Хронический гепатит С: симптомы и лечение. Хронический гепатит: причины возникновения, симптомы, диагностика и лечение

О хронической форме вирусного С гепатита и о том что это такое, слышали многие, но не все обладают полной информацией.

Если говорить о хронической форме гепатита С, то данная патология представляет собой серьезное заболевание воспалительно-дистрофической природы, поражающее ткань печени. Прогрессирование этой болезни ведет к нарушению структурного и функционального состояния гепатобилиарной системы. Для гепатита типа С и хронического , вызванного другими возбудителями, не характерно изменение дольковой структуры печени, однако не своевременная диагностика и отсутствие лечения приводит к формированию цирроза печени. Именно поэтому диагностике, типа С в хронической форме уделяется много внимания.

Интересен факт, что для хронической формы гепатита С характерно повсеместное распространение, а частота встречаемости заболевания не зависит от возраста человека, его социального положения и половой принадлежности. Перечисленные обстоятельства делают хронический гепатит С общепризнанной проблемой. Ниже будет охарактеризована хроническая форма гепатита С и лечение данной патологии современными методами. Кроме того, будет упомянуты причины хронической формы гепатита и патогенез болезни.

Характеристики возбудителя

Инфекционный возбудитель хронической формы гепатита C представляет собой РНК цепочку, которая покрыта специфическими белками. Многие ученые склоняются к мнению, что этот вирус жизнеспособен на протяжении ни одной сотни лет. По сравнению с возбудителями других форм гепатита, вирус типа С был открыт позже всех.

Обратите внимание! Открытие данного вируса приходиться на 80-е годы ХХ века, когда были выявлены случаи инфицирования гепатитом людей. Возможность достоверной лабораторной диагностики данного заболевания стала доступной в 90-х годах ХХ века. С учетом наблюдений, было выявлено, что острая форма гепатита C переходит в хроническое течение у 80% инфицированных людей.

Симптомы

Для хронической формы гепатита С характерно длительное бессимптомное течение, которое сопровождается активным прогрессированием заболевания. Характерные симптомы и лечение во многом зависит от запущенности процесса. После формирования отдельных симптомов, клиническая картина заболевания остается размытой. Так называемый хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности, проявляется такими симптомами:

• Повышенная раздражительность;
• Слабость и общее недомогание;
• Снижение настроения без видимой на то причины;
• Ухудшение или полное отсутствие аппетита;
• Повышение температуры тела в пределах 37,4 градусов;
• Слабо выраженная тошнота.

У некоторых пациентов отмечаются такие симптомы хронического гепатита с, как снижение массы тела, а также появление мышечной боли. Прогрессирование болезни сопровождается такими клиническими признаками:

Дискомфорт и тяжесть в правом подреберье. Для начала человека начинает беспокоить дискомфорт после употребления пищи, особенно это касается жирных продуктов и жареных блюд. Когда гепатит с начинает стремительное прогрессирование, дискомфорт и тяжесть возникает независимо от приема пищи.

Скудная клиническая картина патологии обуславливает сложность своевременной постановки диагноза, так как большинство пациентов ассоциируют перечисленные симптомы с обычной усталостью, стрессами и переутомлениями. При появлении одного из перечисленных симптомов, рекомендовано безотлагательно обратиться к врачу терапевту или гастроэнтерологу с целью прохождения комплексного обследования.

Если заболевание носит скрытый характер, то при формировании острой печеночной недостаточности, человек начинает ощущать наиболее яркие симптомы, указывающие на прогрессирование болезни печени. При запущенном течении хронической формы гепатита C, формируются такие проявления хронического гепатита:

• Моча человека приобретает цвет темного пива;
• Кожа становится желтого цвета;
• Резко снижается масса тела;
• Наблюдается увеличение размеров селезенки и печени гепатоспленомегалия.

Поздняя стадия заболевания характеризуется ощущением общего недомогания, слабостью в мышцах, повышенной сонливостью, беспричинной усталостью, снижением жизненного тонуса и потерей интереса к жизни. Кроме того, хроническая форма гепатита C отражается на состоянии репродуктивной функции человека. У мужчин это проявляется снижением эректильной функции, а у женщин пропадает либидо.

Обратите внимание! Со временем, больному человеку становится трудно выполнять даже минимальную работу, которая раньше не вызывала у него затруднений. Подобная симптоматика развивается в результате серьёзного поражения ткани печени, что приводит истощению внутренних энергетических запасов организма.

При накоплении печеночного пигмента билирубина в тканях организма, у человека развиваются такие симптомы:

• Кожный зуд. Пациенты, страдающие хронической формой вирусного гепатита C, как правило, сталкиваются с клинической картиной желтухи, которая проявляется пожелтением кожных покровов и сильным зудом. При визуальном осмотре таких людей, можно наблюдать обильное количество кожных расчесов;
• Печеночная энцефалопатия. Так как пигмент билирубин является токсичным компонентом, его проникновение в структуры головного мозга приводит к формированию так называемой печеночной энцефалопатии. Это тяжелое состояние проявляется в виде расстройств нервной и психической деятельности. Основными симптомами энцефалопатии являются расстройства сознания, ухудшение памяти, повышенная раздражительность, нервозность, приступы агрессии, склонность к депрессивным состояниям, нарушение сна.

К поздним симптомам хронической формы инфекционного гепатита C можно отнести:

• Пальмарная эритема. Этот симптом проявляется в виде покраснений ладонной поверхности кисти. Данное состояние возникает на фоне гормональной перестройки, вызванной цирротическими изменениями в ткани печени;
• Телеангиоэктазии или сосудистые звездочки. Подобные изменения затрагивают мелкие капилляры кожи. Инфицированный человек может наблюдать на поверхности кожных покровов невидимые красные сосудистые звездочки. В большинстве случае, эти образования формируются в верхней части тела.

При тяжёлом течении хгс с признаками цирроза, формируются нижеперечисленные симптомы.

Данное состояние характеризуется скоплением жидкости между париетальным и висцеральным листком брюшины. Этот признак возникает на фоне декомпенсированной формы цирроза печени, когда происходит необратимое угнетение её функции. На фоне асцита у человека значительно возрастает риск воспалительного поражения листков брюшины (перитонита). Любая терапия печеночного асцита будет нести симптоматический характер, так как цирротические изменения в гепатоцитах вылечить нельзя.

Кровотечение из расширенных вен пищевода. Для цирроза печени, возникшего на фоне прогрессирующего гепатита С, характерно такое состояние, как портальная гипертензия. В данном случае наблюдается повышение кровяного давления в пищеводный венах. Повышенная нагрузка на венозные стенки приводит к их варикозному расширению. Со временем у человека формируется такое серьезное осложнение, как пищеводное кровотечение. Это состояние требует незамедлительной врачебной помощи, вплоть до оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения.

Нарушение свертывающей функции крови. Еще одним характерным признаком цирротического поражения тканей печени при гепатите C, является снижение показателей свертывания. При этом инфицированный человек может замечать, что даже минимальная травма вызывает обширную гематому и кровотечение. Это обстоятельство является серьезным препятствием для оперирования инфицированных людей, так как у них существует риск сильного интраоперационного кровотечения.

Спонтанные переломы костей и остеопороз. Одной из функций печени является усвоение витамина D, необходимого для нормализации обмена кальция в организме. Если у человека наблюдается печеночная недостаточность, то это отражается на кальциевом обмене. Со временем из костей вымываются запасы кальция, что приводит к увеличению их хрупкости и склонности к спонтанным переломам.

Внепеченочные поражения

Механизм течения столь серьезного заболевания, как хронический вирусный гепатит С, обуславливает формирование симптомов внепеченочного поражения. Речь идет о развитии заболеваний внутренних органов, находящихся за пределами гепатобилиарной системы. На фоне инфекционного поражения печени, могут сформироваться такие заболевания:

• Полимиозиты;
• Синдром Сегрена;
• Синдром Рейно;
• Кожный васкулит;
• Гломерулонефрит;
• Фиброзирующий альвеолит;
• B-клеточная злокачественная лимфопролиферация;
• Артриты.

Механизм формирования внепеченочных поражений обусловлен способностью вируса гепатита С осуществлять репликацию в различных тканях и органах, вызывая при этом цитотоксические реакции.

Причины

В основе механизма развития данного заболевания лежит попадание вируса гепатита C в организм человека. После того, как чужеродные микроорганизмы попали в системный кровоток, у человека развивается острая форма болезни. Со временем, эта патология приобретает хроническое течение. Заражение человека возбудителем вирусного гепатита C, может быть спровоцировано такими факторами:

• В процессе осуществления подкожных, внутривенных, внутримышечных и внутрикожных инъекций. В группу риска попадают люди, проходящие инфузионную терапию;
• При выполнении пирсинга и нанесении татуировок в антисанитарных условиях;
• При условии незащищенного полового контакта с носителем вируса;
• При использовании средств личной гигиены инфицированного человека. К таким средствам относится зубная щётка, полотенце, маникюрные принадлежности и бритвенный станок;
• Во время переливания крови или эритроцитарной массы;
• При выполнении стоматологических манипуляций, с использованием необработанных инструментов;
• В процессе реализации гемодиализа;
• При инъекционном употреблении наркотических средств посредством нестерильного шприца;
• Вертикальный путь передачи возбудителя от инфицированной матери к плоду.

Беря во внимание статистику частоты встречаемости факторов заражения гепатитом С, наиболее частой причиной попадания вируса в организм является использование необработанного медицинского инструментария. До недавнего времени, лидирующим фактором передачи вируса хронического гепатита являлась процедура гемотрансфузии. Современные технологии проверки цельной крови и эритроцитарной массы, позволяют свести к минимуму риск использования биологических материалов, содержащих вирус гепатита C.

Патогенез заболевания

Хроническая форма гепатита С за последнее время выбилась в лидеры патологий, встречающихся наиболее часто среди населения. В европейских странах, процент заболеваемости вирусным гепатитом С составляет не менее 70%, среди всех патологий инфекционного характера. Такие критерии, как выраженность патологического процесса, скорость его прогрессирования и интенсивность клинических проявлений, определяются такими параметрами, как площадь поражения печеночной ткани, мутагенная способность вируса, количество попавшего возбудителя в организм, а также индивидуальные особенности организма человека. Усугубить течение болезни могут такие факторы:

• Возраст больного человека старше 45 лет;
• Употребление алкоголя;
• Приёма таблетированных или инъекционных наркотических препаратов;
• Злоупотребление некоторыми группами лекарственных средств;
• Табакокурение;
• Несоблюдения диетических рекомендаций;
• Снижение защитных сил организма;
• Наличие сопутствующих заболеваний органов и систем;
• Пагубное влияние экологических факторов;
• Малоподвижный образ жизни.

Обратите внимание! Хроническая форма гепатита С может протекать как в желтушной, так и в безжелтушной форме. Около 12% людей, инфицированных острой формой гепатита С выздоравливают без постороннего вмешательства. Остальные 88% сталкиваются с переходом острой формы заболевания в хроническую.

Через несколько дней после попадания возбудителя заболевания в системный кровоток, в организме человека формируется специфическая иммунная реакция, направленная на уничтожение свободных вирусных частиц. В процессе иммунного ответа наблюдается выработка специфических антител, действие которых направлено на уничтожение неструктурных антигенов вируса. Если человек, ранее инфицированный вирусом гепатита C, переболел заболеванием, которое завершилось выздоровлением, в его организме не происходит выработка антител, формирующих длительный иммунитет к возбудителям патологии.

Диагностика

В большинстве случаев, постановка диагноза хронической формы гепатита C происходит во время стандартной процедуры медицинского обследования. Подавляющее большинство людей, столкнувшихся с данной проблемой, не подозревали о наличии вируса в организме. Распознать наличие болезни по характерному окрасу кожных покровов не всегда удается, так как желтушная форма заболевания встречается очень редко. До определённого момента формирования необратимых процессов в печени, инфицированный человек не предъявляет каких-либо жалоб и не отмечает ухудшение общего состояния здоровья.

На потенциальные факторы риска передачи возбудителя, многие люди не обращают внимания. Именно картина внешнего благополучия затрудняет своевременную диагностику хронического гепатита C. Постановка достоверного диагноза вирусного поражения печени, является трудоемким процессом, который включает ряд последовательных лабораторных и инструментальных исследований. Несмотря на то, что для этой болезни характерно появление специфических антител в крови, негативный тест на антитела не всегда подтверждает отсутствие заболевания.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования при подозрении на хроническую форму вирусного гепатита C, включают такие варианты анализов:

• Общеклинический анализ крови. При остром течении заболевания, в клиническом анализе крови не происходит существенных изменений. Если заболевание находится в стадии цирротических поражений тканей печени, то данное исследование покажет снижение количественного и качественного состава крови. Уменьшение количества эритроцитов указывает на ускорение процесса их разрушения в ткани селезенки;
• Факторы свертывающей системы крови. Одной из функций печени является синтез факторов свертывания крови. Одним из таких факторов является протромбин. Снижение концентрации данного вещества приводит к увеличению времени свертывания крови и формированию склонности к кровотечениям. Снижение протромбинового индекса характерно для острой фазы заболевания, а также для необратимых процессов в печени при циррозе;
• Анализ крови на уровень альфа-фетопротеина. Данное вещество имеет белковую структуру. Увеличение показателей альфа-фетопротеина наблюдается при активном воспалении печеночной ткани, а также при наличии опухолевого процесса в печени;
• Биохимическое исследование крови.

Кроме того, лабораторная диагностика данного заболевания включает ряд вирусологических исследований, направленных на обнаружение возбудителя вирусного гепатита C. Для выявления этих мельчайших частиц, используются такие вирусологические методики:

• Исследование на анти-HCV Ig Этот стандартный вирусологический метод используется в отношении всех пациентов, у которых имеется подозрение на формирование вирусного гепатита C. Представленные антитела синтезируются организмом человека, как при хроническом течении заболевания, так и при остром. Кроме того, их наличие в крови наблюдается у тех людей, которые ранее перенесли данную патологию и самостоятельно выздоровели. Данный вид исследования не может предоставить достоверную информацию о наличии или отсутствии вируса в организме, поэтому он используется в комплексе с другими методами;
• Анализ на предмет anti-HCV Ig M. Наличие подобного вида антител указывает на острое течение инфекционного процесса. Еще одной причиной появления специфических иммуноглобулинов класса М является увеличение интенсивности хронического инфекционно-воспалительного процесса. В медицинской практике нередко возникают ситуации, когда иммуноглобулины класса М не выявляются при наличии вирусного поражения печени. Именно поэтому диагностическая значимость данного анализа является небольшой;
• Исследования крови на РНК вируса гепатита C. Данный вид лабораторной диагностики направлен на выявление в крови частиц генетического материала возбудителя гепатита C. Эта методика исследования рекомендована каждому человеку, в крови которого были обнаружены иммуноглобулины класса М. Методика исследования крови на РНК вируса, может нести количественный и качественный характер. Если исследование показало положительный качественный состав, то это говорит о наличии вирусного агентов в организме человека. Целью количественного исследования крови на РНК вируса гепатита C, является определение его концентрации в системном кровотоке.

Биохимический анализ крови

Методике оценки биохимического состава крови, необходимо уделить особое внимание, так как этот метод способен выявлять множественные маркеры воспалительно-деструктивных изменений в гепатобилиарной системе. Посредством данного анализа, имеется возможность оценки степени повреждения печеночной ткани, уровня активности инфекционно-воспалительного процесса, а также оценки функционального состояния данного органа. Методика биохимического исследования включает анализ таких показателей, как билирубин, печеночные ферменты, альбумин.

Печеночные ферменты. Каждая клетка печени, именуемая гепатоцитом, содержит внутри себя специфические ферменты, необходимые для нормализации многих биохимических процессов в организме. В качестве основных печеночных ферментов можно выделить:

• Щелочная фосфатаза;
• Аланинаминотрансфераза;
• Гамма-глутамилтрансфераза;
• Аспартатаминотрансфераза.

Увеличение или снижение показателей каждого из перечисленных ферментов, указывает на уровень активности инфекционно-воспалительной реакции в ткани печени. При попадании инфекционного возбудителя вирусного гепатита C в организм, запускается процесс планомерной гибели клеток гепатоцитов. Этот процесс именуется цитолизом. Его течение сопровождается высвобождением и выбросом в кровяное русло большого количества перечисленных ферментов. При хроническом течении вирусного гепатита C увеличивается концентрация гамма -глутамилтрансферазы, аланинаминотрансферазы, и аспартатаминотрансферазы. При этом концентрация щелочной фосфатазы может оставаться в пределах физиологической нормы. На острое течение болезни указывает значительное повышение концентрации упомянутых ферментов.

Альбумин. Эта белковая структура формируется из набора аминокислот, поступающих в организм человека с приемом пищи. По уровню содержания альбумина в крови, имеется возможность оценки функционального состояния печени. О снижении функциональных показателей гепатоцитов, говорит уменьшение концентрации альбумина в крови.

Билирубин. При нормальном функционировании человеческого организма, появление данного вещества в системном кровотоке говорит о физиологической гибели эритроцитов в селезенке. Одной из функций печени является переработка и выведение данного пигмента вместе с желчью. При развитии инфекционного воспалительного процесса в гепатоцитах, происходит накопление билирубина в системном кровотоке. Когда концентрация пигмента достигает критических цифр, излишки вещества проникают в кожу и слизистые оболочки, окрашивая их в характерный желтый цвет. При этом наблюдается снижение окраски кала и потемнение мочи. Подобные симптомы характерны для желтушной формы хронического гепатита C.

Инструментальные методы диагностики

Кроме перечисленных лабораторных методов исследования, в диагностике хронической и острой формы гепатита C важную роль играют инструментальные методы. Эти диагностические мероприятия позволяют оценить клеточный состав печени, ее размеры и функциональное состояние. Для диагностики вирусного гепатита C используются такие методики:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• Магнитно-резонансная томография;
• Компьютерная томография;
• Фиброэластометрия печени;
• Биопсия тканей печени с последующим гистологическим исследованием;
• Акти-тест.

Ультразвуковое исследование. Этот бюджетный и простой вариант диагностики, позволяет оценить однородность структуры печени, ее размеры, состояние желчных протоков, степень кровоснабжения брюшной полости и наличие опухолевых образований гепатобилиарной системы.

Кроме того, благодаря методике ультразвукового исследования, независимо от того, какая фаза гепатита, имеется возможность оценки состояния поджелудочной железы, селезенки и желчного пузыря. УЗИ органов брюшной полости назначается каждому человеку с подозрением на вирусный гепатит ц. Данное исследование рекомендовано проводить натощак. За несколько дней до процедуры, пациенту назначают прием лекарственных средств, уменьшающих газообразование в кишечнике.

Магнитно-резонансная томография. Эта диагностическая методика наиболее эффективна отношение диагностики опухолевых образований печени. В основе метода лежит использование электромагнитного излучения в постоянном магнитном поле высокой степени напряженности.

Компьютерная томография. Этот метод диагностики основан на использовании рентгеновского излучения. После выполнения компьютерной томографии можно получить более информативную картинку, по сравнению с ультразвуком.

Фиброэластометрия печени. Целью данного исследования является оценка степени фиброзного поражения тканей печени. Длительность сеанса фиброэластометрии не превышает 20 минут. Для осуществления методики используется так называемый фиброскан, который поглощает ультразвуковые волны, отражающиеся от ткани печени.

Печеночная биопсия. Одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний печени является биопсия. Сутью методики является забор небольшого участка печеночной ткани под контролем ультразвукового датчика. Так как процедура биопсии происходит быстро, пациент может ощутить только незначительный толчок. Эта манипуляция осуществляется в амбулаторных условиях. После забора биологического материала, его отправляют в гистологическую лабораторию для дальнейшего морфологического исследования. По результатам гистологического исследования можно оценить уровень активности инфекционно-воспалительного процесса, степень фиброзирования и клеточный состав печени. Также биопсия помогает определить, острая или латентная фаза течения гепатита.

Акти-тест. Для осуществления этого анализа, у пациента берут небольшое количество венозной крови. Акти-тест не выполняется если идет обострение болезни, при наличии бактериальной инфекции, а также при высоких показателях билирубина. Целью этого теста является оценка тяжести воспалительного процесса и степени фиброзирования печеночной ткани.

Лечение

К вопросу лечения данного заболевания, необходим комплексный и обдуманный подход. В основе терапии вирусного гепатита C, лежит прием таких групп лекарственных препаратов:

• Специфические противовирусные средства;
• Интерфероны;
• Гепатопротекторы;
• Иммуностимуляторы и поливитаминные комплексы.

Кроме того, каждому пациенту назначается специализированная диета, направленная на снижение нагрузки на печень и поддержание ее функционального состояния.

Медикаментозная терапия

Пациентам, страдающим вирусным гепатитом С, назначают препарат Рибавирин. Это специфическое противовирусное средство относится к классу аналогов нуклеозидов. Практиковать лечение хронического гепатита с препаратом Рибавирин целесообразно только в комбинации с альфа-интерфероном. Выпуск препарата ведется в форме раствора для инъекций. Использование данного препарата особенно актуально для пациентов с хронической формой гепатита С. О том, что такое хронический гепатит и как лечить заболевание этим препаратом, рекомендовано проконсультироваться с лечащим врачом. Дозировка медикамента подбирается в индивидуальном порядке, в зависимости от весовой категории пациента и генотипа вируса.

При использовании Рибавирина для лечения данного заболевания, необходимо помнить о вероятных побочных реакциях. Одним из распространённых побочных эффектов является железодефицитная анемия.

Эффективно лечить хронический гепатит невозможно без использования альфа-интерферона. Это вещество синтезируется клетками организма для борьбы с различной инфекцией. Категория альфа-интерферонов подразделяется на пролонгированные вещества и интерфероны короткого действия. Препараты короткого действия используется всё реже в медицинской практике. Для лечения вирусного гепатита C рекомендовано использовать пролонгированные интерфероны, которые применяются не чаще 1 раза в неделю. К таким препаратам относится Пегасис и Пегинтрон. Кроме действующего вещества, данные медикаменты содержат инертные молекулы полиэтиленгликоля, позволяющего активным компонентам медленно освобождаться. Лекарственные средства на основе альфа-интерферона применяются для лечения, как острой, так и хронической формы данного заболевания. Перед началом лечения, рекомендовано ознакомиться с перечнем противопоказаний. К таким противопоказаниям относят:

• Расстройства нервно-психической деятельности;
• Период вынашивания ребенка;
• Злоупотребление наркотическими и алкогольными веществами;
• При наличии тяжёлых заболеваний легких, почек и кровеносной системы.

