Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра госпитальной терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, группа высокого риска

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Пол: женский

3. Возраст:

4. Профессия: бухгалтер

5. Место работы: не работает.

6. Домашний адрес:

7. Время поступления в клинику: 31.03.15, 09 45

8. Клинический диагноз. Основное заболевание: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, II (умеренная) степень, группа высокого риска.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления в клинику больной предъявляет жалобы:

· на интенсивные давящие боли в области сердца, возникающие после физической (подъём по лестнице на 2 этажа, быстрая ходьба по горизонтальной плоскости на 300-400 м) или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в область левой лопатки и в левую руку (ощущение боли либо покалывания), длящиеся до 7-8 мин и проходящие самостоятельно либо купируемые приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, во время болевого приступа пациент «замирает», «цепенеет», отмечает общую слабость, инспираторную одышку, ощущения сухости во рту, проходящие через 15-20 мин после прекращения боли в области сердца;

· на ощущения сердцебиения, возникающие с частотой 1 раз в 1-2 недели спонтанно либо в течение 1-2 ч после значительной физической (длительная работа умеренной интенсивности) или эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания») и иногда - инспираторной одышкой, головными болями давящего или распирающего характера, непродолжительным головокружением, кратковременным сухим малоинтенсивным кашлем, проходящие в течение 1 суток после приема 3-4 таблеток кордарона и продолжающиеся свыше 2-3 суток без медикаментозного купирования.

На момент курации больная жалоб не предъявляет, указывает на отсутствие описанных проявлений в течение 6 дней пребывания в стационаре из-за отсутствия значительных физических и эмоциональных нагрузок.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые почувствовала себя больной летом 2010 г., когда внезапно начала отмечать приступы сердцебиения, возникающие примерно 1 раз в месяц после значительной эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания»), общей слабости, непродолжительным головокружением, длящиеся около 2-3 ч и проходящие самопроизвольно. Через 2-3 мес., помимо перечисленных жалоб, больная стала ощущать давящие боли в области сердца средней интенсивности, возникавшие только после значительной физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице не менее чем на 3-4 этажа или быстрая ходьба по горизонтальной поверхности не менее чем на 700-1000 м), не иррадиировавшие, длившиеся около 3-4 мин и проходившие самопроизвольно, во время которых больная снижала интенсивность физической нагрузки (медленный подъем по лестнице или медленная ходьба). По поводу перечисленных жалоб обратилась к врачу участковой поликлиники, после чего в сентябре 2010 г. была впервые госпитализирована в кардиологическое отделение. После проведенного в течение 10 дней курса лечения (назвать лекарственные препараты затрудняется) перечисленные жалобы полностью исчезли. Больная была выписана с рекомендациями принимать поддерживающие дозы кордарона (по 1 таблетке в течение 5 дней с последующим 2-дневным перерывом в течение 1 месяца), для купирования приступа боли в области сердца - нитроглицерин по одной таблетке сублингвально.

В начале 2012 года возобновились жалобы на приступы сердцебиения, которые стали возникать чаще (до 2-3 раз в месяц) и длиться дольше (до 6-8 ч, либо купировались приемом 1-2 таблеток кордарона за 2-3 ч), провоцироваться меньшими эмоциональными либо значительными физическими нагрузками, сопровождаться, помимо вышеописанных явлений, общей слабостью, головными болями давящего или распирающего характера и инспираторной одышкой. Через некоторое время возобновились давящие боли в области сердца, при этом их интенсивность, по словам больной, возросла, а толерантность к физической нагрузке снизилась (боли возникали при подъеме по лестнице примерно на 2 этажа либо при ходьбе по горизонтальной плоскости на 300-400 м), появилась иррадиация болей в левую руку и левую лопатку (ощущения покалывания), боль проходила самопроизвольно через 5-6 мин либо купировалась сублингвальным приемом 1 таблетки нитроглицерина за 2-3 мин, во время болевого приступа больной стал отмечать «замирание», «оцепенение», общую слабость, головокружение, исчезавшие вместе с прекращением боли. По поводу указанных жалоб вновь обратилась к врачу и вновь был госпитализирован в кардиологическое. После проведенного в течение 10 дней курса лечения (лекарственные препараты назвать затрудняется) была выписана, неприятные субъективные ощущения вновь полностью исчезли. При выписке снова были назначены кордарон и нитроглицерин по прежней схеме.

В дальнейшем аналогичные ухудшения своего состояния больная отмечала через каждые 5-8 месяцев, в связи с чем направлялась на стационарное лечение в кардиологические отделения.

31 марта 2015 г. во время выполнения физической нагрузки вновь почувствовала интенсивную давящую боль в области сердца, иррадиирующую в область левой лопатки и в левую руку (ощущение боли либо покалывания), купированную приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, сопровождавшуюся «замиранием», «оцепенением», общей слабостью, инспираторной одышкой, сухостью во рту, проходящими через 15-20 мин после прекращения боли. Была госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ №1.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в семье рабочих, вторым ребенком. В детстве возрасте от сверстников в развитии не отставала.

Материально-бытовые условия больная описывает как удовлетворительные.

В прошлом ОРЗ практически не болела, в детстве перенесла ветряную оспу. Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, вредные привычки (курение, наркотики, употребление больших количеств поваренной соли и пр.), отравление производственными ядами отрицает, алкоголь употребляет только по праздникам в небольших количествах. Хирургические вмешательства, конституционные заболевания у родителей и ближайший родственников (ожирение, подагра, сахарный диабет) отрицает.

С 1999 г. страдает гипертонической болезнью II (умеренной) степени.

Аллергологический анамнез: указывает на непереносимость новокаина.

О БЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, реакция на осмотр адекватная. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Индекс массы тела 27,5 (избыточная масса тела), телосложение гиперстеническое.

Кожные покровы бледные, обычной влажности, эластичная. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, пролежней, «сосудистых звездочек», «бабочек», очагов депигментации нет, расчесы, шелушение, потливость не отмечаются.

Подкожно-жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Тургор тканей сохранен. Участков уплотнения, отеков нет. Крепитации и болезненности при пальпации не отмечается.

Затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 0,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц обычный. Уплотнений, контрактур, гипертрофий, атрофий, фибриллярных подергиваний, гиперкинезов, парезов, параличей, миалгий нет.

Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей, болей в костях нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Пальцы обычной формы и размеров. Величина и форма суставов без видимых изменений, активная и пассивная подвижность в них сохранена в полном объеме, анкилозы не выявляются. Болезненности в суставах при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), в боковых отделах направление ребер умеренно косое, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол близок к 90°. Окружность грудной клетки на вдохе - 108 см, на выдохе - 95 см, при среднем дыхании 100 см. Частота дыхательных движений - 18 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания смешанный. Одышка отсутствует. Кашля нет, дыхание носом свободное.

При пальпации резистентность грудной клетки умеренная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются. Симптом утолщения кожной складки отрицательный.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами выслушивается ясный легочной звук. Перкуторные симптомы бронхоаденита (Кораньи, Аркавина, «чаши Философова», Маслова, Филатова) и экссудативного плеврита (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольник Гарленда, Грокко-Раухфуса) - отрицательные.

При топографической перкуссии получены следующие данные:

Высота стояния верхушек легких
	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
		Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижние границы легких
Парастернальная линия	Верхний край 6 ребра
Среднеключичная линия	Нижний край 6 ребра
Передняя аксиллярная линия	7 межреберье
Средняя аксиллярная линия		Верхний край 8 ребро
Задняя аксиллярная линия	8 межреберье	Нижний край 8 ребра
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края

При аускультации легких над всей поверхностью их выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в 5 межреберье по среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 3 см 2 , положительный, высокий, усиленный, резистентный. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

· Границы относительной сердечной тупости: справа - по правой грудинной линии, слева - по левой среднеключичной линии, сверху - 3 межреберье.

· Границы абсолютной сердечной тупости: справа - по левой грудинной линии, слева - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, сверху - 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультативно ритм сердечной деятельности неправильный, ЧСС в покое 86 в мин. Звучность первого тона на верхушке варьирует: выслушивается громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы. Акцент 2 тона над аортой. Раздвоения и расщепления тонов, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный - не определяются.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы), без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс симметричный (симптом Попова-Савельева отрицательный), неритмичный, частотой 80-86 в мин (наибольший дефицит пульса определяется на артериях стоп), вариабельного наполнения и напряжения (короткой диастоле соответствует пустой и мягкий, длинной диастоле - полный и твердый пульс), обычной формы. При аускультации каротид и бедренных артерий тоны приглушены, феномен Траубе-Виноградова-Дюрозье не определяется, при аускультации шейных вен «шум волчка» не обнаруживается.

АД на обеих верхних конечностях - 130/90 мм рт.ст. (максимальное - до 170/100)

Система органов пищеварения

Дурной запах изо рта отсутствует. Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные. Десна розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается. Афты не выявляются. Кариозных зубов нет.

Живот симметрично увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, выпячиваний и западений, видимой пульсации и перистальтики нет (симптом «песочных часов» отрицательный). Вены передней брюшной стенки мало контурируют.

При поверхностной пальпации живота мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность, локальные уплотнения, зоны гиперестезии не определяются, расхождение (диастаз) прямых мышц живота не отмечается, пупок и паховые кольца без изменений.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 4 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3 см, с гладкой поверхностью и умеренно напряженными стенками, умеренно болезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягкая. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются.

При перкуссии живота выслушивается тимпанический перкуторный звук, тупой звук над печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. Асцит методами баллотирования и перкуссии не обнаруживается. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков - Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Грекова-Ортнера, Кера, Егорова, Лепине - отрицательные. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Мейо-Робсона, Керте, Кача отрицательные. В болевых точках Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Мак-Бернея, Опенховского болезненность не выявляется. Размеры печени по Курлову - 9*8*6 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы умеренной интенсивности, нижняя граница желудка, по данным аускультативной перкуссии, располагается на 3 см выше от пупка. По данным метода «шум плеска», желудок, в основном, располагается в эпигастральной области.

Стул 1-2 раза в сутки, обычного цвета и запаха, кашицеобразной консистенции, без патологических примесей.

Мочевыделительная система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует, надлобковая область при пальпации без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Больной контактен, адекватен. Память, по мнению больного, не нарушена, сознание ясное. Речь обычная, сон глубокий, до 7-8 ч в сутки. О сновидениях больной не упоминает.

Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство - адекватные, гиперестезии нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив. Симптом Спурлинга отрицательный.

Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига, Ласега, Флатау - отрицательные.

Острота зрения соответствует старческой гиперметропии (+2Д). Глазные яблоки умеренно упругие, косоглазие отсутствует. При исследовании слуха слышимость на оба уха нормальная (AD=AS=5,0).

Эндокринная система

Расстройств роста (гигантизм, карликовость), веса (истощение, ожирение), распределения подкожно-жирового слоя нет. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза - Розенбаха, Мебиуса, Грефе, Кохера, Дельримпля - отрицательные.

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно. Симптомы Хвостека, Труссо, Шлезингера, Люста отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании приведенных выше данных можно сформулировать предварительный диагноз:

· ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Обосновывается:

o жалобами пациента на интенсивные давящие боли в области сердца, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в область левой лопатки и в левую руку, длящиеся до 7-8 мин и проходящие самостоятельно либо купируемые приемом таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, во время болевого приступа пациент «замирает», «цепенеет», отмечает общую слабость, ощущения сухости во рту, инспираторную одышку;

o данными анамнеза заболевания: впервые почувствовал себя больным в 2000 г., когда после значительной физической нагрузки стали возникать давящие боли в области сердца средней интенсивности, не иррадиировавшие, длившиеся около 3-4 мин и проходившие самопроизвольно, во время которых больной снижал интенсивность физической нагрузки (медленный подъем по лестнице или медленная ходьба). После прохождения курса лечения отмечал полное исчезновение этих жалоб в течение 5-8 мес., после чего аналогичные боли возобновлялись и в связи с чем пациент неоднократно госпитализировался повторно; всякая госпитализация заканчивалась полным исчезновением описанных неприятных ощущений. Последнее ухудшение отмечает менее 1 месяца назад (с 29.09.05 г.), когда на фоне полного благополучия вновь стал ощущать давящие боли в области сердца, причем жалобы и снижение толерантности к нагрузке были более интенсивными, чем на момент предыдущей госпитализации.

o анамнезом жизни: длительная работа, связанная со значительными физическими и эмоциональными перегрузками, артериальная гипертензия, возраст свыше 45 лет как факторы риска развития ИБС.

· Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Обосновывается:

o Жалобами больной на ощущения сердцебиения, возникающие спонтанно либо в течение 1-2 ч после эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, ощущениями перебоев в работе сердца и иногда - инспираторной одышкой, головными болями давящего или распирающего характера, непродолжительным головокружением, кратковременным сухим малоинтенсивным кашлем, не проходящие самостоятельно в течение 48 ч и требующие медикаментозной коррекции (прием 3-4 таблеток кордарона).

o данными анамнеза заболевания: около 5 лет назад впервые начал отмечать приступы сердцебиения, возникающие примерно 1 раз в месяц после значительной эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания»), общей слабости, непродолжительным головокружением, длящиеся около 2-3 ч и проходящие самопроизвольно. После прохождения курса лечения отмечал полное исчезновение этих жалоб в течение 5-8 мес., после чего приступы сердцебиения возобновлялись и в связи с чем пациент неоднократно госпитализировался повторно; всякая госпитализация заканчивалась полным исчезновением описанных неприятных ощущений. К моменту последней госпитализации отмечает увеличение интенсивности этих жалоб в связи с частым присоединением инспираторной одышки, головных болей, головокружения, кратковременного сухого малоинтенсивного кашля, а также невозможностью самостоятельного прекращения приступов сердцебиения в течение 48 ч (можно предположить переход от пароксизмальной к персистирующей форме фибрилляции предсердий).

o данными объективного обследования: ритм сердечной деятельности неправильный, звучность первого тона на верхушке варьирует (громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы), незначительный дефицит и вариабельность наполнения и напряжения пульса в зависимости от длительности диастолы (короткой диастоле соответствует пустой и мягкий, длинной диастоле - полный и твердый пульс).

· Сердечная недостаточность:

o 1 стадия по М.Д. Стражеско - В.Х. Василенко: обосновывается жалобами больного на проявления СН только при нагрузках (общая слабость, инспираторная одышка, сухой кашель), отсутствием признаков застоя крови в малом и большом круге кровообращения в покое.

o ФК II по NYHA: обосновывается жалобами на умеренное ограничение физической активности, появление общей слабости, инспираторной одышки, сухого кашля после выполнения обычной физической нагрузки и отсутствие этих и других явлений СН в покое.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. КСР (исследование крови на сифилис).

5. Биохимические анализы крови (исследование крови на сахар, электролиты, липидограмма, протеинограмма, печеночные пробы и т.д.).

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, шейного и грудного отделов позвоночника.

7. Коагулограмма.

8. Электрокардиография (регулярное обследование).

9. Эхокардиография.

10. Коронароангиография.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛ НИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (31.03.15):

Заключение: все показатели в пределах нормы.

2. Общий анализ мочи (31.03.15):

Заключение: повышение уровня оксалатов (вероятно, не имеет диагностического значения), все остальные показатели в норме.

3. КСР (Исследование крови на сифилис)

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Исследование крови на сахар (31.03.15):

Сахар крови натощак: 5,5 ммоль/л - вариант нормы.

5. Липидограмма (01.04.15):

Заключение: общий холестерин крови на уровне пограничных цифр, ХС ЛПНП - на уровне высоких цифр, коэффициент атерогенности отражает умеренный риск развития осложнений.

6. Биохимический анализ крови (электролиты, печеночные пробы):

Заключение: незначительная гипонатриемия, все остальные показатели в пределах нормы.

