Пельвиоперитонит этиология. Пельвиоперитонит. Какие симптомы укажут на развитие параметрита
40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза - развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины - через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).
Выделяют:
серозно-фиброзный
гнойный пельвиоперитонит.
Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.
Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1-2 суток.
Диагностика
При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.
Лечение - только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
41. Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение .это клин. синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Клинич.с-мы не специфичны. Жалобы: обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта. Диагностика. критерии: специфические вагинальные выделения; обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке; рН влагалищного содержимого выше 4,5; положительный аминовый тест. «Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выглядят, как спущенные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помощью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным вьделениям на предметном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Выявление Gardnerella vaginalis различными методами не имеет диагностической значимости, тк он присутствует во влагалищном секрете у 60% здоровых женщин. Лечение пол.партнер. -мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при необходимости лечения. Использов. презервативов во время лечения не обязательно. Рекомендуемые схемы: орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
После антибактериальной терапии показано восстановл.норм. микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков - лактобактерина, бифидум-бактерина, ацилакта и др. Также витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повышение общей резистентности организма. Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введение 0,5 мл вакцины) производится через год. Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов.
42. Кандидоз. Клиника, диагностика, лечение. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе(условия для возникновения)и результатах гинекологического исследования. В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа на- ружных половых органов, образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам после окраски раствором Люголя относятся мелкоточеч- ные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления - инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Наиболее информативно микробиологическое исследование. Микроскопия окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод -посев влагалищного содержимого на искусст. пит.среды (среда Сабуро, 5% кровяной агар). Культуральное исследование определяет видовую принадлежность рибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам. К дополнительным методам при вагинальном кандидозе относятся исследования микробиоценоза кишечника, обследования на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой. Лечение должно быть комплексным, с воздействием на возбудитель заболевания и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен- дуется использование презерв. Для лечения острых форм на первом этапе применяют местное лечение: эконазол 150 мг в вагинальных свечах 1 раз в сутки в течение 3 дней; изоконазол 600 мг в вагинальных шариках однократно перед сном; тержинан (комбинированный препарат) в вагинальных таблетках - 1 таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат) - 1 свеча перед сном в течение 8 дней или крем по 2-3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяют препараты системного действия: флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном; итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза, или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней; циклопирокс оламин по 1 свече перед сном в течение 6 дней или по 3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 3-6 дней. В дополнение возможно интравагинальное введение антисептика поливинилпирролидона-йода по 1 свече. У беременных используют местную терапию продолжительностью не более 7 дней, предпочтение отдают натамицину («Пимафуцин»). У детей применяют малотоксичные препараты; флуконазол; макмирор; циклопирокс оламин; тержинан. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать апплика- ции крема, не повреждая девственную плеву. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.
43. Трихомониаз. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. наиболее частое инфекц.заболев, передающ.половым путем, и поражает 60-70% женщин, живущих половой жизнью.Этиология. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Трихомонады часто бывают спутниками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.) и/или вызывающих воспаление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойно-бактериальная инфекция. Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что становится одной из причин бесплодия. Основной путь заражения половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. Не исключается бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью, а также интранатально во время про- хождения плода через инфицированные родовые пути матери. Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражаться цервикальный канал, уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища,мо- жет проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору.Иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается. Клиника. Инкубационный период от 3-5 до 30 дней. При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с наличием во влагалище газообразующих бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании.При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют. Диагностика. тщательно собранный анамнез (контакты с больными трихомониазом) и данные обследования. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При коль- поскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шей- ки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, в хронической - практически отсутствуют. При микроскопии нативных и окрашенных влагалищных маз-ков выявляют возбудитель. В некоторых случаях делают посев патологического материала на искусственные питательные среды, люминесцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще применяют ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препараты, нельзя проводить местные процедуры. Лечение проводят обоим половым партнерам (супругам), даже если трихомонада обнаружена только у одного из них. В период терапии и последующего контроля половую жизнь запрещают, либо рекомендуют пользоваться презервативом. К лечению следует при- влекать также трихомонадоносителей. Лечение неосложненного урогениталъного трихомониаз: орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном; тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном. Лечение осложненного урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза) проводят в стационаре. Назначают: орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней. Одновременно с указанными лекарственными средствами возможно применение местнодействующих противоцистных и протиовоспалительных препаратов: метронидазол 500 мг (вагинальная таблетка) 1 раз в сутки в течение 6 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат в свечах и в виде крема) по 1 свече перед сном во влагалище в течение 8 дней, или по 2-3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. В дополнение к основной терапии можно применять интравагинально антисептик поливинилпирролидона-йод («Бетадин») по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней при неосложненном трихомониазе или по 1 свече на ночь в течение 14 дней при осложнен- ном. Лечение беременных начинают не ранее II триместра беремен- ности. Назначают орнидазол 11,5 г внутрь однократно перед сном. Критериями излеченности трихомониаза являются исчезновение клинических проявлений и отсутствие трихомонад в выделе- ниях из половых путей и моче. Профилактика трихомониаза сводится к своевременному выяв- лению и лечению больных и трихомонадоносителей, соблюдении личной гигиены, исключению случайных половых связей.
44. Гонорея. Этиология, классификация по локализации и клиническому течению, диагностика. инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея нередко становится причиной как женского, так и мужского бесплодия. Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк(диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов),высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 "С, при высыхании, обработке астворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей; сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем. Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин - 25-50%. Реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной
Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, параурет- ральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль- ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истон- чается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного ваги- нита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе). Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь поражения суставов
Классификация. гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез; гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; гонококковая инфекция глаз; гонококковая инфекция костно-мышечной системы; гонококковый фарингит; гонококковая инфекция аноректальной области; другие гонококковые инфекции.
По клин.течению: острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Диагностика . бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. Материал для бактериоскопического исследования наносят на два предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации препараты окрашивают метиленовым синим (первое стекло) и по Граму (второе стекло). Гоококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беременных, более подходит бактериологический метод. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНК-диагностика) используют редко.
45.Гонорея. Методы провокации. Лечение. Критерии излеченности. Лечение . Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным мето- дом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к антибиотикам. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно; азитромицин 2 г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно; цефиксим 400 мг внутрь однократно; спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней; спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней. Терапия данными препаратами должна проводиться не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами: ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч. На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. Рекомендуется использовать презерватив.
В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией. Местная терапия: инстилляции лекарственых препаратов -2% раствора протаргола, 0,5% раствора нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки -столовая ложка на стакан воды). Физиотерапию применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазероерапии, ультрафиолетовых лучей. Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, утогемотерапия). Иммунотерапия проводится либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.
Критерии излеченное ™ применяют для определения эффективности проведенной терапии. (через 7-10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую(менструация), химическую (смазывание уретры 1-2% раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), али- ментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация является сочетанием всех видов провокаций. Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания мен- струации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.
46. Особенности течения гонореи у девочек, во время беременности и послеродовом периоде . Девочки: Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13-15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту. Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала. Клинические проявления : при остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации.
Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования должны быть безболезненными. После обтирания вульвы сухим стерильным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, а затем из мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из этих органов. При отсутствии гонококков проводят химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл 2%-ного раствора нитрата серебра или 1%-ного раствора Люголя в глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн м. т.), через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посевов. Беременные : приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей в низу живота,у большинства данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие и прерывания беременности не наступает. Однако нераспознанная своевременно гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями - возникает инфицирование матки и ее придатков. Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболевания возрастает. Беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первую и вторую половину беременности). Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клиника или анамнез позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками. Беременным с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера - 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн м. т. или только гоновакцину. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в течении настоящей беременности провокации противопоказаны. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение - до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными. Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища (лохии). Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки. Клиника в послеродовом периоде:.У некоторых проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 градусов С. У многих родильниц развивается эндометрит. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении гонорея у родильниц может остаться нераспознанной. Такая дремлющая инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время, например при первой менструации. Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности. В родильных домах обязательному обследованию на гонорею подвергаются следующие контингенты родильниц: с воспалительными процессами в половых органах; с буро-гнойными лохиями; с повышением температуры тела неясной этиологии; одинокие и незамужние женщины.
48. Вирусные заболевания половых органов женщин. Клиника, диагностика, лечение. К различают первый эпизод заболевания и рецидивы, также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без высыпаний) и вирусоносительство. Клиника. Инкубационный период 3-9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие рецидивы. После короткого продромального периода, с местным зудом и гиперестезией, развертывается клиническая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и генитальными (местные проявления заболевания) признаками. К экстрагенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на промежности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки. Везикулы размером 2-3 мм окружены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2-3 дней существования вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфицирования) налетом. Жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выраженных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, периферических лимфатических узлов. Острый период герпетической инфекции 8-10 дней, после чего видимые симптомы исчезают. Атипичные формы заболевания имеют стертое течение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражением не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Жалобы на зуд и жжение в области поражения, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Больных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; общепринятая терапия не дает нужного эффекта. При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах - сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, снижении работоспособности. Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистентности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2-3 года до 1 раза каждый месяц. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного обследования. Везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Однако следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными краями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвычайно сложна. Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюоресцентным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, уретры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10-12 дней, а также выявление IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным. Лечение. Половых партнеров пациенток следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции - лечить. До исчезновения проявлений заболевания необходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы. Поскольку в настоящее время не существует методов элиминации ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формировании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов. Схемы противовирусной терапии первого клинического эпизода: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-10 дней; валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацикловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Комплексный подход подразумевает применение неспецифической (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схемам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, герпетическая вакцина) иммунотерапии. Коррекция нарушений системы интерферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3-0,6 г внутрь на 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23-й день; неовир 250 мг внутримышечно каждые 48 ч, 5-7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3-4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона - виферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др. Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции. С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также: ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки; валацикловир 500 мг 1 раз в сутки; глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вульвы и интравагинально 8-10 дней до начала менструации.Продолжительность лечения индивидуально. Лечение беременных проводится обязательно по указанным схемам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при герпетических высыпаниях на гениталииях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Критериями эффективности лечения считают исчезновение клинических проявлений заболевания (рецидива), положительную динамику титра специфических антител.
49. Туберкулез женских половых органов. Этиология. Клиника, диагностика. Лечение, прогноз. Инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией, развивается вторично в результате заноса инфекции из первичного очага поражения(чаще из легких, реже из кишечника). Этиология и патогенез.Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом партнером возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В структуре генитального туберкулеза первое место занимает поражение маточных труб (90-100%), второе - эндометрий). Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки), совсем редко - туберкулез влагалища и наружных половых органов.В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения- туберкулезные бгорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей. Клиническая картина. болеют женщины 20-30 лет. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Нарушается менструальная функция: аменорея), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже мено- и метроррагии; связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также с туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в матом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. Признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях. У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Диагностика. затруднена. Важна этиология и анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, бронхоаденит. наблюдение в противотуберкулезном диспансере. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей и длительный субфебрилитет. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако данные гинекологического исследования обычно неспецифичны, для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, оценивают реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в минуту), числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, СОЭ. Для оценки общей реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-тест (с нитрасиним тетразолием). Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. Наиболее точными методами диагностики остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее 3 раз. Однако высеваемость микобактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательиым результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза - спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также и цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса. Гистеросальпинография.: на рентгенограммах выявляются смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать бострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III-IV степень чистоты мазков из влагалища и цервикального канала). Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют другие методы диагностики - серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулезного поражения внутренних гениталий ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придатков матки. Лечение в противотуберкулезных больницах. Терапия должна включать в себя химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям. В основе лечения лежит химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Неправильное лечение туберкулеза приносит больше вреда, чем пользы, поскольку оно переводит легко излечимые формы болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам первого (основного) ряда, относят рифампицин 450-600 мг/сут), стрептомицин 0,5-1 г/сут), изониазид 300 мг/сут), пиразинамид A,5-2 г/сут), этамбутол A5- 30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные)- это аминогликозиды-канамицин, фторхинолоны-ломефлоксацин,офлоксацин. Курс лечения от 6 до 24. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронколейхин, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберулин, витамины гр. В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение только по показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изменениями). Операция не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После нее следует продолжать химиотерапию. Клинические формы болезни в некоторых ситуациях требуют симптоматического лечения, коррекции нарушений менструальной функции. Физиотерапию назначают после стихания острых явлений в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульс-терапии. Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза начинается в первые дни жизни с вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту; изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.
50. Основные принципы лечения острых воспалительных заболеваний гениталий. Проводится в стационаре. Используют антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины. Антибиотики группы пенициллина (оксациллин, ампициллин, амоксициллин,) считаются наименее токсичными и активны в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Однако многие микроор- ганизмы выработали устойчивость к пенипиллинам в результате синтеза р-лактамаз, разрушающих р"-лактамное кольцо пенициллинов. В этом смысле предпочтительны комбинации пенициллинов с ингибиторами C-лактамаз (ингибиторзащищенные пенициллины)-амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, ам п и цилли н/сул ьбактам. Цефалоспорины также малотоксичны и эффективны в отношении многих возбудителей воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но малоактивны или неактивны в отношении энтерококков, метициллинорезистентных стафилококков, хламидий, микоплазм, некоторых анаэробов. В настоящее время для лечения острых эндомиометритов, аднекситов, особенно осложненных, используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности. Они наиболее эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, менее активны в отношении стафилококков и слабо действуют на анаэробов. Чаще всего используют ципрофлоксацин, офлоксацин. Из антибиотиков других групп назначают гентаминин, нетилмицин, амикацин (аминогликозиды), линкомицин, клиндамицин(линкозамины), спирамицин, азитромицин, эритромицин (макролиды), доксициклин (тетрациклины). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспали- тельном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. Таким образом, для терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов предпочтительны сочетания ингибиторзащищенных пенициллинов с доксициклином или макролидами; цефалоспоринов III поколения с доксициклином или макролидами и метронидазолом; линкозаминов с аминогликозидами и доксициклином или макролидами. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24-48 ч после клинического улучшения (температура тела не выше 37,5 °С, лейкоцитоз в периферической крови не более 10109/л) с переходом на прием внутрь. При осложненных формах острых воспалительных процессов внутренних половых органов можно назначать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меропенем с наиболее широким спектром нтимикробной активности среди C-лактамных антибиотиков (грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы). Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7-14 сут. Согласно «Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту» B001) существуют следующие схемы лечения в стационаре: цефокситин 2 г в/в 4 раза в день (или цефотетан 2 г в/в 2 раза в день) + доксициклин 100 мг в/в 2 раза в день (можно назначать внутрь), затем доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день+ метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день - 14 дней; клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в день + гентамицин в/в (сначала ударная доза 2 мг/кг, затем 1,5 мг/кг 3 раза в день, можно в одной дозе), затем либо клиндамицин 450 мг внутрь 4 раза в день либо доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день +метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день - 14 дней. Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнеры не пройдут полный курс лечения и последующего наблюдения. При выраженной общей реакции и интоксикации назначают нфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, дисоль, трисоль), восстановления кислотно-основного равновесия раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Воспалительный процесс обусловливает повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки. В связи с этим с целью гипосенсибилизации организма необходимо использовать антигистаминные средства. Кроме того, антигистаминные препараты уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры, оказывают противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного им- мунитета, интерферонового статуса, повышения неспецифической резистентности организма следует применять гамма-глобулин, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены. Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. Проводят экстракорпоральное облучение ультрафиолетом собственной крови больной с последующей ее реинфузией. Процедура оказыва- ет многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, увеличению числа эритроцитов, детоксикации организма, активирует иммунную систему, повышает неспецифическую резистентность, дает бактерицидный и вироцидный эффекты. В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию - токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, электрофорез йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, переменные магнитные поля, а также местные рассасывающие процедуры (микроклизмы с ромашкой, тампоны с бальзамическим линиментом по Вишневскому во влагалище).
Пельвиоперитонит в гинекологии развивается вследствие инфекций происходящих в брюшине, из-за происходящих воспалительных заболеваний органов малого таза женщины, или из-за оперативного вмешательства в этой области Вследствие этого формируются различные осложнения в репродуктивной сфере женского организма, в отдельных случаях возможен летальный исход.
Пельвиоперитонитом называют воспалительный процесс в брюшине, покрывающей органы малого таза. Может воспаляться как висцеральная брюшина (покрывающая органы), так и париетальная (прилежащая к стенкам таза).
Причины
Причиной такого воспалительного процесса является инфекция, распространяющаяся из первичного очага. Таковым может стать любой орган малого таза:
- Маточные трубы;
- Яичники и их придатки;
- Мочевой пузырь;
- Матка;
- Нагноившаяся гематома при внематочной беременности;
- Кисты тазовых органов.
Иногда развитие пельвиоперитонита в гинекологии связано с имеющимися заболеваниями, передающимися половым путём - гонорея, кандидоз, хламидиоз. Воспаление может развиться как следствие постановки внутриматочной спирали или проведения оперативного вмешательства с нарушением асептических условий.
Клиника
Проявления пельвиоперитонита в гинекологии сходны с таковыми при обычном перитоните. Пельвиоперитонит может быть серозным (асептическое воспаление), гнойным (при наличии инфекции, встречается чаще всего), фибринозным (с образованием спаек в полости).
Заболевание характеризуется острым началом с появлением выраженного болевого синдрома. Боль локализуется в нижней части живота. Одновременно наблюдается недомогание, симптомы астении, лихорадочное состояние (подъём температуры тела до 39 градусов).
Характерны симптомы интоксикации - бледная кожа, учащенное дыхание и сердцебиение, слабость и сонливость. При пальпации живота отмечается защитная реакция брюшины. Живот вздут. Пациентка чувствует болезненность при дефекации и мочеиспускании. При формировании кишечной непроходимости появляется симптом задержки стула.
Специальное гинекологическое исследование выявляет нависание заднего свода влагалища - это говорит о скоплении в полости таза воспалительной жидкости. Также гнойный пельвиоперитонит характеризуется образованием спаек в полости, что способствует дальнейшему распространению инфекции. При влагалищном исследовании можно обнаружить выделение гноя из половых путей.
Диагностика
Поставить диагноз пельвиоперитонит можно при совокупности следующих данных:
- Анамнез пациентки - наличие предшествующих заболеваний в гинекологии, оперативные вмешательства, проводимые до болезни;
- Характерные симптомы, говорящие о воспалении;
- Общеклинические анализы, подтверждающие воспаление;
- Специальный гинекологический осмотр.
Для окончательного подтверждения диагноза пельвиоперитонита в гинекологии необходимы инструментальные методы исследования. Наиболее простой и широко распространенный метод - ультразвуковое исследование. Вторым обязательным диагностическим приемом является пункция заднего свода влагалища. В затруднительных случаях в гинекологии может быть использована диагностическая лапароскопия.
Для установления возбудителя, вызвавшего заболевание, исследуется жидкость, полученная при пункции или лапароскопии.
Лечение
Пельвиоперитонит как острая хирургическая патология, требует неотложного лечения. В первые сутки проводится выжидательная тактика - назначается массивная антибактериальная терапия и наблюдение за состоянием пациентки. Если медикаментозное лечение пельвиоперитонита в гинекологии оказывается неэффективным, применяется хирургическое.
Первоначально проводится лапароскопическая операция с осмотром брюшной полости. Если при этом обнаруживается первичный очаг инфекции, его удаляют и промывают полость. Если же очага выявить не удаётся, требуется расширенное полостное вмешательство.
Операция заключается во вскрывании брюшной полости, выявлении и устранении первичного очага инфекции. После этого полость промывается антисептическими растворами и устанавливаются дренажи. В послеоперационном периоде продолжается медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Для реабилитации и рассасывания спаечных процессов назначаются физиотерапевтические методы.
Прогноз
Для жизни пельвиоперитонит не представляет опасности, если лечение начато вовремя. Однако неизбежное формирование спаек между репродуктивными органами приводит к хроническим заболеваниям в сфере гинекологии и бесплодию.
КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?
- Вы давно хотите зачать ребенка?
- Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
- Диагностировали тонкий эндометрий...
- К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
- И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!
Пельвиоперитонит - это воспаление брюшины малого таза.
Этиология и . Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость. При инфекция на тазовую брюшину распространяется по лимфатическим путям. Для более характерен путь распространения через . Воспаление брюшины сопровождается образованием серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата. при гонорее содержит много , который препятствует дальнейшему распространению патологического процесса, вызывая спаечный процесс между кишечником, и органами малого таза.
Течение и симптомы . Начало заболевания острое: озноб, резкий подъем температуры, частый , возможна , боли внизу живота, сухой обложенный язык, задержка стула. При пельвиоперитоните общее состояние больных страдает меньше, чем при разлитом перитоните (см.). Важно исключить разлитой , который является показанием к оперативному вмешательству. При живота отмечается резкая болезненность, явления мышечной защиты и положительный симптом Щеткина - Блюмберга только в нижних отделах живота. Влагалищное исследование в начале заболевания из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не дает достаточно объективных данных. Тяжелое состояние больной в дальнейшем несколько улучшается: исчезают тошнота, рвота, сухость языка, пульс становится реже; на границе воспалительного инфильтрата образуется поперечная борозда, иногда хорошо заметная при осмотре живота больной. При влагалищном или ректальном исследованиях в прямокишечно-маточном пространстве можно обнаружить выпот и нередко выпячивание заднего влагалищного свода. Выпот смещает матку кверху и кпереди. Верхняя граница выпота при пальпации расположена выше лона. Она образована за счет припаявшихся петель кишечника и легко устанавливается по характерному тимпаническому перкуторному звуку. Выпот, определяемый по притуплению перкуторного звука, располагается несколько ниже. Следовательно, при пельвиоперитоните можно обнаружить характерное несоответствие между верхней (пальпаторной) и нижней (перкуторной) границей инфильтрата.
У большинства больных под влиянием терапии происходит постепенное улучшение общего состояния, температура снижается. Течение обычно затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются . В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли - все это приводит к снижению . Иногда температура приобретает ремиттирующий характер в связи с нагноением экссудата (см. Дуглас-абсцесс).
Лечение . При подозрении на пельвиоперитонит больную следует немедленно госпитализировать в сопровождении фельдшера или акушерки. Перед транспортировкой не следует вводить обезболивающих средств, которые могут изменить клиническую картину и усложнить окончательную диагностику заболевания. В стационаре назначают строгий постельный режим, механически и химически щадящую диету, витамины, обезболивающие средства ( , свечи с белладонной и др.), вводят внутривенно хлорид кальция. Применяют по назначению врача антибиотики ( , с нистатином и пр.). Для борьбы с обезвоживанием и ацидозом вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы до 2-2,5 л в сутки. При паретичском состоянии кишечника показано применение гипертонических клизм с последующим введением газоотводной трубки. В первые два дня заболевания местно применяют пузырь со льдом. За больной необходим тщательный уход.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в ранней диагностике и рациональном лечении гинекологических заболеваний.
Пельвиоперитонит (pelviperitonitis; от лат. pelvis - таз и греч. peritonaion - брюшина; синоним peritonitis pelvis circumscripta) - воспаление брюшины малого таза.
Этиология. Пельвиоперитонит возникает вторично на почве первичного воспалительного процесса матки, маточных труб, яичников или тазовой клетчатки септической, гонорейной или туберкулезной этиологии. Пельвиоперитонит туберкулезной этиологии может возникнуть при туберкулезе кишечника, мезентериальных желез или метастатическим путем из других органов, пораженных туберкулезом. Иногда пельвиоперитонит развивается на почве острого аппендицита. К развитию тазового перитонита может привести прободение матки при ее выскабливании, повреждение заднего свода влагалища при акушерских операциях, иногда попадание химических веществ (при гистеросальпингографии), а также sub coitu.
Пельвиоперитонит может возникнуть при разрыве или микроперфорации пиосальпинкса или абсцесса клетчатки малого таза и попадании гноя в брюшную полость.
Чаще всего пельвиоперитонит развивается при распространении воспалительного процесса с матки и ее придатков на брюшинные покровы этих органов. В этом случае говорят о периметрите (воспалении брюшины, покрывающей матку) и периаднексите (воспалении брюшинного покрова придатков матки). Если на этой стадии воспалительный процесс не купируют, то он может распространиться на большую часть тазовой брюшины или даже на всю тазовую брюшину.
Патологическая анатомия. Патогенные микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию брюшины малого таза с образованием выпота. При этом брюшина резко гиперемирована, инфильтрирована, нередко с фибринозно-гнойным налетом. В начале заболевания выпот, скопившийся в дугласовом кармане, мутный, а затем может приобрести гнойный характер. Если процесс не имеет тенденции к отграничению, то пельвиоперитонит может перейти в диффузный разлитой перитонит - воспаление всей брюшины.
Тазовая брюшина по сравнению с брюшиной верхних этажей брюшной полости обладает меньшей всасывающей способностью, а условия топографии препятствуют механическому затеканию экссудата в направлении из малого таза к диафрагме. Поэтому пельвиоперитонит при прочих равных условиях протекает более благоприятно, чем перитонит любого другого отдела брюшной полости, реже переходит в диффузный перитонит и вызывает меньшую интоксикацию. Однако воспалительный процесс в малом тазу не проходит бесследно для всей брюшины, в которой в той или иной степени развивается реактивное воспаление. Эта начальная стадия пельвиоперитонита называется открытой стадией. При хорошей сопротивляемости организма и правильном лечении воспалительный процесс постепенно начинает отграничиваться в области малого таза, то есть переходит в так называемую закрытую стадию. Сальник и петли кишечника, спаиваясь между собой, образуют своеобразный вал, выше которого процесс не распространяется. В этой стадии пельвиоперитонит может быть причиной образования абсцесса дугласова пространства (СМ. Дуглас-абсцесс).
Течение и симптомы . В начальной, открытой, стадии острого пельвиоперитонита отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижних его отделах, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Наблюдается повышение температуры до высоких цифр. Пульс учащен, но соответствует температуре. Кожа лица часто гиперемирована. Язык суховат, обложен. Живот слегка вздут, особенно в нижних отделах, где можно определить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга и др.). Пальпация живота и перкуссия его (особенно в нижней части) вызывают резкую болезненность. Интенсивность этих симптомов уменьшается в направлении от лобка к эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена, но, как правило, прослушивается. В крови высокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и сдвиг формулы белой крови влево. Влагалищное исследование при остром пельвиоперитоните в начальной стадии заболевания в связи с картиной острого живота затруднено. Характерны резкая болезненность при смещении шейки матки, резкая болезненность и напряжение заднего свода влагалища. В дальнейшем можно определить выпот в прямокишечно-маточном углублении и выпячивание заднего свода влагалища. Иногда нечетко контурируется болезненная матка и утолщенные болезненные придатки.
При пельвиоперитоните гонорейной этиологии общее состояние больных лучше по сравнению с описанным, но болезненность живота выражена значительно сильнее.
При благоприятном течении быстро наступает отграничение процесса и улучшение общего состояния больной, но локальная болезненность при пальпации нижней части живота держится еще долго. Обычно течение пельвиоперитонита затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются многочисленные спайки - образуется хронический спаечный пельвиоперитонит. В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли - все это приводит к снижению трудоспособности.
Осложнения. Если в результате пельвиоперитонита образовался абсцесс дугласова пространства и гнойник не вскрыт, то он может прорваться в прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище или брюшную полость. Перед прорывом гнойника в кишечник у больной появляются тенезмы, из прямой кишки выделяется слизь. После опорожнения гнойника с калом выделяется гной. Прорыв гнойника в мочевой пузырь приводит к выделению гноя с мочой и часто к возникновению восходящей инфекции мочевых путей. После опорожнения гнойника состояние больной улучшается. Прорыв же гнойника в брюшную полость приводит к разлитому перитониту.
Диагноз. Острый пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с диффузным перитонитом, острым аппендицитом и внематочной беременностью. Для острого пельвиоперитонита характерно отсутствие картины общего тяжелого состояния, очень частого пульса, непрекращающейся рвоты, разлитой болезненности по всему животу, наблюдаемых при диффузном перитоните. В дифференциальной диагностике с острым аппендицитом большое значение, помимо анамнеза, имеют картина крови (значительное увеличение РОЭ при пельвиоперитоните) и характер иррадиации болей. От внематочной беременности пельвиоперитонит отличают характерные особенности анамнеза. Решающее значение приобретает диагностическая пункция заднего свода.
Лечение зависит от стадии заболевания и его этиологии. При пельвиоперитоните, возникшем из острого сальпингита или аднексита, лечение, начатое по поводу основного заболевания, надо продолжить. Вначале оно должно быть консервативным, направленным на ограничение воспалительного процесса и образование спаек. Строгий постельный режим, лед на низ живота, положение верхней части туловища должно быть несколько приподнятое. Двуручные влагалищные исследования следует максимально ограничить и проводить их бережно. Из медикаментозных средств назначают антибиотики (по 300 000 ЕД пенициллина 6 раз и 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в сутки с нистатином). Внутривенно капельным путем вводят физиологический раствор или 5% раствор глюкозы -1500-2000 мл и более (в зависимости от тяжести заболевания) с витаминами С и комплекса В. Очень хороший терапевтический эффект дает внутривенное капельное введение донорской крови -150-200 мл.
Для уменьшения болей применяют свечи с белладонной, антипирин, промедол, пантопон. В тяжелых случаях следует назначать сердечные средства (камфору, кофеин, кордиамин и т. п.). При явлениях пареза кишечника вводят внутривенно гипертонический (10%) раствор хлористого натрия, прозерин и ставят гипертоническую или сифонную клизму.
При флюктуации, уплощении или выпячивании заднего свода влагалища делают пункцию заднего свода. Получив гной, берут его на посев для выяснения возбудителя заболевания и определения антибиограммы и производят заднюю кольпотомию (см.). Через кольпотомное отверстие вставляют резиновую дренажную трубку, по которой в брюшную полость вводят антибиотики. При прободном пельвиоперитоните или перитоните (прорыв гноя из пиосальпинкса, нагноившейся кисты яичника или абсцесса клетчатки малого таза) показано срочно чревосечение и удаление гнойного очага с последующим широким дренированием брюшной полости, лучше всего через задний свод (задняя кольпотомия) и переднюю брюшную стенку.
Если пельвиоперитонит отграничился, то есть перешел в так называемую закрытую стадию, то продолжают противовоспалительное лечение, как при воспалительных заболеваниях гениталий в острой и подострой стадиях (см. Аднексит, Параметрит). При переходе заболевания в хроническую стадию с образованием множества спаек рекомендуют физиотерапевтическое лечение и гинекологический массаж под строгим контролем температуры, состава крови и общего состояния больной. Вначале применяют ионогальванизацию (ионофорез) с йодистым калием или хлористым кальцием, потом постепенно переходят к тепловым процедурам: светолечение, диатермия, индуктотермия, грязе- и парафинолечение и т. п.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в профилактике воспалительных гинекологических заболеваний. См. также Перитонит.
Пельвиоперитонит - острый, ограниченный полостью малого таза инфекционно-воспалительный процесс с поражением брюшины. Развивается быстро и отличается яркой клинической картиной. Сопровождается поражением маточных труб, яичников и даже матки, что может негативным образом сказаться на репродуктивной функции женщины. Как не допустить недуг, какие шансы на беременность после перенесенного воспаления?
Боли при пельвиоперитоните часто терпимые, несмотря на выраженность воспалительного процесса. Обусловлено это снижением количества болевых рецепторов в малом тазу. На первый план выходят симптомы интоксикации - температура, спутанность сознания, вялость. Код по МКБ-10 - N73.3.
Формы патологии
В зависимости от причины развития недуга выделяют две его формы.
- Первичный . Развивается из-за проникновения патологических агентов в полость малого таза по лимфатическим и кровеносным сосудам. Это могут быть кишечная палочка, гонококк, стафилококк, микоплазма , хламидии . Очаг инфекции может находиться отдаленно от органов малого таза. Также недуг способны вызывать условно-патогенные бактерии, которые и в норме присутствуют на брюшине. Пельвиоперитонит развивается при нарушении целостности свода влагалища, при перфорации стенки матки в ходе гинекологических процедур. Например, при установке ВМС (внутриматочной спирали), диагностическом выскабливании, метросальпингографии, гидротубации и пертурбации маточных труб, хирургическом аборте.
- Вторичный . Патология возникает как осложнение другого инфекционного заболевания органов малого таза и брюшной полости. Например, гнойного и серозного сальпингита, аднексита в острой стадии, тубоовариального образования, гонореи , генитального туберкулеза, кишечной непроходимости, аппендицита, сигмоидита.
Патологи всегда имеет инфекционную этиологию и острую форму. Возникает на фоне ослабленного иммунитета, стрессовых нагрузок, приема иммунодепрессивных препаратов, после простуды, переохлаждения.
Тяжелее протекает у женщин с хроническими болезнями печени, почек, при нарушении метаболизма. Если причина не установлена, то воспаление считается криптогенным.
Хронический диагноз - это последствие перенесенной острой формы в виде спаечного процесса в малом тазу. Периодически возникают обострения инфекции и клиническими признаками воспаления придатков.
Первичный и вторичный пельвиоперитонит развивается как у взрослых женщин, так и у девочек, не живущих половой жизнью.
Механизм развития
Заболевание манифестирует как местная воспалительная реакция в тазовой части брюшины. Нарушается микроциркуляция и повышается проницаемость капилляров, за границы сосудистого русла выходят лейкоциты, альбумин, фибриноген. Это способствует скоплению жидкости серозного или гнойного типа (выпот) вокруг органов малого таза. В пораженных участках брюшины повышается концентрация серотонина, органических кислот, гистамина, что приводит к дистрофическим изменениям и отеку тканей. В дальнейшем на поверхности органов откладывается фибрин. Он провоцирует спаечный процесс между брюшиной, петлями кишечника, тазовыми органами, мочевым пузырем, сальником, затрагивая маточные трубы.
Дуглас (пространство за маткой) - самая глубокая точка в малом тазу. Сюда со стенок органов стекает выпот, гной. Формируется дуглас-абсцесс. Его прорыв в брюшину провоцирует развитие разлитого типа перитонита, крайне опасного для жизни состояния.
Классификация
Помимо разделения заболевания на первичное и вторичное по механизму возникновения, выделяют другие критерии для классификации. Они представлены в таблице.
Таблица - Классификация пельвиоперитонита
| Критерии | Классификация | Описание |
|---|---|---|
| По распределению | Локализованный | Ограниченный участок воспаления возле источника инфицирования |
| Диффузный | Поражаются висцеральная и париетальная брюшина, часть органов малого таза | |
| По виду доминирующих процессов | Адгезивный | Проходит с формированием спаек из-за отложения фибрина |
| Экссудативный | Преимущественно образуется выпот в малом тазу | |
| По этапам (степени развития интоксикации) | Реактивный | Начало процесса |
| Токсический | Происходит «отравление» организма, выражены симптомы интоксикации | |
| Терминальный | Возникает полиорганная недостаточность | |
| По типу экссудата (описывает стадии процесса) | Серозный | Выпот в виде небольшого прозрачного секрета (самая благоприятная форма) |
| Гнойный | Выпот представлен гноем | |
| Фибринозный (пластический) | Органы окружены фибрином и «склеены» между собой (возникает при «старом процессе») |
Также встречается послеродовый пельвиоперитонит, чаще после выполнения кесарева сечения. Первые признаки возникают на пятые-седьмые сутки. Характерно тяжелое состояние женщины, нужна операция, часто с удалением матки.
Основные симптомы
Поражение тазовой брюшины - процесс, который развивается стремительно и дает о себе знать четко выраженными признаками.
- Боль внизу живота . Она возникает внезапно и ощущается остро. Схожа с проявлениями при аднексите. Нередко дискомфорт в брюшине усиливается в момент дефекации или мочеиспускания.
- Температура тела . Она всегда повышается, нередко достигая отметки 40°C. Часто ощущается озноб.
- Тошнота и рвота . Беспокоят постоянно и свидетельствует об интоксикации. Рвота не приносит облегчения, может быть один или несколько раз содержимым желудка без примеси крови. Характерен белый налет на языке.
- Тахикардия . Это ответ на повышение температуры, обезвоживание и активный воспалительный процесс.
- Перитонеальные симптомы . Отмечается слабая перистальтика кишечника, живот вздут, болезненный в нижних отделах. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга.
- Гнойные выделения . Часто патология сопровождается гнойными и зловонными выделениями из половых путей - здесь может локализоваться первичный очаг инфекции.
