В настоящее время в нашей стране и за рубежом наряду с консервативным все шире применяется хирургическое лечение ишемической болезни сердца, заключающееся в реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунта, резекции постинфарктной аневризмы сердца. Показанием к хирургическому является тяжелая стенокардия напряжения и покоя, рефрактерная к медикаментозному лечению, которая чаще наблюдается у больных с низким коронарным резервом, стенозом венечных артерий на 75% и более. При наличии постинфарктной аневризмы сердца операция резекции ее является единственным радикальным методом лечения. Ликвидация ишемии миокарда уменьшает стенокардию, повышает толерантность к физической нагрузке, что свидетельствует об эффективности хирургической реваскуляризации и делает перспективным послеоперационное восстановительное лечение.

Проблема реабилитации больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца сравнительно новая в кардиологии, многие аспекты этого сложного процесса еще недостаточно изучены. Между тем предшествующий опыт применения физических методов в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда, а также известные механизмы действия физических факторов позволили разработать принципы этапной реабилитации больных после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы сердца и применения физических факторов больным ИБС после операции.

Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после операции на сердце включает несколько этапов.

Первый этап (хирургическая клиника) - период нестабильного клинического состояния больного и гемодинамики с последующим прогрессивным улучшением клинического состояния и гемодинамики.

Второй этап (послебольничный) - период стабилизации состояния больного и гемодинамики. На этом этапе больного переводят с отделение реабилитации (загородная больница) или местного кардиологического санатория.

Третий этап (поликлинический) проводится в условиях поликлиники, включает и санаторно-курортное лечение.

Каждый из этапов реабилитации имеет свои задачи, обусловленные клинико-функциональным состоянием больных.

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде представляет собой комплекс мероприятий, направленных на сохранение жизни больного, восстановление его здоровья и трудоспособности. Она включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспекты.

В раннем послеоперационном периоде (первый этап) наибольшее значение приобретает физическая и психическая реабилитация больного. Уже с первых дней послеоперационного периода осуществляют активное ведение больного - наряду с медикаментозной терапией ему назначают дыхательную гимнастику и массаж.

Ранний послебольничный (второй) этап

На втором этапе ставится задача максимального улучшения адаптационно-компенсаторных процессов, шире используются различные формы лечебной физической культуры, преформированные и природные физические факторы, составляющие основу восстановительного лечения; продолжается психическая реабилитация и подготовка больного к трудовой деятельности.

В исследованиях пашей клиники [Сорокина Е. И. и др.. 1977. 1980; Гусарова С. П., Отто Л. П., 1981; Отто Л. П., 1982; Сорокина Е. И., Отто Л. П., 1985] впервые были определены основные направления использования физических факторов на этапах послебольничной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операций аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы левого желудочка, проводившихся в ВНЦХ АМН СССР. Второй этап начинается после выписки из хирургического стационара (через 3-4 нед после операции). Проведенные клинические наблюдения позволили установить, что в этом периоде у оперированных больных имеются в разной степени выраженные разнообразные боли в грудной клетке, среди которых следует строго дифференцировать типичную стенокардию (в наших наблюдениях у 52% больных) от кардиалгии и болей, являющихся следствием оперативного вмешательства. Тяжелое течение ишемической болезни сердца до операции, сама операция обусловливают резкое ограничение двигательной активности больных, выраженную астенизацию, резкое изменение эмоционального и жизненного тонуса; больные быстро устают, раздражительны, часто фиксированы на болевом синдроме, тревожны, плохо спят, предъявляют жалобы на головокружения, головные боли. Почти у всех больных выявляются изменения психического статуса, среди них ведущее место занимают астеноневротический и кардиофобыческий синдромы, имеются выраженные в резкой степени нарушения сократительной способности миокарда (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный аневризмой сердца), гемодинамики.

Часто выявляются артериальная гипотония, синусовая тахикардия, экстрасистолия, снижение толерантности к физической нагрузке. По нашим данным, в среднем она составляла 248,5+12,4 кгм/мин, однако критериями прекращения нагрузки являлись симптомы гиподинамии (усталость, одышка). У большинства обследованных больных имелись нарушения вентиляционной функции легких, снижение резервных возможностей респираторной системы, обусловленные как сердечной недостаточностью, так и послеоперационными осложнениями со стороны легких п плевры (пневмония, плевриты). Грудная клетка у оперированных больных мало подвижна, дыхание поверхностное, сила дыхательной мускулатуры снижена. Это ведет к нарушениям газообмена и кровообращения в легких.

Ввиду малой тренированности адаптационно-компенсаторных механизмов у больных нередко имеются неадекватные ре акции на физическую нагрузку.

В этот период ведущее место занимают физический и психический аспекты реабилитации наряду с мероприятиями по устранению последствий операции (болевой синдром в грудной клетке и конечности в месте взятия вены для шунта, нарушения респираторной системы). Следует подчеркнуть важность устранения болей в области грудины. Их часто приходится дифференцировать с коронарными болями, они тягостно переносятся больными, поддерживают и усугубляют астено-невротический и кардиофобический синдромы, препятствуют расширению двигательной активности, отрицательно влияют на функцию дыхания.

Для проведения физического аспекта реабилитации, тесно связанного с восстановлением функционального состояния кардиореспираторной системы, используют физические факторы, которые оказывают тренирующее влияние на сердце, опосредованное через периферическое кровообращение, улучшают функцию внешнего дыхания, нормализуют протекание нервных процессов в ЦНС и действуют обезболивающе. К ним относятся лечебная физическая культура, бальнеотерапия, массаж, электротерапия.

При выполнении программы физической реабилитации используют различные формы лечебной физкультуры: дозированную ходьбу и правильно построенный двигательный режим в течение дня (прогулки, движения в связи с самообслуживанием и лечением), лечебную гимнастику. Двигательный режим должен предусматривать чередование тренирующих нагрузок с отдыхом и расслаблением. Такое ритмичное воздействие тренировок и отдыха способствует улучшению регуляции многих систем организма и адаптационно-компенсаторных процессов. Во вторую половину дня тренировки проводят с нагрузкой, составляющей 50-75% от нагрузок, проводимых в первую половину дня. Повышение физической тренированности проводится путем перевода больного с одного режима на другой, более нагрузочный.

Восстановление физической активности и все виды лечения в раннем послебольничном периоде реабилитации проводят дифференцированно в соответствии с функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы. С учетом тяжести клинических симптомов заболевания и результатов эргометрических проб можно выделить четыре группы (классы тяжести) больных: I - больные, у которых обычные физические нагрузки (при достигнутом уровне реабилитации к концу первого этапа) не вызывают стенокардии, одышки, усталости, с хорошей переносимостью двигательного режима, с толерантностью к физической нагрузке выше 300 кгм/мин; II - больные, у которых умеренные физические усилия вызывают стенокардию, одышку, утомляемость, с толерантностью к физической нагрузке 150-300 кгм/мин и редкой экстрасистолией; III-больные со стенокардией, одышкой, утомляемостью при малых физических усилиях и низкой толерантностью к физической нагрузке ниже 150 кгм/мин; IV - больные с частыми приступами стенокардии на незначительные физические нагрузки и в покое, сердечной недостаточностью выше IIА стадии, нередко с тяжелыми нарушениями сердечного ритма.

Методика дозированной ходьбы разрабатывалась Л. П. Отто (1982) под контролем ТЭК. Показано, что для обеспечения порога безопасности тренирующий уровень нагрузок составляет 80% от энерготрат на максимальную нагрузку, что соответствует определенному расчетному темпу ходьбы. Для больных с высоким уровнем функциональных возможностей (I класс тяжести) начальный темп ходьбы составил 100-90 шаг/мин, II класса - 80-90 шаг/мин; для больных с ограниченными функциональными возможностями: III класса-60-70 шаг/мин, IV класса - не выше 50 шаг/мин. Продолжительность дозированной ходьбы - 15-20 мин в начале и 20-30 мин в конце лечения. В дальнейшем при адекватных клинических и электрокардиографических реакциях темп ходьбы увеличивался каждые 4-7 дней и составил к концу лечения для больных I класса тяжести 110-120, II - 100-110, III - 80-90 шаг/мин, а пройденное в течение дня расстояние увеличивалось соответственно с 3 до 7-8 км, с 3 до 6 км и с 1,5 до 4,5 км.

Очень важна методика проведения процедуры дозированной ходьбы. В течение 1-2 мин рекомендуются движения в медленном темпе, затем больной переходит на тренирующий темп (3-5 мин), после чего в течение 2-3 мин опять двигаться в медленном темпе. После кратковременного отдыха (50- 100% времени ходьбы) ходьбу следует повторить. Количество повторений - 3-4.

Основу процедуры лечебной гимнастики в начале курса лечения составляют дыхательные упражнения и упражнения с расслаблением, начиная с середины курса (10-12-й день лечения) у больных 1 и II класса тяжести подключаются упражнения с дозированным усилием, у больных III класса такие упражнения подключаются только после 18-20 дней лечения и с меньшим числом их повторений. Процедуры лечебной гимнастики проводят ежедневно, продолжительностью 15 мин в начале лечения с постепенным увеличением до 30 мин, через час после завтрака.

Большое значение в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца после операции имеет массаж. Массаж, вызывая усиление процессов торможения в рецепторах кожи и в высших отделах нервной системы, торможение проведения нервного импульса, уменьшает болевой синдром, оказывает седативное действие. Кроме того, массаж увеличивает кровообращение и кровоток в мелких сосудах кожи и мышц, улучшает их тонус и сократимость. Наряду с изменениями в нервной системе и периферической микроциркуляции массаж оказывает регулирующее действие на функции внутренних органов, в частности, увеличивает легочные объемы, улучшает проходимость бронхов, несколько замедляет ритм сердечной деятельности. Эти основные механизмы действия массажа обусловливают его включение в комплекс восстановительного лечения больных после операции на коронарных сосудах. Массаж применяют для снятия болевого синдрома в грудной клетке, улучшения тонуса мышц грудной клетки и уменьшения нарушений функций внешнего дыхания, исчезновения кардиалгии.

Массаж с использованием классических приемов, за исключением вибраций, проводится ежедневно или через день. Первые 3 процедуры проводят массаж только воротниковой зоны, затем присоединяют массаж спины, боковых и передней поверхности грудной клетки, минуя послеоперационный рубец. Массаж передней поверхности грудной клетки включает в основном приемы поглаживания и легкого растирания, массаж спины включает все классические приемы. Продолжительность массажа 12-15 мин, на курс-12-16 процедур. Противопоказания к применению массажа: медиастенит в послеоперационном периоде, незарубцевавшаяся послеоперационная рана.

Для снятия болевого синдрома в грудной клетке мы применяли электрофорез новокаина по следующей методике. Электрод с прокладкой, смоченной 10% раствором новокаина, накладывается на область боли и соединяется с анодом аппарата для гальванизации, второй индифферентный электрод с прокладкой, смоченной дистиллированной водой,- на левую подлопаточную область или левое плечо. Плотность тока 0,3-0,8 мА, продолжительность процедуры - 10- 20 мин, процедуры проводят ежедневно или через день, 10- 12 на курс.

Бальнеотерапию в этом периоде реабилитации проводят четырехкамерными ваннами или «сухими» углекислыми ваннами.

Сравнительный анализ результатов лечения в группах больных, получавших и не получавших четырехкамерные углекислые ванны, выявил особенно положительное воздействие на кардиогемодинамику лечебного комплекса, включавшего углекислые ванны. Это проявилось более выраженным урежением частоты сердечных сокращений, уменьшением выраженности фазового синдрома гиподинамии, улучшением периферической гемодинамики в виде снижения высокого общего периферического сопротивления сосудов, увеличением до нормы сниженного реографического индекса и снижением повышенного до лечения а-показателя (по данным РВГ нижних конечностей). Комплекс, включавший углекислые камерные ванны, приводил к более выраженному снижению ДП при выполнении стандартной нагрузки, чем в контроле, - соответственно на 17,5 и 8,5%, что указывает на повышение адаптационной способности сердечно-сосудистой системы с включением метаболического компонента компенсации.

