В последнее время врачи отмечают учащение развития заболеваний матки злокачественного характера. Этой проблеме посвящено множество исследований, постоянно совершенствуются методы диагностики и лечения. В 80% случаев диагностируется эндометриоидная аденокарцинома матки. Она имеет низкий риск рецидива и благоприятный прогноз на выздоровление при правильном подходе к лечению. Но существуют и редкие формы рака эндометрия, которые проявляют себя намного агрессивнее, поэтому требуют не меньше внимания.

Принцип классификации злокачественных образований тела матки

Для выбора оптимальной тактики лечения важно определить категорию заболевания, оценить риски и прогноз. При раке эндометрия аденокарцинома матки локализуется преимущественно в области ее дна, иногда на перешейке, но может распространяться по всей полости. Делить карциномы на виды по месту расположения в эндометрии не принято. На течение заболевания большое влияние оказывает тип пораженной ткани и характер новообразования.

В медицинской литературе можно встретить разные названия и деления онкологических поражений эндометрия. Всемирной организацией здравоохранения была принята единая классификация, разделяющая виды опухолей по гистологическому строению. Аденокарциномой эндометрия называют опухоли, затронувшие железистую часть стромы (соединительной ткани) матки.

Степени дифференциации рака эндометрия

Новообразования на теле матки могут поражать разные слои и ткани: соединительную, мышечную и слизистую. Более подвержены этому эпителий матки и строма, содержащая железистые клетки. Такие карциномы называют эндометриоидными. Они могут иметь различную степень дифференциации (в зависимости от того, какие виды клеток преобладают в новообразовании).

Чем выше дифференциация раковых клеток, тем они больше похожи на нормальные, и даже способны выполнять функции здоровых клеток. Высокодифференцированная аденокарцинома отличается замедленным ростом. Риск возникновения метастазов очень низкий. Но диагностика осложняется из-за медленного прогрессирования и большого сходства между раковыми и здоровыми клетками.

Низкодифференцированная аденокарцинома матки отличается своим агрессивным проявлением:

• быстрым ростом;
• склонностью к метастазированию;
• нарушением функционирования пораженного органа.

Существуют и недифференцированные опухоли, в которых отсутствуют структуры и признаки функционального разделения.

Неэнодометриоидные виды аденокарциномы

Более глубокий мышечный слой поражается реже, а обнаружить его сложно из-за трудностей со взятием образцов тканей. При поражении мышечного и других слоев тела матки различают неэндометриоидные виды карцином:

• Развитие серозной аденокарциномы не связано с переизбытком женского полового гормона — эстрогена. Она очень агрессивна и злокачественна. Захватывает папиллярные и железистые структуры. Атипичные клетки имеют округлую форму с крупным одним или несколькими ядрами. Склонны к быстрому размножению.
• Светлоклеточная аденокарцинома поражает гландулоциты (клетки, содержащие гликоген) и железистые структуры. По типу изменения (дифференциации) клеток определяют степень злокачественности и делают прогноз возможного исхода заболевания. Процент пятилетней выживаемости варьируется в пределах от 34 до 75%.
• Муцинозная аденокарцинома отличается наличием большого количества муцина (слизи) в клетках и множественных кистозных полостях. Состоит из узлов с размытыми нечеткими границами. Этот вид аденокарциномы не поддается лечению с помощью лучевой терапии. Вероятность рецидива и метастазирования в регионарные лимфоузлы очень высока.
• Плоскоклеточный рак тела матки встречается довольно редко, чаще на фоне рака шейки эндометрия.
• Смешанную карциному диагностируют при обнаружении нескольких клеточных типов опухоли.

Все эти виды рака считаются редкими, но представляют большую опасность для здоровья женщины. Чем выше агрессивность аденокарциномы, тем более быстрым и радикальным должно быть лечение.

Из-за чего развивается рак матки

Точно назвать причины, по которым клетки в организме человека начинают развиваться неправильно, нельзя. На этот счет существуют лишь научные предположения, по которым можно составить список факторов, способствующих развитию злокачественных образований эндометрия. В это перечень входят:

• возраст пациентки (чаще всего болезнь обнаруживают у женщин от 45 до 65 лет);
• нарушения обмена веществ;
• высокая норма индекса массы тела (ожирения 2 и 3 степени);
• гормональные нарушения;
• задержка наступления менопаузы (позднее 50 лет).

Увеличиваются шансы развития аденокарциномы у нерожавших женщин, достигших возраста 40-45 лет, а также у пациенток, перенесших рак молочной железы, страдающих синдромом поликистоза яичников, имеющих кровных родственниц с подобными заболеваниями.

Признаки развития рака эндометрия

Симптомов рака тела матки множество. Женщину не могут не насторожить такие проявления, как:

• ноющие боли в области поясницы и органов малого таза;
• большие кровопотери во время менструаций;
• обильные серозные выделения с неприятным запахом;
• кровотечения из половых путей после наступления менопаузы;
• боли в ногах и спине;
• быстрая потеря веса;
• боль во время полового акта.

Но болезнь начинает развиваться задолго до появления этих признаков. Высокодифференцированная аденокарцинома может вообще себя никак не проявлять.

Врач-гинеколог способен выявить эту болезнь намного раньше, чем она даст о себе знать, по наличию фоновых заболеваний и предраковых состояний эндометрия, которые предшествуют появлению аденокарциномы. К ним относятся:

• полип эндометрия;
• аденоматоз (увеличение количества желез).

Поэтому основной профилактикой развития осложнений является регулярное посещение гинеколога.

Методы диагностики аденокарциномы матки

Для успешного лечения важно не только установить наличие заболевания, но и поставить точный диагноз. Поэтому обязательный перечень исследований включает:

• гинекологическое исследование;
• биопсия матки;
• гистероскопия;
• УЗИ забрюшинного пространства, брюшной полости и органов малого таза;
• общий анализ и биохимическое исследование крови.

Дополнительно может потребоваться:

• МРТ малого таза;
• КТ забрюшинного пространства (в случае обнаружения метастазов).

Целью этих обследований является выявление вида опухоли, степени ее дифференциации и стадии развития. В дальнейшем это позволяет сделать точный прогноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Стадии аденокарциномы эндометрия

В развитии раковых опухолей выделяют 4 стадии. Характеристики каждой из них достаточно условны и зависят от множества факторов. Отличает их прогноз и процент выживаемости в течение 5 лет.

1. На I стадии он составляет около 85-90%. Распространение опухоли в теле матки незначительное. Если определена высокодифференцированная аденокарцинома на первой стадии, то эта цифра довольно высокая. Для низкодифференцированных форм рака характерен нижний порог указанных значений. А светлоклеточная аденокарцинома только на I стадии и поддается лечению.
2. На II стадии в процесс может быть вовлечена шейка матки прогноз составляет от 70 до 72%.
3. На III стадии поражаются лимфоузлы и прилегающие к матке органы. Вероятность благоприятного исхода значительно ниже и составляет 32-35%;
4. Самая тяжелая и запущенная IV стадия характеризуется распространением метастазов. Вероятность выздоровления меньше 30%.

В зависимости от вида и стадии рака требуется лучевая терапия, медикаментозная или более радикальные меры — хирургическое иссечение пораженного органа или его части.

Лечение рака эндометрия

Многие виды опухолей матки являются гормонозависимыми и склонны к метастазированию особенно в период постменопаузы. Поэтому в большинстве случаев лечение аденокарциномы проводят путем полного удаления матки, а также ее придатков, и методом гормонотерапии.

В зависимости от стадии и вида рака лечение требуется разное. Светлоклеточная аденокарцинома, отличающаяся агрессивным течением, уже на I стадии своего развития подлежит удалению, а после этого пациентке назначают химио- или лучевую терапию.

