Тупая травма сердца. Симптомы, лечение и последствия ушиба сердца

Из всех тупых повреждений сердца , наименее важными и более трудными в диагностике являются ушибы/сотрясения миокарда. Определение ушиба миокарда развивалось в ходе занявших не одно десятилетие обсуждений среди хирургов-травматологов.

Этот диагноз чаще устанавливается исходя из его встречаемости, серьезности и клинической уместности. Mattox et al. в редакционной статье рекомендовали сменить понятия ушиба и сотрясения миокарда более обоснованным определением синдрома, и предложили, чтобы он был определен, как тупое повреждение сердца, либо с сердечной недостаточностью, с наличием сложной аритмии, либо с незначительными отклонениями в ферментах и на ЭКГ.

На основе своих наблюдений они рекомендовали , чтобы бессимптомных пациентов с повреждениями передней грудной стенки не госпитализировали в хирургическое отделение интенсивной терапии для непрерывного электрокардиографического контроля, последовательного определения уровней фермента СРК-МВ или дальнейших исследований сердца.

Civetta пришел к заключению, что значительные проблемы с сердцем редки у молодых пациентов с травмой груди и указал, что первичные отклонения на ЭКГ - лучшие индикаторы кардиальных осложнений у серьезно пострадавших. Он также отметил, что связанная с сердцем заболеваемость редка у молодых пациентов в стабильном состоянии и первичными отклонениями на ЭКГ, и в случае появления нарушений необходимо проводить лечение безотносительно к диагнозу ушиба миокарда.
В отсутствие этих отклонений диагноз ушиба миокарда не имеет клинического значения.

Pasquale и Fabian создали практические руководства Восточной ассоциации хирургов-травматологов (EAST для скрининга тупых повреждений сердца). Опубликованная встречаемость тупых травм сердца, прежде называвшихся ушибом миокарда, зависит от методики и критериев, используемых для диагностики, и варьирует от 8 до 71% у больных с тупой травмой груди; однако истинная встречаемость остается неизвестной, так как нет никакого «золотого стандарта» диагностики.

Нехватка такого стандарта приводит к путанице при формулировании диагноза, а также в интерпретации в . Кроме того, становится важно определить группу риска осложнений тупого повреждения сердца и в то же самое время определить рентабельный механизм исключения этих пациентов. После полного обзора литературы Pasquale и Fabian обнаружили хорошо проведенные первичные исследования или обзоры, включавшие выявление тупого повреждения сердца. На основе этого обзора литературы, EAST сформулировал три рекомендации:

Уровень I ушиба миокарда :
ЭКГ при поступлении должно выполняться всем пациентам, у которых есть подозрение на тупую травму сердца.

Уровень II ушиба миокарда :
Если ЭКГ при поступлении является патологической (аритмия, изменения ST, ишемия, блокада сердца, необъяснимый ST), пациент должен госпитализироваться для непрерывного ЭКГ-мониторинга в течение 24-48 часов. Наоборот, если ЭКГ при поступлении нормальна, то риск наличия тупого повреждения сердца, которое требует лечения, незначителен, и диагностика должна быть завершена.
Если пациент гемодинамически нестабилен, то должно быть выполнено визуализационное исследование (эхокардиография). Если не может быть выполнена оптимальная трансторакальная эхокардиография (ТТЕ), то необходима чреспищеводная эхокардиография (TEE).
Радиоизотопные исследования немного добавляют по сравнению с эхокардиографией и, таким образом, не нужны, если была выполнена эхокардиография.

Уровень III ушиба миокарда :
Пожилых пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, нестабильных пациентов, а также при отклонениях на ЭКГ при госпитализации, можно безопасно оперировать, при условии, что их будут тщательно наблюдать. В таких случаях должно быть уделено внимание установке катетера в легочную артерию.
Наличие перелома грудины не предсказывает наличие тупого повреждения сердца и, таким образом, не обязательно указывает на необходимость мониторинга.
Ни креатинфосфокиназа с анализом изофермента, ни измерение циркулирующего кардиального тропонина Т не позволяют прогнозировать, у каких пациентов есть или будут осложнения, связанные с тупой травмой сердца.

Повреждения сердца остаются и сложной и захватывающей темой. Только с серьезным научным подходом, основанным на проспективном накоплении и анализе данных, мы можем расширить границы в лечении этих критических повреждений, подобно тому, как Капелен, Фарина и Рен сделали это более 100 лет назад.

Когда сильный удар припадает в область груди, то есть вероятность, что человек получил ушиб сердца. В большинстве случаев сердце самостоятельно справляется с подобной травмой, но бывают ситуации, когда приходится обращаться к специалистам. Это необходимо сделать, чтобы у человека не возникло серьезных осложнений.

Причины

Возникновение ушиба визуально невозможно определить. Его можно диагностировать только с помощью обследования в медицинском центре. Ушиб происходит из-за сильного физического воздействия в области груди, от этого страдает и сердце.

Сердце это основной орган в организме человека, от которого зависит жизнедеятельность. Оно обеспечивает циркуляцию крови в кровеносных сосудах, благодаря чему организм человека получает необходимое количество кислорода и полезных веществ. Сбой в работе сердца происходит от следующих видов травмы:

1. От силы удара;
2. От фазы деятельности сердца;
3. От направления удара.

Во время удара работа в камерах замедляется, но при этом кровь продолжает приливать. При этом с кровью происходят определенные явления, от которых зависит жизнь человека. В результате удара возникают следующие реакции:

• Камеры переполняются кровью;
• Происходит их перегрузка;
• Происходит растяжение полостей, и изменяются в размере;
• Сдавливаются отделы;
• Сердце повреждается ребрами;
• Происходит диссоциация кровотока;
• Сердце смещается;
• В результате удара происходят различные поражения:
• Поражение миокарда;
• Повреждение клапана.

Существуют два вида проявлений, которые происходят в результате ударов в области сердца:

1. Стенокардический;
2. Инфарктоподобный.

Как только определяется тип ушиба сердца, в этом случае и определяется метод лечения. При втором случае специалисты ограничивают терапию, что выполняется с помощью инфузионного метода. Данную травму классифицирую следующим образом:

• Ушиб сердечной мышцы;
• Ушиб коронарных сосудов;
• Ушиб клапанов;
• Совмещенный ушиб.

Такая травма происходит у человека в том случае, когда он получает удар в грудную клетку в области сердца. это все происходит в случае:

1. Во время несчастного случая:
2. Человек упал с высоты;
3. Произошел удар от взрывной волны;
4. Во время автомобильной аварии - человек ударился грудной клеткой о руль;
5. Гидротравма;
6. От удара камнем.
7. Во время занятия спортом:
8. Удар мячом в область сердца во время игры;
9. При единоборстве;
10. Травмы, которые произошли случайно.

Симптомы

Ушиб сердца можно определить по следующим симптомам:

• Сердце начинает работать с перебоями;
• Появление болевых ощущений в груди, локализирующихся в области сердца;
• Учащенное биение сердца;
• Отдышка, а иногда и невозможность дышать;
• Аритмия;
• Цианоз;
• Болевые ощущения в груди, которые на первый взгляд похожи на стенокардию;
• Границы сердца значительно увеличиваются;
• Боль возникает сразу же после удара или же по прошествии нескольких часов;
• При прослушивании появляются посторонние шумы;
• Давление значительно понижается и удерживается на этом уровне около семи дней;
• Человек теряет сознание;
• В некоторых случаях у больного развивается сердечная недостаточность.

Кроме вышеизложенных симптомов, могут появиться и следующие признаки:

1. Образуются тромбы в сосудах;
2. Возникает спазм венечных артерий;
3. Кровь попадает в мышцы органа;
4. Ритм сердца сбивается;
5. Возникает инфаркт миокарда;
6. Если травма незначительная, то и гематомы имеют легкую форму;
7. При более сильных ударах может возникнуть:
8. Разрывы клапанов;
9. Возникновение патологии в мышцах сердца.

К дополнительным симптомам следует отнести:

• Появление холодной испарины на теле человека;
• Состояние душевной тревоги;
• Потеря рассудка;
• Грудная клетка в области ушиба вздувается;
• Постоянное чувство страха;
• Покалывает в кончиках пальцев;
• Возникновение учащенного пульса в вене.

Диагностика

Ушиб сердца ни в коем случае нельзя диагностировать самостоятельно. Для этого используют стетоскоп и выслушивают жалобы на боли в груди и другие возникшие симптомы:

1. С помощью электрокардиограммы можно определить импульсы, которые посылает сердце;
2. Электрокардиография используется в том случае, когда у сердца становится заметной гемодинамика;
3. Холтеровское наблюдение применяется в том случае, когда нужно сделать анализ импульсов сердца.

Диагностика с помощью лабораторного исследования.

Лечение

К лечению ушиба нужно относиться довольно серьезно. В первую очередь необходимо узнать, в результате чего произошла травма, какие есть признаки и симптомы. Кроме того, необходимо принять во внимание какой степени тяжести произошел ушиб, а так же нужно ли человека госпитализировать или немедленно проводить операцию.

В большинстве случаев врачи назначают для лечения интенсивную терапию и реанимируют пациентов. Каким бы ни был случай, лечить сердечный ушиб нужно только под контролем специалиста. Он должен постоянно наблюдать за общим состоянием пациента.

В наше время в кардиологии имеется большое количество препаратов, которые продлевают жизнь человеку. Но каждый из них должен назначаться кардиологом после тщательного осмотра и постановления диагноза. Кроме того назначается комплекс процедур, которые помогают восстановить работу сердца. Так же лечение ушиба можно проводить с помощью народных средств, но при этом назначать его должны опять таки специалисты.

0 of 5 - 0 votes

Ушиб сердца - это травмирование, при котором сохраняется анатомическая целостность органа. Разнообразие симптомов и последствий ушиба сердца определяется индивидуальными особенностями организма человека, пострадавшего от травмы. При этом в месте ушиба разрываются сосуды, формируя очаги кровоизлияния, и образуются мелкие очаги фрагментированных мышечных волокон.

Ушиб является одной из разновидностей поражения сердца при тупой торакальной травме. Закрытые повреждения грудной клетки характеризуются высоким уровнем летальности, что делает их одним из самых тяжелых видов травмы. При этом не существует прямой корреляции между силой травматического воздействия на грудную клетку и тяжестью поражения сердца: сильное ударное воздействие может не вызвать его повреждения, и, наоборот, случается, что травма сердца возникает из-за достаточно слабого механического воздействия на грудную клетку. Таким образом, травма сердца может быть последствием любого значительного воздействия на грудную клетку в его проекции.

Клинические проявления

Больные предъявляют жалобы на боль в груди, которая появляется следом за травмой или спустя несколько часов и носит интенсивный характер. Обычно болит место ушиба или область сердца, боль может отдавать в спину, верхние конечности, челюсть, иногда принимается за стенокардию или бывает похожа на болевые ощущения, свойственные инфаркту миокарда. Редко боль отсутствует или имеет преходящий характер.

Другие признаки: бледность, одышка, сердцебиение, адинамия, холодный пот, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления, ослабление пульса и изменение его частоты как в большую, так и в меньшую сторону. Электрокардиограмма демонстрирует картину, сходную с инфарктом миокарда. Для сердечной деятельности характерны различные виды нарушений ритма, чаще это тахикардия, реже - брадикардия. Отмечается желудочковая экстрасистолия, при этом экстрасистолы, как правило, транзиторные, хотя бывают и рецидивирующими. Нарушается способность сердечной мышцы сокращаться, уменьшается объем выбрасываемой крови и развивается дыхательная недостаточность.

При развитии тампонады сердца выявляется триада симптомов: гипотензия, повышенное центральное венозное давление, тахикардия, иногда добавляется парадоксальный пульс.

Возможные осложнения

Последствием ушиба сердца может быть ряд осложнений, которые возникают с разной степенью вероятности в зависимости от возраста больного и состояния его здоровья до травмы.

Травматический инфаркт миокарда считается самостоятельной патологией при торакальной травме, но может быть одним из последствий ушиба сердца. У молодых людей встречается редко при тяжелом травматическом воздействии. У людей пожилого возраста инфаркт может быть вызван слабым ушибом сердца, особенно если они страдают атеросклеротическим кардиосклерозом и гипертонической болезнью. Симптомы травматического инфаркта сходны с признаками инфаркта коронарного генеза. Развивается ангинозное состояние, при котором человек чувствует длительную, часами не прекращающуюся давящую, сжимающую или жгучую боль за грудиной.

Еще одно возможное осложнение ушиба сердца - посттравматическая миокардиодистрофия. Она представляет собой повреждение сердечной мышцы, вызванное нарушением обмена веществ. Проявляется щемящей, ноющей или сжимающей болью в груди спустя несколько суток после травмы, при этом боль не иррадиирует и не купируется приемом нитроглицерина. Электрокардиограмма показывает тахикардию, нарушения проводимости, предсердную или желудочковую экстрасистолию, мерцание или трепетание предсердий.

Одним из наиболее опасных возможных последствий ушиба сердца является кровотечение в полость перикарда - гемоперикард. Он опасен тем, что может вызвать остановку сердца вследствие его тампонады.

Бывает, что при механическом воздействии на грудную клетку сердце останавливается рефлекторно, что приводит к летальному исходу. Это может случиться с молодыми и здоровыми людьми сразу после удара по передней поверхности груди рукой или ногой. При этом не выявляются морфологические изменения органов, которые могли бы объяснить наступление смерти.

Надлежащая терапия

Пациенты с подозрением на ушиб сердца подлежат неотложной госпитализации. Лечение данной травмы такое же, как при нарушении коронарного кровотока или инфаркте миокарда: анальгетические средства, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, аденозинтрифосфата натрия, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, кокарбоксилаза. Из-за возможного осложнения в виде кровотечения в месте контузии миокарда противопоказаны противосвертывающие средства. При гемодинамических нарушениях вследствие полной поперечной блокады проводят электрокардиостимуляцию. Если провести ее невозможно, вводят атропин, изопреналин.

Ушиб сердца – закрытая травма. В зависимости от силы удара определяется повреждение. В соответствии с этим иногда орган самостоятельно справляется с последствиями. Если удар по сердцу был сильным, обойтись без помощи врачей не получится. Важна консультация медицинского сотрудника в системах здравоохранения, комплексная диагностика и последующее лечение при необходимости.

По международной классификации болезней МКБ 10, ушиб сердца, относится к классу XIX. входят в подразделы S20-S29. Травма сердца, включая и ушиб, соответствует S26. Сюда входят все закрытые повреждения, включая с кровоизлиянием, а также неуточненные открытые травмы с кровоизлияниями.

Причины

Внешне увидеть наличие повреждения практически нереально, его диагностирование возможно исключительно в специализированном заведении посредством специального оборудования. Ушиб наблюдается в результате воздействия на грудину чаще всего из-за физического.

Причины ушиба в области сердца:

1. Несчастный случай.
2. Воздействие взрывной волны.
3. Удар тупым предметом (камнем).
4. Гидротравма.
5. Падение с высоты.
6. Повреждение из-за тренировок или спортивных игр.
7. Травмирование при занятиях единоборствами.
8. Случайные травмы.

Вследствие удара может возникнуть разное травмирование:

1. Ушиб клапанов.
2. Ушиб сердечной мышцы.
3. Совмещенный ушиб.
4. Ушиб коронарных сосудов.

Исходя из этого подбирают и методику лечения. Повреждения от удара могут быть двух типов – инфарктоподобный и стенокардический. Причинами являются следующие типы травм – от фазы деятельности органа, силы удара, направления удара.

Симптомы

Ушиб сердца предполагает следующие симптомы:

1. Гематома, синяк в области грудины.
2. Болевые ощущения.
3. Работа сердца с перебоями.
4. Учащенное сердцебиение.
5. Одышка и проблемы с биением.
6. Цианоз.
7. Аритмия.
8. Симптомы, похожие на стенокардию.
9. Увеличение границ сердца.
10. Наличие посторонних шумов при прослушивании.
11. Понижение давления.
12. Обмороки.
13. Развитие сердечной недостаточности.

При этом симптоматика может проявиться не сразу, а спустя несколько часов после травмирования. Может появиться – холодная испарина, покалывание в конечностях, потеря рассудка, повышение чувства тревожности, вздувание грудной клетки, чувство страха.

Основными признаками повреждения можно назвать:

1. Спазм венечных артерий.
2. Попадание крови в органы.
3. Образование тромбов в сосудах.
4. Сбои ритма сердца.
5. Инфаркт миокарда.
6. Гематомы.
7. Разрывы клапанов и сердечные патологии при сильных повреждениях.

С самим сердцем при ушибе при этом происходит следующее:

1. Переполнение камер кровью.
2. Перегрузка клапанов.
3. Увеличение, уменьшение или растяжение клапанов.
4. Повреждение сердца ребрами.
5. Сдавливание разных отделов.
6. Смещение органа.
7. Диссоциация потока крови.
8. Поражение различного характера, включая миокарда.
9. Проблемы с клапанами различного характера.

Первая помощь

Ушиб сердца предполагает обязательную первую помощь:

1. Вызвать «Скорую».
2. Освободить больного от предметов одежды, которая давит на сердце, и другого травмирующего агента.
3. Уложить пострадавшего на горизонтальную поверхность, не тревожить, обеспечивая покой.
4. Ротовую и носовую полости аккуратно очистить от рвотных масс, слизи, крови, инородных тел.
5. Повернуть голову пострадавшего набок для профилактики асфиксии.
6. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта, если человек упал в обморок.
7. Разговаривать, чтобы минимизировать страх и волнение.
8. К месту повреждения следует приложить лед, снег, холодный компресс.
9. Открыть окно для притока свежего воздуха.
10. Не давать больному пить.

Диагностика и лечение

Самостоятельная диагностика ушиба сердца невозможна. Важно, чтобы обследование проводилось специалистом в медицинском учреждением:

1. С помощью электрокардиограммы повреждения при ушибе сердца с целью определения импульсов, посылаемых сердцем.
2. Посредством электрокардиограммы, когда гемодинамика является видимой.
3. С помощью Холтеровского наблюдения, если необходим анализ импульсов сердца.

Лечение

Важно ответственно и серьезно подойти к лечению ушиба сердца. Первоначально следует ориентироваться на признаки и симптомы, чтобы лечить проблему правильно. Дополнительно следует учесть тяжесть ушиба, необходимость в госпитализации и хирургическом вмешательстве или отсутствие этого.

Первоначально выполняется первая помощь, реанимация при необходимости, анестезиология и непосредственно терапия. Чаще всего больному назначаются разнообразные медицинские препараты. Однако это возможно только после комплексного осмотра и постановки диагноза. Медикаменты назначаются с целью восстановить работу сердца. Дополнительно могут быть задействованы народные средства, которые также должен назначить врач.

Как лечить ушиб

Лечение ушиба сердца может предполагать следующие методы и процедуры:

1. Медикаментозные средства. Препараты обеспечивают обезболивающий и восстановительный эффект. Дополнительно назначаются витамины.
2. Арника аптечная. Применяется в виде настойки, употребляется перорально дважды в день до еды по 30-40 капель. Также можно использовать, как примочки, смоченные в растворе настойки к воде 1:1.
3. Подорожник и полынь. Листья или кашица прикладываются к ушибленному месту. Кашица составляется в пропорциях 1:3 травы к воде, полученная масса укладывается на ткань и прикладывается к поврежденному участку, пока не высохнет.
4. . Они могут использоваться в качестве экстренной помощи, предупреждении или уменьшении кровоизлияния.
5. Листья алоэ. Можно использовать сок в чистом виде или спиртовую настойку.
6. Хозяйственное мыло. Половинку мыла натирают на терку, смешивают с яичным желтком и водой в пропорциях 1:2:1. Полученная смесь применяется в качестве компрессов.

Важно понимать, что лечение должен назначить специалист. Он же объясняет дозировки и особенности применения, чтобы добиться результативности и эффективности лечебного процесса.

Осложнения и последствия

Одно из самых частых последствий – нарушение ритма, появление нескольких видов аритмии, чаще всего желудочковой и мерцательной. Высока вероятность появления такого осложнения, как разрыв артерии, что сложно диагностировать сразу. Обычно на это уходят месяцы и даже года. Есть вероятность образования тахикардии, аритмии и других патологий. Есть риск и летального исхода.

Прогноз зависит при таком повреждении зависит от ряда факторов:

1. Возраст пациента. Люди пенсионного возраста сложнее переносят ушиб сердца.
2. Степень повреждения. Если имеется кровотечение и разрыв мягких тканей, выздоровление отнимет значительную часть времени.
3. Наличие болезней сердечно-сосудистой системы до травмирования.

Восстановление организма после ушиба сердца занимает до полугода. В среднем, чтобы избавиться от болевых ощущений в области грудины, понадобится не менее одного месяца.

Распространенность травм выросла, в США сейчас это основная причина смерти молодых мужчин. Чаще стали и травмы сердца, они обычно случаются при автомобильных авариях, ножевых и огнестрельных ранениях. Травмами обычно занимаются хирурги, но в диагностике и лечении травм сердца все чаще участвуют кардиологи. Травма сердца может возникать без видимого повреждения грудной стенки, в этих случаях для правильного диагноза надо проявить особую настороженность.

Травмы сердца могут быть тупыми, обычно при автомобильных авариях и падениях, и проникающими - при ножевых и огнестрельных ранениях. Также повреждение сердца может быть следствием воздействия электрического тока.

Половина больных с травмами сердца умирают на месте, но благодаря современным диагностическим и хирургическим методам прогноз тех, кого успевают доставить в больницу живыми, значительно улучшился. Для надлежащего лечения требуется как можно скорее доставить больного в подготовленную операционную.

Вначале проверяют проходимость дыхательных путей, наличие самостоятельного дыхания и кровообращения. При физикальном исследовании обращают внимание на ЧСС, АД, состояние шейных вен, наличие парадоксального пульса, тоны и шумы в сердце. Быстро выполняют самые необходимые анализы, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. При нестабильной гемодинамике, новых шумах, проявлениях сердечной недостаточности, признаках ишемии или перикардита на ЭКГ, увеличении сердечной тени на рентгенограмме проводят трансторакальную или чреспищеводную ЭхоКГ. При этом в первую очередь исключают тампонаду сердца, патологию аорты и клапанов, нарушения локальной сократимости.

Тупая травма сердца

Тупые травмы сердца чаще всего случаются при автомобильных авариях, но могут быть и при падениях, ударах тупыми предметами и проведении непрямого массажа сердца.

При тупой травме возможно повреждение перикарда, миокарда, клапанов сердца, коронарных и магистральных артерий. Клинические проявления чаще всего обусловлены тампонадой сердца или кровотечением - это зависит от целостности перикарда. Артериальная гипотензия и тахикардия характерны для обоих состояний; на тампонаду сердца указывают набухание шейных вен, глухие тоны сердца, расширение сердечной тени на рентгенограмме, низкая амплитуда зубцов и электрическая альтернация на ЭКГ. Реже происходит повреждение клапанов сердца с развитием их острой недостаточности, что также ведет к артериальной гипотонии и сердечной недостаточности.

Повреждения перикарда

Резкое смещение органов средостения при тупой травме способно приводить к надрыву или разрыву перикарда. При этом может появляться боль в груди плеврального характера, а на ЭКГ - типичные признаки перикардита. При боли назначают анальгетики. Изредка в отдаленном периоде после травмы развивается констриктивный перикардит.

Разрыв сердца

Повреждение миокарда при резком торможении может быть обусловлено сдавлением сердца между грудиной и позвоночником, а также перерастяжением камер сердца кровью при резком сдавлении живота. Более половины травматических разрывов приходится на правое предсердие, поскольку оно имеет большой диаметр и тонкие стенки. В четверти случаев рвется левое предсердие, а в остальных случаях более толстостенные правый и левый желудочки. Чаше всего наступает немедленная смерть, но выживаемость среди тех больных, кого удается доставить в больницу, по некоторым данным, достигает 50%.

Лечение заключается в торакотомии и хирургическом устранении разрыва. Если есть признаки тампонады сердца, а сразу доставить больного в операционную невозможно, проводят экстренный перикардиоцентез .

Ушиб сердца

Тупые травмы сердца могут вызывать очаговое повреждение и гибель кардиомиоцитов. Подтвердить такой диагноз можно только гистологически, поэтому, насколько распространены ушибы сердца и какое они имеют клиническое значение, остается не совсем ясным. Больные обычно жалуются на боль в области сердца, но из-за сопутствующих повреждений, в том числе и грудной клетки, сказать, с чем связана боль, бывает трудно. В целом ряде работ изучалась роль ЭКГ, маркеров некроза
миокарда и ЭхоКГ в диагностике ушиба сердца, но ни одно из этих исследований не оказалось достаточно чувствительным и специфичным. На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, признаки перикардита или вовсе нет изменений. Иногда отмечается повышение уровня МВ-фракции КФК, но оно может
быть незаметным из-за высвобождения МВ-фракции КФК при повреждении мышц, особенно если общая КФК превышает 20 000 ед/л. При ЭхоКГ могут быть видны неболь-
шой перикардиальный выпот и нарушения локальной сократимости.

При ушибе сердца повышен риск аритмий и внезапной смерти, однако результаты ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований не позволяют выделить больных наиболее высокого риска. По сути дела, диагноз ушиба миокарда не влияет на лечение, но он может объяснять изменения ЭКГ и боль в груди, а также напоминать врачу о риске аритмий. В большинстве больниц при тупой травме груди снимают ЭКГ при поступлении и оставляют больного под мониторным наблюдением ЭКГ минимум на 12 ч.

Острая клапанная недостаточность

Повреждение клапанов, сосочковых мыши и сухожильных хорд при тупой травме может вызывать острую клапанную недостаточность. По данным 546 аутопсий, повреждение клапанов при тупой травме груди происходит примерно в 9% случаев, причем несколько чаше - при исходно измененных клапанах. Наиболее уязвим аортальный клапан, реже страдает митральный, еще реже трехстворчатый. Заподозрить повреждение клапана следует при появлении нового шума, артериальной гипотензии и молниеносном отеке легких. Новый пансистолический шум появляется также при разрыве межжелудочковой перегородки (в этом случае часто появляется блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение электрической оси сердца вправо). Показана экстренная трансторакальная ЭхоКГ, а затем операция. Острая трикуспидальная регургитация бывает реже и переносится в целом хорошо, к ее проявлениям относятся отеки ног, асцит и утомляемость.

Повреждение коронарных артерий

При тупой травме сердца возможны тромбоз или отслойка интимы коронарной артерии. И то, и другое ведет к инфаркту миокарда. В целом прогноз при травматическом инфаркте миокарда лучше, чем при обычном, поскольку больные, как правило, моложе, у них обычно нет атеросклероза, меньше сопутствующих заболеваний. Тем не менее у них возможно развитие обычных для инфаркта миокарда механических осложнений , в том числе истинной и ложной аневризмы левого желудочка, ишемической митральной недостаточности и разрыва межжелудочковой перегородки. В редких случаях тупая травма сердца ведет к формированию фистулы между коронарной артерией и коронарным синусом, большой веной сердца, правым предсердием или правым желудочком. При этом может появляться громкий шум, хорошо слышный над большой поверхностью. Таким больным может потребоваться перевязка коронарной артерии или коронарное шунтирование.

Сотрясение сердца

Сотрясение сердца - синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений, остро возникающих после резкого удара по грудной клетке над областью сердца.