В то же время у 17,1% больных III класса тяжести с клиническими признаками недостаточности кровообращения были отмечены патологические клинические и гиподинамические реакции на камерную углекислую ванну.

Таким образом, камерные углекислые ванны (ручные и ножные) с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, температуры 35-36°С, продолжительностью 8-12 мин применяют с 21 - 25-го дня после операции больным I и II классов тяжести и ограниченно III (только при недостаточности кровообращения не выше I стадии). Синусовая тахикардия, редкая экстрасистолия не являются противопоказанием для применения камерных ванн.

Комплексное лечение было эффективно у большинства больных. Клиническое улучшение отмечено у 79% больных. Повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы выразилось в увеличении числа больных с более высокими функциональными резервами (15,7% больных из II класса перешли в I) и уменьшении числа больных III класса на 11,4% за счет перехода больных во II класс. Отмечено также увеличение мощности пороговой нагрузки с 248,5+12,4 до 421,7+13,7 кгм/мин или на 69,6%.

Применение физических методов лечения позволило снизить до минимума или полностью отменить лекарственные препараты у всех больных II и части больных III класса тяжести.

Положительная роль физических методов лечения проявилась при сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах. Больные контрольной группы лечились только медикаментами и расширяли режим двигательной активности. Так, толерантность к физической нагрузке больше увеличивалась в основной группе (на 173 кгм/мин) по сравнению с контрольной (на 132 кгм/мин). Восстановление трудоспособности по данным катамнеза отмечено у 43,3% больных основной группы, причем у 25% из них через 3-4 мес после операции, в контрольной группе эти показатели были ниже - соответственно 36 и 16%- При этом следует отметить, что 61,5% больных основной группы приступили к прежней работе, в то время как в контрольной - только 22,2% (Р<0,05).

Применение «сухих» углекислых ванн, действие которых на данной группе больных изучено в ЦНИИКиФ [Князева Т. А. и др., 1984], эффективно в восстановлении нарушенного функционального состояния кардиореспираторной системы у большинства больных, в том числе и у больных 111 класса тяжести, при недостаточности кровообращения IIА стадии. Методика их проведения такая же, как и у больных инфарктом миокарда в раннем послебольничном периоде II этапа реабилитации.

В раннем послебольничном периоде реабилитации оперированных больных мы наблюдали благоприятный эффект от применения ножных ванн из пресной воды контрастных температур. Применение этого вида гидротерапии способствовало снижению признаков гиперсимпатикотонии (тахикардии, лабильности сердечного ритма, АД и др.), повышенной эмоциональной лабильности, уменьшению симптомов астении. Кроме того, после отдельных ванн и курса лечения наблюдалось уменьшение фазового синдрома гиподинамии миокарда, артериальной гипотонии, улучшалась переносимость физических нагрузок, на что указывали результаты степ-теста и быстрое расширение двигательного режима. Процедура заключалась в попеременном пребывании в ножной ванне с температурой воды 38°С (1-2 мин) и в ванне температуры 28-25°С (1 мин). Продолжительность процедуры 10-12 мин. Ванны отпускались через день или ежедневно, на курс 8-10 ванн.

Важное значение в раннем послебольничном периоде придается психическому аспекту реабилитации. Мощным средством психической реабилитации является расширение двигательного режима, улучшение соматического состояния больных. Неотъемлемым компонентом восстановительных мероприятий является психотерапия, проводимая лечащим врачом ежедневно в форме разъяснительных бесед о перспективности восстановительного лечения, положительных результатах специальных методов исследований. Уменьшение клинических проявлений астенопевротического синдрома мы наблюдали у 93,7% больных наряду с повышением умственной работоспособности по данным психологического теста.

При нарушениях сна, невротических реакций в виде повышенной эмоциональной лабильности, а также при синусовой тахикардии, экстрасистолии применяют: электросон с частотой импульсов 5-20 Гц, продолжительностью 20-30 мин, ежедневно или через день, на курс 10-15 процедур; гальванические воротники или лекарственный электрофорез по «воротниковой» методике (брома, кофеина, бета-адреноблокаторов и др.). Эти виды электротерапии применяют больным I, II и III классов тяжести.

Так же, как и у больных инфарктом миокарда, сохраняется основной принцип реабилитации - комплексность восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса.

Наши наблюдения показали, что наиболее эффективно применять комплекс лечебных мероприятий, состоящий из физических методов тренирующего действия в сочетании с методами, оказывающими положительное влияние на нервно-психический статус больного. Примером такого комплексного восстановительного лечения может служить тот, который мы эффективно (у 79% больных) использовали в своих наблюдениях. Он включал дозированную ходьбу и постепенное расширение двигательного режима (по схеме соответственно классу тяжести больного), лечебную гимнастику, массаж грудной клетки, электрофорез новокаина и камерные углекислые ванны. Лечение начинали с расширения двигательного режима, массажа и электрофореза новокаина для уменьшения болевого синдрома. Через 5-7 дней использовали бальнеотерапию. Данный комплекс восстановительного лечения может дополняться и другими лечебными факторами, например, электросном, лекарственным электрофорезом. Лечение проводится на фоне постоянной разъяснительной психотерапии, часть больных нуждается и в специальной психотерапии.

Представленные выше результаты позволяют говорить об эффективности комплексного лечения с применением физических факторов в раннем периоде послебольничного этапа реабилитации больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся хирургическому лечению.

Поликлинический (третий)этап

В отдаленном послеоперационном периоде у 60-70% больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца отмечаются стенокардия, как правило, более легкая, чем до операции), нередко экстрасистолия и артериальная гипертония, астеноневротические реакции, кардиалгии. Нарушения сократительной функции миокарда и гемодинамики, менее выраженные, чем на раннем послебольничном этапе, что, по-видимому, обусловлено положительным влиянием реваскуляризации миокарда и резекции аневризмы сердца. Остается сниженной толерантность к физической нагрузке (в наших исследованиях от 500 до 250 кгм/мин, в среднем 335,2± ±10,3 кгм/мин). У большинства больных сохраняются нарушения липидного обмена.

Наблюдения показали, что подходы к определению функционального состояния оперированных больных на данном этапе реабилитации принципиально не отличаются от тех, которые применяются к больным стабильной стенокардией, не подвергавшихся хирургическому лечению.

Среди обследованных нами больных по тяжести стенокардии и толерантности к физической нагрузке 10% больных могли быть отнесены к I, 25% - ко II и 65% - к III ФК.

Выявляемые нарушения обусловливают задачи поликлинического этапа реабилитации - необходимость проведения мероприятий, направленных на компенсацию коронарной и сердечной недостаточности, нарушений гемодинамики, ослабление невротических нарушений и факторов риска прогрессирования заболевания.

Задачи, стоящие на поликлиническом этапе, определяют подходы к применению физических методов лечения с учетом механизма их действия.

Примененное нами комплексное лечение, включающее радоновые ванны (40 нКи/л, 36°С, продолжительностью 12 мин, на курс 10-12 ванн) или сульфидные ванны (50 г/л), лечебную гимнастику, массаж области сердца и электросон (частота импульсного тока 5-10 Гц, продолжительность процедуры 30-40 мин, на курс 10-15 процедур), улучшало состояние у 87 и 72% больных соответственно видам применявшихся ванн. Отмечались урежение и снижение интенсивности приступов стенокардии у 52 и 50% больных соответственно группам, выделенным по видам ванн, урежение или прекращение экстрасистолии наблюдалось только в группе больных, получавших радоновые ванны (у 50%), снижение повышенного артериального давления в обеих группах (Р<0,05). Выявлена положительная динамика ЭКГ, свидетельствующая об улучшении метаболических процессов в миокарде (повышение сниженных зубцов Т). Толерантность к физической нагрузке увеличилась с 335,1 + 10,3 до 376,0+ + 11,0 кгм/мин (Р<0,05) в группе больных, получавших радоновые ванны, и с 320,2+14,0 до 370,2+12,2 кгм/мин (Р<0,05) у больных, лечившихся с применением сульфидных ванн. ДП на стандартной нагрузке снизилось в обеих группах, что свидетельствовало об улучшении метаболического компонента адаптации к физическим нагрузкам.

После лечения произошло снижение повышенного до лечения уровня бета-липопротеидов (Р<0,05).

У больных с тахикардией и экстрасистолией применение комплексного лечения, включавшего радоновые ванны, привело к уменьшению нарушений сердечного ритма, тогда как комплексное лечение, включавшее сульфидные ванны, существенно не влияло на указанные проявления заболевания.

В необходимости дифференцированного подхода к назначению ванн нас убедили исследования гемодинамики и клинических реакций на отдельные ванны. Если у больных II и III ФК при применении радоновых ванн патологических реакций не было отмечено, то в группе больных, леченных с применением сульфидных ванн, наблюдалась более заметная перестройка центральной гемодинамики. Она заключалась в снижении удельного периферического сопротивления с 51,31 ± -±1,6 до 41,12-± 1,18 усл. ед. (Р<0,01) и повышении сердечного индекса с 1,8+0,03 до 2,0±0,04 (Р<0,05) за счет повышения как сниженного ударного объема, так и частота сердечных сокращений (с 78,2+3,2 до 80,44=2,8) в 1 мин (Р<0,05). Поэтому у больных III класса тяжести с частыми приступами стенокардии, с нарушениями сердечного ритма лечение сульфидными ваннами оказалось неадекватным резервным возможностям сердца. У них во время лечения учащались приступы стенокардии, наблюдалась тахикардия, экстрасистолия. Следовательно, сульфидные ванны, значительно снижая общее периферическое сопротивление сосудов, ведут к рефлекторному повышению симпатического тонуса вегетативной нервной системы и неадекватному в таких случаях увеличению сердечного выброса, что выявляет несостоятельность миокарда и коронарного кровоснабжения. Следовательно, у больных, оперированных на коронарных артериях, выявляется общая закономерность действия сульфидных ванн на гемодинамику и вегетативную регуляцию сердца. Поэтому больным с утяжеленным нарушением функционального состояния (III ФК) применять сульфидные ванны не следует.

Комплексное лечение с применением обоих видов ванн уменьшало астеноневротические проявления, в то же время у больных с признаками гиперсимпатикотонии с преобладанием процессов возбуждения лучшее действие оказывали радоновые ванны.

Таким образом, дифференцированные подходы к назначению физических методов лечения должны определяться прежде всего степенью нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. У больных, относящихся к I, II и III ФК, с экстрасистолией, выраженным астеноневротическим синдромом более эффективен лечебный комплекс, включающий радоновые ванны, электросон, лечебную гимнастику и массаж грудной клетки. Сульфидные ванны, оказывающие более выраженное влияние на гемодинамику, рекомендуются только больным I и II ФК без клинических признаков недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма.

Примененная нами система реабилитации с использованием физических методов лечения больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на коронарных артериях в течение первого послеоперационного года эффективна у большинства больных. Этот вывод был сделан на основании результатов клинических наблюдений, изучения толерантности к физической нагрузке в динамике (рис. 21), как основного показателя эффективного лечения больных ишемической болезнью сердца, а также важных гемодинамических показателей частоты сердечных сокращений, минутного объема крови и общее периферическое сопротивление сосудов (рис. 22). Как видно на представленных рисунках, толерантность к физической нагрузке увеличивалась на каждом из этапов исследований по сравнению с предыдущим, а также с контрольной группой больных, не получавших этапное восстановительное лечение; увеличивался также минутный объем крови и снижалось общее периферическое сопротивление сосудов. При этом минутный объем крови увеличивался при снижении частоты сердечных сокращений за счет увеличения удельного объема.

Рис. 21. Изменение толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции: 1, 2-4 мес, 1 год. 1 - основная группа; 2 - контрольная.

