмешательство на кишечнике, при котором аппендикс удаляется посредством надреза на коже (лапаротомия)
• Лапароскопическая аппендэктомия: минимально инвазивная операция на кишечнике, при которой аппендикс удаляется посредством эндоскопа (лапароскопия).

Резекция дивертикула (отсечение дивертикула, дивертикуло-пексия)

В хирургии кишечника под резекцией дивертикула понимается хирургическое удаление мешковидного выпячивания (дивертикул) стенки толстой кишки. В зависимости от вида доступа к поражённому участку кишки, в хирургии кишечника различают:

• Открытую резекцию дивертикула: классическая операция на кишечнике, со вскрытием брюшной стенки
• Лапароскопическую резекцию дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через небольшой надрез на брюшной стенке
• Эндоскопическая резекция дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через анальное отверстие, во время исследования кишечника

Интерпозиция толстой кишки

Под интерпозицией толстой кишки в хирургии кишечнка подразумевается вклинивание отрезка толстой кишки в иной отдел органа пищеварительного тракта (анастомоз). Необходимость в этом может возникнуть при удалении пищевода (эзофагэктомия) или при удалении желудка (гастрэктомия).

Колэктомия в хирургии кишечника

Колэктомия - это классический метод, применяемый в хирургии кишечника, при котором производится удаление всей толстой кишки. Под проктоколэктомии подразумевается удаление прямой и ободочной кишки. В хирургии кишечника колэктомия является единственным методом лечения язвенного колита. Также этот метод хирургического лечения применяется при лечении наследственного (семейного) полипоза.
Операция по методу Лонго (операция Лонго, степлерная геморроидопексия) в хирургии кишечника
Под операцией Лонго в хирургии кишечника подразумевается удаление геморроидальных узлов или других патологически изменённых областей слизистой оболочки посредством специального набора в основу которого был положен циркуляционный сшивающий аппарат (т.н. степлер). Данная операция на кишечнике проводится через анальное отверстие без внешних ран.

Операция STARR в хирургии кишечника

Операция STARR (stapled trans anal rectum resection) - это удаление части прямой кишки посредством специального аппарата, работающего по принципу степлера. Данная операция проводится при нарушениях дефекации, анальном пролапсе, ректоцелле или геморрое. В отличии от операции Лонго, удаляется не только слизистая оболочка, но и стенка кишечника.

Фото: www. Chirurgie-im-Bild.de Мы благодарим профессора доктора Томаса В. Крауса, любезно предоставившего нам эти материалы.

При диагностировании опасных заболеваний кишечника больному показано проведение операции на толстой кишке. Существуют различные виды резекции, которые применяются при том или ином недуге. Какая же подготовка нужна пациенту перед этой серьезной процедурой, как проводятся операции и какие последствия бывают после проведенного оперативного вмешательства?

При опасных заболеваниях толстого отдела кишка проводят хирургию, которая включает несколько методик, в зависимости от недуга.

Показания для проведения

Когда врач решает проводить операцию на толстом кишечнике и удалить его часть, на то есть серьезные основания, при которых опасно медлить. Болезней, которые поражают кишечник, много. Один из самых опасных их признаков - кишечная непроходимость, в том числе прямой кишки, при которой содержимое кишечника не может нормально продвигаться по этой части пищеварительного тракта из-за образовавшихся там препятствий. Причины такого состояния различны:

Опухоли, воспаления, язвы в толстом кишечнике могут потребовать оперирования.

1. Опухоль доброкачественной этиологии. Это - полипы, которые прорастают на слизистых стенки органа, при этом закрывая просветы кишки, в результате чего теряется функция продвижение пиши по нему. Обычно доброкачественные опухоли не несут опасности для человека, при их выявлении нужно регулярно наблюдаться у врача. Однако некоторые их виды перерастают в злокачественные новообразования, и тогда потребуется удаление толстой кишки.
2. Опухоль злокачественной этиологии - колоректальная карцинома, которая опасна для жизни пациента. При ее диагностировании больному удаляют новообразование. Если оно выросло до больших размеров, у пациента появляются проблемы со стулом, появляются постоянные боли в животе. В таком случае хирургия - основная надежда на благоприятный исход, опухоль удаляют и человек может прожить долго.
3. Дивертикулит, которым поражается толстая кишка, характеризуется появлением на органе выпячиваний, имеющих форму мешочков. Причиной недуга является неправильное питание, вредные привычки. Эти выпячивания могут воспаляться, что приводит к болезненным ощущениям, внутренним кровотечениям. Хирургическое лечение недуга проводится в том случае, когда дивертикулит рецидивировал более 2-х раз. Хронические воспалительные процессы на дивертикулах, их разрыв приводят к образованию гнойного перитонита, поэтому опухоль удаляют незамедлительно.
4. Заболевание Крона, при котором у человека происходит хроническое воспаление кишки. Недуг развивается в районе тонкого кишечника, и если вовремя не выявить и начать лечение, болезнь распространятся на толстый кишечник. Оперативная хирургия при таком недуге не приносит результатов, вмешательство проводится только в том случае, когда сильно поражены слизистые участки кишки и высока опасность разрыва.
5. Язвенный колит является воспалительным недугом, причина возникновения которого неизвестна. Врачи говорят, что один из факторов - неправильное питание. Болезнь излечивается посредством хирургического вмешательства, пораженные участки удаляют.

Виды операций на толстой кишке

Радикальное

Оперативная хирургия применимо к толстой кишке показана только после полной диагностики и решения врача.

Радикальным способом операцию проводят, когда у больного удаляется онкология или воспаленная часть кишки. Современная медицина предлагает и лапароскопические операции, при которых делается маленький надрез, и через него с помощью видеокамеры врач обнаруживает пораженный участок и удаляет его. Лапароскопическая операция- менее опасна, человек быстро восстанавливается. При этом больному проводится послеоперационная терапия, направленная на полное излечение от недуга. Чтобы операция прошла успешно, требуется специальная подготовка. Подготовка заключается в соблюдении специальной диеты и правильного питания, приема препаратов, которые помогут больному быстрее восстановиться в послеоперационный период.

Паллиативное

Когда орган полностью поражен опухолью, затронуты соседние участки и лимфоузлы, человеку чаще всего не рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство, так как организм не подлежит полному восстановлению и пациент может умереть. В таком случае показана паллиативная хирургия, которая делится на два способа проведения:

Паллиативные мероприятия толстой кишки применяются при необратимых разрушениях в органе.

• В первом случае операция не устраняет последствия онкологии и саму опухоль. Она направлена на устранение дискомфорта во время питания путем гастроэнтероанастомоза (соединения желудка с тонкой кишкой). Благодаря этому облегчается медикаментозная терапия, так как организм ослаблен из-за нарушения функций органа.
• Во втором случае, на последнем этапе онкологии делается полное удаление очага новообразования с помощью паллиативной операции, паллиативных гастроэктомий. Этот вид хирургического вмешательства дает шанс на улучшение состояния здоровья больного после курса химио-и радиотерапии. Таким способом уменьшается новообразование, больной меньше подвержен интоксикации, решается проблема непроходимости, и при онкологии с метастазами пациент может прожить еще.

Колэктомия

При колэктомии, или еще ее называют операцией Гартмана, делается продолжительный разрез на животе. Потом удаляется пораженный участок толстой кишки, а место разреза сшивается. Когда часть органа будет удалена, хирург формирует колостому. Он оставляет в передней стенки брюшины маленькое отверстие - стому, далее выводит через нее открытый конец кишечника. Такое отверстие может быть временным, но при тяжелой болезни остается навсегда. Далее хирург закрывает мышцу и ткани брюшины швами. После операции Гартмана с пациентом производят послеоперационные манипуляции, а вырезанный участок кишки направляют на гистологическое исследование. Показанием к операциям Гартмана является:

1. подозрение на развитие ракового новообразования или доброкачественной опухоли;
2. 2−3 стадия рака, когда резекция кишечника принесет результаты;
3. прогрессирование воспалительных процессов в толстой кишке, когда медикаментозное лечение не принесло положительных результатов. Операция Гартмана поможет устранить недуг.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия кишечника Отделы кишечника Тонкая кишка: 12 -перстная, тощая, подвздошная; Илеоцекальный отдел (илеоцекальная заслонка). Толстая кишка: слепая, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) прямая.

