الصرف من البطن هو أمر خاص إجراء جراحينفذت من أجل إخراج محتويات قيحية. هذا يخلق ظروفًا جيدة لـ عملية عاديةجميع أعضاء تجويف البطن بعد العمليات الجراحية. ما هي ميزات هذا الإجراء ، والغرض منه ، والمخاطر الرئيسية؟

تعيين تصريف تجويف البطن

أي العمليات الجراحيةفي البطن مع خطر الإصابة. ولتجنب العواقب الخطيرة على البشر ، يتم وصف الصرف. هذه هي الوسيلة الرئيسية لإعادة التأهيل بعد الجراحة للمريض بعد التهاب الصفاق أو الزائدة الدودية. غالبًا ما يستخدم الإجراء في أغراض وقائيةحتى لا تسبب مضاعفات.

أثناء العمليات الالتهابية للأعضاء تجويف البطنينتج كمية كبيرة من الانصباب. لا يحتوي فقط مواد سامة، ولكن أيضا كمية كبيرةالكائنات الدقيقة. إذا لم تقدم المساعدة لمثل هذا المريض ، فستزداد العملية الالتهابية فقط.

في معظم الحالات ، يتم استخدام طريقة جراحية لغسل تجويف البطن. في الوقت نفسه ، يتم إدخال أنابيب صغيرة في التجويف ، والتي توفر غسل الأعضاء اللازمة وإزالة السوائل إلى الخارج. تظهر الممارسة أن الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن يشار إليه ليس فقط في حالات التدخلات البطنية ، ولكن أيضًا في تنظير البطن.

مبادئ الصرف الصحي

أثناء الشطف ، يتم استخدام نظام من الأنابيب يخترق التجويف ويضمن سحب السوائل. يشمل نظام الصرف العناصر التالية:

• أنابيب مطاطية أو زجاجية أو بلاستيكية ؛
• خريجي القفازات المطاطية.
• القسطرة.
• المجسات؛
• مناديل قطنية وشاش ، سدادات قطنية.

يجب أن تكون كل هذه العناصر معقمة للغاية: هذه هي الطريقة الوحيدة للتخلص من البؤر البكتيرية في تجويف البطن. إذا لم يتم ملاحظة العقم ، فهناك مخاطرة عاليةدخول عدوى بكتيرية في تجويف.

مع وجود عدوى قيحية ، فإن استخدام الأنابيب المطاطية غير عملي. الحقيقة هي أنه يتم انسدادها بسهولة وبسرعة بمحتويات قيحية. في هذه الحالة يستخدم الطبيب أنبوب سيليكون.

عادة ، يتم وضع أنبوب تحت الجدار السفلي للحجاب الحاجز أو عند الجدار الأمامي للمعدة للمريض. تتم معالجة المكان الذي سيتم فيه إدخال هذا الأنبوب محلول مطهر. هذه لحظة حاسمة للغاية: المعالجة غير الكافية يمكن أن تزيد من خطر دخول العدوى إلى التجويف البطني.

يجب أن يكون المشبك ثابتًا جيدًا. التالي هو الأكثر شطف فعالتجويف البطن. أثناء الإجراء ، يتم إزالة السائل البيولوجي منه.

كيف هو الإجراء

يتم تشريح الجلد في مواقع الحقن في التصريف بمقدار 3-5 سم ، اعتمادًا على مدى تطور الجلد تحت الجلد الأنسجة الدهنية. يتم إدخال نظام تصريف في هذا المكان باستخدام تقنية خاصة. وهو مغمور بين الأمعاء والجهاز المعالج. لا يمكن للأمعاء أن تغلف الصرف ، لأن هذا يؤدي إلى عملية لاصقة مكثفة.

يتم تثبيت جميع أنابيب الصرف لسحب السوائل بخيوط. إذا لم يتم ذلك ، فيمكن أن يدخل التجويف لفترة وجيزة أو ، على العكس من ذلك ، يمكن إزالته أثناء الضمادة.

تتراوح فترة غسيل التجويف من 2 إلى 7 أيام. فقط في الحالات القصوى يمكن تثبيت النظام على المزيد وقت طويل. يتسخ الأنبوب بسرعة كبيرة ، وتقل نفاذه. نتيجة التلامس المطول مع الأمعاء ، يمكن أن تتشكل قرح الفراش ، لذلك يفضل الطبيب إزالتها في أسرع وقت ممكن. يمكن إزالة القفازات في اليوم السادس ، كحد أقصى - في اليوم السابع.

تصريف التهاب الزائدة الدودية

مؤشر الصرف - التعليم إفراز صديدي، خاصة إذا كان المريض قد طور أنسجة دهنية تحت الجلد. إذا ، بعد إزالة الملحق ، فإنه يتطور فقط التهاب موضعيالصفاق ، يكفي استخدام تصريف أنبوب السيليكون فقط. يتم إدخاله من خلال شق يتم إجراؤه أثناء استئصال الزائدة الدودية.

مع التهاب الزائدة الدودية النزفية ، تتراكم كمية كبيرة من الارتشاح المصلي في تجويف البطن. من الضروري إدخال جهاز microirrigator والتأكد من إعطاء المضادات الحيوية. يتم إدخال مسحة من الشاش في مثل هذه الحالات:

• إذا تم فتح خراج.
• إذا كان النزيف الشعري لا يمكن القضاء عليه ؛
• عندما خرج غيض من الزائدة ؛
• إذا كان مساريق التذييل غير مرتبط بشكل كافٍ.

تتم إزالة السدادة القطنية في اليوم الرابع إلى الخامس ، والأفضل من ذلك كله - على مراحل. من المهم اتباع جميع التدابير المعقمة والمطهرة لمنع العدوى الثانوية.

غسل المرارة والبنكرياس وإفرازات من التهاب الصفاق

يعد تصريف الحيز الموجود تحت الكبد ضروريًا بعد استئصال المرارة والعمليات الأخرى المرتبطة بالتهاب المرارة. لهذا ، غالبًا ما يتم استخدام الطريقة وفقًا لـ Spasokukotsky. يتم تصريف تجويف البطن باستخدام أنبوب طويل يبلغ طوله حوالي 20 سم وبه ثقوب جانبية.

من الضروري أيضًا تنظيف الفراغ تحت الكبد بعد إصابات الكبد والبنكرياس. يتم إجراء فتح الرباط المعدي الكبدي في حالات نادرة. يُسمح بفتحه في حالات نخر أجزاء معينة من الكبد والبنكرياس.

غسل تجويف البطن في هذه الحالات يجعل من الممكن تحسين مسار فترة ما بعد الجراحة لدى المرضى بعد استئصال المرارة ومنع تطور التهاب الصفاق وأمراض الطحال.

يُنصح ببدء التصريف في تجويف البطن بالفعل أثناء العملية. من الضروري اختيار نظام يوفر الحد الأقصى إزالة فعالةصديد وانصباب مصلي.

يتطلب التهاب الصفاق المنتشر عزلًا أوليًا للمناطق غير المصابة من تجويف البطن باستخدام مناشف ومناديل شاش معقمة. في أي حال ، لن يكون الصرف الصحي واحدًا كافيًا لذلك ، وسيتعين تكرار إجراء الغسيل.

يكون الصرف أكثر صعوبة مع التهاب الصفاق العام (المنتشر). يتم الصرف من 4 نقاط. سيليكون ، قفاز أنبوبي أنظمة الصرف الصحي. يمكن أن تدار المجهرية مع التهاب منتشر في الصفاق لا يمتد إلى الطابق العلوي.

إذا أصيب المريض بالتهاب الصفاق يقتصر على منطقة الحوض ، يتم إدخال الأنظمة من خلال الفتحات المضادة للحرقفي. في النساء ، يمكن إعطاؤهم عن طريق بضع القولون الخلفي ؛ في الرجال ، يتم ذلك من خلال المستقيم.

غسل السائل وغسل الأنسجة خلف الصفاق

عندما يتلوث الصفاق ، التهاب الصفاق صديديوفي حالات أخرى ، يتم الصرف باستخدام محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم (أو furatsilina). من الضروري شطفه حتى يخرج ماء نظيف من الأنبوب.

من 0.5 إلى 1 لتر من المحلول يتم حقنه في التجويف البطني لغسل أعضاء البطن. تتم إزالة هذا السائل باستخدام مضخة كهربائية. يتم غسل الفراغ الأيمن والأيسر تحت الحجاب الحاجز جيدًا بشكل خاص بمثل هذا السائل. هذا يرجع إلى حقيقة أنه في هذه المناطق قد لا يلاحظ تراكم القيح.

يشار إلى الغسل في حالات تلف أعضاء الحيز خلف الصفاق. لهذا الغرض ، يتم استخدام أنابيب السيليكون فقط. يجب أن يكون قطرها حوالي 12 مم. اعداد النظام وطريقة ادخاله مشابه للحالات الاخرى. يتم الغسل من جانب تجويف البطن.

بعناية خاصة ، يتم غسل السليلوز لحوالي مثانة. يجب أن يتم تنفيذه وفقًا لجميع متطلبات المطهرات. يُخاط الغشاء البريتوني باستخدام خيوط القطنية ، مع خياطة مستمرة.

ملاحظات إضافية

لا توجد موانع عمليا لمثل هذا الإجراء. تعتمد نتيجتها على مدى مراعاة قواعد النظافة والعقم. يجب تغيير جميع الأجزاء الطرفية للنظام مرتين على الأقل في اليوم. يجب أن يتم تدفق السائل إلى الخارج طوال الوقت الذي يتم فيه تثبيت نظام الصرف.

تشير الممارسة السريرية إلى أنه في بعض الحالات ، بعد الجراحة ، من الضروري إجراء تصريف من تجويف البطن.

تُستخدم هذه الطريقة لإخراج المحتويات السائلة التي تتراكم في الأعضاء المجوفة والجروح والخراجات.

يوفر الإجراء تهيئة الظروف المواتية لاستعادة الجسم بعد الجراحة.

الغرض من الإجراء

دائمًا ما تكون الطرق الجراحية لعلاج أعضاء البطن مصحوبة بخطر حدوث مضاعفات خطيرة.

لتجنب عواقب سلبية، من الضروري التحضير بعناية للعملية. نفس القدر من الأهمية رعاية ما بعد الجراحةللمرضى.

عند الانتهاء من العملية ، يتم تطهير التجويف وتجفيفه لتصريف السوائل داخل البطن أو القيح.

الصرف الصحي هو وسيلة فعالة لإعادة تأهيل المريض بعد العلاج الجراحي لالتهاب الصفاق القيحي أو البرازي ، وكذلك الأمراض الأخرى.

في بعض الحالات ، يتم استخدام هذه الطريقة كإجراء وقائي لتجنب تكرار المرض.

يعتبر تراكم السوائل البيولوجية في تجويف البطن ، والذي يسمى الانصباب أو الإفرازات ، علامة على حدوث عملية التهابية في الجسم.

في الواقع ، نتيجة لالتهاب الصفاق ، يتم تحرير الانصباب. تحتوي هذه السوائل على خلايا ميتة ، المعادنوالميكروبات المسببة للأمراض.

إذا لم تتخذ إجراءات لإزالتها ، فسوف يتطور الالتهاب.

حتى الآن ، يعتبر التصريف الطريقة الأكثر فعالية التي تخلق ظروفًا مواتية للشفاء واستعادة الجسم بعد الجراحة.

طرق الصرف

يتم إجراء تعقيم تجويف البطن بعد أي تدخل جراحي. معظم على نحو فعاللهذا ، يعتبر الصرف.

حتى الآن ، تتوفر أنواع الصرف التالية للطبيب المعالج:

1. الفسيولوجية.
2. جراحي.

مع التصريف الفسيولوجي لتجويف البطن ، يتم استخدام المسهلات.

تزيد الأدوية الموصوفة من حركية الأمعاء ، وبالتالي تساهم في إزالة السوائل من الجسم.

لكي يحقق الإجراء النتيجة المتوقعة ، يجب أن يكون المريض في وضع ضعيف.

يجب رفع الجزء السفلي من الجسم لإعادة توزيع السائل بالتساوي على المنطقة البريتونية.

لطالما عرف الخبراء أن تراكم السوائل يحدث في مساحات معينة من تجويف البطن.

إذا لم تتم إزالة هذه المادة في الوقت المناسب ، فستكون بمثابة أساس لتطور الالتهاب. في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام الصرف الجراحي.

تتضمن الطريقة استخدام أنابيب خاصة يتم إدخالها في التجويف وتضمن تدفق السائل إلى الخارج.

في الوقت نفسه ، من الضروري التأكد من أن المريض موجود بطريقة لا يتجمد فيها السائل في الجيوب الأنفية والجيوب ، بل يتدفق خارج تجويف البطن.

غالبًا ما يكون هذا الوضع شبه جلوس ، حيث يتم إنشاء ضغط داخلي زائد.

تثبت الممارسة السريرية أن الصرف يجب أن يتم ليس فقط بعد ذلك عمليات البطنولكن أيضًا بعد تنظير البطن.

في كل حالة ، يتم تحديد نجاح الإجراء بالشروط التالية:

• طريقة الصرف
• اتجاه أنبوب الصرف
• جودة الأدوية المضادة للبكتيريا.

كل من هذه العوامل له تأثير معين على ضمان التدفق الكامل للإفرازات في الوقت المناسب.

في حالات طارئةيُسمح بالاستخدام المؤقت للوسائل المرتجلة ، لكن لا ينبغي أن يؤخذ هذا كقاعدة.

متطلبات الصرف

حالياً الوسائل التقنيةلتصريف تجويف البطن تتمثل في مجموعة واسعة من المنتجات.

تشمل القائمة العناصر التالية:

• أنابيب من المطاط والبلاستيك والزجاج.
• قفاز الخريجين مصنوع من المطاط.
• القسطرة والمجسات اللينة ؛
• الشاش ومسحات القطن.

الشرط المهم للإجراء هو ضمان عقم الأداة. يضمن تطهير تجويف البطن القضاء على البؤر المعدية.

إذا تم انتهاك العقم أثناء تركيب الأنابيب ، فإن احتمال تكرار علم الأمراض يزداد بشكل كبير. المكان الأكثر ضعفًا في هذا الصدد هو نقطة التلامس بين الأنبوب والجلد.

وفقًا للطرق الحالية ، يوصى بالصرف لتنظير تجويف البطن.

بعد الجراحة للقضاء على مرض معين ، من المهم للغاية ضمان تدفق المخلفات القيحية.

تدل الممارسة على أن الأنابيب المطاطية تصبح مسدودة بالقيح بسرعة كبيرة ولا تؤدي وظائفها.

يتم تحديد قطر الأنبوب في النطاق من 5 إلى 8 مم ، حسب موقع التثبيت.

اليوم ، ظهرت أجهزة تصريف جديدة تحل محل الأنابيب المعتادة تدريجياً.

تركيب الصرف الصحي

من أجل تصريف تجويف البطن لتحقيق النتائج المتوقعة ، من المهم جدًا تحديد موقع تركيب الصرف.

يعتمد مكان تراكم السوائل على نوع المرض والسمات التشريحية للمريض. في ظل هذه الظروف ، يتم تحديد المنطقة المناسبة للتصريف من قبل الطبيب المعالج.

على مر السنين ، كانت الممارسة هي وضع الأنابيب أمام الجدار السفلي للحجاب الحاجز أو عند الجدار الأمامي للمعدة.

بعد تحديد موقع التثبيت ، يتم تنفيذ إجراء بسيط ولكنه مسؤول. يتم تطهير مكان إدخال الأنبوب جيدًا بمحلول مطهر.

بعد العلاج المطهر ، يتم إجراء شق صغير في جدار تجويف البطن ، ويتم إدخال مشبك في هذا الشق ، ويتم إدخال أنبوب تصريف في التجويف من خلال المشبك.

من المهم جدًا تثبيت المشبك بإحكام حتى لا يسقط عندما يتحرك المريض.

وبالمثل ، يتم إنشاء الصرف أثناء تنظير البطن. بعد ذلك ، من الضروري ضمان الصرف الفعال.

عندما يؤدي الأنبوب وظائفه ، يتم إزالته بعناية. يجب أولاً عصره لمنع العدوى من دخول تجويف البطن.

مؤشرات الصرف

إجراء تصريف البطن ليس كذلك إجراء طبي. يتم إجراؤه لضمان الشفاء وإعادة التأهيل للمريض بعد العلاج الجراحي.

الأمراض المعدية التي تصيب الأعضاء الداخلية ليست دائمًا قابلة للتكيف طرق علاجيةعلاج او معاملة.

لتجنب المضاعفات الخطيرة أو نتيجة قاتلةإجراء العمليات الجراحية.

خصوصية طريقة العلاج الجراحية هو القضاء على علم الأمراض الأساسي.

بينما يتطلب تعافي الجسم وإعادة تأهيله فترة طويلة من الزمن ، وليس وقتًا فحسب ، بل يتطلب أيضًا إجراءات معينة.

بادئ ذي بدء ، من الضروري إزالة السائل البيولوجي من تجويف البطن ، حيث توجد بقاياه في أماكن مختلفة.

تتم الإزالة عن طريق الصرف بعد العمليات لأسباب مختلفة. يمكن أن يكون التهابات الزائدة الدودية الحادة, التهاب البنكرياس المزمنأو التهاب المرارة.

يتم علاج قرحة المعدة بشكل أكثر فاعلية بالطريقة الجراحية ، وهو انسداد معوي أيضًا. في كل حالة من حالات التدخل الجراحي ، من الضروري إجراء الصرف في المرحلة النهائية.

يحد الصرف المثبت بشكل كبير من حرية حركة المريض. يجب تحمل هذا القيد وتحمله بحيث يحدث التعافي وفقًا للتشخيص.

يعتبر تجويف البطن العضو الأكثر ضعفًا في جسم الانسانللميكروبات والفيروسات.

عند التجفيف ، يجب تذكر ذلك ويجب استيفاء جميع متطلبات العقم.

Novocaine حصار المناطق الانعكاسية.

الوصول عبر الإنترنت

يتم توفير الوصول الأمثل إلى جميع أجزاء تجويف البطن عن طريق شق البطن المتوسط ​​، حيث يمكن ، اعتمادًا على موضع التركيز ، توسيع جرح جدار البطن لأعلى أو لأسفل. إذا تم الكشف عن التهاب الصفاق على نطاق واسع أثناء عملية أجريت من شق مختلف ، فيجب عليك التبديل إلى شق متوسط ​​للبطن.

يتم حقن ما يصل إلى 100.0 مل من محلول 0.5 ٪ من نوفوكائين في منطقة الجذع البطني ، جذر مساريق القولون المستعرض ، الرقيق و القولون السينيهذا يضمن تقليل الحاجة إلى المسكنات المخدرة ، ويزيل تشنج الأوعية الدموية الانعكاسية ، مما يخلق ظروفًا للتعافي المبكر من التمعج.

3. القضاء أو عزل مصدر التهاب الصفاق بشكل موثوق

في مرحلة رد الفعل ، من الممكن تنفيذها عمليات جذرية(استئصال معدي ، استئصال نصفي) لأن احتمال فشل تفاغر ضئيل.

في الحالات السامة والنهائية ، يجب أن يكون حجم العملية ضئيلاً - استئصال الزائدة الدودية ، خياطة الثقب المثقوب ، استئصال المنطقة النخرية في الجهاز الهضمي بفرض فغر معوي أو فغر القولون ، أو تحديد التركيز من تجويف البطن الحر. يتم نقل جميع العمليات الترميمية إلى المرحلة الثانية ويتم إجراؤها في ظروف أكثر ملاءمة للمريض.

يقلل الغسل من محتوى الكائنات الحية الدقيقة في الإفرازات التي تقل عن المستوى الحرج (10 5 أجسام ميكروبية في 1 مل) ، وبالتالي خلق ظروف مواتية للتخلص من العدوى. لا تتم إزالة رواسب الفيبرين الثابتة بإحكام بسبب خطر الجفاف. إن إزالة الإفرازات عن طريق فركها بمناديل شاش بسبب إصابة الغشاء المصلي أمر غير مقبول.

يجب أن يكون سائل الغسيل متساوي التوتر. استخدام المضادات الحيوية غير منطقي ، لأن التلامس قصير المدى مع الصفاق لا يمكن أن يكون له التأثير المناسب على النباتات البريتونية.

معظم المطهرات لها تأثير سام للخلايا ، مما يحد من استخدامها. محلول كلوريد الصوديوم المنشط كهربائياً (0.05٪ هيبوكلوريت الصوديوم) محروم من هذا العيب ، فهو يحتوي على الكلور المنشط والأكسجين ، لذلك يُشار إليه بشكل خاص في وجود النباتات اللاهوائية. تستخدم بعض العيادات حلول معالجة بالأوزون.

في سامة و المراحل النهائيةالتهاب الصفاق ، عندما يكتسب شلل جزئي في الأمعاء مستقل الأهمية السريريةإجراء التنبيب الأنفي المعدي المعوي الأمعاء الدقيقةمسبار كلوريد الفينيل.

يبلغ طول التنبيب 70-90 سم بعيدًا عن رباط Treitz. الأمعاء الغليظة ، إذا لزم الأمر ، يتم تصريفها من خلال فتحة الشرج.

في حالات نادرة ، يتم إجراء فغر معدي أو صائم أو زائدة دودية لإجراء الفحص.

في فترة ما بعد الجراحةيتم إجراء تصحيح مسبار للبيئة المعوية ، بما في ذلك تخفيف الضغط وغسل الأمعاء وامتصاص الأمعاء والتغذية المعوية المبكرة. هذا يقلل من نفاذية الحاجز المعوي إلى البكتيريا والسموم ، مما يؤدي إلى استعادة النشاط الوظيفي للجهاز الهضمي في وقت مبكر.

6. يتم تصريف تجويف البطن باستخدام أنابيب PVC أو المطاط ، والتي يتم إحضارها إلى البؤرة القيحية وإخراجها في أقصر الطرق.

على التين. نوع من تصريف تجويف البطن مع التهاب الزائدة الدودية المدمر ، التهاب الصفاق الموضعي غير المقيد. خيارات لتصريف تجويف البطن منتشرة و التهاب الصفاق العام[من. VC. Gostishchev "جراحة صديدي الجراحية" ، M. الطب ، 1996] ، للغسيل.

7. يتم خياطة الجرح البطني مع التصريف المتبقي في الأنسجة الدهنية تحت الجلد.

يرتبط علاج العدوى المتبقية بطريقة إتمام العملية. هو - هي طرق مختلفةالسيطرة على العدوى المتبقية (المتبقية) ، المتعلقة بطرق تصريف تجويف البطن ، أو بشكل أدق طرق إزالة الإفرازات والمحتويات المصابة والسامة الأخرى من تجويف البطن.

1. خياطة الجرح بإحكام دون تصريف ، على أمل أن يتعامل الصفاق نفسه مع العدوى المتبقية. يمكن استخدامه فقط لالتهاب الصفاق المصلي الموضعي غير المحدد ذي المستوى غير الحرج من التلوث الجرثومي ، في غياب خطر الخراجات والارتشاح. في ظل هذه الظروف ، يمكن للجسم نفسه قمع العدوى أو بمساعدة العلاج بالمضادات الحيوية.

2. إغلاق الجرح مع التصريف السلبي. تستخدم الصرف أيضًا للإعطاء المحلي للمضادات الحيوية.

3. الخياطة مع المصارف لغسيل (غسيل) تدفق وجزئي. لا يتم استخدام الطريقة عمليًا نظرًا لصعوبة تصحيح اضطرابات البروتين والكهارل وتقليل الكفاءة بعد 12-24 ساعة من الاستخدام.

4. تقارب حواف الجرح (طريقة شبه مغلقة) مع تركيب مصارف في الجدار الخلفي للجدار للغسيل الظهري المركزي مع شفط السائل المتدفق عبر الجرح المتوسط.

5. تقارب حواف الجرح بمساعدة أجهزة مختلفة مع المراجعات المتكررة والصرف الصحي. نستخدم مصطلح التنضير المخطط. دلالة الاستخدام هي وجود عملية لاصقة واضحة عندما أشكال شديدةالتهاب الصفاق صديدي ليفي مع sub- و decompensation من الوظائف الحيوية أعضاء مهمة. عدد المراجعات من 2-3 إلى 7-8. الفاصل الزمني من 12 إلى 48 ساعة.

6. طريقة مفتوحة (فغر البطن وفقًا لـ NS Makokha أو Steinberg-Mikulich) من أجل تصريف الإفرازات من خلال الجرح المغطى بسدادات قطنية مع مرهم. عند تغيير السدادات القطنية ، من الممكن ملاحظة حالة الحلقات المعوية المجاورة للجرح. يجب استخدامه في وجود العديد من النواسير المعوية غير المشوهة ، والتقيؤ الواسع للجرح أو فلغمون جدار البطن.

العلاج العام.

العلاج المضاد للبكتيريا

أنسب نظام للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية (حتى التحقق الميكروبيولوجي من العامل الممرض وتحديد حساسيته للمضادات الحيوية) هو مزيج من البنسلينات الاصطناعية (الأمبيسيلين) أو السيفالوسبورينات مع أمينوغليكوزيد (جنتاميسين أو فانكوسين) وميترونيدازول. يعمل هذا المزيج على نطاق كامل تقريبًا من مسببات الأمراض المحتملة لالتهاب الصفاق.

عند الاستلام التحليل البكتيريولوجيمزيج مناسب من المضادات الحيوية

طرق الإدارة:

1) محلي (داخل البطن) - من خلال الري والمصارف (الغرض المزدوج من الصرف).

أ) في الوريد

ب) داخل الشرايين (داخل الأبهر ، في الجذع البطني ، في الشرايين المساريقية أو الشرايين)

ج) في العضل (فقط بعد استعادة دوران الأوعية الدقيقة)

د) داخل الباب - من خلال الوريد السري المعاد تدويره في الرباط المستدير للكبد.

ه) اللمف الداخلي. تقدم أمامي - من خلال قسطرة محيطية مجهرية سفينة اللمفاويةعلى الجزء الخلفي من القدم أو الإربية عقدة لمفاوية. رجعي - من خلال القناة اللمفاوية الصدرية. الخلالية اللمفاوية - من خلال الشبكة اللمفاوية في أسفل الساق ، والفضاء خلف الصفاق.

العلاج المناعي.

من بين الأدوية التي تعمل على تحسين الخصائص المناعية للجسم ، يتم استخدام الغلوبولين المناعي ، والمكورات العنقودية المضادة للجلوبيولين ، وكتلة الكريات البيض ، والبلازما المضادة للمكورات العنقودية ، والليوكينفيرون - مركب من الإنترفيرون البشري والسيتوكينات.

ويرى العديد من المؤلفين أن استخدام المنشطات البيروجينية ، والديكاريس (ليفاميزول) ، والبروديجيوسان ، والثيمالين ، وغيرها من "منشطات المناعة الضعيفة" في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية.

العلاج التصحيحي في فترة ما بعد الجراحة

تخفيف الآلام بشكل كاف.

جنبا إلى جنب مع الطرق التقليدية لعلاج متلازمة الألم بمساعدة المسكنات المخدرة، يتم استخدام مسكنات فوق الجافية لفترات طويلة مع التخدير الموضعي ، والوخز بالإبر المسكنات ، والتألم الكهربائي.

العلاج بالتسريب المتوازن.

إجمالي كمية السوائل التي يتم إعطاؤها للمريض خلال النهار هي مجموع الاحتياجات الفسيولوجية اليومية (1500 مل / م 2) ، ونقص الماء في وقت الحساب ، والخسائر غير العادية بسبب القيء ، والتصريف ، وزيادة التعرق ، وفرط التنفس.

الوقاية والعلاج من متلازمة فشل الأعضاء المتعددة

الأساس الممرض لتطور متلازمة PON هو نقص الأكسجة وتضخم الخلايا بسبب ضعف التنفس والديناميكا الكلية والديناميكية الدقيقة.

تدابير الوقاية والعلاج لـ MODS هي:

القضاء على مصدر العدوى السامة.

إزالة السموم بطرق الجراحة الفعالة.

ضمان كاف التهوية الرئويةوتبادل الغازات (تهوية ميكانيكية مطولة في كثير من الأحيان).

استقرار الدورة الدموية مع استعادة BCC وتحسين وصيانة عمل القلب. تطبيع دوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء والأنسجة.

تصحيح البروتين ، المنحل بالكهرباء ، تكوين القاعدة الحمضية للدم.

التغذية الوريدية.

استعادة وظائف الجهاز الهضمي

الطريقة الأكثر فعالية لاستعادة حركية الجهاز الهضمي هي فك ضغط الأمعاء بمسبار عبر الأنف ، متبوعًا بغسلها.

يتم تطبيع التنظيم العصبي واستعادة توتر العضلات المعوية عن طريق تجديد اضطرابات البروتين والكهارل. بعد ذلك ، من الممكن استخدام أدوية مضادات الكولين (prozerin ، ubretide) ، حاصرات العقدة (dimecoline ، benzohexonium).

مع PON ، يشار إلى استخدام إدرار البول القسري ، غسيل الكلى ، البلازما ، ترشيح الدم من خلال أعضاء الخنزير (الكبد ، الطحال ، الرئتين) ، التهوية الميكانيكية ، HBO.

HBO قادر على وقف جميع أنواع نقص الأكسجة التي تتطور في التهاب الصفاق ، ويعزز الانخفاض المتسارع في التلوث الجرثومي للصفاق ، ويعزز وظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء.

لا يمكن اعتبار امتصاص الدم والامتصاص الليمفاوي وفصل البلازما وطرق أخرى لإزالة السموم طرقًا مستقلة لعلاج التهاب الصفاق والتي توفر مزايا مهمة.

يجب التركيز على الوقاية من التسمم الداخلي باستخدام طرق لمكافحة العدوى المتبقية (الطرق الجراحية والعلاج بالمضادات الحيوية).

يتم تحقيق أدنى معدلات الوفيات باستخدام الجراحات المخططة (20٪).

وفقًا لـ inst. هم. Vishnevsky في علاج مجموعة متجانسة من المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق من أصل زائدي مع سنوات الصرف المغلقة = 24 ٪ ، مع غسل مرحلي 12 ٪. معدل تكرار الخراجات أثناء غسيل الكلى والصرف = 27 و 26.6٪ ، والغسيل المرحلي - 4٪. معدل تكرار الإنتان أثناء الغسيل المرحلي هو 12.2٪ ، بينما الصرف والغسيل متماثلان - 31٪.

تم إجراء شق البطن العلوي تحت التخدير بالتنبيب. في تجويف البطن على طول القناة الجانبية اليمنى ، في تجويف الحوض ما يصل إلى 400 مل من الإفرازات المصلية مع خليط من الصفراء. الصفاق الجداري والحشوي في منطقة القناة الجانبية اليمنى مفرط. على الجدار الأمامي للبصيلة الاثني عشرية ، على مسافة 1.5 سم من البواب ، يوجد ثقب مثقوب يصل قطره إلى 3 مم. حجم النتوء التقرحي 1.5 * 2 سم تم استئصال النتوء التقرحي بالاتجاه العرضي. الجدار الخلفيبصيلات الاثني عشر ، لم يتم العثور على علم الأمراض. تم إنتاج رأب الاثني عشر الذي يشبه الجسر وفقًا لأونوبرييف مع فرض خيوط منفصلة متقطعة بخيط حيدة PVDF 2/0.

تم تطهير تجويف البطن بـ 3 لترات من محلول plivasept ، وتم تصريفه في المنطقة الحرقفية اليمنى والمراق الأيمن بالقفازات المطاطية وأجهزة الري الأنبوبية. تم خياطة جدار البطن الأمامي في طبقات. تم وضع ضمادة لاصقة معقمة.

التحضير الكلي:

تم إرسال الارتشاح التقرحي المستأصل مع وجود ثقب في المركز للفحص التشريحي المرضي.

تشخيص ما بعد الجراحة:

نتائج الدراسة المرضية على 9.04.08:

في التحضير - جزء من جدار الاثني عشر ، هناك عدد كبير من الأوعية الدموية ، تسلل الخلايا الليمفاوية. تتوافق الصورة المرضية مع التشخيص: قرحة الاثني عشر ، الفن. التفاقم.

إثبات التشخيص السريري:

بناءً على عيادة المرض لدى المريض ، حيث تم تحديد المتلازمات التالية: ثقب في عضو مجوف ، صفاق ، التهابي ، عسر الهضم ؛ وصفة طبية - 2.5 ساعة ؛

مع الأخذ في الاعتبار نتائج الفحص الآلي ("المنجل" تحت القبة اليمنى للحجاب الحاجز ، واكتشاف القرحة على الجدار الأمامي لمصباح الاثني عشر أثناء EGD) ،

مع الأخذ في الاعتبار البيانات أثناء العملية حول وجود إفراز مصلي في القناة الجانبية اليمنى ، في الحوض الصغير بكمية تصل إلى 400 مل ، موقع ثقب مثقوب بقطر يصل إلى 3 مم على الجدار الأمامي لل بصلة الاثني عشر على مسافة 1.5 سم من البواب (حجم التسلل التقرحي 1.5 * 2 سم) ،

يمكن وضع نتائج الدراسة المرضية (عدد كبير من الأوعية الدموية ، تسلل الخلايا الليمفاوية لجدار الاثني عشر في المستحضر) التشخيص السريري:

قرحة هضمية للجدار الأمامي لمصباح الاثني عشر ، مع توطين القرحة على الجدار الأمامي للبصلة الاثني عشرية بأبعاد 1.0 * 0.7 سم ، تم اكتشافها لأول مرة ، معقدة بسبب ثقب.

التهاب الصفاق المصلي المنتشر ، المرحلة التفاعلية.

خطة العلاج للمريض في فترة ما بعد الجراحة:

1. النظام الغذائي في اليوم الأول - 0 ، متبوعًا بالنقل لمدة 2-3 أيام إلى D-1.
2. جناح النظام مع تمديد 2-3 أيام لمستشفى عام.
3. العلاج بالتسريب باستخدام مصحح المياه التوازن الكهربائي(حلول الإجراء الأساسي "Acesol" ، Ringer-Locke ، بالإضافة إلى الإجراء التصحيحي لـ KCl 4٪ ، NaCl 0.9٪ ، CaCl 2 10٪ تحت سيطرة المختبر لتوازن الإلكتروليت في البلازما) خلال أول 2-3 أيام.
4. العلاج بالمضادات الحيوية باستخدام أجيال السيفالوسبورين الثاني والثالث عن طريق الوريد ، أمينوغليكوزيدات عضليًا لمدة 7-10 أيام.
5. العلاج المضاد للإفراز باستخدام حاصرات H2 (كوامتل ، فاموتيدين في الوريد ، ثم عن طريق الفم لمدة 7-10 أيام).
6. أجهزة حماية المعدة (الماجل ، مالوكس شفويا)
7. علاج الأعراض ( المسكنات غير المخدرة(أنالجين ، كيتورول ، كيتانوف عضليًا) لمتلازمة الألم).
8. محليا - الضمادات.

يوميات التنظيم:

التاريخ: 04/10/2008 موضوعيا: محليا:على جدار البطن الأمامي هناك ضمادة جافة. تمت إزالة الضمادة. على طول خط الوسط للبطن عملية الخنجريهناك جرح بعد العملية الجراحية في السرة ، مخيط بخيوط متقطعة. لا يوجد احتقان حول البؤرة ، ولا وذمة. ملامسة حواف الجرح غير مؤلمة. تم إزالة الغرز بعد واحدة. تم وضع ضمادة معقمة. التاريخ: 04/11/2008حالة المريض مرضية. شكاوى من آلام معتدلة في المنطقة خيوط ما بعد الجراحة. موضوعيا: جلدوردي شاحب ، رطب ، درجة الحرارة 36.7 درجة مئوية. في الرئتين التنفس الحويصلي، لا أزيز. NPV 16 في الدقيقة. نبض 78 في الدقيقة ، إيقاعي. BP 130/80 مم زئبق اللسان رطب ونظيف. البطن ليست منتفخة ولينة ومؤلمة بشكل معتدل في منطقة الخيوط الجراحية بعد الجراحة. لا توجد أعراض لتهيج الصفاق. الكرسي منتظم ومزين. لا يوجد عسر البول ، إدرار البول كافٍ. محليا:على جدار البطن الأمامي هناك ضمادة جافة. تمت إزالة الضمادة. على خط الوسط من البطن من عملية الخنجري إلى السرة هناك جرح بعد العملية الجراحية ، مخيط بخيوط متقطعة. لا يوجد احتقان حول البؤرة ، ولا وذمة. ملامسة حواف الجرح غير مؤلمة. تمت إزالة جميع الغرز. تم وضع ضمادة معقمة.

04/09/2008 تعيينات: 1. الجدول رقم 1. 2. وضع المستشفى العام 3. علامة التبويب. Famotidini 40 مجم 1 تيرابايت مرتين في اليوم بعد الوجبات. 4 تعليق. الماجلي 20 مل ، 1 ملعقة كبيرة. ملعقة 3 مرات في اليوم بعد الوجبات.

11.04.08 ملخص التفريغ:

عزيزوف عبد الشكير أشوروفيتش ، 39 عامًا ، تم إدخاله إلى القسم الجراحي رقم 1 في مستشفى المدينة السريري رقم 7 في 1 أبريل 2008 بتشخيص القرحة الهضمية في الجدار الأمامي لمصباح الاثني عشر ، مع توطين القرحة على الجدار الأمامي لمصباح الاثني عشر بأبعاد 1.0 * 0.7 سم ، تم اكتشاف تعقيدها لأول مرة عن طريق ثقب. التهاب الصفاق المنتشر ، المرحلة التفاعلية. يتم إثبات التشخيص من خلال شكاوى المريض وبيانات سوابق المريض والفحص الموضوعي ، مع إطلاق متلازمة انثقاب العضو المجوف ، الصفاق ، الالتهابي ، عسر الهضم ؛ مؤكد بشكل فعال (Rg ، FGDS).