Рис. 22. Динамика минутного объема кровообращения (а) и удельного периферического сопротивления (б) у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после лечения.

1 - должный МОК; 2 - фактический МОК: 3 - должное УПС: 4 фактическое УПС.

Значительно улучшился психический статус больных, уменьшились астенонсвротические жалобы, кардиалгии, что сыграло определенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и критического отношения к кардиалгиям. Это позволило выполнять большие физические нагрузки, чем на раннем этапе реабилитации, несмотря на учащение приступов стенокардии. Это обстоятельство в свою очередь привело к положительным медико-социальным результатам реабилитации. Через 1 год к работе приступили 56% больных, в то время как из числа больных, не получавших восстановительного лечения, только 28%; 8% больных, получавших восстановительное лечение, приступили к своей профессиональной деятельности уже через 3 мес после операции. Количество больных с полной утратой трудоспособности уменьшилось на 18%, полностью снята инвалидность II группы у 12%, 6% больных переведены со II на III группу инвалидности. У больных контрольной группы в течение года не отмечено ни одного случая полного восстановления трудоспособности. Имело место только снижение степени инвалидности (со II на III группу).

Санаторно-курортное лечение ишемической болезни сердца

Санаторно-курортному лечению на поликлиническом этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после конструктивных операций на коронарных артериях придается большое значение.

Санаторно-курортное лечение назначают в завершающем периоде послебольничного этапа реабилитации - через 3- 4 мес после операции в местном кардиологическом санатории, а через год и на климатических и бальнеологических курортах.

Больных I и II ФК направляют на климатические (без нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения выше I стадии) и бальнеологические курорты, в местные санатории, больных III ФК - только в местные кардиологические санатории.

В условиях местного санатория и санатория климатического курорта комплексное лечение с применением электротерапии, лечебной физической культуры обязательно дополняется климатотерапией в виде аэротерапии (дозированные воздушные ванны, сон у моря, прогулки), гелиотерапии (частичные и общие солнечные ванны, в холодный период года УФО), купаний в море и бассейне.

На бальнеологических курортах в комплексном курортном лечении ведущая роль принадлежит бальнеотерапии в виде ванн, а при нарушениях липидного обмена и питьевому лечению минеральными водами.

Методики применения климатотерапевтических и бальнеологических процедур принципиально не отличаются от тех, которые применяют больным стабильной стенокардией, неподвергавшимся операции. Расширение двигательного режима, лечебная физическая культура являются обязательным фоном для всей курортной терапии.

Таким образом, восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после операций на коронарных артериях и резекции аневризмы должны строиться по общим принципам реабилитации больных ишемической болезнью сердца, т. е. оно должно быть длительным, поэтапным, по возможности более ранним и содержать в себе мероприятия реабилитационно-профилактической направленности действия.

На примере изучавшихся нами физических факторов можно сделать вывод, что целенаправленное применение физических методов лечения с учетом механизмов их действия повышает эффективность восстановительного лечения на всех этапах реабилитации.

По книге: Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. - Москва: Медицина, 1989.

7798 0

Аппаратная физиотерапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Применение методов аппаратной физиотерапии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) , стенокардией напряжения направлено в основном на нормализацию центральных механизмов регуляции кровообращения с сопутствующим повышением потребления миокардом кислорода, сократительной способности миокарда и толерантности к физическим нагрузкам, а также на снижение общего периферического сопротивления сосудов и нормализацию вегетативных реакций.

Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов лечения (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).

Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I и II функционального класса физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, повышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методикам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарственный электрофорез.

Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воздействия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область грудины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод располагают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно; на курс 10-20 процедур.

При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у больных гипертонической болезнью.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.

При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При Бемер-тepaпии назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсивность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гипертонической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса назначают физиотерапию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучшения реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения степени органических адаптационных механизмов.

Применяют один из методов нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия), магнитотерапию, электрофорез в-адреноблокаторов и метаболических препаратов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).

Для уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления и усиления пропульсивной способности миокарда применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практически все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II стадии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ультрафонофорез апрессина.

При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или поясничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также, по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ишемии, уменьшает частоту нарушения ритма сердца.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) , физические факторы начинают более широко применяться во второй фазе реабилитации - в раннем послебольничном восстановительном периоде (фаза реконвалесценции - 3-6 до 8-16 нед). Основной задачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокардиальных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних осложнений ИМ, хронической сердечной недостаточности, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.

Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:

- электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока - 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего, гемодинамического (близкого к эффектам в-адреноблокаторов, но без активации блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхообструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении обмена липидов и катехоламинов.

Вегетативная коррекция под влиянием электросна в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом периоде реабилитации;

- центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электросна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;

- лекарственный электрофорез проводится с использованием различных методик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно используют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин; на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирующие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обменные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин, натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.).

Иногда одновременно с разных полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера введения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.

- низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне СV-TIV вторая - на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Для достижения хорошего вегетативно-корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.

- лазерная терапия для реабилитации больных , перенесших инфаркт миокарда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением (0,89 мкм).

Приводим одну из методик.

Облучение осуществляется импульсным низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц (без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 - второе межреберье у места прикрепления ребра к грудине, точка 2 - четвертое межреберье по среднеключичной линии, точка 3 - шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжительности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Физиотерапия после кардиохирургических вмешательств

Для реабилитации больных ИБС после хирургической коррекции (аортокоронарного шунтирования, симпатотония и др.) можно применять методы аппаратной физиотерапии уже через 8-10 дней после операции.

Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:

1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняющегося у части больных;
2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством;
3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,
4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда.

Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.

Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения гиперреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизацией тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненности, а индифферентный катод - у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для профилактики развития сердечной недостаточности.

Параметры СМТ: режим выпрямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с анода.

Преимуществом этого метода является возможность получить в-адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного отрицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики при исходно сниженных показателях сердечного выброса.

Эту методику предпочтительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неосложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).

Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния на вегетативную нервнуб систему для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологических нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляризации миокарда) реабилитации.

Этот метод аппаратной терапии применяют по паравертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТII. Два прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одежду) в соответствующей зоне, направление силовых линий - вертикальное разнонаправленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Низкочастотную магнитотерапиюможно назначать больным, которым другие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных. Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий магнитного поля (крайне редко).

Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления регенерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических подходов.

Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупреждения развития хондрита и перихондрита.

Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная температура, улучшается крово- и лимфообращение.

Все это благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучшение микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного метода.

Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин; контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-20 процедур - по индивидуальным показаниям.

При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) возможно использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови или БЛОК по стандартной методике. Применяют также озонотерапию.

Выполняют внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова

КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИБС

Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «rehabilis» - восстановление способности.

Реабилитация в кардиологии – это комплекс восстановительных мероприятий.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЦА – это программа, основанная на индивидуальных особенностях пациента, которая состоит из упражнений, мероприятий и обучения, целью которой является восстановление здоровья после того или иного перенесенного заболевания сердца либо после перенесенного кардиохирургического вмешательства.

Реабилитация при болезнях сердца часто делится на фазы, которые включают в себя контролируемые врачом упражнения, разработку наиболее оптимальной диеты, эмоциональной поддержку и обучение правильному образу жизни.

Программа кардиологической реабилитации нацелена на восстановление прежних способностей организма, восстановление утраченных сил, а также, прежде всего, профилактику риска рецидива осложнений со стороны сердца в дальнейшем.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω - «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα - «кровь») - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС) имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Первый этап

Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация.

Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней.

В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба).

Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.

Основной этап

Следующий этап реабилитации – это основной этап.

Он доится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, е продолжительность, скорость лечебной ходьбы.

Третий этап

На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность как бы «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

В настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС.

Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Кроме того, подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. Кроме того, при терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают срочный контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу.

Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!

Как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС?

Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС - трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Нужно отметить, физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные аретрии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах.

А такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны , поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия .

Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав.

Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.

Сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия.

Ароматерапия - метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Известно, что ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней.

Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина.

Диета – еще один важный аспект реабилитации.

Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Реабилитация при ИБС имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.

Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он доится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, е продолжительность, скорость лечебной ходьбы.

На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Итак, как Вы уже поняли, основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность как бы «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

Кроме того, в настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур — это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур — это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам.

Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Кроме того, подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. Кроме того, при терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Однако, современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ — тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают срочный контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу. Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!

У некоторых может возникнуть вопрос, как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС? Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС — трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Еще стоит отметить такой факт, что физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные аретрии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия. Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав. Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.

Кроме того, сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия. Ароматерапия — метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Известно, что ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней. Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина. Санаторий располагает специально оборудованными кабинетами для аромапроцедур.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Диета – еще один важный аспект реабилитации. Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

Реабилитация ишемической болезни сердца

Реабилитация ишемической болезни сердца предполагает санаторно-курортное лечение. Однако следует избегать поездок на курорты с контрастным климатом или в холодное время года (возможны резкие колебания погоды), т.к. у больных ишемической болезнью сердца отмечается повышенная метеочувствительность.

Утвержденным стандартом по реабилитации ишемической болезни сердца является назначение диетотерапии, различных ванн (контрастные, суховоздушные, радоновые, минеральные), лечебных душей, мануальной терапии, массажа. Также применяется воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ), диадемическими токами, низкоинтенсивным лазерным излучением. Применяются электросон и рефлексотерапия.

Благотворное воздействие климата способствует улучшению работы сердечно-сосудистой системы организма. Для реабилитации ишемической болезни сердца наиболее подходят горные курорты, т.к. пребывание в условиях естественной гипоксии (пониженное содержание кислорода в воздухе) тренирует организм, способствует мобилизации защитных факторов, что повышает общую устойчивость организма к кислородной недостаточности.

А вот солнечные ванны и купание в морской воде должны быть строго дозированными, т.к. способствуют процессам тромбообразования, повышению артериального давления и нагрузки на сердце.

Кардиологические тренировки могут проводиться не только на специализированных тренажерах, но и во время пеших прогулок по специальным маршрутам (терренкурам). Терренкуры составлены таким образом, чтобы эффект складывался из протяженности маршрута, подъемов, количества остановок. Кроме того, благотворное воздействие на организм оказывает окружающая природа, что способствует расслаблению и снятию психоэмоционального напряжения.

Применение различных видов ванн, воздействие токов (СМТ, ДДТ), низкоинтенсивного лазерного излучения способствует возбуждению нервных и мышечных волокон, улучшению микроциркуляции в ишемизированных участках миокарда, повышению болевого порога. Кроме того, могут назначаться такие процедуры, как ударно-волновая терапия и гравитационная терапия.

Реабилитация ИБС с помощью этих методов достигается путем прорастания микрососудов в область ишемии, развитии широкой сети коллатеральных сосудов, что способствует улучшению трофики миокарда, повышению его устойчивости в условиях недостаточного поступления кислорода в организм (при физической и психоэмоциональной нагрузке).

Индивидуальная программа реабилитации разрабатывается с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.

Реабилитация при ишемической болезни

Термин «реабилитация» в переводе с латинского означает восстановление способности.

Под реабилитацией в настоящее время понимают совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить людям с нарушениями различных функций, развившихся в результате болезни, такое физическое, психическое и социальное состояние, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.

Научные основы восстановления трудоспособности больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы заложены были в нашей стране в тридцатые годы выдающимся советским терапевтом Г. Ф. Лангом. В последние годы проблема реабилитации этих больных активно разрабатывается во всех странах мира.

Чем же определяется столь большой интерес к этой проблеме? Прежде всего ее большим практическим значением. Благодаря достижениям в деле восстановительного лечения больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, в корне изменилось отношение врачей и общества к ним: пессимизм сменился обоснованным, хотя и сдержанным оптимизмом. Многочисленные примеры из опыта кардиологов свидетельствуют, что тысячи больных, которым медицина несколько лет назад не могла спасти жизнь, теперь живут, имеют все возможности улучшить состояние здоровья настолько, чтобы вновь вернуться к активному и продуктивному труду, оставаясь полноценным членом общества.

Учитывая высокую социальную значимость реабилитации и опыт ведущих лечебных учреждений страны, несколько лет назад принято решение об организации государственной поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В настоящее время эта система внедряется в жизнь.

Она является трехстепенной и предусматривает последовательное выполнение реабилитационных мероприятий в стационаре (в основном в кардиологическом отделении), в реабилитационном отделении местного кардиологического санатория и в районной поликлинике силами врача кардиологического кабинета или участкового терапевта с привлечением при необходимости других специалистов.

В первый период реабилитации решаются главные задачи лечения острого периода инфаркта: способствовать быстрейшему рубцеванию очага некроза, предупреждать осложнения, повысить физическую активность больного до определенной степени, скорректировать психологические нарушения.

Второй период реабилитации - весьма ответственный в жизни пациента, поскольку он является рубежом между временем, когда человек находится в положении больного, и временем, когда он возвращается в привычную жизненную обстановку. Основная цель заключается в выявлении компенсаторных возможностей сердца и их развитии. В это время больные должны включиться в борьбу с факторами риска ИБС.

Перед третьим периодом ставятся следующие задачи:

• предупреждение обострений ИБС путем осуществления мероприятий по вторичной профилактике;
• поддержание достигнутого уровня физической активности (для ряда больных и повышение ее);
• завершение психологической реабилитации;
• проведение экспертизы трудоспособности и трудоустройства больных.

Многоплановость задач реабилитации обусловливает деление ее на так называемые виды, или аспекты: медицинский, психологический, социально-экономический, профессиональный. Решение задач каждого вида реабилитации достигается своими средствами.

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Реабилитации, т. е. восстановительной терапии, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, целью которой является возможно более полное восстановление трудо­способности больных, в СССР уделялось серьезное внима­ние с давних пор. Еще в 30-е годы Г. Ф. Лангом были сформулированы основные принципы восстановительной терапии кардиологических больных. Применительно к ле­чению больных с сердечной недостаточностью Г. Ф. Ланг выделил три этапа.

На первом этапе, по его мнению, до­стигается восстановление компенсации с помощью меди­каментозных средств, диеты и покоя. Второй этап преду­сматривает возможно большее повышение работоспособ­ности сердца или, вернее, всего аппарата кровообращения посредством физических методов лечения - гимнастики, массажа, лечебной физкультуры, а также бальнеотерапевтических и климатических воздействий.

Реабилитация больных. Третий этап ле­чения, согласно Г. Ф. Лангу, практически сводится к установлению и проведению под врачебным контролем трудового и бытового режима, соответствующего состоя­нию больного и функциональной способности его сердеч­но-сосудистой системы.

Можно видеть, что выдвинутые Г. Ф. Лангом принципы сохраняют свое значение и в настоящее время. Важным следует считать также предложение Г. Ф. Ланга диффе­ренцировать понятия восстановление работоспособности и трудоспособности, подразумевая под первой способность к работе вообще, а под второй - способность больного вы­полнять работу по своей профессии. В соответствии с эти­ми положениями, которые по существу вытекали из самой Практики советского здравоохранения, в СССР складывалась и развивалась система восстановительного лечения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для эффективного решения указанной задачи в нашей стране созданы благоприятные условия: неуклонно расширяется сеть больниц и поликлиник, совершенствуются методы функциональной диагностики и лечения, развивается и принимает все более совершенные формы санаторно-ку­рортное дело, улучшается трудовая экспертиза и трудо­устройство больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, к тому времени, когда в зарубежной медицине нашел широкое применение термин «реабили­тация» применительно к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Советском Союзе уже были разработаны теоретические основы и практические пути восстанови­тельного лечения этих больных. Не случайно видный аме­риканский кардиолог Raab неоднократно обращал внима­ние на то, что ежегодно 5 млн. американцев вынуждены выезжать за пределы своей страны в центры здоровья, в то время как в СССР к услугам граждан предоставлены тысячи санаториев и курортов, где они проходят один из важных этапов реабилитации (Raab, 1962,1963)

Реабилитация больных. Появившийся впервые в 1956 г. на страницах советской медицинской печати термин «реабилитация» в отношении лиц с заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы явился скорее лингвистической новинкой.

Следует, однако, сказать, что в последние годы в нашей стране значительно возрос интерес к проблеме восстано­вительного лечения кардиологических больных. Ведутся серьезные исследования по научному обоснованию прин­ципов, критериев и методов восстановительного лечения больных на различных этапах реабилитации, осуществля­ется объединение в единую систему различных учрежде­ний, принимающих участие в восстановительной терапии кардиологических больных, создаются центры реабили­тации.

Большое внимание к проблеме восстановительного лече­ния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями дик­туется многими обстоятельствами, среди которых неук­лонный рост числа больных этими заболеваниями являет­ся одним из наиболее существенных. В нашей стране, как и в других экономически развитых странах, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место сре­ди причин инвалидности.

В. А. Нестеров и В. А. Якобашвили (1969) сообщают, что в 1964 г. в Краснодаре атеросклероз коронарных артерий и инфаркт миокарда были самыми частыми при­чинами инвалидности среди всех сердечно-сосудистых за­болеваний, составляя 69,5-84,3 случая на 10000 населе­ния.

Сердечно-сосудистые заболевания являются в большин­стве своем уделом людей среднего и пожилого возраста, составляющих значительную часть населения. Если же принять во внимание, что за последние годы обнаружи­вается выраженный сдвиг заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в сторону более молодого возрас­та, то необходимость успешного решения задач, связанных с проблемой реабилитаций, становится еще более очевид­ной.

Реабилитация больных. Успехи, достигнутые в лечении больных с острым ин­фарктом миокарда, позволили уменьшить летальность при инфаркте миокарда приблизительно в 2 раза.

В связи с этим заметно увеличилось число лиц, перенесших ин­фаркт миокарда и в то же самое время утративших трудо­способность. Согласно Pell и D’Alonzo (1964), около 75% лиц, перенесших первый инфаркт миокарда, на протяже­нии ближайших 5 лет остаются в живых. К этой катего­рии относятся чаще люди, находящиеся в наиболее про­дуктивном и творческом возрасте, наделенные большим жизненным и профессиональным опытом, приносящие неоценимую пользу обществу.

По материалам ЦИЭТИН (1970), основанным на анали­зе 364 случаев инфаркта миокарда, 51% больных были в возрасте 50-59 лет, 29% - в возрасте 40-49 лет, 9% - в возрасте 30-39 лет. Отмечена значительная разница в возрасте по группам инвалидности: среди ограниченно трудоспособных лиц в возрасте 40-49 лет было 35,5% в возрасте 30-39 лет - 16,8 % , это почти в 3 раза больше, чем в группе нетрудоспособных.

Уход больных из активной трудовой жизни сопряжен с немалым ущербом для государства, в какой бы сфере профессиональной деятельности они до этого ни труди­лись. Проиллюстрируем это положение данными Helander (1970), отражающими величину ущерба, причиняемого национальной продукции в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь идет, в частности, о шведском городе Альвсборге с населением 375000 чел., где в 1963 г. было 2657 больных и им выплачивалась пенсия по нетрудоспо­собности в среднем за 90 дней. Соответствующими рас­четами установлено, что из-за нетрудоспособности упомя­нутых больных было потеряно около 2,5% национального дохода. Если бы эти больные были трудоспособны, то они смогли бы в 1970 г. дать продукцию на 125 млн. амери­канских долларов.

Реабилитация больных. Когда речь идет о людях более старших возрастных групп, то и здесь проблема реабилитации имеет не мень­шее значение, в частности ее социальный и семейный ас­пекты.

Хотя в этих случаях восстановительное лечение не всегда преследует цель возвращения больного к трудовой деятельности, тем не менее успешное восстановление у та­ких больных способности к самообслуживанию, возмож­ности справляться с повседневными бытовыми делами об­легчает положение других членов семьи и позволяет $м вернуться к работе.

Сказанным, безусловно, не исчерпывается огромная значимость реабилитации в комплексе мер борьбы с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями и их последствиями. Многообразие и сложность этого раздела сердечно-сосуди­стой патологии заставляют автора остановиться на харак­теристике лишь некоторых аспектов этой проблемы.

Прежде всего следует коснуться содержания понятия реабилитации. Согласно определению ВОЗ (1965), реаби­литация, или восстановительное лечение, представляет собой совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушения­ми в результате болезни такого физического, психическо­го и социального состояния, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.

Реабилитация больных. К медицинским аспектам относятся вопросы ран ней диагностики и своевременной госпитализации боль­ных, возможно раннего применения патогенетической те­рапии и пр.

физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает все возможные меро­приятия по восстановлению физической работоспособнос­ти, что достигается своевременной и адекватной активи­зацией больных, применением лечебной физкультуры, а также проведением постепенно нарастающих по интенсив­ности физических тренировок в течение более или менее продолжительного периода времени.

Важное значение имеет психологический (или психический) аспект проблемы, который предусмат­ривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обу­словленным ею изменением материального и социального положения больного.

Профессиональный и социально-эконо­мический аспекты затрагивают вопросы приспособле­ния больного к соответствующему виду труда по специ­альности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность к материальному самообеспечению в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономи­ческий аспекты реабилитации относятся к области, свя­занной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоот­ношением больного и общества, больного и членов его семьи и т. д.

Реабилитация больных. Существует нечеткость в определении и трактовке раз­личных этапов реабилитации.

Нередко различные аспек­ты реабилитации смешиваются с ее этапами, нет единства в понимании начала сроков реабилитации.

Прежде всего следует подчеркнуть, что мысль о реаби­литации должна быть в центре внимания врача уже со времени его первого контакта с больным. При этом долж­ны учитываться физиологические, психологические, кли­нические, социально-экономические проблемы, которые выдвигает перед больным возникшее у него заболевание. Реабилитацию необходимо рассматривать как неотъемле­мую часть медицинского лечения, которое представляет собой совокупность органически связанных между собой терапевтических мероприятий. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности боль­ных ИБС, является одним из разделов общей проблемы реабилитации, требующей от медицинских работников и общества принятия всех возможных мер, которые позво­лили бы вернуть человека, временно ставшего инвалидом, к производительному труду.

До последнего времени фазы реабилитации понимались разными авторами различно, не было общепринятой клас­сификации. Е. И. Чазов (1970), Askanas (1968) различают больничный и послебольничный этапы. Послебольничный этап складывается из: а) санаторного, б) поликлиническо­го, в) по месту работы. Этим этапам соответствуют: 1) пе­риод стабилизации (консолидации инфаркта миокарда под влиянием раннего и комплексного лечения в условиях стационара); 2) период мобилизации, преимущественно продолжающийся в санаторных условиях и имеющий целью выявление и наибольшее развитие компенсаторных возможностей организма; 3) период реактивации, связан­ной с возвращением больного к профессиональной деятель­ности (Е. И. Чазов, 1970; Konig, 1969).

Реабилитация больных. Существуют и другие классификации, которые в настоя­щее время имеют лишь историческое значение.

Для при­мера можно сослаться на определение этапов реабилита­ций, которые дают Rulli и Venerando (1968). Авторы выделяют три этапа, первый из которых состоит в опре­делении состояния больного, второй - в приспособлении его к новым условиям и третий - включение его в работу, если это совместимо с фактической трудоспособностью больного.

Подобное представление об этапах реабилитации явля­ется малоприемлемым для клиницистов. Недостатком яв­ляется то, что реабилитация по этой классификации вы­ступает чем-то самостоятельным, в отрыве от лечебного процесса, являющегося одним из непременных условий успешного восстановления трудоспособности.

С клинической точки зрения наиболее приемлемой и удобной является классификация фаз реабилитации боль­ных инфарктом миокарда, предложенная Комитетом экс­пертов ВОЗ (1968), по которой различают: 1) больничную фазу, начинающуюся с момента поступления больного в стационар; 2) фазу реконвалесценции (выздоровления); программа этой фазы выполняется в центрах реабилита­ции или, в крайнем случае, дома под наблюдением специа­листов; в эту фазу происходит выздоровление больного; 3) фазу постконвалесценции (поддерживающую), эта фаза длится всю остальную часть жизни больного и про­водится при длительном диспансерном наблюдении.

Реабилитация больных. Знание физиологи­ческих основ реабилитации является одним из узловых вопросов в этой проблеме, определяющих правильную ори­ентацию врачей в оценке работоспособности и трудоспо­собности больных и адекватный контроль за проведением реабилитационных мероприятий.

Как, каким образом и в какой мере физическая нагруз­ка (работа) или другой вид нагрузки влияет на сердечно­сосудистую систему больного, каковы механизмы, обеспе­чивающие адаптацию больного к физической или другой нагрузке, каковы пути наиболее эффективного использования сохранившихся у больного функциональных резервов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и других систем организма, - вот далеко неполный перечень вопросов, относящийся к физиологиче­ским основам реабилитации, В силу большой значимости данного аспекта проблемы считаем необходимым охарак­теризовать его более подробно.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В настоящее время на основании данных клинических и эпидемиологических исследований сложилось мнение, что достаточная физическая активность может быть одним из реальных средств профилактики ИБС. Кроме того, ус­тановлено, что улучшение механической функции повреж­денного миокарда, в частности при коронарной недоста­точности, и соответственно повышение физической актив­ности в целом играют важную роль в комплексе мероприя­тий по реабилитации больных ИБС и в предупреждении рецидивов заболевания (Hellerstein, 1969).

В этом положении заключена по существу главная цель, которую преследуют исследования по физиологическим аспектам реабилитации при ИБС.

Реабилитация больных. Она сводится к изуче­нию эффектов физической нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Мы полностью разделяем точку зрения Varnauskas (1969), состоящую в том, что независимо от методов вос­становительного лечения и связанных с ними физиологи­ческих механизмов адаптация системы кровообращения к физической (мускульной) работе, с одной стороны, за­нимает центральное положение в оценке эффекта восста­новительного лечения, а с другой - сама регулярная фи­зическая нагрузка (тренировка) рассматривается как цен­ное средство реабилитации больных.

В связи с этим существенно знать, какой тип физиче­ской нагрузки при этом используется, чем характеризуют­ся адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, в том числе в условиях пред­шествующей физической тренировки, каковы принципи­альные различия в адаптационных реакциях между здоро­выми людьми и больными. При этом должны учитываться изменения, происходящие со стороны дыхательной и мы­шечной систем, нервной системы и некоторых видов обме­на веществ.

В литературе термин «физическое напряжение» обычно употребляется по отношению к ритмическому или динамическому мышечному напряжению. В связи с этим разли­чают работу мышц статическую с преимущественным изометрическим мышечным сокращением и динамическую с преимущественным изотоническим сокращением. Физио­логические сходства и различия между ними выражаются в том, что мышечное сокращение сопровождается в том и в другом случае расширением кровеносных сосудов, од­нако при ритмическом сокращении происходит увеличение кровотока по дилятированным сосудам.

Реабилитация больных. При статическом (изометрическом) сокращении дилятированные сосуды подвергаются компрессии сократившейся мышцей, что приводит к уменьшению кровотока в них.

Следует, одна­ко, сказать, что при динамическом сокращении также про­исходит механическая компрессия сосудов, но она носит преходящий (ритмический) характер, тогда как при ста­тическом сокращении компрессионные экстраваскулярные воздействия на сосуды обусловливают постоянное сниже­ние кровотока по ним.

Дифференциация видов мышечного сокращения основа­на на особенностях кинетики окислительных метаболиче­ских процессов в тканях и находится в соответствии с пре­имущественно анаэробным, аэробным или смешанным типами тканевого дыхания.

Анаэробный тип дыхания обычно имеется при напря­женной и кратковременной физической работе, в условиях которой происходит значительное сокращение кислород­ной задолженности. Последняя компенсируется во время отдыха.

Аэробный тип дыхания характерен для работы, выпол­няемой в течение длительного времени без больших фи­зических усилий. В этих условиях достигается равновесие между потребностями, доставкой и потреблением кислоро­да. Такое относительно стабильное состояние именуется в литературе как steady state.

Реабилитация больных. В обычных условиях физи­ческой активности у человека имеет место сочетание упо­мянутых видов работы с различными уровнями кислород­ной задолженности, т. о. идет речь о работе, темп и интенсивность которой может меняться, но может и оста­ваться на уровне steady state.

Согласно имеющимся наб­людениям, центральный сердечно-сосудистый ответ на мышечное сокращение, умеренное по силе и но доходящее до степени утомления, сводится лишь к локальному изме­нению кровотока. В условиях же утомления мышцы сердечно-сосудистые реакции характеризуются драматическим повышением систолического и диастолического системного артериального давления. При этом частота сердечных со­кращений и ударный выброс умеренно увеличиваются (Andersen, 1970).

Мы намеренно привели эти данные, заимствованные из работ Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), так как считаем, что они имеют определенное значение для практических мероприятий по реабилитации в смысле вы­бора наиболее рациональных форм и степеней физической тренировки больных и оценки их реакции на физическую нагрузку.

В качестве критериев оценки функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы, в том числе в условиях физической нагрузки, в настоящее время используются следующие показатели: ударный объем крови и число сер­дечных сокращений, высота артериального давления и ве­личина периферического сосудистого сопротивления, артерио-венозная разница по кислороду и распределение периферического тока крови.

Реабилитация больных. Между тем для более глу­бокой характеристики функционального состояния орга­низма, его резервных и компенсаторных возможностей наряду с исследованиями основных гемодинамических сдвигов не менее важным следует считать изучение кислород­ного режима.

Изучение функционального состояния этих систем позволяет полу­чить более полное представление об участии кардиальных и экстракардиальных факторов в механизмах адаптации организма сердечного больного к физической нагрузке.

Необходимость изучения различных показателей, харак­теризующих функцию сердечно-сосудистой системы и ды­хания, вытекает из основного назначения системы крово­обращения. Оно состоит в создании адекватного кровотока через капилляры, который обеспечивает необходимый уро­вень тканевого обмена. Этот механизм лежит в основе приспособления периферического кровообращения к мета­болическим потребностям тканей.

Исследования показали, что у всех здоровых при физи­ческой нагрузке происходит увеличение сердечного индек­са в среднем на 63% (с колебаниями от 0,7 до 2,3 л/м 2) исходного уровня. У обследованных больных прирост ми­нутного объема оказался неадекватным. Сердечный выброс был более инертным у боль­ных с митральным стенозом и атеросклеротическим кар­диосклерозом (в среднем он увеличился на 25 и 22% соот­ветственно), у 2 больных с выраженным постинфарктным кардиосклерозом этот показатель даже незначительно снизился. При этих заболеваниях, особенно при митраль­ном стенозе, отмечены наиболее низкие показатели сердечного выброса и в условиях покоя. Подобные же резуль­таты были получены и в других исследованиях.

Реабилитация больных. Можно допустить, что понижение сердечного выброса при митральном стенозе связано с ограничением притока крови вследствие развития второго барьера, депонирова­ния крови у некоторых больных.

При атеросклеротическом кар­диосклерозе выброс уменьшен, вероятно, вследствие понижения сократительной способности миокарда, умень­шения коронарного резерва и, возможно, существований разгрузочных рефлексов на миокард. К аналогичным вы­водам приходят и другие авторы (А. С. Смётнев и И. И. Сивков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Donald, 1959; Chapman и Fraser, 1954;: Harvey е. а., 1962). Определенное значение в уменьшении сердечного индекса, видимо, имеет и мерцательная аритмия, которая была зарегистрирована у 8 больных с митральным стено­зом и у 4 - с кардиосклерозом.

Очевидно, указанные механизмы приобретают еще боль­шее значение при этих заболеваниях в условиях физиче­ской нагрузки.

Для сопоставления приведем показатели сердечного ин­декса у больных гипертонической болезнью, с легочным сердцем и недостаточностью аортальных клапанов. У всех этих больных исходные показатели были либо в пределах величин, свойственных здоровым лицам, либо превышали их. Это касалось, в частности, больных с легочным сердцем и больных с недостаточностью аортальных клапанов. При физической нагрузке у всех больных наблюдалось значи­тельное увеличение показателей сердечного индекса: на 54% - при легочном сердце, на 53% - при гипертониче­ской болезни и на 38% - при аортальной недостаточности.

Реабилитация больных. Значительное увеличение сердечного выброса при физиче­ской нагрузке у больных гипертонической болезнью, не­видимому, обусловлено гипертрофией левого желудочка и связанной с ней гиперфункцией миокарда.

Вместе с тем при легочном сердце существуют механиз­мы ограничивающие приток крови к сердцу, в частности вдутригрудное давление. Его увеличение даже в покое мо­жет достигнуть значительных величин, а при физической нагрузке оно повышается еще больше, что и приводит к ограничению притока крови к сердцу. По-видимому, если бы этот фактор отсутствовал, следовало ожидать еще боль­шего прироста минутного объема у больных с легочным сердцем.

Что касается больных с аортальной недостаточностью, то; несмотря на сравнительно высокий показатель сердеч­ного индекса в покое, при физической нагрузке его при­рост составлял лишь 38 % исходного уровня, т. е. был значительно меньше, чем у здоровых. Это может указы­вать на то, что механизмы, обеспечивающие нормальный уровень кровотока в условиях покоя (большой диастоли­ческий объем, гипертрофия и гиперфункция миокарда), не способны поддержать минутный объем у этих больных на адекватном уровне при физической нагрузке.

Анализ данных об изменении сердечного индекса пока­зывает, что увеличение минутного объема крови при фи­зической нагрузке у здоровых людей происходит и за счет увеличения ударного объема. У больных с заболеваниями сердца сердечный выброс увеличивается в основном за счет учащения сердечных сокращений. Более того, у ряда больных при физической нагрузке уменьшался систоличе­ский объем вследствие уменьшения диастолического на­полнения сердца из-за резкой тахикардии.

Реабилитация больных. Следовательно, характерной особенностью гемодинамики у сердечных больных и при ИБС без признаков или с начальными признаками сердечной недостаточности является неадекватный рост сердечного выброса, реали­зуемый в основном только за счет учащения сердечных сокращений.

Уменьшение минутного объема крови в покое и неадек­ватное его повышение при физической нагрузке могут компенсироваться за счет мобилизации различных систем, в частности дыхательных ресурсов (увеличение объема вентиляции, поглощения кислорода и т. д.). С этой точки зрения представляет интерес изучение кислородного ре­жима и вентиляции под влиянием физической нагрузки. В результате этих исследований, проведенных с использованием аппарата «Белау», нам удалось выявить опреде­ленные различия в показателях газообмена и легочной вентиляции у различных групп больных.

Минутный объем дыхания (МОД) в покое был несколь­ко выше у больных, чем у здоровых, а его прирост значи­тельно превышал показатель в контроле. Этот факт сви­детельствует о компенсаторной реакции аппарата дыхания при заболеваниях сердца, когда прирост минутного объема крови становится неадекватным степени физической на­грузки. Так, МОД увеличился у здоровых лиц на 70%, при митральном стенозе - на 105 %, аортальном пороке - на 90%, гипертонической болезни - на 90%, атеросклеро­тическом кардиосклерозе - на 95% и при легочном серд­це - на 70%.

Различия в изменениях МОД особенно зна­чительны у больных митральным стенозом и атеросклеро­тическим кардиосклерозом, у которых уже в условиях покоя отношение МОД к минутному объему крови значи­тельно больше, чем у здоровых. Однако следует учесть, что повышение объема вентиляции дается дорогой ценой и требует дополнительной затраты энергии.

Реабилитация больных. Так, если у здоровых увеличение объема вентиляции в 2 раза сопро­вождается повышением работы дыхания также примерно в 2 раза, то у больных с заболеваниями сердца прирост работы дыхания значительно выше.

У больных физическая нагрузка сопровождается увели­чением поглощения кислорода, но вследствие снижения ре­зервных и адаптационных способностей аппарата кровооб­ращения это увеличение происходит в восстановительном периоде, тогда как во время физической нагрузки потреб­ление кислорода ниже, чем у здоровых. Таким образом, отношение количества потребленного кислорода во время нагрузки к уровню его в восстановительном периоде (ко­эффициент восстановления - КВ) снижается, причем по-разному у различных больных. В контрольной группе ко­эффициент восстановления был равен 1,88, при митраль­ном стенозе - 1,19, при атеросклеротическом кардиоскле­розе- 1,08, при аортальном пороке -1,65, при гиперто­нической болезни - 1,58.

Если сопоставить эти показатели с результатами гемодинамических исследований, то можно отчет­ливо видеть, что они находятся в полном соответствии с особенностями гемодинамики у больных этих групп. На­пример, при митральном стенозе и атеросклеротическом кардиосклерозе, как мы уже указывали, отмечались наибо­лее низкие показатели сердечного выброса в покое и при физической нагрузке. Естественно, что и кислородная за­долженность у этих больных оказалась выше.

Энергетические затраты организма более полно характе­ризуются показателями расхода кислорода на единицу ра­боты и показателем эффективности труда (ЭТ - отношение выполненной работы к расходу энер­гии). Эти показатели характеризуют экономичность труда.

Реабилитация больных. В контрольной группе показатель равен 1,99 мл/кгм, а ЭТ - 23,79%.

У больных эти показатели су­щественно менялись: при митральном стенозе 2,27 мл/кгм и 20,32% соответственно, при атеросклеротическом кар­диосклерозе 2,28 мл/кгм и 20,76%, при аортальном пороке 2,41 мл/кгм и 20,02%, при гипертонической болезни 2,46 мл/кгм и 19,80%, при легочном сердце 2,45 мл/кгм и 20,44% соответственно.

Увеличение потребления кислорода на единицу работы и уменьшение эффективности труда могут свидетельство­вать о том, что выполнение работы у больных потребовало значительно большего напряжения прежде всего сердеч­но-сосудистой системы, чем у здоровых.

Приведенные данные, основанные на сравнительном изучении ряда показателей гемодинамики и кислородного режима у здоровых и сердечных больных, указывают на существенные отклонения исследованных показателей у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно четко выявляемые с помощью физической нагрузки. Эти откло­нения резко выражены, в частности, у больных ИБС (ко­ронарным атеросклерозом III стадии по классификации A. Л. Мясникова) и у больных с митральным стенозом. Результаты этих исследований позволяют признать, что среди механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к физической нагрузке, наряду с кардиальными опреде­ленную роль играют экстракардиальные факторы.

Реабилитация больных. Послед­ние как бы компенсируют имеющиеся нарушения в функ­циональном состоянии сердечно-сосудистой системы, глав­ным образом за счет мобилизации дыхательных резервов.

Выявленное нами соответствие изменений показателей, характеризующих кислородный режим и легочную венти­ляцию, с гемодинамическими сдвигами, наблюдавшимися у больных после физической нагрузки, дает основание ис­пользовать метод изучения показателей легочной венти­ляции и газообмена в качестве самостоятельного и доста­точно информативного критерия для оценки функциональ­ного состояния организма и его реакций на физическую нагрузку. Ценность метода спироэргометрии заключается, таким образом, в том, что он дает возможность исследо­вать интегральную функцию кровообращения и дыхания в их взаимодействии.

Такое заключение подтверждено специальными иссле­дованиями, проведенными в Институте кардиологии АМН СССР им. A. Л. Мясникова (Д. М. Аронов и К. А. Меметов), в которых методом спироэргометрии были изучены газовый обмен и легочная вентиляция под влиянием физи­ческой нагрузки у больных ИБС.

Было исследовано 59 мужчин с атеросклерозом коронарных ар­терий в возрасте от 33 до 65 лет. Из них 35 страдали атеросклеро­зом коронарных артерий III стадии (по классификации А. Л. Мясникова) и имели атеросклеротический постинфарктный кардиоскле­роз с выраженными изменениями миокарда. У 24 больных был атеросклероз коронарных артерий I стадии. В качестве контроля иссле­дованы 30 практически здоровых лиц того же возраста. Методика ис­следования заключалась в изучении газообмена и легочной вентиля­ции сначала в покое, во время физической нагрузки в условиях steady state и после нее. Спироэргометрия производилась на аппа­рате «Белау» после предварительного обучения больных дыханию через загубник. Физическая нагрузка в пределах 40-60 Вт дава­лась в течение 3 мин в виде восхождения по одноступенчатой лест­нице в заданном ритме.

Реабилитация больных. Можно видеть существен­ные различия, выявленные прежде всего со стороны ко­эффициента восстановления (КВ).

Если в норме он равня­ется 1,48, то у больных ИБС при аналогичной нагрузке он значительно ниже - 1,11 при I стадии и 0,82 при III ста­дии коронарного атеросклероза. Мы придаем этому показа­телю существенное значение, так как он позволяет более глубоко оценить состояние резервных и адаптационных возможностей аппарата кровообращения в условиях на­грузки. Снижение величины этого показателя у больных коронарным атеросклерозом связано с тем, что повышен­ное поглощение кислорода происходит не во время физи­ческой нагрузки, а в основном в восстановительном перио­де -во время отдыха.

Это свидетельствует о пониженной способности сердечно-сосудистой системы адаптировать кровоток в органах и тканях к предъявляемым организму нагрузкам. На этом же рисунке можно видеть, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза увели­чивается потребление кислорода на 1 Кгм работы (ПОг/кгм). Если в контрольной группе на 1 кгм работы расходуется в среднем 2,12 мл кислорода, то у больных атеросклерозом коронарных артерий I стадии на тот же объем работы необходимо 2,26 мл, а у больных в III стадии заболевания - 2,63 мл кислорода. Видно также, что у больных отчетливо снижается эффективность труда (ЭТ). Эффективность труда в контрольной группе, у больных коронарным атеросклерозом I и III стадии соответствен­но равнялась 22,3%, 20,78% и 18,94%.

Таким образом, у больных ИБС наблюдается повыше­ние потребления кислорода на единицу работы и пониже­ние эффективности труда. Это свидетельствует о том, что экономичность труда у таких больных снижена, выполне­ние работы требует от них большого расхода энергии, большого напряжения сократительной функции миокарда и легочной вентиляции.

Анализ данных, полученных в результате этих исследо­ваний, показал, что повышение потребления кислорода на 1 кгм работы у больных ИБС сопровождается снижением по сравнению с нормой коэффициента использования кис­лорода (КИ), особенно при физической нагрузке.

Реабилитация больных. КИ, как известно, представляет собой величину, характеризующую эффективность легочной вентиляции, и зависит как от со­стояния системы дыхания, так и от ударного объема серд­ца, т. е. от сократительной способности миокарда.

Какие же компенсаторные механизмы обеспечивают энергетические затраты больных во время физической на­грузки? Исследования показывают, что у больных как в покое, так особенно при нагрузке увеличивается минут­ный объем дыхания (МОД). С другой стороны, выявлен низкий прирост потребления кислорода в единицу време­ни при нагрузке (394 мл у больных против 509 мл у здо­ровых). Малый прирост потребления кислорода в единицу времени указывает на пониженную способность миокарда к увеличению минутного объема, о чем свидетельствуют данные об изменении сердечного индекса у больных ИБС под влиянием физической нагрузки, приведенные выше.

Приведенные исследования характеризуют преимущественно общие закономерности в изменениях функционального состояния аппарата кровообращения и дыхания, возникающих под влиянием физической нагрузки у больных ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе этих данных удается до известной степени понять механизмы, с одной стороны, общие, а с другой - специфические для каждого вида патологии, обеспечивающие адаптацию сердечных больных к физической нагрузке.

Заканчивая изложение этого раздела, считаем необходи­мым подчеркнуть, что мы не ставили перед собой задачу обсудить все стороны этой сложной проблемы - проблемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных ИБС к различного рода нагрузкам. Само определение и измере­ние оптимальной работоспособности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы сопряжены со многими еще не решенными вопросами.

Реабилитация больных. К ним, в частности, относится влияние на процесс адаптации пола, возраста, степени фи­зической подготовки (тренированности) человека, его эмоциональной (психологической) настроенности и пр.

Применительно к больным ИБС при оценке адаптацион­ных возможностей сердечно-сосудистой системы, конечно, необходимо учитывать также степень и распространен­ность атеросклеротического поражения коронарных сосу­дов, возможность сочетания поражений коронарных сосу­дов с другими локализациями атеросклероза, например мозговой, периферический и др. При этом необходимо при­нимать во внимание степень пораженности самой сердеч­ной мышцы, выраженность и характер клинических про­явлений болезни, давность перенесенного инфаркта мио­карда, число инфарктов в прошлом, наличие осложнений и пр. Хотя эти вопросы больше относятся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и тру­доспособности больных, к выбору наиболее адекватных средств реабилитации, тем не менее знание их, на наш взгляд, позволит глубже понять физиологические основы реабилитации.

Особенно мало изученным является вопрос об измене­ниях регионарного кровообращения как у здоровых, так и у больных в условиях физической нагрузки. Это относит­ся, в частности, к таким сосудистым бассейнам, как коронарный, мозговой, почечный. Динамика изменений крово­тока в этих органах и перераспределение крови при ате­росклеротическом поражении сосудов могут оказать ре­шающее влияние на процесс адаптации больного к физи­ческой нагрузке. Между тем в этом отношении имеются лишь косвенные данные, основанные на исследовании по­казателей гемодинамики, газообмена и функции дыхания электрокардиограммы и пр.

Ранее мы специально останавливались на компенсатор­но-приспособительных механизмах, развивающихся в си­стеме коронарного кровообращения при его нарушениях, в частности на значении при этом коллатерального крово­обращения, на понятии коронарного резерва и пр. Все эти вопросы, включая вопрос о местных механизмах саморе­гуляции коронарного кровотока, о внесосудистых влияни­ях на коронарный кровоток, могут иметь непосредствен­ное отношение к изучению физиологических основ реаби­литации при ИБС, возможностей и механизмов адаптации больных к физической нагрузке.

Реабилитация больных. Все материалы и суждения, приведенные выше, каса­лись влияния кратковременной физической нагрузки на функциональные системы организма.

Между тем принци­пиально важное значение для проблемы реабилитации имели бы данные, характеризующие изменения функцио­нального состояния сердечно-сосудистой системы под вли­янием длительной физической тренировки.

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКЕ

В литературе имеются многочисленные сообщения о благоприятном влиянии систематических физических тре­нировок на клиническое состояние больных ИБС, однако специальных работ, посвященных изучению физиологиче­ских механизмов, определяющих адаптацию сердечно-со­судистой системы к физической тренировке, проводилось мало.

Имеются экспериментальные наблюдения на животных, согласно которым систематические физические нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения и улучшению кровоснабжения миокарда.

Определенный интерес имеют наблюдения Varnauskas (1960), полученные в результате контрастной ангиографии коронарных сосудов у больных ИБС до и во время острой гипоксии, вызванной вдыханием 10% смеси кисло­рода с воздухом.

Реабилитация больных. Автор наблюдал при этом заметное уве­личение сети коллатеральных сосудов и видимое расши­рение ветвей коронарных сосудов.

На основании подобных наблюдений выдвигается пред­положение, что систематическая физическая нагрузка или тренировка, вызывая усиление имеющейся в условиях ко­ронарного атеросклероза гипоксии миокарда, может спо­собствовать раскрытию и новообразованию коллатераль­ных сосудов, а также расширению основных ветвей коро­нарных сосудов, тем самым улучшая кровоснабжение мио­карда.

Такое предположение делается главным образом на ос­новании данных, полученных в эксперименте на живот­ных, у которых, однако, изменения миокарда, подобные имеющимся при ИБС у человека, обычно воспроизводят посредством стенозирования или перевязки одной или не­скольких ветвей коронарных сосудов. В целом же коронар­ная система животных не поражена процессом, подобным атеросклерозу, а поэтому имеются определенные пределы возможного использования результатов опытов для пони­мания процессов, происходящих в человеческом сердце, пораженном атеросклерозом.

Взять хотя бы, к примеру, вопрос о способности коро­нарных сосудов, пораженных атеросклеротическим про­цессом, к расширению. Хотя общее мнение на этот счет и сводится к отрицанию такой возможности, поскольку, как предполагается, сосуды и без того пребывают в состоянии максимального расширения, мы считаем, что этот вопрос следует рассматривать с позиции стадийности течения ИВС, о чем подробно шла речь в разделе о патогенезе ишемической болезни сердца. Можно допустить, что в пер­вом периоде болезни и в компенсируемой фазе второго пе­риода коронарные сосуды, главным образом сосуды мелко­го калибра, способны к дальнейшему расширению, т. е. они сохраняют констрикторный тонус, благодаря которо­му и существует потенциал их расширения.

Реабилитация больных. Мы приводи­ли ряд доводов в пользу оправданности такого представ­ления, хотя и считаем необходимым дальнейшее изучение этого вопроса.

Более документирована фактическими данными возмож­ность развития коллатерального кровообращения в усло­виях стенозирующего коронарного атеросклероза. В этом отношении большая роль принадлежит, как известно, фак­тору времени. С одной стороны, это доказывается морфо­логическими данными, свидетельствующими о развитии интенсивной сети коллатеральных сосудов при стенозирующем атеросклерозе, в особенности у лиц пожилого воз­раста, и об отсутствии развитой сети коллатералей при острой закупорке одной из ветвей коронарных артерий при малой степени атеросклеротических изменений во всей коронарной системе.

С другой стороны, согласно экс­периментальным наблюдениям, постепенное умень­шение кровоснабжения миокарда, вызванное дозиро­ванным сужением одного из основных стволов коронарных сосудов или последовательной перевязкой нескольких вет­вей, отходящих от основного ствола коронарных артерий, сопровождается раскрытием и образованием коллатераль­ных сосудов.

Эти данные хотя и не отвечают прямо на вопрос о том, в какой мере регулярная физическая тренировка способна оказать стимулирующее влияние на развитие коллатера­лей, тем не менее, свидетельствуют о большой роли в раз­витии коллатерального кровообращения гипоксического фактора. Степень последнего, с одной стороны, не должна быть настолько велика, чтобы привести к повреждению миокарда, с другой стороны должна быть достаточна, что­бы вызвать соответствующую сосудорасширяющую реак­цию.

Реабилитация больных. Тщательное изучение механизма и особенностей разви­тия межкоронарных анастомозов в эксперименте на соба­ках при постепенной (хронической) окклюзии коронарной артерии выявило интересные закономерности (Schaper, 1969).

Прежде всего установлено, что процесс новообразо­вания коллатеральных сосудов в ответ на коронарную ок­клюзию происходит за счет митотической пролиферации эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток и фибробластов, допускается также возможность метапластической трансформации эндотелиальных клеток в гладкомышеч­ные. По мнению автора этого исследования, процесс роста сосудов тесно связан с повреждением артерии, т. е. с воз­росшим напряжением сосудистой стенки проксимальнее окклюзии и с химическими влияниями из гипоксической ткани. В этих условиях активизируется синтез всех со­ставных частей артериальной стенки, и нормальные коро­нарные артерии развиваются в большинстве случаев спу­стя 6 мес после коронарной окклюзии. Вначале в разви­тии коллатерального кровообращения участвует много артериол, но лишь некоторые из них трансформируются в крупные коронарные артерии, другие же со временем полностью вырождаются.

Установленные закономерности в развитии коллате­рального кровообращения важны с точки зрения изучения факторов, создающих постоянный стимул к сохранению и дальнейшему формированию дополнительной, окольной сосудистой сети.

Мы полагаем, что одним из таких факторов может быть адекватная длительно проводящаяся физическая трени­ровка, вызывающая в системе коронарного кровообраще­ния определенную степень напряжения и повышающая интенсивность метаболических процессов в миокарде.

Реабилитация больных. Выдвигая это положение, мы отдаем себе отчет в том, что оно до некоторой степени носит гипотетический харак­тер.

На практике мы нередко встречаемся с больными ИБС, у которых малейшее физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния, проявляющееся ангинозным или астматическим приступом, ухудшением коронарного кровообращения и показателей ЭКГ. В таких случаях, ко­гда коронарный резерв исчерпан, вряд ли можно рассчи­тывать на благоприятный эффект физической тренировки, которая должна уступить место прямо противоположной тактике, предусматривающей уменьшение работы сердца и потребности его в кислороде. К такому же выводу при­ходят Mussafia с соавторами (1969) на основании изуче­ния 100 различных по тяжести больных ИБС, которым применялись пробы с дозированной физической нагрузкой и нитроглицерином.

При анализе механизмов гемодинамической адаптации к физической тренировке следует принимать во внимание ее эффект на регуляцию периферического кровотока и процесс перераспределения крови. Одна и та же нагрузка, но наблюдениям Varnauskas (1966), может вызывать за­метное снижение кровотока в ряде внутренних органов, прежде всего в почках, в группе неработающих мышц и др. В результате происходит уменьшение величины соот­ношения перфузия - извлечение кислорода в тканях, что сопровождается понижением содержания кислорода в ве­нозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. Понижение величины соотношения перфу­зия - извлечение кислорода может быть также вызвано путем повышения способности тканей к извлечению кислорода, что связано с изменением под влиянием физической тренировки активности окислительно-восстановитель­ных ферментов.

Реабилитация больных. Таким образом, описанные механизмы, участвуя в адап­тации сердечно-сосудистой системы к физической трени­ровке, позволяют мышечным клеткам извлекать большее количество кислорода.

В результате можно ожидать улуч­шения режима гемодинамики, что в первую очередь про­явится снижением минутного объема сердца. Иными сло­вами, на выполнение работы с одной и той же нагрузкой после длительной тренировки деятельность сердца будет более экономичной, с меньшими затратами энергии.

Данное положение подтверждается рядом наблюдений, имеющихся в Институте кардиологии им; А. Л. Мяснико­ва АМН СССР. В этих исследованиях была сделана попытка повысить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и компенсаторные механиз­мы аппарата у больных сердечно-сосудистыми заболева­ниями путем применения систематических физических уп­ражнений. Занятия состояли из комплекса лечебной гим­настики, чередуемого с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями.

Продолжительность выпол­нения каждого комплекса лечебной гимнастики в соответ­ствии с режимом двигательной активности равнялась 15- 25 мин. Упражнения проводили из исходного положения сидя или стоя, в медленном и среднем темпе при посте­пенном увеличении физической нагрузки. Такие упраж­нения способствуют более равномерному оттоку крови, предотвращают резкое повышение давления в легочных венах и левом предсердии.

Реабилитация больных. Результаты динамического наблюдения можно, напри­мер, иллюстрировать на группе больных коронарным ате­росклерозом, прослеженных Д. М. Ароновым п К. А. Meметовым.

После проведенного в условиях санатория кур­са лечения отмечено повышение коэффициента восстанов­ления у больных атеросклерозом коронарных артерии I стадии на 17,3%, а III стадии - на 19,5% по сравнению с исходным уровнем. Одновременно происходило сниже­ние потребления кислорода на 1 кгм работы, в особенно­сти выраженное у больных, перенесших инфаркт миокарс 2,63 мл кислорода па 1 кгм работы для лечения и 2,2 мл после. У больных с постинфарктным кардиосклероулучшение показателей кислородного режима под влиянием систематической физической тренировки шло па­раллельно улучшению показателей, характеризующих со­кратительную функцию миокарда.

Описанные данные позволяют считать, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются возможности к восстановлению или улучшению сократительной функции сердечной мышцы, реализуемые в условиях систематиче­ских физических тренировок. Возможно, что эти измене­ния в деятельности сердца связаны с улучшением мета­болических процессов в миокарде. Такое предположение согласуется с наблюдениями, согласно которым физиче­ские упражнения способствуют переходу ионов калия из сокращающихся поперечнополосатых скелетных мышц в миокард, где в силу хронической гипоксии, развивающей­ся в связи с коронарным атеросклерозом, имеется наруше­ние электролитного баланса в виде уменьшения внутри­клеточной концентрации калия.

Благоприятное влияние длительной физической трени­ровки на показатели гемодинамики и спироэргометрии у больных ИБС, в том числе у больных, перенесших ин­фаркт миокарда, показано в работах McAlpin и Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann с соавторами (1967), Barry (1966) и др.

Реабилитация больных. К числу факторов, которые вовлекаются в процесс адап­тации сердечно-сосудистой системы к физическим нагруз­кам в условиях тренировок, некоторые авторы относят из­менения венозной системы.

Считается, что нарушение ре­гуляции тонуса вен может сопровождаться наклонностью к развитию периферической веноконстрикции, ведущей к возникновению нарушений коронарного кровообраще­ния. Устранение или смягчение действия этого фактора способствует улучшению гемодинамики в целом, что бла­гоприятно отражается на способности сердечно-сосудистой системы отвечать на физические и другие нагрузки (Ro­binson е. а., 1971).

Приведенные исследования являются примером того, как длительная физическая тренировка может оказывать позитивное влияние на процессы приспособления сердечно­сосудистой системы и других систем организма больного ИБС к физиологическим нагрузкам, которые человек име­ет в жизни и профессиональной деятельности.

Выше речь шла главным образом о том, посредством каких механизмов осуществляется эта адаптация. Между тем из практики хорошо известно, что в ряде случаев фи­зическая нагрузка может вызвать тяжелые, порой необра­тимые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой си­стемы больного. Так, сообщается о случаях инфаркта мио­карда и смерти во время физической нагрузки даже у практически здоровых и сравнительно молодых людей (Lepeschkin, 1960; Bruce е. а., 1968; Naughton е. а., 1964, и др.).

Возможность подобных инцидентов обусловлена тем, что эффективные нагрузки, преследующие цель спо­собствовать развитию коллатералеи и расширению венеч­ных артерий, должны быть близки к критическим, по­скольку именно гипоксия как результат такой нагрузки выступает в роли адекватного раздражителя, который спо­собен вызывать перечисленные выше эффекты.

Реабилитация больных. Таким образом, по отношению к больным ИБС физиче­ская нагрузка в зависимости от ее интенсивности и от со­стояния больного может играть роль как патогенного, так и лечебного фактора.

Одной из труднейших задач реаби­литации в связи с этим является установление той грани в степени физической нагрузки, превышение которой гро­зит больному серьезными последствиями. Этот вопрос, от­носящийся к клиническим аспектам реабилитации, к оцен­ке работоспособности и трудоспособности больных, имеет непосредственную связь с методами контроля за функцио­нальным состоянием сердечно-сосудистой системы боль­ных.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Представление о способности больного к физической реадаптации можно получить на основании обычного клинического исследования, предусматривающе го расспрос, осмотр и наблюдение за больным при выпол­нении им физических упражнений. На основе клинических критериев сделаны попытки создать различные варианты функциональной классификации больных ИБС в связи с реабилитацией.

В качестве примера можно привести наиболее распро­страненную за рубежом классификацию, основанную на критериях, разработанных Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (1955). Эта классификация предусматривает четыре функциональные группы больных в зависимости от наличия и выраженности у них болевого синдрома, одышки и других субъективных симптомов при физиче­ском напряжении, состояния компенсации и степени рас­стройства кровообращения.