Обратите внимание! Кроме перечисленных лекарственных препаратов, каждому пациенту назначают гепатопротекторы, целью которых является поддержание функционального состояния гепатоцитов. К таким препаратам относится Эссенциале и Карсил. Человеку, страдающему данным заболеванием показано инъекционное введение витаминов группы B, употребление витаминов А и Е.

Диета

Неотъемлемой частью эффективного лечения хронической формы гепатита C, является диета. Для пациентов с данным заболеванием предусмотренны общие диетические рекомендации:

• Полное исключение алкоголя и табакокурения. Так называемых безопасных дозировок алкоголя не существует, поэтому людям, страдающим подобным заболеванием рекомендовано полностью отказаться от пагубной привычки;
• Употребление водорастворимых и жирорастворимых витаминов. К таким витаминам относятся D, E, A, K C, B. Особое внимание необходимо уделить и витаминам группы В, которые обладают гепатопротекторными свойствами;
• Неограниченное употребление поваренной соли. Диета людей, страдающих вирусным гепатитом C, не предусматривает ограничение потребления натрия хлорида;
• Неограниченное употребление животных и растительных белков. Это условие особенно актуально для пациентов, страдающих декомпенсированной формой цирроза печени, развившейся на фоне хронического гепатита С;
• Умеренное потребление жиров. Избыточное употребление продуктов, содержащих большое количество жира, создает непомерную нагрузку на больную печень.

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов (размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах). В настоящее время наиболее изучены распространенные вирусные гепатиты А, В, C, D (дельта) и Е.

Особое положение вирусного гепатита С (ГС) среди других гепатитов обусловлено катастрофическим ростом инфицированности вирусом ГС населения и особенно молодежи, что связывают с ростом шприцевой наркомании. Так, по материалам Всемирной организации здравоохранения, приблизительно около 1 миллиарда человек на планете инфицированы вирусом ГС. Вполне понятно, что при таких темпах увеличивается и абсолютное число неблагоприятных исходов.

Другая особенность проблемы ГС заключается в том, что вирусный гепатит С недостаточно изучен как с позиций вирусо- и иммуногенеза, так и с чисто клинической точки зрения. Именно при ГС наблюдаются парадоксальные ситуации, когда ставится диагноз хронического гепатита, а клинических, анамнестических, а порой и лабораторных данных (за исключением обнаружения одних только антител к HCV (Hepatitis C Virus)) нет.

Необходимо сразу же определиться, что ГС должен рассматриваться как одно из составляющих глобальной проблемы HCV-инфекции, включающей в себя не только собственно острый и хронический гепатиты, но и цирроз печени и внепеченочные поражения. Именно такой подход поможет правильно определить состояние конкретного больного и оценить лабораторные данные, предусмотреть перспективы развития инфекции, индивидуально и своевременно подобрать необходимую адекватную терапию и избежать категорических, поспешных прогнозов в отношении фатальности исходов острого и хронического ГС.

Клинические формы гепатита C

При попадании вируса ГС в организм человека возможно развитие двух вариантов инфекционного процесса:

Манифестная форма HCV-инфекции — острый гепатит в желтушной или безжелтушной форме, но обязательно с симптомами гепатита (интоксикация, астенодиспептический синдром, увеличение печени и селезенки и т. д.);

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции, когда отсутствуют жалобы и симптомы гепатита.

Острые манифестные формы HCV-инфекции (желтушная и безжелтушная) протекают как острый ГС с различной степенью тяжести заболевания (легкой, среднетяжелой, тяжелой и злокачественной). В ряде случаев наблюдается затяжное течение: с длительной гиперферментемией и/или с затяжной желтухой (холестатический вариант).

В последующем заболевание заканчивается:

Выздоровлением (15-25%);

Формированием хронической инфекции, протекающей по типу хронического гепатита с различной степенью активности.

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции является наиболее распространенной (до 70% всех случаев инфицирования), однако практически не диагностируется в период острой фазы. В дальнейшем субклинические формы (как и острые манифестные) заканчиваются выздоровлением или формированием хронического гепатита с различной степенью активности. Следует подчеркнуть, что течение бессимптомной формы ГС (также как и манифестных форм) сопровождается качественными и количественными изменениями специфических (IgM и IgG) антител, а также определенной динамикой вирусемии, изучаемой по уровню РНК HCV в крови. Вместе с тем наблюдаются различные по выраженности изменения биохимических показателей цитолиза гепатоцитов (гиперферментемии аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз и др.).

Острая желтушная форма . Инкубационный период варьирует от нескольких недель (при переливании крови и ее препаратов) до 3-6 и редко до 12 месяцев (при инфицировании посредством парентеральных манипуляций). Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 6 месяцев.

Преджелтушный период. Заболевание чаще начинается постепенно, проявляясь, в основном, астено-диспептическим синдромом. Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, недомогание, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, возможна тошнота, 1-2-кратная рвота, чувство тяжести в эпигастрии, иногда ноющие боли в правом подреберье. Повышение температуры тела не относится к числу постоянных симптомов — только у 1/3 больных с ГС в преджелтушном периоде регистрируется повышение температуры тела, в основном в пределах субфебрильных величин. В этом же периоде можно пропальпировать увеличенную, нередко болезненную печень. Продолжительность начального (преджелтушного) периода колеблется от 4 до 7 дней, однако у отдельных больных он может достигать 3 недель. В конце преджелтушного периода изменяется цвет мочи и окраска стула.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы печеночной интоксикации могут сохраняться, но чаще уменьшаются или совсем исчезают. В этот период характерны вялость, слабость, сниженный аппетит вплоть до анорексии, тошнота, редко бывает рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье. У всех больных выявляется гепатомегалия, иногда чувствительный при пальпации край печени и у части больных (до 30%) определяется увеличенная в размерах селезенка. Выраженность желтухи различная: от слабой иктеричности склер до высокой интенсивности окраски кожных покровов.

Одной из особенностей ГС является достаточно короткий, по сравнению с другими типами гепатитов, период максимальной выраженности симптомов интоксикации и желтухи. В сыворотке крови отмечается увеличение содержания билирубина и значительное повышение активности АЛТ и АСТ. Показатели тимоловой пробы умеренно повышаются, а сулемового титра — снижаются. Желтушный период длится от 1 до 3 недель. У отдельных больных может развиться холестатический вариант течения болезни с длительностью желтухи до двух-трех месяцев, зудом кожи (иногда изнурительным) и с типичными для длительной гипербилирубинемии биохимическими сдвигами в крови (высокий уровень общего и конъюгированного билирубина, повышенные показатели щелочной фосфатазы).

Период спада желтухи характеризуется нормализацией самочувствия больного, уменьшением размеров печени и селезенки, постепенным восстановлением цвета мочи и стула, значительным снижением активности ферментов и уровня билирубина.

Исходы острого гепатита С . Выздоровление наблюдается в 15-25% всех случаев острого ГС, а в остальных — переход в хронический гепатит, с постепенным (в течение многих лет) формированием цирроза печени и крайне редко с развитием первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

В большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно. Около 15% лиц, инфицированных вирусом ГС, выздоравливают спонтанно (т. е. после перенесенного гепатита в течение двух лет в крови не обнаруживается РНК вируса гепатита С), у 25% заболевание протекает бессимптомно с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз или с легким печеночным поражением, т. е. в среднем 40% больных выздоравливают клинически. Естественно, что при адекватной терапии процент благоприятных исходов возрастает.

Безусловно, такие факторы, как злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания и неправильное питание во многом ускоряют и усиливают процесс поражения паренхимы печени, что в свою очередь предопределяет неблагоприятный исход как острой, так и хронической HCV-инфекции.

К группе риска развития вирусного цирроза печени также относятся пациенты, страдающие хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, туберкулезом, коллагенозами, хроническими заболеваниями желудка, кишечника, почек и др.

Тревожным в плане прогноза является развитие ГС вместе с гепатитом В: одновременное заражение (коинфекция) или комбинации (суперинфекция): хронического гепатита В с присоединением острого ГС; хронического ГС и инфицирование вирусом гепатита В (ВГВ).

В связи с этим тактика и стратегия лечения таких пациентов требует дифференцированного, индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Хронический гепатит С . При HCV-инфекции чаще, чем при HBV (Hepatitis В Virus), наблюдается переход заболевания в хроническое течение.

Клинические проявления при хроническом ГС (ХГС), формирующемся после перенесенной желтушной формы или после бессимптомного течения заболевания, весьма незначительны и проявляются некоторыми астено-вегетативными симптомами: повышенная утомляемость, немотивированная слабость, плохое настроение, иногда снижение аппетита. Часто выраженность симптомов и жалоб бывает настолько невысокой, что только после тщательного и даже пристрастного выяснения анамнеза удается выстроить хронологию заболевания. Диспепсический синдром также выражен слабо или отсутствует — отмечается некоторое снижение аппетита, возможна тошнота после жирной, острой пищи, иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы больные, как правило, связывают с нарушением режима питания и диеты. При осмотре определяется увеличение печени (печень на 1-1,5 см ниже реберного края с умеренно упругим, гладким, острым, чувствительным или безболезненным краем), у 30-40% пациентов пальпируется селезенка. При УЗИ отмечается гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Активность трансаминаз обычно в пределах нормальных значений или в 1,5-3 раза превышает их. Нарушение белкового обмена не наблюдается. При серологическом исследовании регистрируются антитела к HCV общего пула, при этом в крови определяется РНК вируса.

При хроническом ГС с высокой активностью процесса течение заболевания носит волнообразный характер и складывается из периодов обострения и ремиссии. Период обострения характеризуется полиморфизмом клинической картины, однако ведущим является астено-диспептический синдром, у 10-25% пациентов наблюдается желтуха. Отмечаются резкие сдвиги лабораторных показателей: активность трансаминаз превышает нормальные значения в 10 и более раз, изменяются показатели белкового и липидного обмена. В крови обнаруживается РНК HCV. На УЗИ определяется гепатоспленомегалия, обеднение сосудистого рисунка, эхогенная неоднородность паренхимы (зернистость) и утолщение капсулы печени.

В период ремиссии хронического ГС самочувствие больных улучшается, снижается активность ферментов, однако сохраняется гепатомегалия, тогда как спленомегалия регистрируется у 10-15% больных. В ряде случаев может исчезать виремия (с последующим появлением РНК вируса в период очередного обострения).

Частота периодов обострений и ремиссий и степень их выраженности достаточно вариабельны, однако определенная закономерность существует: чем чаще обострения, тем они продолжительнее и тем выше активность АЛТ и АСТ, что способствует более быстрому формированию цирроза печени. Именно при высокой активности ХГС наблюдаются такие внепеченочные проявления, как артралгии, субфебрильная температура, телеангиоэктазии, кожные высыпания и т. д., а также симптомы декомпенсированного дисбактериоза кишечника (более легкие формы дисбактериоза — компенсированная или латентная и субкомпенсированная наблюдаются практически при любой клинической форме ГС).

Многократно повторяющиеся обострения ХГС, протекающие с высокой степенью активности, в конечном итоге заканчиваются переходом в следующую клиническую форму HCV-инфекции — вирусный цирроз печени, симптомы которого достаточно известны. Однако обычно на это уходят многие годы.

Следует отдельно подчеркнуть, что при хроническом активном ГС внепеченочные проявления связаны с развитием аутоиммунных (иммунопатологических) процессов, в инициализации которых определенную роль играет вирус HCV-инфекции. Прогрессирующая аутоиммунная патология (полиартриты, синдром Шегрена, полиневриты, нефропатии, анемии и др.) усугубляет в свою очередь течение хронического поражения печени, что определяет необходимость подбора адекватной терапии.

Морфологическая характеристика . У большинства больных с хроническим течением инфекции имеется средняя или умеренная тяжесть некрозо-воспалительных повреждений в печени с минимальным уровнем фиброза. Прогрессирование HCV-инфекции сопровождается портальной и перипортальной воспалительной реакцией с мелкоочаговыми некрозами и массивной лимфоцитарной инфильтрацией. Процесс повреждения печени может усиливаться: в результате некротических изменений образуются соединительнотканные септы и развиваются мультилобулярные (сливные, т. н. «мостовидные») некрозы, что характеризует хронический активный гепатит с начальными признаками цирроза печени. Высокая активность хронического ГС морфологически характеризуется прогрессированием мультилобулярных некрозов и образованием множественных соединительнотканных септ, что в свою очередь нарушает кровоснабжение, вызывает беспорядочную узелковую регенерацию в оставшихся уцелевших островках паренхиматозных клеток, что способствует формированию «ложных» регенераторных печеночных долек с исходом в макронодулярный цирроз печени.

Исходы хронического гепатита С . Темпы перехода ХГС в цирроз печени различны: только у 10-20% больных отмечается выраженная активность воспалительного процесса и в течение 10-20 лет развивается клинически манифестный цирроз печени, большинство же больных ХГС просто не доживают до развития манифестного цирроза и тем более рака печени, умирая от других (общесоматических) заболеваний. Однако в ряде случаев отмечается быстрое прогрессирование ХГС в цирроз печени, что зависит от многих факторов, среди которых следует выделить злоупотребление алкоголем, токсическое действие наркотиков, сопутствующие соматические заболевания, одновременное заражение вирусами С и В (коинфекция) или суперинфекцию ВГВ, изначально неадекватную специфическую терапию HCV-инфекции. Поэтому знание хронологии и особенностей развития вирусного поражения печени должно учитываться при выборе тактики и стратегии лечения HCV-инфекции, особенно ее хронических форм.

Диагностика

Специфическая лабораторная диагностика HCV-инфекции основана на обнаружении специфических антител к основным антигенам вируса и определении РНК вируса, его количества и генотипа.

Иммуноферментные тест-системы третьего поколения для определения антител к HCV, где в качестве связывающего антигена на твердой фазе используются иммунореактивные синтетические пептиды, являются достаточно чувствительными и информативными, а их широкое использование повысило процент выявления лиц, инфицированных вирусом ГС.

Широко используется определение т. н. общих антител к HCV, однако интерпретация положительных результатов такого исследования весьма ограничена — наличие общих антител к HCV позволяет лишь констатировать факт контакта пациента с вирусом ГС и не позволяет судить ни о давности процесса, ни о его завершенности или прогрессировании. Также не отмечается и корреляции с выраженностью клинического течения HCV-инфекции.

Таким образом, обнаружение только общих антител к HCV имеет скрининговый (ориентировочный) смысл и дает основание для дальнейшего комплексного, в том числе специфического лабораторного обследования. Отметим, что общие антитела к вирусу гепатита С сохраняются в организме неограниченное время.

Антитела класса IgM к HCV, определяемые иммуноферментным методом, позволяют говорить не только об инфицировании вирусом ГС, но с определенной долей достоверности об острой фазе инфекции или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие симптомов болезни и гиперферментемии АЛТ, АСТ.

Вирусная РНК выявляется в цитоплазме большинства гепатоцитов печени уже на первой-второй неделе заражения. В последующем количество вирусных частиц периодически может увеличиваться, но это не всегда коррелирует с наличием РНК в сыворотке крови или со степенью воспалительных изменений в печени. Максимально виремия наблюдается в начале острого периода болезни. Антитела появляются спустя 6-12 недель от начала развития гепатита. Прежде всего выявляются антитела к структурным (связанным с ядерным белком) протеинам, а затем — к неструктурным белкам — NS3, NS4 и NS5 регионов геномa.

Определение рибонуклеиновой кислоты вируса ГС (HCV-RNA) проводится с помощью ПЦР, которая с высокой степенью точности показывает присутствие или отсутствие вирусной РНК в крови.

Метод ПЦР позволяет определить вирусный генотип и его подтип, а также количество РНК (титр или количество генокопий в мл). Определение генотипа вируса и его титра (полуколичественное исследование) в крови пациента используется как для диагностики HCV-инфекции, так и для дополнительной оценки активности вирусного процесса и для контроля эффективности комплексного, в том числе противовирусного лечения. Интерпретация полученных результатов оценивается следующим образом: 1 + (1:1) и 2 + (1:10) — вирусная РНК определяется в низком титре, уровень виремии низкий, 3 + (1:100) — средний уровень виремии и наконец 4 + (1:1000) и 5 + (1:10000) — высокий уровень виремии. Недостатком метода является его технологическая сложность и достаточно высокие в настоящее время экономические затраты, что не позволяет широко внедрить его в массовое лабораторное обследование.

При положительном результате обследования на антитела к HCV и отсутствии клинической картины гепатита самым простым (и правильным) решением будет направление пациента к инфекционисту. Для получения более полной характеристики следует провести дополнительное обследование:

Биохимическое исследование крови (т. н. печеночные пробы — АЛТ, АСТ, ГГТП (g-глутамилтранспептидаза), холестерин, билирубин и т. д.);

Раздельное определение антител к HCV;

Исследование крови на РНК вируса (ПЦР) и при его обнаружении: определение генотипа и титра;

Желательно также ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Результаты такого обследования в совокупности с данными эпиданамнеза и физикального обследования на первом этапе помогут выработать правильную тактику лечения и ведения конкретного пациента. Нередко встречаются ситуации, когда результаты комплексного обследования не выявляют никаких отклонений, кроме обнаружения антител к HCV. В этих случаях правомочно говорить о перенесенной ранее субклинической форме HCV-инфекции. Однако, учитывая существующую вероятность реактивации (репликации) вируса, следует поставить больного на диспансерный учет и 2-4 раза в год проводить выборочное лабораторное обследование. Подобные рекомендации даются и пациенту, перенесшему манифестную форму ГС.

Терапия гепатита C

Лечение ГС имеет ряд особенностей и зависит в первую очередь от того, острый или хронический гепатит диагностирован у пациента.

Острый гепатит С является типичным инфекционным заболеванием и в его терапии применяются традиционные принципы лечения вирусных гепатитов: характер терапии манифестных форм вирусного ГС (протекающих с симптомами интоксикации и желтухой) зависит от степени тяжести, однако при всех формах больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету — стол № 5, а при обострении процесса — № 5а. Базисная терапия также включает в себя проведение пероральной дезинтоксикации, использование спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, десенсибилизирующих средств. Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях возможно назначение этиотропного лечения: назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Иммунофан, Полиоксидоний и др.).

При среднетяжелых и тем более тяжелых формах ГС, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации (длительной тошнотой, многократной рвотой, резкой слабостью, усилением желтухи и другими признаками печеночной недостаточности), показано внутривенное введение глюкозо-электролитных растворов, препаратов поливинилпирролидона (Гемодеза и аналогов) в суточном объеме до 1,5-2 литров под контролем диуреза. В случаях же развития тяжелого и злокачественного течения к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг per os в сутки или 240-300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и В, Аминостерил Н-гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, аминокапроновую кислоту), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмаферез.

При развитии холестатического варианта течения назначают Усофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 8-10 мг/кг тела в сутки один раз вечером в течение 15-30 дней, энтеросорбенты (Полифепам, Энтеросгель и т. п.). В ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении гипербарической оксигенации (ГБО), сеансов плазмафереза, ингаляционном введении гепарина в сочетании с лазерной терапией.

В патогенетическую терапию ГС могут быть включены также и другие препараты: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Фосфоглив, Карсил, Легалон и аналоги. В последнее время применяются препарат «Глутоксим», избирательно действующий на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются нарушения микрофлоры кишечника различной степени выраженности, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника, — Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хиллак-форте и пр. Рационально применение комплексного синбиотика Бифистим, содержащего помимо бактерий мультивитаминный комплекс и пищевые волокна, о необходимости включения которых говорилось ранее.

В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применении противовирусных препаратов интерфероновой группы (или же других групп) в терапии острого ГС. Существует ряд исследований, демонстрирующих эффективность назначения 3-месячного курса интерферонов (или комбинации интерферонов с нуклеозидами) пациентам с острым ГС. По мнению авторов, раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту перехода острого гепатита в затяжной и хронический.

Представляется также обоснованным назначение в начальном периоде острого ГС препаратов, обладающих противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив).

Хронический гепатит С . Терапия пациентов с ХГС включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные ГС должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов с акцентом на высокий процент хронизации, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов составляют a-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Реаферон, Роферон-А, Интрон-А, Интераль, Вэллферон, Реальдирон и др. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (Рибавирин, Рибамидил, Ребетол, Рибавирин-вера, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса. Противовирусным эффектом обладают также Ремантадин и Амантадин.

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Амиксин, Циклоферон, Неовир и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов.

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы ГС требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом имеющих большое значение составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале), — с экономическими возможностями конкретного пациента.

Уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999-2000 гг.) — Интрон-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю либо Вэллферона в том же режиме в течение 12 месяцев, давала положительный результат от 13 до 48% (имелись в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение HCV-РНК в крови по данным ПЦР). Результаты зависели от генотипа возбудителя и включали т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6-12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В целях повышения эффективности лечения хронического вирусного ГС в последнее время применяется комплексная противовирусная терапия, как правило, сочетанное использование a-интерферонов с аналогами нуклеозидов. К примеру, комбинированное применение Интрона-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю с аналогами Рибавирина (Рибамидил, Ребетол, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), ежедневно в дозе 1000-1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса ГС в крови по данным ПЦР в динамике на протяжении 12 месяцев наблюдения за больными после прекращения такой терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся чаще при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже комбинированной терапии объяснялся тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон-А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на ПЭГ-интерферон (ПЭГ-интрон, Пегасис) в дозе 180 мкг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила в итоге получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Имеются сообщения, что подобная комплексная терапия, предпринятая в течение 6 месяцев у больных острым вирусным гепатитом С, давала полное излечение и исключала хронизацию процесса практически у всех больных (98%), независимо от генотипа возбудителя. Такие же впечатляющие данные получены и при лечении ХГС. Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании ПЭГ-интерферона, омрачаются недопустимо высокой ценой препарата.

Лечение ГС является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

Необходимо провести обнаружение РНК вируса в крови по данным ПЦР, определить его генотип и уровень вирусемии (количественным или полуколичественным методом);

Провести комплексное лабораторное обследование (анализ периферической крови, биохимическое исследование крови);

Оценить характер сопутствующей патологии у больного (например, почечная с нарушением выделительной функции, сердечно-сосудистая, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, выраженные отклонения со стороны периферической крови, в частности анемия, тромбоцитопения, лейкопения), что может явиться даже противопоказанием для планируемого противовирусного лечения. Специфическая терапия запрещается во время беременности;

Подлежат лечению как острые (и даже предпочтительно!), так и хронические формы вирусного ГС, включая и те, когда при наличии в крови РНК возбудителя регистрируется стабильно нормальный уровень аминотрансфераз;

С учетом возможности развития толерантности к используемым медикаментам или образования к ним антител, на определенных этапах лечения желательно время от времени изменять комбинации лечебных средств;

Эффективность лечения больше зависит от длительности его проведения, чем от дозы препарата (в зависимости от конкретных особенностей пациента продолжительность лечения колеблется от 6 до 18 месяцев);

Обязателен ежемесячный, а при необходимости и более частый контроль клинико-лабораторных данных, в том числе развернутого анализа периферической крови, в целях коррекции возможных побочных, нежелательных эффектов;

Следует помнить и информировать пациента о том, что при проведении терапии возможны ознобы, лихорадка, миальгии, аллергические явления, анорексия, депрессии, тиреоидиты, облысение, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

A priori надо ожидать меньшую эффективность лечения ГС, а подчас ее полное отсутствие в следующих случаях: у лиц с иммунодепрессией различного происхождения, у пациентов с ожирением, при сочетанном хроническом процессе, вызванном вирусами гепатитов С и В, у больных с генотипом вируса 1в, при высокой концентрации HCV-РНК в крови, при большой длительности хронического процесса (многие годы), при наличии аутоиммунных заболеваний, в случаях, когда лечение протекает на фоне приема наркотических средств, а также когда лечение производится лишь у одного из двух, больных ГС, половых партнеров (возможность реинфицирования вирусом того же генотипа).

Ситуация усложняется и исключительной дороговизной лечения для больного, поскольку используемые как отечественные, так и зарубежные противовирусные средства в России пока не входят в реестр медикаментов, предоставляемых бесплатно.

С. Н. Жаров
Б. И. Санин , кандидат медицинских наук, доцент
В. И. Лучшев , доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава , Москва

Хроническая форма, это, прежде всего исход гепатита запущенной, не пролеченной формы, который переходит в следующие заболевания с большим процентом летального исхода, а именно – цирроз печени, печёночная кома, раковая опухоль ткани, клеток печени.

Прежде всего, заболевание гепатит, это воспаление печёночной паренхимы, диффузное воспаление ткани, поражённый токсическим, инфекционным или аутоиммунными процессами направленные на разрушение функций печени.

Общие признаки симптомов гепатита, включают в себя :

• Тяжесть и боль в правом подреберье, с возможным болевым синдромом отдачи под правую лопатку;
• Состояние тошноты, беспричинное проявление;
• Вслед за тошнотой, во многих случаях следует рвота;
• Горький привкус в ротовой полости, связан с оттоком жёлчи не свойственным, нормальным образом;
• Сухость в ротовой полости;
• Ухудшение аппетита;
• Повышение температуры;
• Желтуха (Боткина) — заболевание при котором кожа, слизистая склер, оболочка глаза, ладони и кожные покровы приобретают характерно жёлтый цвет;
• Вследствие желтушного состояния, цвет мочи становится тёмным, кал обесцвечивается (отток желчи нарушен неправильным выходом, примеси желчи в моче, отсутствие в кале) вызывают такие аномалии;
• Резкая потеря веса;
• Сыпь на коже по типу крапивницы;
• Апатия;
• Нарушение сна;
• Возможные проявления излишней вспыльчивости;
• Сосудистые звёздочки на шее, лице, плечах (сосудистая сетка);
• Повыешнная гемморагия (образование синяков и кровоподтёков);
• Кровотечения (носовые, геммороидальные, маточные);
• Увеличение печени (гематомегалия);
• Головные боли обусловлены интоксикацией организма с нарастающей печёночной недостаточностью.

Классификация гепатитов

Вирус хронического гепатита был классифицирован в 1968 году, ему была присвоена классификация ХГ. По морфологическому принципу ХГ имеет варианты трёх типов.

Нужно заметить, что максимальный процент заболевания гепатит имеет алкогольную, лекарственную, вирусную этиологию, в 90% случаях из 100%. Женщины подвержены этому заболеванию больше чем мужчины. Гепатит может протекать различными симптомами от бессимптомной формы, до острых, тяжёлых признаков заболевания той или иной формы гепатита.

Классификация гепатитов :

1. Причина развития гепатита обусловлена его названием – алкогольный, вирусный, лекарственный, аутоиммунный, вирусный;
2. Специфические формы гепатита – описторхозный, эхинококковый, туберкулязный и другие;
3. Различие гепатитов по течению заболевания – острый, хронический;
4. Вторичные формы гепатита – возможные осложнения других патологических состояний органов;
5. Неясная этиология гепатита – криптогенный гепатит.
6. Форма хронического гепатита развивается – В, Д, С гепатитах.
7. Острая вирусная форма при гепатите — А, В.

Гепатит может быть вызван не специфическими вирусными инфекциями печени – цитомегаловирус, желтая лихорадка, герпес, мононуклеоз.

Варианты ХГ

ХПГ – хронический персистирующий гепатит. Морфологические критерии ХПГ проявляются воспалением клеточной инфильтрацией, которая локализована главным образом в портальных трактах печени, расширение портальных трактов, сохранение дольковых структур печени.

ХАГ – хронический активный гепатит. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, выраженная в высоком числе плазматических клеток и эозинофилов в портальных полях. Распространение инфильтратов в ткани печени, нарушая целостность пограничной пластины. Лестничным отмиранием клеток печени. Воспалительно, опухолевые очаги, проникающие из портальных полей в дольки печени. Нарушается архитектоника печени.

Тканевые изменения печени, полиморфны, поражает баллонная дистрофия. Ступенчатые отмирания, приобретают мостовидный, мультилобулярный некроз. Свидетельством образования, прогресса заболевания цирроз свидетельствуют узловые регенерации ткани печени.

ХЛГ – хронический лобулярный гепатит. Характеризуется единичными отмираниями клеток, ткани и внутридольковыми инфильтратами, локализация которых находится, как правило, в средних отделениях долек, при умеренных изменениях пограничной пластины.

В 1994 года на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе было предложено выделить перечень ХГ:

Хронический гепатит В – Хронический гепатит С – Хронический гепатит D-Хронический гепатит неизвестного происхождения (типа) – – Медикаментозный хронический гепатит-Криптогенный хронический гепатит.

Клиническая картина гистологии ХГ:

1. Первичная стадия билиарного цирроза;
2. Заболевание Вильсона-Коновалова;
3. Первичная стадия склерозирующего холангита;
4. Недостаточность печени (альфа – 1 – антитрипсиновая.

Хроническое течение заболевания, имеющее морфологическую картину, имеет схожесть с аутоиммунным и хроническим вирусным гепатитом, на этом основании они были включены в ряд схожих черт хронического гепатита.

Вирусные гепатиты А, В, С

Случаи хронического вирусного гепатита (ХВГ) в различных случаях могут быть бессимптомными, и зачастую выявить становится достаточно сложно. Хронический гепатит прогрессирует достаточно быстро и переходит в стадию заболевания цирроз. Больной может болеть много лет, но признаков заболевания гепатитом не будет и в конце концов приведёт к циррозу печени.

ХВГ – проявляет себя частым недомоганием, к вечеру состояние ухудшается. Заметное увеличение печени под правым подреберьем, Тошнота, рвота, боли в мышечной зоне и суставах – наблюдаются гораздо реже. Типичными симптомами являются желтуха, зуд, снижение аппетита, потеря веса, тёмная моча, спленомегалия встречаться гораздо реже. В случае тяжелого аутоиммунного течения гепатита ил и цирроза печени спленомегалия является, устойчивым показателем симптоматики.

Диагноз ХВГ не может быть правомерным без проверки этиологии. Этиологическая диагностика усложняется с дополнительным выделением других вирусных гепатитов F, G, TTV. Типоспоцефический характер иммунной системы, определяет сочетание и дополнительные зоны поражения другими вирусными инфекциями микст- форм. Сывороточные миксты – HBV|HCV, HBV|HDV и другие виды микст гепатитов.

Если обнаружен микст гепатит и это подтверждено клиническими исследованиями, при котором устанавливается хроническое течение заболевания, нужно разграничить ко-инфекцию и суперинфекцию. Заражение обоими вирусами, это – ко-инфекция. Наслоение новой инфекции, является – суперинфекцией. При суперинфекции хронический гепатит уже рассматривается как сопутствующее заболевание.

Вирусоносительство выявляют диагностикой специфических маркеров возбудителей инфекции. Если подтверждено полное отсутствие биохимических и маркерных показателей с нормальным показателем АлАТ (признаки развития инфекционной деятельности в организме), то вирусоносительство являет достаточно не продолжительным. Если вирусоносительство более 6-8 месяцев, это приводит к развитию хронического гепатита.

Проявление Желтух (болезни Боткина) может быть показателем цитолиза гепатоцитов клеток печени, а возможно проявлением присоединения холестаза.

HBV – инфекция, по данным мировой статистике, инфекция, входит в десятку одной из веских причин летальных исходов. Хронический гепатит В развивается у людей с течением острой формы гепатита В.

Как же диагностируют гепатит формы А, В, С, Д

Для того, чтобы поставить правильный диагноз, какая именно форма гепатита, какое состояние (хроническое, острое) нужно провести ряд клинических анализов и первичного осмотра у гастроэнтеролога, терапевта. Диагностика начинается того, что доктор выслушивает жалобы (симптомы) на возможное заболевание гепатита, далее с помощью метода пальпации, подтверждаются, или опровергаются симптомы возможного заболевания гепатита. Лечение хронического гепатита осложнено многими факторами различности форм и течению заболевания, поэтому крайне необходимо изначально поставить единственно правильный диагноз и начать незамедлительное лечение. Осмотром пациента и беседой диагностика не оканчивается, а только начинается.

• Общий анализ крови;
• Биохимические пробы печени (биопсия ткани печени);
• Определение наличия билирубина;
• Определение снижения активности ферментов сыворотки крови;
• Определение повышенного содержания гамма-альбуминов;
• Определение пониженного показателя гамма-альбуминов;
• Определения содержания протромбина (свёртываемость крови).

Обязательным является УЗИ органов брюшной полости, с помощью узи, можно хорошо увидеть динамику увеличения печени, её изменения со стороны звуковой проницаемости. При гепатите, так же может быть увеличена селезёнка, расширена полая вена и это тоже обнаруживается при методе исследования УЗИ.

Достаточно информативным является реогепатография (исследование кровотока печени).

Радиоизотопное исследование желчевыводящих путей (гепатохолецистосцинтиография).

Лечение хронического гепатита

Хронический гепатит вирусного типа с выраженной активностью включает в лечение такие программы по выздоровлению:

• Стационарное лечение под наблюдением врача;
• Обязательная диета по лечебному питанию;
• Лечение противовирусными препаратами;
• Иммуномодулирующие препараты, терапия;
• Иммунодепрессантная терапия;
• Дезинтоксикационная терапия;
• Корфементная;
• Метаболическая терапия, направленная на нормализацию.

Лечение под наблюдением врача

При соблюдении всех предписаний режима, функции печени имеют возможность поддерживать её компенсационное состояние.

Обязательным является лечебная диета (стол №5). В момент хронического обострения гепатита больного кладут в стационарное отделение гастроэнтерологии, для постоянного контроля и наблюдения его специалистами.

Существуют разные виды лечебной терапии, которые включают в себя :

Базисная терапия препаратами, содержащими гепатопротекторы, такую терапию называют – Фармакологическая терапия. Приём гепатопротекторов нормализует обменные и пищеварительные процессы. Назначение и приём биологических препаратов эффективно корректирует полезный бактериальный фон флоры кишечника.

Препараты, назначающиеся при гепатопротекторной терапии:

• Легалон;
• Цеанидалон;
• Оротат калия;
• Эсенциале;
• Мезим форте;
• Панкреатин;
• Бификол;
• Лактобактерин.

Медикаментозное лечение с такими препаратами осуществляет хорошую регенерацию, защиту ткани печени. Курс приёма 2-3 месяца, дальнейшим перерывом не менее чем 6 месяцев.

Дезинтоксикационные меры по быстрейшему выведению токсинов из печени предусматривают введение инфузии 5% раствор глюкозы, плюс витамин С.

Энтэросорбенты – полипефан, микроцеллулоза, регидрон, активированный уголь, смекта, являются активными препаратами, помогающими активно бороться с выведением токсинов, ядов из организма.

Общая вирусная терапия назначается при хронических гепатитах В, С, Д. Аутоиммунный гепатит, достаточно сложное заболевание с тяжёлыми и бессимптомными проявлениями одновременно, при этой форме назначаются кортикостероиды (преднизолон) и иммунодепрессанты. Интерфероны – интерферон а-2а, в состав которого входит роферон – А, интрон А. Интерфероны подавляют репликационную функцию вирусных частиц.

На протяжении всего берутся биохимические пробы крови, на активность функциональности билирубина в крови, трансферазы.

Лечебный режим больного хроническим гепатитом :

• Полное исключение алкоголя;
• Исключаются гепатотоксичные лекарственные средства;
• Строжайший контроль над возможным контактом с гепатотроными ядами (производство, работа на которой может работать пациент);
• Прекращение работы, которая связанна с нервно-эмоциональной нагрузкой, стрессовые ситуация;
• Тяжёлые физические нагрузки, подлежат к исключению;
• Обязательный отдых в течении рабочего дня;
• Постельный режим в случае обострения течения хронического гепатита, для лучшего печёночной кровотока;
• Нельзя принимать транквилизаторы, седативные препараты (медленный процесс обезвреживания веществ печенью);
• Нельзя проводить физиотерапевтические процедуры направленные на область печени (бальнеотерапия);
• Отказаться от приёма желчегонных средств которые могут ухудшить функциональные процессы печени, повысив её потребности по дополнительной выработке энергетических ресурсов).

Лечебное питание

Лечебное питание и диета очень существенна в период лечения пациента в момент хронического вирусного гепатита в активной форме. Диета №5 разработана именно для больных с различными формами гепатита, а именно при хронической форме гепатита. Диета №5 разработана полноценным потреблением белков – 100г, углеводов – 45г, содержание жиров – 80г и имеет высокую энергетическую ценность в 3000кал. Полностью удовлетворяются потребности пластических свойств гепатоцитов (клеток печени) по белку составляет – 100/110г.

Период состояния ремиссии больного (время после лечения, период восстановления) могут быть разрешены следующие продукты питания:

• Фруктовые супы;
• Нежирное мясо (кролик, говядина, курица);
• Молочные блюда;
• Вегетарианская кухня;
• Творожные изделия в виде ленивых вареников, запеканки, пудинги;
• Отварная рыба не жирных видов;
• При хорошей переносимости можно употреблять молоко;
• Варёные яйца, одно, два в сутки;
• Небольшими количествами растительное и сливочное масло;
• Сметану использовать как приправу к первому, второму;
• Закуски, в которых нет копчёных продуктов;
• Сыр с низким содержанием показателя жирности;
• Варёную колбасу (докторская, молочная, десткая);
• Овощи допускаются (салаты, гарниры) капуста брокколи, морковь, помидоры, картошка;
• Фрукты в натуральном виде, избегать употребления закатанного варенья;
• Фруктовые кисели;
• Компоты из сухофруктов (узвар);
• Хлеб лучше употреблять не очень свежий (вчерашний), предпочтительно ржаных сортов;
• Галетное печенье;
• Чай с молоком (не крепкий).

Следует полностью исключить из своего рациона в момент лечения, ремиссии и в дальнейшем: жирные сорта рыбы и мяса, копчёности, соленья, острые закуски, мясо гуся, баранины, утки, свинины, сало, мозги, кислые фрукты, крепкий кофе, чай и какао. Бобовые, щавель, шпинат.

Любая пища должна употребляться дробно, маленькими порицаниями в течение дня не менее 4 -5 раз приёмов.

Примеры диеты №5

Первый прием пищи: Омлет из белка 150 г, овсяная каша с молоком 250г, чай с молоком 200г.

Второй приём пищи: Одно яблоко.

Третий приём пищи: Овощной суп – 400-500г, паровые битки из нежирного мяса (можно запекать в небольшом кол-ве сметаны) – 100г, тушёная морковь – 150г.

Четвёртый приём пищи: Фруктовый сок (не кислые фрукты), ржаные сухарики – 200г.

Пятый приём пищи: морковно-яблочный салат 120 г, отварной хек, треска – 100г, отварная картошка – 150г, не крепкий чай 200г.

Шестой приём пищи: Кисломолочный продукт, кефир, закваска 200г.
Энергетическая ценность приведённой диеты – 2605ккал.

При хроническом гепатите в активной форме, диспептических расстройствах назначается диета из продуктов в перетёртом виде. Мясо (фрикадельки, кнели, паровые котлеты). В протёртом виде употребление овощей и зелени, паровая обработка. Ржаной хлеб, капуста – исключается. Ограничение жиров – 70г, включая растительные жиры 20г.

Травы в лечении хронического гепатита

Перед тем как вы выберете лечение народными средствами, нужно обязательно проконсультироваться с врачом. То, что хорошо одному человеку, может быть противопоказанно другому по причине аллергических реакций, несовместимости по уже имеющихся заболеваний, либо перенесённым в прошлом. Помните, что только врач может подобрать эффективное и безопасное лечение. Некоторые советы народной медицины.

Сбор микрофитотерапевтической направленности :

Данный сбор трав, обладает эффективным противовирусным, седативным, спазмолитическим угнетающим реакцию инфекции, способствует регенерации восстановления клеток ткани печени, нормализует клеточные мембраны печени, ускоряет выведение продуктов обмена из организма, общеукрепляющее действие. Вырабатывает стойкую резистентность, нормализует и повышает клетки печени к высоким показателям жизнеспособности.

2 столовые ложки корня цикория, одуванчика, бессмертника, 200 мл воды. Две столовые ложки смеси заливаем кипятком, кипятим 15 минут на водяной бане, охлаждаем, через 45 минут нужно процедить, долить ещё 200 мл кипятка. Применять по 1/3 стакана натощак в качестве желчегонного средства три раза в день.

Потребуется 20 грамм коры крушины ломкой, горня горечавки жёлтой, листьев вахты, корень одуванчика, чистотела, листья перечной мяты. На 250 мл воды. Взять 2 столовых ложки приготовленной смеси, заливаем кипятком, 30 минут кипятим, охлаждаем, после 10 минут процеживаем, доливаем 200 мл кипятка. Принимать следует по ½ стакана 3 раза в день за 15 минут до приёма пищи.

Молоко 70-80 С и 100 грамм морковного сока, свежевыжатого, пить в утром и перед сном натощак в течении 20-30дней.

Очень хорошо помогают тёплые ванны (особенно при кожном зуде) Вода должна быть не горячей, не более 40 С, процедуру купания нужно выполнять по 5-7 минут ежедневно.

Эфирные масла пупавки благородной, кипариса, моркови, мандарина, тимьяна, лимона, лаванды, розмарина и мяты перечной оказывают хорошее противовоспалительное действие.

Если у Вас возникли вопросы, обратитесь к нашим консультантам

Хронический вирусный гепатит характеризуется воспалительный инфильтрацией печени, склерозом портальных и перипортальных полей с распространением на внутридольковую строму и дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Этиология

Ведущее значение в развитии хронического вирусного гепатита имеют вирусы В, С и D. После перенесенного вирусного гепатита В частота хронических исходов 6-10%, после вирусного гепатита С - 75-85%. При вирусном гепатите D исходы зависят от формы заболевания: при коинфекции (заражение одновременно вирусом В + вирусом D) хронизация наблюдается у 30% переболевших острым гепатитом. Если гепатит В развивается у носителей HBs Ag (суперинфекция), формирование происходит у 70-80% переболевших.

При вирусном гепатите В иммуноферментным методом в крови определяются:

• HВs Ag - поверхностный антиген;
• HВe Ag - антиген, свидетельствующий о репликации вируса;
• HBc Ag - антиген сердцевины ("коровский");
• анти-HBs - антитела к поверхностному антигену;
• анти-HBс - антитела к коровскому антигену.

Вирусный гепатит дельта D характеризуется наличием в крови больных анти-HDV (антитела к вирусу D) класса IgM, HВs Ag, являющегося оболочкой вируса D, и другие маркеры гепатита В. При вирусном гепатите С в крови циркулируют анти-HCV IgM и G и РНК HCV, являющегося показателем репликации вируса.

Патогенез

Заражение гепатотропными вирусами чаще всего происходит через зараженную (контаминированную) кровь. Для инокуляции вируса гепатита В (HBV ) достаточно всего 0,0005 мл крови, инфекционность вируса гепатита C (HCV ) меньше, и требуется больший объем крови. Помимо диагностических и лечебных парентеральных манипуляций, заражение происходит при немедицинских парентеральных инъекциях (наркоманы) и повреждениях сосудов (нанесение татуировки, прокалывание мочек ушей и др.) и путем гомоперкутанного контакта (порезы, ссадины, трещины на губах, кровоточивость десен), а также через инфицированную слюну, попавшую на поврежденные участки кожи.

Весьма значим половой путь передачи инфекции, и его удельный вес в заражении HBV растет при одновременном снижении в развитых странах Европы и США роли медицинских парентеральных вмешательств. Пути заражения HCV такие же при относительно большей роли «шприцевого» пути (наркоманы) и относительно меньшей роли полового пути передачи. Источники инфекции вирусом гепатита D (HDV ) сходны с таковыми HBV при относительно меньшем значении полового пути передачи. Вертикальный путь передачи инфекции (перинатальный) встречается во всех случаях, но имеет большее значение при HBV.

Основной механизм персистенции HBV связан с интеграцией ДНК вируса в геном гепатоцитов. Меньшее значение имеет внепеченочная репликация вируса в мононуклеарных клетках и подавление продукции интерферона. Репликация вируса в гепатоцитах вызывает иммунный ответ на вирусные антигены, печеночно-специфический липопротеин и вирус-индуцированные неоантигены на клеточной поверхности инфицированных гепатоцитов. Различие иммунного ответа на эти антигены определяет разную выраженность поражения печени: от бессимптомного носительства до тяжелого заболевания. Ведущую роль в патогенезе повреждения печени играют реакции клеточного иммунитета, опосредованные иммунными лимфоцитами. Частота хронизации после острого гепатита В в среднем составляет 10%.

Вирус гепатита С содержит РНК и не может интегрироваться в геном гепатоцита, поэтому механизмы «ускользания» HCV из-под иммунного надзора иные: выживают наиболее активные штаммы с высокой скоростью мутаций, которая превышает скорость репликации, что и определяет многолетнюю персистенцию инфекции. Помимо этого, HCV также реплицируется в мононуклеарных клетках. В отличие от HBV, вирус гепатита С оказывает прямое цитопатическое действие, вызывающее цитолиз. Вирус гепатита С стимулирует синтез пептидов, которые являются функциональными антагонистами рецепторов Т-лимфоцитов. Это в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и способствует хронизации инфекции: после острого гепатита С хронизация наступает у 75—80% больных. Течение HCV инфекции растягивается на многие годы. Латентная фаза при почти полном отсутствии клинических проявлений может длиться 15—20 лет с последующей быстрой манифестацией тяжелой болезни.

Важнейшей особенностью вируса гепатита D является его облигатная зависимость от наличия вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита В (HDV может быть обнаружен, только в ткани печени больных гепатитом В). Вирус гепатита D может оказывать прямое цитопатическое действие так же, как HCV, способен инициировать аутоиммунный процесс, проявляющийся внепеченочными симптомами. Таким образом, микст-гепатит (HBV/HDV) отличается более тяжелым течением, чем хронический гепатит В.

Морфология

Морфология зависит от степени активности воспаления и стадии процесса. Активность воспаления оценивается в баллах (индекс Knodell) в зависимости от выраженности воспалительной инфильтрации, размеров и вида некрозов и дистрофии гепатоцитов. Для вирусных гепатитов характерны, наряду с различной степени выраженности дистрофией гепатоцитов, воспалительные изменения в портальных трактах и перипортальной зоне.

Портальные поля содержат лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов. В случае активного течения гепатита эти инфильтраты распространяются за пределы портальных полей внутри печеночных долек. Инфильтраты разрушают пограничную пластинку, что вызывает «ступенчатые» некрозы, которые располагаются в начале лишь в перипортальных зонах, позже проникают вглубь дольки, могут также возникнуть более массивные так называемые мостовидные и мультилобулярные некрозы.

Наряду с некрозами происходят процессы регенерации: крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками образуют островки — регенераты или диффузно разбросаны по всей паренхиме печени. Стадия процесса определяется распространенностью фиброзирования: от начального фиброза портальных трактов к формированию перипортального фиброза и порто-портальных соединительнотканных перегородок.

Симптомы

Хронический вирусный гепатит в период обострения проявляется повторными эпизодами , увеличением печени и неспецифическими синдромами. К ним относят астеновегетативный синдром, который включает жалобы на общую слабость, утомляемость, раздражительность, нервозность, быстрое выраженное похудание.

Боли в области печени носят постоянный, ноющий характер, усиливаются при небольшой физической нагрузке. У некоторых больных отмечается чувство тяжести и переполнения в правом подреберье. Боли нередко сопровождаются постоянной тошнотой, усиливающейся после приема пищи и лекарств. В период обострения гепатита у больных возможны симптомы "малой" печеночной недостаточности: сонливость, кожный зуд, кровоточивость, преходящий асцит.

При функциональном исследовании выявляют умеренную желтушность кожных покровов, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль и умеренную деформацию мелких суставов. Иногда обнаруживают сосудистые звездочки на коже верхнего плечевого пояса и "печеночные ладони", но при улучшении состояния больных они исчезают, в отличие от . У всех больных хроническим вирусным гепатитом печень увеличена, выступает из подреберья на 5-7 см, плотная, болезненная; край печени заострен.

В период ремиссии состояние больных удовлетворительное, они работоспособны. Могут сохраняться жалобы на слабость, плохое настроение, умеренные тупые боли в правом подреберье. Печень сокращается, но может выступать из-под реберной дуги на 2-3 см.

При обострении гепатита выявляют гипергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, повышение активности АЛТ и АСТ, содержания белка и конъюгированного билирубина. В сыворотке крови выявляют ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV и маркеры гепатита В HBeAg и анти-НВe класса IgM, свидетельствующие о репликации вируса. Обнаружение анти-НВе указывает на благоприятный прогноз заболевания. Наличие HBsAg в сочетании с анти-HBeC класса IgG и анти-НВе свидетельствуют об отсутствии репликации вируса. В сыворотке крови больных часто обнаруживают циркулирующие антигладкомышечные, антимитохондриальные и антитиреоидные аутоантитела.

Течение

Течение хронического вирусного гепатита рецидивирующее. Иногда гепатит не проявляется клинически в течение нескольких месяцев, хотя может продолжаться некроз гепатоцитов. Это состояние может перейти в клинически неактивную фазу, но возможен переход в цирроз печени.

Для хронического вирусного гепатита В характерно длительное малосимптомное течение с умеренно выраженным астеновегетативным и диспепсическим синдромами. Не характерен болевой синдром, редким и маловыраженным бывает холестатический компонент. Длительное время единственным объективным симптомом может быть умеренное увеличение печени.

У большинства больных нет указаний на перенесенный острый гепатит, что объясняется частой хронизацией легких безжелтушных форм острой фазы болезни. Возможно развитие первично-хронического гепатита В, особенно у ВИЧ-инфицированных больных и наркоманов на фоне депрессии иммунной защиты. Заболевание протекает волнообразно, с чередованием обострений и ремиссий, при которых вначале клинические проявления могут почти полностью исчезнуть, но постепенно все синдромы, типичные для хронического гепатита, прогрессируют, ремиссии становятся неполными, появляются внепеченочные стигмы: сосудистые «звездочки», пальмарная эритема.

Значительно реже заболевание быстро принимает неблагоприятное течение и приводит к печеночной недостаточности. Суперинфекция вирусом D сопровождается более тяжелым течением болезни: быстро прогрессирует диспепсический синдром, похудание, признаки интоксикации, увеличивается селезенка и могут проявиться признаки гиперспленизма (цитопенический синдром), быстрее и чаще формируется цирроз печени. У некоторых больных при генерализации вирусной инфекции появляются признаки системного заболевания, но спектр вовлекаемых в патологический процесс органов и систем меньший, чем при аутоиммунных гепатитах, почти никогда не определяется LE-клетки.

Хронический вирусный гепатит С длительное время течет латентно: после острой фазы 10—20 лет может не быть никаких клинических проявлений болезни, кроме увеличенной уплотненной печени. На этом фоне возможны периодические бессимптомные повышения уровня АЛТ. Клиническая манифестация болезни проявляется более выраженной, чем при гепатите В, астенией, диспепсическим синдромом и интоксикацией. Обострение сопровождается пиковым повышением активности АЛТ, что коррелирует с виремией. Чаще, чем у больных хроническим гепатитом В, происходит генерализация вируса, причем спектр внепеченочных поражений может быть очень широким, учитывая уникальный внепеченочный тропизм вируса гепатита С. Также чаще развивается цирроз печени.

Диагностика

Физикальное обследование выявляет увеличение печени. Печень умеренной плотности и болезненна при пальпации. Ее размеры уменьшаются в фазе ремиссии, но обычно не возвращаются к норме. У некоторых больных может быть незначительное увеличение селезенки. Желтушность кожных покровов определяется, когда уровень билирубина превышает 50 мкмоль/л. У некоторых больных определяются пальмарная и плантарная эритема, сосудистые звездочки, которые обычно располагаются на спинке носа, в области яремной вырезки, плечевых суставов, в зоне декольте. Причина возникновения этих симптомов — расширение артериовенозных анастамозов, связанное с нарушением инактивации печенью некоторых биологически активных веществ (серотонин, эстрогены).

Лабораторные исследования. Лабораторные изменения группируются в несколько синдромов:

• Цитолитический синдром определяется нарушением плазматической мембраны гепатоцита и внутриклеточных органелл с развитием гиперферментемии за счет индикаторных ферментов: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, особенно 5-го «печеночного» изофермента ЛДГ). Наиболее высокие значения трансаминаз характерны для острых вирусных гепатитов, несколько ниже их уровень при алкогольных гепатитах. Хронические гепатиты характеризуются обычно умеренной гиперферментемией. К цитолитическому синдрому относится также повышение в крови ферритина и сыворочного железа.
• Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется увеличением СОЭ, появлением СРБ, повышением уровня гексоз и серомукоида, диспротеинемией преимущественно за счет гипергаммаглобулинемии и соответствующими изменениями тимоловой пробы и сулемого титра, повышением уровня иммуноглобулинов сыворотки крови.
• Синдром «малой печеночной недостаточности» можно разделить на синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоците, что проявляется снижением в крови альбумина, белков свертывающей системы крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина), альфа-липопротеинов, холестерина, а также активности холинэстеразы сыворотки крови, и синдром снижения инактивации токсических соединений, выявляемый нагрузочными пробами (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая, галактозная — при патологии замедляется время выведения индикатора из крови).
• Холестатический синдром. Еще до появления желтухи повышается уровень желчных кислот, холеглицина. Типично повышение уровня билирубина, преимущественно за счет конъюгированной его фракции (80% от общего билирубина), а также экскреционных ферментов: щелочной фосфатазы (ЩФ), 5-нуклеотидазы (5-НУК), лейцинаминопептидазы (ЛАП) гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП). В крови повышается также уровень (бета-липопротеидов, фосфолипидов, холестерина (преобладание нарушений синтетической функции печени приводит к гипохолестеринемии). Выраженный холестаз характеризуется формированием комплексов липопротеида с фрагментами плазматической мембраны — липопротеин X (холестатическая макроформа липопротеида). В моче появляется билирубин и повышено содержание уробилиногена.

Для диагностики вирусного гепатита необходимо обнаружение маркеров гепатотропных вирусов:

• Репликативная фаза гепатита В характеризуется наличием в крови пресердцевидного антигена вируса гепатита В (HBeAg), антител к ядерному антигену (НВсАb) во фракции IgM, ДНК вируса гепатита В и наличие антител к ДНК-полимеразе вируса. Фаза интеграции вируса в геном определяется при персистенции HBsAg при отсутствии HBeAg и наличии антител к пресердцевидному антигену (НВеАb) в низких титрах, НВсАb присутствуют во фракции IgG, но не IgM. Может присутствовать ДНК вируса, но в низком титре (меньше 50 мг/50 мкл).
• Для диагностики вирусного гепатита С определяют антитела к вирусу гепатита С (HCVAb), причем об активности процесса свидетельствуют антитела во фракции IgM. Наиболее важное значение имеет определение РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР ) c использованием синтетической ДНК.
• Суперинфекция вирусом гепатита D обнаруживается выявлением антител к вирусу гепатита D (HDVAb). Наиболее точный метод определения активности вируса D — определение РНК этого вируса методом ПЦР.

Инструментальные методы исследования. Наиболее широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ). У больных находят увеличение печени, эхогенность органа умеренно и равномерно повышена. Структура печени чаще сохраняется однородной, признаки отсутствуют. УЗИ помогает исключить внепеченочную причину при выраженном . Для дифференциальной диагностики (объемные процессы в печени, гемохроматоз) используют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для оценки функционального состояния печени и дифференциальной диагностики с циррозами печени используют сцинтиграфию. В последние годы считается, что для диагностики хронического гепатита обязательным является биопсия печени с гистологической оценкой биоптата, что позволяет оценить активность воспаления, степень выраженности фиброзных изменений. В неясных случаях применяется лапароскопия с прицельной биопсией.

Диагноз. По клинико-лабораторным и гистологическим данным определяется фаза обострения или ремиссии. Степень активности воспаления оценивается по общепринятым гистологическим критериям с оценкой в баллах различных морфологических изменений. Для хронических вирусных гепатитов является обязательным определение фазы репликации вируса. Целесообразно выделить в диагнозе ведущие клинические синдромы (холестатический, цитолитический). При системных проявлениях необходимо указать в диагнозе формы поражения других органов и систем.

Пример формулировки диагноза: Хронический вирусный гепатит С с ведущим цитолитическим синдромом, фаза репликации вируса. Системные поражения: иммунный тиреоидит, артралгический синдром.

Дифференциальный диагноз:

• Первое клинически явное обострение хронического гепатита следует отличать от острого гепатита, что иногда возможно только при динамическом наблюдении — длительность процесса более 6 месяцев означает хроническое заболевание.
• Иногда возникает сложность в дифференциальной диагностике с конечной стадией хронического гепатита — циррозом печени. Помимо гистологических различий, в диагнозе помогает отсутствие при хроническом гепатите стойких проявлений портальной гипертензии по данным УЗИ, компьютерной томографии или других методов.
• Хронический гепатит с минимальными клиническими проявлениями, в частности умеренной желтухой, требует дифференциальной диагностики с наследственными пигментными гепатозами. Помогают особенности обмена билирубина. При необходимости — пункционная биопсия печени.
• При необходимости дифференцировать хронический гепатит с минимальными проявлениями и жировой гепатоз, если не помогает анализ клинико-лабораторных данных с результатами УЗИ и компьютерной томографии, решающую роль также играют данные пункционной биопсии печени.
• Выраженный холестатический синдром требует дифференциальной диагностики с первичным печени и с внепеченочными признаками холестаза: помогает УЗИ, при необходимости — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), пункционная биопсия печени.

Лечение

Режим и диета. Важнейшим фактором, позволяющим поддерживать нормальную функцию печени, является режим, исключающий употребление алкоголя, несбалансированное питание, контакт с гепатотропными токсинами на производстве, физические и нервно-психические перегрузки. Не рекомендуется назначение лекарств, обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, слабительные и т.д.). Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на печень.

Рекомендуется диета № 5 с ограничением жирных сортов рыбы и мяса, жареных блюд, копченых и соленых продуктов, острых закусок. При обострении гепатитов назначают диету № 5а, механически и химически щадящую. Количество жира ограничивается до 70 г, свиное, баранье и гусиное сало запрещается. В диету включают легко усвояемые жиры до 50 г/сут; углеводы по 4-6 г на 1 кг массы тела в день (мед, сахар, рисовая, манная и овсяная каши); натуральные соки и свежие овощи (исключают вишню, сливы, помидоры) и минеральные щелочные воды (смирновская, славяновская, волжанка) до 2 л/сут.

Медикаментозная терапия хронического гепатита В. Лечение хронического вирусного гепатита проводится с учетом формы и стадии гепатита и включает этиотропную (противовирусную) и базисную терапию. Препаратами выбора противовирусной терапии являются интерфероны, противовирусное действие которых обусловлено их способностью разрушать ДНК и РНК вирусов и подавлять синтез вирусных белков. Интерфероны обладают иммуномодулирующим эффектом, активизируют Т-клетки и макрофаги и разрушают инфицированные вирусом клетки. Показаны интерфероны при лечении гепатита В и гепатита С с целью устранения маркеров репликации, уменьшения воспаления и уменьшения склерозирования печени.

Используют генно-инженерные рекомбинантные интерфероны: вэллферон, лимфобластоидный интерферон (Глаксо-Вэлком, Великобритания), интрон-А (Шеринг-Плау, США), реаферон, лейкоцитарный человеческий интерферон (Россия), роферон-А (Хоффман Ля Рош, Швейцария), пегасис - пролонгированный интерферон (Швейцария), пег-интерферон (пегинтрон) - пролонгированный интерферон (США). Используют также производные нуклеозидов: ламивудин (зефрикс, эпивир) (Глаксо-Вэлком), амантадин (ремантадин) (Ай-Си-Эн МАрбифарм), рибавирин (Хоффман Ля Рош, Швейцария), ребетол (Шеринг-Плау, США), веро-рибавирин (Россия).

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженные нарушения функции печени и почек, нарушения функции ЦНС, беременность, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный цирроз печени; хронический гепатит у больных, получивших незадолго до этого или получающих терапию иммунодепрессантами (за исключением кратковременного предварительного лечения стероидами).

Лечение хронического вирусного гепатита В интерферонами проводится курсами по схеме 5 000000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10 000000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Эффективность лечения интерферонами повышается при одновременном назначении с рибавирином по 0,2 г 1 раз в день. Пегасис и пегинтрон назначают 1 раз в неделю, что удобно и эффективно. На ранних стадиях гепатита В и при наличии внепеченочных поражений возможна монотерапия ламивудином по 100-150 мг/сут в течение 6 месяцев.

В настоящее время применяют индукторы эндогенного интерферона: циклоферон, амиксин и др. Эти препараты менее активны, чем интерфероны, используют их при лечении затяжных форм гепатита В, больных пожилого возраста, имеющих противопоказания для лечения интерферонами, и для закрепления эффекта курса лечения интерфероном. Назначают внутрь после еды по схеме: в первый день две таблетки по 0,125 г, затем каждые 48 ч по 1 таблетке. Курс лечения составляет 10-12 таблеток. Повторное лечение следует проводить через 2 месяца в течение года.

В комплексной терапии применяют виферон, содержащий рекомбинантный интерферон α2-В, выпускается в свечах. Применяют при лечении беременных и новорожденных по 1 свече 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 1 свече 3 раза в неделю в течение 6- 12 месяцев.

Побочные действия при лечении интерферонами: у некоторых больных появляются вялость, субфебрильная температура, снижение аппетита, мышечные боли, головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, похудание, диарея, боли в животе, запоры, метеоризм, нарушения функции печени и почек, кожные аллергические реакции, тромбоцитопения и лейкопения, депрессия, раздражительность, нарушения сна, выпадение волос, ослабление либидо. Большинство побочных реакций исчезает при уменьшении дозы препарата или его отмене.

Выделяют несколько типов ответа на противовирусное лечение:

1. Стойкий (полный) ответ - характеризуется исчезновением маркеров репликации вирусов и нормализацией уровня АЛТ через 6 и более месяцев после лечения.
2. Нестойкий (транзиторный) ответ - маркеры репликации исчезают, нормализуется уровень АЛТ, но через 6 месяцев после лечения развивается рецидив болезни.
3. Частичный ответ - сохраняется репликация вируса, но уровень АЛТ становится нормальным.
4. Отсутствие ответа - сохраняется репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.

Противовирусная терапия хронического гепатита С. Лечение хронического вирусного гепатита С необходимо начинать с момента диагностики острого гепатита С, который связан с генотипом 1 вируса С, являющегося самым распространенным, сопровождается более высокой вирусемией и худшим ответом на противовирусную терапию. Интерферонотерапия гепатита С предусматривает введение 3 000000 ЕД препарата 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев. Улучшение результатов лечения может быть достигнуто комбинацией интерферона с аналогом нуклеозидов - рибавирином по 1000 мг (2 капсулы утром и 3 капсулы вечером) в течение 6 месяцев. Более эффективным является лечение пегинтроном с ребетолом, дозы которых подбираются индивидуально по массе пациента и его приверженности к противовирусному лечению.

Гепатопротективная и симптоматическая терапия. Есть группа больных хроническим гепатитом В и С, которым противовирусная терапия противопоказана. Таким больным для замедления дальнейшего прогрессирования процесса необходимо как минимум 2 раза в год проводить патогенетическую гепатопротективную и симптоматическую терапию в течение 10-15 дней с внутривенным введением солкосерила по 2-4 мл в день или актовегина по 4-10 мл 1 раз в день. Оба препарата активизируют обмен веществ в печени, улучшают трофику и стимулируют процесс регенерации.

Больным с гепатитом В рекомендуется назначение гепатопротекторов, укрепляющих мембраны гепатоцитов и усиливающих обезвреживающие функции печени путем повышения активности ферментных систем. В эту группу входят адеметионин (гептрал), силибин, силимарин (легалон), бетаин цитрат и др.

Гептрал, кроме регенерирующего действия на гепатоциты, обладает антиоксидантными и антидепрессантными свойствами. Препарат назначают внутривенно (вводится очень медленно) по 5,0-10,0 мл в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 1 таблетке (400 мг) 2-3 раза в день в течение 2-3 недель. Бетаин цитрат УПСА, обладающий мягким гепатопротективным действием, назначают по 1 табл. (шипучая) в 1/2 стакана воды 2-3 раза в день внутрь во время или после еды. Силибин, легалон и др. назначают в период улучшения состояния больных и уменьшения желтухи.

Гепатопротективным действием обладает эссенциале. Препарат нормализует метаболизм липидов и белков, способствует активации и защите фосфолипидзависимых ферментных систем, улучшает детоксикационную функцию печени. Курс лечения составляет минимум 3 месяца, начинают с комбинированного парентерального и перорального назначения. Внутривенно вводят по 2-4 ампулы в день, разведенных предварительно кровью пациента в соотношении 1:1, в течение 10-12 дней. Одновременно назначают эссливер форте по 2 капсулы 2-3 раза в день во время еды с небольшим количеством воды.

При обострении гепатита В возможны назначения рибоксина (инозина), обладающего антигипоксическим и анаболическим действием, внутривенно по 200-400 мг струйно или капельно в течение 10-15 дней с последующим пероральным приемом по 0,6 г/сут в три приема, дозу постепенно увеличивают до 1,2-2,0 г, курс лечения 4-12 недель.

Прогноз

Прогноз зависит от типа гепатита. Прогноз активно текущего хронического вирусного гепатита зависит от стадии болезни, от прогрессирования фиброзных изменений и типа некроза гепатоцитов. В случае успешного лечения, целью которого является подавление репликации вируса, возможна стабилизация процесса и возникновение более или менее длительной ремиссии. У 60-80% больных достигается излечение с полной клинической, биохимической и гистологической ремиссией. У некоторых больных возможно развитие спонтанной ремиссии.

У больных, положительных по HBsAg, возможно тяжелое течение, осложняющееся недостаточностью печени и печеночной комой, являющимися основной причиной смерти.

В быстроте прогрессирования хронического вирусного гепатита и дальнейшем формировании цирроза печени очень важную роль играют внешние факторы, токсически действующие на печень: алкоголь, лекарства, ксенобиотики и др., а также токсины, формирующиеся в толстом кишечнике при дисбиозе. Хронический вирусный гепатит переходит в цирроз у 30-60% больных, в дальнейшем у 10—15% из них возникает гепатоцеллюлярная карцинома. Цирроз печени также может привести к поздней смерти от осложнений: кровотечения из варикозно-расширенных вен или в результате случайной инфекции.