7. Коагулограмма (01.04.15):

Заключение: снижение активного времени рекальцификации плазмы, процента фибринолиза, суммарной ретракции, появление фибриногена Б - признаки гиперкоагуляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Исходя из приведенной выше клинической картины заболевания курируемого пациента, следует необходимость дифференциальной диагностики данного заболевания с инфарктом миокарда, миокардитом и остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

В случае инфаркта миокарда (острейший период), как и в рассматриваемом случае, после физической или эмоциональной нагрузки на фоне мнимого благополучия может отмечается интенсивная загрудинная боль давящего характера, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку, сопровождающаяся инспираторной одышкой, общей слабостью, вегетативными проявлениями (сухость во рту). Вместе с тем, у данной пациентки боль купируется сублингвальным приемом нитроглицерина, тогда как при инфаркте миокарда нитроглицерин неэффективен (купирование боли возможно только при приеме наркотических анальгетиков). Синдром боли в области сердца в данном случае весьма кратковременный (без купирования длится 7-8 мин) и не имеет волнообразного характера, что не характерно для инфаркта миокарда (болевой синдром более продолжительный - от 20-30 мин до нескольких часов, боль имеет волнообразный характер). Нехарактерным для инфаркта миокарда является и поведение нашего пациента: во время приступа боли он «замирает», «цепенеет», тогда как при болевом синдроме в случае инфаркта миокарда пациенты «мечутся от боли» (при отсутствии кардиогенного шока). Кроме того, боли при инфаркте миокарда, как правило, имеют очень обширную зону иррадиации, что не наблюдается в рассматриваемом случае. Большей диагностической ценностью обладают данные дополнительных исследований. Вместе с тем, на ЭКГ у больной не выявляются изменения, характерные для инфаркта миокарда, уровень АСТ и АЛТ в крови в пределах нормы. Таким образом, диагноз инфаркта миокарда следует исключить.

Как и в случае миокардита, в рассматриваемом случае у пациентки имеют место боли в области сердца, сопровождаемые инспираторной одышкой, не имеющие волнообразного характера, расширение границ относительной сердечной тупости влево. Вместе с тем, боли при миокардите чаще всего носят малоинтенсивный ноющий постоянный характер, не иррадиируют, а у данной пациентки боли интенсивные, давящие, прослеживается их четкая связь с физической или эмоциональной нагрузкой, четко иррадиируют в левую руку и левую лопатку. В случае миокардита в анамнезе существуют указания на недавно перенесенные инфекционные заболевания, что отсутствует в рассматриваемом случае. Длительность болевого синдрома при миокардите - часы и сутки, боль не купируется сублингвальным приемом нитроглицерина, тогда как у нашего пациента болевой синдром длится не более 7-8 мин и купируется нитроглицерином. Боли при миокардите, в отличие от рассматриваемого случая, не вызывают ощущения «замирания» у пациента. Течение миокардита сопровождаются субфебрильной температурой, явлениями общей интоксикации, сердечной недостаточности по большому (увеличение печени, «вечерние» отеки на голенях, акроцианоз) и малому (сухой непродолжительный кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы над легкими) кругам кровообращения, расширением границ сердца во все стороны, что не обнаруживается у нашего пациента. Дополнительными методами исследования в рассматриваемом случае не определяются маркеры воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), характерные для миокардита, ЭКГ-картина соответствует перегрузке и гипертрофии левого желудочка, тогда как при миокардите ЭКГ отражает перегрузку и гипертрофию и левого, и правого желудочков, выявляются многочисленные постоянные нарушения ритма и проводимости. Таким образом, диагноз миокардита у пациента также следует исключить.

Учитывая возраст пациента (65 лет), следует дифференцировать развившееся заболевание с остеохондрозом грудного или шейного отдела позвоночника. Как в рассматриваемом случае, так и в случае остеохондроза грудного отдела позвоночника отмечаются боли в области сердца, иррадиирующие согласно зон Захарьина-Геда. Вместе с тем, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль сперва локализуется только в проекции пораженного позвонка, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. В нашем же случае пациент четко указывает на исходное развитие синдрома боли в области сердца. Боль при остеохондрозе связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем, носить острый, режущий, стреляющий характер, тогда как в рассматриваемом случае боль провоцируется достижением определенного уровня физической или эмоциональной нагрузки и носит давящий характер. Остеохондрозу присуща большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков и отсутствие эффекта от нитратов, в то время как наш пациент ощущает боли всего в течение 7-8 мин либо в течение 2-3 мин купирует их нитроглицерином, при пальпации грудной клетки зоны гиперчувствительности не выявляются. Симптом Спурлинга у курируемого больного отрицательный, а в случае остеохондроза шейного отдела позвоночника - положительный. Итак, исходя из клинических данных, мы исключаем остеохондротическое происхождение синдрома боли в области сердца у пациента, при этом указывая на нехватку данных дополнительного обследования (рентгенологическое исследование шейного и грудного отделов позвоночника).

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Таким образом, данному пациенту можно поставить следующий окончательный клинический диагноз:

· ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II: обосновывается жалобами больной, данными анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного обследования (см. «Предварительный диагноз и его обоснование»), а также:

o данными дополнительных методов исследования: липидограмма - повышение уровня общего холестерина крови, холестерина ЛПНП и коэффициента атерогенности, что подтверждает наличие дислипопротеинемии как субстрата атеросклеротического поражения коронарных артерий.

· Персистирующая форма фибрилляции предсердий: обосновывается жалобами больной, данными анамнеза болезни, объективного исследования (см. «Предварительный диагноз и его обоснование»), а также:

o данными дополнительных методов обследования: ЭКГ - отсутствие зубца Р во всех отведениях, наличие мелких зубцов f различной формы, продолжительности, амплитуды во всех отведениях, неправильный желудочковый ритм, комплексы QRS без изменений.

Поскольку синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается в течение 48 ч и показана медикаментозная кардиоверсия, то речь идет именно о персистирующей форме фибрилляции предсердий.

· СН 1 стадия, ФК II по NYHA - см. «Предварительный диагноз и его обоснование».

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, II стадия, II (умеренная) степень, группа высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение - консервативное. Режим - общий, с применением дозированных физических нагрузок по индивидуальным рекомендациям, достаточный сон, ограничение стрессов.

Диета - стол №10. Пища - сниженной энергоценности (за счет жиров и отчасти углеводов), ограничение потребления жидкости и соли, веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую систему и ЦНС, увеличенное потребление калия и магния (овощи и фрукты), липотропных веществ, исключены трудноперевариваемые блюда, пища теплая, питание 5 раз в день.

Общие принципы медикаментозной терапии прогрессирующей стенокардии напряжения:

1. Антиишемические (антиангинальные) средства:

Бета-адреноблокаторы;

Нитраты;

Блокаторы кальциевых каналов L-подтипа (при вазоспастической стенокардии).

2. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений:

Антитромбиновые средства (антикоагулянты) прямого и непрямого действия;

Антитромбоцитарные средства (антиагреганты): аспирин, антагонисты рецепторов АДФ тромбоцитов (тиенопиридины), блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa-типа.

3. Коррекция атерогенной дислипопротеинемии: в настоящее время препараты выбора - ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (статины).

Общие принципы медикаментозной терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий:

1. Восстановление синусного ритма (кардиоверсия).

2. Профилактика повторных приступов.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Назначенные лекарственные средства:

Антиангинальная терапия

1. Rp.: Tab. Mononitrosorbidi 0,04 N. 15

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день; прием последней таблетки не позже чем за 4-6 ч до сна.

2. Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N.10

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день под контролем ЧСС.

Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений

3. Rp.: Heparini 5000 ME/ml 1 ml

D.t.d. N. 28 in ampull.

S.: Вводить по 1 мл подкожно 4 раза в сутки в течение 7 дней.

4. Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 N.10

D.S.: По ј таблетки утром после еды.

Коррекция атерогенной дислипопротеинемии

5. Rp.: Tab. Simvastatini 0,01 N.14

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день (вечером во время ужина).

Восстановление синусового ритма

6. Rp.: Sol. Amiodaroni 5% 3 ml

D.t.d. N.10 in ampull.

S.: Содержимое 2 ампул растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно при фибрилляции предсердий.

Стабилизация артериального давления (ингибиторы АПФ)

7. Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N. 20

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день под контролем АД.

ПРОГНОЗ

ишемический болезнь сердце аритмия

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

	Состояние больной	Назначения
АД 150/90 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин ЧДД 18 в мин	Больная активных жалоб не предъявляет, однако при расспросе указывает на вялость, сонливость, апатию, связывает их с переменой погоды. Исчезновение жалоб, имевших место при поступлении, связывает с лечением в стационаре на протяжении 6 дней, с отсутствием физических и эмоциональных нагрузок за это время. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, овальной формы, размеры около 0,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации области сердца - смещение верхушечного толчка влево, при перкуссии сердца - смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, сердечных и внесердечных шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5-8 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: при осмотре - язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной пальпации - без особенностей, при глубокой пальпации сигмовидной и слепой кишок по Образцову-Стражеско - умеренная болезненность. Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*6 см. Физиологические отправления в норме.	Лечение продолжать.
АД 145/90 мм рт.ст. ЧСС 72 в мин ЧДД 16 в мин	Жалобы больной с положительной динамикой: в связи с улучшением погоды вялости, сонливости, апатии не отмечает. Жалоб нет. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, овальной формы, размеры около 0,7*0,9 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Органы дыхания: грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации области сердца - смещение верхушечного толчка влево, при перкуссии сердца - смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, сердечных и внесердечных шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5-10 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: при осмотре язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной и глубокой пальпации - без особенностей. Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры по Курлову 9*9*6 см. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительный методов обследования: ЭКГ (запись только в отведении V 1) - ритм синусовый, правильный, ЧСС 72 в мин.	Лечение продолжать.
АД 145/90 мм рт.ст. ЧСС 74 в мин ЧДД 16 в мин	Жалоб нет, свое самочувствие больная характеризует как хорошее, готовится к выписке из стационара в ближайшее время. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, округлой формы, диаметром около 0,5 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Органы дыхания: грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации области сердца - смещение верхушечного толчка влево, при перкуссии сердца - смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, сердечных и внесердечных шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 4-8 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: при осмотре язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной и глубокой пальпации - без особенностей. Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительный методов обследования: ЭКГ (запись только в отведении V 1) - ритм синусовый, правильный, ЧСС 74 в мин.	Лечение продолжать. Контрольное исследование ЭКГ во всех отведениях перед выпиской

ЭПИКРИЗ

Больная, 58 лет, поступила в кардиологическое отделение ОКБ №1 31.03.2015г. На момент поступления предъявляла жалобы на интенсивные ангинозные боли типичного характера, иррадиации, длительности, возникающие после физической (подъём по лестнице на 2 этажа, быстрая ходьба по горизонтальной плоскости на 300-400 м) или эмоциональной нагрузки, купируемые приемом нитроглицерина, сопровождающиеся «замиранием» пациента, общей слабостью, инспираторной одышкой, ощущением сухости во рту; на ощущения сердцебиения, возникающие спонтанно либо в течение 1-2 ч после физической или эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, ощущениями перебоев в работе сердца, иногда - инспираторной одышкой, головными болями, головокружением, кратковременным сухим кашлем, продолжающиеся свыше 48 ч без медикаментозного купирования. Из анамнеза заболевания: в связи с подобными жалобами начиная с 2010 г. неоднократно проходила стационарное лечение в кардиологических отделениях, при этом всякий раз при выписке указывала на полное исчезновение неприятных ощущений, которые возобновлялись внезапно через 5-8 месяцев. В анамнезе жизни - длительная работа, связанная с эмоциональными нагрузками, артериальная гипертензия II (умеренной) степени в течение 15 лет.

При объективном обследовании пациентки выявлено: при исследовании сердечно-сосудистой системы - верхушечный толчок смещен влево, высокий, разлитой, резистентный, смещение левой границы относительной тупости сердца влево, при аускультации ритм сердечной деятельности неправильный, звучность первого тона на верхушке варьирует (громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы), незначительный дефицит и вариабельность наполнения и напряжения пульса в зависимости от длительности диастолы (короткой диастоле соответствует пустой и мягкий, длинной диастоле - полный и твердый пульс). На ЭКГ от 31.03.15 - ритм несинусовый, нерегулярный, картина фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка. Липидограмма от 01.04.15 - холестерин общий 5,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 6,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 3,2. Коагулограмма от 01.04.15 - активное время рекальцификации 44 с, фибриноген Б «+», фибринолиз 5%, суммарная ретракция 40%.

Клинический диагноз:

Основной: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, группа высокого риска.

Проведенное лечение: антиангинальная терапия (мононитросид 0,04 - по 1 таблетке 3 раза в день, последний прием за 4-6 ч до сна; метопролол 0,05 - по 1 таблетке 2 раза в день под контролем ЧСС), профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений (гепарин 5000 МЕ/мл по 1 мл подкожно 4 раза в день в течение 7 дней, аспирин 0,5 - по ј таблетки утром после еды), коррекция атерогенной дислипопротеинемии (симвастатин 0,01 - по 1 таблетке вечером во время ужина), стабилизация АД (каптоприл 0,025 - по 1 таблетке 3 раза в день под контролем АД).

Больная выписана 9 апреля 2015 г. со значительным улучшением, полным исчезновением жалоб, предъявляемых при поступлении, возросшей толерантностью к физической нагрузке. Рекомендации при выписке: активный режим, соблюдение «средиземноморской диеты» (снижение общей энергетической ценности пищи, потребления насыщенных жирных кислот в пользу ненасыщенных, уменьшение потребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы, с увеличением потребления продуктов, богатых растительной клетчаткой, снижение потребления субпродуктов); прием 1 таблетки мононитросида 0,04 перед ожидаемой физической нагрузкой; прием кордарона 0,2 по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней с последующим перерывом в 2 дня; прием симвастатина 0,01 по 1 таблетке во время ужина в течение 1 месяца и затем по 2 таблетки во время завтрака и во время ужина; прием аспирина 0,5 по ј таблетки утром после еды; прием каптоприла 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

история болезни , добавлен 31.05.2012


Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

история болезни , добавлен 09.04.2015


Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

история болезни , добавлен 23.11.2010


Особенности диагностирования кардиологических заболеваний. Жалобы при поступлении. Анамнез жизни и болезни. Данные объективного обследования. Результаты лабораторной диагностики. Клинический диагноз и его обоснование (ишемическая болезнь сердца).

история болезни , добавлен 14.04.2016


Сущность диагноза больного при поступлении, основное, фоновые и сопутствующие заболевания. Осмотр дыхательной, пищеварительной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Нервно-психический статус и план обследования больного, клинический диагноз.

история болезни , добавлен 15.04.2012


Общая характеристика состояния больного с ишемической болезнью сердца и сопутствующими заболеваниями. Анализ жалоб больного, анамнез заболевания и жизни. Результаты общего осмотра больного, анализов, рекомендации относительно лечения и эпикриз на выписку.

история болезни , добавлен 06.07.2011


Обследование больного с ишемической болезнью сердца и сопутствующими заболеваниями. Анализ анамнеза заболевания и жизни, данных общего осмотра и исследований. Установление и обоснование окончательного диагноза. Этиология, патогенез и лечение заболевания.

история болезни , добавлен 06.07.2011


Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.01.2012


Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца (острый первичный инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью) и его лечение.

история болезни , добавлен 02.05.2013


Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

Роза Исмаиловна Ягудина , д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. -Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина , к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. -Сеченова.

Представляем очередную статью нашего цикла публикаций, посвященного различным формам ИБС (ишемическая болезнь сердца). Сегодня мы поговорим об аритмиях.

Нарушения сердечного ритма и проводимости - это многочисленная группа преходящих или постоянных расстройств, в основном возникающих при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены нарушениями важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Аритмии сердца - это собирательное понятие целого ряда различных нарушений частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердца. Диагностика ишемической болезни сердца проводится с помощью ЭКГ..

Частота сердечного ритма у большинства здоровых людей в покое составляет 60-75 ударов в минуту.

Причины ишемической болезни. Предупреждаем сердце

Если рассматривать органические поражения сердечно-сосудистой системы, то аритмии чаще всего встречаются при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, патологиях крупных сосудов (тромбоэмболиях легочной артерии, аневризмах аорты), при гипертонической болезни, перикардитах и опухолях сердца. Аритмии также могут наблюдаться и при эндокринопатиях (феохромоцитома, тиреотоксикоз), интоксикациях медикаментами (гликозиды, катехоламины), острых инфекционных заболеваниях, анемиях, при нарушении электролитного баланса организма (особенно калиевого, кальциевого и магниевого) и других патологических состояниях.

Иногда нарушения сердечного ритма возникают и под влиянием экзогенных факторов: неумеренного употребления кофе, алкоголя, табака. Некоторые виды аритмий могут развиваться и у здоровых людей в ответ на физическую нагрузку или нервное напряжение.

Об аритмическом варианте ИБС говорят только в тех случаях, когда нарушения ритма сердца являются единственным симптомом этого заболевания. Диагноз ИБС остается предположительным до проведения ЭКГ, холтеровского мониторирования и коронароангиографии, которые и выявляют различные поражения сердца. Однако у большинства больных аритмии сочетаются с другими клиническими формами ИБС. Нарушения ритма - также частый симптом атеросклеротического кардиосклероза, особенно при стенокардии или сердечной недостаточности. Однако, несмотря на множество причин, которые могут вызвать нарушения ритма, все аритмии можно разделить на три основные группы: связанные с нарушением образования импульса, связанные с нарушением проведения импульса и комбинированные аритмии. В таблице 1 представлена классификация аритмий в зависимости от механизма их возникновения.

Таблица 1.

Классификация аритмий в зависимости от механизма возникновения

* Встречаются редко

Диагноз «аритмия сердца» всегда основывается на клинико-электрокардиографических данных, а лечение включает терапию основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия.

Формы нарушения ритма при ишемической болезни сердца

В нашей статье мы рассмотрим лишь наиболее часто встречающиеся при ИБС нарушения ритма.

Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм, характеризующийся изменяющейся частотой: разница между величиной интервалов Р-Р - 0,12 с и более.

Диагностика: на ЭКГ и при холтеровском мониторировании - нормальный синусовый ритм с различием в интервалах Р-Р или R-R.

Клинически не проявляется, экстренного лечения не требует.

Синусовая тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений в покое свыше 100 ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Может возникать у здоровых людей при эмоциональных и физических нагрузках, определяется по пульсу.

Клиническая картина: ощущение сердцебиения, тяжести за грудиной, иногда одышка. При ишемической болезни сердца может вызвать ангинозные боли из-за увеличения потребности миокарда в кислороде.

Диагностика: на ЭКГ - обязательно наличие зубцов Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS, при продолжительности интервала Р-Р меньше 0,6 с.

Лечение: при стенокардии, инфаркте миокарда - β-блокаторы (пропранолол или атенолол), антагонисты ионов кальция, группы верапамила. Нередко синусовая тахикардия устраняется ваготропными пробами (о которых будет рассказано ниже).

Синусовая брадикардия - замедление частоты сердечных сокращений до 60 ударов в минуту и ниже (следует учесть, что иногда у здоровых людей, например спортсменов, частота ритма - 40-45 ударов в минуту). Помимо инфаркта миокарда (чаще заднедиафрагмального), может быть следствием использования β-адреноблокаторов, хинидиноподобных препаратов, кордарона, верапамила, транквилизаторов.

Клиническая картина: редкий ритм и чувство «замирания» сердца, слабость, головокружение, иногда потеря сознания при частоте сердечных сокращений менее 40.

Диагностика: брадикардию можно определить, измерив пульс, и по ЭКГ. На ЭКГ - частота нормального синусового ритма снижается, иногда формируется высокий остроконечный зубец Т.

Лечение: если возникает нарушение гемодинамики и другие клинические проявления, то лечение проводится, как правило, в стационаре - атропином, изопротеренолом. При не резко выраженной брадикардии могут применяться препараты белладонны. При выраженной синусовой брадикардии и отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводится электрокардиостимуляция.

Пароксизмальная тахикардия - приступ учащенного сердцебиения, обычно от 140 до 220 ударов в минуту, с внезапным началом и завершением, длительностью от нескольких секунд до суток.

Клиническая картина: частое сердцебиение, нередко начинающееся с резкого толчка за грудиной, одышка, боль в области сердца или за грудиной, головокружение, слабость. Артериальное давление может незначительно снижаться, а при симпатоадреналовых кризах - повышаться. Также кризам присущи озноб, учащенное мочеиспускание, нехватка воздуха; больные, как правило, напуганы, отмечается двигательное беспокойство. Яремные вены при пароксизме набухают и пульсируют синхронно артериальному пульсу.

Диагностика: по данным ЭКГ пароксизмальные тахикардии разделяют на наджелудочковую и желудочковую. К первой относятся предсердная и атриовентрикулярная (АV) формы. Частота сокращений 200-300 ударов в минуту соответствует трепетанию, более 300 ударов в минуту - мерцанию предсердий.

Наджелудочковая тахикардия обычно связана со стрессорной активацией кровообращения, сердечной недостаточностью, нарушениями электролитного баланса. Обычно протекает благоприятно и проходит после устранения причин стресса при полноценном обезболивании либо применении β-адреноблокаторов.

Желудочковая тахикардия особенно опасна в ранней фазе инфаркта миокарда (развивается на первые-третьи сутки заболевания). Она протекает с частотой 150-200 сокращений в минуту, неустойчива, может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, высокочувствительна к лидокаину и электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Желудочковая тахикардия поздней аритмической фазы развивается на 3-4 неделе инфаркта миокарда. Протекает, как правило, с частотой 180-220 сокращений в минуту, вызывает тяжелые расстройства гемодинамики и устойчива к лечению. Прогностическое значение крайне неблагоприятно.

Лечение: при пароксизме наджелудочковой тахикардии могут применяться вагусные пробы. Массаж каротидного синуса справа - до 20 с, при отсутствии эффекта - слева; делается осторожно, контролируется деятельность сердца (аускультативно или по ЭКГ); пробу не следует применять больным пожилого возраста и при нарушениях мозгового кровообращения.

• Умеренное надавливание на глазные яблоки в течение нескольких секунд.
• Искусственное вызывание рвоты.
• Проба Вальсальвы (глубокий вдох с последующим максимальным выдохом при зажатом носе, закрытом рте).

Если эффекта нет, применяют верапамил (не рекомендуется на фоне приема β-блокаторов). При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блокаторы β-адренергических рецепторов (как правило, внутривенно медленно). В целях профилактики рецидивов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии используют амиодарон и соталол.

При пароксизме желудочковой тахикардии основные средства лечения - лидокаин, этацизин, обзидан, новокаинамид, кордарон, амиодарон. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.

Если желудочковая тахикардия развивается на фоне лечения сердечными гликозидами (даже в малых дозах), показано медленное внутривенное введение магния сульфата.

Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии (нецелесообразна при гликозидной интоксикации).

Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий - это очень частые (более 350 в минуту) нерегулярные (при трепетании - регулярные) предсердные импульсы, приводящие к некоординированным сокращениям отдельных мышечных волокон. При этом нарушении ритма эффективное сокращение предсердий отсутствует. В желудочки поступают частые и нерегулярные серии импульсов: большинство блокируется в атриовентрикулярном соединении, но часть достигает миокарда желудочков, вызывая аритмичные сокращения.

При трепетании предсердий к желудочкам может проводиться каждый второй, третий импульсы - так называемая правильная форма трепетания предсердий. Если проводимость атриовентрикулярного соединения меняется, то желудочки сокращаются аритмично, как и при мерцании предсердий.

Мерцание предсердий может быть постоянным и пароксизмальным. Принято различать бради-, нормо- и тахисистолическую формы мерцательной аритмии, при которых ЧСС в покое: 60 и менее, 61-90, 90 и более сокращений в минуту соответственно.

Клиническая картина: при проведении импульсов 2:1 или 1:1 (редко) - сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Появление форм 3:1 и 4:1 больной может и не заметить. При тахикардии (100-200 сокращений в минуту) больные жалуются на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. В случаях брадиаритмической формы (меньше 60 сокращений в минуту) - на головокружение, обморочные состояния. При нормо-форме (60-100 сокращений в минуту) жалобы нередко отсутствуют.

Диагностика:

Лечение: для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии используются β-блокаторы, новокаинамид, верапамил (финоптин, изоптин), этацизин, сердечные гликозиды. Если эффекта нет, применяется электроимпульсная терапия.

В случае нормо- и брадисистолической форм мерцательной аритмии при отсутствии сердечной декомпенсации проводится только лечение основного заболевания. При тахисистолической форме лечение направлено на снижение сердечного или восстановление синусового ритма.

Трепетание и фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков (мерцание) - частая и беспорядочная деятельность желудочков. При инфаркте миокарда может быть первичной и вторичной. Первичная фибрилляция возникает внезапно на фоне относительно удовлетворительного состояния больного, чаще в самом начале заболевания. Приблизительно 50 % таких аритмий приходится на первые 2 часа после инфаркта. Вторичная фибрилляция развивается на фоне других осложнений, прежде всего - нарастающей сердечной недостаточности.

Трепетание желудочков - частые регулярные сокращения желудочков (более 250 в минуту), сопровождающиеся прекращением кровообращения. При пароксизмальном трепетании или фибрилляции желудочков возникают синкопальные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

Как правило, это терминальное нарушение ритма у умирающих, наиболее частая причина - острая коронарная недостаточность.

Клиническая картина: исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, АД не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. В течение 20-40 секунд больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым.

Диагностика: на ЭКГ при трепетании желудочков регистрируются регулярные ритмичные волны, напоминающие синусоидальную кривую с частотой 180-250 в минуту. Зубцы Р и Т не определяются. В случаях мерцания желудочков на ЭКГ наблюдаются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны частотой 130-150 в минуту.

Лечение: дефибрилляция, наружный массаж сердца, сильный удар кулаком в область сердца или по грудине. Фармакотерапия - адреналин, новокаинамид, лидокаин, обзидан. Прогноз неблагоприятный, особенно при фибрилляции у больных с выраженной сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком.

Аритмии, обусловленные сердечной недостаточностью (синусовая или предсердная тахикардии и особенно мерцание или трепетание предсердий), протекают тяжело, быстро и значительно ухудшают гемодинамику. При высокой ЧСС и значительном ухудшении кровообращения методом выбора является ЭИТ.

Экстрасистолия - преждевременное сокращение всего сердца, предсердий или желудочков, вызванное импульсом вне синусового узла: различают предсердные, желудочковые и исходящие из атриовентрикулярного соединения экстрасистолы. В зависимости от времени появления принято выделять: ранние, средние, поздние экстрасистолы, а также редкие (до 5 экстрасистол в 1 минуту и менее), средние (от 6 до 15 экстрасистол в 1 минуту) и частые (более 15 в минуту). Группа из трех и более экстрасистол называется «пароксизмом тахикардии». Неблагоприятны в прогностическом отношении множественные групповые и политопные (разноисточниковые) экстрасистолы, указывающие на значительные изменения миокарда.

Клиническая картина: перебои в работе сердца, сердцебиение, толчки и замирание за грудиной, неприятные ощущения в шее («пульсации и замирания»). В случае длительной экстрасистолии такие жалобы могут отсутствовать, а беспокоить пациентов будут одышка, головокружение, общая слабость.

Диагностика: на ЭКГ - преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизменную форму желудочкового комплекса и неполную компенсаторную паузу. При предсердной экстрасистоле иногда отмечается несколько деформированный зубец Р. Возникновение экстрасистолы после каждого удара называется «бигеминия», после каждого второго - «тригеминия» и т. д. Для диагностики редких экстрасистол и пробежек используется холтеровское мониторирование.

Лечение: необходимо, только если экстрасистолия влияет на самочувствие и гемодинамику, а также при неблагоприятных в прогностическом отношении экстрасистолах, потенциально ведущих к фатальным аритмиям (фибрилляции или асистолии желудочков). Бессимптомные предсердные экстрасистолы без признаков устойчивой предсердной тахикардии при длительности пароксизма менее двух минут не требуют антиаритмической терапии, кроме лечения основного заболевания. При появлении экстрасистолии необходимо исключить влияние внешних аритмогенных факторов (крепкий чай, кофе, курение, алкоголь, некоторые лекарства - эфедрин, эуфиллин, астмопент и т. п.).

При развитии экстрасистолии на фоне тахикардии и артериальной гипертензии показаны блокаторы β-адренергических рецепторов:, например, пропранолол, атенолол. Предсердные экстрасистолы купируют антиаритмическими средствами класса 1а (новокаинамид) и 1с (ритмонорм, этацизин, аллапинин).

Если ранее были пароксизмы мерцательной аритмии или трепетания предсердий, одновременно назначают средства, угнетающие АV-проведение (дигоксин, β-блокаторы, верапамил), для более редкого сокращения желудочков в случае пароксизма.

В случаях желудочковой экстрасистолии - β-блокаторы и антиаритмические препараты класса III: амиодарон и соталол.

Для неотложного лечения желудочковых экстрасистол (при инфаркте миокарда) применяют лидокаин внутривенно. В комплексной терапии экстрасистолий используют препараты калия и магния.

Желудочковые экстрасистолы часто наблюдаются у больных в первые сутки инфаркта миокарда. Для определения прогностического значения используют модифицированные градации B. Lown и M. Wolf:

I - до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

II - свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

III - полиморфные экстрасистолы;

IVa - мономорфные парные экстрасистолы;

IVb - полиморфные парные экстрасистолы;

V - 3 и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 ударов в минуту.

Хотя показано, что в ситуациях III-IV частота фибрилляции желудочков возрастает, почти в половине случаев ее возникновению не предшествуют «опасные» экстрасистолы. Неслучайно в последнее время эти желудочковые экстрасистолы стали называть «косметическими»: в первые-третьи сутки инфаркта миокарда они носят транзиторный характер и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Важно обеспечить непрерывное наблюдение за сердечным ритмом и готовность к немедленному проведению дефибрилляции.

Блокады

Атриовентрикулярная блокада (А V -блокада) - замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Повреждения проводящей системы могут быть в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в самих желудочках. Выделяют три степени блокады. I степень характеризуется удлинением времени предсердно-желудочкового проведения, интервал Р-Q равен или больше 0,22 с. Во II степени выделяют 2 типа блокад по Мобитцу. Тип I - постепенное удлинение интервала P-Q с выпадением одного желудочкового комплекса (феномен Самойлова-Венкебаха). При блокаде типа II последовательное удлинение интервала Р-Q не предшествует выпадению желудочкового комплекса (возможно выпадение нескольких желудочковых комплексов подряд, что приводит к значительному снижению ЧСС, нередки приступы Морганьи-Адамса-Стокса).

Полная поперечная блокада (атриовентрикулярная блокада III степени ) может быть преходящей или постоянной и характеризуется полным отсутствием проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки - под влиянием импульсов из атриовентрикулярного соединения ниже места блокады или из центров автоматизма III порядка, то есть они сокращаются независимо друг от друга. При этом ритм сокращений предсердий правильный и выше, чем у желудочков.

Клиническая картина: иногда симптомов нет (при атриовентрикулярной блокаде I и II степени с периодами Самойлова-Венкебаха), но чаще больных беспокоят головокружения, обморочные состояния, порой сопровождающиеся судорогами, субъективно отмечается учащенное сердцебиение.

Диагностика: сначала у больных определяется выраженная брадикардия, что позволяет заподозрить полную атриовентрикулярную блокаду. Окончательный диагноз устанавливается по данным ЭКГ.

Лечение: AV -блокады I степени и II степени типа Мобитца I не требуют лечения, если нет клинических проявлений. При AV-блокаде II степени типа Мобитца II независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная электрокардиостимуляция. В случае нарушений гемодинамики - атропин и электрокардиостимуляция. Если AV-блокада вызвана ишемией миокарда (в тканях повышается уровень аденозина), то назначается антагонист аденозина - аминофиллин.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут проявляться в виде блокады различных ножек (правой или левой) пучка Гиса либо ветвей левой ножки (передневерхней, задненижней, срединной) и их сочетаний, а также местными интра- или периинфарктными блокадами.

Клинически не проявляются, диагностируются по ЭКГ и не требуют специфической медикаментозной коррекции.

Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно свидетельствует об обширном поражении миокарда при инфаркте и может предшествовать возникновению полной поперечной блокады сердца.

При внутрижелудочковых блокадах необходимо избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих внутрижелудочковое проведение, прежде всего антиаритмических.

Синдром слабости синусового узла (СССУ, синдром бради- и тахикардии ) характеризуется чередованием периодов бради- и тахикардии, возникает из-за уменьшения числа специализированных клеток в синусовом узле, пролиферации соединительной ткани. В развитии СССУ играют роль органические изменения в миокарде (при миокардитах, ревмокардитах, клапанных поражениях сердца, ишемической болезни, кардиомиопатии); интоксикации сердечными гликозидами, хинидином; бытовые отравления хлорофосом, карбофосом, ядовитыми грибами.

Клиническая картина: головокружение, кратковременная потеря или спутанность сознания, потемнение в глазах, пошатывание, обмороки (в 50-70 % случаев), постоянная слабость, утомляемость. При синдроме брадикардии-тахикардии увеличивается риск образования внутрисердечных тромбов и тромбоэмболических осложнений, среди которых нередки ишемические инсульты. Крайними проявлениями дисфункций СУ бывают приступы Морганьи-Адамса-Стокса (MAC) и внезапная смерть.

Синкопальным состояниям, обусловленным приступами MAC, присуща внезапность, отсутствие предобморочных реакций, выраженная бледность в момент потери сознания и реактивная гиперемия кожных покровов после приступа, быстрое восстановление исходного самочувствия. Потеря сознания наступает при внезапном урежении ЧСС менее 20 в минуту или во время асистолии продолжительностью более 5-10 с.

Диагностика: холтеровское мониторирование - наиболее информативный метод подтверждения связи между клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции СУ. При оценке результатов мониторирования следует учитывать предельные значения ЧСС. У больных с СССУ его максимальное значение за сутки, как правило, не достигает 90 сокращений в минуту, а минимальное - менее 40 днем и 30 во время сна.

Лечение: на ранних этапах развития СССУ - отмена препаратов, замедляющих сердечный ритм, назначение холинолитических или симпатолитических средств. В ряде случаев временный эффект оказывают препараты белладонны. У некоторых больных отмечен эффект при применении нифедипина, никотиновой кислоты, а при сердечной недостаточности - ингибиторов АПФ. Однако основной метод лечения - постоянная электростимуляция сердца.

Синоатриальные (синоаурикулярные ) блокады развиваются при нарушении проведения импульса от синусового узла к предсердиям.

Клиническая картина: головокружение, чувство нерегулярного сердцебиения, обмороки.

Диагностика: ЭКГ, холтеровское мониторирование.

Лечение: при выраженных гемодинамических нарушениях - атропин, белладонна. Появление обморочных состояний - показание для электрокардиостимуляции сердца.

Внутрижелудочковые блокады могут развиваться в любом участке проводящей системы сердца дистальнее АВ-соединения (от ножек пучка Гиса до волокон Пуркинье). Основные причины: ИБС, миокардиты, поражения клапанного аппарата сердца, кардиомиопатии. Блокада правой ножки может развиваться при легочном сердце.

Диагностика: главный электрокардиографический признак такой блокады - уширение желудочкового комплекса. При поражениях ножек пучка Гиса со стороны блокированной ножки желудочек возбуждается позже, так как импульс возбуждения идет в обход пораженного участка: при блокаде левой ножки первым будет возбуждаться правый желудочек, и наоборот.

Лечение: блокады ножек пучка Гиса не требуют лечения, однако их следует учитывать при назначении препаратов, замедляющих проведение импульса. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда, на 48-72 часа можно установить электрод для временной ЭКС.

Асистолия желудочков - полная остановка желудочков, связанная с потерей их электрической активности. Чаще всего это исход фибрилляции желудочков. На ЭКГ регистрируется прямая линия.

Лечение: дефибрилляция, адреналин, атропин - их введение повторяют каждые 5 минут. Может применяться временная электростимуляция.

Так как в рамках этой публикации невозможно рассмотреть всё многообразие лекарственных препаратов, применяемых при терапии аритмий, то о них мы подробно расскажем в нашей следующей статье.

Под ишемической болезнью сердца подразумевают целый комплекс сердечно-сосудистых патологий. Они имеют одинаковый механизм развития, а именно – появляются из-за недостаточности кровоснабжения миокарда.

Непосредственная причина ишемии обычно кроется в развитии атеросклероза коронарных артерий. Помимо этого, существует аритмический вариант ИБС. Что же означает этот термин и как выявить данное заболевание?

Диагностические мероприятия

Диагностика ишемической болезни должна начинаться с обращения к кардиологу.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Квалифицированный специалист анализирует имеющиеся у пациента симптомы и назначает дополнительные исследования. В некоторых случаях врачу достаточно беседы в больным, чтобы поставить точный диагноз.

При этом кардиологу обязательно следует определить функциональные возможности сердца и сосудов, а также оценить угрозу развития осложнений. Выбор тактики терапии ишемической болезни зависит от риска появления негативных последствий для здоровья. На основании этих особенностей врач делает выбор между медикаментозным лечением и проведением хирургического вмешательства.

Чтобы определить степень атеросклероза и обнаружить скрытую форму ишемии миокарда, довольно часто применяют нагрузочные тесты:

• тредмил;
• велоэргометрия;
• стимуляция предсердий через пищевод;
• стресс эхокардиография;
• нагрузочная сцинтиграфия.

Выбор конкретной методики должен осуществлять специалист на основании особенностей организма. Чтобы оценить состояние жирового обмена, проводится исследование липидного профиля плазмы. При подозрении на ишемическую болезнь обязательно нужно выполнить коронароангиографию.

Нарушение ритма сердца

При ишемии в сосудах происходит образование бляшек, которые провоцируют патологические процессы в сердечной мышце. Как следствие, у человека развивается аритмия.

Под ишемической болезнью понимают состояние, для которого характерно несоответствие потребности сердца в кислороде и его реальной доставке. За этот процесс несут ответственность коронарные артерии. Они начинаются от главного сосуда – аорты, и довольно часто страдают от атеросклероза и других аномальных изменений.

Даже небольшие нарушения функционирования сосудов увеличивают потребность сердца в кислороде и других важных веществах. При нарушении кровотока и развивается ишемия. При первых же симптомах этого заболевания нужно провести комплексную диагностику.

Основные причины нарушения кровотока в артериях заключаются в следующем:

• спазм сосудов, который происходит под воздействием биологически активных компонентов и лекарственных препаратов;
• высокая вязкость крови и формирование тромбов.

При повышении нагрузок, которые возникают при избыточных физических нагрузках, увеличении давления, стрессах, сердце нуждается в большем количестве питательных веществ. При этом патологически измененные артерии не могут удовлетворить потребности органа. Как следствие, сердце испытывает кислородное голодание.

Во время ишемии в клетках органа наблюдается нарушение биохимических процессов и вырабатывают токсические вещества. В такой ситуации у человека возникают болевые ощущения и нарушается работа сердца.

Если симптомы ишемии присутствуют более 20-30 минут, определенная часть органа погибает – это свидетельствует о развитии инфаркта миокарда.

ИБС может иметь различные формы. Чаще всего заболевание проявляется в виде стенокардии, которая сопровождается болями в грудной клетке. В большинстве случаев дискомфорт возникает за грудиной или с левой стороны от нее – он имеет давящий характер. В некоторых случаях появляется ощущение жжения, которое человек может принять за изжогу.

Симптомы стенокардии довольно часто появляются при физическом или эмоциональном напряжении. Также приступ может провоцировать воздействие низких температур. Обычно признаки заболевания пропадают после прекращения нагрузки или употребления нитроглицерина. В большинстве случаев приступ продолжается не дольше 5 минут.

Патология может иметь стабильное и нестабильное протекание. Во вторую категорию входит впервые возникшая стенокардия, которая возникает через 1-2 месяцев после первого приступа.

Также к этой группе относят прогрессирующую форму заболевания – она сопровождается прогрессированием тяжести симптомов, нарастанием их частоты и уменьшением переносимости нагрузок.

должны подкрепляться здоровым образом жизни, правильным питанием и консервативным лечением.

Про опасность ишемии задней стенки сердца читайте в .

Кроме того, к нестабильной форме заболевания относится ранняя постинфарктная стенокардия. В этом случае приступы возобновляются через 1 месяц после острого инфаркта миокарда. Все формы заболевания входят в категорию острых состояний, которые существенно повышают угрозу развития инфаркта. Потому в такой ситуации требуется немедленная госпитализация.

Также выделяют особенный вид болезни, который называют спонтанной вазоспастической стенокардией Принцметала. Приступы заболевания появляются без явных причин. Чаще всего они возникают по ночам, сопровождаются явно выраженными симптомами и длятся около получаса. Такой вид стенокардии провоцирует спазм коронарных артерий.

Для купирования приступа заболевания нужно:

• сразу остановить физическую нагрузку;
• положить под язык нитроглицерин;
• принять сидячее положение;
• открыть окно для притока свежего воздуха.

Кроме того, специалисты выделяют аритмический вариант ИБС. При этом на пике нагрузок у человека появляется не болевой синдром, а различные виды аритмии. Некоторые из них представляют большую опасность и нуждаются в обязательной терапии.

Недостаточность кровообращения на ранних этапах ИБС может проявляться исключительно в виде одышки и сердцебиения при высоких нагрузках. Впоследствии могут возникать отеки и приступы удушья, особенно в лежачем положении.

Если перечисленные признаки стремительно прогрессируют, нужно незамедлительно обратиться к врачу. Благодаря этому удастся предотвратить опасные для жизни осложнения.

Достаточно серьезным проявлением ИБС является острый инфаркт миокарда, который заключается в омертвении определенной зоны сердечной мышцы в результате ишемии. Чтобы заподозрить начало развития этой патологии, нужно обратить внимание на такие симптомы:

• приступ болевых ощущений длится 20 минут и дольше;
• боли не удается купировать с помощью нитроглицерина;
• у человека возникает чувство страха;
• появляется холодный пот.

В некоторых случаях острый инфаркт имеет атипичное течение. К примеру, при гастралгическом варианте развития возникают болевые ощущения в животе, общая слабость, тошнота и рвота.

Астматическое течение сопровождается приступом удушья, которое напоминает симптомы бронхиальной астмы. При церебральном инфаркте развивается головокружение, общая слабость, обморок.

Выявить данное заболевание до госпитализации поможет электрокардиограмма. Самым опасным вариантом является безболевой инфаркт. В этом случае диагноз удается поставить только при появлении осложнений или во время планового обследования.

При подозрении на острый инфаркт нужно выполнить следующие действия:

• вызвать скорую помощь;
• принять нитроглицерин;
• обеспечить приток свежего воздуха;
• принять полусидячее положении.

Благодаря своевременной терапии ишемии и инфаркта удастся предотвратить негативные последствия для здоровья и восстановить работу сердца. Поэтому так важно вовремя обратиться к врачу.

Чем отличается аритмический вариант ИБС

Данный диагноз ставят в том случае, если единственным проявлением нарушения в работе сердца является аритмия.

Хроническое кислородное голодание приводит к изменению свойств миокарда, что может провоцировать замедление скорости передачи импульсов. Также при этой патологии нередко появляются очаги электрической активности сердца, которые находятся за границами проводящих путей.

Ишемическая болезнь сердца – достаточно серьезное нарушение, которое может привести к развитию опасных для жизни осложнений. Чтобы не допустить негативных последствий для здоровья, очень важно своевременно обратиться к опытному врачу.

В некоторых случаях ИБС не вызывает болевых ощущений и сопровождается исключительно нарушением ритма сердца. Поставить точный диагноз в такой ситуации под силу лишь специалисту. Скачать историю болезни Информация о работе

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор- академик, проф.

Зав. кафедрой- проф..

Руководитель курации:

к. м.н.

История болезни

Клинический диагноз

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующий: отсутствует.

Осложнения: отсутствуют.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

ф-та, 16-дес.

Начало курации:16.03.98г.

Окончание курации:19.03.98г.

г. Днепропетровск.

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. ФИО---- .

2. Возраст ---71 год

3. Место работы ---экспедитор

4. Дата поступления ---11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

АД --- 130\70.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии --- 94см.

· при глубоком вдохе --- 98см.

· при глубоком выдохе --- 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1) спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

2) сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Слева --- 6см.

Справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м\р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l . Axillaris mediana

Левого легкого:

· на вдохе --- 3см.

· на выдохе --- 3см.

· суммарная --- 6см.

Правого легкого:

· на вдохе --- 3см.

· на выдохе --- 3см.

· суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Зубная формула:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

· по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

· по l.scapularis dextra - IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra - X

Нижняя:

· по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости :

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови:

Гемоглобин---120 г\л

Эритроциты---3,6 Т\л

Лейкоциты--- 6,2 Г\л

Эозинифилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 2 %

Сегменты.--- 76 %

Лимфоциты--- 15 %

Моноциты--- 5 %

СОЭ--- 3мм\ч

Заключение: анализ крови без особенностей.

Анализ мочи.

Цвет- светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

Реакция Рн = 5,0

Белок - не обнаружен

Микроскопия.

Эритроциты - 12 в п\з.

Лейкоциты - 3-4 в п\з.

Эпителий - не обнаружен

Оксолаты - нет

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

ЭКГ.

Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Н, 71 год,

предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль

за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).

На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.

2. Синдром дыхательной недостаточности.

3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

· Инфаркт миокарда.

· Экссудативный перикардит.

· Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз.

1. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

· Боль за грудиной

· Одышка, возникающая при физической нагрузке

· Смещение границ сердечной тупости

· Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

· Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

· Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

· Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

· На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

· На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

2. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

· Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

· Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

· Расширение границ сердца влево.

· Глухость тонов.

· На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

· Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

· Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

· Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).

2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1 , АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

· Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.

· Одышка.

· Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

· Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.

· Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

· Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).

· Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.

3. Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:

· гиперхолестеринемия

· гиподинамия

· артериальная гипертензия

· ожирение

· курение

· сахарный диабет

· нервно-психическое перенапряжение

· генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.

2. Функциональный тропизм к коронароспазму.

3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.

4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.

5. Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

· Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);

· Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);

· Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);

· Функциональные (нейрогенные, спортивные);

· При хирургических вмешательствах;

· При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:

1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.

2. Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

I. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

· Нитроглицерин

· Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

· Папаверин.

· Дибазол.

Б) Диметилксантины:

· Эуфилин.

· Тенисал.

II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

· анаприлин

б).Антагонисты Са 2+ :

· верапамил

· нифедипин

III. Средства, улучшающие микроциркуляцию :

· Никотиновая кислота

· Трентал

Также важен режим питания больной.

Рецепты:

1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

2. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

3. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 р\день.

4. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml в\м 2 р\сутки.

5. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

Дневники.

Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.

Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.

Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.

ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20

D.S. по 2 таб. 3р.\день

Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40

D.S. по 1 таб. 3р.\день

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10

D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.

Состояние больной не удовлетворительное.

Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.

Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.

Назначенное лечение продолжить.

Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.

Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить.

Температурный лист.

Прогноз.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления : благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности : неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

ЭПИКРИЗ.

Больная Н, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

· Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.

· Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.

· Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.

· Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.

· Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.

· Глюкоза -по 400 мл внутривенно

· Стол N 15.

· Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

· Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.

· Целанид по 1 таб. 2 р. в день.

· Соблюдение режима труда и отдыха.

· Наблюдение участкового терапевта.

Литература

· Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва "Медицина" 1990.

· В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.

· М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.