Реабилитация больных. К I группе относят больных, у которых в активном со­стоянии не возникает болей и признаков декомпенсации.

Даже значительные по степени физические упражнения не вызывают у таких больных никаких отклонений по сравнению со здоровыми людьми.

Ко II группе относятся больные с незначительными симптомами болезни, возникающими в процессе обычной деятельности, однако более напряженная физическая на­грузка сопровождается у них одышкой, сердцебиениями и приступами стенокардии. У этих больных отсутствуют симптомы декомпенсации.

В III группу включены больные, у которых даже уме­ренные физические усилия вызывают приступы стенокар­дии, одышку, сердцебиения. У них может развиваться де­компенсация, поддающаяся, однако, терапии.

У больных IV группы симптомы болезни имеются даже в состоянии покоя и с трудом поддаются или совсем не поддаются лечению.

Однако один лишь клинический осмотр без использова­ния других, в частности инструментальных, методов ис­следования позволяет получить достаточно адекватную оценку работоспособности больного не более чем в 50- 60% случаев (Хроника ВОЗ, 1969). Это частично зави­сит, с одной стороны, от недостаточной информативности и объективности анамнестических данных, с другой - от того, что неблагоприятные последствия физических на­пряжений не всегда получают достаточное клиническое выражение. Из-за малой надежности клинических крите­риев они дополняются другими методами исследования, проводящимися чаще всего в условиях дозированной фи­зической нагрузки.

Реабилитация больных. Известный опыт в этом отношении накоплен в отделе­нии реабилитации Института кардиологии им. A. Л. Мяс­никова АМН СССР.

В качестве методов, дающих инфор­мацию о реакциях сердечно-сосудистой системы на физи­ческую нагрузку у больных, перенесших инфаркт миокар­да, была использована телеэлектрокардиография. Эти ис­следования проводились В. М. Старк с помощью отечест­венного прибора ТЭК-1. Электрокардиограмма записыва­лась в одном из отведений по Нэбу на электрокардиографе с прямой записью. На следующих примерах телеэлектрокардиограмм, относящихся к трем больным с перенесен­ным инфарктом миокарда давностью от 22 до 47 дней, мо­жно видеть, что умеренная физическая нагрузка в виде ходьбы по палате, прогулки по коридору и подъема по лестнице не вызывает неблагоприятных изменений элек­трокардиограммы, а приводит лишь к небольшому учаще­нию сердечных сокращений, вполне адекватных для данного вида и степени нагрузки.

При оценке телеэлектрокардиограмм данного больного можно прийти к выводу, что резервы коронарного крово­обращения позволяют ему ходить на значительные рас­стояния в умеренном и даже быстром темпе, совершать подъем на 3-й этаж, но лимитируют больного при подъе­ме на 4-й этаж.

Эти примеры иллюстрируют возможности телеэлектро­кардиографии, преимуществом которой является то, что она позволяет изучать реакцию сердечно-сосудистой си­стемы больных, перенесших инфаркт миокарда, в естест­венных условиях при выполнении привычных для боль­ных физических нагрузок.

Реабилитация больных. Следующий метод, который был использован в качестве контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, это длительное мониторное электрокардиографи­ческое наблюдение.

В условиях отделения реабилитации длительное мони­торное наблюдение за ЭКГ больных, перенесших инфаркт миокарда, было впервые осуществлено в Институте кар­диологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР. В силу осо­бенностей метода наблюдение за ЭКГ проводилось лишь после выполнения физических нагрузок. С помощью мониторного устройства изучалась реакция больных на выпол­нение различных физических нагрузок лечебного и бы­тового характера, а именно после выполнения различных комплексов лечебной физкультуры, подъема по ступень­кам, прогулок и дозированной ходьбы, приема пищи и т. д.

Эти примеры демонстрируют пределы возможности мониторного наблюдения за больными. Ценным свойством этого метода является возможность сигнализации при вне­запных ухудшениях состояния больного, а также возмож­ность наблюдать одновременно за несколькими больными. Недостаток состоит в невозможности наблюдения за боль­ным в момент выполнения нагрузки, а также запись лишь одного отведения ЭКГ. Последний недостаток присущ телеэлектрокардиографии.

При регистрации во время нагрузок только одного отведения ЭКГ можно пропустить патологические изменения, которые могут произойти в тех отведениях, которые в силу технического несовершенства приборов не записываются. Поэтому при определении пе­реносимости больными различных физических нагрузок необходимо учитывать изменения потенциала всего серд­ца.

Реабилитация больных. Кроме того, проведение реабилитации предусматрива­ет точное количественное определение толерантности больных, страдающих коронарной недостаточностью, к физическим нагрузкам.

Поэтому из всех существующих методов мы считаем наиболее рациональным и показательным метод определе­ния индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке, на характеристике которой остановимся более подробно.

Данные исследования проводились Д. М. Ароновым на 99 больных с различными стадиями коронарного атеро­склероза (по классификации A. Л. Мясникова). Из них с I стадией (ишемической) было 32 человека, со II стади­ей (тромбо-некротической) - 36 человек и с III стадией (склеротической) - 31 человек. Больных со II стадией т. е. с острым инфарктом миокарда, исследовали не ранее чем через 2 мес со дня возникновения инфаркта миокарда перед отправкой их в пригородный кардиологический са­наторий. К этому периоду все они были активизированы и совершали самостоятельные прогулки по территории ин­ститута.

Приблизительно третью часть составляли лица молодого возраста (до 39 лет включительно); подавляющее число больных было мужского пола (91 из 99). Большинство больных относились к лицам умственного труда. Однако больные умственного труда в возрасте до 39 лет, как пра­вило, систематически на протяжении многих лет занима­лись спортом и имели хорошо развитую мускулатуру.

Определение толерантности к физической нагрузке ве­лось на велоэргометре, запись ЭКГ в трех отведениях по Нэбу производилась на многоканальном мингографе. ЭКГ записывалась в положении испытуемого сидя в седле ведоэргометра до нагрузки, а также в течение 10-15 с в конце каждой минуты исследования и в восстановитель­ном периоде. Кроме того, осуществлялся непрерывный ви­зуальный осциллоскопический контроль за деятельностью сердца. Наряду с этим измерялось артериальное давление до, во время и после выполнения пробы.

Реабилитация больных. Прекращение пробы по причинам, перечисленным в пунктах 7-12, производилось даже при отсутствии отри­цательной динамики ЭКГ.

физическая нагрузка давалась в возрастающем объеме, ступенеобразно. Первоначальная нагрузка равнялась 50-90 кгм/мин для перенесших острый инфаркт миокарда, 100-200 кгм/мин для остальных больных и выполнялась испытуемым в течение 5 мин. При отсутствии признаков, перечисленных выше, нагрузка увеличивалась на 100% по сравнению с исходной. К выполнению каждой после­дующей ступени нагрузки приступали при полном восста­новлении контрольной ЭКГ, пульса и давления, но не ра­нее чем через 10 мин после прекращения предыдущей нагрузки.

Тот уровень нагрузки, при котором появлялся один из вышеперечисленных признаков, считался предельным для данного больного.

Весьма важен тщательный отбор больных для проведе­ния пробы с физической нагрузкой. Последняя не долж­на проводиться, по нашему мнению, в случаях острого ин­фаркта миокарда, при так называемом предынфарктном состоянии, при наличии катаральных или лихорадочных состояний. При соблюдении этих условий мы ни у одного больного не наблюдали каких-либо осложнений.

Ввиду практической значимости вопроса специально остановимся на моментах, послуживших поводом к пре­кращению дальнейшего выполнения нагрузки больным.

Реабилитация больных. Наиболее частым поводом к этому было горизонтальное или «корытообразное» смещение вниз на 1 мм и более ин­тервала S - Г в одном (21 человек) или 2 и более (38 че­ловек) отведениях.

Подъем интервала S - Т вверх на 1 мм или более отме­чался у 17 человек, причем 16 из них перенесли инфаркт миокарда 2-3 мес назад или в более отдаленный период. Следует сказать, что подъем S - Т вверх, как правило, на­ступал в тех отведениях, где имелись глубокие зубцы Q или QS.

Инверсия зубца Т в одном или более отведениях наблю­далась также относительно часто - у 24 из 99 больных.

Резкие колебания (в основном в сторону повышения) артериального давления были выявлены только у 2 боль­ных. Ни в одном случае не наблюдалось тенденции к сни­жению кровяного давления.

Наш опыт показывает, что больные с коронарной недо­статочностью могут выполнять значительный объем рабо­ты, если работа производится с малой мощностью. При превышении мощности «ишемические» изменения ЭКГ возникают при гораздо меньшем объеме работы.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюде­ние.

Больной Т., 50 лет, перенес повторный инфаркт миокарда зад­ней стенки левого желудочка сердца. Через 27г мес после острого инфаркта произведена велоэргометрия. Работу объемом в 1000 кгм с мощностью 200 кгм/мин выполнил без каких-либо объективных и субъективных отклонений. При повышении же мощности произ­водимой работы с 200 до 250 кгм/мин на 2-й минуте работы у боль­ного появилось «ишемическое» снижение интервала S-Т в двух отведениях и возник приступ стенокардии.

Реабилитация больных. Учитывая этот факт, весьма важно определить не толь­ко общий объем работы, которую может свободно выпол­нять больной ИБС, но и мощность, с которой эта работа производится.

В этой связи заслуживают внимания инди­видуальные показатели мощности работы у больных с ко­ронарной недостаточностью, которые, по нашим наблюде­ниям, варьируют в пределах 50-600 кгм/мин.

Таким образом, данные определения толерантности к физической нагрузке могут существенно дополнить пред­ставления о сдвигах, происходящих в состоянии больных, о резервных возможностях коронарного кровообращения и позволяют тем самым более точно определить степень работоспособности и трудоспособности больных. На основе этих данных могут быть построены более рациональные и строго индивидуальные для каждого случая рекомендации относительно физической активности больного в бытовом и профессиональном плане.

Небезынтересны результаты исследования динамики частоты сердечных сокращений у больных ИБС при вы­полнении ими так называемой пороговой нагрузки, т. е. такой нагрузки, которая вызывает ишемические сдвиги на ЭКГ. Данные заставляют с осторожностью отнестись к рекомен­дациям ВОЗ, согласно которым больным с инфарктом мио­карда в процессе физических тренировок можно доводить частоту пульса до 120 в 1 мин без угрозы каких-либо ос­ложнений. Поэтому при оценке физической работоспособ­ности больного метод количественного определения толе­рантности больного к физической нагрузке по сравнению с другими методами является более точным и безопасным.

Реабилитация больных. Например, определение физической работоспособности у здоровых производится с помощью вычисления коэффици­ента максимального поглощения кислорода.

Для его опре­деления требуется выполнение испытуемым максималь­ной работы с доведением частоты пульса до 150-200 в мин. Наши наблюдения с очевидностью свидетельству­ют о неприменимости подобной тактики в отношении боль­ных ИБС.

При оценке физической работоспособности и для успеш­ной реабилитации больных ИБС следует принимать во внимание возраст, характер профессии ж профессиональ­ный опыт больного, условия его жизни, степень его эмо­циональности и психологическое состояние, особенности реакции на семейную и производственную обстановку и яр.

На возможность возвращения больного к нормальной жизни и к трудовой деятельности оказывают влияние и другие факторы, в частности продолжительность вынужденного отстранения больного от профессиональной дея­тельности. Согласно статистическим данным ВОЗ, вероятность возвращения больного к труду вне зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы резко уменьшается, когда пребывание на инвалидности продолжается более года.

В силу большой значимости психологических аспектов проблемы реабилитации и вместе с тем малой их изучен­ности считаем необходимым охарактеризовать их более подробно.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич