Поддиафрагмальный абсцесс - ограниченный гнойный перитонит, развивающийся непосредственно под куполом диафрагмы. Различают правый, или диафрагмально-печеночный, левый, или диафрагмально-селезеночный, срединный, или диафрагмально-желудочный, абсцессы (последний встречается исключительно редко).

Причины

Причины поддиафрагмального абсцесса многообразны. Первое место занимают прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По сводным данным московских больниц из 182 достоверных случаев поддиафрагмального абсцесса в 24,7% его источником явились заболевания желудка, в 20% - заболевания червеобразного отростка, в 14,3% - желчного пузыря.

Реже причиной поддиафрагмального абсцесса могут явиться гнойные воспалительные процессы в окружности пищевода, тазовые нагноения, изредка поражения предстательной железы. В этих случаях инфекция распространяется преимущественно по лимфатическим путям. Имеют значение и нагноительные процессы в грудной клетке: гнойный плеврит, абсцесс легкого и т. п. Инфекция проникает по трансдиафрагмальным лимфатическим путям (лимфатический рефлюкс), сообщающим лимфатическую систему грудной и брюшной полостей.

Изредка осумкованный гнойник под диафрагмой возникает при заболеваниях селезенки (нагноившийся эхинококк и др.), поджелудочной железы, почки (абсцесс), прободении поперечно-ободочной кишки, гнойных заболеваниях нижних ребер или тел позвонков (остеомиелит), закрытых повреждениях печени (последние отмечаются почти в 6% случаев).

Возникновение правого поддиафрагмального абсцесса (диафрагмально-печеночного) обычно связано с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени, желчного пузыря и правой почки. Левый поддиафрагмальный абсцесс (диафрагмально-селезеночный) чаще обусловлен перфорацией язвы желудка, гнойниками левой почки, селезенки, левой доли печени.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще развиваются под правым куполом диафрагмы: гной скапливается между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени вправо от подвешивающей ее связки; купол диафрагмы оттесняется высоко кверху, а печень книзу. При левосторонней локализации гнойника последний располагается влево от подвешивающей связки печени между поверхностью ее левой доли и диафрагмой. И в этом случае гнойник поднимает кверху левый купол диафрагмы, а печень оттесняется книзу и иногда заходит на переднюю поверхность желудка. Описаны случаи двустороннего субдиафрагмального абсцесса, который протекает особенно тяжело. Более чем в 25% случаев в поддиафрагмальном абсцессе наряду с гноем содержится газ, так как при перфорациях в брюшную полость попадает содержимое полых органов и воздух. В других случаях газ образуется за счет жизнедеятельности микробной флоры. Поддиафрагмальные абсцессы, как правосторонние, так и левосторонние, нередко сопровождаются образованием с соответствующей стороны плеврального выпота.

Симптомы

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная «перкуторная радуга» (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается «занятым». Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше «перкуторная радуга». В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат «симпатического» (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности «не должен занимать ведущего места», а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Течение заболевания

Если диагностика и активное лечение запаздывают, развивается значительное истощение больного, гнойник может прорваться в брюшную или грудную полость. В отдельных случаях описан прорыв гнойника наружу с последующим самопроизвольным выздоровлением.

Диагноз и дифференциальный диагноз поддиафрагмального абсцесса встречают значительные трудности до момента «созревания» гнойника, когда появляются описанные выше перкуторные и рентгенологические симптомы. Весьма затруднительной бывает дифференциация поддиафрагмального абсцесса от нагноившегося эхинококка печени. Для диагностики следует использовать положительные реакции Каццони и Вейнберга, анамнестические данные, результаты осмотра, симптом «перкуторной радуги», рентгенологическое и лабораторное исследование (лейкоцитоз, ускоренное РОЭ).

Лечение

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, стрептомицин и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

Прогноз

Прогноз при поддиафрагмальном абсцессе по-прежнему остается серьезным. При самостоятельном течении смертность достигает 90%, а при операции вскрытия гнойника падает до 15%.

Поддиафрагмальные абсцессы являются тяжелыми осложнениями, возникающими после операции на органах брюшной полости.

Поддиафрагмальная область — наиболее распространенная локализация послеоперационных АБП. Поддиафрагмальным абсцессом считается любое скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, ограниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Частота поддиафрагмалъных абсцессов составляет 0,3-0,8 % [Б.А. Гулевский и соавт., 1988; А.С. Лавров и соавт., 1988; С.К. Малкова, 1989]. Будучи вторичным заболеванием, он представляет часть общих хирургических инфекций, переходящих с других органов и отличающихся сложностью патогенеза, о чем свидетельствует широта вариаций первичного источника заболевания.

Поддиафрагмальные абсцессы часто образуются после операции по поводу аппендицита, прободных гастродуоденальных язв, травм, заболеваний гепатобиллиарно-панкреатической зоны, проксимальной и субтоталъной резекции желудка, гастрэктомии, резекции ОК из-за злокачественнъгх новообразований [Д.П. Чухриенко, 1977; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990]. Развитие поддиафрагмального абсцесса связывают преимушественно с инфицированием брюшной полости или с недостаточной эффективностью дренажей.

Поддиафрагмальный абсцесс особенно часто встречается у больных злокачественными заболеваниями желудка, ПЖ и левой половины ОК [С.К. Малкова, 1989]. Столь частое развитие их у онкологических больных («группа риска») обусловлено характером заболевания, сопровождающегося угнетением иммунитета. Немаловажную роль играет и удаление селезенки, что приводит не только к устранению важного барьера на пути проникновения инфекции, но и к нарушению лейкопоэза. Казалось бы, дренирование поддиафрагмального пространства и массивная антибактериальная терапия дожны позволить предупредить образование поддиафрагмального абсцесса. Однако, как показывает опыт, несмотря на адекватное дренирование силиконовой трубкой, не удается избежать этого грозного осложнения. В развитии поддиафрагмального абсцесса определенную роль играют технические трудности, связанные с характером патологического процесса, фактор времени и травматичность операции [С.К. Малкова, 1989].

Причинами образования поддиафрагмального абсцесса часто служат погрешности в технике гемостаза, неполноценный туалет, нерациональное дренирование брюшной полости, высокая вирулентность инфекции и сниженная реактивность организма. Из-за трудности диагностики эти абсцессы часто выявляются поздно, что приводит к задержке оперативного вмешательства, становясь причиной высокой летальности, составляющей 16,5-25,4% [В.М. Белогородский, 1964; М.И. Кузин, 1976; С.К. Малкова, 1984]. Трудности диагностики отчасти связаны с глубоким расположением гнойников. Поддиафрагмальный абсцесс отличается скудностью симптомов, свидетельствующих о наличии воспаления.

Поддиафрагмальный абсцесс часто локализуются (по отношению к печени и диафрагме) в правом задневерхнем, правом передневерхнем, левом верхнем, правом нижнем, левом задненижнем, левом передненижнем пространствах [В.Ш. Сапожников, 1976] (рисунок 14). Наиболее часто (до 70% случаев) они локализуются в правом переднем и задневерхнем пространствах [Д.П. Чухриенко и Я.С. Березницкий, 1977].

Рисунок 14. Разделение поддиафрагмального пространства венечной связкой (а) и типичная локализация поддиафрагмальных абсцессов (б):
1 — диафрагма; 2— печень; 3 — верхнезаднее пространство; 4 — верхнепереднее пространство; 5 — почка; 6 — подпечен очные абсцессы; 7 — надпеченочные абсцессы

Правосторонняя локализация осложнения встречается после вмешательств на печени, ЖП, ОЖП, ДПК, правой половине ОК; левосторонняя — на ПЖ, селезенке, желудке, левой половине ОК. При внутрибрюшной локализации абсцесса (встречается в 5 раз чаще) гной скапливается между диафрагмой и правой или левой долями печени, дном желудка, селезенкой, селезеночным углом ОК (рисунок 15). Поддиафрагмальный абсцесс может локализоваться и в пространстве, ограниченном нижней поверхностью печени и корнем брыжейки поперечной ОК.

Рисунок 15. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс под куполом диафрагмы

Забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы образуются в рыхлой клетчатке между диафрагмой, печенью, почками, листками венечной связки печени (центральный поддиафрагмальный абсцесс) и могут распространяться по жировой ткани в забрюшинное пространство.

Очень редко наблюдаются двусторонние (справа и слева) поддиафрагмальные абсцессы. По данным О. Б. Милонова и соавт. (1990), их частота составляет 0,8 %. Следует постоянно помнить о возможности многокамерного строения поддиафрагмального абсцесса [Б.В. Петровский и соавт., 1966]. Иногда под влиянием спаечного процесса, оперативного вмешательства или в тех случаях, когда гной, раздвигая ткани, находит новые вместилища, наблюдается неопределенное, атипичное расположение поддиафрагмального абсцесса.

Выделяют «срединный поддиафрагмальный абсцесс», развивающийся после резекции желудка и граничащий справа и сзади с левой долей печени, с культей желудка, снизу с брыжейкой поперечной OK и спереди с передней брюшной стенкой. Различают и забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс, при котором гной скапливается очень высоко, между внебрюшной частью печени и диафрагмой, а также между листками венечной связки печени, образуя так называемый внебрюшинный центральноподдиафрагмальный абсцесс ; они составляют от 2 до 18 % от количества всех поддиафрагмальных абсцессов, отличаясь своеобразной клинической картиной [Д.П. Чухриенко и Я.С. Березницкий, 1976].

Частая правосторонняя локализация поддиафрагмального абсцесса объясняется более благоприятными анатомо-топографическими условиями для отграничения нагноителъного процесса именно в этом отделе брюшной полости, а также нахождением справа органов, в которых патологические процессы наиболее часто приводят к развитию этого послеоперационного осложнения. Имеет значение также направление перистальтики ОК, особенно циркуляции внутрибрюшной жидкости, ее попадание в щель между печенью и диафрагмой при дыхательных движениях [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Соотношение правосторонних и левосторонних локализаций равно 3:1 [В.С. Шапкин, ЖЛ. Гриненко, 1981; A. Viburt и соавт, 1968]. В последние годы заметно участились левосторонние поддиафрагмальные абсцессы. Объясняется это изменением характера оперативных вмешательств на желудке и увеличением их количества, а также частотой острых послеоперационных панкреатитов [М.И. Кузин и соавт., 1976 и др.]. По сведениям В.И. Белогородского (1973), этот показатель равен 0,07 %, по данным же О.Б. Милонова и соавт. (1990) — 0,12%.

Данные о частоте поддиафрагмального абсцесса находятся в прямой зависимости от профиля лечебного учреждения, состава больных, объема оперативных вмешательств, удельного веса экстренной патологии и онкологических заболеваний. Например, если данные М.И. Кузина и соавт. рассмотреть дифференцированно, то окажется, что после онкологических операций на желудке под-диафрагмальный абсцесс возникает у 2,2% больных, после резекции желудка по поводу ЯБ — у 0,9%, после операции на желчных путях — у 0,2%, после аллендэктомии — у 0,1 % больных.

Летальность при поддиафрагмальном абсцессе колеблется в довольно широких пределах —10,5-54,5 % [в.М. Сапожников, 1976; V. Halliday, 1976]. Она зависит от своевременно установленного диагноза, вида оперативного вмешательства, интенсивности противовоспалительной и антибактериальной терапии. Безусловно, нельзя игнорировать опыт хирурга при лечении этого весьма тяжелого послеоперационного осложнения [М.И. Кузин и соавт, 1976; Я.С. Березницкий, 1986].

В снижении летальности большое значение имеет:
1) своевременная, до развития вторичных осложнений, клинико-рентгенологическая диагностика абсцессов, что позволяет оперировать в ранние сроки;
2) применение преимущественно внесерозных методов дренирования гнойных полостей;
3) переход от открытого ведения вскрытых абсцессов под тампонами к закрытому, дающему возможность проточно-аспирационного промывания гнойных полостей;
4) применение комплекса мероприятий по профилактике и лечению сочетанных и вторичных торакоабдоминальных осложнений.

Этиопатогенез. В большинстве случаев (81,7 % больных) поддиафрагмалъный абсцесс возникает после операций по поводу заболеваний пищевода, желудка, ДПК, ПЖ, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (Я.С. Березницкий, 1986; О.Б. Милонов и соавт, 1990]. Реже поддиафрагмальный абсцесс развиваются после операции на кишечнике (6,1 %), а также выполненных по поводу травм живота (6,6%) и других заболеваний (5,6 %).

Поддиафрагмальный абсцесс чаще возникает после операций по поводу деструктивных форм аппендицита, холецистита, прободных гастродуоденальных язв, острого гнойного и геморрагического панкреатита [КД. Тоскин и В.В. Жебровский, 1986]

Осложнения одинаково часто наблюдаются у обоих полов. Среди больных преобладают лица пожилого и старческого возраста. Предрасполагающими факторами образования абсцесса считаются запущенность острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложненное длительное течение хронически протекающих заболеваний [К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1986; Я.С. Березницкий, 1986]. Важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию поддиафрагмального абсцесса, следует считать угнетение системной и иммунологической реактивности [Я.С. Березницкий, 1986].

Очень редко поддиафрагмальный абсцесс возникает вследствие гематогенного или лимфогенного распространения инфекции из какого-либо отдельного очага. Еще реже нагноительный процесс распространяется в поддиафрагмальное пространство из плевральной полости.

При бактериологическом исследовании микрофлоры гноя выявляются различные виды микроорганизмов и их ассоциации, чаще кишечная палочка, золотистый и белый стафилококк, анаэробная флора [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

На наш взгляд, в значительной части случаев поддиафрагмальный абсцесс развивается, проходя стадию поддиафрагмального перитонита. При операциях на желудке, ЖП, при перфорациях этих органов происходит различной интенсивности инфицирование брюшины в пределах поддиафрагмального пространства. В результате нередко развивается ограниченный распространенный поддиафрагмальный перитонит, который в дальнейшем может иметь различное течение и различный исход [А.К. Шилов, 1969].

Поддиафрагмальный перитонит может быть серозным, закончиться выздоровлением или же перейти в следующую стадию — стать фибринозно-гнойным, который, в свою очередь, может перейти в септический очаг и сформироваться в поддиафрагмальный абсцесс.

В образовании воспалительного инфильтрата при поддиафрагмальном абсцессе принимают участие стенки соседних органов, участки диафрагмы, прилегающие к гнойнику, большой сальник. Сформировавшийся абсцесс обычно имеет соединительнотканную капсулу. Около 15-35% поддиафрагмальных абсцессов содержат газ [Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1976, 1986]. Поддиафрагмальный абсцесс может дать ряд внутрибрюшных осложнений. К ним относятся: перфорация в брюшную полость, разлитой перитонит, перфорация через брюшную стенку наружу и тл.

Высокая частота внутригрудных осложнений (плеврит, эмпиема плевры, бронхопульмональный свищ (рисунок 16), перикардит, абсцесс средостения, пневмония, пневмоторакс, абсцесс легкого) позволяет считать поддиафрагмальный абсцесс торакоабдоминальной патологией [Я.С. Береэницкий, 1986; О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Рисунок 16. Соустье между полостью абсцесса и бронхиальным деревом

Клиника и диагностика поддиафрагмального абсцесса крайне трудна. Они характеризуются тяжелым течением и маскируются симптомами тех заболеваний, которые служат их источником, а также значительным всасыванием гноя. Этому способствует обилие лимфатических путей поддиафрагмального пространства. Сложность диагностики обусловлена незначительным количеством достоверных клинических признаков и частой их замаскированностью картиной основного заболевания. Поэтому в отношении диагностики поддиафрагмального абсцесса справедливо старое изречение Deniss: «Когда где-нибудь имеется гной, но гноя нигде не находят, — гной под диафрагмой». Состояние больных бывает, как правило, тяжелым. Отмечается отсутствие положительной динамики в послеоперационном периоде, потеря массы тела.

Симптоматология поддиафрагмального абсцесса очень разнообразна. Она характеризуется двумя группами симптомов — общими и местными. Это осложнение развивается остро (обычно на 3-10 сут) и сопровождается выраженными общими явлениями или, как еще называют, ранними признаками: обшей слабостью, упадком сил, быстрой утомляемостью, ухудшением состояния, тахикардией, одышкой, устойчивым повышением температуры, учащением дыхания, изменением картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Позднее появляются истеричность склер, выпот в плевральной полости, желтушная окраска кожи. Последнее имеет больше прогностическое, чем диагностическое значение. Обычно симптомы зависят в основном от интоксикации организма. Весьма постоянный симптом — учащение пульса до 120 уд./мин. Это говорит о высокой степени интоксикации, представляя собой грозное явление.

Начальная стадия нередко проявляется клинической картиной плеврита или нижнедолевой пневмонии.
Местные симптомы характеризуются болями в верхнем отделе живота и нижней половине грудной клетки, постоянными болями в подреберье, усиливающимися при глубоком дыхании, вздутием живота, высокой температурой с ознобами.

Температура тела может быть трех типов: постоянно высокой, гектической и интермитирующей. Постоянно высокая температура (38-40 °С) говорит о наиболее тяжелом течении абсцесса, имеющего большие размеры и недостаточно ограниченного капсулой. Часто такая температура периодически сопровождается ознобом. При гектической температуре, наблюдаемой наиболее часто, суточные размахи температуры достигают 2 °С [М.И. Кузин и соавт, 1976].

У части больных отмечается интермитируюшая лихорадка, при которой субфебриальная температура чередуется с более высокой. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда на фоне массивной антибактериальной и полимедикаментозной терапии осложнение развивается очень медленно и скрытно. Температурная реакция отсутствует в основном у резко ослабленных больных, получающих большие дозы антибиотиков и кортикостероидов [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Пульс же обычно соответствует температуре.

Боль носит нелокализованный характер, в связи с чем ведущим симптомом является стойкий послеоперационный парез кишечника, который трактуется как ранняя спаечная НК. Боли в животе (обычно умеренные) иррадиируют в надплечье, лопатку и ключицу, иногда в зависимости от локализации абсцесса — в поясницу и реберную дугу [Д.П. Чухриенко, 1976]. Брюшная стенка, особенно верхние ее отделы (эпигастральная область), не участвуют в дыхательных движениях.

Повышение и колебания температуры — непостоянные симптомы. Однако очень высокой температуры при поддиафрагмальном абсцессе обычно не бывает. Чаще отмечается ее колебание в пределах 37,5-38,5 "С. Довольно ранний и патогномоничный признак — изменение со стороны дыхания. При поддиафрагмальном абсцессе экскурсия диафрагмы болезненна; дыхание поверхностное, больной как бы из-за боязни вызвать экскурсию диафрагмы старается задерживать дыхание, поэтому отмечается отставание пораженной половины грудной клетки во время дыхательных движений. Характерно также выявление frenicus-симптома боли при давлении между ножками кивательной мышцы.

Отмечается болезненность по ходу IХ-ХI межреберных пространств. Один из ранних симптомов поддиафрагмального абсцесса — икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва. При неподвижности диафрагмы и ограниченности процесса возможны рвота и отрыжка. Участи больных по этой причине развивается умеренная дыхательная недостаточность. Температура позднее приобретает гектический характер. Иногда больные жалуются на тянущую боль в правой половине грудной клетки и подложечной области, иррадиирующую в шею. Боль усиливается при перемене положения. Постепенно появляются все признаки катастрофы в верхнем этаже брюшной полости.

Выявляются признаки тяжелой интоксикации: бледность кожных покровов, заостренные черты лица и лихорадочный блеск глаз. Сознание обычно сохранено, как и при любой гнойной инфекции, могут наблюдаться возбуждение, бредовое состояние, галлюцинации. Это осложнение развивается постепенно. На 3-10-е сут после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния наступает ухудшение. Больной жалуется на общую слабость, недомогание, постоянные боли в верхней половине живота, чувство давления или тяжести, повышение температуры. Боли усиливаются при движении или кашле (симптом кашля) и иррадиируют в плечо и лопатку. Боль в области плечевого сустава у некоторых больных настолько интенсивна, что лишает сна. Нередко начало развития поддиафрагмального абсцесса маскируется симптомами основного заболевания.

Послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс развивается медленно и поэтому диагностируется с опозданием. Ожидаемое улучшение состояния больных не наступает. Температура не снижается, иногда, наоборот, даже повышается. Учащается пульс, боль в нижних отделах грудной клетки усиливается. Ухудшение часто принимают за легочное осложнение (тем более что при РИ часто отмечается реактивный плеврит).

При локализации абсцесса в передненижнем пространстве преобладают симптомы, характерные для поражения органов брюшной полости, а в области купола диафрагмы — грудной. Общее состояние больных при этом различное. При длительном формировании поддиафрагмального абсцесса у больного обычно нарастает слабость, нарушаются сон, аппетит. Температура, как правило, повышается, приобретая гектический характер.

При осмотре больной обычно малоподвижен, старается лежать на спине или на том боку, где локализуется абсцесс, с приведенными бедрами. Такое вынужденное положение больной принимает из-за усиления боли при физическом напряжении и глубоком дыхании. Больные избегают лишних движений. При исследовании грудной клетки отмечаются сглаженность межреберий, расширение межреберных пространств и их выпячивание в месте локализации абсцесса, что наблюдается при значительном скоплении гноя. Однако этот редкий симптом, впервые описанный Лежаром, наблюдается только в очень запущенных случаях, при больших скоплениях гноя в поддиафрагмальном пространстве [Б.В. Петровский и соавт, 1965). Иногда при осмотре грудной клетки у худощавых субъектов можно видеть втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе (симптом Литгена).

Отметим, что нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота на стороне поражения отстают при дыхании. Во время осмотра живота (особенно при подпеченочных абсцессах) наблюдаются характерные симптомы: вздутие в области подреберья, парадоксальное движение («парадоксальное дыхание») брюшной стенки (подложечная область, в отличие от нормы, втягивается при вдохе и, наоборот, выпячивается при выдохе — симптом Дюшена). При пальпации брюшной стенки и нижней половины грудной клетки отмечается болезненность и, соответственно, локализация гнойника, мышечное напряжение. Пальпация сзади обнаруживает болезненность в области реберной дуги (IХ-ХI ребер) и межреберных промежутков.

Отметим, что ценным признаком является точечная болезненность в межреберье у края реберной дуги, причем этот симптом можно считать ведущим, особенно в отношении локализации воспалительного очага.
Ценные указания дает икота — результат рефлекса воспаленной брюшины. Она обычно начинается с первого-второго, иногда с третьего дня после операции. Этот симптом является одним из ранних в случаях медленно развивающегося послеоперационного поддиафрагмального абсцесса.

Грудные симптомы чаще наблюдаются при расположении абсцесса непосредственно под диафрагмой. Первый и важный симптом поддиафрагмального абсцесса — болезненность по краю реберной дуги (чаще справа), ребер и межреберной области (симптом Крюкова) при пальпации и давлении. Определяются зона болезненности в области шеи, лопатки, плечевого сустава, зона гиперестезии в области правого надплечья (симптом Белогородского), перкуторно скопление газа (симптом Дэве), наличие жидкости в плевральной полости (реактивный плеврит—симптом Грехова—Оверхольта), сухой мучительный кашель (симптом Троянова), участок ясного легочного звука по правому краю грудины (симптом Тривуса), симптом Бокурадзе (болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне), смещение границы сердца.

Необходимо уметь определять баллотирование печени (симптом Яуре). Хирург одну руку кладет на область правого подреберья, другой производит толчкообразные движения в подлопаточной области. У некоторых больных определяются четкая асимметрия грудной клетки (симптом Лангенбуха) и наклон туловища вперед и в сторону поражения (симптом Сенатора). Характерно также укорочение перкуторного звука под нижним краем легкого у верхней границы тупости на вдохе (симптом Лейдена).

Абдоминальные симптомы чаще наблюдаются при низких локализациях поддиафрагмального абсцесса: болезненность и отграниченное напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое или видимое выпячивание в области подреберья и верхней половины живота. На стороне поражения отмечаются наличие в стенке правой половины живота поперечного вала утолщенного края опущенного абсцесса, вздутие живота, диспепсические расстройства. В случае расположения гнойника под диафрагмой живот при пальпации обычно мягкий, но печень смешается книзу. Заметное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность — постоянные признаки подпеченочных абсцессов.

Если явления местного перитонита не выражены, то при пальпации часто обнаруживают плотный болезненный инфильтрат. При перкуссии классическим симптомом содержащего газ поддиафрагмального абсцесса, осложнившегося экссудативным плевритом, является феномен Барлоу, при котором ясный легочный звук, выслушиваемый кверху по средней подмышечной линии, последовательно сменяется книзу зонами притуплённого тимпанического звука (рисунок 17). Данный феномен имеет диагностическое значение лишь при содержащих газ гнойниках больших размеров [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Рисунок 17. Чередование перкуторного звука у больного пoддиафрагмальным абсцессом (схема по Б.Л. Осповат)

Из печеночных симптомов следует отметить боль внизу грудной клетки; при ее перкуссии — тупость, граница которой доходит до середины лопатки; ограниченную болезненность нижнего отдела грудной клетки; напряженность мягких тканей этого отдела и ниже XII ребра, иногда пастозность мягких тканей нижних межреберных промежутков (отек подкожной клетчатки, симптом Морила), а также сглаженность и выпячивание верхнего отдела поясничных ямок при отсутствии изменений в области почек спереди.

Аускультативно в начальных стадиях плеврита можно прослушать шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого. В остальных отделах возникает жесткое дыхание с усилением голосового дрожания и разнокалиберными хрипами.
Необходимо помнить о том, что все перечисленные выше симптомы не патогномоничны для поддиафрагмального абсцесса. Каждый из них в отдельности может наблюдаться при различных заболеваниях органов грудной клетки и брюшной полости. Только при их сочетании, а также на основании результатов дополнительных исследований следует ставить правильный диагноз.

Мы различаем ранние и поздние признаки поддиафрагмального абсцесса. К ранним относим: повышение температуры, стойкий парез кишечника, затруднение дыхания, быструю утомляемость, изменения со стороны белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), появление выпота в плевральной полости; к поздним — отек подкожной клетчатки поясничной области, положительный симптом Крюкова и Барлоу.

Поздняя диагностика поддиафрагмального абсцесса приводит к задержке оперативного вмешательства и является причиной высокой летальности, которая составляет 10,5-15,4% [В.М. Белогородский, 1964; М.И. Кузин и соавт, 1976].

Клиническая картина осложнения иногда может быть и нетипичной, сглаженной. Боли могут носить нелокализованный характер, в этой связи ведущим симптомом выступает стойкий послеоперационный парез кишечника, трактуемый как ранняя спаечная НК. Запоздалой диагностике способствует, как уже отмечалось, и малое количество достоверных клинических признаков, подчас их маскированность в сложной клинической картине.

Однако на основании таких признаков, как боль при пальпации в подложечной области и в подреберьях, напряжение брюшной стенки в указанных областях при его отсутствии в других отделах брюшной полости, точечная болезненность в межреберье у края дуги, болезненная нагрузка на нижние ребра, боль при кашле, лихорадка, плеврит, ослабление дыхания, учащение пульса, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, икота и др., в большинстве случаев можно установить диагноз.

Диагностике помогают и данные ЛИ крови, при котором всегда выявляется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость лейкоцитов. У большинства больных отмечается гилохромная анемия вследствие уменьшения количества эритроцитов и снижения гемоглобина. Наблюдаются также выраженные нарушения биохимических процессов, проявляющиеся в изменении активности ферментных систем, основными из которых являются изменения показателей, характеризующих протеолитическую активность крови (трипсин и его ингибиторы), лизосомальных ферментов (катепсин Д, кислая фосфатаза), ферментов, характеризующих аэробный и анаэробный пути превращения глюкозы [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Основной метод исследования в диагностике поддиафрагмального абсцесса — рентгенологический. К прямым рентгенологическим признакам поддиафрагмального абсцесса, имеющим решающее значение, относят наличие газа над горизонтальным колеблющимся уровнем жидкости. Однако следует помнить, что далеко не всегда гнойники содержат газ; кроме того, наличие газа под диафрагмой после лапаротомии может служить источником диагностической ошибки.

При локализации абсцесса слева врача может ввести в заблуждение газовый пузырь в желудке или его культе. В этом случае правильно оценить данный признак помогает глоток сульфата бария [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. При интерпозиции ОК между печенью и брюшной стенкой также наблюдается газ под диафрагмой, что может явиться причиной ошибочного заключения. Для поддиафрагмального абсцесса, не содержащего газ, характерны увеличение тени печени и нечеткость ее контуров. По указанным причинам эти признаки позволяют определять поддиафрагмальный абсцесс у части больных (25-30%) [Г.Н. Захарова и соавт., 1985].

При стертой клинической картине поддиафрагмального абсцесса проводят комплекс рентгенологических исследований в горизонтальном и вертикальном положениях больного, при необходимости — рентгенографию в латeропозиции с контрастированием желудка и ДПК.

Несмотря на тяжелое состояние больного, РИ следует проводить в вертикальном положении, поскольку снимки, сделанные в горизонтальном положении, обычно менее информативны. Однако, если состояние больного все же не позволяет выполнить исследование в вертикальном положении, нужно провести его в горизонтальном положении как в прямой проекции, так и в латеропозициях. Отметим, что эффективность РИ возрастает при многократном выполнении полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей до тех пор, пока не будет установлена причина осложненного течения послеоперационного периода. РИ часто приходится повторять неоднократно.

При негазовом поддиафрагмальном абсцессе на рентгенограмме отмечаются косвенные рентгенологические признаки, как, например, утолщение, нечеткость контуров купола диафрагмы, а также высокое стояние, резкое ограничение или почти полная неподвижность его пораженной стороны, сочувственный (реактивный) выпотной плеврит, «ячеистость» поддиафрагмального пространства, ателектаз базальных сегментов, дисковидный коллапс легких, нижнедолевая пневмания, увеличение тени печени со смещением поперечной ОК книзу, участок сплошного затемнения под диафрагмой, изменение положения соседних органов, метеоризм [И.Л. Рабкин и соавт, 1973].

Для выявления поддиафрагмального абсцесса, особенно в ранней стадии, применяются радиоизотопные радионуклидные методы, сцинтиграфическое исследование, одновременное сканирование печени и легких. С этой целью используют макроагрегатный альбумин, меченный 131 J [В.Н. Баранчук, 1975], цитрат 67 Са [Н. Саttее и соавт., 1977], и лейкоциты, меченные 111 J [В. Соlleman и соавт, 1960].

При этом появляется не содержащая изотопов зона между этими органами [В.П. Крышинь, 1980; R. Wite, 1972]. Увеличение расстояния между ними дает основание предположить наличие гнойника под печенью, хотя такая же картина наблюдается при нижнедолевой пневмонии, экссудативном плеврите и других заболеваниях.

С диагностической целью широко применяются сонографический, инфракрасно-термографический, лапароскопический, ангиографический методы исследования. В выявлении поддиафрагмального абсцесса весьма эффективна КТ, особенно в ранней диагностике [ЭЛ. Берсенева, 1984; Е.Л. Баженов, 1986; R. Kochler, 1980; М.Л. Meyers, 1981]. Особенно полезную информацию она дает в тех случаях, когда невозможно с уверенностью исключить гнойное осложнение по имеющимся косвенным рентгенологическим признакам и данным других методов исследования (ультразвукового); при необходимости детальной характеристики выявленного с помощью традиционного РИ абсцесса, его точной локализации, взаимоотношения с соседними органами, а также определения оптимального оперативного доступа; для исключения возможной множественности поражения. КТ, будучи весьма эффективным методом, позволяет выявить как мелкие абсцессы, так и крупные безгазовые поддиафрагмальные абсцессы, которые не распознаются с помощью традиционного РИ, а также установить точную локализацию, размеры, взаимоотношения абсцесса с жизненно важными органами, что имеет серьезное значение при определении тактики хирургического лечения.

При КТ поддиафрагмальный абсцесс определяется как мягкотканные, в большинстве случаев негомогенные образования в верхних отделах, в которых видны пузырьки газа неправильной формы.

При локализации инфильтрата или абсцесса в правых задневерхнем и передневерхнем и левом верхнем отделах поддиафрагмального пространства отмечаются характерные изменения в соседней зоне между брюшной и грудной полостями, в клетчатке, мышцах, а также в печени и почке соответствующей стороны [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].
При УЗИ выявление острого поддиафрагмального абсцесса связано с определенными сложностями. Тонкая стенка абсцесса нечетко дифференцируется от окружающих тканей. Утолщенная и уплотненная стенка хронического абсцесса более эхогенна. Четкая идентификация газа в полости абсцесса затруднена из-за одинаковой эхогенности газа кишки, наслаивающегося на эту зону.

При инфракрасной термографии выявляют очаг резко повышенного инфракрасного излучения с четкими границами и однородной структурой соответственно проекции воспалительного очага.

Использование жидкокристаллической термографии в динамике выявляет «горячие» зоны синего свечения воспалительно-инфильтративного процесса; зелено-фиолетовое свечение на красно-коричневом фоне характеризует абсцедирование; «холодная» зона в проекции осумкованного абсцесса свидетельствует о формировании ограниченной полости.

Для уточнения диагноза «поддиафрагмальный абсцесс» проводят гепатоангиографию. При этом определяется «бессосудистая зона» разрыва между печенью и диафрагмой или инфильтрированной долей легкого [В.С. Шапкин, ЖА. Гриенко, 1981].

При лапароскопии оценивают состояние печени, подпеченочного пространства, наличие или отсутствие сращений между верхней поверхностью печени и диафрагмой, наличие и характер выпота или его отсутствие.
Заключительным методом диагностики при затруднениях в диагностике поддиафрагмального абсцесса является его прицельная пункция. Ее проводят под контролем рентгеноскопии, КТ или УЗИ. Прокол делают толстой иглой в десятом межреберье по средне-подмышечной линии снизу по направлению к телам позвонков, соблюдая необходимые меры предосторожности, поскольку не исключена опасность повреждения легкого, печени, селезенки или других органов.

О наличии абсцесса свидетельствует гной. Если он отсутствует, больному следует придать наклонное положение, измеряя при этом соотношение гноя и газового пузыря. После получения гноя, не вынимая иглы, вскрывают абсцесс. Если же гноя нет, то иглу извлекают при постоянном разряжении в шприце (опасность инфицирования плевральной полости).

Во время пункции соблюдают два главных условия:
1) быть готовым к немедленной операции;
2) опираясь на достаточный опыт в проведении пункции, хирург должен ясно представлять все возможные опасности [Б.В. Петровский, 1976].

Профилактика развития поддиафрагмального абсцесса заключается в щадящем оперировании, хорошем гемостазе, во времени выполнения операции, правильном выполнении оперативных приемов при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Следует избегать грубого обращения с тканями, приводящего к нарушению эндотелии брюшины, оставления сгустков крови, гематом как хорошей питательной среды для микроорганизмов, проводить тщательную обработку брюшной полости, интенсивную антибактериальную терапию.

Лечение послеоперационного поддиафрагмального абсцесса иногда осуществляется многократными пункциями под контролем ультразвуковой эхографии и КТ. Многократные пункции гнойников позволяют помимо лечебных мероприятий (эвакуация гноя, промывание полости абсцесса растворами антисептиков и антибиотиков, дренирование полости абсцесса силиконовыми трубками) провести и бактериологическое исследование гноя [Ф.И. Тодуа, М.Ю. Вилявин, 1986 и др.].

