Разрыв селезенки является последствием тяжелой травмы абдоминальной области. Возникает разрыв при сильном ударе в левое подреберье или в грудную клетку с левой стороны. При получении травмы возникает обширное кровотечение, у пациентов может наступить болевой шок. Очень часто разрыв селезенки от удара сочетается и с другими повреждениями внутренних органов. Пациентов необходимо немедленно госпитализировать в травматологическое отделение. Лечение осуществляется хирургическим путем.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Повреждение органа можно классифицировать по различным признакам. Наиболее удачной признана классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов. Согласно этой классификации выделяют пять степеней тяжести разрыва органа:

• первая степень повреждения – диагностируется подкапсульная гематома, площадь которой составляет менее десяти процентов общей площади всего органа, при наличии разрыва капсулы его глубина составляет менее одного сантиметра;
• вторая степень травматизации – подкапсульная гематома занимает от 10 до 50 процентов площади органа, диаметр менее пяти сантиметров, разрывы паренхимы органа от одного до трех сантиметров, причем трабекулярные сосуды сохраняют свою целостность;
• при третьей степени повреждения гематома составляет более 50 процентов площади, причем есть тенденция к увеличению объема кровотечения, гематома может быть как подкапсульной, так и внутрипаренхимной. Внутрипаренхимная гематома составляет не более 5 см в глубину;
• четвертая степень повреждения – нарушение целостности органа, при которой есть разрывы сосудов, степень деваскуляризации (прекращения кровоснабжения органа) более 25 процентов;
• полное разрушение органа с прекращением его кровоснабжения.

Этиология

Получить повреждение селезенки достаточно просто, поскольку этот орган очень сильно реагирует на высокоэнергетические травмы. Обычно повреждение встречается у людей трудоспособного возраста, которые по каким-либо причинам попадают в опасную для жизни ситуацию. Это может быть профессиональная травма , например, падение с высоты на стройке, также к повреждению селезенки приводят дорожно-транспортные происшествия. Не исключена и криминальная причина травмы – избиение людей, умышленный наезд и т.д. Часто травмируется селезенка у ребенка – участились травмы из-за движений руферов (путешествующих по крышам), возникают они во время игры, при несоблюдении правил на уроках физкультуры и т.д.

Поскольку селезенка обильно снабжается кровью, то при травме возникает обширное кровотечение, опасное как для жизни пациента в целом, так и для функционирования органа в принципе. Восстановление кровоснабжения при разрыве селезенки несколько лет назад было практически невозможно, и именно из-за этого поврежденный орган удалялся. В настоящее время врачи пытаются проводить органосохраняющие операции.

Во многих случаях разрыв селезенки является частью политравмы, которую получает пострадавший в результате происшествия. Часто наряду с селезенкой повреждается печень, позвоночник, легкие, ребра, брыжейка, кишечник. Возникает перелом тазовых костей, черепно-мозговая травма. Это значительно осложняет состояние пациентов, они могут быть без сознания, страдать от болевого шока.

Селезенка в организме человека выполняет важную функцию, она участвует в производстве лейкоцитов и является своеобразным депо для крови. Орган имеет тонкую капсулу, которую легко повредить, но положение селезенки в организме, когда она защищена ребрами, делает орган не таким уязвимым. Повышается вероятность разрыва селезенки, если она повреждена патологическими процессами и паренхима органа стала рыхлой. Также стоит учесть, что орган имеет некоторую подвижность, хотя и малую, поэтому в момент травмы важно расположение органа, которое зависит от его кровенаполнения, наполненности желудка и кишечника, фазы дыхания.

Сопутствующие симптомы

Признаки травмы чрезвычайно разнообразны. Зависит их выраженность от степени разрыва и наличия сопутствующих повреждений. Иногда более тяжелая травма может маскировать признаки разрыва органа, и это обнаруживается уже при проведении оперативного вмешательства.

Обычно сразу же при получении травмы состояние пострадавших резко ухудшается , нарастает картина обширной кровопотери. Пациенты могут жаловаться на боль в верхней части живота, в области левого подреберья , у некоторых эти боли ощущаются под лопаткой, могут отдавать в левое плечо . При травме пострадавшие щадят себя, стараются лечь, поджав ноги. Поскольку дыхание вызывает резкую боль, то пациенты дышат грудью, а брюшная стенка из процесса исключается.

Степень напряжения брюшной стенки может быть различной, зависит от степени травмы, наличия или отсутствия травматического шока. При обширной кровопотере звук при перкуссии притупляется. После травмы через пару часов возникает парез кишечника – орган задерживает газы, не происходит дефекации, пациенты страдают вздутием живота.

Местная симптоматика усиливается и общей. Признаки разрыва селезенки сопровождаются побледнением кожных покровов, выступанием на лице холодного пота. У пациентов падает артериальное давление, учащается пульс, прогрессирует состояние слабости, возможны головокружения, тошнота и рвота, состояние близко к потере сознания. При таких симптомах установить локализацию повреждения нельзя, поскольку этот симптомокомплекс проявляется при любых серьезных повреждениях органов брюшной полости.

Тем не менее, нельзя игнорировать эти симптомы – они говорят о необходимости немедленной консультации и ургентного хирургического вмешательства.

Диагностика

Определить патологию по анализу крови нельзя , так как в течение нескольких часов анализ не будет давать характерных результатов. Все показатели будут в пределах нормы, поскольку в работу включаются компенсаторные возможности организма при такой тяжелой травме.

Диагностировать травму можно при проведении аппаратных исследований органов брюшной полости – рентгенографическом исследовании живота и грудной клетки, УЗИ . У пациентов ограничен в подвижности левый купол диафрагмы, на рентгенограмме определяется однородная тень, желудок расширен, а часть ободочной кишки смещена.

Подкапсульный разрыв селезенки и центральная гематома органа дают весьма скудные симптомы, поэтому рентгенографическое исследование в данном случае заменяют лапароскопией. При этой методике дифференциальная диагностика не требуется – врач четко видит, какой орган получил повреждения и в каком объеме.

Первая помощь

Поскольку удар провоцирует разрыв органа или его неполный надрыв, то ситуация является критической и требует исключительно врачебного вмешательства. Самостоятельно помочь больному нельзя, а промедление приводит к ухудшению его состояния, что может стать опасным для жизни.

При обнаружении пострадавшего с такой травмой необходимо сразу же вызывать «скорую помощь», до приезда врача нельзя согревать место боли, по возможности в район селезенки можно положить что-либо холодное. Не стоит тормошить пострадавшего, транспортировать на большие расстояния. Можно уложить человека на твердую поверхность. Последствия в дальнейшем зависят от скорости оказания хирургической помощи.

Врачи предпочитают проводить лечение как можно быстрее, в сжатые сроки, поскольку при обширной кровопотере ухудшаются прогнозы для возможности сохранения органа, а вот при своевременном вмешательстве есть возможность провести органосохраняющую операцию.

Методы лечения

Перед тем, как начать операцию, врачи стараются максимально стабилизировать состояние пострадавшего, переливают кровь и кровезаменители, восстанавливают артериальное давление до необходимых показателей. При невозможности это сделать операция проводится в любом случае, но тогда организм пациента поддерживается при помощи специальных аппаратов.

Пребывание в отделении реанимации может занять до 10 дней, а на полное восстановление уйдет от одного до двух месяцев.

Если ранее селезенку удаляли, то сейчас есть возможность ушивать паренхиму и восстанавливать кровоснабжение органа. К сожалению, успешные операции проводятся только в одном проценте случаев, а при обширном повреждении зашивать паренхиму нет смысла, т.к. края органа расходятся из-за существенного давления в нем.

Поэтому при больших повреждениях прибегают к спленэктомии – удалению селезенки. После проведения операции вливания кровезаменителей или крови еще некоторое время продолжают, добиваясь стабилизации состояния больного.

Консервативные методы лечения применяются довольно редко.

Разрыв селезенки – опасная травма, и неправильно подобранная методика может привести к существенным кровопотерям.

Поэтому риски при проведении консервативного лечения высоки, а осложнения могут подстерегать повсюду. Консервативно лечат травму только в том случае, если патология не прогрессирует, показатели крови стабильны в течение двух дней, нет необходимости делать переливание, и пациент достаточно молод (до 55 лет). За такими пациентами наблюдают особенно тщательно.

Возможные осложнения

Одно из самых опасных осложнений – вторичное кровотечение . Порой даже ушитая селезенка может спровоцировать кровотечение, поскольку слишком велико давление крови в органе. Иногда при значительной нагрузке такая селезенка просто лопается.

После операции могут также развиваться такие осложнения, как вторичный иммунодефицит , особенно у детей, и постспленэктомический сепсис.

Что делать, если приходится удалить селезенку при разрыве? Возможно ли жить без нее?

|

Разрыв селезенки – повреждение органа, которое может быть вызвано как травматическим воздействием, так и внутренними причинами, например, — развитием иной патологии в данной области организма. Наиболее распространенной причиной считается именно травмирование селезенки, которое может сочетаться с повреждением и других близрасположенных органов.

Почему может произойти разрыв селезенки

К основным причинам, способствующим патологии, можно отнести:

1. Травма . Повреждаться могут и рядом расположенные органы.
2. Нарушение процесса метаболизма .
3. Развитие в организме различного рода инфекций – вирусных или бактериальных, которые могут оказывать непосредственное влияние на изменение размера органа.
4. в организме прогрессирующего характера. При этом увеличивается риск получения повреждения в моменты сильной физической нагрузки.
5. Развитие воспалительного процесса в организме тяжелой степени. Сюда можно отнести цирроз печени или гепатит.
6. Перенапряжение мышц брюшного отдела при поднятии предмета большого веса. Также перенапряжение может произойти в момент ускоренной родовой деятельности.

Данный орган достаточно хорошо защищен от внешнего патологического воздействия, но, если его сила превышает допустимый предел или же, если происходит влияние вышеуказанных факторов, ткани начинают ослабляться, а размер – увеличиваться. Итог – разрыв в будущем.

Стоит отметить и предрасполагающие факторы, которые могут способствовать возникновению такой патологии, как разрыв селезенки у ребенка или у взрослого. В первую очередь, — это онкологические заболевания, которые протекают в организме. При несвоевременном диагностировании таковых происходит истончение и натягивание капсулы органа, что может вызвать подкапсульный разрыв селезенки. При развитии любого онкологического заболевания происходит ослабление иммунной системы, что является причиной возложения на все органы и системы большой нагрузки, в том числе, — и на селезенку.

Многими исследователями в области медицины доказано, что значительно повышает риск возникновения патологии такая процедура, как колоноскопия, которая проведена человеку. Данный метод диагностики позволяет получить детальную информацию о состоянии слизистых оболочек тонкой кишки.

Не менее часто разрыв селезенки наблюдается при беременности. Благодаря росту плода в утробе повышается и уровень давления в брюшном отделе, увеличивая тем самым приток крови во все органы. Даже нормальная, не патологическая родовая деятельность может привести к подобной патологии.

Какие симптомы возникают

Если случился разрыв селезенки, симптомы сразу дают о себе знать. Учитывая индивидуальные особенности организма, а также источник возникновения патологии, симптоматика может варьироваться, особенно по своей интенсивности. В большинстве случае симптомы разрыва селезенки путают с совершенно иными патологиями, например, — с болезнью ЖКТ.

Сопутствующими симптомами выступают: головокружение, апатия к окружающему миру, общее недомогание. Если имеет место частая тошнота и рвота, может понижаться аппетит. Также больного беспокоят постоянные головные боли.

При слабой интенсивности проявления симптомов конкретного заболевания, которое может в будущем сопровождаться разрывом селезенки, человек может списывать их на реакцию организма на изменение уровня артериального давления, а также на обычную усталость после трудового дня. В это время недуг прогрессирует. Болевой синдром и другие симптомы возникают после увеличения органа до определенного размера. В это время повышаются границы артериального давления, происходит обострение боли, которая локализуется в области левого подреберья. При достижении органом определенного патологического размера он начинает выпирать над уровнем кожи.

Если болевой синдром настолько силен, что человек не может нормально дышать и передвигаться, — случился разрыв селезенки. В это время может значительно повышаться общая температура, возникать кровотечение из органа, появляться подкожные кровоизлияния над местом локализации органа.

Симптомы повреждения органа могут варьироваться в зависимости от того, какой вид патологии имеет место:

• разрыв, при котором не происходит значительное поражение паренхимы;
• небольшая степень поражения стенок органа с контузией;
• одномоментный или двухмоментный разрыв селезенки;
• трехмоментный разрыв.

Самая распространенная форма патологии – одномоментная, которая характеризуется кровоизлиянием из органа в брюшной отдел.

Методы диагностики

Достаточно сложно диагностировать патологию, которая протекает на начальном этапе. Диагностика лабораторными методами не используется, так как на основании их результатов поставить точный диагноз невозможно. Определить признаки патологии можно после проведения следующих исследований:

• рентгенологического исследования;
• физикального исследования (например, методом пальпации);
• лапароскопии;
• измерения показателей артериального давления.

Снимок рентгена при наличии разрыва сможет показать тень, которая и является местом локализации поражения. Такая тень будет расположена в диафрагмальной зоне слева.
Проводят и дифференциальную диагностику, которая поможет исключить развитие таких схожих по симптомам патологий, как сердечная недостаточность, коллапс и шок, инфаркт миокарда, тромбоэмболия.

Консервативное и оперативное лечение

Если подтвердился разрыв селезенки, лечение, зачастую, заключается в проведении операции. Консервативное лечение является лишь вспомогательным методом терапии, но может быть и основным в некоторых случаях:

• если течение патологии не прогрессирующее, гемодинамика устойчива;
• гемоглобин находится в норме в течение двух суток после травмирования органа;
• отсутствие необходимости переливания крови;
• больные в возрасте моложе 55 лет.