12 -перстная кишка — 1 верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12 -перст. связки; — II нисходящая часть (открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon ; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восход. обод. кишки); — III а горизонтальная часть; III б восходящая часть. 1 – флексура duodeni superior, 2 – inferior, 3 – флексура duodeno- jejunalis. (подходит связка Трейца) Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; Венозный отток – в воротную вену; Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.

Тощая и подвздошная кишки Начало – с 12 -перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка. На всем протяжении тонкая кишка покрыта брюшиной (интраперитонеально) Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная. Верхние брыжеечные вены. Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.

Слепая кишка Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка. Интраперитонеально (70%), мезоперитонеально (30%). Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены. Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея. Положение: нисходящее (50%); латеральное(25%); медиальное (среди петель тонкой кишки), заднее (ретроцекальное). Ретроцекальное положение: внутрибрюшинное, пристеночное, внебрюшинное.

Синтопия слепой кишки Слепая кишка: длина от11 до 13 см, диаметр 6 -8 см. Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка. Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка

Синтопия червеобразного отростка Червеобразный отросток: — покрыт брюшиной со всех сторон; — имеет свою брыжеечку; — дина 6 – 8 см; — толщина 5 – 8 мм;

Варианты расположения червеобразного отростка: переднее – кпереди от слепой кишки; латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки медиальное (17 -20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки; тазовое — низко, в малом тазу; ретроцекальное (9 -13%) – позади слепой кишки.

Кровоснабжение отростка: Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии) Венозный отток – по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену. Лимфоотток – в лимф. узлы илеоцекального угла; Иннервация – мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.

Ободочная кишка Восходящая – уровень L 5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон). Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии — правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная. Правый (печеночный)изгиб: расположены связки — диафрагмально-ободочная, печеночно-ободочная, желудочно-12 -перстно-ободочная. Поперечная ободочная кишка: уровень LII. Интраперитонеально. Вышеназванные связки. Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной), одноименные вены. Левый (селезеночный) изгиб: Уровень X ребра. Связочный аппарат: селезеночно-ободочная, селезеночно-диафрагмальная.

Нисходящая кишка: Уровень L II — L V. Мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально. Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозируют со средней брыжеечной (дуга Риолана) и ветви сигмовидной артерии. Отток – в верхнюю брыжеечную вену. Сигмовидная кишка Уровень II — III крестцового позвонка. Расположена интраперитонеально. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечну. Вену. Иннервация- верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.

Принципы операций на тонком кишечнике Ушивание раны: Точечную(колотую)закрывают кисетным швом; Резаную (на 1\2 диаметра) – двухрядным швом Альберта(первый ряд через все слои кетгутом, второй ряд узловые серо-серозные швы. При повреждении менее 2/3 диаметра – ушивание, более – резекция.

Резекция тонкой кишки Доступ: нижняя срединная лапаротомия, нижний парамедианный или трансректальный. Этапы: мобилизация (игла Дешана), резекция (кишечные жомы), анастомоз (конец в конец, бок в бок), устранение дефекта брыжейки.

Аппендэктомия Показания: острый и хронический аппендицит. Оперативный доступ: Волковича-Мак-Бурн ея-Дьяконова, поперечный, параректальный, нижняя срединная лапаротомия. Варианты: антеградная аппендэктомия; Ретроградная аппендэктомия (ретроцекальное расположение), Лапароскопическая аппендэктомия.