При небольших абсцессах диаметром до 3-4 см используют микродренаж по методике Сельдингера. При больших поддиафрагмальных абсцессах применяют трансторакальное дренирование по Мональди с введением в полость абсцесса силиконовых дренажей с наружным диаметром 5-10 мм. В некоторых случаях также дренированием с последующей санацией полости абсцесса и рациональной антибактериальной терапией удается добиться излечения больных. Однако следует отметить, что при пункции существует большая опасность инфицирования плевральной полости. Кроме того, отсутствует уверенность в полной эвакуации гноя.

Иногда полость абсцесса имеет довольно сложное строение, часть ее может отшнуроваться спайками, и тогда некоторое уменьшение интоксикации под влиянием пункций и антибактериальной терапии может быть расценено как положительный эффект лечения. Некоторые перспективы консервативной терапии появились после того, как при лечении закрытых гнойников начали применять метод Каншина (рисунок 18), принцип которого заключается в сочетании постоянного орошения полости абсцесса антибактериальными средствами с постоянной активной аспирацией. Широкому кругу практических хирургов рекомендуется только оперативный метод.

Рисунок 18. Дренирование гнойников по H.H. Каншину

Основная цель оперативного лечения — широкое вскрытие, опорожнение полости абсцесса, его адекватное дренирование. Отметим, что вскрытие поддиафрагмального абсцесса представляет опасность для больного в связи со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями расположенных здесь органов. Вскрывая абсцесс, необходимо подойти к нему кратчайшим путем, избегая широкого контакта с плевральной и брюшной полостями.

Прогноз этого осложнения, помимо своевременности постановки диагноза, зависит еще и от рационального хирургического доступа, правильного выбора метода дренирования, полноценной антибактериальной, десенсибилизирующей, детоксикационной и общеукрепляющей терапии [Я.С. Березницкий, 1986]. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом (больной должен лежать на здоровой стороне с валиком под поясничной областью, чтобы образовался «сколиоз» нижней части грудного и поясничного отделов позвоночника).

Хирургические доступы к поддиафрагмальному абсцессу определяются их локализацией. Все предложенные доступы можно разделить на четыре группы: трансплевральные, экстраплевральные, экстраплеврально-экстраперитонеальные и трансперитонеальные. Большинство авторов предпочитает внутрибрюшной доступ Лауенштейн—Клермона, особенно в тех случаях, когда имеются множественные абсцессы брюшной полости, когда отмечается срединное расположение абсцесса (рисунок 19).

Рисунок 19. Дренирование поддиафрагмальных абсцессов по Лауенштейну—Клермону:
1 — линия разреза; 2 — полость абсцесса; 3 — печень; 4 — фасция; 5 — париетальная брюшина

В этих случаях важно тщательно отграничить свободные отделы брюшной полости до вскрытия гнойника, который дренируют через дополнительные контрапертуры.
Операции часто проводятся внеплевральным или внебрюшным задним или заднебоковым доступом по Мельникову (рисунок 20).

Рисунок 20. Поясничный внесерозный доступ к поддиафрагмальному абсцессу по Мельникову:
а — рассечение надкостницы над XII ребром: б, в — мобилизация ребра; г — поднадкостничная резекция ребра

При гнойнихах, расположенных ближе к передней брюшной стенке, разрез мягких тканей передней брюшной стенки производится вдоль реберной дуги (с правой или левой стороны) IX или X ребра от наружного края прямой мышцы живота до передней подмышечной линии, и производится отделение брюшины от реберной дуги и диафрагмы тупым путем до гнойника. Мобилизуют брюшину до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую вводят дренажную трубку, желательно через отдельный разрез в минимально низком месте по отношению к полости абсцесса (рисунок 21).

Рисунок 21. Трансплевродиафрагмальный доступ:
а — поддиафрагмальный абсцесс локализован между диафрагмой и куполом печени; б — рана после резекции ОС ребра, ушивание плевральных листков и дренирование

Применительно к гнойникам, расположенным в задней части поддиафрагмального пространства, обычно используют доступ A.B. Мельникова. При этом разрез производят по ходу X или XII ребра, на протяжении 5-6 см между передней и задней подмышечными линиями с поднадкостничной резекцией ребер на протяжении 10-12 см. При доступе через ложе X ребра, если нет сращения плевральных листков, реберную плевру подшивают к диафрагме узловыми швами для уменьшения возможности инфицирования плевральной полости.

Через ложе XI ребра доступ к этим гнойникам довольно затруднителен и может быть менее эффективным для послеоперационного дренирования. После резекции ребра производят пункцию поддиафрагмального пространства толстой иглой и после получения гноя, не вынимая иглы, вскрывают абсцесс по игле. Если реберно-диафрагмальный синус плевры мешает рассечению диафрагмы, хирург тупо мобилизует его кверху.

После эвакуации гноя электроотсосом полость абсцесса обследуют пальцем, промывают раствором фурацилина и дренируют двухпросветной трубкой.

Если же это не удается или синус поврежден, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры. Затем в центре эллипса, образованного швами, рассекают плевру и диафрагму. В тех случаях, когда синус удается мобилизовать кверху или он полностью облитерирован, разрез диафрагмы производят без предварительного обшивания. Диафрагму рассекают осторожно до брюшины.

Перед тем как вскрыть гнойник, верхний край пересеченной диафрагмы сшивают с мышцами верхнего края раны грудной клетки, что позволяет еще больше изолировать полость плевры и восстановить прикрепление поврежденной диафрагмы. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны. При вскрытии абсцесса из верхнесрединного лапаротомного доступа проводится лаваж брюшной полости.

При необходимости контрапертуру проделывают на самом низком уровне гнойника, отступя от первого разреза на 5-6 см и больше по ходу реберной дуги в сторону подмышечной линии. Наличие контрапертуры значительно улучшает отток содержимого. Внеплевральные доступы хорошо переносятся больными, так как не сопровождаются нарушениями дыхания.

Абсцессы, расположенные в правом передневерхнем, правом нижнем, левом передненижнем и левом верхнем отделах под диафрагмой, можно дренировать и через переднюю брюшную стенку, разрез производят на 3 см выше реберного края и параллельно ему через брюшные мышцы и поперечную фасцию до передней париетальной брюшины. Париетальную брюшину отделяют от нижней поверхности диафрагмы. Мобилизуют брюшину до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса. Полость вскрывают внебрюшинно и дренируют трубками.

Брюшинный оперативный доступ к абсцессам верхней половины живота применяют в основном при неясной локализации, при множественном и случайном их выявлении во время РЛ по поводу других осложнений.

Очищение полости абсцесса от гноя и некротических масс выполняют с осторожностью, чтобы не вызвать сильное капиллярное кровотечение. Так как в поддиафрагмальном пространстве возможно образование нескольких абсцессов, необходимо провести интраоперационное обследование. Иногда эти абсцессы сообщаются между собой, поэтому на операционном столе после удаления гноя уместно проведение «абсцессографии».

Нередко на рентгенограмме можно выявить наличие других сообщающихся полостей, что диктует необходимость дополнительного дренирования через контрапертуру с последующим промыванием антибактериальными растворами. После вскрытия абсцесса следует сделать забор гноя или экссудата для бактериологического исследования. Для промывания полости абсцессов вначале используют 3%-й раствор перекиси водорода, затем другие антисептические жидкости. В борьбе как с аэробной, так и с анаэробной неклостридиальной инфекцией наиболее эффективными считаются растворы фурацилина, фурагина, хлоргексидина, диоксидина [А.Т. Тышко и соавт, 1984].

Дренировать полость абсцесса целесообразно 2-3 полиэтиленовыми трубками. Вводить дренажи лучше через контрапертуры небольших размеров. Основной лапаротомный разрез зашивают наглухо в целях профилактики, во избежание нагноения послеоперационной раны и возможностей эвентрации. Дренажи сменяют через 6—7 сут после операции; покрываясь слизью, они легко выходят. Дренирование полости следует проводить до полной облитерации, добиваясь ее выполнения грануляциями из глубины (открытый способ). При закрытом способе лечения гнойную полость дренируют двух- или одноканальными трубками, способными обеспечить се проточно-аспирационную санацию. Трубки выводят через отдельные проколы вне раны, которую ушивают наглухо.

Если кроме поддиафрагмального абсцесса у больных имеются также гнойники другой локализации, производится РЛ и дренирование полости гнойника через разрез и контрапертуру, сделанную ниже реберной дуги по заднеаксиллярной линии. При этом трубка располагается у коронарной связки печени (самое отлогое место при положении больного лежа). В послеоперационном периоде полость абсцесса промывается раствором антибиотиков, препаратами нитрафуранового ряда.

При развитии абсцессов с двусторонней локализацией одновременно, в первую очередь, обнаруживается абсцесс больших размеров или, как правило, содержащий газ. Если после вскрытия абсцесса с одной стороны больной продолжает лихорадить, сохраняется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, это заставляет искать другой источник интоксикации и приводит к распознаванию абсцесса другой локализации. В послеоперационном периоде проводится многокомпонентное лечение: антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение, введение низкомолекулярных декстронов, витаминов, сердечных средств, белковых препаратов, проводится детоксикация (гемодез, полидез) глюкозы с инсулином и коррекция иммунитета.

Поддиафрагмальный абсцесс - это осумкованное скопление гноя между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени (справа) или сводом желудка и селезенкой (слева). Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и . Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торако-абдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. Наиболее типичны затянувшаяся лихорадка, озноб, и аппетит, слабость, угнетение психики. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. Дыхание щадящее. При живота мышечное напряжение и болезненность в правом подреберье, при - увеличение границ печени. В крови лейкоцитоз, ускорение . В более выраженных случаях симптомами поддиафрагмального абсцесса являются боль в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, резких движениях, иррадиирущая в надплечье, правую ключицу, лопатку, лихорадка, лейкоцитоз. при поддиафрагмальном абсцессе играет решающую роль (купол диафрагмы приподнят, неподвижен; под ним - газ и горизонтальный уровень жидкости).

Осложнения поддиафрагмального абсцесса: реактивный , прорыв гноя в плевральную или брюшную полость, в перикард. серьезный, без операции обычно заканчивается смертью.

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является хирургический. Диагностическая пункция допустима лишь на , чтобы при получении гноя из поддиафрагмального пространства сразу же приступить к операции. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу через грудную клетку чресплевральный и внеплевральный. После опорожнения гнойника полость его дренируют и вводят тампоны с мазью Вишневского и резиновые дренажи. Первый раз тампоны меняют на 5-7-й день.

В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, витаминов, контрольная грудной клетки и брюшной полости. Необходима смена повязок, которые могут промокать в связи с гнойными выделениями, а также уход за кожей: смазывание стерильным вазелином, пастой Лассара.

Поддиафрагмальный абсцесс (субдиафрагмальный абсцесс) - ограниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой и прилегающими к нижней ее поверхности органами, главным образом печенью справа, желудком и селезенкой слева.

Поддиафрагмальное пространство над печенью делится подвешивающей связкой печени (lig. suspensorium hepatis) на большую правую и меньшую левую изолированные друг от друга половины.

Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) отграничивает поддиафрагмальную щель сзади, а две треугольные связки (lig. triaagulare dext. et sin.) - с боков. В норме под левым куполом диафрагмы также имеется щель между диафрагмой и прилегающими к нижней ее поверхности желудком и селезенкой. Эти щели сообщаются с брюшной полостью, представляя по существу ее часть; и только при воспалительном процессе на каком-то участке поддиафрагмального пространства очень рано образуются спайки, которыми участок воспаления быстро отграничивается от свободной брюшной полости. Описанные участки поддиафрагмального пространства не сообщаются между собой, а поэтому нагноительный процесс в одном из них обычно не распространяется на другие.

Различают следующие локализации поддиафрагмального абсцесса: правый верхне-передний; правый верхнезадний; левый верхнезадний. Кроме того, выделяют внепеченочные поддиафрагмальные абсцессы. В верхнем этаже брюшной полости над поперечной ободочной кишкой и mesocolon: правый нижнепеченочный; левый нижнепередний (преджелудочный); левый нижне-задний (позадижелудочный). Поддиафрагмальный абсцесс развивается преимущественно в правом поддиафрагмальном пространстве, причем около половины всех гнойников располагается в правом верхне-ааднем пространстве. Объясняется это тем, что при воспалительном процессе в одном из органов брюшной полости лимфа, а вместе с ней инфекция устремляются к centrum tendineum diafragmatis и в первую очередь инфицируется правое поддиафрагмальное пространство.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно наблюдается в 30-50-летнем возрасте, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Однако поддиафрагмальный абсцесс может развиться в детском и старческом возрасте, но гораздо реже.