При сотрясении сердца происходит спазм коронарных артерий с последующей ишемией миокарда. Следует отметить, что при сотрясении сердца в большинстве случаев отсутствуют гистологические признаки повреждения.

Симптомы развиваются немедленно после травмы или спустя короткое время и быстро исчезают. Боль в области сердца возникает крайне редко в виде кратковременных приступов.

При физикальном обследовании каких-либо значимых изменений не наблюдается.

Характерно нарушение ритма сердечной деятельности: экстрасистолическая аритмия, фибрилляция или трепетание предсердий, брадикардия, а также различные нарушения предсердно-желудочковой проводимости, вплоть до полной поперечной блокады сердца. Нарушение периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением АД.

Признаки нарушений функции сердца в большинстве случаев исчезают в течение нескольких часов.

В последние годы в прессе много обсуждались случаи внезапной смерти детей и подростков после не очень сильных ударов в грудь (в основном при попадании хоккейной шайбой или бейсбольным мячом). В 1996 г. Комиссия по безопасности товаров широкого потребления рассмотрела 38 случаев внезапной смерти детей после несильных ударов в грудь, происшедших с 1973 по 1995 г. Патогенез этих смертей неясен. При проведении аутопсий органических заболеваний сердца найдено не было. По-видимому, в этих случаях удар в грудь попадает в уязвимый период сердечного цикла и вызывает желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков . Дефибрилляция в этих случаях на удивление неэффективна, выживают единицы.

Поврежедение магистральных сосудов

Аорта может страдать при автомобильных авариях и падениях: резкое торможение ведет к надрыву или разрыву сосуда. Большинство больных с разрывом аорты умирают сразу, но у 10-20% кровотечение ограничивается плеврой или образующейся гематомой. Разрыв аорты чаше всего происходит в проксимальной части нисходящего отдела, там, где аорта прикреплена к позвоночнику за счет межреберных артерий. Больные жалуются на боль в спине, у них отмечается артериальная гипотензия. Чтобы поставить диагноз, нужно проявить особую настороженность. При физикальном исследовании может отмечаться ослабление пульса на ногах и усиление его на руках. На рентгенограмме грудной клетки бывают видны расширение средостения, левосторонний гемоторакс, исчезновение контура дуги аорты и отклонение пищевода вправо. Нормальная рентгенограмма грудной клетки не позволяет исключить разрыв аорты, поскольку у четверти таких больных на рентгенограмме нет никаких изменений. Изучаются биохимические маркеры повреждения аорты, в частности тяжелые цепи миозина гладких мышц, но они пока не нашли широкого применения.

Для диагностики повреждений аорты используют КТ, МРТ и чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспишеводную ЭхоКГ можно провести быстро, прямо у постели больного, в том числе при нестабильной гемодинамике, но для нее необходима премедикация, и, кроме того, она может быть невозможна при травмах лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. Если, несмотря на отрицательные результаты чреспищеводной ЭхоКГ или КТ, все же остается сильное подозрение на разрыв или расслаивание аорты, прибегают к МРТ. Аортография остается эталонным методом диагностики, но ее проводят редко из-за риска осложнений. Лечение хирургическое.

Проникающие ранения сердца

Проникающие травмы сердца обычно бывают при ножевых и огнестрельных ранениях, чаще других страдают мужчины до 40 лет. Возможно также повреждение сердца отломками ребер при тупой травме грудной клетки, а также катетером при эндокардиальной ЭКС или катетеризации правых отделов сердца.

Как и при тупой травме сердца, клиническая картина обусловлена тампонадой сердца или тяжелым кровотечением - все зависит от целостности перикарда. Ножевые ранения обычно меньше огнестрельных, поэтому разрывы перикарда при них могут самостоятельно закрываться, что ведет к накоплению крови в полости перикарда и к тампонаде сердца. Кровотечение из толстостенного левого желудочка чаше прекращается самостоятельно, а повреждение правого желудочка и правого предсердия обычно приводит к гемоперикарду. Огнестрельные ранения вызывают более обширное поражение тканей и ведут к тяжелому кровотечению.

Правый желудочек при проникающих травмах сердца страдает чаще всего, поскольку он прилегает к передней грудной стенке.

За ним по частоте поражения следуют левый желудочек, правое предсердие и левое предсердие. Как и при тупой травме, возможно повреждение перикарда, миокарда, клапанов, коронарных артерий и аорты.

Прогноз при проникающих ранениях сердца зависит от обширности поражения и от того, стабильна ли гемодинамика на момент поступления. При ножевых ранениях прогноз лучше, чем при огнестрельных. Показано, что у больных с ножевыми ранениями, которые доживают до операции без экстренной торакотомии вне операционной, прогноз весьма благоприятный (выживаемость 97%), у таких же больных, но с огнестрельными ранениями она составляет всего 71%. При изолированном ранении одной камеры сердца прогноз, естественно, намного лучше, чем при остановке кровообращения, ранении межжелудочковой перегородки, коронарных артерий или обширных сопутствующих повреждениях. Через несколько месяцев и даже лет после травмы сердца возможен констриктивный перикардит.

Диагностика

Артериальная гипотензия при проникающей травме сердца - показание к экстренной трансторакальной ЭхоКГ прямо у постели больного для исключения тампонады сердца. Качество изображения при травме может быть не очень хорошим, но в целом ЭхоКГ - вполне надежный метод выявления повреждений сердца: чувствительность ее 85%, а специфичность 90%. Прикроватная рентгенография грудной клетки позволяет выявить пневмо- и гемоторакс.

Лечение

Когда диагноз установлен, больного следует как можно скорее доставить в операционную для хирургического устранения повреждений. По мере необходимости проводят инфузию физиологического раствора и переливание компонентов крови. Перикардиоцентез показан только при признаках тампонады сердца, если операция по каким-либо причинам откладывается.

Поражение электрическим током

Воздействию постоянным электрическим током (удару молнии) чаще подвержены мужчины, чем женщины (4:1). Смертность от удара молнии составляет 20–30%.

В США случайное поражение переменным электрическим током приводит к 1 000 случаев летального исхода ежегодно. Из трех серьезных поражений переменным электрическим током один заканчивается летальным исходом.

Патогенез

Переменный ток изменяет полярность клеток и деполяризует их, что вызывает высвобождение ацетилхолина в нейромышечных синапсах и затем тетанический мышечный спазм. Это приводит к более длительному контакту с источником, поскольку сгибатели руки более мощные по сравнению с разгибателями. Переменный электрический ток также вызывает тетанический спазм кровеносных сосудов, приводя к ишемии дистальных отделов. В сердце ток вызывает прямое повреждение тканей с развитием некроза. Часто возникают нарушения проводимости, поскольку проводящая система чувствительная к переменному току. Низкая частота электрического тока (50 Гц в Европе и 60 Гц в США) вызывает фибрилляцию желудочков сердца. Более высокая частота электрического тока, которая используется в диатермии, относительно безопасна и вызывает только локальные повреждения тканей.

Постоянный электрический ток (при ударе молнии) вызывает фибрилляцию желудочков или деполяризацию левого желудочка, приводя к асистолии. Иногда автоматизм сердца самостоятельно восстанавливается после асистолии, однако сохранение сопутствующего апноэ может вызвать гипоксическую остановку сердца. Путь прохождения электрического тока через тело имеет важное значение для определения тяжести повреждения.

Трансторакальный путь (рука–рука) часто бывает смертельным вследствие остановки дыхания и сердечной деятельности; вертикальный путь менее опасен.

Клиническая картина

Следствием поражения электрическим током могут быть фибрилляция и асистолия желудочков, нарушения проводимости, транзиторная ишемия и повреждение миокарда. Остановка сердца происходит вследствие первичной фибрилляции желудочков или вторично вследствие остановки деятельности дыхательного центра или мышечного паралича. Возникает дисфункция синоатриального или AV-узла. может возникать вследствие спазма коронарных артерий, поскольку ангиография часто не выявляет изменений.

Диагностика

На ЭКГ выявляются типичные подъемы сегмента ST с последующим появлением патологического зубца Q. Отмечено удлинение интервала Q–T вследствие как прямого действия электрического тока на миокард, так и непрямого эффекта повреждения ЦНС.

Могут быть повышены уровни ферментов в крови и определяться нарушения движения стенки желудочка при ЭхоКГ-исследовании. Исследование активности ферментов в динамике и ЭхоКГ могут помочь в оценке тяжести повреждения миокарда. Описано повреждение клапанов сердца.

Лечение

После остановки жизнедеятельности вследствие поражения электрическим током больные подлежат реанимации. После реанимации необходимо мониторировать ЭКГ и уровень АД, поскольку возможны значительная тахикардия, аритмии и артериальная гипертензия вследствие избытка катехоламинов. В этих случаях может возникнуть необходимость в применении блокаторов β-адренорецепторов.

Лечение осложнений после инфаркта миокарда осуществляется как при инфаркте миокарда вследствие ишемии.

Прогноз

Нарушения ЭКГ исчезают в течение нескольких недель, функция левого желудочка восстанавливается у большинства пациентов. После поражения электрическим током, если
состояние пациента стабильное и патологические изменения на ЭКГ отсутствуют, мониторинг не обязателен. Если выявляются изменения ЭКГ (у 30% больных), показано ЭхоКГ-исследование для оценки функции левого желудочка и серийное определение активности КФК.

Литература

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008

2. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» Киев, 2008