Состояние женщины ухудшается в течение буквально нескольких часов. Диагностировать недуг самостоятельно невозможно, так как женщина находится в прострации из-за боли и интоксикации. Признаки схожи с другими патологиями:
- острый ;
- внематочная беременность;
- разрыв ;
- тубоовариальный абсцесс;
- аппендицит;
- непроходимость кишечника.
Следует незамедлительно вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в стационар. Патология весьма опасна не только для здоровья, но и для жизни женщины.
Диагностика
Пельвиоперитонит имеет сходство со многими острыми состояниями в акушерстве, гинекологии и хирургии. Для дифференциальной диагностики используются следующие методы.
- Сбор анамнеза . Если женщина без сознания из-за тяжести состояния, врач опрашивает ее близких.
- Общий осмотр . Измеряются температура тела, артериальное давление, осматривается живот, проводится его пальпация на предмет наличия перитонеальных симптомов.
- Гинекологический осмотр . Характерна болезненность при пальпации тела матки и области придатков. Движения за шейку также резко неприятные. При скоплении гноя или выпота в заднем своде определяется его нависание.
- Ультразвуковое исследование . Позволяет выявить патологическую жидкость за маткой, наличие образований яичников, скопление экссудата в маточных трубах.
- Исследование крови . Выявляются все признаки острого воспаления - снижение уровня гемоглобина, повышенные СОЭ и уровень лейкоцитов.
Часто необходима консультация смежных специалистов - хирурга, уролога. Не рекомендуется до постановки диагноза принимать какие-либо медикаменты - это может усугубить патологический процесс и замедлить диагностику.
Лечение
Если патология подтверждена, лечение нужно начинать незамедлительно. Все варианты пельвиоперитонита требуют хирургического вмешательства, за исключением гонорейного. Особенность последнего в том, что симптомы аналогичны другим формам, но после массивной антибактериальной терапии он проходит.
Консервативное
Консервативное лечение назначается на этапе подготовки к операции, а также в послеоперационном и реабилитационном периодах. Клинические рекомендации следующие.
- Антибиотики . Изначально лекарства подбираются эмпирически с учетом тяжести состояния женщины. В последствии терапия корректируется, исходя из результатов бактериологического посева из влагалища и брюшной полости. Назначаются цефалоспорины («Цефазолин», «Цефокситин», «Цефтриаксон»), карбапенемы («Имипенем»), натуральные и синтетические пенициллины («Оксациллин», «Амоксициллин»), сульфаниламиды («Бисептол »), фторхинолоны («Ципрофлоксацин»). Также в перечень эффективных медикаментов входят представители тетрациклиновой группы («Тетрациклин», «Доксициклин »), монобактамы («Азтреонам»), аминогликозиды («Канамицин», «Тобрамицин»), макролиды («Азитромицин », «Эритромицин»).
- Дезинтоксикация . Терапия подразумевает внутривенное введение растворов глюкозы и инсулина (5-10%), натрия хлора (0,9%), смеси электролитов. Применяется также плазма крови или ее компоненты, аналоги (альбумин, «Стабизол», протеин, «Рефортан», белковые гидролизаты). При сильной интоксикации вводится 2-3 л жидкости в комбинации с неспецифическими мочегонными средствами (например, «Фуросемид»).
- Снятие отека и воспаления . Используются блокаторы рецепторов гистамина. Например, «Супрастин», «Димедрол».
- Обезболивающие и противовоспалительные средства . Применяются «Нимесулид», «Ибупрофен», «Кетонов».
- Витаминные комплексы . Назначаются для коррекции иммунитета, поддержки систем и органов в ходе реабилитации. Нужны витамины А, Е, С, .
Оперативное
Доступ выбирается на усмотрение хирурга:
- нижнесрединный - от пупка до лобка;
- поперечный - в надлобковой области.
Все зависит от тяжести состояния женщины и опыта хирурга. В исключительных случаях возможно проведение лапароскопии - при ограниченном очаге воспаления.
В ходе вмешательства удаляется очаг инфекции и все органы, которые подверглись изменениям. Возможны следующие варианты:
- удаление только яичника (одного или двух);
- удаление яичников и маточных труб;
- ампутация или экстирпация матки с придатками или без них.
Воспаление брюшины малого таза в женском организме называется пельвиоперитонитом. Недуг вызывается такими возбудителями, как стафилококки, кишечная палочка, гонококки, хламидии и различные вирусы. В редких случаях присуще комплексное провоцирование заболевания, что усложняет не только протекание недуга, но и борьбу с ним.
Поводом для возникновения заболевания пельвиоперитонит может быть банальное избавление от эмбриона, то есть последствия аборта. Не исключаются и случаи заражения организма вирусными бактериями и после родов, особенно если они были затяжными и вызвали осложнения. Для возможности борьбы с заболеванием важно изучить его причины и, самое главное, симптомы, по которым можно быстро выявить пельвиоперитонит.
Подробнее о пельвиоперитоните
Пельвиоперитонит является сложнейшим заболеванием, которое обусловленно возникновением исключительно в женском организме и приводящее к тяжёлым последствиям вплоть до гибели пациентки. Воспалительный процесс в малом тазу сопровождается расстройствами микроциркуляции, увеличением проницаемости сосудистой системы половых органов, выведением за пределы фибриногена, лейкоцитов и формированием в итоге гнойных воспалительных или серозных выпотов.
Классифицирование
Пельвиоперитонит в гинекологии разделяют на два вида:
- первичный;
- вторичный.
Первичный обусловлен проявлением при попадании в область брюшной полости непосредственно инфекции.
Вторичный характеризуется большей сложностью протекания недуга и обусловлен возникновением воспалительных заболеваний.
По месту проявления недуга пельвиоперитонит различают частичный и диффузный. Частичный проявляется на ограниченных участках области брюшины, а диффузный охватывает париетальную часть брюшины, т. е. по всей полости.
Согласно типам проявляющих изменений пельвиоперитонит бывает экссудативным и адгезивным. По характеру воспаления различают серозно-фиброзный, геморрагический и острый пельвиоперитонит (гнойный).
Острый пельвиоперитонит занимает особое место в медицине. Является сложной формой и проявляется путём возникновения гнойных очагов, а также резкой активизации инфекции по всей полости брюшного таза.
Причины возникновения
Причины пельвиоперитонита, которые могут провоцировать возникновение воспалительных процессов в области брюшины и её полости:
Симптомы пельвиоперитонита острой стадии в некотором смысле схожи с начальными стадиями диффузного перитонита. Первые признаки заболевания проявляются в виде общего недомогания организма женщины, сопровождающееся усилением болевых симптомов в области живота и паха. Наблюдается резкое поднятие температуры тела до 38 градусов, а в некоторых случаях и до 39.
Важно! При поднятии температуры свыше 38 градусов необходимо незамедлительно обратиться в стационар за помощью или вызвать скорую медицинскую помощь.
Повышение температуры часто сопровождается с проявлениями тошноты и рвотных позывов. Если провести объективный осмотр, то учащается сердцебиение и пульс соответственно. Учащение пульса возникает перед наступлением болевых ощущений и повышением температуры.
Нередко наблюдается увлажнение и выступление белого налёта на языке, отражающееся в виде горечи при глотании слюны. Вздувается живот в нижней части и наблюдается его напряжение. При надавливании у больной возникают резкие боли, отдающие в область брюшной полости.
Волнообразные сокращения мышц кишечника снижаются, тем самым занижая процесс передвижения его содержимого. Но при этом брюшная стенка постоянно принимает активное участие в акте дыхания. Провести исследование вагинальным способом практически невозможно, так как любые попытки сопровождаются усилением боли в нижней части живота. При смещении шейки матки возникают сильные болевые симптомы, которые свидетельствуют напрямую о наличие воспалительного процесса в полости брюшины.
Любая форма данного заболевания относится к чрезмерно тяжёлой форме патологий, которые в итоге проявляются в виде эндогенной интоксикации. Это означает, что у больных возникают сосудистые расстройства. Неполноценное кровоснабжение органов и тканей организма приводит к гипоксии, нарушению обмена веществ, ухудшению работы почек, поджелудочных желез, печени и тонкого кишечника. При нарушении защитной функции происходит дальнейшая интоксикация организма.
Симптомы, по которым определяется наличие пельвиоперитонита в стационаре
Чтобы выявить симптомы заболевания в стационаре в первую очередь берут анализ крови, причём он проводится многократно на протяжении всего дня. По результатам анализа будет видно наличие недуга у пациентки:
- Увеличение СОЭ;
- Сниженный показатель лимфоцитов;
- Умеренный лейкоцитоз.
Если же не предоставляется возможным выяснить точный диагноз, то принимается решение к проведению лапароскопической операции. Данное действие подразумевает обследование организма и лечение. Лапароскопия включает в себя диагностирование болевых мест для выяснения причин и их устранений.
Известны три этапа протекания заболевания, которые были предложены К. С. Симоняном в 1971 г. Эти этапы называются:
- Реактивный.
- Токсический.
- Терминальный.
Как проявляется каждый перечисленный этап?
Реактивный этап подразумевает удовлетворительное состояние пациентки. На этом этапе начинает повышаться сердцебиение и учащается пульс, наступает некое состояние эйфории и возбуждения. В кишечнике начинает снижаться перистальтика и отмечается его парез. Выявляется состояние тахикардии, опережающее повышение температуры.
Токсический этап включает в себя развитие интоксикации. Снижается состояние пациентки: выступает вялость тела, смена кожного покрова на белый цвет, наблюдается икота и тошнота со рвотой. Волнообразное сокращение кишечника прекращается, вздувается живот, а лейкоцитоз при этом нарастает со сдвигом формулы влево.
На завершающем терминальном этапе все болевые симптомы усиливаются и приобретают более глубокий характер. Начинают проявляться симптомы поражения ЦНС женщины. На этом этапе состояние больной расценивается как крайне тяжёлое, требующее немедленной госпитализации. Начинается одышка и снижается артериальное давление. Кишечник практически полностью не работает. Между вторым и третьим этапами очень малый промежуток времени (48–72 ч.), поэтому крайне важно определить недуг ещё на первой стадии.
Итак, стоит отметить наиболее распространённые симптомы при таком недуге, как пельвиоперитонит:
- лихорадка по всему телу;
- учащение дыхание и пульса;
- рвота, тошнота и беспокойное состояние;
- тахикардия и холодный пот.
Диагностирование
Заболевание диагностируется исключительно врачом гинекологом после проведения соответствующих обследований и анализов крови. При ощупывании живота наблюдается его напряжённость и вздутие. При проведении влагалищного исследования наблюдается болевое ощущение в полости матки и её придатков. Из-за явления выпота наблюдается выпячивание влагалища и смещение матки вперёд.
Процедура УЗИ с использованием датчика через влагалище позволяет определить место распространения очага заболевания и выявить наличие выпота. Чтобы исключить острые признаки недуга проводится дополнительная рентгенография малого таза.
Для выявления микробных организмов проводится дополнительное обследование влагалища и шеечного канала. В некоторых случая влагалище не отображает такие процессы, поэтому назначается лапароскопия или проведение пункции через задний свод влагалища.
Лечение
При лечении пельвиоперитонита на этапе до госпитализации и определения точного диагноза противопоказано введение различных инъекций. Единственное что допускается - это прикладывание холодного к животу и сбивание температуры с помощью парацетамола до приезда врача. Лечение пельвиоперитонита проводится исключительно медицинским способом и после постановки точного диагноза.
При остром недуге рекомендуется соблюдать постельный режим, причём лежа на кровати с приподнятой головой. Если был определён возбудитель заболевания, то врач может назначить приём антибиотических препаратов групп: пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклинов и многих других. Но исключительно по назначению врача, соблюдая дозировку.
Медикаментозная терапия включает в себя приём болеутоляющих, антигистаминных и противовоспалительных средств, положительным будет приём витаминов. Восстановление биоценоза влагалища осуществляется с помощью лактобактерина.
Значимое влияния для лечения недуга оказывает ультрафиолетовое облучение крови. После снижения болевых симптомов проводится физиотерапия: ультразвуковая гимнастика, электрофорез, лазерная терапия, ЛФК, СВЧ и обязательно массаж.
Чтобы обезопасить себя от факторов и причин, способствующих развитию этого заболевания, необходимо ежемесячно проверяться у гинеколога, особенно после родов, аборта и т. д. Осуществлять своевременное лечение вирусных заболеваний и пользоваться средствами контрацепции при непостоянной половой жизни.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