Поддиафрагмальный абсцесс, как правило, является осложнением воспалительных процессов органов брюшной полости: перфоративного аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелых форм острого холецистита и холангита. Реже поддиафрагмальный абсцесс развивается при паранефрите, еще реже при общих гнойных процессах, пиемии. Наконец, поддиафрагмальный абсцесс может развиться в результате прорыва внутрипеченочного абсцесса, при ранениях печени, после торакоабдоминальных ранений.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Кафедра трансфузиологии и гематологии Поддиафрагмальный абсцесс (этиология, клиника, диагностика, лечение) С.-Петербург 1999 г. Список использованных сокращений ПД - поддиафрагмальный ПДА - поддиафрагмальный абсцесс ПДП - поддиафрагмальное пространство КТ - компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование Поддиафрагмальный абсцесс (ПДА) до сих пор остается заболеванием, недостаточно ясным по своему происхождению, сложным по диагностике, трудным для профилактики и лечения. Сравнительная редкость его не дает возможным практическому врачу накопить значительный материал в работе с больными ПДА. Данный реферат основан на материалах статей, опубликованных за последние 15 лет в советской и российской медицинской печати, и имеет своей целью обобщить данные (зачастую разноречивые) по этиологии, клинике, диагностике и лечению ПДА. Исторические сведения Ранние сведения о ПДА говорят о нем лишь как о патологической находке. Найденные при вскрытиях ПДА описали в свое время Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). В 1845 году Barlax впервые описал клиническую картину ПДА у женщины. Она жаловалась на боли в боку, наступившие внезапно. При обследовании были найдены тимпанит, амфорическое дыхание с металлическим оттенком под углом левой лопатки, там же выслушивался шум плеска, указывающий на скопление жидкости, которая явилась зоной тупости ниже области тимпанита. Анализ этих данных позволил автору впервые прижизненно поставить точный диагноз ПДА. На секции подтвердилось наличие источника абсцесса - двух прободных язв желудка. В дальнейшем появился целый ряд работ о ПДА, в которых впервые видное место занимали вопросы диагностики. Leyden (1870) и Senator (1884) описали четкие признаки ПДА. Jaffe (1881) предложил сам термин «поддиафрагмальный абсцесс». Gerlach (1891) установил анатомические границы абсцесса. Novack (1891) описал его патологоанатомическую картину. Schehrlen (1889) первым внес предложение о хирургическом лечении ПДА. В тот же период появились отечественные работы на эту тему (Мориц Е., 1882 г; С.А.Тривус, 1893; В.П.Образцов, 1888 г; Л.П.Боголепов, 1890 г). В 1895 году А.А.Громов предложил чрезплевральный доступ к ПДА, а Н.В.Парийский выполнил операцию внеплеврального вскрытия абсцесса. К концу XIX века относятся работы, в которых обсуждается применение лучей Рентгена для диагностики ПДА. С этой целью они были использованы впервые Beclere в 1899 году, а в России - Я.М.Розенблатом в 1908 году. В дальнейшем вышел ряд важных теоретических топографо-анатомических работ, обосновавших хирургические мероприятия по лечению ПДА (В.Н.Новиков, 1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920). В 50-60-х годах в СССР значительно возрос интерес к этой проблеме. В 1958 году вопрос о ПДА был включен в программу Всероссийского съезда хирургов. С развитием антибиотикотерапии стало разрабатываться не только хирургическое, но и консервативное и комплексное лечение ПДА. Именно в это время выработаны принципы комплексного лечения ПДА, которые не изменились и поныне (а лишь были дополнены и скорректированы). Были изданы 2 монографии по данной проблеме (Аповат Б.Л. и Жиелина М.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», М., 1956 год и Белогородский В.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», Л., «Медицина», 1964 г). В период 70-90 годов в СССР и России интерес к данной проблеме оставался стабильным. Во многих статьях этих лет акцент сделан не на лечении ПДА, а на их диагностику современными методами (эхография, КТ). Эти методы значительно облегчили диагностику ПДА, даже небольших и глубокорасположенных. Вместе с тем остаются нерешенными многие вопросы профилактики и максимально раннего выявления (а, следовательно, и лечения) ПДА. На протяжении многих лет частота ПДА была сравнительно небольшой - 0,01% (Белогородский В.М., 1964). Однако в последние годы с ухудшением социально-гигиенических условий в России, со снижением жизненного уровня, ухудшением криминогенной обстановки следует прогнозировать рост заболеваемости ПДА (травмы органов брюшной полости, операции по поводу язвенной болезни, рака желудка и толстой кишки, снижение иммунореактивности у большей части населения, связанное со снижением доли белков в рационе). Это свидетельствует о необходимости знания темы каждым практическим хирургом. Понятие о ПДА ПДА - есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны. Абсцессы могут располагаться в различных участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредственно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обуславливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.). Статистические данные На вопрос о частоте заболевания ПДА не дано еще точного научно обоснованного, статистически достоверного ответа, несмотря на большое количество работ, посвященных этой патологии. Основная причина этого - достаточная редкость заболевания. По данным Белогородского (1964) из больницы имени Куйбышева в Ленинграде (1945-1960 гг) среди более чем 300 тысяч больных больные ПДА составили 0,01%. Последующие наблюдения изучали гораздо меньшее число больных и поэтому не могут считаться более статистически достоверными. Среди ПДА в настоящее время около 90% составляют послеоперационные (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988). Этиология и патогенез ПДА В возникновении ПДА ведущая роль принадлежит микробной флоре. По данным большинства авторов, чаще всего в гное ПДА обнаруживается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. Нередко в культурах из гноя ПДА отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры. Чаще всего источником инфекции при ПДА являются локальные гнойно- воспалительные процессы, расположенные в брюшной полости. Наиболее часто (около 90% случаев (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988) это послеоперационный местный или разлитой перитонит. К возникновению ПДА могут привести любые операции на органах брюшной полости. Но статистика свидетельствует, что наиболее часто ПДА развиваются после гастрэктомий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака поджелудочной железы и левой половины ободочной кишки (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988).С.Н.Малкова (1988) даже выделяет «группу риска» по развитию ПДА - это больные, перенесшие гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка по поводу рака, особенно в сочетании с парагастральными операциями (спленэктомия, резекция поджелудочной железы). Причина этого - массивная операционная травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов (особенно пищеводно-кишечных), снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, нарушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии. Технические погрешности во время операции (грубое обращение с тканями, плохой гемостаз, травмирование брюшины, применение сухих салфеток и тампонов) ведут к снижению сопротивляемости брюшины к инфекции. Хотя ПДА может возникнуть и после сравнительно небольших и протекавших без особых технических трудностей операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, и т.д.). Вторая наиболее частая группа причин ПДА - травмы органов живота (как закрытые, так и открытые). При всем разнообразии травмы ее последствия имеют общие черты - это образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП. При открытых травмах возникновение ПДА наблюдается главным образом при повреждении околодиафрагмальной области (огнестрельные ранения, колотые и резаные раны). Лишь 10% больных ПДА (Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988) не имели в анамнезе предшествующих операций и травм. Среди заболеваний, вызывающих ПДА, первое место занимают болезни органов верхнего этажа брюшной полости (в первую очередь язвенная болезнь, абсцессы печени). Значительно реже ПДА является осложнением болезней органов среднего и нижнего этажей брюшной полости (неоперированный аппендицит, заболевания женских половых органов, гнойный паранефрит, простатит). Иногда ПДА осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (обратно, реактивный плеврит гораздо чаще присоединяется к ПДА абдоминального генеза). Патологическая анатомия Чаще всего ПДА располагаются внутрибрюшинно, реже - в забрюшинном пространстве (89-93 и 7-11% соотвественно - Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов крови. Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и развития лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение инфицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней воспаление может остановиться. Пo De Bakey - это происходит приблизительно в 70% случаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а забрюшинно - периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и фасциями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давление на нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму. Основным содержимым ПДА является гной. Изредка в гное находят инородные тела - кусочки кала, желчные камни, песок, паразиты. Газ в ПДА появляется в результате жизнедеятельности микробов, в первую очередь газообразующих бактерий. Наличие в ПДА гноя и газа накладывает на клинико- анатомическую картину ПДА свой, особый отпечаток. В основном это симптомы наличия воздуха (газа) и жидкости и их перемещения. Иногда на этой стадии развитие ПДА останавливается, но чаще всего его объем нарастает с появлением газа. При этом ПДА оказывает воздействие на соседние органы и ткани, которые отвечают реактивным воспалением (плеврит). Полые органы сдавливаются, деформируются, легкие сжимаются, печень и селезенка смещаются. Иногда гной лизирует окружающие спайки и стенки близлежащих органов, что приводит к пенетрации или перфорации их, а гной поступает в смежные полости и далее через брюшную стенку и стенку грудной полости наружу. Если гнойник не опорожнен, то вокруг ПДА на месте рыхлых спаек и сращений развивается плотная фиброзная капсула, с появлением которой возникает III стадия законченного (инкапсулированного) ПДА. Картина тут сходна со II стадией, но обычно острота гнойно-воспалительного процесса спадает, температура тела снижается, объем абсцесса уменьшается за счет всасывания жидкой части гноя, газа. На этой стадии также может наступить опорожнение гноя через соседние полости и органы, после чего остаются внутренние и наружные свищи. Изредка в таких случаях постепенно происходит полное опорожнение гнойника и может наступить самопроизвольное излечение, а на месте абсцесса развиваются плотные рубцы, иногда с петрификацией оболочек абсцесса и частиц гноя. Чаще на этой стадии возникают гнойная интоксикация, истощение, амилоидоз внутренних органов, а иногда и сепсис. В таких случаях даже технически правильно сделанная операция не всегда может предупредить смерть больного. Классификация ПДА Различают внутри- и внебрюшинные ПДА, которые делятся на лево-, правосторонние и срединные. Эти абсцессы, в свою очередь, различаются по месту нахождения по отношению к своду диафрагмы. Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние. Левосторонние: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. Кроме того, различают нижние внебрюшинные право- и левосторонние абсцессы. Данные разных авторов о частоте ПДА разной локализации различаются порою весьма значительно. Так, например, В.М.Белогородский (1964) наблюдал 163 право-, 72 левосторонних и 5 двусторонних абсцессов. С.М.Малкова (1986) пишет, что в ее работе было 52% лево-, 19% правосторонних и 29% срединных ПДА. Учитывая данные последних работ (Алиев С.А., 1991; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., 1988; Непокойницкий Е.О., Родина Л.И., 1988) следует, видимо, говорить о примерно равной встречаемости лево- и правосторонних ПДА; во всяком случае, разница в их частоте не превышает 10-12% По характеру содержимого ПДА бывают безгазовыми (содержат только гной) и газовыми. Диагностика ПДА Симптомы ПДА Первым и основным симптомом ПДА является боль. Боли при ПДА имеют, как правило, локализованный характер. Большинство больных отмечают острые боли, «резкие», «жгучие». В начале болезни боли бывают умеренными, реже сильными. Нередки жалобы на тянущие боли в правой половине грудной клетки, отдающие в шею. Боль сопутствует ПДА почти на всем протяжении болезни. Боль может ослабевать и/или усиливаться при движении, кашле, дыхании, напряжении. Характерная иррадиация - в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной ПДА стороны. Это - следствие раздражения окончаний n.phreniсi, волокна которого распространяются в сухожильном центре, поэтому иррадиация чаще наблюдается при локализации ПДА под центром диафрагмы. Температура тела у больных ПДА, как правило, повышена. Гектическая лихорадка иногда единственный симптом развивающегося ПДА. По данным Э.И.Бакурадзе, лихорадка - ведущий симптом ПДА (Белогородский В.М, 1964). Она сопровождается ознобами, потливостью, бледностью лица, сухостью языка, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Пульс у этих больных, как правило, учащен. Осмотр и пальпация позволяют установить изменения, могущие говорить о ПДА. На первом месте - вынужденное положение больного. В кровати больные занимают высокое приподнятое положение на спине, часто с согнутыми ногами. Иногда больные лежат на больном боку. При перемещениях больные избегают лишних движений туловищем, держась прямо или, например, при правостороннем ПДА, согнувшись вперед и вправо. Немало симптомов, причем наиболее характерных, определяется при исследовании грудной клетки. Уже при ее осмотре можно обнаружить расширение грудной клетки. Langenbuch (1897) сравнил ее форму с колоколом (правда, сейчас таких резких изменений никто не описывает). Менее значительные изменения встречаются довольно часто. Отмечаются сглаженность межреберных промежутков, расширение их; выпячивание их соответственно ПДА; выпячивание ложных ребер на больной стороне (оно более выражено при скоплении гноя в периферических отделах ПДП). В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить никаких симптомов ПДА. Позже появляются характерные симптомы - вздутие подреберной области при правостороннем ПДА и парадоксальное дыхание, при котором подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе. В некоторых случаях определяются изменения кожи и подкожной жировой клетчатки. В поздних стадиях кожа становится слегка желтоватой и сухой на ощупь. Иногда наблюдается полоса припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки; этот симптом стоит в связи с нарушением кровообращения в этой области. Ощупывание грудной клетки и живота около диафрагмы обнаруживает мышечное напряжение, соотвествующее локализации ПДА (более ясное со стороны брюшной стенки). Иногда можно прощупать край ПДА, когда он опускается из- под диафрагмы по задней поверхности передней брюшной стенки. Пальпация со стороны спины при заднем ПДА обнаруживает сглаженность и напряжение верхней части поясничных ямок. В отличие от паранефрита пальпация поясничной области спереди будет безболезненной (точнее, области почки). Наиболее важный симптом ПДА, получаемый при пальпации - чувствительность и особенно болезненность в области его расположения. При этом иногда отмечается разлитая зона болезненности, соответствующая расположению абсцесса. Для выявления болезненности рекомендуется производить сжатие грудной клетки (Fakson). Для топической диагностики необходимо выявить зону болезненности, соответствующую ПДА. Характерна болезненность в области реберной дуги (напротив IX - XI ребер), отмеченная впервые М.М.Крюковым (1901 г). Этот симптом называется ныне симптомом Крюкова. Иногда имеются зоны выраженной болезненности на шее у места прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в надплечье. Физикальные методы исследования Ими можно обнаружить изменение положения и состояния соседних органов. При ПДА обнаружить скопление жидкости и газа в местах, где их не должно быть, выпот в плевральной полости, сжатие легочной ткани, гепатоптоз. Эти симптомы намечаются в ранней стадии, четко проявляются во II и III стадиях. Негазовые ПДА При перкуссии грудной клетки может быть обнаружено притупление, находящееся выше нормальной границы печени; эта тупость менее интенсивна, чем печеночная. Подвижность нижнего края легкого нередко снижена или отсутствует. Реакция плевры при ПДА отмечается уже в первые дни (сухой плеврит). А.А.Троянов отмечал сухой, мучительный кашель у больных ПДА (без мокроты), объяснив это раздражением чувствительных нервных окончаний диафрагмальной плевры. Плевральный выпот также часто встречается в ранней стадии ПДА. Выпотной плеврит иного генеза может осложнять диагностику. Важно отметить, что такой плеврит даже больших размеров не смещает край печени вниз, но может смещать (в отличие от ПДА) тень сердца. Нижний край легкого поджимается ПДА, снижается его воздушность вплоть до ателектаза. В зависимости от степени сдавления легкого будут результаты перкуссии - от легочного звука до абсолютной тупости (особенно отчетливо спереди). При аускультации можно выслушать различные изменения - от ослабленного везикулярного до бронхиального дыхания. На границе абсцесса дыхательные шумы внезапно исчезают. Притупление перкуторного звука над ПДА не изменяется при дыхательных движениях, но при изменении положения тела полоса притупления смещается. При положении больного с правосторонним абсцессом на левом боку зона тупости смещается влево. Гнойник отойдет от правой боковой стенки грудной клетки, что проявляется появлением тут ясного легочного тона. Смещение печени вместе с абсцессом над ней дает основание для получения баллотирования печени. Если производить поколачивание грудной клетки сзади под углом правой лопатки больного, рука, положенная в правом подреберье спереди, будет ощущать толчки печени. Это симптом Г.Г.Яуре (1921 г). При правосторонних ПДА, как правило, опускается и хорошо пальпируется нижний край печени. При обследовании левой половины грудной клетки определяются те же отношения, что и справа, по левый купол диафрагмы не поднимается так высоко, как правый (не выше III ребра, в то время как правый - до II ребра). Появление тупости сзади в нижней части грудной клетки наблюдается и при забрюшинных ПДА. Зона притупления не достигает большой высоты. Скопление гноя в забрюшинном пространстве сглаживает верхний отдел поясничной ямки, а иногда даже выпячивает ее. В этих случаях определяется болезненность, пастозность мягких тканей при пальпации и отсутсвие болезненности спереди (в отличие от паранефрита). Газосодержащие ПДА Иногда перкуссия грудной клетки спереди обнаруживает ниже легочного тона не тупость, а тимпанит. Это признак газа, находящегося в полости абсцесса (газовый ПДА). При перкуссии выявляется 3 участка разных тонов - ясный тон легкого, тимпанит газа и тупость гноя. Газ ПДА смещается при изменении положения туловища. Он всегда находится в верхней части ПДА (симптом Дэве). Соотношение газа и жидкости хорошо выявляется на рентгеноскопии. При аускультации в зоне абсцесса можно услышать звук падающей капли, а при быстрой смене положения больного возникает «шум плеска» Гиппократа. При возникающем реактивном плеврите отмечается четырех этапное звучание при перкуссии - легочный тон, притупление экссудата, тимпанический звук газа, тупой тон гноя и печени (Л.Д.Богалков). Рентгенологические методы диагностики ПДА Основу рентгенологической диагностики при ПДА составляет анализ состояния диафрагмы; просветления газа, затемнения гноя. Изменения со стороны легких, сердца, печени, вызванные ПДА - косвенные его признаки. При первом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография) обнаруживаются характерные для ПДА изменения: либо затемнение над линией диафрагмы (как бы выпячивание тени печени) при безгазовых ПДА, либо очаг просветления с нижней горизонтальной линией, отделенной от легкого дугой диафрагмы. Иногда удается отметить более высокое стояние купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности. Полная неподвижность купола диафрагмы при вертикальном положении больного и неподвижность или минимальная пассивная подвижность при горизонтальном положении характерны для ПДА. При ПДА определяется снижение воздушности нижних частей легкого, приподнимаемых высоко стоящей диафрагмой. При этом часто наблюдаются скопления жидкости - реактивного выпота - в плевральном синусе. Рентгеновское исследование помогает выявить изменения в соседних органах: смещение продольной оси сердца, деформация желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки книзу. Однако рентгенологический метод не всегда позволяет обнаружить ПДА. Это происходит либо потому, что ПДА не «созрел» и не оформился, либо потому, что картина, полученная при исследовании, неправильно оценивается. В связи с отеком и инфильтрацией диафрагмы при ПДА она утолщается до 8- 17 см. Контуры купола диафрагмы становятся нечеткими и смазанными. Наиболее характерным рентгенологическим признаком ПДА являются изменения в области ножек диафрагмы. В.И.Соболев (1952 г) нашел, что при ПДА ножки диафрагмы становятся видны более отчетливо. Этот признак появляется при ПДА весьма рано, поэтому он ценен для ранней диагностики. В связи с наличием газа в полых органах БП может потребоваться дифференциальная диагностика ПДА с газом от нормальной картины. Диагностика ПДА слева затруднена в связи с наличием газа в желудке и ободочной кишке. В неясных случаях помогает рентгеноскопия с бариевой взвесью, принятой через рот. Воздух в свободной БП определяется на рентгенограмме в виде седловидной полоски над печенью, и под ним не наблюдается уровня жидкости, как в нижней части ПДА. Газ в легочном абсцессе и туберкулезной каверне похожи на газ ПДА, отличие лишь в том, что они расположены над диафрагмой. Большое значение в диагностике ПДА имеют повторные рентгеновские исследования. Больные, у которых в послеоперационном периоде появляются признаки начинающегося осложнения, даже если они слабо выражены, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Особенно ценны серийные снимки, на которых не только обнаруживаются ПДА, определяются его форма и локализация, но и видна динамика процесса, изменения размеров гнойника. Важны повторные исследования после эвакуации плеврального выпота, который часто маскирует ПДА. Рентгенологический метод может быть применен для контроля за полостью абсцесса. ПДА нередко плохо опорожняется даже через дренажи в силу анатомических особенностей. Рентгеноскопия позволяет определить причины задержки выздоровления больного, если таковая происходит. В последние годы в клиническую практику внедряется компьютерная томография (КТ). Для диагностики ПДА этот метод очень хорош. Его разрешающая способность составляет 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ существует необходимость дифференцировать жидкость в брюшной и плевральной полости, так как диафрагма часто не визуализируется на аксиальных томограммах - ее оптическая плотность равна плотности печени и селезенки. Для этого повторяют снимки на животе или здоровом боку - происходит смещение органов и движение жидкости. Жидкость в полости плевры находится заднелатерально, в брюшной полости - спереди и медиально, что соответствует анатомии БП и плевральных синусов. При помощи КТ можно также исключить ПДА в случае не совсем ясной картины. В материале Е.А. Бажанова («Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов //Хирургия, -1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся 49 больных у 22 диагноз ПДА был снят после КТ, у остальных 27 подтвержден и обнаружен на операции. Другие инструментальные методы диагностики ПДА Коснемся вкратце иных, кроме рентгенологических, методов диагностики ПДА. Наиболее важный, широко распространенный в последнее время метод - ультрасонография (эхография, УЗИ). Его разрешающая способность в отношении ПДА весьма высока и приближается к 90-95% (Дубров Э.Я; 1992 г.; Малиновский Н.Н, 1986). Несколько хуже визуализируются левосторонние ПДА небольших размеров, особенно окруженные спайками брюшной полости. Ценность метода его безвредность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и контроля за послеоперационным состоянием гнойной полости. Под контролем УЗИ можно выполнять пункционное дренирование абсцессов (Кривицкий Д.И., 1990; Рыскулова, 1988). Отмечают эффективность жидкокристаллической термографии (Смирнов В.Е, 1990), но число наблюдений здесь невелико. Применяют как последний этап диагностического поиска при ПДА лапаротомию (с целью, кроме того, при возможности дренировать абсцесс через манипуляторы). Однако, «закрытый» метод лечения ПДА признается не всеми (Белогородский В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Возможности лапаротомии ограничены также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости. Б.Д.Савчук (Малиновский Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) отмечает эффективность изотопного скенирования с Ga67 и Zn111. Эти изотопы тропны к лейкоцитам, на этом основана данная методика. Лейкоциты, полученные от больного, инкубируют с изотопом, а затем возвращают. Лейкоциты устремляются к гнойному очагу, и там будет повышенное «свечение». Способ применим в диагностики не только ПДА, но и других абсцессов брюшной полости. Лабораторная диагностика ПДА Эти исследования занимают огромное место в диагностике и контроле течения ПДА. Специфических для ПДА изменений в анализах нет. В анализах крови отмечаются изменения, характерные для общегнойных процессов (анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение оседания эритроцитов, диспротеинемия, появление С-реактивного белка и др.). Причем важно, что эти изменения сохраняются при антибиотикотерапии. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов). Основные позиции дифференциальной диагностики В процессе диагностики ПДА возникает необходимость дифференцировать его от других болезней. Главное отличие ПДА - глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафрагмой. У больного ПДА при перкуссии обращает внимание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины лопатки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврите. Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его - расположение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1). Таблица 1 Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита |ПДА |Гнойный плеврит | |В анамнезе заболевание органов|В анамнезе заболевания органов | |брюшной полости |грудной полости | |При переднем ПДА тупость |Самая высокая точка притупления| |куполообразной формы, доходит |в подмышечной ямке, и оттуда | |до II-III ребер по |уровень тупого звука снижается | |l.medioclavicularis |к позвоночнику и кпереди | | |(Треугольник Гарланда) | |Выше притупления отчетливая |Легочный край выше притупления | |подвижность края легкого при |неподвижен | |глубоком вдохе | | |В нижних долях легкого - |Дыхание ослабевает постепенно | |дыхание везикулярное, на | | |границе тупости внезапно | | |обрывается | | |Голосовое дрожание усилено |Голосовое дрожание ослаблено | |Шум трения плевры над |Шум трения плевры отсутствует | |притуплением |(появляется с уменьшением | | |выпота) | |Между тупостью ПДА и сердца - |При гнойном плеврите справа его| |участок нормального легочного |тупость сливается с сердечной | |звука (симптом Гривуса) | | |Небольшое смещение сердца (при|Часто смещение сердца | |поднятом крае печени) |соответственно объему выпота | |Боль и болезненность в зоне |Могут быть выше, над выпотом, в| |нижних ребер (с-м Крюкова) |зоне IX-XI ребер не бывает | |Симптомы со стороны брюшной |Симптомов со стороны брюшной | |полости есть |полости нет | |Смещение печени вниз (до |Смещение печени редко и | |пупка) |небольшое | При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого. При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией. Острый пиопневмоторакс возникает нередко после физического напряжения, дает картину шока или коллапс с резкими болями в груди, одышкой, бледностью, что напоминает картину прорыва ПДА в плевральную полость. Острому пиопневмотораксу предшествует длительное заболевание легких (туберкулез, абсцесс легкого). Отличительные признаки абсцесса печени - подострое течение болезни, ремиттирующая лихорадка, боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле и вдохе, ослабление дыхательных экскурсий диафрагмы, гепатомегалия при нормальном расположении переднего края печени, изменение границ печени при смене положения тела, болезненность в надпеченочной области, отсутствие реактивного плеврита. Наиболее точная дифференциальная диагностика возможна путем эхографии и КТ. Дифференциальная диагностика ПДА и эхинококка печени весьма трудна, и истинный диагноз нередко можно установить лишь на операционном столе. В случае гибели паразита содержимое кисты подвергается расплавлению, потом и нагноению, что напоминает ПДА. Эхинококк отличается от ПДА постепенным развитием, медленным ростом, длительным течением, гепатомегалий; эозинофилии в крови, положительными реакциями Вейнберга и Каццони (как при живом, так и при мертвом паразите). Заболевания забрюшинного пространства могут давать симптомы, сходные с признаками внебрюшинного ПДА. Это паранефрит, забрюшинные абсцессы и флегмона. Общими признаками для этих болезней и ПДА являются локализация болей в задней и заднебоковой части туловища, лихорадка, отечность кожи. Боли при паранефрите локализуются между XII ребром и гребешком подвздошной кости, иррадиируют в бедро и усиливаются при перемене положения тела. Личные явления при паранефрите отсутствуют. Очаг при нем лежит ближе к поверхности тела, поэтому явления со стороны мягких тканей спины появляются раньше и возникают чаще, чем при ПДА. Сглаживаются очертания спины, больная половина ее выбухает, что особенно ясно при осмотре сидящего больного. При паранефрите болезненность сильнее выражена в углу между XII ребром и длительным мышцами спины. И опять-таки, решающими в диагностике бывают результаты УЗИ и КТ. Таблица 2 Дифференциальная диагностика ПДА и заболеваний желчного пузыря |Холецистит |ПДА | |Лихорадка |Лихорадка | |Боли в правом подреберье |Боли в правом подреберье | |Связаны с нарушением диеты |Не связаны с нарушением диеты | |Снимаются наркотиками |Не снимаются наркотиками | |Ожирение как предрасполагающее |Предшествующее гнойное | |состояние |заболевание, травма (операция) | |Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи |Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи | |(+) |(-) | |Зоны гиперестезии на коже |Есть зона гиперестезии на коже | |правого надплечья нет |правого предплечья | |Нормальное стояние и подвижность|Высокое стояние диафрагмы и | |диафрагмы |ограничение ее движений | |Течение болезни периодичное, с |Течение более или менее | |ремиссиями |длительное, без ремиссий | |Болезненность в правом |(+) симптом Крюкова | |подреберье | | Таблица 3 Дифференциальная диагностика ПДА и диафрагмальной грыжи |ПДА |Диафрагмальная грыжа | |В анамнезе заболевания БП |В анамнезе травма, | |(точнее, ее органов) |предшествующая началу болезни | |Заболевание развивается по типу |Заболевание течет годами и | |воспаления в больший или меньший|проявляется болями и явлениями | |срок |нарушения кишечного пассажа | |Иногда выраженные воспалительные|Воспалительных явлений нет | |явления в БП | | |Высокое стояние диафрагмы, |Тупость над диафрагмой при | |тупость при перкуссии |нахождении в грыже плотных | |(безгазовый абсцесс), тимпанит |органов. Тимпанит на диафрагмой,| |при газовом абсцессе |иногда под ним притупление от | | |содержимого полых органов | | |(желудка) | |Рентгенологически: под высоко |Рентгенологически: под | |стоящей диафрагмой |диафрагмой затемнение - при | |полусферическая форма газа и под|наличии в грыже печени, | |ним горизонтальный уровень гноя |перистальтика ущемленного | | |органа, иногда уровень жидкости.| | |Помогает контрастное | | |исследование с базисом | |Постоянство рентгенологической |Типично (!) непостоянство | |картины |рентгенологической картины | Лечение ПДА Основу лечения ПДА составляет хирургическое лечение (вскрытие и дренирование). Обычно оно дополняется консервативной терапией (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). Но заменить оперативное вмешательство консервативные методы не могут. Поэтому в данном разделе будут рассматриваться хирургические методы, точнее, различные доступы для вскрытия ПДА. Операция вскрытия ПДА - далеко не безопасное вмешательство, связанное с анатомическими особенностями расположения гнойников и дававшее долгое время большую смертность. Вопрос о наилучшей операции при ПДА сводится фактически к вопросу о безопасном доступе к нему. Наибольшее число способов оперативного лечения ПДА было предложено в конце XIX и начале XX века. В это время возобновляют целый ряд наиболее простых, коротких и безопасных доступов к ПДА. В каждом отдельном случае подход к ПДА определяется локализацией ПДА и топографо-анатомическими отношениями в зоне абсцесса. Но существует ряд общих положений при операции, вне зависимости от метода вмешательства. Сюда относится положение больного на операционном столе. Больной должен лежать либо на здоровом боку, либо на спине, слегка склоненным на здоровую сторону и с подложенным под туловище валиком. При положении на боку нога, лежащая на столе, сгибается и прикрепляется к нему. Обезболивание при операциях, как правило, общее. Разрез чаще производится в области абсцесса, но не обязательно в центре его. Чаще абсцесс вскрывают остро через небольшой разрез и затем корнцангом увеличивают отверстие до нужной величины. Опорожнение ПДА должно производиться медленно, иначе у больного может быть коллапс. После опорожнения гнойника необходимо провести ревизию полости абсцесса, надорвать пальцем имеющиеся тяжи, широко раскрыть карманы и бухты, устранив перемычки между ними. Далее необходимо обеспечить хорошее дренирование полости абсцесса. Ранее наиболее часто применялись тампоны с мазью Вишневского, вводившиеся в полость, иногда вводили тампоны и дренаж. В последние годы наибольшей популярностью (как более эффективный) используется метод приточно-аспирационного дренирования полости ПДА, в частности, двухпросветными силиконовыми дренажами (по данным Кашинина Н.Н., Быстрицкого А.Л.; 1980). При таком методе лечения полость абсцесса быстрее очищается, сокращается срок пребывания больного в стационаре. Наиболее употребительные доступы к ПДП чаще встречающейся локализации Чрезплевральный доступ при верхних передних и задних абсцессах Разрез кожи длиной 10-12 см делают над местом залегания ПДА, лучше у нижнего края его. Рассекают послойно ткани до ребра. Поднадкостнично резецируют 1-2 ребра. После этого накладывают швы вдоль краев раны, сближая и сшивая надкостницу и реберную плевру с диафрагмальной. Сшивают иглой, либо узловыми швами, либо прерывистыми. После наложения швов делают разрез в участке, ограниченном швами, при этом разрезают сшитые листки плевры, глубже рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. В полость абсцесса вводят тампоны (дренажи). Трудность и опасность этого способа в том, что операция производится на движущейся диафрагме и требуют тонкой техники. Не всегда удается избежать выхождение гноя через проколы в диафрагме, иногда плевра рвется, отверстия в ней трудно зашиваются и поэтому велика опасность гнойного плеврита. Доступ плевральный правосторонний при передне-верхних абсцессах - универсальный. Боковой подход. Кожный разрез длиной 10-12 см ведется линиями по X ребру, параллельно предполагаемому краю синуса плевры. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10 см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к краям ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются. Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагмальная брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса, и, получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден гнойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание стенок, тампонада (дренирование). Задний подход Кожный разрез по ходу XI ребра, начиная от длинных мышц спины. Обнажается и резецируется XI ребро (если надо, и конец XII) и тупо разделяются межреберные мышцы. Мобилизовав синус (см.выше технику мобилизации) отделяют плевру от ребер (тупфером), затем от диафрагмы и отодвигают вверх. Мышцу диафрагму разрезают по ходу волокон, вскрывают ПДП. Вскрытие, дренирование. Если абсцесса в зоне разреза нет, отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы, пока абсцесс не будет найден. Доступ внебрюшинный подреберный. Передний и боковой подход Разрез кожи длиной 10 см параллельно реберной дуге, начиная от латерального края прямой мышцы живота и до l.axillaris ant. (передний подход) или по от l.medioclav. до l.axillaris media. Рассекают ткани до апоневроза и волокон поперечной мышцы. Делают разрез в предлежащий ее части, реберную дугу оттягивают вверх и кпереди. Хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Определив флюктуацию, движением пальца вверх хирург вскрывает абсцесс. Если абсцесс не пальпируется, делают пункцию. Недостаток доступа - задержка гноя, если край реберной дуги прижимается к печени. Это может потребовать наложения контрапертуры. Кнаружи от раны на 5-6 см делают второй разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции, после чего через первый разрез расслаивают корнцангом ткани брюшной стенки. Из второго разреза аналогично проникают в первый. Из новой раны хирург отслаивает брюшину и рассекает ее под абсцессом у дна его (методика К.С.Шахова, 1960). Задний подход Разрез кожи 12-15 см параллельно и ниже XII ребра, рассечение тканей до m.serratus post.inf. Рассекают ткани после расширения раны до поперечной фасции. Отслойка фасции, клетчатки и брюшины от нижней поверхности диафрагмы. Диафрагма рассекается, ПДА дренируется. Верхнесрединный доступ при передних ПДА Верхнесрединный разрез до поперечной фасции 8 см. Инфильтрация новокаином предбрюшинных тканей. Отслойка брюшины пальцем вверх и в стороны. Вскрытие абсцесса. Чрезбрюшинный подреберной доступ Применяют при передних ПДА. Послойный разрез брюшной стенки на палец ниже реберного края от прямой мышцы до l.axillaris media. После вскрытия брюшной полости отыскивают ПДА. Пришивают нижний край печени к нижней губе раны для отграничения брюшной полости. В наружном углу раны в брюшной полости надо ввести тампоны. Вскрытие, дренирование. Доступ внеплевральный задний при задних внебрюшинных абсцессах Разрез в 10-15 см сзади по ходу XI ребра. Резекция его (субтотальная). Отыскивают переходную складку плевры, мобилизация ее. Обнажают диафрагму и рассекают ее по ходу волокон до брюшины. Если абсцесс найден, рассекают брюшину, иначе отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы и находят абсцесс. Доступ внебрюшинный задний Хорош при задних внебрюшинных ПДА. Разрез ниже и параллельно XII ребру, начиная на 3 поперечных пальца от паравертебральной линии до подмышечной. Рассекают ткани до поперечной фасции (если надо, резецируя XII ребро). Дальнейшие действия - как при переднем доступе. При ретроперитонеальном доступе создаются наиболее благоприятные условия для дренажа ПДА. Послеоперационное ведение больных После вскрытия ПДА полость его ликвидируется в разные сроки. По данным В.М.Белогородского (1964) - это 30-50 суток. При применении активного приточно-вытяжного дренирования полость закрывается в среднем за 20-27 суток (Капшин Н.Н., Быстрицкий А.Л.; 1980). После операции больным необходимо придавать положение, выгодное для оттока гноя. При задних разрезах - фовлеровское; при передних и боковых – на боку. Первую перевязку лучше делать через 5-7 суток; тампоны следует удалять постепенно. В послеоперационном периоде очень полезны лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, ранняя активизация больного. Антибиотики назначают по строгим показаниям (Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И.; 1984), одним из которых является вскрытие во время операции плевральной полости. Необходимо адекватное обезболивание после операции, что благоприятствует проявлению двигательное активности. При правильном выборе доступа и хорошо проведенной операции прогноз благоприятен. Смертность после операций обусловлена, как правило, сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы. По данным А.Л.Быстрицкого, летальность составляет 7,3% (Быстрицкий А.Л., Файнберг К.А., Голубев Л.П.; 1986). Список литературы 1. Алиев С.А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов// Хирургия, - 1991 г. - №3 с.47-49 2. Бажанов Е.А. Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов // Вестник хирургии – 1986 г. - № 11, с. 26-29 3. Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс. Л., Медицина, 1964 г. 151 с. 4. Быстрицкий А.Л., Фастберг К.А., Голубев Л.П., Леденев В.М. Лечение поддиафрагмальных абсцессов // Советская медицина, - 1986 г. - № 12. С. 109-112 5. Гринев М.В., Тельников В.И. Абсцессы брюшинной полости после апиндектомии // Клиническая хирургия – 1984 г. - № 4 с.8-10 6. Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение // Вестник хирургии, - 1988 г. - № 10 т. 141 – с. 102-105 7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Поддиафрагмальный абсцесс при ретроцекальном аппендиците у детей // Вестник хирургии – 1992 г. - №№ 1,2,3 с. 317-319 8. Дубов Э.Я., Червонекис А.В. Ультразвуковая диагностика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия – 1984 г. - № 1 с. 89-91 9. Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмальные абсцессы // Клиническая хирургия, - 1984 г. - № 1 с. 59-61 10. Зайцев В.Т., Слышков В.П. Поддиафрагмальный абсцесс // Клиническая хирургия. – 1985 г. - № 5 с. 64-65 11. Калинин Н.Н., Быстрицкий А.Л. Закрытое автоматическое программированное аспирационно-промывное дренирование в лечении внутрибрюшных процессов // Хирургия – 1980 г. - № 12 с. 43-46 12. Кривицкий Д.И., Паломарчук В.И. Пункционное дренирование абсцесов печение и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с. 49-50 13. Лыс П.В., Кондацров Н.В. Редкие причины возникновения поддиафрагмального абсцесса // Врачебное дело – 1982 г. - № 12 с. 51-52 14. Малиновский И.Н., Савчук Б.Д. Резидуальные абсцессы брюшной полости // Хирургия – 1986 г. - № 10 с. 123-127 15. Малкова С.И. Тактика при поддиафрагмальных абсцессах // Вестник хирургии – 1986 г. - № 6, т. 142 с. 71-74 16. Непокойчицкий Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмальный абсцесс // Вестник хирургии – 1988 г. - № 3 т.140 с. 52-55 17. Рыскулова К.Р. Чрескожное дренирование абсцессов печени и поддиафрагмального пространства // Здравоохранение Киргизии – 1988 г. - № 6 с. 43-44 18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесса с использованием жидкокристаллической термографии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с.72 19. Сулейменова Р.Н. Диагностика поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов // Здравоохранение Казахстана – 1988 г. - № 5 с. 16-19 20. Тюкаркин М.Ю., Бабыкин В.В., Зезин В.П. Диагностическая и лечебная лапароскопия при осложнениях после операций на органах брюшной полости // Клиническая хирургия – 1989 г. - № 1 с.58

При возникающем реактивном плеврите отмечается четырех этапное звучание при перкуссии - легочный тон, притупление экссудата, тимпанический звук газа, тупой тон гноя и печени (Л.Д.Богалков).

Рентгенологические методы диагностики ПДА

Основу рентгенологической диагностики при ПДА составляет анализ состояния диафрагмы; просветления газа, затемнения гноя. Изменения со стороны легких, сердца, печени, вызванные ПДА - косвенные его признаки.

При первом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография) обнаруживаются характерные для ПДА изменения: либо затемнение над линией диафрагмы (как бы выпячивание тени печени) при безгазовых ПДА, либо очаг просветления с нижней горизонтальной линией, отделенной от легкого дугой диафрагмы. Иногда удается отметить более высокое стояние купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности.

Полная неподвижность купола диафрагмы при вертикальном положении больного и неподвижность или минимальная пассивная подвижность при горизонтальном положении характерны для ПДА.

При ПДА определяется снижение воздушности нижних частей легкого, приподнимаемых высоко стоящей диафрагмой. При этом часто наблюдаются скопления жидкости - реактивного выпота - в плевральном синусе. Рентгеновское исследование помогает выявить изменения в соседних органах: смещение продольной оси сердца, деформация желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки книзу.

Однако рентгенологический метод не всегда позволяет обнаружить ПДА. Это происходит либо потому, что ПДА не «созрел» и не оформился, либо потому, что картина, полученная при исследовании, неправильно оценивается.

В связи с отеком и инфильтрацией диафрагмы при ПДА она утолщается до 8-17 см. Контуры купола диафрагмы становятся нечеткими и смазанными.

Наиболее характерным рентгенологическим признаком ПДА являются изменения в области ножек диафрагмы. В.И.Соболев (1952 г) нашел, что при ПДА ножки диафрагмы становятся видны более отчетливо. Этот признак появляется при ПДА весьма рано, поэтому он ценен для ранней диагностики.

В связи с наличием газа в полых органах БП может потребоваться дифференциальная диагностика ПДА с газом от нормальной картины. Диагностика ПДА слева затруднена в связи с наличием газа в желудке и ободочной кишке. В неясных случаях помогает рентгеноскопия с бариевой взвесью, принятой через рот.

Воздух в свободной БП определяется на рентгенограмме в виде седловидной полоски над печенью, и под ним не наблюдается уровня жидкости, как в нижней части ПДА. Газ в легочном абсцессе и туберкулезной каверне похожи на газ ПДА, отличие лишь в том, что они расположены над диафрагмой.

Большое значение в диагностике ПДА имеют повторные рентгеновские исследования. Больные, у которых в послеоперационном периоде появляются признаки начинающегося осложнения, даже если они слабо выражены, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Особенно ценны серийные снимки, на которых не только обнаруживаются ПДА, определяются его форма и локализация, но и видна динамика процесса, изменения размеров гнойника. Важны повторные исследования после эвакуации плеврального выпота, который часто маскирует ПДА. Рентгенологический метод может быть применен для контроля за полостью абсцесса. ПДА нередко плохо опорожняется даже через дренажи в силу анатомических особенностей. Рентгеноскопия позволяет определить причины задержки выздоровления больного, если таковая происходит.

В последние годы в клиническую практику внедряется компьютерная томография (КТ). Для диагностики ПДА этот метод очень хорош. Его разрешающая способность составляет 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ существует необходимость дифференцировать жидкость в брюшной и плевральной полости, так как диафрагма часто не визуализируется на аксиальных томограммах - ее оптическая плотность равна плотности печени и селезенки. Для этого повторяют снимки на животе или здоровом боку - происходит смещение органов и движение жидкости. Жидкость в полости плевры находится заднелатерально, в брюшной полости - спереди и медиально, что соответствует анатомии БП и плевральных синусов. При помощи КТ можно также исключить ПДА в случае не совсем ясной картины. В материале Е.А. Бажанова («Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов //Хирургия, -1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся 49 больных у 22 диагноз ПДА был снят после КТ, у остальных 27 подтвержден и обнаружен на операции.

Другие инструментальные методы диагностики ПДА

Коснемся вкратце иных, кроме рентгенологических, методов диагностики ПДА.

Наиболее важный, широко распространенный в последнее время метод - ультрасонография (эхография, УЗИ). Его разрешающая способность в отношении ПДА весьма высока и приближается к 90-95% (Дубров Э.Я; 1992 г.; Малиновский Н.Н, 1986). Несколько хуже визуализируются левосторонние ПДА небольших размеров, особенно окруженные спайками брюшной полости. Ценность метода его безвредность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и контроля за послеоперационным состоянием гнойной полости. Под контролем УЗИ можно выполнять пункционное дренирование абсцессов (Кривицкий Д.И., 1990; Рыскулова, 1988).

Отмечают эффективность жидкокристаллической термографии (Смирнов В.Е, 1990), но число наблюдений здесь невелико.

Применяют как последний этап диагностического поиска при ПДА лапаротомию (с целью, кроме того, при возможности дренировать абсцесс через манипуляторы). Однако, «закрытый» метод лечения ПДА признается не всеми (Белогородский В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Возможности лапаротомии ограничены также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.

Б.Д.Савчук (Малиновский Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) отмечает эффективность изотопного скенирования с Ga 67 и Zn 111 . Эти изотопы тропны к лейкоцитам, на этом основана данная методика. Лейкоциты, полученные от больного, инкубируют с изотопом, а затем возвращают. Лейкоциты устремляются к гнойному очагу, и там будет повышенное «свечение». Способ применим в диагностики не только ПДА, но и других абсцессов брюшной полости.

Лабораторная диагностика ПДА

Эти исследования занимают огромное место в диагностике и контроле течения ПДА. Специфических для ПДА изменений в анализах нет. В анализах крови отмечаются изменения, характерные для общегнойных процессов (анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение оседания эритроцитов, диспротеинемия, появление С-реактивного белка и др.). Причем важно, что эти изменения сохраняются при антибиотикотерапии. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов).

Основные позиции дифференциальной диагностики

В процессе диагностики ПДА возникает необходимость дифференцировать его от других болезней.

Главное отличие ПДА - глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафрагмой.

У больного ПДА при перкуссии обращает внимание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины лопатки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврите.

Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его - расположение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1).

Таблица 1

Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита

ПДА	Гнойный плеврит
В анамнезе заболевание органов брюшной полости	В анамнезе заболевания органов грудной полости
При переднем ПДА тупость куполообразной формы, доходит до II-III ребер по l.medioclavicularis	Самая высокая точка притупления в подмышечной ямке, и оттуда уровень тупого звука снижается к позвоночнику и кпереди (Треугольник Гарланда)
Выше притупления отчетливая подвижность края легкого при глубоком вдохе	Легочный край выше притупления неподвижен
В нижних долях легкого - дыхание везикулярное, на границе тупости внезапно обрывается	Дыхание ослабевает постепенно
Голосовое дрожание усилено	Голосовое дрожание ослаблено
Шум трения плевры над притуплением	Шум трения плевры отсутствует (появляется с уменьшением выпота)
Между тупостью ПДА и сердца - участок нормального легочного звука (симптом Гривуса)	При гнойном плеврите справа его тупость сливается с сердечной
Небольшое смещение сердца (при поднятом крае печени)	Часто смещение сердца соответственно объему выпота
Боль и болезненность в зоне нижних ребер (с-м Крюкова)	Могут быть выше, над выпотом, в зоне IX-XI ребер не бывает
Симптомы со стороны брюшной полости есть	Симптомов со стороны брюшной полости нет
Смещение печени вниз (до пупка)	Смещение печени редко и небольшое

При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого.

При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией.