Alle videre skæbne afhænger i høj grad af den primære kirurgiske behandling af det.

Grundlæggende principper ordentlig behandling løb:
1. forhindre udvikling af infektion i såret,
2. reduktion af blødning afhængigt af forholdene,
3. lukning af defekter,
4. retablering af funktioner (så vidt muligt).

Formålet med den primære kirurgiske behandling af såret fredstid er at lukke den ved at anvende en primær sutur; I. P. Pavlov skrev i sine skrifter, at dette kun skaber mest gunstige forhold til biologisk proces sårheling på kortest mulig tid.

Nogen "utilsigtet" skade skal betragtes som inficeret. latensperiode sårinfektion varer normalt 6-8 timer. På primær behandling sår, er det nødvendigt at skabe gunstige betingelser for dets heling, dette opnås ved at rense huden omkring såret, hvis det er nødvendigt, udskære kanterne af såret, sy og skabe hvile for den berørte del af kroppen.

Hudfejl længere end 1 cm, når kanterne divergerer, er det forbundet med sømme. Metoder til suturering af et sår er kun angivet her skematisk:
a) primær sutur med eller uden udskæring af sårkanterne;
b) primær forsinket sutur,
c) sekundær søm.

Ved behandling af huden skal såret dækkes med steril gaze.
Udskårne, forurenede vævsområder sendes til bakteriologisk undersøgelse.

Sårudskæringsteknik i PHO

spids skalpel sekventiel udskæring af den ene halvdel af såret udføres, og først efter det er det muligt at fortsætte til udskæringen af ​​dets anden halvdel, og om muligt med nye, rene instrumenter. Friedrichs ideelle "en-klap" såreksision kan kun udføres, hvis der er små håndsår.

Kanterne sår udskåret kun i en afstand på 1-2 mm; udskæring af huden bør undgås eller i det mindste, det skal gøres med ekstrem forsigtighed, især på fingrene. Når man syr et sår, bør man stræbe efter at få glat overflade uden at efterlade et hulrum i sårets dybde, da hæmatomet, der fylder hulrummet, skaber god jord for bakterier. Både udskæring af såret og dets suturering udføres i henhold til kravene til asepsis.

Hud omkring såret skal barberes, tilstødende hud skal desinficeres. Kirurgen udfører operationen med sterile hænder, sterile instrumenter og arbejder i maske. At hvile det skadede lem er helt afgørende, fordi bevægelse spiller rollen som en "lymfepumpe", hvilket øger mængden af ​​udflåd fra såret, hvilket forhindrer infektion og sårheling.

Praktiserende læge læge bør ikke tages til behandling af skader på sener, nerver, knuste sår, huddefekter, ledskader ledsaget af blødning samt åbne brud. Den praktiserende læges opgave i sådanne tilfælde er at yde førstehjælp (beskyttende trykbandage, immobilisering, give smertestillende medicin, udfylde et særligt kort) og sende patienten til en særlig institution med ledsagende personale.

I tilfælde af den såkaldte banal, mindre skader praktiserende læge bør tage hensyn til alle omstændigheder. Skader på arbejdere beskæftiget med rensning af kommunale kloakrør, i læderindustrien og generelt i kontakt med rådnende organisk stof, anses for at være inficeret med meget virulente bakterier. Dette omfatter også gadeskader samt skader på dyrlæger og læger.

Sårsutur efter fuldstændig udskæring af kanterne (a) og suturering uden spænding efter udskæring af de kontaminerede sårkanter (b)

sår, jord forurenet(gartnere, bønder), bør advare lægen om muligheden for at udvikle stivkrampe og gas koldbrand. Det skal huskes, at stiksår er tilbøjelige til anaerobe infektioner.

Flynn efter Behandling af 618 Haandskader ved primær Udskæring af Saaret iagttog han kun i 5 Tilfælde Forekomsten af ​​en krybende Infektion. Efter suturering af såret skal den beskadigede hånd immobiliseres i en funktionelt fordelagtig stilling. Ved alvorlig skade på hånden efterlades patienten på hospitalet, så længe der er fare for sårinfektion.

Forebyggelse af stivkrampe i tilfælde af skader på hånden adskiller det sig ikke på nogen måde fra det, der er angivet i Kirurgforeningens beslutninger, vedtaget på mødet om spørgsmålet "Om den primære behandling af sår". Næsten alle sår på hånden, især sår forurenet med jord, gødning eller genstande fra bytransport, såvel som stik, knuste, skudsår, er fyldt med risiko for stivkrampe. Skade øvre lem med hensyn til forekomsten af ​​stivkrampe er de på andenpladsen efter underekstremiteten. Dødeligheden er stadig høj: med stivkrampe, der har udviklet sig på baggrund af en skade i overekstremiteterne, er den 30-60 %.

Derfor til forebyggelse af stivkrampe skader på hånden skal tages alvorligt. Prævaccinerede patienter får en "mindende" indsprøjtning af toxoid (injektion rapell), og resten af ​​patienterne får en kombineret injektion af antitoxin og toxoid. Det må vi selvfølgelig ikke glemme kirurgisk forebyggelse stivkrampe, det vil sige fjernelse af døde, blodløse væv og fremmedlegemer, der er reder af stivkrampesporer. I væv, der er godt forsynet med blod, er stivkrampestænger ikke i stand til at formere sig.

Video af teknikken til at påføre en bandage på hånden

Du kan finde andre videoer om bandageteknikker i afsnittet "" Indholdsfortegnelse for emnet "Kirurgisk behandling af sår.":
1. Sårheling ved primær hensigt. Sårheling ved sekundær hensigt. Heling under sårskorpen.
2. PHO. Kirurgisk behandling af såret. Primær kirurgisk behandling af såret. Sekundær kirurgisk behandling af såret.
3. Vaskulær sutur. Søm ifølge Carrel. Karsutur af Carrel modificeret af Morozova. Stadier af udførelse af en vaskulær sutur.
4. Operationer på venerne i ekstremiteterne. Venepunktur. Venepunktur. Venesektion. Åbning af en vene. Teknik til venepunktur, venesektion.
5. Senesutur. Indikationer for suturering af en sene. Senesuturteknik.
6. Nervesutur. Indikationer for nervesutur. Formålet med at sy nerven. Nervesuturteknik.

