باناريتيوم الإصبع والقدم: العلاج ، الاستعدادات ، الطرق الشعبية. باناريتيوم الإصبع والقدم. استخدام العلاجات الشعبية وطرق العلاج التقليدي

الباناريتيوم هو التهاب قيحي يصيب الأنسجة الرخوة وعظام الإصبع. اعتمادًا على موقع التركيز والعمق القيحي العملية الالتهابيةالجلد المعزول ، تحت الجلد ، تحت اللسان ، المفصلي ، الوتر ، باناريتيوم العظام ، التهاب العصب والداحس.

الجرم الجلدي هو خراج يقع تحت بشرة الجلد. في حالة بانورامي الظفر ، اعتمادًا على الموقع والتوزيع ، يتم تمييز ثلاثة أشكال: الداحس والباناريتيوم تحت اللسان. الداحس هو التهاب قيحي يصيب الأسطوانة المحيطة بالظفر. الباناريتيوم تحت اللسان عبارة عن مجموعة من القيح تحت الظفر. الجرم تحت الجلد هو التهاب قيحي يصيب النسيج تحت الجلد في كتائب الأصابع. التوطين المفضل للباناريتيوم تحت الجلد هو الجانب الراحي من الكتائب الطرفية للإصبع. مجرم وتر - الشكل الأشد والمسبب للعجز التهاب صديديالأصابع ، والتي يصاحبها تلف في غمد الوتر وموت وتر الإصبع. تحدث الباناريتيوم العظمي والمفصلي في المقام الأول مع جرح عميقإلى تجويف العظام والمفاصل أو أثناء انتقال الالتهاب من الأنسجة المحيطة كمضاعفات للباناريتيوم تحت الجلد. في الحالة التي يغطي فيها الالتهاب القيحي سمك الإصبع بالكامل ، فإنهم يتحدثون عن التهاب الباندا.

أسباب الباناريتيوم.

أي باناريتيوم ناتج عن صدمة مجهرية مرئية أو غير ملحوظة: وخز ، خدش ، جسم غريب (على سبيل المثال ، شظية ، صوف زجاجي ، زجاج ، نشارة معدنية ، وغيرها) ، تآكل ، جروح أثناء تجميل الأظافر.

العامل المسبب للمرض يخترق الآفات الجلدية الناتجة. تسبب البكتيريا في المقام الأول الباناريتيوم المكورات العنقودية الذهبيةوكذلك العقديات والمكورات المعوية. أقل شيوعًا ، يتطور التهاب صديدي بمشاركة Escherichia و Pseudomonas aeruginosa ، Proteus.

العوامل المؤهبة لتطوير الباناريتيوم هي داء السكري ، وضعف إمداد الدم إلى اليد ، ونقص الفيتامينات ونقص المناعة. في مثل هذه الحالات ، تتطور العملية القيحية بشكل أسرع ، وتصبح أكثر صعوبة ويصعب علاجها.

تعود خصوصية أعراض الباناريتيوم وطبيعة مسار العملية القيحية إلى التشريح الغريب للأصابع. الحقيقة هي أن جلد السطح الراحي للأصابع مثبت بإحكام على الهياكل والعظام الكامنة عن طريق حواجز النسيج الضام الكثيفة ، والتي تشكل عددًا كبيرًا من الخلايا المغلقة مع الدهون تحت الجلد. تعتبر الدهون تحت الجلد بيئة مواتية لتكاثر الكائنات الحية الدقيقة. لذلك ، عندما يتضرر الجلد وتصاب مثل هذه الخلية ذات الوسيط الغذائي بالعدوى ، فإن العملية القيحية لا تنتشر على طول الإصبع ، بل تنتشر في العمق باتجاه الأوتار والعظام. لهذا السبب تنفجر الآلام في الإصبع مبكرًا. على العكس من ذلك ، يرتبط جلد السطح الخلفي للأصابع ارتباطًا وثيقًا بالهياكل الأساسية ، وبالتالي ، فإن الوذمة تتطور بسهولة أكبر في الجزء الخلفي من الإصبع ، وغالبًا ما تشتت الانتباه عن السبب الرئيسي للمرض.

أعراض الباناريتيوم.

اعتمادًا على نوع الباناريتيوم ، ستكون المظاهر السريرية مختلفة.

يحدث الباناريتيوم داخل الأدمة بسهولة. يبدو وكأنه فقاعة مليئة بالقيح ، وتقع في أغلب الأحيان على سطح راحي من الكتائب الطرفية. ينزعج من الألم المعتدل والشعور بالامتلاء في منطقة المثانة.

مع الداحس الذي يحدث بعد عملية تجميل الأظافر ، يحدث التهاب في ثنية الظفر ، والتي تصبح متورمة ، حمراء ومؤلمة. مع استمرار الالتهاب ، يرتفع جلد الأسطوانة ويصبح أبيض - يضيء القيح من خلاله. يختلف الألم في الداحس من وجع إلى خفقان مستمر في مرحلة تكوين الخراج. يمكن أن ينتشر القيح تحت صفيحة الظفر بتكوين باناريتيوم تحت اللسان ، وأعراضه الرئيسية ستكون تقشير جزء أو كل صفيحة الظفر بالصديد.

يصاحب الباناريتيوم تحت الجلد سماكة الكتائب المصابة للإصبع ، ويتحول الجلد إلى اللون الأحمر اللامع. تصبح الحركات بالكامل مستحيلة بسبب آلام ذات طبيعة نابضة ، والتي تشتد عند خفض الذراع.

مع الباناريتيوم الوتر ، هناك سماكة واحمرار في الإصبع بأكمله ، والحركات مؤلمة بشكل حاد. يصبح الإصبع على شكل نقانق ، ويكون في حالة نصف منحنية. يتم التعبير عن الآلام ، شخصية نابضة. قد تنتشر الوذمة إلى الجزء الخلفي من اليد وسطح الراحية. تتطور العملية القيحية بسرعة كبيرة ، وتنتشر بعد الوذمة في اليد وحتى الساعد. تظهر الأعراض النموذجية للوتر الباناريتيوم في الصورة أدناه.

مع الباناريتيوم المفصلي والعظمي ، يشارك مفصل وعظام كتائب الإصبع في عملية القيحي. تتشابه أعراض العظام والباناريتيوم المفصلي مع أعراض الباناريتيوم تحت الجلد ، ولكنها أكثر وضوحًا. ينتشر التورم عادة في جميع أنحاء الإصبع. الآلام قوية وشديدة ولا تخضع لتوطين واضح ، والإصبع منحني ، والحركات مستحيلة بسبب الألم والتورم. من الممكن حدوث اختراق عفوي للقيح عبر الجلد من خلال تكوين ناسور صديدي. في حالة الباناريتيوم المفصلي ، في البداية يكون التورم والاحمرار والألم موضعيًا حول المفصل المصاب ، ولكن إذا تركت دون علاج ، فإنها تنتشر إلى الإصبع بأكمله. تظهر الصورة السريرية النموذجية في الصورة.

مسح في الباناريتيوم.

عندما تجد نفسك تشير الأعراضتحتاج إلى الاتصال بالجراح في العيادة. في حالة الداحس ، الجراح الجلدي وتحت الجلد ، يتم التشخيص على أساس الصورة السريرية ولا يتطلب فحصًا فعالًا إضافيًا. يكفي اجتياز فحص دم عام ونسبة السكر في الدم لتحديد شدة العملية الالتهابية وتشخيص داء السكري ، وفي حال وجوده ، شدة مسار المرض. في حالة الاشتباه في العظام والباناريتيوم المفصلي ، وكذلك الباناريتيوم الوتر (لاستبعاد تورط العظم في العملية الالتهابية) ، من الضروري إجراء الأشعة السينية لليد. يجب أن تعلم أن صورة الأشعة السينية تتأخر عن الصورة السريرية بمقدار أسبوع إلى أسبوعين. لذلك ، يجب تكرار التصوير الشعاعي بعد فترة زمنية محددة.

علاج الباناريتيوم.

في المراحل الأولى من تطور العملية الالتهابية ، يكون العلاج المحافظ ممكنًا في شكل علاج بالمضادات الحيوية وحمامات بمحلول ملح مفرط التوتر وإجراءات العلاج الطبيعي. ومع ذلك ، غالبًا ما يتخطى المرضى هذه المرحلة من الالتهاب ولا يطلبون المساعدة الطبية.

تحدث عملية قيحية في الإصبع عادةً في اليوم الثالث بعد الإصابة. يتضح هذا من خلال الألم النابض المستمر وزيادة درجة حرارة الجسم فوق 37 درجة مئوية. أول ليلة بلا نوم بسبب الألم هي مؤشر للعلاج الجراحي.

مع الباناريتيوم الجلدي ، تتكون العملية من استئصال المثانة الجلدية على الحدود بشرة صحية، معالج بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪ والأخضر اللامع. يمكن إجراء هذا التلاعب في المنزل بمقص أظافر حاد ، بعد تركه لمدة 10 دقائق في 70٪ كحول إيثيلي للتعقيم. الإجراء غير مؤلم تمامًا ولا يتطلب تخديرًا. ومع ذلك ، هناك خطر من وجود الباناريتيوم على شكل زر الكم ، عندما يكون هناك فتحة ناسور في أسفل المثانة تمر تحت الجلد. في هذه الحالة ، إلى جانب الباناريتيوم الجلدي ، يوجد أيضًا باناريتيوم تحت الجلد. لذلك ، من الواضح أن استئصال البشرة المتقشرة دون علاج جراحي للجرح تحت الجلد للشفاء لن يكون كافيًا ، مما سيؤدي إلى تطور التهاب صديدي.

مع الداحس ، يتم فتح الخراج الناتج عن طريق رفع أسطوانة الجلد عند قاعدة الظفر. إذا اخترق القيح تحت الظفر ، فسيتم إزالة الجزء المقشر.

مع الباناريتيوم تحت الجلد ، يتم إجراء شقين جانبيين عند الحدود مع سطح الجلد الراحي ، يتم من خلالها إجراء التصريف على شكل شاش توروندا وخريج مطاطي. تمنع الحواف من الالتصاق. جرح ما بعد الجراحة، وهو أمر ضروري للتدفق الكافي للقيح وغسل التجويف القيحي أثناء الضمادات.

يتم علاج الداحس والباناريتيوم الجلدي وتحت الجلد في مستوصف. عند تأكيد تشخيص الوتر والعظام والباناريتيوم المفصلي ، يكون العلاج ضروريًا في ظروف قسم العدوى الجراحية القيحية.

في المرحلة الأولية ، يتم إجراء علاج جزئي للتركيز القيحي ، كما هو الحال مع الباناريتيوم تحت الجلد. في المستقبل ، يتم إجراء العلاج الفردي.

العلاج المضاد للبكتيريا باناريتيوم في إعدادات العيادات الخارجيةيتم تقليله إلى تناول أدوية مثل ciprolet 500 mg 2 مرات في اليوم لمدة 7 أيام أو amoxiclav 625 mg 3 مرات في اليوم لمدة 7 أيام.

منع الباناريتيوم.

لمنع تطور الباناريتيوم ، من المهم جدًا معالجة جرح اليد بشكل صحيح في الوقت المناسب. إذا تلقيت رضحًا دقيقًا في يدك ، فيجب عليك غسل يديك بالصابون وإزالتها أجسام غريبةمن جرح (شظية ، نشارة معدنية ، زجاج ، إلخ) ، ضغط قطرة دم من الجرح ، عالج بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3 ٪ ، قم بتليين حواف الجرح محلول كحولاليود أو الأخضر اللامع. ختم مع الجص مبيد للجراثيم أو منديل معقم.

عند إجراء عملية تجميل الأظافر ، يجب تجنب تلف الجلد ؛ قبل الإجراء ، قم بمعالجة البشرة والجلد المجاور باستخدام 70٪ كحول. يجب أيضًا غمر ملاقط مانيكير في 70٪ كحول إيثيلي لمدة 5-10 دقائق. في حالة تلف الجلد ، يجب معالجته الكحول الإيثيليوتجنب تلوثها بالأرض عند تقطيع اللحم ونحو ذلك.

مضاعفات الباناريتيوم.

مع تشغيل الباناريتيوم ، يمكن أن ينتقل الالتهاب إلى الأنسجة العميقة مع تطور التهاب البانداكتيل. يصعب علاج هذا الأخير وغالبًا ما يؤدي إلى بتر الإصبع. يؤدي انتقال الالتهاب القيحي إلى الوتر ونقص العلاج الجراحي في الوقت المناسب إلى نخر الأوتار مع فقدان الحركات النشطة في الإصبع. في غمد الوتر ، تنتشر العملية القيحية بسرعة إلى اليد مع تطور فلغمون اليد ، والذي يتطلب علاجه تدخلات جراحية واسعة النطاق.

غالبًا ما يؤدي الباناريتيوم المفصلي إلى تكوين تقلصات وتيبس في المفصل المصاب.

غالبًا ما يؤدي الباناريتيوم العظمي إلى تطور التهاب العظم والنقي المزمن للإصبع مع مسار متكرر ، مصحوبًا بفقدان جزئي أو كامل للحركة.

لذلك ، فإن العلاج الذاتي بالباناريتيوم أمر خطير ويمكن أن يؤدي إلى عواقب مأساوية. لا يمكن تحقيق نتيجة إيجابية في هذا المرض إلا من خلال العناية الطبية المبكرة. اعتني بصحتك. من الأفضل المبالغة في تقدير شدة الأعراض الخاصة بك بدلاً من طلب المساعدة الطبية بعد فوات الأوان.

الجراح تيفس د.

الباناريتيوم هو التهاب قيحي حاد يتمركز في الأنسجة الرخوة للأصابع أو أصابع القدم ، ويحدث على الأصابع من جانب راحة اليد. في حالة حدوث التهاب في الجزء الخلفي من الأصابع ، فإن هذا النوع من الأمراض يشمل فقط التكوينات الالتهابية في منطقة صفيحة الظفر.

تحدث العدوى في معظم الحالات نتيجة لاختراق الميكروبات المسببة للأمراض من خلال أدنى ضرر يلحق بالجلد. يتم تحديد أعراض المرض من خلال الصورة السريرية للمرض. في بداية تطور علم الأمراض ، سيكون العلاج المحافظ كافياً ، عندما يتشكل الخراج ، لا يمكن الاستغناء عن التدخل الجراحي.

مكر هذا المرضيتمثل في حقيقة أن القيح ينتشر بسرعة في الداخل ، مما يؤثر على العظام والمفاصل والأوتار. لتجنب المضاعفات ، من الضروري أن يكون إصبع الباناريتيوم على اليد ، في حالات نادرةعلى ، دون تأخير للعلاج.

الباناريتيوم: الصورة والمفاهيم الأساسية والتصنيف

الباناريتيوم هو مرض صديدي حاد يصيب الأنسجة الرخوة بأصابع الأطراف العلوية والسفلية. يحدث تطور هذا المرض نتيجة النشاط الحيوي للبكتيريا القيحية التي تؤثر الكتائب العلويةأصابع حول الظفر. السبب الرئيسي للعدوى هو تغلغل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض من خلال الأضرار الطفيفة لسلامة جلد أصابع اليدين والقدمين في أعماق الأنسجة ، مما يسبب الالتهاب ، ثم التقرح. مع المسار المتقدم للمرض ، يمكن أن تنتشر العملية الالتهابية إلى الأوتار والعظام والمفاصل.

هناك مجموعتان من المرض - إنه مصل صديدي. اعتمادًا على موقع الإصابة ونوع الأنسجة المصابة ، يتم تمييز الأشكال التالية من هذا المرض:

• الجلد ، عندما يحدث تكوين عملية قيحية في طبقات الجلد في الجزء الخلفي من الإصبع.
• Periungual ، ويسمى أيضا. انتشرت الظواهر الالتهابية بالقرب من بكرة الظفر.
• تحت اللسان ، حيث يتم توطين العدوى تحت صفيحة الظفر.
• تحت الجلد ، يتطور السطح الداخليأصابع الكف في الأنسجة تحت الجلد.
• العظام ، عندما يصيب التهاب صديدي العظام.
• مفصلي ، يتميز بالمشاركة في العملية الالتهابية مفاصل صغيرةمشط وجناحي الأصابع.
• العظم المفصلي ، كقاعدة عامة ، يتطور الالتهاب في الأطراف المفصلية لعظام الكتائب.
• وتر ، حيث يقع التقرح في منطقة الوتر.

لتحديد شكل بانورامي الإصبع على اليد بشكل صحيح ، ستكون الصورة قادرة على أفضل وجه. الأطفال والبالغون الذين تتراوح أعمارهم بين 25-55 هم أكثر عرضة لهذا المرض. الأصابع هي المكان المفضل لتوطين التكوينات القيحية. اليد اليمنىمن الأول إلى الثالث.

باناريتيوم الإصبع: مسببات المرض

تختلف أسباب المرض وتنقسم إلى خارجية وداخلية. تشمل العوامل الخارجية:

• اختراق مسببات الأمراض من خلال الجلد التالف في الأنسجة.
• قلة النظافة الشخصية.
• تطهير رديء الجودة لأدوات المانيكير والباديكير في تصفيف الشعر وصالونات التجميل.
• طلب المواد الكيميائية المنزليةمسببة تفاعلات حساسية الجلد.

في ظل وجود أدنى ضرر لسلامة الجلد ، تخترق الكائنات الحية الدقيقة القيحية على الفور الأنسجة الرخوة وتساهم في تطوير هذه الحالة المرضية. بادئ ذي بدء ، تشمل مسببات الأمراض الجرثومية المكورات العنقودية والمكورات العقدية والمكورات المعوية. أقل شيوعًا هي المعوية أو Pseudomonas aeruginosa و Proteus.

ل العوامل الداخليةينطبق على:

• داء السكري وأمراض الغدد الصماء الأخرى.
• انتهاك الخلفية الهرمونيةوالتمثيل الغذائي.
• مشاكل الجهاز القلبي والأوعية الدموية للأطراف.
• انخفاض القوات الدفاعيةالكائن الحي.
• قلة نشاط جهاز المناعة.

لذلك ، قبل علاج الباناريتيوم على الإصبع أو إصبع القدم ، يجب تحديد مسببات المرض بشكل صحيح. سيؤدي التأثير العلاجي المعقد على القضاء على أسباب وأعراض المرض إلى تسريع عملية الشفاء بشكل كبير.

العلامات المميزة للباناريتيوم هي عمليات التهابية - احمرار ، تورم ، تورم ، ألم نابض في موقع الإدخال ، في أغلب الأحيان ، المكورات العنقودية ، يتكون خراج. الجلد مرن ولامع وساخن عند اللمس. الصحة العامة ليست مرضية. تظهر قشعريرة ، ترتفع درجة الحرارة ، يؤلم الرأس.

إذا لم تبدأ في التعامل مع هذا المرض في الوقت المناسب ، فستزداد الأعراض ، وستزداد الحالة العامة للجسم سوءًا. تعتمد أعراض هذا المرض على مكان الإصابة وعمقها.

• باناريتيوم جلدي- أكثر شكل خفيفالأمراض. يقع التقيح في جلد الظفر. يتجلى ذلك في الاحمرار ، وتشكيل فقاعة بمحتويات دموية غائمة ، وألم خفقان طفيف. الصحة العامة مرضية. يمكن أن يكون معقدًا بسبب التهاب الأوعية اللمفية.
• مجرم ما حول اللسان أو الداحسكالعادة يقع بالقرب من بكرة الظفر. سبب ظهوره هو مانيكير غير ناجح ووجود إصابات في الأسطوانة المحيطة بالزغب. العلامات الأولى للعدوى هي تورم موضعي واحتقان. بعد مرور بعض الوقت ، تصاب طية الظفر بأكملها بالعدوى ، ويظهر تركيز صديدي يتجلى بألم شديد. يمكن أن تفتح بشكل تعسفي وتؤدي إلى إصابة عميقة في الأنسجة الأساسية. النوم مضطرب. هناك أشكال حادة ومزمنة من الدورة.
• باناريتيوم تحت اللسانيتشكل نتيجة عمل ميكانيكي على الأنسجة (أورام دموية ، شظايا) ويقع تحت الظفر. يتورم الإصبع ويظهر القيح تحت الظفر والحركة محدودة. هذه الأنواعالألم الشديد المتأصل الباناريتيوم ، وتفاقم الحالة العامة، درجات حرارة عالية. في الممارسة الطبية ، يمكن أن يحدث كمرض مستقل ، أو يمكن أن يكون أحد مكونات مجموعة معقدة من المضاعفات في الداحس.
• مجرم تحت الجلدنوع شائع من علم الأمراض. موقع التوطين هو منطقة الإصبع من جانب راحة اليد تحت الجلد. الأعراض هي احتقان طفيف وارتعاش في موقع الحقن. انتفاخ الاصبع. شعور جيد. مع زيادة علامات الإصابة ، ألم، تزداد الحالة العامة سوءًا ، ترتفع درجة الحرارة إلى 38.2 قشعريرة ، ويتلف الهيكل العظمي والأوتار.
• عظم.يتقدم مع كسر مفتوحفي شكل مضاعفات بعد شكل تحت الجلدالأمراض. يتميز بمظاهر التهاب العظم والنقي مع علامات واضحة للباناريتيوم تحت الجلد. تصبح كتيبة الإصبع على شكل قارورة وكبيرة ، والجلد عليها أحمر ناعم مع صبغة مزرقة. هناك زيادة في درجة حرارة الجسم.
• مفصلي.يبدأ في الظهور مع زيادة التورم والألم المتزايد وتقييد الحركات. هناك مزيد من التورم في الجزء الخلفي من الإصبع.
• التهاب الوتر صديدي.انتفاخ موحد في الإصبع ، ألم شديد ، ارتفاع سريع في درجة حرارة الجسم ، هناك احتمال لتطوير حالة توهم. هو الاكثر شكل خطيرباناريتيوم.

كيف تعالج الباناريتيوم بالعلاج التقليدي؟

في حالة تقديم الطلب في الوقت المناسب ل المساعدة الطبيةيحدث علاج هذا المرض بسرعة ويتم استبعاد احتمال حدوث مضاعفات. الطبيب الرئيسي الذي يتعامل مع علاج الباناريتيوم هو الجراح. عند التشخيص المرحلة الأوليةتطور المرض ، والذي يتجلى ، بالإضافة إلى ذلك ، من خلال أعراض الشكل السطحي ، يتم إجراء مسار العلاج في العيادة الخارجية. في حالة تأثير العدوى القيحية على الطبقات العميقة من الجلد والأوتار والأربطة ، يتم تنظيم الاستشفاء العاجل.

بشكل عام ، يتم وصف خطة العلاج حصريًا من قبل الطبيب المعالج ، مع مراعاة شكل الباناريتيوم ومنطقة وشدة الآفة ، وكذلك الصورة السريرية لباناريتيوم الإصبع على اليد. يتم وصف العلاج بالمثل إذا تأثرت الأصابع الموجودة في الأطراف السفلية.

في العلامات الأولىالأمراض ، التعيين الإلزامي هو مرور العلاج الطبيعي بالاشتراك مع استخدام مضاد للجراثيم. إذا كان تطور الباناريتيوم ناتجًا عن عدوى فطرية ، فقد يتم تضمين العوامل المضادة للفطريات في خطة العلاج. يمكن أيضًا وصف مسكنات الألم بالإضافة إلى ذلك.

مساعد لا غنى عنه في مكافحة هذا المرض التأثير المحليفي موقع الإصابة بالمخدرات. للقيام بذلك ، يوصى في البداية بأخذ حمامات خاصة من محلول ضعيف من برمنجنات البوتاسيوم في اليدين أو القدمين. بعد ذلك ، يتم وضع الكمادات باستخدام مرهم levomekol أو dioxidine على الفور على المناطق المصابة بالبخار.

في حالة وجود شكل معقد من مسار المرض ، أو عند تشخيص العظام والأوتار الباناريتيوم ، يتم وصفه تجهيزات أو تحضيرات الإسعاف. نتيجة لتنفيذه ، يتم فتح بؤرة الالتهاب واستنزافه من أجل زيادة التدفق الخارج إفراز صديدي.

من المهم جدًا بدء العلاج في الوقت المناسب ، نظرًا لوجود خطر كبير إذا حدث مرحلة متقدمةسيضطر المرض إلى بتر الإصبع.

الباناريتيوم: العلاج بالطب البديل

فقط كعلاج مساعد يمكن أن تستخدم الطب التقليدي. تحت تأثيرهم ، يمكنك تقليل عملية الالتهاب بشكل كبير ، وكذلك تقليل الألم. من الجدير بالذكر فقط أن استخدام أي علاج معين يجب الاتفاق عليه مع الطبيب المعالج.

واحدة من أكثر طرق العلاج المنزلي فاعلية هي إجراء مطهر ومضاد للالتهابات بشكل منهجي. في معظم الحالات ، يتم استخدامها لتحضيرها:

• برمنجنات البوتاسيوم.
• زاج النحاس.
• ملح البحر.
• الصودا مع اليود.
• مغلي الأعشاب.

لتطبيق الكمادات ، تصنع عصيدة البصل من خضروات مخبوزة قليلاً. يتم تطبيق هذا المزيج بشكل دافئ على المنطقة المصابة من الجلد ويتم تثبيته بإحكام بضمادة ، حيث أن وقت تعرضه في المتوسط ​​لا يقل عن 8 ساعات.

ليس أقل من وسيلة فعالةهو مرهم شمع العسلمع إضافة صابون القطران ، الصنوبري ، بصلةو سمنة. لتحضيرها ، يتم أخذ جميع المكونات بنسب متساوية وتسخينها في حمام مائي حتى تذوب تمامًا وبشكل متجانس. المرهم المبرد لا يغطي فتح الجرح أكثر من 3-5 مرات. بعد هذه التلاعبات ، يوصى بالانتقال إلى علاج المناطق المتضررة من الإصبع بعوامل مبيد للجراثيم.

بمساعدة الطب التقليدي ، يمكن علاج الباناريتيوم على إصبع القدم بسهولة ، كما أن العلاج باستخدام مواد مماثلة مناسب أيضًا لعلاج باناريتيوم الأصابع.

من أجل منع تطور الباناريتيوم ، يوصى بمعالجتها في حالة وجود أدنى ضرر لسلامة جلد الأصابع ، خاصة في منطقة ما قبل الظفر مستحضرات مطهرةوبمساعدة رقعة مبيد للجراثيم لمنع وصول البكتيريا إلى هناك. ولكن إذا بدأت العملية الالتهابية ، مع ذلك ، يجب أن تطلب المساعدة الطبية على الفور لمنع تطور الأشكال المعقدة من الباناريتيوم والمضاعفات نتيجة لمسارها.

الاستنتاجات:

هل أنت راضٍ حقًا عن الحياة بمثل هذا المرض؟ معها آثار جانبية؟ هل أنت مستعد لتحمل الحكة وإخفاء ساقيك عن الآخرين وتعاني من الألم وفقدان أظافرك؟

بعد كل شيء ، تم اختراع حل منذ فترة طويلة ، دواء أنقذ الآلاف من الناس من هذه المعاناة -

الباناريتيوم هو التهاب صديدي حاد لهياكل الإصبع. في عملية مرضيةقد تشارك الهياكل التالية:

• جلد
• الدهون تحت الجلد
• الأوتار
• عضلات
• عظام
• المفاصل.

تبلغ نسبة حدوث هذه الحالة المرضية بين جميع مرضى العيادات الخارجية 25٪. يُعد الباناريتيوم أحد أكثر أسباب الإعاقة شيوعًا ، وفي بعض الحالات يمكن أن يكون أيضًا سببًا للإعاقة.

تصنيف المجرمين

يتم تصنيف الباناريتيوم وفقًا لتوطين الالتهاب القيحي:

• الجلدية
• تحت الجلد
• الجلد تحت الجلد
• Periungual
• ثانوي
• رقيق
• مفصلي
• عظم.

أسباب التطوير

السبب الرئيسي للباناريتيوم هو العدوى الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض. في ما يقرب من 70-80٪ من الحالات ، يرتبط هذا المرض بالمكورات العنقودية الذهبية. غالبًا ما يُعتبر أيضًا عدوى مختلطة تسببها البكتيريا الهوائية واللاهوائية.

لإدخال مسببات الأمراض ، يجب أن يكون هناك بوابة دخول. مع الباناريتيوم ، كقاعدة عامة ، تعمل أسطح الجرح في دورها. في كثير من الأحيان ، يتعين على الجراحين التعامل مع الجروح ذات الطبيعة التالية:

• تسببه أجسام معدنية مختلفة
• سببها عظام السمك
• جروح الإبرة
• الجروح الشائكة ، إلخ.

تؤدي الخصائص التشريحية والفسيولوجية للأصابع إلى تكرار حدوثهعملية صديدي التهابات فيها. هذه الميزات هي كما يلي:

• وجود طبقة قرنية كثيفة على السطح الراحي لليد
• عدد كبير من الألياف الليفية التي يتم نسجها في جلد سطح راحي اليد
• المساحة المغلقة التي توجد بها الدهون تحت الجلد.

يؤدي هذا الهيكل التشريحي إلى حقيقة أن العملية الالتهابية لا تخرج ، حيث لا تتاح لها الفرصة. لذلك ، يُلاحظ انتشاره إلى الأنسجة العميقة مع تلف العظام والعضلات والأوتار والمفاصل. يتسبب إغلاق طبقة الدهون تحت الجلد في ظهور ألم ذي طبيعة نابضة ، لأنه على خلفية الالتهاب ، هناك زيادة كبيرة في الضغط في مكان ضيق. يشير هذا إلى أن الالتهاب يبدأ بالانتشار إلى الداخل. لذلك ، من أجل تجنب التنمية مضاعفات خطيرةالفتح الجراحي المطلوب. لذلك ، وفقًا لشرائع الجراحة العامة ، في أول بول بلا نوم في مريض مصاب بالباناريتيوم ، يعد تشريح الجثة عنصرًا لا غنى عنه في العلاج.

تؤثر السمات التشريحية لليد أيضًا على بنية الأوتار. لذلك ، فإن أغلفة الأوتار من الإصبع الثاني إلى الإصبع الرابع تتواصل. ينتهي بهم الأمر بالعمى. حدودهم تصل إلى ثنية الراحية. لذلك ، يمكن أن تؤدي العملية الالتهابية لأي من هذه الأصابع بسهولة إلى إصابة الاثنين الآخرين. تكون أوتار الأصابع الأولى والخامسة معزولة تمامًا وتنتهي في الجراب الشعاعي والزندي. ومع ذلك ، في 75٪ من الحالات ، تتواصل هذه الأكياس مع بعضها البعض. لذلك ، فإن التهاب أحدهما قد يشمل الآخر. أيضًا ، يمكن أن تشارك مساحة Pirogov في نفس الوقت في العملية المرضية.

السمات الهيكلية لكتائب الظفر تؤدي إلى تطوير متكررأنه يحتوي على التهاب العظم والنقي ، أي التهاب صديدي في العظام. يحدث هذا لأنه يتكون في الغالب من طبقة إسفنجية مضغوطة. في الوقت نفسه ، لا توجد قناة نخاع عظمي وشريان يغذيها بالدم. توصيل الدم الشريانييتم إجراؤها بواسطة الضمانات الشريانية ، والتي تأتي من السمحاق.

يمكن أن يتسبب ضرر ضئيل للجلد في حدوث أضرار جسيمة للمفصل. هناك عدة أسباب لذلك:

• تماسك الجلد مع كبسولة المفصل
• الجلد هو أحد جدران مساحة المفصل.

ظهر وكف اليد مصحوبان بسفاح ، وهو نسيج ضام كثيف. عادة ، يفصل الدهون تحت الجلد عن الطبقات العميقة - العضلات والأوتار والعظام والمفاصل. في هذا الصدد ، لا يمكن أن ينفجر الالتهاب القيحي للتكوينات المذكورة أعلاه من تلقاء نفسه ، لذلك غالبًا ما يفوتهم الأطباء.

الأعراض حسب الموقع

تعتمد المظاهر السريرية للباناريتيوم على العوامل التالية:

• أماكن الإصابة
• نوع العامل المؤلم
• ملامح الممرض
• انتشار العملية الالتهابية ، إلخ.

العلامات الشائعة لعمليات التهابات قيحية في اليد هي:

• الألم الذي قد يظهر مباشرة بعد الإصابة أو بعد عدة ساعات. في وقت لاحق ، على الرغم من حقيقة أن الجرح قد التئام ، إلا أن الألم مستمر.
• في البداية ، لوحظت متلازمة الألم مع الوضع المنخفض للطرف وفي الليل.
• طبيعة الألم نابضة
• بمرور الوقت ، هناك زيادة متلازمة الألم
• تعتبر الآلام الشديدة من سمات الباناريتيوم العظمي ، ولكن غالبًا ما يتكيف المريض معها ، لذلك يلجأ الشاعر إلى الطبيب للحصول على المساعدة في وقت متأخر.
• يعتبر الألم المتزايد أثناء حركة الأصابع أكثر شيوعًا في الباناريتيوم الوتر
• لوحظ الألم الأكبر مع الباناريتيوم تحت اللسان
• تورم الأنسجة الرخوة مما يؤدي إلى زيادة قطر الإصبع. في هذه الحالة ، لوحظ الحد الأقصى من التورم مع وجود آفة كاملة في الإصبع أو مع العظم الباناريتيوم.
• يعد انتهاك النشاط الوظيفي للإصبع أكثر وضوحًا في حالة التهاب أوتار الأصابع.

وهكذا ، مع الباناريتيوم من أي توطين ، يتم تحديد علامات الالتهاب المعروفة. هذه هي:

• انتفاخ
• احمرار
• وظيفة مختلة
• ارتفاع محلي في درجة الحرارة.

يمثل الباناريتيوم الجلدي 4-5٪ من حالات هذا المرض.. على الرغم من عدم ضرره ، فهو الأكثر شيوعًا منظر خطيرالباناريتيوم ، حيث تنتشر العملية بسرعة كبيرة في عمق الأنسجة. العلامات الرئيسية لهذا النوع من الالتهاب القيحي للإصبع هي:

• ألم خفيف وخز في أطراف الأصابع
• يزداد الألم بمرور الوقت لأنه يصبح ثابتًا
• يتحول الجلد إلى اللون الأحمر ، بينما تظهر بثرة في مركز الاحمرار - بثرة قيحية
• تقشير الطبقة القرنية للجلد ، والتي يظهر تحتها سائل مصلي أو قيحي
• المنطقة المصابة ساخنة ومنتفخة عند اللمس. في الوقت نفسه ، على الرغم من حقيقة أن الباناريتيوم على سطح الراحي ، فإن التورم يمتد إلى الجزء الخلفي من اليد (هذا بسبب خصوصيات تدفق السائل اللمفاوي).

في بعض الحالات ، يمكن أن يكون الباناريتيوم الجلدي معقدًا بسبب التهاب الأوعية اللمفية والتهاب العقد اللمفية. هذا مصحوب بحمى.

باناريتيوم الجلد تحت الجلد (مثل زر الكم)تتميز بحقيقة أن التهاب الجلد بمساعدة الناسور مرتبط بخراج في الدهون تحت الجلد. لذلك ، بعد فتح جراحي للباناريتيوم على الجلد ، لا تعود حالة المريض إلى طبيعتها ، بل تزداد سوءًا ، حيث ظل الخراج العميق الجذور غير معروف. في هذا الصدد ، فإن القاعدة الثابتة لجراحة الباناريتيوم هي فحص قاع الجلد.

بشكل منفصل ، يجدر الخوض في الداحس - الالتهاب الذي يؤثر على الأسطوانة المحيطة بالزغب. في أغلب الأحيان ، تهيئ النتوءات والشقوق في هذه المنطقة لذلك. يمكن أن تكون العملية سطحية وعميقة. الخصائص الرئيسية دولة معينةنكون:

• ألم موضعي في ثنية الظفر
• يبدأ الجلد في هذا المكان في التألق ويظهر توتره.
• زيادة محلية محددة في درجة حرارة الجسم
• خط أبيض من الصديد يظهر من خلال الجلد ، في حالة الباناريتيوم السطحي
• تقشير صفيحة الظفر بسبب ارتفاعها مع القيح. هذه هي المرحلة التي يمر فيها الداحس إلى الباناريتيوم تحت اللسان.

يؤدي الاختراق المستقل للداحس إلى تحسين رفاهية المريض. في هذه الحالة ، فإن الحاجة إلى العلاج الجراحيلا.

العلامات السريرية التي تشير إلى الباناريتيوم تحت اللسان هي كما يلي:

• ألم نابض شديد بسبب حقيقة أن صفيحة الظفر مرتبطة بإحكام بالجلد
• شفافية إفراز صديدي من خلال صفيحة الظفر
• تقشير صفيحة الظفر بسبب التراكم عدد كبيرصديد
• العجز المفاجئ.

باناريتيوم تحت اللسان- يعد هذا أحد أشكال المرض عندما يذهب المريض إلى الطبيب في وقت مبكر جدًا. يرتبط بألم شديد للغاية.

مجرم تحت الجلد- هو التهاب في دهون الإصبع تحت الجلد ، مما قد يؤدي إلى تطور الفلغمون. عادة ما تظهر الأعراض الأولى لهذا المرض في اليوم الخامس - العاشر بعد الإصابة. أعراض هذا النموذج هي كما يلي:

• زيادة تدريجية في الألم الذي يزعج النوم
• تورم طفيف يمتد إلى الظهر
• يعد الاحمرار علامة نادرة ، لذلك يركز الجراح بشكل أساسي على تحديد مكان التورم. في هذا الصدد ، يتم إجراء تشريح الجثة من الخلف ، بينما يتم تحديد موقع الخراج من جانب سطح الراحي. لتجنب مثل هذا الخطأ التشخيصي ، يوصى بالتركيز بشكل أساسي على الألم. يتم إجراء تشريح الجثة في النقطة المقابلة لأكبر قدر من الألم.

وتر باناريتيوممصحوبة بالأعراض التالية:

• تيار مضطرب
• أسوأ الآلام
• زيادة الألم حتى مع الحد الأدنى من حركات الإصبع
• ضعف كبير في وظيفة الإصبع الميزة الأساسيةوتر باناريتيوم)
• يتطور تدريجياً تورم في الإصبع بالكامل
• إذا تأثر الإصبع الأول أو الخامس ، يمكن أن تنتقل العملية الالتهابية إلى الساعد.

باناريتيوم العظاميتطور مع تلف الأنسجة العميقة. يمكن الاشتباه به في المرضى الذين يعانون من الأعراض والعلامات التالية:

• الألم الذي قد يقل بمرور الوقت. يرتبط بتكوين الناسور
• الألم ليس شديدًا جدًا ، لذلك يعتاد المريض عليه
• تورم في الإصبع كله
• يصبح كتيبة الظفر على شكل مغزل.

مع باناريتيوم العظامفي نفس الوقت هناك علامات تسمم عام. وهي تشمل ما يلي:

• زيادة في درجة حرارة الجسم
• العطش
• قشعريرة
• ضعف عام
• الصداع ، إلخ.

مع الباناريتيوم المفصلي ، تشارك مفاصل اليد في العملية المرضية ، مما يؤدي إلى انتهاك وظيفتها والألم. الجلد فوق المفصل متورم وساخن. في المفصل المصاب ، يتم ملاحظة الانثناء ، مما يقلل من شدة الألم. إذا لم يكن هناك علاج لعدة أيام ، فسيتم تدمير المفصل. ظهور الخرق و الحركة المرضيةيتحدث عن تورط والأنسجة حول المفصل.

التشخيص

لا يمثل تشخيص المجرمين صعوبات كبيرة. يعتمد على بيانات الصورة السريرية الموضحة أعلاه. ومع ذلك ، لتحديد موقع الخراج (التشخيص الموضعي) ، تساعد دراسة باستخدام مسبار بطن.

أيضًا ، يشمل الفحص القياسي للمريض المصاب بالباناريتيوم اختبارات مثل:

• اختبار الدم السريري العام (تأكيد تشخيص زيادة عدد الكريات البيض وتسريع ESR)
• التحليل السريري العام للبول ( انتباه خاصابحث عن وجود الجلوكوز في البول)
• تحديد مستوى الجلوكوز في الدم.

كل هذه الدراسات تساعد في التأسيس سبب محتملالتهاب صديدي في اليد. في كثير من الأحيان نحن نتكلمعن المكتشف حديثا السكري، حيث المخاطرة عمليات قيحيةزيادة كبيرة في الجسم.

علاج

يتم إعطاء المكانة الرئيسية في علاج الباناريتيوم للتدخل الجراحي في الوقت المناسب. التأخير هنا غير مقبول ، لأن وظيفة الإصبع تتعطل بسرعة. يحدث هذا بسبب ضغط الأوعية التي تغذي الأوتار الموجودة في القناة الليفية العظمية المغلقة. على خلفية استنفاد تدفق الدم الشرياني ، يحدث نخر في الأوتار. لذلك ، يصبح الأداء الطبيعي للأصابع مستحيلاً.

يعتمد العلاج الجراحي للباناريتيوم ، بغض النظر عن موقعه ، على القواعد التالية:

• يتم تطبيق التخدير الموضعي المناسب (التخدير السطحي غير مقبول ، لأنه لن يسمح بفحص الجيوب المحتملة وخطوط الصديد)
• يجب ألا يؤثر الشق على سطح الراحي ، وهو السطح الناجح. يتم التعرف على التخفيضات الجانبية على أنها الأفضل
• في منطقة الطيات بين السلامية ، يحظر الشقوق ، لأنه من السهل إتلاف كبسولة المفصل وأربطة المفصل.
• يتم إجراء العملية بإصبع غير دموي. لهذا ، يتم تطبيق عاصبة عليه.
• يجب أن يكون الوصول الجراحي واسعًا من أجل الفحص جيدًا التكوينات التشريحيةوسرير من الخراج
• يجب إزالة جميع الأنسجة الميتة ، والتي هي البيئة المثلى للكائنات الحية الدقيقة ، بعناية.
• تأكد من فحص العظام والأوتار أثناء الجراحة باستخدام مسبار بطن
• خلق تصريف كافٍ لبؤرة الالتهاب القيحي بحيث يتدفق السر المرضي ولا يخترق الداخل
• التناول الموضعي أو الجهازي للمضادات الحيوية.

الذي يعالجه الطبيب

يتميز أحد الأمراض الالتهابية للأطراف البشرية - باناريتيوم الإصبع وإصبع القدم ، بآفة التهابية قيحية على سطح الجلد وتلف عميقًا لأنسجة المفاصل.

عملية الالتهاب تطور قيحيمترجمة في كتيبة الظفر للإصبع على الجانب الراحي أو القدم ، مما يؤثر على الأنسجة تحت الجلد.

مع تطور المرض ، ينتشر رد فعل صديدي التهابي على طول ثنيات الأوتار الكثيفة (الخيوط). في الوقت نفسه ، تراكم القيح في تجاويف جسور النسيج الضام ، لا يوجد مخرج منه مساحة مغلقةيستدعي سلسلة التغيرات المرضية، استفزاز مزيد من التطويرمرض الاصبع - مجرم ، بسبب:

• الضغط على سفن الإمداد ؛
• اضطرابات الدورة الدموية في الأنسجة العميقة.
• تطور نخر الأنسجة.
• آفات التهابية قيحية في الأوتار وأنسجة العظام وأنسجة المفاصل ؛
• حول الداحس (الداحس) والمنطقة الفرعية.

الرمز التشخيصي لـ ICD-10 (الإصبع الميكروبي باناريتيوم) هو L03.0.

العامل المسبب للمرض

السبب الجذري لتطور المرض هو بكتيريا عائلة المكورات العنقودية. في بعض الأحيان يتم اكتشافها مع مجموعة من الكائنات الحية الدقيقة ذات الفوعة المختلفة - العقديات أو المكورات المزدوجة أو البكتيريا المعوية. يختلف المقدار حسب حالة بشرة اليدين والرطوبة النسبية.

تساهم الرطوبة العالية والحرارة (مع الذرة ، والأظافر الكبيرة والشقوق) في النقع السريع للجلد والتكاثر السريع للكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض القيحية.

لا تسمح البنية البيولوجية للجلد "للعدوى" بالدخول إلى الداخل. يتم تنفيذ وظائف الحماية بواسطة الطبقة العلوية (القرنية) من البشرة وحمض اللبنيك الذي تفرزه الغدد العرقية. يتم تسهيل تغلغل البكتيريا في طبقات الجلد وتطور الباناريتيوم على الإصبع أو إصبع القدم من خلال العوامل التي تنتهك السلامة جلد:

• تستخدم لغسل اليدين بالبنزين والمحاليل القلوية ، يسبب الجفافوتشقق الجلد (خاصة في الإنتاج) ؛
• السبب هو الحروق والجروح السطحية والكدمات والأشواك الممزقة في ثنايا الظفر أشكال السطحالأمراض.
• اللدغات ، المقطوعة ، الجروح العميقة والطعنات ، العلاج غير المؤهل للشكل الأولي للمرض ، يتسبب في تطور شكل عميق من علم الأمراض.

غالبًا ما تكون الصدمات الدقيقة أكثر خطورة في مظاهر سريريةمن الصدمة العميقة الشديدة ، والتي تخضع على الفور للعلاج المؤهل وفي الوقت المناسب (مع الصدمات الدقيقة ، غالبًا ما يتم تجاهل ذلك).

يتم إعطاء دور خاص في تطور المرض لإصابات الجروح. المسامير الصدئةوالزجاج والقصدير. الميل إلى التقوية ممزقة و قطع الجروح، كدمات أو ثقوب.

هذا يرجع إلى المزيد شفاء سريعوانغلاق الجلد فوق الجرح ، وترك العدوى في الأعماق. هذه الجروح تقاوم عمل المطهرات إذا لم يتم العلاج على الفور.

السبب المنزلي للإصابة بالباناريتيوم في إصبع القدم هو السحجات الجلدية مع الأحذية غير المريحة والكدمات أو الثقوب. المساهمة في التطور "المريح" لحاملات البكتيريا:

• فشل جهاز المناعة.
• اضطرابات التمثيل الغذائي؛
• أمراض الغدد الصماء.
• نقص فيتامين (نقص فيتامين).

أنواع وعلامات وأعراض الباناريتيوم ، الصورة

تعتمد علامات وأعراض الباناريتيوم على توطين الإصابات ومستوى الضرر الذي يلحق ببنى الأنسجة ، بسبب الأنواع.

مظهر الجلدتتميز بتلف الجلد فقط. تتجلى أعراض الباناريتيوم من خلال متلازمة الألم الطفيف والوخز ، الذي يتكثف تدريجياً ، ويصبح دائمًا. تسبب العمليات الالتهابية تقشير البشرة مع تكوين فقاعة في المنتصف مليئة بالصديد.

باناريتيوم تحت الجلد للإصبعتتميز بالتهاب الدهون تحت الجلد. تظهر الأعراض الأولية في اليوم السادس أو العاشر بعد الإصابة. تتميز بداية التطور بما يلي:

1. حرق والشعور بتوسع الأنسجة.
2. أعراض ألم صغيرة ولكنها تزداد تدريجياً ، شد ونبض في الطبيعة ؛
3. ينتشر توتر الأنسجة الموضعية وانتفاخها على طول الجزء الخلفي من الإصبع ؛
4. انخفاض عام في الرفاهية ، ارتفاع في درجة الحرارة.

تطور نوع الوترتنجم الأمراض عن مضاعفات الباناريتيوم تحت الجلد ، عندما تخترق العدوى الطبقات العميقة من الأنسجة أو بسبب إصابة الجروح العميقة. تظهر الأعراض بعد ساعتين من الإصابة:

• زيادة التورم وانتشار الوذمة بسرعة إلى سطح الراحي ؛
• انتهاك التنقل المفصلي.
• احمرار شديد وتسمم.
• تشعيع متلازمة الألم على طول آفة أغلفة الأوتار.

علامات الباناريتيوم المفصليتظهر مع طعنة جروح عميقة ، أو بسبب الجوار المجاور لبؤرة الالتهاب ، مما يتسبب في التهاب قيحي في المفاصل الشبيهة بالكتل. غالبًا ما يؤثر الالتهاب على الكتائب نفسها ويمكن دمج الباناريتيوم المفصلي مع منظر العظم.

يتم استكمال الأعراض العامة ، مع مظهر أكثر وضوحا آفة التهابيةجهاز الرباط:

• هناك آلام في الإصبع كله.
• حركاته وأزمته غير الطبيعية ؛
• في آفة العظام، تكتسب الكتائب مظهرًا على شكل مغزل ؛
• لوحظ التهاب الأوعية الدموية وعلامات التهاب العقد اللمفية.

أعراض الشكل المحيطي وتحت اللسانالأمراض ناتجة عن سبب واحد - تمزق صفيحة الظفر أو الشظايا تحت الأظافر أو نتوءات أو طعنات الجروح. تحدث العملية الالتهابية تحت صفيحة الظفر.

مع علم الأمراض العميق ، تتأثر التلال المحيطة بالزغب. مع علم الأمراض السطحي ، يلتهب جلد الأسطوانة فقط. علامات الباناريتيوم مصحوبة بما يلي:

• ألم نابض حاد.
• تكوين القيح تحت الصفيحة.
• تورم واحمرار في الكتائب ولفافة حول الظفر.
• تقشير الصفيحة عن السرير.

علاج باناريتيوم الإصبع أو إصبع القدم ، الأدوية

عند اختيار نظام علاج لباناريتيوم الإصبع ، من المفيد تذكر تعريف الطبيب الإنجليزي الشهير جون غونتر:

“مركز ثقل علاج الباناريتيوم يكمن في الشق المبكر. حان الوقت لننسى ، للأسف ، ليس غريبًا حتى على الأطباء ، التحيز الذي يفيد بضرورة ترك القيح "ينضج" ، ثم إجراء شق. تأتي ثمار الباناريتيوم الناضج ، تحت الكريبارك والبقع والاختراعات الأخرى للغباء البشري ، في شكل نخر ، واندماج الأوردة الجافة ، وتقليص المفاصل ، في شكل أصابع وأيدي غير صالحة للاستعمال "

ولكن ، حتى فتح تشكيل قيحي لا يمكن أن يعني علاج كامل، لأنه بعد ذلك ، من الضروري علاج معقد. يجب أن تكون النتيجة النهائية - القضاء على عمليات الالتهاب واستعادة وظائف المفاصل.

تكتيكات جراحية و معاملة متحفظةتتكون باناريتيوم الإصبع من عدة اتجاهات:

1. فتح وتصريف التجويف القيحي ، مما يمنع الانكماش المبكر للجرح وتراكم الإفرازات القيحية ، والتي يمكن أن تتسبب لاحقًا في تدمير الأنسجة.
2. استخدام المضادات الحيوية والمسكنات والعقاقير المضادة للالتهابات والمضادات الحيوية والمطهرات.
3. توفير الراحة للأصابع المصابة - وضع جبيرة قابلة للإزالة.
4. تعيينات الأدوية، واستعادة وتحسين عملية الدورة الدموية - الأدوية المقوية للأوردة ، والأدوية الخافضة للضغط وتوسع الأوعية.
5. استخدام الطرق التي تعزز الشفاء والتعافي الوظيفي للآفات. الوسائل التي تعمل على تحسين تجدد الأنسجة (التعافي) - محلول "Cigerol" ، تطبيقات من الزيوت والمسكنات "Spediana" ، "Solcoseryl" أو الورد البري. الحمامات الدافئة ، UHF ، الرحلان الصوتي والرحلان الكهربي ، الموجات فوق الصوتية والعلاج بالتمارين الرياضية.

مع الباناريتيوم على إصبع القدم ، يكون نظام العلاج مشابهًا. يتم تجميعها بشكل فردي ، مع مراعاة نوع علم الأمراض وفترة المرض.

العلاجات المنزلية لإصبع الباناريتيوم

من الممكن استخدام العلاج المنزلي في حالة عدم وجود متلازمة ألم واضحة واحتقان وتورم وفقط مع الآفات السطحية. للقيام بذلك ، استخدم المنتجات والمستحضرات الصيدلانية الجاهزة المعدة بشكل مستقل. الأكثر فعالية:

• نسب متساوية من قطران البتولا الطبي وراتنج الصنوبر والزبدة غير المملحة والعسل الخفيف ولب زهرة الأغاف. اطحن المكونات جيدًا إلى كتلة متجانسة وقم بتسخينها في حمام مائي لتحقيق أقصى قدر من الذوبان. بارد ، ضعه على منديل ، وقم بعمل ضغط واتركه للنوم.
• يمكن تحضير نفس ضغط المرهم طوال الليل من جزء واحد من أزهار الآذريون المسحوقة في مطحنة القهوة وخمسة أجزاء من الزيت محلي الصنع.
• من منتجات صيدلانيةتطبق 10٪.
• المراهم التي لها تأثير مطهر أو تحتوي على مضاد حيوي - "جنتاميسين" ، "بوتادين" ونظائرها.

الطرق الشعبية

مع الآفات السطحية ، العديد من الوصفات الشعبية فعالة للغاية. بتطبيقها في المرحلة المبكرة من المرض ، يمكنك منع الجراحة.

• الحمامات من بسيط ملح الطعامقادرة على تخفيف أعراض الالتهاب والتورم والألم ، ولها تأثير مدمر على النباتات البكتيرية. 100 غ / 1 لتر ماء دافئ ثلاث مرات في اليوم.
• كمادات البصل المخبوز تسرع النضج القيحي و "اختراقها" للخارج. يجب تحميص البصل المقشر وتقطيعه إلى قطع ووضعه على المنطقة الملتهبة من الجلد بضمادات. قم بتغيير الضغط كل أربع ساعات.
• كمادات من البنجر المبشور جيدًا تمنع انتشار صديدي. على الجرح المبخر مسبقًا (في محلول منجنيز ضعيف) ، يتم وضع لب البنجر وضماداته بإحكام. يمكنك تغيير الضغط عن طريق وضع البنجر الطازج بعد خمس ساعات.

من الخطير علاج الأمراض الالتهابية القيحية في الباناريتيوم العميق للإصبع بالعلاجات المنزلية والوصفات الشعبية. هناك مخاطر عالية لتطوير جميع أنواع العمليات المرضية.

تطور المضاعفات

قبل الأوان و العلاج غير الكافيتزيد الأشكال العميقة للمرض من احتمالية تطوير عمليات معقدة:

• انتشار منتشر للالتهاب قيحي في عناصر الأنسجة () ؛
• الهزيمة الكاملة لجميع الهياكل الكثيفة والناعمة للكتائب (pandactylitis) والاندماج المفصلي ؛
• عندما تدخل الكائنات الحية الدقيقة القيحية إلى الدم ، فإنها تتطور ؛
• تطور نخر الأوعية الدموية.
• عمليات قيحية تدمر أنسجة العظام(التهاب العظم والنقي).

وقاية

أساس الوقاية من الباناريتيوم في الإصبع وإصبع القدم هو الوقاية من الإصابات والعلاج المبكر للأشكال السطحية الأولية للتقيح.

العنصر الأكثر أهمية في الوقاية من عمليات قيحية هو العلاج المطهر للجروح ، وتطبيق فيلم واقية ضد الميكروبات ، مع الغراء BF-6.

محتوى لا غنى عنه في مجموعات الإسعافات الأولية من الأدوية والحلول عمل مطهر، أطقم من اللاصقات اللاصقة مع تشريب مطهر ، وغراء التئام الجروح الطبي.

تحت " مجرم تحت الجلد»مفهوم التهاب النسيج تحت الجلد للأصابع.

تلتصق طبقة سميكة من الأنسجة الدهنية بالجلد القوي للسطح الراحي للأصابع واليد. الأنسجة الدهنيةتخترق ألياف النسيج الضام القادمة من اللفافة والسمحاق. على السطح الراحي للكتائب البعيدة ، فإنها تشكل خلايا فيها الأنسجة الدهنيةعلى شكل وسادات دهنية. على الأصابع ، يندمج جزء من ألياف النسيج الضام مع سمحاق الكتائب. يمكن أن تظل العملية الالتهابية التي تحدث في الخلايا الدهنية محدودة لفترة طويلة ، مما يسبب ألم حاد، توتر الأنسجة ، ومع وجود القليل من التورم الملحوظ ، فإنه يميل إلى الانتشار في العمق.

لا يزال الباناريتيوم تحت الجلد يحتل المرتبة الأولى بين الحالات الحادة أمراض قيحيةاليد وتسبق دائمًا الأشكال المعقدة الشديدة من عدوى اليد. لم تتغير الأحكام المعروفة حول الباناريتيوم تحت الجلد: تظل مسبباتها عبارة عن رضح مجهري ، وغالبًا ما يكون حقنة في طرف الإصبع.

التوطين في 80-90 ٪ هو السطح الراحي للكتائب البعيدة ، وغالبًا ما تكون I-II-II من أصابع اليد اليمنى الأولى. في النساء ، لوحظ الباناريتيوم تحت الجلد أكثر من الرجال. المرضى يهيمن عليهم الناس منتصف العمر، مشغول عمل جسدي. لا يزال معظم المرضى يلجئون إلى الطبيب في وقت متأخر ، في اليوم 3-5. لم يتم التوصل بعد إلى استنتاجات بشأن الأخطاء التي ارتكبت في تقديم المساعدة الذاتية والإسعافات الأولية. رعاية طبيةمع الصدمات الدقيقة للأصابع واليد.

عند تحليل أسباب الجرائم المعقدة التي نشأت عن الحقن في طرف الإصبع ، لفتنا انتباه القراء إلى حقيقة أن طعنة الإصبع تمت معالجتها بشكل صحيح فقط في 6 أشخاص من أصل 100 (E.V. Usoltseva ، 1971).

التعرف على المجرمين تحت الجلد ، وخاصة الكتائب البعيدة ، ليس بالأمر الصعب. الصورة السريريةإنه نموذجي تمامًا. يذهب المريض إلى الطبيب ، وهو يشعر بالقلق من التقوس ، والألم الحاد في الإصبع ، والذي يتداخل مع العمل والمنزل ، وأحيانًا يكون قد أمضى بالفعل ليلة بلا نوم ويختبر العلاجات المنزلية. يكشف فحص اليد عن تورم في الكتائب البعيدة والوسطى ، وأحيانًا يكون ملحوظًا فقط عند مقارنة إصبع مريض بإصبع سليم. مع الباناريتيوم تحت الجلد من الكتائب القريبة ، يمتد التورم إلى الجزء الخلفي من اليد والنخيل.

يكون فرط الدم المصحوب بالباناريتيوم تحت الجلد خفيفًا ويظهر متأخرًا إذا كان الخراج لا يأخذ شكل الساعة الرملية. مع الباناريتيوم في الكتائب الوسطى والدانية ، يظهر الاحمرار في وقت سابق على الأسطح الظهرية والجانبية للإصبع ، وتكتسب الأنسجة المتوذمة في الجانب الراحي أحيانًا لونًا مزرقًا. يحمي المريض الإصبع ويبقيه في وضع منحني.

تتنوع طرق انتشار العدوى بالباناريتيوم تحت الجلد: 1) تحت الجلد ؛ 2) على طول ألياف النسيج الضام للعظام. 3) في غمد الوتر. 4) في المفصل ؛ 5) من خلال الجهاز اللمفاوي. 6) عن طريق الدم. من الأهمية بمكان التعرف على موضع تركيز التقوية وتوضيحه هو ملامسة الإصبع بمسبار بطن. يكشف هذا عن موقع أقصى قدر من الألم ، والذي يتوافق عادةً مع بؤرة الالتهاب.

بمقارنة حدود الألم بأنماط انتشار العدوى ، يتم تنفيذه تشخيص متباينمجرم تحت الجلد من أشكال أخرى (الشكل 19).

يجب أولاً تمييز الباناريتيوم تحت الجلد عن الباناريتيوم العظمي. مع الباناريتيوم العظمي ، يكون تطور العملية أطول وأقل آلام حادة، تورم في الكتائب على شكل قارورة ، وتوطين آخر للألم ، وفي بعض الحالات وجود ناسور. من سمات التهاب الأوتار ، وضعية الانحناء في الإصبع ، والألم وفقًا لموقع غمد الوتر ، وتورم الإصبع بالكامل ، وتورم الجزء الخلفي من اليد ، والألم الشديد عند تمديد الإصبع ، وتقييد وظيفة الأصابع المجاورة . مع الباناريتيوم المفصلي ، توطين مختلف للألم وحد حاد في وظيفة المفصل.

علاج الباناريتيوم تحت الجلد

منذ زمن Hiiter (1869) أصبح من المقبول عمومًا أن الطريقة الرئيسية لعلاج الباناريتيوم تحت الجلد هي شق مبكر. ومع ذلك ، فقد خضع هذا الحكم لتوضيحات مهمة. في الوقت الحالي ، لا يوصى بإجراء الجراحة إلا إذا كان الجراح واثقًا تمامًا من وجود تركيز صديدي ولديه معرفة دقيقة بموضعه.

تتكون مبادئ علاج الباناريتيوم تحت الجلد حاليًا من الأحكام التالية: "مع الباناريتيوم تحت الجلد في مرحلة النضح المصلي تدخل جراحيغير ظاهر. يوصى باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات المجهضة (البرد ، الأشعة فوق البنفسجية ، العلاج بالأشعة فوق البنفسجية ، العلاج بالأشعة السينية ، التثبيت ، العلاج بالمضادات الحيوية ، العلاج بالإنزيم ، إلخ). مع الباناريتيوم تحت الجلد في مرحلة النضح القيحي - عملية. صقل مرحلة العملية الالتهابية يساهم في الجدول. 4.

تظهر التجربة أنه من خلال التعرف الصحيح والأداء المستمر والمتحذلق من قبل الجراح والمرضى للمجموعة الكاملة من العلاج النشط المضاد للالتهابات ، يمكن قطع الباناريتيوم تحت الجلد في مرحلة الانتشار المصلي في 65-70 ٪ من المرضى الذين تقدموا بطلب في وقت مناسب. بعد زوال الالتهاب ، يجب إبقاء المريض تحت الملاحظة لمدة يوم أو يومين لتجنب حدوث مضاعفات.

تستحق مسألة استخدام المضادات الحيوية في علاج الباناريتيوم تحت الجلد مناقشة خاصة. منذ الخمسينيات من القرن الماضي ، استخدم البنسلين على نطاق واسع في التهابات قيحية في اليد على شكل حقن موضعية و الحقن العضلي؛ كانت النتائج مواتية لدرجة أن العديد من المؤلفين أوصوا بخياطة أعمى للجرح بعد تفريغ القيح. في الستينيات ، وفقًا لكشف التجميد الجوانب السلبية(مظهر مستقر النباتات البكتيرية، الأشكال الممحاة والممتدة ، الانتكاسات والمضاعفات الأخرى) ، تتم مراجعة مسألة علاج البنسلين في علاج الباناريتيوم. في الوقت نفسه ، تأكد الجراحون من ذلك العملية الصحيحةالجرم تحت الجلد في مرحلة الانصهار القيحي للأنسجة مع استئصال النخر وإدارة الجروح المستهدفة بعد الجراحة يوفر الشفاء بدون مضادات حيوية (L.G Fishman ، 1963 ؛ E.V. Usoltseva ، 1971 ؛ Geldmacher ، 1973 ، إلخ).

الجدول 4
أعراض الالتهاب حسب مرحلة العملية

إلى جانب ذلك ، يتم تقديم توصيات في الصحافة لقمع عملية الالتهاب بالمضادات الحيوية. مجال واسعالإجراءات التي تدار عن طريق الوريد ، داخل الشريان ، داخل العظام. في الوقت نفسه ، يتم أحيانًا تحقيق مسار فاشل من الباناريتيوم والفلغمون بدون جراحة. بعد أن تراكمت مادة مهمة لعلاج الأشكال المعقدة من الباناريتيوم بدون مضادات حيوية وبعد دراسة مضاعفات العلاج بالمضادات الحيوية ، فإننا نلتزم بالآراء الموضحة أعلاه فيما يتعلق بها.

كما تغيرت الآراء حول عمل الباناريتيوم تحت الجلد. من المقبول الآن بشكل عام أن عملية الباناريتيوم يجب أن تتم في نفس الوقت شروط صارمةالعقم ، اللا رضحي وعدم الألم ، وكذلك التدخلات في البطن. يلتزم معظم الجراحين بالوصية: "لا تقم أبدًا بعمل شق دون التأكد من وجود بؤرة قيحية ، دون معرفة دقيقة بموقعها".

أرز. 20. مخطط الشقوق الشبيهة بالباناريتيوم تحت الجلد.
أ ، ب - تخفيضات الكتائب البعيدة؛ ج - شقوق في الكتائب الوسطى والدانية.

يتم تسهيل التشخيص الموضعي المناسب من خلال المسح التفصيلي ، وفحص المنطقة المؤلمة باستخدام عدسة مكبرة للعثور على أثر للرضوض الدقيقة ، والجس باستخدام مسبار. يساعد هذا الجراح على تشخيص موقع الخراج بشكل صحيح واختيار الوصول المناسب إليه والتأكد من فجوة الجرح. مع الخيار الأكثر شيوعًا - حقنة على حافة الظفر ، يمر مسار جرح الطعنة في أخدود اندماج الظفر مع بشرة السطح الراحي.

في الوقت نفسه ، يتم إغلاق الدورة التدريبية بسرعة ، ويتطور الباناريتيوم تحت الجلد تدريجياً ، ويكاد لا يفسح المجال للعلاج الفاشل. يتكون العلاج من الكشف الكامل عن مسار طعنة الجرح ، واستئصال البؤرة القيحية. يتم تحقيق ذلك بنجاح من خلال شق فوق الخراج واستئصال على شكل إسفين لجزء من الظفر يغطي مسار قناة الجرح (الشكل 20). هذه العملية بسيطة ، لكنها لا تكون فعالة إلا عندما يتم فتح البؤرة بالكامل واستئصالها ، وعادة ما تحتوي على بضع قطرات من ألياف النسيج الضام القيح الباهت. لا حاجة للخريجين والصرف الصحي بعد الختان ، يبقى الجرح مفتوحًا ومليئًا بجلطة دموية. توضع ضمادة معقمة ، وتوضع الفرشاة على الوشاح. في اليوم التالي ، يُنصح بإزالة الضمادة الجافة المبللة بالدم ، بعد ترطيبها بكثرة ببيروكسيد الهيدروجين ، لوضع ضمادة صلبة "كشتبان". في معظم الحالات ، بعد إجراء عملية جراحية بشكل صحيح ، يلتئم الجرح في غضون 6-8 أيام دون إجراءات إضافية.

الخيار الثاني هو تركيز العدوى في وسط الفتات اللمسية للسطح الراحي للكتلة البعيدة. يمكن فتح البؤرة القيحية ويمكن استئصال النخر بشق عرضي أو صليبي أو بيضاوي فوق البؤرة مباشرة. إن الشق الصليبي والعرضي على الكتائب البعيدة له ما يبرره تمامًا إذا كان يتوافق مع مركز تراكم القيح. جرح فجوة على شكل حفرة بعد استئصال الكتل النخرية تلتئم بشكل أسرع (وبدون مضاعفات) من الشقوق الجانبية التي تتطلب تصريفًا.)

هذه العملية أكثر صعوبة ، لأن اتجاه الجراح يعيقه تدفق فصيصات الدهون إلى الجرح وتكون حدود الأنسجة الميتة غير واضحة. يساعد المساعد ، الذي يدفع حواف الجرح تدريجيًا بخطافات أو رافعات الجفن ، الجراح في استئصال كل ما هو غير قابل للتطبيق. بعد هذه العملية ، من الضروري تجنب تكوين ندبة مقلوبة ، لذلك لا ينصح بالضمادات المتكررة والإجراءات الأخرى التي تعزز نمو الحبيبات. نتيجة جيدةلوحظ عندما يتم تنظيف الجرح وتثبيته تحت قالب جبس. يجب عدم خروج المريض من المستشفى حتى تتكون ندبة. يكون التوطين الثالث للتركيز مع الباناريتيوم تحت الجلد على جانب الظفر ، وغالبًا من السطح الراحي الشعاعي ، وغالبًا ما يكون من الكوع. في هذه الحالة ، يتم فتح الخراج بشق بيضاوي أو مائل (انظر الشكل 20 ، ب) ، ويتم استئصال الأنسجة المصابة وترك جرح مفتوح.

خلال هذه العملية ، قد يتلامس الجراح مع أوعية وأعصاب الإصبع. لذلك تتم العملية ببطء ، في طبقات ، تحت سيطرة العين. السفن والأعصاب من العيار الكافي ، وإذا كنت تتذكرها ، يمكنك دائمًا تجنب إتلافها.

آخر وأندر توطين للباناريتيوم تحت الجلد هو من راحة اليد ، تحت المفصل البيني البعيدة في قاعدة الكتائب. هذا هو أخطر مكان ، لأنه مع الإصابة بالصدمة الدقيقة مباشرة ، يمكن للعدوى أن تخترق غمد الوتر أو في المفصل. في هذه الحالة ، إذا لم يكن لدى المريض تركيز صديدي واضح ، فمن الضروري الاستمرار في اتخاذ تدابير مضادة للالتهابات ، مع إيلاء اهتمام خاص لشل حركة اليد بالكامل. إذا كان هناك تركيز صديدي ، فيجب فتحه بشق عرضي أو بيضاوي فوقه ، واستئصال الأنسجة الميتة وفرزها عن طريق فحص الجرح بعناية: هل توجد آفة في غمد الوتر أو المفصل الدماغي ، أم أن العملية لا تزال قائمة يقتصر على الألياف.

بعد التأكد من أن الشق يوفر تدفقًا كافيًا للخارج ، ضع ضمادة شفط وتثبيط الحركة واشرح للمريض مدى خطورة المرض. في اليوم التالي واليوم التالي لمدة 2-3 أيام ، في حالة عدم وجود علامات تدل على وجود عدوى متفاقمة ، لا يوجد سبب لفتح الجرح الجراحي. يكفي ترطيب وإزالة الطبقات الجافة المبللة بالدم ، وترك تلك المجاورة للجرح ، والتحقق من عدم الحركة. في هذه الحالات ، من المهم بشكل خاص عمل الضمادات في ظل ظروف معقمة صارمة. إذا لم يهدأ الألم في الذراع بعد العملية وكانت هناك علامات تدل على وجود عدوى متفاقمة ، يجب إدخال المريض إلى المستشفى وإعطائه دورة من العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية بأدوية واسعة النطاق.

مع الصدمات الدقيقة المتعددة العميقة ، والحروق ، والعضات ، والتهابات في الأنسجة تحت الجلد للأصابع تلتقط أحيانًا الفتات الراحية بالكامل - ثم يلزم إجراء شقين جانبيين أو على شكل حدوة حصان ، واستئصال الأنسجة الميتة ، والعلاج بالإنزيم ، وتصريف الجروح. تعتمد الإدارة الإضافية على مسار الجرح والصحة العامة للمريض. يتم أيضًا الحفاظ على مبدأ الشق مباشرة فوق البؤرة القيحية عند فتح الباناريتيوم تحت الجلد في الكتائب الوسطى والدانية. من خلال التخفيضات الثنائية مع الصرف غير مقبولة.

الباناريتيوم تحت الجلد على الجزء الخلفي من الأصابع أقل شيوعًا بعشر مرات من سطح الراحية ، ويتم توطينه في كثير من الأحيان في منطقة الكتائب القريبة ، غالبًا في شكل غليان أو جمرة.

من بين أولئك الذين أصيبوا بالباناريتيوم تحت الجلد ، 75.4٪ من المرضى خضعوا لعملية جراحية. عولجوا بدون جراحة - 24.6٪.

عند تحليل مادة مركز جراحة اليد في عام 1971 على الباناريتيوم تحت الجلد ، لاحظنا اعتماد المضاعفات على الوصول الجراحي (الجدول 5).

الجدول 5
عمليات الوصول التشغيليةوتواتر المضاعفات في الباناريتيوم تحت الجلد

يتبع من الجدول أنه مع الباناريتيوم تحت الجلد ، غالبًا ما يتم استخدام شق مقوس بشكل غير معقول ، مما يعطي أكبر عدد من المضاعفات.

تم توزيع المضاعفات الملحوظة في الباناريتيوم تحت الجلد على النحو التالي (٪):

تأخير التفريغ - 34.6
الانتقال إلى أشكال معقدة - 12.2
ندبة مؤلمة ومشوهة - 14.3
تصلب المفاصل - 17.5
الاضطرابات النخرية - 11.4
الأنواع المركبة - 10.0

أرز. 21. إمداد الدم إلى المشاش من الكتائب البعيدة.
1 - تفرع الشريان إلى المشاش من الكتائب البعيدة.

يمكن ملاحظة أن ثلث المضاعفات هي تأخير في التفريغ من الجرح ، اعتمادًا على الشق غير الكافي أو لا يتوافق مع تركيز القيح ، أو الاستئصال غير الكافي للأنسجة الميتة ، أو الإدارة غير السليمة بعد الجراحة: انسداد الجرح مع خريجي المطاط ، سدادات قطنية ، ضمادة جافة. لا يتم إيلاء اهتمام كافٍ للعلاج بالإنزيم والطريقة المغلقة لعلاج الجروح. نادراً ما تستخدم ضمادات الجص ، أونوفسكايا ، كليول ، بالإضافة إلى تقارب حواف الجرح مع الجص اللاصق والخيوط الثانوية.

كانت نتائج علاج المرضى الذين يعانون من الباناريتيوم تحت الجلد كما يلي: تعافوا ، واحتفظوا بمهنتهم ، -88.6٪ ؛ احتفظوا بقدرتهم على العمل - 9.4٪ ؛ تعافى بوظيفة محدودة - 0.3٪ ؛ المعلومات ليست دقيقة - في 1.7٪. غالبًا ما يتم ملاحظة الندبات المشوهة بعد شقوق حدوة الحصان ، وفي مثل هذه الحالات يكون ذلك ضروريًا تدخل جراحي(انظر الفصل 15).

إي في أوسولتسيفا ، كي مشكارا
جراحة أمراض وإصابات اليد