Если же совместно с такой патологией повредились и рядом расположенные органы, операция проводится в обязательном порядке, даже, если имеет место хотя бы один из вышеперечисленных факторов.

Если имеет место разрыв селезенки, операция проводится только после стабилизации гемодинамики: применения кровезаменителей или переливания крови. При невозможности стабилизации состояния пострадавшего оперативное вмешательство проводят и в критическом состоянии, используя реанимационные мероприятия.

Если врач посчитал необходимым, проводят полное удаление селезенки. В последнее время такое вмешательство проводят редко, в большей степени прибегая к ушиванию. Если же область поражения достаточно обширна, а также, если имеются множественные рваные и сквозные раны, единственный выход – полное удаление. В период восстановления после удаления назначают применение антибактериальных средств и анальгетиков.

Последствия и профилактика

Как таковые последствия, если лопается селезенка, отсутствуют. Но только, если проведена своевременная медицинская помощь и выполнены все советы врача в восстановительный период. Если орган удалили полностью, возложенные на него функции в прошлом будет выполнять печень.

Единственное серьезное последствие после удаления – значительное понижение состояния иммунной системы. Чтобы скорректировать такое состояние организма, назначают прием витаминных препаратов.

Во избежание появления осложнений, а также патологии в целом, рекомендовано соблюдать некоторые несложные рекомендации:

• при развитии любого простудного заболевания необходимо соблюдать постельный режим, не перенося болезнь «на ногах»;
• в период беременности необходимо ношение специального дородового бандажа, благодаря которому можно снизить нагрузку на орган;
• избегать перенапряжения при выполнении физических упражнений;
• избегать дорожно – транспортных происшествий;
• рекомендовано исключить вредные привычки – алкоголь и курение;
• ограничение потребления пересоленной пищи;
• своевременное излечение провоцирующих недуг заболеваний.

Хотя разрыв селезенки — не самая опасная патология, думать, что «само пройдет» не стоит. Только квалифицированная помощь поможет избежать последствий и увеличить шансы на ведение нормального образа жизни в будущем.

На основании данных литературы разрыв увеличенной селезенки наблюдался при малярии, брюшном тифе и других заболеваниях. Нормальных же размеров селезенка разрывалась редко. В настоящее время разрыв селезенки возникает чаще у практически здоровых детей. Следовательно, число детей со спленомегалией на почве инфекционных заболеваний стало редким явлением. Клиническое проявление разрыва селезенки приобрело некоторые нюансы в связи с тем, что болезненный процесс разыгрывается на фоне общего хорошего состояния.

Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клиника разрыва селезенки зависит от степени ее разрыва, обширности гематомы и массивности кровотечения.

Повреждения селезенки встречаются среди закрытых травм органов брюшной полости от 30 до 50%. Однако вопрос о неотложной хирургии в литературе освещен недостаточно (Н. Г. Дамье, 1960; Л. М. Ивашко, 1964; А. В. Габай, В. В. Гаврюшов, 1969; И. С. Гинзбург, А. М. Али-Заде, 1966; Е. И. Финкельсон, С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров и В. А. Кудрявцев, 1971; Н. Л. Кущ и Г. А. Сопов, 1972; Ю. А. Куликов, 1972; Н. Б. Ситковский, Г. С. Драч, 1972; Boley, Gross с соавт., 1959; Calati, 1960; Gross, 1964, и др.).

В детских хирургических клиниках Ленинграда и Донецка наблюдали 168 детей, оперированных в связи с закрытыми повреждениями селезенки. По нашим данным, в клинику поступали преимущественно мальчики (72%) в возрасте от 6 до 15 лет.

Чаще всего селезенка повреждается изолированно. Однако в клинической практике нередко повреждения ее сочетаются с травмой печени, кишечника и почек. Разрыв селезенки возникает от непосредственного удара в живот, при железнодорожных и автомобильных катастрофах, при падении с высоты и др. В отличие от взрослых у детей при разрывах селезенки переломы ребер наблюдаются редко.

Для четкой ориентации в диагностике и характере оперативного пособия закрытые повреждения селезенки у детей по клиническому течению разделяем на 2 группы:

I. Изолированные повреждения:
а) одномоментные, б) двухмоментные.
II. Сочетанные повреждения.

Gross (1964), наблюдая 41 ребенка с разрывом селезенки, указывает, что у детей чаще встречается двухфазовый разрыв селезенки. Такой механизм разрыва связывают с особенностями строения капсулы селезенки у детей.

Выделяя вторую группу, мы заостряем внимание хирурга на особых трудностях диагностики разрыва селезенки в случаях множественных повреждении внутренних органов.

По характеру патологоанатомической картины можно выделить четыре основных группы разрывов селезенки:

I. Поверхностные надрывы капсулы.
II. Подкапсульные гематомы.
III. Разрывы капсулы и паренхимы.
IV. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Характер повреждения селезенки можно выявить только во время операции и избрать метод хирургического вмешательства.

Клиническая картина

Клиника разрывов селезенки у детей характеризуется своеобразной симптоматикой, особенности которой зависят от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Диагностика повреждений селезенки трудна. По нашим данным, среди поступивших в клинику детей (1968) правильный диагноз направляющим врачом был установлен только в 12 случаях.

В стационаре диагноз повреждения селезенки сразу при поступлении установлен у 48 детей, в сроки до 12 часов — у 33; 15 больных (преимущественно при двухмоментном разрыве) наблюдали до 48 часов; 80 больных оперированы с диагнозом «внутреннее кровотечение». При комбинированной травме в 13 случаях разрыв селезенки был находкой во время операции, проводимой по поводу повреждений других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Большинство диагностических ошибок обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматологии разрывов селезенки. Основные симптомы разрыва селезенки — это проявления в большей или меньшей степени клиники постгеморрагического шока.

Одномоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 89 детей, бытовую травму у 81,4%. Собранный анамнез позволяет уточнить характер травмы, выявить повреждение селезенки. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее частым симптомом разрыва селезенки является боль в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить ее локализацию (в основном в области левого подреберья, левой половины грудной клетки и эпигастральной области).

Лишь через некоторое время после получения травмы возникает боль но всему животу или в его нижних отделах, что, вероятно, связано с накоплением жидкой крови и распространением ее в нижние этажи брюшной полости. Характерна и типичная иррадиация боли в левое надплечье или левую лопатку. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и движениях, при этом сильнее проявляется ее иррадиация. Она постоянная, но интенсивность ее периодически меняется.

Некоторые авторы одним из самых характерных симптомов повреждения селезенки считают так называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы. Однако у детей «первичный обморок» встречается очень редко. Нами он отмечен только у 12 больных.

Б. С. Розанов (1936), Е. Н. Кузанов (1962) и другие при описании разрывов селезенки у взрослых людей ведущим в диагностике считают проявление шока, встречающегося у детей гораздо реже и не в столь тяжелой форме. В наших наблюдениях все дети с изолированным повреждением селезенки поступали в сознании, общее состояние у большинства из них оценивалось как удовлетворительное и только у 1/4 — средней тяжести. Диагноз шока среди больных, имевших изолированные повреждения селезенки, хирургом был поставлен в 9 случаях. Bo-ley (1959) описал 33 больных с закрытым разрывом селезенки. Шок отмечен только у 3 больных. Необходимо подчеркнуть относительную стабильность гемодинамических показателей (А. З. Чигляев, 1967; Е. И. Финкельсон и С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971).

Тут же уместно привести наблюдение И. Ф. Линченко (1964). Он описал больного 5 лет, оперированного с подозрением на разрыв кишечника. Во время лапаротомии выявлена у нижнего края печени, рядом с желчным пузырем, свободно лежащая селезенка. Сосуды ножки селезенки тромбированы, кровотечения из них нет. Автор полагает, что в данном наблюдении отрыв селезенки произошел с одновременным перекручиванием сосудов.

Падение артериального давления до уровня 70/40 мм рт. ст. мы отметили только у 8 детей.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Я., 9 лет, поступил в клинику 9/VII 1969 г. в 16 часов с жалобами на резкую боль и животе, бледность кожных покровов. Мальчик сбит легковым автомобилем в 15 часов. С места происшествия доставлен в клинику.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы бледные. Сознание ясное. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/55 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Пальпация его резко болезненная, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Аускультативно: перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. НЬ — 88 ед., л. — 26000.

Диагноз при поступлении: ушиб живота, разрыв селезенки.

9/VII 1969 г. лапаротомия. При вскрытия брюшной полости обнаружено до 300 мл алой крови. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв селезенки на две половины, сосуды кровоточат. Произведена спленэктомия.

Послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью.

I2/VI 1969 г. произведена релапаротомия, разъединение спаек. 22/VI 1969 г. а удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой.

Частота пульса при поступлении у 59 детей не превышала 100 ударов в 1 минуту. С увеличением сроков наблюдения частота пульса увеличивалась, однако наполнение его оставалось удовлетворительным. Проведением противошоковых мероприятий, как правило, удавалось быстро нормализовать гемодинамические сдвиги.

Тошнота и рвота возникают иногда (2/3 наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов.

Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения у детей является бледность кожных покровов и видимых слизистых даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления. Все это, вероятно, связано с перераспределением крови в организме, направленным на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах.

Со стороны легких у большинства детей отмечается тахипиоз, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

При осмотре живота отмечается отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. По нашим данным, этот симптом у детей непостоянный. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 7 детей.

При пальпации у всех больных определяется болезненность, несколько выраженнее в левом подреберье и эпигастральной области, реже — но всему животу или в правой половине. Вскоре после травмы у большинства детей с повреждением селезенки выявляется легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще локальное — в левом подреберье, реже — распространенное по всему животу. У старших детей можно определить симптом Щеткина — Блюмберга.

При пальпации поясничных областей в ряде случаев выявляется болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого слева.

У детей симптом «Ваньки-встаньки» отмечается редко. Мы выявили его только у 5 больных. А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) наблюдали 15-летнего больного с двухфазовым разрывом селезенки, у которого был ярко выраженный коллапс и положительный симптом «Ваньки-встаньки».

Перкуссию живота проводят особенно тщательно. При исследовании определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как у значительной части детей с внутренним кровотечением можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом тазу).

Анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение. У большинства больных отмечается незначительное снижение количества эритроцитов до 4 млн. (падение ниже 3 млн. встречалось лишь у 2 больных). Снижение показателей гемоглобина у детей выражено еще меньше, причем при динамическом наблюдении изменение его показателей незначительно. Уровни его перед операцией часто равны исходным, а иногда даже выше их. Таким образом, показатели красной крови, особенно содержание гемоглобина, определением которого часто ограничиваются практические врачи при подозрении на внутреннее кровотечение, не могут служить ценным диагностическим признаком травмы селезенки.

Наши данные согласуются с результатами клинических и экспериментальных исследований Ю. А. Куликова (1968), Gross (1964). Наличие небольших сдвигов в картине красной крови многие авторы связывают с тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем кровотоке. Кроме того, травма селезенки вызывает сокращение, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к временной остановке или уменьшению кровотечения.

По данным П. И. Острнна (1961), Ф. X. Мусалова (1964), Donhauser, Locke (1960), лейкоцитоз при травме селезенки — характерный признак. Подтверждением ранее сказанному является и сообщение Boley, Mckinnon, Schwartz (1959), которые из 33 больных с разрывом селезенки у 28 обнаружили гиперлейкоцитоз. Согласно указаниям Г. П. Иванникова, Б. С. Карлова, Л. П. Змеева и К. М. Ненашева, лейкоцитоз при разрыве селезенки сочетается с лимфопенией. Общее количество лейкоцитов мы определили у 95 больных и у 89 из них оно оказалось повышенным.

Особенно высокий лейкоцитоз отмечают в первые 6 часов после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к концу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. При изучении лейкоцитарной формулы выясняется, что лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный со сдвигом влево. Количество лимфоцитов снижено. РОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется после первых суток с момента травмы.

Рентгенологическое исследование применяют в качестве дополнительного метода обследования органов грудной клетки и брюшной полости. Его проводят в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Однако косвенным рентгенологическим симптомом повреждения селезенки является ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. На рентгенограммах у некоторых больных отмечается затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое, чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка.

Опыт лечения больных с закрытыми повреждениями селезенки свидетельствует о том, что патогномоничного признака разрыва селезенки нет. Внутрибрюшное кровотечение оттесняет все другие признаки на задний план. Диагноз разрыва селезенки до операции может быть сравнительно точным лишь в тех случаях, когда травме предшествовал факт существования увеличенной селезенки.

Дифференциальный диагноз при изолированном одномоментном разрыве селезенки проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Известно, что вид травмы и место ее локализации помогают в постановлении диагноза.

Преимущественное скопление крови в левой половине живота свидетельствует о разрыве селезенки.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Основными видами травм, при которых наблюдает­ся повреждение этого органа, являются падение с высоты, автодорожная травма, сдавление живота, ра­нение.

Механизм повреждения - удар, ранение на уровне VIII-XII ребер или левого подреберья. Предраспола­гающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напря­женной капсулы селезенки.

Травматические разрывы селезенки легче возника­ют при патологических процессах в ней, когда зна­чительно увеличиваются размеры селезенки и повы­шается рыхлость паренхимы (спленомегалия различ­ного генеза).

По интенсивности повреждение селезенки может быть разным: начиная от контузии до полного разру­шения ткани с образованием детрита, который на­ходится под диафрагмой и может попадать иногда в плевральную полость и даже в перикард.

При травме селезенки часто бывают сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки.

Сочетанные и множественные повреждения селе­зенки наблюдаются почти у 80% пострадавших. Ле­тальность возрастает с увеличением объема повреж­дений. Летальный исход может наступить также и от тяжелых повреждений других органов и областей тела за счет шока, кровопотери, острой почечной недоста­точности.

Наиболее частым является одновременный разрыв с повреждением капсулы и паренхимы. Кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы.

Двухмоментный разрыв селезенки встречается у 2% пострадавших и возникает в двух вариантах:

1) В момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в свобод­ную брюшную полость при этом сразу не происходит. В дальнейшем внезапно при физическом напряжении повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между мо­ментом травмы и кровотечением может быть раз­личными - от нескольких часов до нескольких не­дель.

2) Двухмоментный разрыв селезенки может возник­нуть при одновременном разрыве капсулы и парен­химы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального дав­ления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физической нагрузке сгусток крови, прикрывающий рану селезенки, отходит и неожиданно возникает кро­вотечение. Наличие сращений селезенки с соседними органами также может быть одним из условий воз­никновения двухмоментных разрывов селезенки.

Клиническая картина и диагностика. Повреждение селезенки проявляется клинически бледностью кожного покрова, тахикардией и сниже­нием артериального давления.

Боли легкой степени бывают по всему животу, но более выражены в левом подреберье с иррадиацией в надплечье и еще более усиливаются в положении Тренделенбурга. Живот вздут. Перкуторно в левом подреберье или левой половине живота притупление перкуторного звука. Как правило, отсутствуют пери­стальтические шумы или интенсивность их незна­чительная. В крови лейкоцитоз.

Для повреждения селезенки имеются характерные симптомы: симптом Кулленкампфа - несоответ­ствие между болезненностью брюшной стенки при пальпации и ее напряжением; симптом Питса и Белленса - несмещаемая тупость в левой половине живота за счет скопления сгустков крови и жидкой крови в левом боковом канале живота. Однако этот симптом необходимо дифференцировать с несмещае­мым притуплением при перкуссии отлогих мест при забрюшинной гематоме - симптом Джойса .

Более поздние признаки повреждения селезенки: симптом Гейнека - метеоризм, обусловленный скоплением крови в животе; симптом Щеткина-Блюмберга - раздражение брюшины при пальпации живота; симптом Мак-Кракена - кратковременная потеря сознания; симптом Виллиса-Грайгсби - усиление боли при положении больного лежа на спи­не; симптом Элекера - иррадиация боли в левую ключицу; симптом Зегессера - болезненность над ключицей в точке диафрагмального нерва "френикус-симптом"; симптом Хедри - иррадиация боли в левом подреберье при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины; симптом Вейнерта - ригидность мышц левой боковой области живо­та за счет околоселезеночной гематомы, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и правой боковых стенок живота; симптом Кера - сильная, иррадиирующая боль в левом плече и лопат­ке; симптом Розанова ("ваньки-встаньки") - боль­ной лежит на левом боку с приведенными к животу ногами; при попытке перевернуть больного он тут же занимает прежнее положение за счет массивного раз­дражения нервных рецепторов диафрагмальной брю­шины.

В.Н. Бордуновский (1977) при повреждении селе­зенки предлагает свой алгоритм действий :

1. Анамнестические данные.

1.1. Указание на травму или ее признаки (ссадины, гематома, перелом ребер в проекции селе­зенки).

2. Объективные данные.

2.1. Геморрагический шок;

нарастающая слабость, холодный пот, блед­ность кожного покрова, тахикардия, па­дение давления, спутанное сознание, обмо­рок;

лабораторное: снижение количества эритро­цитов, Hb и гематокрита, повышение ко­личества лейкоцитов.

2.2. Характерные для травмы селезенки объектив­ные признаки.

2.2.1. Кратковременное обморочное состояние после травмы - симптом Мак-Кракена.

2.2.2. Локальные боли (постоянные или посте­пенно усиливающиеся) в области левого подреберья или левой половины живота).

2.2.3. Иррадиация болей в левое надплечье:

раздражение левого диафрагмального нерва (симптом Зегессера);

иррадиация в левую лопатку (симптом Кера);

иррадиация в левую ключицу (симптом Элекера)

(в положении Тренделенбурга эти симптомы усиливаются).

2.2.4. Иррадиация боли в область левого подре­берья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины - симптом Хедри.

2.2.5. Необходимость у больного восстановить исходное положение тела, при изменении его положения - симптом "ваньки-встаньки".

2.2.6. Определение несмещаемого притупления в левом боковом канале - признак Питса и Белленса.

2.2.7. Болезненность в области заднего прохода - позывы "на низ".

2.2.8. Несоответствие напряжения и болезнен­ности брюшной стенки - симптом Кулленкампфа.

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Неинвазивные методы (лучевая диагностика).

3.1.1. Ультразвуковое исследование:

жидкость в брюшной полости (эхонегативные тени в окружности селезенки, симптом "плавающих петель";

снижение эхогенности и изменение эхо-тени селезенки.

3.1.2. Рентгенологическое исследование:

увеличение тени селезенки;

смещение желудка ("зубчатая тень");

смещение толстой кишки и почки вниз;

симптом "плавающих петель".

3.2. Инвазивные методы.

3.2.1. Пункция брюшной полости (кровь в игле).

3.2.2. Лапароцентез с лаважем (от 20 до 2000 мл) - кровь в брюшной полости.

3.2.3. Лапароскопия.

После подтверждения диагноза пострадавшего на­правляют в стационар.

Лечение при разрывах селезенки только оператив­ное. Единственно правильной тактикой, снижающей летальность и количество осложнений, является ран­няя операция на фоне интенсивной терапии. Самосто­ятельно кровотечение при повреждении селезенки останавливается крайне редко. Чем дольше задержка с операцией, тем значительнее кровопотеря. Низкое артериальное давление не может быть основанием для отсрочки операции. Во время операции желательно добиваться устойчивых гемодинамических показате­лей, переливая кровь и кровезаменители.

Цель операции - быстрая и надежная остановка кровотечения. Самым лучшим и безопасным способом для этого при любом повреждении селе­зенки является ее удаление. В большинстве случаев это действительно так, однако в последнее время больше сторонников находит идея об органосохраняющих операциях.

Удаление селезенки показано при отрывах ее от ножки, обширных размозжениях и разрывах, исключающих функцию органа в последующем; обширных кровоточащих сквозных и рваных ранениях; разрывах и тре­щинах, имеющих направление к воротам; гематомах пульпы, имеющих тенденцию к разрыву; невозможности ушивания раны селезенки из-за прорезывании швов и др.

При незначительных повреждениях селезенки - разрыв капсулы, не­глубокая трещина пульпы (это тоже может случиться во время планового оперативного вмешательства) - необходимо попытаться остановить крово­течение не прибегая к удалению селезенки. Наложение кетгутового шва атравматической иглой на ткань селезенки (рис. 15.6), как правило, бывает не эф­фективным. Кровотечение можно попытаться остановить, прибегнув к по­мощи электрокоагуляции, либо использовать синтетический клей с гемостатической губкой, хотя это не всегда эффективно.

Если встает вопрос о необходимости удаления селезенки, показана имплантация селезеночной ткани в большой сальник. Это вызвано тем, что селезенка играет немаловажную роль в кроветворении и иммунитете. Для аутотрансплантации берут 8-9 фрагментов селезенки размером 4 х 4 х 0,5 см, помещают их по периметру большого сальника, отступая 10-12 см от его края и прикрывают их свободным краем сальника, после чего сальник над фрагментами фиксируют одиночными кетгутовыми швами.

Самым удобным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Она дает возможность для более широкой ревизии органов брюшной полости. Этот доступ может быть дополнен поперечным разрезом.

Рис. 15.6. Ушивание раны селезенки.

Массивное кровотечение при вскрытии брюшной полости в первую очередь можно временно остановить наложением зажимов или прижатием пальцем ножки селезенки.

Из верхнесрединного вертикального разреза иногда трудно визуально опре­делять повреждение селезенки, и тогда ее исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят над левым изгибом обо­дочной кишки, которую осторожно сме­щают вниз и вправо. При наличии спаек селезенки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем ос­торожно поворачивают селезенку кпере­ди и направо, накладывают зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, остерегаясь при этом не захватить стенку желудка. Селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигату­рами (рис. 15.7).

Затем перевязывают остальные короткие сосуды желудка, и селезенку удаляют. Основными осложнениями, которые могут возникнуть во время операции, являются повреждения хвоста поджелудочной железы при обра­ботке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки ко­ротких сосудов желудка.

Рис. 15.7. Спленэктомия. Перевязка селезеночной артерии и вены.

После операции рекомендуется ушивание ложа селезенки непрерывной кетгутовой нитью и дренирование левого поддиафрагмального пространства трубкой на 48-72 часов для удаления серозного выпота и контроля возможного вторичного кровотечения.

Осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде могут воз­никнуть следующие осложнения:

Вторичное кровотечение в связи с фибринолизом;

Перитонит (при повреждении желудочной стенки и ее некрозе);

Панкреонекроз при повреждении хвоста поджелудочной железы;

Поддиафрагмальный абсцесс.

Позднее отмечается тромбоцитоз - возрастание числа тромбоцитов. Через некоторое время оно снижается, но в некоторых случаях снижения не наступает и возникает угроза тромбообразования, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Это, в свою очередь, требует применения антикоагу­лянтов.

После выписки из стационара больные с удаленной селезенкой должны наблюдаться в поликлинике, так как после спленэктомии отмечается синдром пост-спленэктомического гипоспленизма. Для него харак­терны угнетение фагоцитарной активности альвеоляр­ных макрофагов, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение активности лимфоцитов, снижение антителообразования к специфическим антигенам, появ­ление в крови патологических форм эритроцитов, содержащих включения телец Хауэлла-Жолли, Гейнца и др. Следовательно, после спленэктомии на­рушен гуморальный и клеточный иммунитет.

Если в раннем послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения встречаются значительно ча­ще (до 30%), то в отдаленном послеоперационном периоде их значительно меньше, особенно через 2-3 года после спленэктомии.

К осложнениям в позднем постспленэктомическом периоде относятся молниеносный сепсис, снижение сопротивляемости к вирусным, грибковым, парази­тарным и онкологическим заболеваниям и развитие астенического синдрома.

Молниеносный сепсис характеризуется головной болью, недомоганием, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, снижением кровяного давления, гипокалиемией, ацидозом и электролитными нарушениями. Ча­ще развивается у лиц, перенесших спленэктомию по поводу заболеваний крови, портальной гипертензии и злокачественных заболеваний.

Кроме сепсиса у спленэктомированных больных бы­вают периодические головные боли, боли в животе, снижение аппетита, общая слабость. У них чаще воз­никают респираторные заболевания, инфекция кож­ного покрова, желудочно-кишечного тракта, мочевы-водящих путей, обострение хронического тонзиллита и др.

Больные после спленэктомии, особенно в первые 2-3 года, нуждаются в пристальном наблюдении в поликлинике, где должна проводиться корректирую­щая терапия - антибиотикопрофилактика и вакци­нация поливалентной вакциной при низких титрах антител, особенно у лиц после спленэктомии по пово­ду заболеваний крови.

При наличии признаков инфекции (легочная или менингеальная симптоматика) с повышением темпе­ратуры тела показаны госпитализация для интенсив­ной терапии и назначения антибиотиков широкого спектра действия, что позволит избежать летального исхода.

Резекция селезенки. При значительных повреждениях селезенки сре­ди сберегательных операций заслуживает внимания резекция поврежденной части органа (рис.15.8). Это позволяет сохранить функционирующую паренхиму на сосудис­той ножке и в большей степени обеспечивает ком­пенсацию функций поврежденной селезенки.

Методика опе­рации заключается в следующем. После мобилизации связочного аппарата селезенки на кровоостанавлива­ющих зажимах пересекается часть сосудистой ножки, превышающая зону повреждения на 1,0-1,5 см. Пос­ле этого поврежденная часть органа отсекается. На культю накладывается в виде колпачка пластина кон­сервированной ксеногенной брюшины, которая под­шивается в окружности непрерывным кетгутовым швом или сквозным 8-образным швом. Шов на­кладывается при постоянном натяжении пластическо­го материала на культе органа, что позволяет избежать формирование околораневой гематомы.

Рис. 15.8. Резекция селезенки с пластикой ксеногенной брюшиной.

Частота повреждений селезенки среди повреждений других органов брюшной полости составляет 20-30%.

Основными видами травмы, при которых наблюдаются повреждения органа, являются падение с высоты, автотравма, сдавление живота, ранение.

Механизм повреждения селезенки - удар, ранение на уровне VIII-XII ребер или левого подреберья, противоудар при автодорожных и железнодорожных катастрофах и при падении с высоты. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напряженной капсулы селезенки. Вместе с тем селезенка в какой-то степени защищена от непосредственного воздействия травмирующего фактора ребрами, что несколько снижает угрозу ее повреждения. Травматические разрывы селезенки легче возникают при патологических процессах в ней, которые значительно увеличивают размеры органа и повышают рыхлость паренхимы (спленомегалия различного генеза). Определенное влияние на характер травмы селезенки оказывает степень ее кровенаполнения в момент травмы. В норме кровенаполнение селезенки подвержено изменениям. При физическом напряжении орган уменьшается, во время акта пищеварения увеличивается вдвое. Имеет значение положение селезенки в момент травмы, наполнение желудка, кишечника, фазы дыхания.

Изолированные, сочетанные и множественные повреждения селезенки при закрытой травме живота встречаются одинаково часто. При травме селезенки часты сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки.

Сочетанные и множественные повреждения селезенки наблюдаются почти у 80% пострадавших. Летальность, естественно, возрастает с увеличением объема повреждений. При этом летальный исход может наступить не только в связи с повреждением селезенки, но также и от тяжелых повреждений других органов и областей тела и осложнений (шок, кровопотеря, острая почечная недостаточность). Однако только разрыв селезенки в первые же часы может определить критическое состояние больного из-за опасного для жизни внутриполостного кровотечения. Правильный диагноз (несомненно, чрезвычайно сложный при наличии сочетанной травмы) в ближайшие часы после травмы, своевременное оперативное вмешательство могут предотвратить летальный исход. К сожалению, из-за сложности установления диагноза при сочетанной травме селезенки мы потеряли 12 больных, погибших от кровотечения из поврежденной селезенки.

Как известно, разрывы селезенки могут быть единичными и множественными, последние встречаются чаще. Приводим классификацию закрытых повреждений селезенки , которая нам представляется наиболее полной.

1. Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).
2. Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы.
3. Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный разрыв).
4. Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы- (латентный) двухмоментный разрыв.
5. Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки.
6. Ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Наиболее частым является одномоментный разрыв с одновременным повреждением капсулы и паренхимы. При этом кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Двухмоментный разрыв селезенки можно представить в 2 вариантах. При первом варианте в момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, где образуется подкапсульная или центральная, в толще самой паренхимы, гематома. Кровоизлияния в свободную брюшную полость не происходит. В дальнейшем внезапно при физическом напряжении, повороте в постели, кашле, чиханье, ходьбе, транспортировке больного повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между моментом травмы и кровотечением может быть различным - от нескольких часов до нескольких недель.

При другом варианте двухмоментный разрыв селезенки может возникнуть при одновременном разрыве капсулы и паренхимы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального давления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физическом напряжении, повороте больного в постели, кашле, чиханье, во время акта дефекации, перекладывании больного сгусток крови, прикрывающий рану селезенки, отходит и неожиданно возникает кровотечение. Наличие сращений селезенки с соседними органами также может являться одним из условий возникновения двухмоментных разрывов селезенки.

У 13.2% наблюдавшихся больных был двухмоментный разрыв селезенки . Наибольший интервал от момента травмы до возникновения кровотечения в свободную брюшную полость равнялся 18 суткам. Главный грозный симптом - кровотечение в свободную брюшную полость, зависящий от величины и локализации разрывов селезенки, может привести к скоплению 2 л крови и более в брюшной полости в короткий промежуток времени (у 65% наблюдаемых нами больных кровопотеря достигала критического уровня).

Нередко встречаются повреждения селезенки в виде небольших разрывов. При них симптоматика имеет стертый характер и при первичном осмотре внутрибрюшное кровотечение не диагностируется. Лишь через несколько часов при скоплении значительного количества крови в брюшной полости и ухудшении состояния больного клиническая картина становится более четкой.

Клинические симптомы при травме селезенки разнообразны и зависят от тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, сопутствующих повреждений. К сожалению, абсолютно достоверных симптомов повреждения органа не существует.

В связи с отсутствием патогномоничных признаков повреждения селезенки дооперационная диагностика трудна. По данным учёных не применявшего лапароцентеза, дооперационный диагноз подтверждается у 15-30% больных, по нашим данным, у 62% больных (с применением лапароцентеза и лапароскопии).

Диагностика затрудняется из-за отсутствия четких симптомов, связанных именно с ранением селезенки, - нет перитонеальных явлений, столь ярких при нарушении целости полого органа. Картина острой кровопотери и шока, часто являющаяся основным симптомом, характерна, как известно, и для других видов травмы (печень, крупные сосуды и т. д.), поэтому потеря сознания, частый пульс, низкое артериальное давление свидетельствуют лишь о катастрофе в животе.

Усложняет диагностику и сочетанная травма других органов, встречающаяся более чем в половине случаев при повреждении селезенки. При открытых повреждениях определенное значение для диагноза имеет локализация раны (чаще на уровне VII-XII ребер слева, от среднеключичной до лопаточной линии, в подреберной области).

Основная жалоба в первые часы после травмы - боль в области левого подреберья (у 90% больных), реже в верхнем отделе живота, распространявшаяся в другие отделы и нередко (у 45% больных, по нашим наблюдениям) иррадирующая в левое плечо, левую лопатку.

Раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации живота выявляются часто. Однако известно, что болезненность и напряжение брюшной стенки проявляются в различной степени у разных больных, а также в различные периоды после травмы у одного и того же больного. Слабое или полное отсутствие напряжения мышц может наблюдаться при шоке или коллапсе.

При медленно развивающемся кровотечении из поврежденной селезенки напряжение мышц брюшной стенки появляется не сразу после травмы.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении можно выявить притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, уровень которого может изменяться при перемене положения тела больного (при метеоризме притупление обнаруживается с трудом).

При изолированных повреждениях селезенки зачастую выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Симптом Куленкампфа характерен для внутрибрюшных кровотечений, при разрывах полых органов наблюдается крайне редко.

Важным признаком внутрибрюшного кровотечения является вынужденное положение больного с поджатыми ногами к животу на левом боку или неподвижно на спине. При изменении положения тела больной старается принять прежнюю позу. Из-за болей больной щадит живот, брюшная стенка в акте дыхания не участвует (раздражение брюшины, диафргмы). Парез кишечника развивается позже, проявляясь, как известно, вздутием живота, задержкой газов и отсутствием дефекации.

Вся упомянутая симптоматика проявляется при кровотечении в брюшную полость (более литра крови) на фоне типичной для острой кровопотери клинической картины: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, холодного липкого пота, учащенного пульса, низкого артериального давления, одышки, быстро прогрессирующей слабости, головокружения, тошноты, рвоты, шума в ушах. При дальнейшем ухудшении состояния появляются двигательное возбуждение, нарушение, потеря сознания, снижение артериального давления ниже критического (70 мм рт. ст.), учащение пульса (более 120 ударов в 1 мин).

Прогноз такого рода повреждений зависит от тяжести травмы, характера сопутствующих повреждений, величины кровопотери. Решающее значение для исхода травмы селезенки имеет своевременность оперативного вмешательства и профилактика послеоперационных осложнений.

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход (прогноз), повреждения селезенки можно классифицировать следующим образом.

1. Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. Они наблюдаются при повреждении ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные поступают обескровленными, с низким артериальным давлением и слабым, частым пульсом, иногда в терминальном состоянии. Только неотложное оперативное вмешательство в комплексе с реанимационными мероприятиями может спасти больного. Для этой группы характерна высокая летальность в первые часы после травмы.
2. Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, чем в первой группе, но с явными признаками острой кровопотери. Умеренно выраженные боли локализуются в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Что касается последних, являющихся важным признаком, уточняющим диагноз, то они могут выявиться только из расспроса больного, страдающего больше от болей в животе. Для этих повреждений характерны также бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение артериального давления. Живот слегка вздут, определяется умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина - Блюмберга нечетко выражен, притупление главным образом в области левого бокового канала.
3. Повреждение селезенки с образованием центральной или подкапсульной гематомы (двухмоментный разрыв). Латентный период необязателен - подкапсульные гематомы формируются и растут относительно быстро. При этом виде повреждения в первые часы могут вообще отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы в свободную брюшную полость может произойти в любое время, даже через несколько дней после травмы. Подкапсульные повреждения селезенки до разрыва гематомы диагностируются чрезвычайно редко. Множественная травма брюшной полости и состояние шока, так же как и в других ситуациях, затрудняет выявление этого вида повреждения селезенки. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку - вот незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить подкапсульный разрыв или центральную гематому селезенки.

Изменения в периферической крови при повреждениях селезенки выявляются не сразу, иногда через несколько часов. При умеренной кровопотере состав периферической крови мало изменяется, включаются механизмы компенсации кровопотери - мобилизация крови из депо. В связи с этим однократный клинический анализ крови в первые часы после травмы незначительно помогает в диагностике повреждений селезенки. Более информативными являются повторные анализы крови, однако задержка оперативного вмешательства из-за этого неоправданна и опасна.

При повреждении селезенки наблюдается лейкоцитоз. Однако лейкоцитоз и снижение гемоглобина не патогномичны для повреждений селезенки, подобные изменения в крови появляются и при других видах травмы.

Дополнительными методами диагностики являются рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ангиография. При повреждении селезенки на рентгенограмме выявляется гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, как правило, спукающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области; отмечается высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишки книзу и вправо; расширение желудка, и нечеткость контура его большой кривизны. Однако описанные выше признаки являются косвенными и выявляются не у всех, в связи, с чем рекомендуют более информативный ангиографический метод. Однако он не всегда возможен из-за тяжелого состояния больного, отсутствия специальной рентгеновской установки (сериограф), а также специалиста, владеющего этим методом. Не последнее значение имеет затрата времени на обследование. Однако следует признать целесообразным использование ангиографического обследования при центральных и подкапсульных гематомах селезенки, а также у больных со скудной, стертой клинической симптоматикой. Повреждение селезенки может быть диагностировано наиболее достоверными, объективными инструментальными методами: лапароцентезом и лапароскопией. В тех же случаях, когда при лапароцентезе не удается получить исчерпывающих данных и предполагают разрыв органа, необходима лапароскопия.

Лечение разрывов селезенки только оперативное. Своевременная ранняя операция на фоне интенсивной терапии - единственно правильная тактика, снижающая летальность, количество осложнений и гарантирующая хороший прогноз. Кровотечение при повреждении селезенки самостоятельно останавливается крайне редко. Естественно, чем длительнее задержка оперативного вмешательства, тем значительнее кровопотеря. Низкое артериальное давление не может быть основанием для отсрочки операции. При точно установленном диагнозе подкапсульной гематомы селезенки можно попытаться провести консервативное лечение, однако оно требует от медицинского персонала особого наблюдения за состоянием больного, а от самого больного - строгого постельного режима. Предоперационная подготовка не должна быть продолжительной. Желательно добиваться устойчивых гемодинамических показателей, переливая кровь и кровезаменители. Если комплекс реанимационных мероприятий не способствовал стабилизации гембдинамических показателей, производят неотложную операцию, продолжая активную реанимацию (переливание крови и кровезаменителей).

Оперативные вмешательства. Цель операции при ранении селезенки - быстрая и надежная остановка кровотечения. Существует мнение, что самым лучшим безопасным и надежным способом остановки кровотечения при любом повреждении селезенки является ее удаление. В подавляющем большинстве случаев это действительно единственно возможный способ спасения больного. Однако в последнее десятилетие эта точка зрения дискутируется; все больше сторонников находит идея об органосохраняющих оперативных вмешательствах при одиночных неглубоких разрывах, отрывах фрагментов от полюсов селезенки.

Удаление селезенки показано при отрывах ее от ножки; обширных размозжениях и разрывах, исключающих функционирование органа в дальнейшем; обширных кровоточащих сквозных и рваных ранениях; разрывах и трещинах, имеющих направление к воротам селезенки; гематомах пульпы, таящих в себе опасность двухмоментного разрыва; невозможности ушивания раны селезенки, прорезывании швов и т. д..

При оперативном вмешательстве самым удобным доступом является верхнесрединный, который дает возможность провести широкую ревизию органов брюшной полости и может быть дополнен поперечным разрезом, если окажется, что селезенка повреждена и трудно выполнить спленэктомию. При точном диагнозе изолированного повреждения селезенки предпочтителен разрез, проводимый параллельно левой реберной дуге (мы применили его только в 18 случаях при изолированном повреждении селезенки).

В отдельных случаях, когда необходима ревизия всей брюшной полости, некоторые хирурги предпочитают верхнесрединный разрез с обходом пупка и продолжением книзу. Верхний поперечный разрез, соединяющий нижние края используют в тех случаях, когда убеждены в том, что травмированы только органы верхнего отдела брюшной полости.

Для осмотра брюшной полости и выявления характера повреждения селезенки необходима хорошая мышечная релаксация брюшной стенки, что достигается адекватной анестезией.

Большое значение имеет также быстрое и правильно проведенное аспиратором осушивание брюшной полости от излившейся крови.

Первоочередной задачей хирурга по вскрытии брюшной полости при массивном кровотечении является его остановка, хотя бы временная (наложение зажимов или прижатие пальцами ножки селезенки), после чего рекомендуется приостановить операцию до стабилизации артериального давления (не ниже 90 мм рт. ст.) и только после этого следует продолжить манипуляции в области селезенки.

Из верхнесрединного вертикального разреза иногда трудно визуально определить повреждение селезенки и тогда исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят над левым изгибом ободочной кишки, которую осторожно смещают вниз и вправо, открывая селезенку. Следует помнить, что во время операции после временной остановки кровотечения из селезенки пальцевым прижатием или наложением кровоостанавливающего зажима, показана ревизия всех органов брюшной полости.

При наличии спаек селезенки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем осторожно поворачивают орган кпереди и направо, накладывают, контролируя визуально, кровоостанавливающие зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка. После перевязки коротких сосудов желудка селезенка становится достаточно подвижной, можно видеть ворота селезенки и хвост поджелудочной железы. Селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно - двумя лигатурами. Перевязывают также остальные короткие сосуды желудка и селезенку удаляют. Во время операции нужно поэтапно лигировать сосуды. Осложнения, которые могут возникнуть во время операции и после нее, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки коротких сосудов желудка.

Осложнения . В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: вторичное кровотечение, связанное с усиленным фибринолизом; перитонит из-за ошибок во время операции (например, повреждение и некроз стенки желудка при лигировании сосудов дна желудка, поддиафрагмальный абсцесс).

Из поздних послеоперационных осложнений опасным является тромбоцитоз. Число тромбоцитов после спленэктомии возрастает, но обычно через некоторое время снижается. У отдельных больных подобного снижения не происходит, возникает угроза тромбообразования, требуется применение антикоагулянтов.

Снижению как общей, так и послеоперационной летальности больных с закрытой травмой селезенки способствует более широкое применение лапароцентеза и лапароскопии для распознавания повреждения селезенки.