PHO. Kirurgisk behandling af såret. Primær kirurgisk behandling af såret. Sekundær kirurgisk behandling af såret.

Under primær kirurgisk behandling skud og traumatiske sår forstå kirurgisk indgreb, som består i at udskære dens kanter, vægge og bund med fjernelse af alt beskadiget, forurenet og blodgennemblødt væv, såvel som fremmedlegemer.

Formålet med debridement- forebyggelse af sårinfektion og akut suppuration af såret og dermed hurtig og fuldstændig sårheling.

Primær debridering sår produceret i de første timer efter skaden. Selv med indirekte tegn nekrose (knusning, kontaminering, isolering af beskadiget væv), beskadiget væv udskæres.

Kirurgisk behandling af såret i de første dage efter skade med direkte tegn på nekrose (henfald, opløsning af nekrotisk væv) og suppuration af såret kaldes sekundær.

Udskæring af sårets kanter under primær kirurgisk behandling.

For god adgang til huden kanter af såret udskåret med to semi-ovale snit i sundt væv, under hensyntagen til topografien af ​​store anatomiske formationer i dette område og hudfoldernes retning (fig. 2.29).

Ved udskæring af huden dets knuste, knuste, udtyndede og skarpt blålige områder skal fjernes. Cyanose eller svær hyperæmi i huden indikerer normalt dens efterfølgende nekrose. Kriteriet for levedygtigheden af ​​hudkanterne af såret bør betragtes som voldsom kapillær blødning, som let kan bestemmes, når der laves et snit.

levedygtig muskel skinnende, Pink farve, bløder voldsomt, krymper ved skæring. Den døde muskel er ofte revet, cyanotisk, bløder ikke, når den skæres, har ofte et karakteristisk "kogt" udseende.

Disse tegn med en vis erfaring gør de det næsten altid muligt korrekt at bestemme grænsen mellem levende og døde og helt fuldstændig udskære ikke-levedygtige væv.

Med kombinerede skader, når store kar, nerver, knogler er beskadiget, primær kirurgisk behandling af såret produceret i en bestemt rækkefølge.

Efter excision ikke-levedygtige væv stopper blødningen: små kar ligeres, store kar fanges midlertidigt med klemmer.

I tilfælde af skade på store kar bindes venerne op, og en vaskulær sutur påføres arterierne.

Primær nervesutur i såret pålægge, hvis det er muligt at skabe en seng til nerven fra intakt væv.

knoglesår på åbne brud af enhver ætiologi bør behandles så radikalt som et bløddelssår. Hele området med knust, blottet for periosteumknogle skal resekeres i sundt væv (normalt afvigende fra frakturlinjen med 2-3 cm i begge retninger)

Efter primær kirurgisk behandling af såret er syet i lag, er lemmen immobiliseret i de perioder, der er nødvendige for knoglekonsolidering, nerveregenerering eller stærk senefusion. I tvivlstilfælde sys såret ikke tæt, og kun sårets kanter trækkes sammen med ligaturer. Efter 4-5 dage, med et gunstigt forløb af sårprocessen, kan suturerne strammes; i tilfælde af komplikationer vil såret hele ved sekundær hensigt. Dræn efterlades i sårets hjørner, om nødvendigt ved hjælp af aktiv dræning - indførelse af antiseptiske opløsninger gennem dræningsrøret og sugning af væsken sammen med purulent ekssudat.

Sår. Primær kirurgisk behandling. Sårdræning.

Sår. Klassificering af sår.

Sår

De vigtigste tegn på et sår

Blødende;

Krænkelse af funktioner.

Elementer af ethvert sår er:

Bunden af ​​såret.

Sår er klassificeret på forskellige grunde.

stiksår

Stiksår er farlige, fordi der på grund af det lille antal symptomer kan ses skader på dybtliggende væv og organer, derfor er det nødvendigt med en særlig grundig undersøgelse af et sygt sår, også fordi mikroorganismer indføres i vævsdybden med et sårende våben, og sårudledning, ikke at finde en udgang tjener dem godt næringsmedium hvilket skaber særligt gunstige betingelser for udviklingen purulente komplikationer.

skære sår

Hakkede sår

skalperede sår patchwork.

Bidsår

forgiftede sår

skudsår -

- sårkanalområdet

- skadeszone

Zone sekundær nekrose;

3. Ved infektion

Sårprocessens forløb

Under sårheling resorberes døde celler, blod, lymfe og som følge heraf inflammatorisk respons sårrensningsproces. Sårets vægge tæt på hinanden limes sammen (primær limning). Sammen med disse processer formerer bindevævsceller sig i såret, som gennemgår en række transformationer og bliver til fibrøse celler. bindevæv- ar. På begge sider af såret er der modprocesser med nydannelse af kar, der vokser til en fibrinprop, der limer sårets vægge. Samtidig med dannelsen af ​​ar og blodkar formerer epitelet, hvis celler vokser på begge sider af såret og efterhånden dækker arret. tyndt lag epidermis; i fremtiden er hele lag af epitelet fuldstændigt genoprettet.

Tegn på gnagende sår svarer til de klassiske tegn på betændelse, som en biologisk reaktion af kroppen til et fremmed middel: dolor (smerte);

kalorie (temperatur);

tumor (tumor, ødem);

rubor (rødme);

functio lesae (funktionel dysfunktion);

BETÆNDELSE

Stadiet er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​alle tegn på en purulent sårproces. I et purulent sår er der rester af ikke-levedygtige og nekrotisk eget væv, fremmedlegemer, forurening, ophobning af pus i hulrum og folder. Levedygtigt væv er ødematøst. Der er en aktiv absorption af alt dette og mikrobielle toksiner fra såret, hvilket forårsager fænomenerne med generel forgiftning: feber, svaghed, hovedpine, manglende appetit mv.

Stadiebehandlingsopgaver: sårdræning for at fjerne pus, nekrotisk væv og toksiner; bekæmpe infektion. Sårdræning kan være aktiv (ved hjælp af sugeanordninger) eller passiv (dræningsrør, gummibånd, gazeservietter og turundas fugtet vand-salt opløsninger antiseptiske midler. Terapeutiske (medicinske) produkter til behandling af:

Hypertoniske løsninger:

Den mest almindeligt anvendte af kirurger er en 10% natriumchloridopløsning (den såkaldte hypertoniske opløsning). Ud over det er der andre hypertoniske løsninger: 3-5% opløsning borsyre, 20% sukkeropløsning, 30% urinstofopløsning osv. Hypertoniske løsninger er designet til at sikre udstrømning af sårudledning. Det er dog fastslået, at deres osmotiske aktivitet ikke varer mere end 4-8 timer, hvorefter de fortyndes med sårsekretion, og udstrømningen stopper. Derfor i nyere tid kirurger nægter at hypertonisk saltvand.