Высокодифференцированная аденокарцинома матки при раннем обнаружении лечится радикально, оперативным методом. Это связано с тем, что такие опухоли редко распространяются на соседние участки, практически не поражают лимфатические узлы и характеризуются отсутствием метастазов. При необходимости вырезают шейку матки и часть влагалища, яичники и фаллопиевы трубы. В самых сложных ситуациях подлежат удалению регионарные лимфатические узлы. После операции восстановительный период длится от 4 до 8 недель.

На второй стадии помимо гистерэктомии (хирургического удаления тела матки) показано проведение радиотерапии. Она представляет собой дозированное облучение пораженных участков эндометрия рентгеновскими лучами. Это приводит к полному распаду клеток ракового очага и опухоль исчезает.

Лечение аденокарциномы методом химиотерапии подразумевает воздействие вредными препаратами на раковые клетки с целью их уничтожения. Для этого используются Цисплатин, Карбоплатинн, Доксорубицин и другие препараты.

Последствия лечения могут включать слабость, дискомфорт, тошноту, нарушения гормонального баланса. Это корректируется соответствующими гормональными препаратами и проходит со временем.

Методы профилактики раковых заболеваний эндометрия

Предотвратить развитие аденокарциномы невозможно. Но можно свести к минимуму риск развития осложнений и увеличить шансы на благоприятный исход. Для этого женщинам необходимо:

• поддерживать нормальную массу тела;
• вести активный и здоровый образ жизни;
• правильно питаться;
• употреблять в пищу растительные продукты, богатые антиоксидантами;
• максимально ограничить контакты с вредными факторами окружающей среды;
• регулярно посещать гинеколога для профилактического осмотра.

Благодаря этим простым мерам можно снизить риск быстрого прогрессирования болезни, в случае ее возникновения. Рак, обнаруженный на ранних стадиях, легче поддается лечению и не осложняется рецидивами.

На составление прогноза при аденокарциноме матки оказывает влияние стадия заболевания, глубина проникновения опухоли в мышечный слой, распространение на соседние органы и придатки, поражение лимфатических узлов и возраст пациентки. Большое значение имеет и гистологический фактор. От вида раковых клеток зависят прогнозируемые последствия. Серозная, муциозная и светлоклеточная аденокарцинома будет иметь положительный исход, только если обнаружить ее на I стадии и сразу начать лечение. А высокодифференцированные формы опухолей поддаются терапии и на более поздних стадиях.

Соблюдение простых мер профилактики, своевременное обращение к врачу, регулярные осмотры и грамотный подход к лечению могут дать надежду на полное выздоровление даже при низкодифференцированных и недифференцированных формах рака. Поэтому здоровье женщины во многом зависит от нее самой.

Аденокарцинома матки - разновидность злокачественных новообразований этого органа. Отличительной особенностью этого вида рака является то, что поражает он выстилку матки - эндометрий. Точные причины развития этого заболевания не установлены. Можно перечислить лишь основные факторы, приводящие к развитию : период менопаузы и постменопаузы, ожирение, отсутствие родов в анамнезе, позднее наступление климакса, поликистоз яичников. Риск развития этого заболевания повышает и перенесенный ранее рак молочной железы. К группе риска относятся женщины, имеющие родственниц, страдавших раком матки.

Основные симптомы заболевания

Аденокарцинома имеет узелковое строение, рост опухоли в некоторых случаях сопровождается ее внедрением в миометрий. Обычно подобная опухоль имеет определенную локализацию, она редко захватывает обширные участки эндометрия. На ранних стадиях аденокарцинома матки имеет симптомы заболеваний, приводящих к ее образованию. - уплотнение, возникающее на внутренней оболочке матки. Еще одним симптомом начинающегося рака является аденоматоз эндометрия - патологическое увеличение количества железистых клеток.

Предраковое состояние может характеризоваться появлением постоянных ноющих болей внизу живота, длительных и обильных менструаций, кровотечений в период пост менопаузы. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу. Он своевременно выявит заболевание и назначит адекватное лечение. Аденокарцинома шейки матки - злокачественное новообразование, состоящее из плоских клеток эпителия. Рост опухоли может быть направлен как в сторону тела матки, так и в сторону влагалища.

Аденокарцинома тела матки - злокачественная опухоль, развивающаяся из мышечных или эпителиальных тканей. Так как состояние эндометрия напрямую зависит от концентрации гормонов в крови, данный вид рака относится к гормонально зависимым опухолям. На более поздних стадиях границы опухоли могут расширяться за счет захвата соседних здоровых клеток. Злокачественная опухоль может поразить маточные трубы и яичники, а также окружающие ткани и близлежащие лимфатические узлы.

Аденокарцинома матки протекает в 4 стадии. На 1 стадии опухоль начинает прорастать в стенку матки. Полное выздоровление при обнаружении заболевания на этой стадии наступает примерно в 80% случаев. На 2 стадии новообразование распространяется на шейку матки, не затрагивая окружающих тканей. Выздоровление при своевременном лечении наступает примерно в 70% случаев. На 3 стадии обнаруживаются метастазы в ближайших лимфоузлах и прилегающих тканях. Вероятность полного выздоровления снижается до 60%. На 4 стадии метастазы обнаруживаются в отдаленных от матки органах, возможность выздоровления составляет 30%. Способ лечения выбирается в зависимости от стадии заболевания.

Классификация аденокарциномы матки

Высокодифференцированная аденокарцинома матки представляет собой новообразование, развивающееся из железистых клеток. Степень отличия здоровых клеток от раковых минимальна. Характерной особенностью клеток этой опухоли является наличие несколько больших, чем у здоровых клеток, ядер. Диагностика этого типа новообразований достаточно сложна. Высокодифференцированная аденокарцинома обычно распространяется по поверхности миометрия. Если опухоль имеет небольшие размеры и располагается в области дна матки, вероятность возникновения метастазов минимальна.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия матки - опухоль, клетки которой значительно отличаются от здоровых. Механизм ее развития схож с механизмом развития опухоли первого типа. Характерным отличием этого вида рака является вовлечение в патологический процесс большого количества клеток. Умеренно дифференцированная карцинома с большей вероятностью приводит к появлению метастазов в окружающих тканях.

Низкодифференцированная аденокарцинома матки - новообразование, состоящее из нескольких типов клеток, образующих скопления неправильной формы. Клетки могут содержать богатую липидами пенистую цитоплазму. Этот тип опухоли отличается выраженной малигнизацией - образованием патологически измененных тканей. Данный вид рака имеет наименее благоприятный прогноз.

Эндометриоидная аденокарцинома - наиболее распространенная форма рака матки. Возникает она примерно в 75% случаев. Этот вид опухоли состоит из нескольких железистых структур, содержащих атипичные клетки. Этот вид рака может возникнуть после эстрогенной стимуляции, а также вследствие эндометриоза. Серозная карцинома - наиболее агрессивная форма рака, встречающаяся обычно у пожилых женщин. Светлоклеточная карцинома - тип рака, отличающийся ранним метастазированием в серозные оболочки брюшной полости. Наиболее редким типом рака матки является секреторная аденокарцинома, данное заболевание заканчивается полным выздоровлением практически в 100% случаев.

Диагностика рака матки

При появлении маточных кровотечений в период пост менопаузы женщина должна немедленно обратиться к врачу, который определит причины их возникновения. При необходимости проводятся дополнительные диагностические процедуры, исключающие или подтверждающие наличие злокачественной опухоли в матке. Гинекологический осмотр является основным способом диагностики рака матки. При пальпации врач может обнаружить уплотнение в полости органа.

Во время УЗИ выявляются патологические утолщения эндометрия и метастазы. Диагностическое выскабливание позволяет получить материал для гистологического исследования. Гистероскопия с одновременной биопсией эндометрия является наиболее современным методом диагностики злокачественных новообразований. Окончательный диагноз ставится на основании результатов анализа состояния эндометрия и мышечных тканей. О раке матки свидетельствует наличие некротических изменений в тканях, а также наличие нетипичных клеток.

Способы лечения аденокарциномы матки

Выбор способа лечения зависит от стадии заболевания, распространенности патологического процесса и общего состояния организма.

При 1 стадии заболевания применяется хирургическое лечение - полное удаление матки и овариэктомия.

При 2 стадии одновременно удаляются и регионарные лимфоузлы.

На 3 и 4 стадии к хирургическому лечению добавляется лучевая и химиотерапия. При облучении пораженных участков органа происходит распад злокачественных клеток, приводящий к уменьшению размеров опухоли.

Химиотерапия направлена на уничтожение первичной опухоли и метастазов.

Длительность зависит от общего состояния организма. Выписать из стационара пациентку могут уже через неделю, однако на полное восстановление потребуется не менее 8 недель.

После операции женщина может испытывать незначительные болевые ощущения, общую слабость и повышенную утомляемость.

Удаление матки и придатков приводят к снижению количества женских гормонов в крови. Это приводит к появлению симптомов климакса. Справиться с этими явления помогают гормональные препараты.

Любое заболевание лучше предотвращать, чем лечить, особенно это касается рака. Полностью защитить себя от этого заболевания невозможно, однако существуют профилактические меры, позволяющие снизить риск возникновения аденокарциномы матки.

Одним из наиболее действенных методов является борьба с избыточным весом. Для сохранения массы тела в пределах нормы женщина должна правильно питаться, вести активный образ жизни. Избежать развития рака можно путем исключения контакта с канцерогенными веществами в воздухе и пищевых продуктах.

Прогнозы при раке матки

Наиболее благоприятный прогноз дается при обнаружении заболевания на 1 стадии.

Полное выздоровление в этом случае наблюдается после хирургического лечения с последующей медикаментозной терапией. К привычному образу жизни пациентка может вернуться примерно через год после операции. Лечение 2 стадии заболевания имеет определенные сложности, после удаления матки требуется прохождение более длительного курса лучевой терапии. Полное удаление матки, проводимое при этой стадии рака, приводит к гормональному сбою и бесплодию. Восстановительный период может длиться до 3 лет.

При 3 стадии аденокарциномы часто приходится удалять не только матку, но и часть влагалища. Полного восстановления организма в этом случае не наблюдается. При 4 стадии речь идет о продлении жизни пациентки, полное выздоровление наступает крайне редко. Реабилитационные мероприятия имеют определенный положительный эффект, однако множество отягчающих факторов приводит женщину к инвалидности.

Неблагоприятный прогноз заболевание имеет при распространении метастазов по всему организму. Летальный исход может наступить в первые 5 лет после обнаружения опухоли. К нему может привести распространение метастазов на отдаленные от очага заболевания лимфоузлы. Выживаемость при раке матки зависит от размеров новообразования. Большинство пациенток, имевших опухоли размером до 2 см, после лечения живут дольше 5 лет.

При увеличении размеров опухоли вдвое вероятность выздоровления снижается на 30%. При опухолях размером больше 4 см смертельный исход наступает в 40% случаев. Неблагоприятный прогноз дается при глубоко инвазивном раке шейки матки.

Интраэндометриальной аденокарциному называют в случае, если рак располагается в пределах эндометрия и не распространяется в миометрий. Данные опухоли в классификации FIGO относят к стадии IA. При высокодифференцированных аденокарциномах инвазию в миометрий бывает трудно распознать, поскольку опухоль формирует очень зрелые железистые структуры, по степени ядерной атипии не отличающиеся в ряде случаев от атипической гиперплазии, на фоне которой чаще всего и развивается аденокарцинома эндометриоидного типа. К тому же граница слизистой оболочки тела матки зачастую не представляет собой прямой четкой линии, имеются пальцеобразные или пилообразные инвагинации эндометрия в миометрий, которые могут симулировать микроинвазию эндометриальной аденокарциномы. Достоверным признаком отсутствия инвазии в миометрий является наличие тонкой прослойки цитогенной стромы между опухолевыми железами и миометрием. При этом следует различать инвазию в цитогенную строму (в пределах слизистой оболочки), в пользу которой свидетельствуют формирование сложных ветвящихся сосочков, криброзных или солидных структур, отчетливые пальцевидные выпячивания в железах, изредка - десмопластическая реакция стромы.

Если прослойка цитогенной стромы между опухолью и эндометрием отсутствует, глубина инвазии настолько мала, что ее трудно измерить окулярным микрометром, рекомендуется использовать формулировку: «Эндометриоидная аденокарцинома с микрофокусами начала инвазии на глубину до 1 мм». Это крайне важно, поскольку при начальной инвазии повышается риск метастазов в тазовых лимфатических узлах, что влияет на тактику лечения.

Рак в пределах эндометрия имеет очень хороший прогноз , 10-летняя выживаемость пациенток составляет 98%.

Инвазивная эндометриоидная аденокарцинома

Эндометриоидный тип аденокарциномы составляет около 60% рака тела матки. В большинстве случаев связан с ановуляторными циклами или терапией эстрогенами в анамнезе. В 75 % случаев - это 6-7-я декада жизни, лишь около 5% больных моложе 40 лет. Опухоль рано манифестирует аномальными кровянистыми выделениями, редко возникает во время беременности.

Опухоль чаще локализуется на задней стенке полости матки. Представлена сероватым сосочковым экзофитным образованием на широком основании, мягкой консистенции, заполняющим иногда всю полость матки. Установлено, что глубина инвазии в миометрий не коррелирует с размерами экзофитного компонента.

Микроскопически аденокарцинома построена из плотно прилежащих друг к другу желез, напоминающих эндометрий пролиферативного типа, однако отмечается ядерная атипия, ядра имеют округлую форму и четко различимые ядрышки, расположены в эпителиальном пласте в несколько рядов. Некоторые эндометриоидные аденокарциномы секретируют большое количество внутрипросветного муцина, однако в отличие от муцинозных аденокарцином в цитоплазме опухолевых клеток он не обнаруживается.

Строма эндометрия может претерпевать реактивные изменения в виде накопления в цитоплазме липидов. В результате клетки цитогенной стромы становятся похожими на ксантомные, они выявляются в 20% эндометриоидных аденокарцином. Появление ксантомных клеток никак не связано со степенью дифференцировки опухоли и прогнозом. Однако присутствие их в соскобе с атипической гиперплазией должно настораживать патолога в отношении рака. Обычно опухоли высокодифференцированные, с хорошим прогнозом .

Дифференциальный диагноз включает атипическую гиперплазию, атипическую полипоидную аденомиому, карциносаркому, доброкачественные мета-пластические изменения, эндометриоидную аденокарциному шейки матки.

Глубина инвазии измеряется от нижней границы эндометрия, поэтому особенно важно проводить вырезку материала на границе опухоли и окружающей неизмененной слизистой оболочки тела матки.

Пациентки с опухолевой инвазией на глубину более 1/2 толщины миометрия имеют повышенный риск появления отдаленных метастазов, включая тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Они нуждаются в более агрессивной лечебной тактике, а именно в проведении лимфаденэктомии, а также адъювантной химиотерапии.

Максимальная глубина инвазии измеряется в миллиметрах от границы эндометрия и миометрия и выражается в процентах от общей толщины миометрия. Однако при определении глубины инвазии зачастую возникают проблемы, самая распространенная из которых - точное определение границы эндометрия и миометрия, особенно когда граница разрушена опухолью или смещена субмукозной лейомиомой. Ориентироваться следует на участки прилежащей к опухоли слизистой оболочки или на единичные оставшиеся эндометриальные железы. Трудности также создает выраженный экзофитный компонент опухоли. В таких случаях необходимо сопоставление результатов микроскопического исследования с макроскопическими данными.

Эндометриоидный рак (как и атипическая гиперплазия) может локализоваться в очагах аденомиоза, в этом случае он не рассматривается как инвазивный рак. Однако при инфильтративном росте аденокарциномы из очага аденомиоза в окружающий миометрий глубину инвазии необходимо измерять от границы эндометрия и миометрия до нижней точки инфильтрации аденокарциномы.

Определение степени дифференцировки имеет важное прогностическое значение и необходимо при всех вариантах эндометриоидной аденокарциномы тела матки.

Наиболее распространена система градации, предложенная FIGO и рекомендуемая ВОЗ. Данная система применяется для эндометриоидных и муцинозных аденокарцином и включает в себя 3 степени дифференцировки рака эндометрия: высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Степень дифференцировки зависит от количества солидных структур в опухоли и определяется только в железистом компоненте, исключая участки плоскоклеточной дифференцировки.

Высокодифференцированные опухоли (G1) характеризуются железистыми структурами, напоминающими нормальный эндометрий с небольшим количеством стромы и клеточной атипией. Солидные участки отсутствуют или составляют не более 5% площади новообразования. При определении количества солидных структур из оценки исключаются структуры с плоскоклеточной дифференцировкой.

Умеренно дифференцированные опухоли (G2) характеризуются уменьшением размеров железистых структур, появлением криброзных участков. Солидный компонент занимает более 5, но менее 50% площади опухоли. Ядерный полиморфизм более выражен.

В низкодифференцированных опухолях (G3) солидные структуры составляют более 50% площади опухоли. Ядерный полиморфизм обычно значительно выражен. Митотическая активность не является определяющей для оценки степени дифференцировки, но, как правило, с повышением степени злокачественности она увеличивается.

Следует отметить, что система градации FIGO учитывает в первую очередь структурную организацию опухоли, однако, по мнению ряда авторов, при определении степени дифференцировки следует принимать во внимание и ядерную атипию. Согласно классификации ВОЗ 2014 г., при наличии выраженной ядерной атипии более чем в 50% клеток опухоли степень дифференцировки должна быть увеличена на 1 пункт. Обычно степень ядерной атипии совпадает со структурными изменениями в опухоли, однако если они различаются, то ядерная градация служит более надежным прогностическим фактором. В случае, когда степень дифференцировки опухоли изменена из-за выраженной ядерной атипии, это необходимо указывать в заключении.

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

Около 25% рака эндометрия содержат очаги плоскоклеточной дифференцировки. Ранее такие опухоли называли аденоакантомой, позднее - железисто-плоскоклеточным раком, в настоящее время ВОЗ рекомендует термин «аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой». Существовало мнение, что плоскоклеточный компонент является «доброкачественным», однако в последнее время доказано, что оба компонента злокачественные, в них выявляются сходные мутации β-катенина.

Степень дифференцировки опухоли определяется железистым компонентом, что коррелирует со статусом лимфатических узлов и 5-летней выживаемостью. Плоскоклеточный компонент при градации не учитывается.

FIGO предложены следующие критерии идентификации плоскоклеточной дифференцировки в эндометриоидной аденокарциноме:

• накопление кератина в клетках или формирование «жемчужин», видимые без применения дополнительных окрасок;
• наличие межклеточных мостиков;
• как минимум три признака из нижеперечисленных:
  • участки солидного роста без формирования желез и образования «палисада»;
  • четкие границы клеток;
  • яркая эозинофильная или «стекловидная» цитоплазма;
  • уменьшенное ядерно-цитоплазматическое соотношение по сравнению с остальными участками опухоли.

Железисто-ворсинчатый вариант

Характеризуется наличием хрупких тонких длинных сосочков в высокодифференцированной опухоли, представленной преимущественно эндометриоидным раком типичного или целиком папиллярного строения. Псаммомные тельца выявляются редко. Цитологические характеристики опухоли ничем не отличаются от типичной эндометриоидной аденокарциномы. Опухоли имеют благоприятный прогноз . Железисто-ворсинчатый вариант важно отличать от серозной аденокарциномы, в которой, как правило, выявляется высокая степень ядерной атипии, характерны псаммомные тельца.

Секреторный вариант

Секреторная аденокарцинома - вариант эндометриоидного рака с наличием морфологических признаков, характерных для ранней или средней фазы секреции. Выявляются секреторные субнуклеарные вакуоли, клетки полигональные, но не перстневидные. Опухоль может целиком состоять из секреторных участков, однако чаще они выявляются фокально. Характеризуется благоприятным прогнозом . Важно отметить, что в секреторном варианте сохраняются структурные особенности эндометриоидной аденокарциномы и цилиндрическая форма клеток, что отличает ее от светлоклеточной аденокарциномы. Секреторная аденокарцинома у молодых женщин может подвергаться циклическим гормональным изменениям. Нередки ситуации, когда в соскобе обнаруживают секреторную аденокарциному, а в материале после гистерэктомии выявляется только эндометриоидная аденокарцинома типичного строения. В постменопаузе опухоль теряет способность циклически изменяться под действием гормонов.

Реснитчатоклеточный вариант

Реснитчатая аденокарцинома - очень редкий вариант эндометриоидного рака. В последнюю классификацию ВОЗ не включен. Диагноз может быть поставлен, если не менее 75% клеток содержат «реснички». Опухоль трудно отличить от предраковых изменений; необходимо помнить, что подавляющее большинство папиллярных изменений в эндометрии, содержащих реснитчатые клетки, являются доброкачественными. В части случаев диагноз злокачественной опухоли может быть подтвержден по наличию мышечной инвазии и метастазов в лимфатических узлах. Прогноз благоприятный .

Описаны и другие, более редкие варианты эндометриоидной аденокарциномы, такие как сертолиформный и микрожелезистый.

Аденокарцинома матки (карцинома эндометрия) - злокачественное новообразование, локализация которого наблюдается в мукозном слое матки- эндометрии. Длительное время может протекать бессимптомно, за счет чего нередко диагностируется на поздних сроках. В настоящее время значительные темпы прироста карциномы эндометрия отмечают у пациенток 40-50 лет.

Данный вид злокачественного образования является гормонозависимой опухолью. Ткани эндометрия свойственно на протяжении жизни циклически изменяться под действием половых гормонов. В частности, увеличение выработки эстрогена повышает риски развития атипичного процесса.

Первым фактором риска является возраст, пожилые женщины после менопаузы более подвержены угрозе аденокарциномы матки, чем пациентки репродуктивного возраста. Использование гормональной терапии, прием эстрогенов для отсрочки менопаузы также являются провоцирующим фактором образования рака эндометрия.

Заболеванию часто подвержены не рожавшие женщины, так как беременность связана с повышенным уровнем гормона прогестерона, который оказывает защитное противораковое действие. К патологии склонны пациентки с повышенной массой тела из-за чрезмерного количества эстрогена, продуцируемого жировой тканью.

Также онкологи выделяют группу пациенток, которые также предрасположены к развитию карциномы матки - женщины, у которых наблюдалось раннее наступление менструации и позднее развитие менопаузы.

Специалисты отмечают, что факторы риска развития рака эндометрия очень схожи с причинами онкологии молочной железы.

Симптомы и признаки

Достаточно длительный период заболевание не дает о себе знать, выраженная симптоматика отсутствует. Настораживающим признаком у женщин в период менопаузы являются маточные кровотечения. Для пациенток более молодого возраста характерны длительные менструальные кровотечения с обильным количеством выделений. Однако подобные кровотечения не являются однозначным симптомом заболевания, нередко это первые признаки других гинекологических патологий.

Дисфункция яичников, отсутствие беременности, нарушение менструального цикла - еще одни признаки карциномы эндометрия. Также при злокачественном процессе меняются влагалищные выделения. Зачастую они становятся обильными, серозными, с резким запахом.

При распространении атипичных клеток появляется болевой синдром, локализация которого приходится на область поясницы и органов малого таза. Часто боли носят постоянный, приступообразный характер.

Довольно большая часть пациенток, обращается за медицинской помощью при развитии последних стадий онкологии и начала процесса метастазирования. Основные жалобы женщины:

потеря аппетита, слабость, снижение веса, нарушение работы органов пищеварения. В ряде случаев наблюдается увеличение объемов живота на фоне развития асцита - скопление жидкости в брюшном пространстве.

Диагностика аденокарциномы матки

Постановка диагноза проводится на основании ряда диагностических мероприятий:

• гинекологический осмотр;
• лабораторные тесты;
• инструментальная диагностика.

Часто практикуется аспирационная биопсия - наиболее простой и доступный метод диагностики раковых патологий матки. Значительный минус исследования - низкая информативность на ранних стадиях патологического процесса, менее 50%.

Назначают ультразвуковое исследование органов малого таза, с целью обнаружения изменения в тканях эндометрия. Максимальной информативностью обладает гистероскопия. Манипуляция является эндоскопическим обследованием, проводится при помощи специального аппарата и гибкой трубки с камерой, помещаемой в полость влагалища. Исследование не только позволяет врачу четко визуализировать состояние эндометрия, но также изымать образцы тканей для гистологического анализа. Процедура не совсем является комфортной, поэтому, может быть выполнена под общей/местной анестезией.

Кроме того, проводится анализ на онкомаркеры. Опухолевые маркеры - это вещества, которые помогают определить наличие определенных видов атипичных опухолей. Их концентрации оценивают в венозной крови или в других биологических жидкостях.

Увеличение концентрации соответствующего маркера опухоли в крови обычно прямо пропорционально количеству опухолевых клеток в организме. Когда проводится лечение (хирургия, радиационная терапия, химиотерапия или гормональная), значение маркера новообразования должно уменьшаться. Регулярный мониторинг опухолевого маркера может сказать об успешности, применяемого лечения (при диагностике будет низкая концентрация маркера) или если существует высокий риск рецидива опухоли (повышение ранее низкоуглеродистого маркера).

Однозначно сказать о наличии онкологического процесса можно только в ходе комплексного исследования.

К какому врачу обратиться?

Первоначальную диагностику проводит врач-гинеколог. При подозрении на онкологический процесс пациентка перенаправляется к профильному специалисту - онколог-гинеколог.

Стадии аденокарциномы матки

В онкологической практике принять выделять четыре стадии аденокарциномы матки:

• Первая стадия. При диагностировании опухоль выявляют в теле матки, при этом, окружающие ткани не затрону.
• Вторая стадия. Распространение опухолевидного процесса на область шейки матки.
• Третья стадия. Наблюдается распространение опухоли на соседние ткани, затрагиваются региональные лимфатические узлы, появляются метастазы.
• Четвертая стадия. Злокачественный процесс распространяется за пределы матки, поражает другие органы малого таза и систему пищеварения.

Формы карциномы эндометрия

Высокодифференцированная аденокарцинома

Является разновидностью злокачественной опухоли матки, развивается в железистом эпителии. Считается одной из наиболее легких форм рака, которая хорошая поддается терапевтическому воздействию. В данном случае, речь идет о незначительном отличии здоровых клеток от атипичных.

В группу риска развития данной опухоли попадают женщина после 50 лет, вступившие в фазу менопаузы. Такая разновидность рака диагностируется чаще других форм, практически в 85% случаев.

При высокодифференцированной эндокарциноме риск метастазирования минимален, не превышает 1%. Основной причиной онкологии считается гормональное влияние.

Умеренно дифференцированная эндокарцинома

Встречается не так часто как первый тип, но диагностировать данный вид опухоли сложнее. Атипичные клетки имеют разнообразную структуру и стремительно размножаются. Патологические изменения наблюдаются в мышечной ткани и слизистой.

Также ее отличает высокая степень развития осложнений и трудности в лечении, в случае выявления опухоли на более поздних сроках.

Умеренно дифференцированная опухоль распространяется по лимфатической системе, поражает лимфоузлы малого таза. Метастазирование наблюдается в 9% случаев выявления данной формы рака.

Низкодифференцированная эндокарцинома

Представляет собой вид одной из самых злокачественных опухолей, при которой наблюдается выраженное атипичное изменение тканей. Новообразование имеет вид полос и масс неправильной формы. В некоторых случаях можно выявить пенное содержимое клеточной цитоплазмы.

При данной форме прогноз заболевания наименее благоприятный, метастазирование происходит в 85% случаев. При 3-4 стадии шансы на выздоровление не превышают 5%.

Эндометриоидная эндокарционома

Встречается в 65-70% случаев диагностирования рака эндометрия. Довольно часто развивается при наличии гиперплазии эндометрия, а также после стимуляции препаратами эстрогенов. Метастазы - вторичные опухолевые поражения развиваются не так часто. При своевременном лечении прогноз наиболее благоприятный. Шанс выздоровления при 3-4 стадии составляет почти 25%.

В чем заключается лечение?

Каждая пациентка получает индивидуальное лечение, которое зависит от типа опухоли, степени злокачественного процесса и фактического состояния женщины. Преимущество отдается оперативному вмешательству. Хирургическое лечение включает удаление опухолевой массы, обычно является единственным способом терапии опухолей. Операция назначается при 1-2 стадии онкопроцесса, при 3 вопрос о хирургии решается в индивидуальном порядке.

В качестве оперативного метода могут применяться гистероэктомия (удаление матки), пангистерэктомия (удаление матки с придатками), аднексэктомией (удаление матки и яичников при помощи лапароскопии).

Радиотерапия применяется в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством, а также проводится курс после операции.

Также используется химиотерапия, являющаяся вспомогательным лечением. Как правило, проводится после операционного вмешательства с целью снижения рисков рецидива патологии.

Гормональная терапия может использоваться только при некоторых опухолях, которые чувствительны к воздействию гормонов. Данное лечение, как и химиотерапия, является только вспомогательной методикой. Направлено на уменьшение роста образования и снижения возможности рецидивирования.

Кроме этого, относительно новым методом считается биологическое лечение рака, чаще практикуется в Германии и Израиле. Биологическое воздействие базируется на использование специальных препаратов, которые оказывают специфическое влияние на опухоль, повреждая ее. Классическим примером является средство Бевацизумаб, которое блокирует новообразование от производства собственных кровеносных сосудов и, таким образом, нарушает его питание.

Дополнительно применяются методы паллиативной терапии, направленные на улучшения качества жизни больной.

Прогноз и профилактика

Точно спрогнозировать течение злокачественного процесса сложно. Определяющим фактором являются стадия рака, его форма и общее состояние женщины.

Сложно сказать точно, сколько проживет человек с таким диагнозом. Выживаемость сроком пять и более лет при первой стадии эндокарциномы составляет 97 %, при второй - 80 %. Сложнее приходится при 3-4 стадии, где выживаемость в течение 5 лет 55 % и 15 %. Риск рецидива практически 70 % и возникает он впервые 3-4 года после прохождения терапии.

Как таковой профилактики против рака не существует. Женщинам необходимо регулярно посещать врача-гинеколога, проходить УЗИ и своевременно лечить заболевания органов малого таза.

Проведен анализ результатов лечения 120 больных аденокарциномой шейки матки 0-IV стадий. Особенностями клинического течения аденокарциномы шейки матки являются локализация опухоли в цервикальном канале (70,8% случаев), эндофитная и смешанная форма анатомического роста опухоли (73,3%), муцинозный и эндометриоидный варианты: аденокарциномы (92,5%). Частота поражения лимфатических узлов таза составляет 34,0%. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при аденокарциноме шейки матки являются стадия заболевания, тотальное поражение шейки матки, смешанная форма анатомического роста опухоли, глубина инвазии в строму шейки матки более 5 мм, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и некроза в опухоли. Адекватными методами лечения больных аденокарциномой шейки матки 0-IA1 стадий является хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища, IA2 стадии-расширенная экстирпация матки, IB-IIA стадий - комбинированное лечение (расширенная экстирпация матки и лучевая терапия), IIB-III (Т3) стадий - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

Ключевые слова: аденокарцинома, шейка матки, диагностика, рак шейки матки, лечение рака шейки матки, прогноз.

В России рак шейки матки (РШМ) занимает 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и 8-е место в структуре смертности от них. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, РШМ удерживает 2-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости (11,5 на 100 000 женщин) после рака тела матки, оставаясь важной проблемой клинической онкогинекологии .

По данным разных авторов, аденокарцинома шейки матки (АКШМ) составляет 8-26% случаев РШМ. Cчитается, что АКШМ имеет более неблагоприятный прогноз, чем плоскоклеточный РШМ. Кроме того, АКШМ реже выявляют на ранних стадиях, поскольку опухоль часто локализуется в цервикальном канале и не визуализируется при гинекологическом осмотре .

РШМ в большинстве случаев возникает в зоне трансформации. Резервные клетки зоны трансформации могут дифференцироваться в многослойный плоский, цилиндрический или патологически измененный (дисплазия разной степени тяжести, интраэпителиальный РШМ) эпителий.

Основной причиной РШМ является инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека. При АКШМ вирус папилломы человека типа 18 обнаруживают более чем у 50% больных.

АКШМ обычно развивается в цервикальном канале. Опухоль часто распространяется на тело матки без пора-

Источник

Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 17, №3, 2006

С. А. Саргсян, В. В. Кузнецов, М. А. Шабанов, А. И. Лебедев, К. Ю. Морхов, В. М. Нечушкина, А. В. Налбандян

УДК 618.146-006.66 жения эктоцервикса. Считают, что АКШМ развивается из резервных клеток, находящихся под цилиндрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал и ложные железы шейки матки. В норме ложные железы разветвлены и могут проникать глубоко в мышечный слой шейки матки. Эта анатомическая особенность затрудняет дифференциальную диагностику между АКШМ in situ и инвазивной АКШМ.

Цитологическая диагностика АКШМ более сложна и менее точна, чем плоскоклеточного РШМ. Гинекологическое исследование, кольпоскопия и цитологическое исследование обычно недостаточны, поскольку опухоль чаще локализуется в цервикальном канале. Определенные трудности существуют при дифференциальной диагностике клеток аденокарциномы и цилиндрического эпителия при цитологическом исследовании.

При эндофитной форме анатомического роста АКШМ может достигать больших размеров, но клинически никак не проявляться. В связи с этим для выявления и оценки распространенности опухоли необходим ряд исследований. По мнению некоторых авторов, полноценное стадирование возможно только при лапаротомии.

Нами проанализированы результаты лечения 120 больных с гистологически верифицированной АКШМ 0-IV стадий, которые лечились в ГУ РОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН с 1979 по 2003 г. АКШМ наблюдалась у 2,8% больных РШМ, подвергшихся лечению за этот период (4353 больные). Возраст больных составил в среднем 50,8 года (16-79 лет); 55 (45,8%) больных в возрасте до 50 лет.

Стадию АКШМ определяли по классификации FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров,2000 г.) и TNM (6-й пересмотр, 2003 г.). Гистологическое строение АКШМ определяли по Международной гистологической классификации опухолей шейки матки (ВОЗ, 2-й пересмотр, 2003 г.).

В 1950 г. Международная федерация гинекологов и акушеров (FIGO) включила в классификацию РШМ 0 стадию - преинвазивный РШМ или РШМ in situ. Морфологически при АКШМ in situ эпителиальный пласт представлен опухолевыми клетками. Опухоль распространяется по поверхности слизистой эндоцервикса без прорастания базальной мембраны, инфильтрации и десмопластической реакции подлежащей стромы, характерных для инвазивного рака. АКШМ in situ четко отграничена от соседних нормальных желез и непораженного эпителия самой железы. Морфологическая картина АКШМ in situ чрезвычайно разнообразна. В некоторых случаях отмечаются небольшое количество муцина, более выраженная клеточная стратификация, повышенная плотность клеточных элементов эпителиальной выстилки и нарушение полярности. Характерны также увеличение размеров ядер, плеоморфизм и гиперхромазия. Описаны эндоцервикальный, кишечный и эндометриоидный типы АКШМ in situ.

В табл. 1 приведено распределение больных АКШМ в зависимости от стадии по классификациям FIGO и TNM.

Одним из факторов, влияющих на выбор метода лечения больных АКШМ, является сопутствующая патология. Из 120 больных, включенных в исследование, у 48 (40,0%) выявлено ожирение: I степени - у 29 (60,4%), II степени - у 13 (27,1%), III степени - у 6 (12,5%). Ише-мической болезнью сердца страдали 10 (8,3%) пациенток, гипертонической болезнью - 10 (8,3%), хроническими заболеваниями пищеварительного тракта - 7 (5,8%), заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) - 3 (2,5%), сахарным диабетом I типа - 1 (0,8%), мочекаменной болезнью - 1 (0,8%), заболеваниями опорно-двигательного аппарата - 1 (0,8%). Различные сочетания сопутствующих заболеваний выявлены у 27 (22,5%) больных.

Фоновые или предраковые заболевания шейки матки отмечены в анамнезе у 32 (26,7%) больных. Эрозия шейки матки в анамнезе наблюдалась у 23 (19,2%) пациенток, полипы цервикального канала - у 5 (4,2%), дисплазия шейки матки - у 1 (0,8%). У 3 (2,5%) больных отмечено сочетание патологии шейки матки.

При начальных формах АКШМ клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены. Клинические симптомы, а именно классическая триада (бели, кровотечение и боль), чаще всего наблюдаются при распространенных формах АКШМ. Одним из основных симптомов АКШМ являются кровянистые выделения из половых путей. В репродуктивном возрасте они носят характер межменструальных ациклических кровянистых выделений. В пременопаузе могут наблюдаться ациклические

Таблица 1

Распределение больных АКШМ в зависимости от стадии

		Количество наблюдений

длительные кровянистые выделения. В постменопаузе кровянистые выделения из половых путей разной интенсивности наблюдаются у большинства больных. Однако АКШМ даже при большом распространении не всегда проявляется кровянистыми выделениями. Кровотечения могут появляться вследствие механической травмы (спринцевание, твердый стул, гинекологический осмотр, половой акт и т. д.).

АКШМ может проявляться также белями. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными. При отторжении некротизированных участков опухоли вскрываются лимфатические сосуды, что приводит к появлению водянистых или окрашенных кровью выделений.

Следующим клиническим проявлением АКШМ является боль, которая указывает на вовлечение в опухолевый процесс нервных стволов и сплетений таза. Локализация и характер боли различны. Чаще всего больные жалуются на боль в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации стенок таза и поражении регионарных лимфатических узлов возникает боль в пояснице или внизу живота с иррадиацией в нижние конечности. Гидронефроз и уремия указывают на обширную опухолевую инфильтрацию параметриев и обструкцию мочеточников. При прорастании стенки мочевого пузыря или прямой кишки возникают дизурия, запоры, примесь крови в моче и кале, свищи. Отеки нижних конечностей указывают на нарушение оттока лимфы и венозной крови из нижних конечностей вследствие поражения опухолью тазовых лимфатических узлов и сдав-ления (или прорастания) подвздошных сосудов. Часто это встречается при рецидивах заболевания.

Чаще всего при АКШМ отмечается сочетание перечисленных симптомов (в нашем исследовании у 49 больных, 40,8%). Ациклические кровянистые выделения выявлены у 23 (19,2%) больных, контактные кровянистые выделения - у 6 (5,0%). Кровянистые выделения в постменопаузе отмечались у 19 (15,8%) больных. Бели как первый симптом заболевания наблюдались у 5 (4,2%) больных. Боль отмечена у 11 (9,2%) больных, дизурия - у 1 (0,8%). У 6 (5,0%) больных жалоб не было.

В большинстве наблюдений опухоль поражала цер-викальный канал (85 больных, 70,8%). Поражение всей шейки матки отмечалось у 26 (21,7%) пациенток, передней губы шейки матки - у 7 (5,8%), задней губы - у 2(1,7%).

Различают следующие формы анатомического роста опухоли: экзофитная, эндофитная, смешанная. Для АКШМ характерна эндофитная форма анатомического роста опухоли. Шейка матки при этом гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму. Это отмечено у 56 (46,7%) больных. Реже встречается экзофитная форма анатомического роста опухоли (32 больные, 26,7%), при которой имеются разрастания опухоли на эктоцервиксе. Смешанная форма анатомического роста опухоли выявлена у 32 (26,7%) больных.

Размер опухоли менее 4 см отмечен у 38 (31,7%) больных АКШМ, более 4 см - у 66 (55,0%) больных. При первичном осмотре опухоль визуально не определялась у 16 (13,3%) больных, т. к. она локализовалась в цервикальном канале, а эктоцервикс был визуально не изменен.

По нашим данным, чаще всего встречается муциноз-ная (67% наблюдений) и эндометриоидная (25%) АКШМ. Железисто-плоскоклеточный рак диагностирован у 3% больных, АКШМ in situ - у 2%, светлоклеточная адено-карцинома - у 1%, серозная аденокарцинома - у 1%, стекловидно-клеточная карцинома - у 1%.

В нашем исследовании преобладали высоко- и уме-реннодифференцированные опухоли (65 пациенток, 54,2%, и 42 пациентки, 35,0%, соответственно). Низко-дифференцированные опухоли выявлены у 6 (5,0%) больных. У 7 (5,8%) больных диагностированы опухоли разной степени дифференцировки.

Инвазия опухоли до 5 мм отмечена у 40 (40,8%) пациенток, более 5 мм - у 58 (59,2%). Инвазию лимфатических сосудов наблюдали у 73 (60,8%) больных. У 27 (22,5%) больных обнаружены некрозы в опухоли.

Метастазы в лимфатических узлах таза обнаружены у 18 (34,0%) из 53 больных, которым выполнена расширенная экстирпация матки. Высокая степень дифференцировки лимфогенных метастазов наблюдалась у 6 (33,3%) больных, умеренная - у 7 (38,9%), низкая - у 3 (16,7%). Метастазы разной степени дифференцировки отмечены у 1 (5,6%) больной, недифференцированные еще у 1 (5,6%).

Несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики АКШМ, большинство больных поступают в стационары со II-III стадиями заболевания. Запущенность в ряде случаев обусловлена отсутствием онкологической настороженности и скрытым течением болезни (локализация опухоли преимущественно в цервикальном канале и эндофитная форма анатомического роста опухоли).

Обследование больных АКШМ складывается из нескольких этапов: сбор анамнеза, общий осмотр, гинекологический осмотр, дополнительные исследования. После визуального осмотра наружных половых органов и осмотра шейки матки в зеркалах выполняются бимануальное гинекологическое исследование, цитологическое исследование мазков с шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание матки и биопсия шейки матки. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования. Распространенность опухоли определяют при УЗИ, гистероскопии, цистоскопии, ректороманоско-пии, рентгенографии грудной клетки. При необходимости выполняют позитронно-эмисионную томографию ПЭТ КТ , МРТ и лапароскопию.

При осмотре шейки матки в зеркалах могут определяться эрозия, узловые и папиллярные образования, увеличение шейки матки, что позволяет заподозрить опухоль. Экзофитная опухоль представляет собой разрастания измененной ткани с участками распада, легко кровоточащей при дотрагивании. При эндофитной опухоли шейка матки плотная, увеличенная, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде эндофитной опухоли образуются язвы. Возможен переход опухоли на влагалище. При ректовагинальном исследовании оценивают размер, консистенцию, подвижность тела матки, состояние крестцово-маточных связок, придатков матки, стенок и сводов влагалища, параметриев, нижних отделов прямой кишки.

В отсутствие поражения эктоцервикса выполнить кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки для постановки диагноза АКШМ недостаточно. Цитологическое исследование неинформативно у 72 (60,0%) больных.

Раздельное диагностическое выскабливание матки произведено всем 120 (100,0%) больным АКШМ. Оно было информативно у 62 (51,7%) больных. До операции диагноз АКШМ морфологически верифицирован у 102 (85,0%) больных. Диагностические ошибки наблюдались у 18 (15,0%) больных: 17 больным постановлен диагноз рака тела матки, 1 пациентке - диагноз рака яичников.

Опухоль шейки матки выявлена при профилактических осмотрах у 24 (20,0%) больных, при появлении клинических симптомов - у 96 (80,0%).

Стадию заболевания по классификации FIGO определяли по результатам гистологического исследования послеоперационного материала и дополнительных исследований (табл. 1).

Лечение больных АКШМ в настоящее время развивается в четырех направлениях: хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное. Тактика лечения зависит от распространенности процесса, возраста, состояния репродуктивной функции и наличия сопутствующих заболеваний.

В нашем исследовании комбинированное лечение проведено 70 (58,3%) больным, хирургическое - 14 (11,7%), лучевое - 19 (15,8%), комплексное - 12 (10,0%), химиотерапия - 4 (3,3%), симптоматическое - 1 (0,8%).

Хирургическое лечение больных АКШМ как самостоятельный метод применяет при 0-IA2 стадиях.

Адекватным объемом хирургического вмешательства при микроинвазивной АКШМ является экстрафасциаль-ная экстирпация матки без придатков у женщин до 45 лет и с придатками - у больных старше указанного возраста. Объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки только у женщин детородного возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции. В таких случаях обязательно проводят интраоперацион-ное гистологическое исследование удаленного конуса тканей, края которого не должны содержать опухолевых клеток.

Если при глубине инвазии в строму до 3 мм имеются опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае показана модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков). Выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки показано при АКШМ IA2 стадии.

В нашем исследовании только хирургическому лечению подверглись 14 пациенток, что составило 11,7% от общего количества больных АКШМ. Восьми (57,1%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, 6 (42,9%) - расширенная экстирпация матки с придатками.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения используют при АКШМ всех стадий, однако чаще при IIB-III стадиях. На ранних стадиях она так же эффективна, как и хирургическое лечение. Однако осложнения лучевой терапии более тяжелые. Одним из них является утрата функции яичников. По этой причине при АКШМ ранних стадий у женщин репродуктивного возраста методом выбора является хирургическое лечение. Как правило, проводят сочетанную лучевую терапию. Брахитерапия позволяет устанавливать источники излучения непосредственно у первичной опухоли и подвести дозу, необходимую для ее полного разрушения. Дистанционное облучение применяют для воздействия на зоны регионарного метастазирования и инфильтраты в пара-метральной клетчатке.

В нашем исследовании только лучевое лечение проведено 19 (15,8%) больным. По стадиям больные распределены следующим образом: IB2 - 1 (5,3%), IIA - 2 (10,5%), IIB - 5 (26,3%), IIIA - 2 (10,5%), IIIB - 7 (36,8%), IVA - 1 (5,3%) и IVB - 1 (5,3%). Все больные получили со-четанную лучевую терапию (дистанционное у-облучение малого таза и внутриполостная лучевая терапия ^о). Большинству больных (16 (84,2%) больных) проведена сочетанная лучевая терапия по радикальной программе. Суммарная очаговая доза на точку А варьировала от 30,1 до 90,0 Гр, на точку В - от 20,1 до 70,0 Гр.

Для улучшения отдаленных результатов лечения АКШМ применяют комбинированное лечение, которое включает операцию и лучевую терапию в разной последовательности.

Предоперационное облучение направлено на уменьшение диссеминации опухолевых клеток и размеров опухоли, что дает возможность выполнить затем радикальное хирургическое вмешательство.

В настоящее время наиболее распространенной во всем мире является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная как операция Вертгейма. Эту операцию в сочетании с лучевой терапией в разной последовательности применяют для лечения РШМ IB-IIA стадий. Отдельные авторы допускают комбинированное лечение при РШМ IIB стадии.

Послеоперационное облучение проводят больным, имеющим противопоказания к предоперационной лучевой терапии (беременность, воспалительный процесс или объемные образования придатков матки), при наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастазы в лимфатических узлах таза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I-III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах), а также больным с начальными формами рака, у которых при послеоперационном гистологическом исследовании выявлена более глубокая инвазия, чем предполагалось.

В нашем исследовании комбинированное лечение проведено 70 (58,3%) больным. У 16 (22,9%) из них была IB1, у 15 (21,4%) - IIA и у 21 (30,0%) - IIIB (метастатический вариант) стадии заболевания.

Операция с последующей лучевой терапией выполнена 46 (65,7%) больным. Комбинированное лечение по схеме - предоперационная лучевая терапия + операция + послеоперационная лучевая терапия - проведено 13 (18,6%) больным. Комбинированное лечение с использованием лучевой терапии и гормонотерапии проведено 5 (7,1%) больным (1 больная, 1,4%, АКШМ IIIA стадии и 4 больных, 5,6%, АКШМ IIIB стадии). Гормонотерапию проводили по схемам: 17-оксипрогестерона капронат, 500 мг в/м 2 раза в неделю; триамцинолон, 15 мг/сут, и гестонорон, 200 мг в/м 1 раз в неделю; медроксипрогес-терон, 500 мг в/м 1 раз в неделю. Комбинированное лечение (операция + химиотерапия) проведено 3 (4,3%) больным АКШМ IIA, IIIB и IVB стадий. Применяли следующие комбинации препаратов: (1) цисплатин, блеомицин, фтор-урацил; (2) карбоплатин, доксорубицин, фторурацил.

Из 70 больных АКШМ, которым проведено комбинированное лечение, 16 (22,9%) на первом этапе подверглись предоперационной лучевой терапии. Двенадцати (75,0%) из этих больных проведена сочетанная лучевая терапия. После хирургического вмешательства лучевая терапия проведена 59 (84,3%) больным. Тринадцать (22,0%) из них получили предоперационную лучевую терапию. В послеоперационном периоде больным АКШМ в основном проводили сочетанную лучевую терапию

(41 больная, 69,5%).

При комбинированном лечении у половины больных (32, 47,8%) суммарная очаговая доза на точку А составила 50,1-60,0 Гр, на точку В - 40,1-50,0 Гр.

Основным видом хирургического вмешательства при комбинированном лечении АКШМ была расширенная экстирпация матки с придатками (40 больных, 61,5%), 25 (38,5%) больным выполнена экстирпация матки с придатками.

Двенадцати (10,0%) больным проведено комплексное лечение. По стадиям больные распределены следующим образом: IA2 стадия - 2 (16,7%), IB1 - 2 (16,7%), IIA - 2 (16,7%), IIB - 2 (16,7%), IIIB (метастатический вариант) - 3 (25,0%) и IVB - 1 (8,3%).

Комплексное лечение, состоящее из операции, лучевой терапии и химиотерапии, проведено 6 больным (IIA стадия - 1, IIB - 1, IIIB - 3 и IVB - 1). Еще 6 больным проведено комплексное лечение, состоящее из операции, лучевой терапии и гормонотерапии (IA2 стадия - 2, IB1 - 2, IIA - 1 и IIB - 1).

Таким образом, адекватными методами лечения больных АКШМ 0-IA1 стадий является хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища, IA2 стадии - расширенная экстирпации матки, IB-IIA стадий - комбинированное лечение (расширенная экстирпации матки и лучевая терапия), IIB-III (Т3) стадий - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

Как известно, отдаленные результаты лечения являются основным критерием оценки его эффективности. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных АКШМ I-III стадий составила 68,7±5,7 и 67,3±5,8% соответственно (табл 2).

Нами проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости больных АКШМ в зависимости от клинико-мор-фологических факторов прогноза: стадии заболевания, возраста, локализации, размеров, формы анатомического роста и гистологического строения опухоли, степени ее дифференцировки, глубины инвазии, наличия некрозов в опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также методов лечения.

Одним из важных факторов прогноза при РШМ является локализация опухоли. В нашем исследовании от

Таблица 2

Выживаемость больных АКШМ в зависимости от стадии, %

	Пятилетняя выживаемость
		безрецидивная

мечена прямая зависимость между локализацией первичной опухоли и 5-летней выживаемостью при АКШМ. При тотальном поражении шейки матки 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 34,7±3,8 и 32,7±2,1% соответственно. При локализации опухоли в цервикальном канале эти показатели составили 72,8±5,2 и 70,1±4,8% соответственно (p < 0,05).

При анализе отдаленных результатов лечения больных АКШМ в зависимости от формы анатомического роста опухоли получены следующие результаты. При эк-зофитной форме анатомического роста опухоли 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 79,9±3,7 и 76,1±5,5%, при эндофитной - 73,0±3,2 и 70,6±2,8%, при смешанной - 63,6±6,5 и 61,3±3,1% соответственно (p < 0,05 при сравнении 5-летней общей выживаемости больных с экзофитной и со смешанной формами анатомического роста опухоли).

По нашим данным, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных АКШМ с глубиной инвазии менее 5 мм составила 85,5±3,0 и 78,7±3,5%, при глубине инвазии опухоли более 5 мм - 81,6±6,9 и 60,1±2,8% соответственно (p < 0,05 при сравнении 5-летней безрецидивной выживаемости).

При наличии некроза в опухоли 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 58,6±4,3 и 58,3±5,1%, в отсутствие некроза - 76,0±4,6 и 72,7±3,6% соответственно (p < 0,05).

При анализе выживаемости больных АКШМ в зависимости от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах таза установлено, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных в группе с метастазами в регионарных лимфатических узлах составила 61,6±4,4 и 57,0±3,6%, в группе больных без метастазов - 81,5±2,8 и 72,5±2,1% соответственно (p < 0,05).

Мы проанализировали также выживаемость больных АКШМ в зависимости от методов лечения. После хирургического лечения 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 80,9±1,7 и 57,1±2,4%, после комбинированного лечения - 76,3±2,2 и 75,4±3,8%, после комплексного лечения - 71,4±4,3 и 71,4±4,3%, после лучевой терапии - 66,7±2,9 и 48,3±3,4% соответственно. При сравнении 5-летней общей выживаемости в зависимости от проведенного лечения установлено, что после хирургического, комбинированного и комплексного лечения она была статистически достоверно выше, чем после лучевой терапии (р = 0,02, log-rank). При анализе 5-летней безрецидивной выживаемости показано, что после комбинированного лечения она была статистически достоверно выше, чем после лучевой терапии (р = 0,04, log-rank).

Таким образом, на основании исследований нам удалось выявить значимые неблагоприятные факторы прогноза при АКШМ: стадия заболевания, локализация опухоли (тотальное поражение шейки матки), смешанная форма анатомического роста, глубина инвазии в строму шейки матки более 5 мм, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах таза и полей некроза в опухоли. Кроме того, следует отметить тенденцию к ухудшению отдаленных результатов лечения при опухолях с разной степенью дифференцировки и при муцинозной АКШМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. - С-Пб.: Фолиант, 2002.

2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. - М., 2005. - 268 с.

3. Leminen A., Paavonen J., Forss M. et al. Adenocarcinoma of the uterine cervix // Cancer. - 1990. - Vol. 65, N 1. - P. 53-59.

4. Vesterinen E., Forss M., Nieminen U. Increase of cervical adenocarcinoma: a report of 520 cases of cervical carcinoma including 112 tumors with glandular elements // Gynecol. Oncol. - 1989. - Vol. 33. - P. 49-53.