Anvendes i kirurgi forskellige salver på fedt- og vaselinelanolinbasis; Vishnevsky-salve, synthomycinemulsion, salver med a / b - tetracyclin, neomycin osv. Men sådanne salver er hydrofobe, det vil sige, at de ikke absorberer fugt. Som et resultat giver tamponer med disse salver ikke en udstrømning af sårsekretioner, de bliver kun en korkprop. Samtidig frigives antibiotika indeholdt i salver ikke fra salvesammensætninger og har ikke tilstrækkelig antimikrobiel aktivitet.

Patogenetisk begrundet brugen af ​​nye hydrofile vandopløselige salver- Levosin, levomikol, mafenidacetat, oflokain. Sådanne salver indeholder antibiotika, der let passerer fra sammensætningen af ​​salver ind i såret. Den osmotiske aktivitet af disse salver overstiger effekten af ​​hypertonisk opløsning med 10-15 gange og varer i 20-24 timer, så en forbinding om dagen er nok til en effektiv effekt på såret.

Enzymterapi (enzymterapi):

Til hurtig fjernelse af dødt væv anvendes nekrolytiske præparater. Alment benyttet proteolytiske enzymer- trypsin, chymopsin, chymotrypsin, terrilitin. Disse lægemidler forårsager lysis af nekrotisk væv og fremskynder sårheling. Disse enzymer har dog også ulemper: I såret bevarer enzymerne deres aktivitet i højst 4-6 timer. Derfor for effektiv behandling festende sår bandager bør skiftes 4-5 gange om dagen, hvilket er næsten umuligt. Det er muligt at eliminere en sådan mangel på enzymer ved at inkludere dem i salver. Så salven "Iruksol" (Jugoslavien) indeholder enzymet pentidase og det antiseptiske chloramphenicol. Virkningsvarigheden af ​​enzymer kan øges ved at immobilisere dem i bandager. Så trypsin immobiliseret på servietter virker inden for 24-48 timer. Derfor giver en dressing om dagen fuldt ud en terapeutisk effekt.

Brug af antiseptiske opløsninger.

Opløsninger af furacillin, hydrogenperoxid, borsyre osv. er meget udbredt Det er blevet fastslået, at disse antiseptika ikke har tilstrækkelig antibakteriel aktivitet mod de mest almindelige patogener ved kirurgiske infektioner.

Af de nye antiseptika skal det bemærkes: iodopyron, et præparat indeholdende jod, bruges til at behandle kirurgers hænder (0,1%) og behandle sår (0,5-1%); dioxidin 0,1-1%, natriumhypochloritopløsning.

Fysiske metoder behandling.

I den første fase af sårprocessen anvendes kvartsering af sår, ultralydskavitation purulente hulrum, UHF, hyperbar iltbehandling.

Anvendelse af laseren.

I fasen med betændelse i sårprocessen anvendes højenergi- eller kirurgiske lasere. Moderat ufokuseret stråle kirurgisk laser udføre fordampning af pus og nekrotisk væv, således er det muligt at opnå fuldstændig sterilitet af sår, hvilket i nogle tilfælde gør det muligt at påføre den primære sutur på såret.

GRANULERING

Stadiet er kendetegnet ved fuldstændig rensning af såret og fyldning af sårhulen med granuleringer (væv af lys pink farve med en granulær struktur). Hun fylder først bunden af ​​såret, og fylder derefter hele sårets hulrum. På dette stadium skal dens vækst stoppes.

Scene opgaver: anti-inflammatorisk behandling, beskyttelse af granuleringer mod skader, stimulering af regenerering

Disse opgaver er:

a) salver: methyluracil, troxevasin - for at stimulere regenerering; fedtbaserede salver - for at beskytte granuleringer mod skader; vandopløselige salver - anti-inflammatorisk virkning og beskyttelse af sår mod sekundær infektion.

b) stoffer planteoprindelse- aloe juice, havtorn og hybenolie, Kalanchoe.

c) brug af laser - i denne fase af sårprocessen anvendes lavenergi (terapeutiske) lasere, som virker stimulerende.

EPITELISERING

Stadiet begynder efter udførelsen af ​​bunden af ​​såret og dets hulrum med granulationsvæv. Stadiets opgaver: at fremskynde processen med epitelisering og ardannelse af sår. Til dette formål, havtorn og hybenolie, aerosoler, troxevasin - gelé, lavenergi laserbestråling. På den denne fase brug af salver, der stimulerer væksten af ​​granuleringer, anbefales ikke. Tværtimod anbefales det at skifte tilbage til vand-salt antiseptika. Det er nyttigt at opnå udtørring af bandagen til overfladen af ​​såret. Fremover skal det ikke rives af, men kun skæres af langs kanterne, da det løsner sig på grund af epiteliseringen af ​​såret. Ovenfra anbefales en sådan bandage at blive fugtet med iodonat eller andet antiseptisk middel. På denne måde opnås heling af et lille sår under en sårskorpe med meget god kosmetisk effekt. Arret er ikke dannet.

På omfattende mangler hud, lang ikke-helende sår og sår i 2. og 3. fase af sårprocessen, dvs. efter rensning af sårene fra pus og udseendet af granuleringer kan dermoplastik udføres:

a) imiteret læder

b) delt forskudt klap

c) gangstamme ifølge Filatov

d) autodermoplastik med en klap i fuld tykkelse

e) fri autodermoplastik med tyndtlagsklap ifølge Thiersch

På alle stadier af behandlingen af ​​purulente sår skal man huske immunitetens tilstand og behovet for at stimulere det hos patienter i denne kategori.

Det første og vigtigste trin i behandlingen af ​​sår i medicinsk institution er den primære kirurgiske behandling.

Primær kirurgisk behandling af sår (PHO). Det vigtigste i behandlingen af ​​sår er deres primære kirurgiske behandling. Dens mål er at fjerne ikke-levedygtige væv, mikrofloraen i dem, og derved forhindre udviklingen af ​​en sårinfektion.

Primær kirurgisk behandling af sår:

Det udføres normalt under lokalbedøvelse. Niveauer:

1. Inspektion af såret, toilet af hudkanterne, deres behandling med et etiseptisk middel (tinktur af jod 5%, undgå at komme ind i såret);

2. Revision af såret, udskæring af alt ikke-levedygtigt væv, fjernelse af fremmedlegemer, små knoglefragmenter, dissektion af såret, om nødvendigt, for at fjerne lommer;

3. Endelig stop af blødning;

3. Dræning af såret, ifølge indikationer;

4. Primær sutur af såret (ifølge indikationer);

Skelne mellem tidlig primær kirurgisk behandling, udført den første dag efter skaden, forsinket - i løbet af den anden dag og sen - 48 timer efter skaden. Jo tidligere den primære kirurgiske behandling udføres, jo større sandsynlighed er der for at forhindre udvikling i såret. infektiøse komplikationer.

Under den store patriotiske krig blev 30% af sårene ikke behandlet kirurgisk: små overfladiske sår, gennemtrængende sår med små ind- og udgangshuller uden tegn på skade på det vitale vigtige organer, kar, flere blinde sår.

Primær kirurgisk behandling skal være samtidig og radikal, dvs. det skal udføres i et trin, og i processen med det skal ikke-levedygtige væv fjernes fuldstændigt. Først og fremmest opereres de sårede med hæmostatisk tourniquet og omfattende granatsår, med jordforurening af sårene, hvor der er betydelig risiko for anaerob infektion.

Primær kirurgisk behandling af såret består i udskæring af dets kanter, vægge og bund i sundt væv med genoprettelse af anatomiske forhold.

Primær kirurgisk behandling begynder med dissektion af såret. Huden skæres ud med et afgrænsende snit 0,5–1 cm bredt og subkutant væv omkring såret og hudsnittet forlænges langs aksen af ​​lemmen langs neurovaskulær bundt lang nok til at kunne undersøge alle sårets blinde lommer og udskære ikke-levedygtigt væv. Dernæst dissekeres fascien og aponeurosen langs hudsnittet. Dette giver et godt udsyn til såret og reducerer muskelkompression på grund af hævelse, hvilket er særligt vigtigt ved skudsår.

Efter dissektion af såret fjernes tøjrester, blodpropper, frit liggende fremmedlegemer, og udskæringen af ​​knust og forurenet væv påbegyndes.

Muskler udskæres i sundt væv. Ikke-levedygtige muskler er mørkerøde, matte, bløder ikke ved snit og trækker sig ikke sammen, når de berøres med en pincet.

Intakte store kar, nerver, sener under behandlingen af ​​såret skal bevares, forurenet væv fjernes forsigtigt fra deres overflade. (små knoglefragmenter, der ligger frit i såret, fjernes, skarpe, blottet for periost, stikker ud i såret, enderne af knoglefragmenter bides af med trådskærer. Hvis der opdages skader på blodkar, nerver, sener, er deres integritet ikke-levedygtige væv og fremmedlegemer fjernes fuldstændigt, såret sys (primær sutur).

Sen debridering udføres efter samme regler som den tidligere, men med tegn purulent betændelse det handler om at fjerne fremmedlegemer, rense såret for snavs, fjerne nekrotisk væv, åbne striber, lommer, hæmatomer, bylder for at sikre gode forhold for udstrømning af sårudledning.

Udskæring af væv udføres som regel ikke på grund af risikoen for generalisering af infektion.

Den sidste fase af den primære kirurgiske behandling af sår er den primære sutur, som genopretter den anatomiske kontinuitet af væv. Dens formål er at forhindre sekundær infektion af såret og skabe betingelser for sårheling med primær hensigt.

Den primære sutur påføres såret inden for en dag efter skaden. Den primære søm slutter som regel også kirurgiske indgreb på aseptiske operationer. Under visse forhold lukkes purulente sår med en primær sutur efter åbning af subkutane bylder, flegmon og udskæring af nekrotisk væv, hvilket giver postoperativ periode gode betingelser for dræning og langvarig vask af sår med opløsninger af antiseptika og proteolytiske enzymer.

En primær forsinket sutur påføres op til 5-7 dage efter den primære kirurgiske behandling af sår, indtil der kommer granuleringer, forudsat at såret ikke har suppureret. Forsinkede suturer kan påføres i form af provisoriske suturer: Operationen afsluttes ved at sy kanterne af såret og stramme dem efter et par dage, hvis såret ikke har suppureret.

I sår syet med primær sutur, inflammatorisk proces svagt udtrykt og heling sker ved primær hensigt.

Til den Store Fædrelandskrig på grund af risikoen for infektion blev primær kirurgisk behandling af sår ikke udført fuldt ud - uden pålæggelse af en primær sutur; primært forsinket, blev provisoriske suturer brugt. Når den akutte betændelse aftog, og der opstod granuleringer, blev en sekundær sutur påført. Bred anvendelse primær sutur i fredstid, selv ved behandling af sår i sene datoer(12 - 24 timer) muligt takket være målrettet antibiotikabehandling og systematisk opfølgning af patienten. Ved de første tegn på infektion i såret er det nødvendigt at fjerne suturerne helt eller delvist. Erfaringerne fra Anden Verdenskrig og efterfølgende lokale krige viste det uhensigtsmæssige i at bruge en primær sutur til skudsår, ikke kun på grund af sidstnævntes egenskaber, men også på grund af manglen på muligheden for systematisk overvågning af de sårede på militærområdet forhold og i stadierne af medicinsk evakuering.

Den sidste fase af den primære kirurgiske behandling af sår, forsinket i nogen tid, er den sekundære sutur. Det påføres et granulerende sår under forhold, hvor faren for sårsuppuration er overstået. Vilkår for anvendelse af den sekundære sutur fra flere dage til flere måneder. Det bruges til at fremskynde sårheling.

En tidlig sekundær sutur påføres granulerende sår inden for 8 til 15 dage. Kanterne af såret er normalt mobile, de skæres ikke ud.

En sen sekundær sutur påføres på et senere tidspunkt (efter 2 uger), når der er opstået cikatriske forandringer i sårets kanter og vægge. Konvergensen af ​​sårets kanter, vægge og bund i sådanne tilfælde er umulig, derfor mobiliseres kanterne, og arvævet udskæres. I tilfælde, hvor der er en stor defekt i huden, foretages en hudtransplantation.

Indikationer for brugen af ​​en sekundær sutur er: normalisering af kropstemperatur, blodsammensætning, tilfredsstillende almen tilstand patienten og fra siden af ​​såret - forsvinden af ​​ødem og hyperæmi i huden omkring det, fuldstændig udrensning fra pus og nekrotisk væv, tilstedeværelsen af ​​sunde, lyse, saftige granuleringer.

ansøge forskellige slags suturer, men uanset typen af ​​sutur, er det nødvendigt at følge de grundlæggende principper: der bør ikke være lukkede hulrum, lommer i såret, tilpasningen af ​​sårets kanter og vægge skal være maksimal. Suturene skal kunne fjernes, og ligaturer bør ikke forblive i det suturerede sår, ikke kun fra ikke-absorberbart materiale, men også fra absorberbart, da tilstedeværelsen af ​​fremmedlegemer i fremtiden kan skabe betingelser for suppuration af såret. Tidligt sekundære sømme granulationsvæv skal konserveres, hvilket forenkler operationsteknikken og bevarer granulationsvævets barrierefunktion, som forhindrer smittespredning til omgivende væv.

Heling af sår syet med en sekundær sutur og helet uden suppuration kaldes sædvanligvis heling af typen af ​​primær intention, i modsætning til ægte primær intention, da selv om såret heler med et lineært ar, forekommer processer med arvævsdannelse i det gennem modning af granuleringer.

Sårdræning

Vigtig rolle sårdræning spiller en rolle i at skabe gunstige forhold for sårprocessens forløb. Det udføres ikke altid, og indikationerne for denne procedure bestemmes af kirurgen. Ifølge moderne koncepter skal sårdræning, afhængigt af dens type, give:

Fjernelse af overskydende blod fra såret (sårindhold) og dermed forebyggelse af sårinfektion (enhver form for træning);

Tæt kontakt med såroverflader, som hjælper med at stoppe blødning fra små kar (vakuumdræning af mellemrum placeret under klapperne);

Aktiv rensning af såret (under dets dræning med konstant postoperativ vanding).

Der er to hoved type dræning: aktiv og passiv (fig. 1).

Typer af sårdræning og deres egenskaber

Ris. venstre. Typer af sårdræning og deres egenskaber

Passiv dræning

Det involverer fjernelse af sårindhold direkte gennem linjen af ​​hudsuturer og er i stand til at give dræning af kun de overfladiske dele af såret. Dette giver først og fremmest mulighed for pålæggelse af en afbrudt hudsutur med relativt brede og utætte intersuturelle mellemrum. Det er gennem dem, at der installeres dræn, som kan bruges dele af drænrør og andet tilgængeligt materiale. Ved at sprede kanterne af såret forbedrer dræn udstrømningen af ​​sårindholdet. Det er helt klart, at en sådan dræning er mest effektiv, når du installerer dræn, under hensyntagen til tyngdekraftens virkning.

Generelt er passiv sårdrænage enkel, modsatte side hvilket er dens lave effektivitet. Dræn med et stykke handskegummi på billedet til venstre. Det er indlysende, at passive dræninger ikke er i stand til at give dræning af sår med en kompleks form, og derfor først og fremmest kan anvendes til overfladiske sår placeret i de områder, hvor kravene til kvaliteten af ​​hudsuturen kan reduceres.

Aktiv dræning

Det er hovedtypen af ​​dræning af kompleksformede sår og involverer på den ene side forsegling af hudsåret og på den anden side tilstedeværelsen af ​​specielle dræningsanordninger og værktøjer til ledning af drænrør (fig. 2).

Standardanordninger til aktiv sårdræning med et sæt ledere til at lede drænrør gennem væv.

Figur 2. Standardanordninger til aktiv sårdrænage med et sæt ledere til at føre drænrør gennem væv.

En vigtig forskel metode til aktiv sårdræning er dens høje effektivitet, samt muligheden for gulvdræning af såret. I dette tilfælde kan kirurgen bruge den mest præcise hudsutur, hvis kvalitet bevares fuldt ud, når drænrørene fjernes væk fra såret. Det er tilrådeligt at vælge udgangspunkterne for drænrørene i "skjulte" områder, hvor yderligere præcise ar ikke forringer æstetiske egenskaber (hovedbund, armhule, kønsområde osv.).

Aktive dræn fjernes normalt 1-2 dage efter operationen, når volumen af ​​daglig sårudledning (gennem et separat rør) ikke overstiger 30-40 ml.

Den største dræningseffekt opnås af rør fremstillet af et ikke-fugtigt materiale (f.eks. silikonegummi). PVC-slangens lumen kan hurtigt blive blokeret af blodpropper. Pålideligheden af ​​et sådant rør kan øges ved dets foreløbige (før installation i såret) vask med en opløsning indeholdende heparin.

Dræning panaritium: a) drænrør; b) indføring af røret i såret; c) vask; d) fjernelse af røret.

Manglende dræning eller manglende effektivitet kan føre til akkumulering af en betydelig mængde sårindhold i såret. Det videre forløb af sårprocessen afhænger af mange faktorer og kan føre til udvikling af suppuration. Dog selv uden udvikling af purulente komplikationer sårproces i nærvær af et hæmatom ændres det betydeligt: ​​alle faser af ardannelse forlænges på grund af en længere proces med at organisere et intrasåret hæmatom. En meget ugunstig omstændighed er en langsigtet (adskillige uger eller endda måneder) stigning i mængden af ​​væv i hæmatomområdet. Omfanget af vævsardannelse øges, kvaliteten af ​​hudarret kan forværres.

Faktorer, der bidrager til sårheling:

Generel tilstand af kroppen;

Kroppens ernæringstilstand;

Alder;

Hormonel baggrund;

Udvikling af en sårinfektion;

Iltforsyningens tilstand;

Dehydrering;

immunstatus.

Typer af sårheling:

Healing ved primær spænding- sammensmeltning af sårets kanter uden synlige cicatricial ændringer;

Healing sekundær spænding- helbredelse gennem suppuration;

- helbredelse under sårskorpen - under den dannede skorpe, som ikke bør fjernes for tidligt, hvilket yderligere skader såret.

Stadier af sårforbinding:

1. Fjernelse af den gamle bandage;

2. Inspektion af såret og det omkringliggende område;

3. Toilethud, der omgiver såret;

4. Sårtoilet;

5. Manipulationer i såret og forberedelse af det til påføring af en ny bandage;

6. Påføring af en ny bandage;

7. Bandagefiksering (se afsnittet Desmurgi)

Sår. Klassificering af sår.

Sår(vulnus) - mekanisk skade væv eller organer, ledsaget af en krænkelse af integriteten af ​​deres integumenter eller slimhinder. Det er krænkelsen af ​​integriteten af ​​integumentære væv (hud, slimhinde), der adskiller sår fra andre typer skader (blå mærker, brud, forstuvning). For eksempel pause lungevæv, som opstod med en stump brystskade, betragtes som et brud, og i tilfælde af skade, når det bliver slået med en kniv, et lungesår, fordi der er en krænkelse af hudens integritet.

Det er nødvendigt at skelne mellem begrebet "sår" og "sår". I det væsentlige er et sår slutresultatet af vævsskade. Ved begrebet skade (vulneratio) forstås selve skadeprocessen, hele den komplekse og mangefacetterede helhed patologiske ændringer, som uundgåeligt opstår under samspillet mellem væv og et sårprojektil både i skadeområdet og i hele kroppen. Men i den daglige praksis erstatter begreberne sår og skade ofte hinanden og bruges ofte som synonymer.

De vigtigste tegn på et sår

De vigtigste klassiske tegn på sår er:

Blødende;

Krænkelse af vævsintegritet;

Krænkelse af funktioner.

Sværhedsgraden af ​​hvert symptom bestemmes af arten af ​​skaden, mængden af ​​beskadiget væv, egenskaberne ved innervationen og blodforsyningen af ​​sårkanalzonen, muligheden for at skade vitale organer

Elementer af ethvert sår er:

Sårhulrum (sårkanal);

Bunden af ​​såret.

Sårhulen (cavum vulnerale) er et rum afgrænset af sårets vægge og bund. Hvis dybden af ​​sårhulen væsentligt overstiger den tværgående dimensioner, så kaldes det sårkanalen (canalis vulneralis).

Sår er klassificeret på forskellige grunde.

1. Af arten af ​​vævsskade:

stiksår påføres med et stikvåben (bajonet, nål osv.). Anatomisk træk deres er en betydelig dybde med lille skade på integumentet. Med disse sår er der altid fare for beskadigelse af vitale strukturer, der ligger dybt i vævet, i hulrum (kar, nerver, hule og parenkymale organer). Udseende stiksår og udflåd fra dem Giver ikke altid nok data til at stille en diagnose. Så med et stik i maven er det muligt at skade tarmen eller leveren, men udledning af tarmindhold eller blod fra såret kan normalt ikke opdages. Med et stiksår, i et område med en stor vifte af muskler større arterie, men der kan ikke være nogen sammenhæng med muskelsammentrækning og forskydning af sårkanalen, ekstern blødning. Der dannes et interstitielt hæmatom, efterfulgt af udviklingen af ​​en falsk aneurisme.

Stiksår er farlige, fordi der på grund af det lille antal symptomer kan ses skader på dybtliggende væv og organer, derfor er en særlig grundig undersøgelse af patienten nødvendig. Sårene er også den kendsgerning, at mikroorganismer indføres i vævsdybden med et sårvåben, og sårudledningen, der ikke finder en vej ud, fungerer som et godt næringsmedium for dem, hvilket skaber særligt gunstige betingelser for udvikling af purulente komplikationer.

skære sår påføres med en skarp genstand. De er ikke karakteriseret stor mængdeødelagte celler; omkringliggende Pishi er ikke beskadiget. Sårets gabning giver dig mulighed for at undersøge det beskadigede væv og skaber gode betingelser for udstrømningen af ​​udflådet. Med et indskåret sår er der de mest gunstige betingelser for heling, derfor har de en tendens til at forvandle dem til indskårne sår, når de behandler eventuelle friske sår.

Hakkede sår påføres med en tung skarp genstand (brønd, økse osv.). Sådanne sår er karakteriseret ved dyb vævsskade, bred gab, blå mærker og hjernerystelse af omgivende væv, hvilket reducerer deres modstand og regenerative evner.

Forslåede og flækkede sår (knust) er resultatet af stødet fra en stump genstand. De er karakteriseret ved et stort antal mosede, forslåede, blodgennemblødte væv med en krænkelse af deres levedygtighed. forslået blodårer ofte rombe. I forslåede sår skabes gunstige forhold for udvikling af infektion.

skalperede sår sår, der tangerer kroppens overflade, forårsaget af en skarp skærende genstand. Hvis flappen samtidig forbliver på benet, kaldes et sådant sår patchwork.

Bidsår karakteriseres ikke så meget af omfattende og dybe skader som ved alvorlig infektion med den virulente flora i munden på en person eller et dyr. Forløbet af disse sår oftere end andre kompliceres af udviklingen akut infektion. Bidsår kan være inficeret med rabiesvirus.

forgiftede sår- disse er sår, som gift trænger ind i (ved bid af en slange, skorpion, indtrængning af giftige stoffer) osv.

skudsår - særlig blandt sårene. De adskiller sig fra alle andre i arten af ​​det skadende våben (kugle, fragment); kompleksiteten af ​​de anatomiske egenskaber; et træk ved vævsskade med zoner med fuldstændig ødelæggelse, nekrose og molekylær rystning; en høj grad infektion; en række karakteristika (gennem, blind, tangent osv.).

Jeg skelner mellem følgende elementer i et skudsår:

- sårkanalområdet- zone med direkte påvirkning af det traumatiske projektil;

- skadeszone- zone med primær traumatisk nekrose;

- molekylær jar zone- zone med sekundær nekrose;

En særlig tilgang til behandling af sådanne sår er desuden meget forskellig i fredstid og i krigstid, på stadierne af medicinsk evakuering.

2. På grund af skade på såret opdelt i operationel (bevidst) og utilsigtet.

3. Ved infektion allokere sår aseptiske, frisk inficerede og purulente.

Purulent sår (forbrænding) med områder med nekrose

4. I forhold til kropshuler(kaviteter i kraniet, brystet, maven, led osv.) skelner mellem penetrerende og ikke-penetrerende sår. Penetrerende sår er af stor fare på grund af muligheden for beskadigelse eller involvering i den inflammatoriske proces af membraner, hulrum og organer, der er placeret i dem.

5. Skelne mellem simple og komplicerede sår hvor der er yderligere vævsskader (forgiftning, forbrændinger) eller en kombination af bløddelsskader med skader på knogler, hule organer mv.

Sårprocessens forløb

Udviklingen af ​​ændringer i såret bestemmes af de processer, der forekommer i det, og kroppens generelle reaktion. I ethvert sår er der døende væv, blødninger og lymfeblødninger. Derudover kommer en eller anden mængde mikrober ind i sår, selv rene, operationelle.

Primær kirurgisk behandling af sår

Det vigtigste i behandlingen af ​​inficerede sår er deres primære kirurgiske behandling. Dens mål er at fjerne beskadiget, forurenet væv, mikrofloraen i dem og derved forhindre udviklingen af ​​en sårinfektion.

Skelne tidlig primær kirurgisk behandling, udført den første dag efter skaden, forsinket- i løbet af 2 dage, sent- 48 timer efter skaden. Jo tidligere den primære kirurgiske behandling udføres, jo mere sandsynligt er det for at forhindre smitsomme komplikationer i såret, operationen kan udskydes, indtil den sårede er ude af chok.

Under den store patriotiske krig 1941-1945. 30 % af sårene blev ikke udsat for kirurgisk behandling: små overfladiske sår, gennemtrængende sår med små ind- og udløbshuller uden tegn på skader på vitale organer, blodkar, flere blinde sår. Under fredelige forhold behandles ikke-gennemtrængende stiksår ikke uden at beskadige store kar og indskårne sår, der ikke trænger dybere ind end det subkutane fedtvæv, flere små overfladiske sår (for eksempel et skudsår), skrammer og skrammer.

Primær kirurgisk behandling bør være samtidig og radikal, de der. udføres i et trin, og under det skal ikke-levedygtige væv fjernes fuldstændigt. Først og fremmest opereres de sårede med hæmostatisk tourniquet og omfattende granatsår, med sår forurenet med jord, hvor der er stor risiko for anaerob infektion.

Den primære kirurgiske behandling af såret består i at udskære sårets kanter, vægge og bund i sundt væv med genoprettelse af anatomiske forhold (Fig. 64, 65, se farve inkl.). Hvis såret er smalt og dybt, og der er lommer, er det forudvidet, dvs. lave et snit. Tykkelsen af ​​laget af væv, der skal fjernes, varierer fra 0,5 til 1 cm. Huden og det subkutane væv omkring såret udskæres, og hudsnittet forlænges langs aksen af ​​lemmen langs det neurovaskulære bundt i en længde, der er tilstrækkelig til at tillade alle blinde lommer af såret, der skal undersøges, og udskåret ikke-levedygtigt væv. Dernæst skæres fascien og aponeurosen langs hudsnittet med et Z-formet eller bueformet snit. Dette giver et godt udsyn til såret og reducerer muskelkompression på grund af hævelse, hvilket er særligt vigtigt ved skudsår.

Ris. 64.Primær kirurgisk behandling af såret (skema): a - udskæring af sårets kanter, vægge og bund; b - pålæggelse af den primære søm.

Efter dissektion af såret fjernes tøjrester, blodpropper, frit liggende fremmedlegemer, og udskæringen af ​​knust og forurenet væv påbegyndes.

Muskler udskæres i sundt væv. Ikke-levedygtige muskler mørkerød, kedelig, bløder ikke på snittet og krymper ikke ved berøring med en pincet.

Intakte store kar, nerver, sener under behandlingen af ​​såret skal bevares, forurenet væv fjernes forsigtigt fra deres overflade. Små knoglefragmenter, der ligger frit i såret, fjernes; skarpe, blottet for periost, rager ind i såret, enderne af knoglefragmenter bides med trådskærer. Hvis der opdages skade på blodkar, nerver, sener, genoprettes deres integritet. Ved udførelse af behandlingen af ​​såret er det nødvendigt med et grundigt stop af blødning. Hvis ikke-levedygtige væv og fremmedlegemer fjernes fuldstændigt under kirurgisk behandling af såret, sys såret (primær sutur).

Sen debridering udføres efter samme regler som den tidlige, men med tegn på purulent betændelse handler det om at fjerne fremmedlegemer, rense såret for snavs, fjerne nekrotisk væv, åbne striber, lommer, hæmatomer, bylder for at give gode betingelser for udstrømning af sårudledning.

Udskæring af væv udføres som regel ikke på grund af risikoen for generalisering af infektion.

Den sidste fase af den primære kirurgiske behandling af sår er primær søm, genoprette den anatomiske kontinuitet af væv. Dens formål er at forhindre sekundær infektion af såret og skabe betingelser for sårheling med primær hensigt.

Den primære sutur påføres såret den første dag efter skaden. De gennemfører som regel også kirurgiske indgreb under aseptiske operationer. Under visse forhold lukkes purulente sår med en primær sutur efter åbning af subkutane bylder, flegmoner og udskæring af nekrotisk væv, hvilket giver gode betingelser for dræning og langtidsvask af sår i den postoperative periode antiseptiske opløsninger og opløsninger af proteolytiske enzymer.

Primær forsinket sutur påføres op til 5-7 dage efter den primære kirurgiske behandling af sår (før fremkomsten af ​​granuleringer), forudsat at såret ikke har suppureret. Forsinkede suturer kan påføres som midlertidig: operationen afsluttes ved at sy sårkanterne og stramme dem efter et par dage, hvis såret ikke har suppureret.

I sår syet med en primær sutur er den inflammatoriske proces svagt udtrykt, heling sker ved primær hensigt.

Under den store patriotiske krig 1941-1945. primær kirurgisk behandling af sår, grundet infektionsrisiko, blev ikke udført i fuldt ud- uden at pålægge primær søm; primært forsinket, blev provisoriske suturer brugt. Når den akutte betændelse aftog, og der opstod granuleringer, blev en sekundær sutur påført. Den udbredte anvendelse af den primære sutur i fredstid, selv ved behandling af sår på et senere tidspunkt (12-24 timer), er mulig på grund af målrettet antibiotikabehandling og systematisk monitorering af patienten. Ved de første tegn på infektion i såret er det nødvendigt at fjerne suturerne helt eller delvist. Erfaringerne fra Anden Verdenskrig og efterfølgende lokale krige viste det uhensigtsmæssige i at bruge en primær sutur til skudsår, ikke kun på grund af sidstnævntes egenskaber, men også på grund af manglen på muligheden for systematisk overvågning af de sårede på militærområdet forhold og i stadierne af medicinsk evakuering.

Den sidste fase af den primære kirurgiske behandling af sår, forsinket i nogen tid, er sekundær søm. Det påføres et granulerende sår under forhold, hvor faren for suppuration er forbi. Tidspunktet for pålæggelsen af ​​en sekundær sutur er fra flere dage til flere måneder efter skaden. Det bruges til at fremskynde sårheling.

Tidlig sekundær sutur pålægge granulerende sår i form af 8 til 15 dage. Kanterne af såret er normalt mobile, de skæres ikke ud.

Sen sekundær sutur pålægge på et senere tidspunkt (efter 2 uger), når der opstod cicatricial forandringer i sårets kanter og vægge. Konvergensen af ​​sårets kanter, vægge og bund i sådanne tilfælde er umulig, derfor mobiliseres kanterne, og arvævet udskæres. Ved en stor defekt i huden udføres en hudtransplantation.

Indikationer for brugen af ​​en sekundær sutur er normalisering af kropstemperatur, blodsammensætning, en tilfredsstillende generel tilstand af patienten og på siden af ​​såret - forsvinden af ​​ødem og hyperæmi i huden omkring det, fuldstændig rensning af pus og nekrotisk væv, tilstedeværelsen af ​​sunde, lyse, saftige granuleringer.

Der anvendes forskellige typer suturer, men uanset typen af ​​sutur er det nødvendigt at følge de grundlæggende regler: der bør ikke være lukkede hulrum, lommer i såret, tilpasningen af ​​sårets kanter og vægge skal være maksimal. Suturene skal være aftagelige, i det suturerede sår bør der ikke være ligaturer ikke kun fra ikke-absorberbart materiale, men også fra catgut, da tilstedeværelsen af ​​fremmedlegemer i fremtiden kan skabe betingelser for suppuration af såret. Ved tidlige sekundære suturer skal granulationsvævet bevares, hvilket forenkler operationsteknikken og bevarer granulationsvævets barrierefunktion, som forhindrer smittespredning til det omkringliggende væv.

Heling af sår syet med en sekundær sutur og helet uden suppuration kaldes sædvanligvis heling af typen af ​​primær hensigt (i modsætning til ægte primær hensigt), da selv om såret heler med et lineært ar, sker der processer med arvævsdannelse i det gennem modning af granuleringer.

1. Sårtoilet (skylning af blod og urenheder, frigivelse fra fremmedlegemer)

2. Dissektion af såret (svarer til operationsadgang). For en efterfølgende fuld revision skal dissektionen være tilstrækkelig stor. Det er ønskeligt at udføre dissektionen langs Langers linjer, således at hullet kan elimineres ved suturering uden vævsspænding.

3. Udskæring af sårets kanter, vægge og bund. I dette tilfælde sker mekanisk fjernelse af mikrober, fremmedlegemer og nekrotisk væv i sundt væv. Excision er underlagt huden, subkutant væv, aponeuroser, muskler. Undlad at skære nerver, blodkar, indre organer. Tykkelsen af ​​det udskårne væv er normalt 0,5-1 cm I ansigt, hænder og fødder bør excision være mere økonomisk på grund af vævsmangel, op til totalt fravær udskæring kl skære sår(god blodtilførsel til ansigt og hænder muliggør ukompliceret heling).

4. Revision af sårkanalen. Revisionen bør kun være visuel, da palpation eller instrumentel revision ikke giver et fuldstændigt billede af arten af ​​skader på væv og organer.

5. Hæmostase i relation til blødning forårsaget af et traumatisk middel og til intraoperativ blødning.

6. Genoprettelse af anatomiske relationer. Suturer påføres organer, fascier, aponeuroser, nerver, sener osv.

7. Rationel dræning. Det er indiceret ved udførelse af PST på et senere tidspunkt (mere end 24 timer), med omfattende skader, upålidelig hæmostase, krydsning af et betydeligt antal lymfatiske udstrømningskanaler.

8. Suturering af huden.

Typer af sårlukning

1. Selvepitelisering

2. Primær sutur - overlejret på operationer PHO sår

3. Primær forsinket sutur - overlejret inficeret sår før udviklingen af ​​granuleringer i såret (op til 5 dage)

4. Tvunget-tidlig sekundær sutur - overlejret på gnagende sår med succesfuld brug af metoder til aktiv indflydelse på sårprocessen i 3-5 dage.

5. Tidlig sekundær sutur - overlejret på et renset granulerende sår (6-21 dage)

6. Sen sekundær sutur - påføres efter 21 dage fra skaden efter udskæring af granuler og ar, som forværrer blodtilførslen til sårkanterne i disse perioder).

7. Hudplastik.

Typer af pho

1. Tidlig (i de første 24 timer) udføres i fravær af betændelse, slutter med pålæggelse af en primær sutur.

2. Forsinket (24-48 timer) udføres under betændelsesforhold, når den primære sutur påføres, slutter den nødvendigvis med dræning. Det er også muligt, at såret ikke sys til operation, og derefter, i de første 5 dage, i mangel af inflammationsprogression, påføres en primær forsinket sutur.

3. Sen (48-72 timer) udføres ved alvorlige betændelsestilstande med betydeligt vævsødem. Såret efterlades åbent, derefter påføres sekundære suturer, hudtransplantation udføres, eller såret efterlades åbent, indtil uafhængig epitelisering er afsluttet.

Postoperativ behandling af et tidligere inficeret sår udføres efter principperne for behandling af aseptiske sår (se afsnit 2-5). Derudover er stivkrampeprofylakse obligatorisk i tilfælde af utilsigtede skader (1 ml stivkrampetoksoid og 3000 IE tetanustoksoid subkutant i forskellige sprøjter forskellige områder kroppe).

Hvis suppuration af et postoperativt sår opstår, udføres behandlingen i henhold til principperne for behandling af purulente sår.