1.04.08 بوصة امر طارئتم إجراء العملية: شق البطن العلوي ، استئصال قرحة الجدار الأمامي للبصلة الاثني عشرية ، رأب الاثني عشر الجسري حسب Onopriev ، الصرف الصحي ، تصريف تجويف البطن. مع الأخذ في الاعتبار البيانات أثناء العملية حول وجود إفرازات مصلي في القناة الجانبية اليمنى ، في الحوض الصغير بكمية تصل إلى 400 مل ، موقع ثقب مثقوب بقطر يصل إلى 3 مم على الجدار الأمامي للقناة بصيلة الاثني عشر على مسافة 1.5 سم من البواب (حجم التسلل التقرحي 1.5 * 2 سم) ، نتائج الفحص المرضي (كثرة الأوعية الدموية ، تسلل الخلايا الليمفاوية لجدار الاثني عشر في التحضير) كان المريض تم تشخيصه

قرحة هضمية للجدار الأمامي لمصباح الاثني عشر ، مع توطين القرحة على الجدار الأمامي للبصلة الاثني عشرية بأبعاد 1.0 * 0.7 سم ، تم اكتشافها لأول مرة ، معقدة بسبب ثقب.

التهاب الصفاق المصلي المنتشر ، المرحلة التفاعلية.

في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر كان في القسم عناية مركزةوالإنعاش ، تلقى علاجًا مكثفًا بالتسريب باستخدام مصححات توازن الماء والكهارل ، والأدوية المضادة للبكتيريا ، ومضادات الإفراز. بتاريخ 2/4/2008 تم تحويله لقسم الجراحة رقم 1. على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا والأعراض المضادة للإفراز ، تحسنت حالة المريض. في اليوم الرابع من فترة ما بعد الجراحة ، تمت إزالة المصارف من تجويف البطن. التئام الجروح بعد الجراحة عن طريق التوتر الأساسي، تمت إزالة الغرز في اليوم الثامن - التاسع. يخرج المريض في حالة مرضية تحت إشراف الجراح في العيادة الخارجية مع توصيات بشأن النظام الغذائي والعلاج الوقائي المضاد للقرحة و مراقبة المستوصففي الجهاز الهضمي.

إن التكهن بالحياة والقدرة على العمل موات.

القيم الفني: / إي. جالينسكايا /

مع التهاب الصفاق القيحي على نطاق واسع ، يتم إجراء بضع البطن المتوسط ​​، وإخلاء الإفرازات ، والقضاء على مصدر التهاب الصفاق. يتم إزالة محتويات الإفرازات والصفراء والقيح والبول والمعدة والأمعاء باستخدام شفط كهربائي ، ويتم عزل مصدر العدوى بالمناديل الكبيرة والتخلص منها.

العضو المصاب الملحق، المرارة) ، ثقب في الأمعاء ، خياطة المعدة ، استئصال التنخر في حالة نخر البنكرياس ، استئصال القولون الانسدادي ، إلخ. الرغبة في التدخل الجذري (استئصال المعدة ، استئصال المعدة ، استئصال القولون ، إلخ) في حالات التهاب الصفاق على نطاق واسع هو بطلان ويتناسب بدقة مع شدة حالة المريض وشدة عملية التدمير صديدي في تجويف البطن.

يتم غسل التجويف البطني بمحلول المطهرات - هيبوكلوريت الصوديوم ، فوراجين البوتاسيوم ، ديوكسيدين ، وكذلك محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع التجويف بالموجات فوق الصوتيةثم شفط السائل بمضخة كهربائية حتى " ماء نظيف". من أجل تعقيم تجويف البطن ، يُقبل فقط المحاليل التي يمكن إعطاؤها عن طريق الوريد ، لأن هذا يتجنب التسمم الناجم عن امتصاص الأدوية في الدم.

يتم تكرار الإجراء عدة مرات ، حيث يتم إنفاق 2 إلى 7 لترات من السائل. يملأ التجويف حتى أطراف الجرح بمحلول درجة حرارة الجسم ، ويتم نقل الحلقات المعوية والثرب إلى التجويف بحركات خفيفة ، ثم يتم شفط المحتويات بشفط كهربائي ، وإزالتها أيضًا من أسفل الحجاب الحاجز ، من القنوات الجانبية ، الحوض الصغير ، كيس الثؤر.

تصريف المعدة والأمعاء جزء لا يتجزأ من علاج المرضى. تأكد من الدخول أنبوب تنظير المعدة عبر الأنف. يتم تحديد مسألة التنبيب الكلي للأمعاء الدقيقة بشكل فردي. مع شلل جزئي شديد الصائممع حلقات منفوخة مغطاة بالفيبرين ، يتم إجراء تنبيب أنفي معوي ، ويمر المسبار خلف رباط Treitz على مسافة 60-80 سم.

إذا كانت الأمعاء الدقيقة بأكملها منتفخة بشكل حاد ، يتجاوز قطرها 5 سم ، فهي مليئة بمحتويات سائلة مع منتجات سامة من التسوس والتخمير في كل مكان ، مصليمغطاة بفرض هائل من الفيبرين ، مع نزيف ، أو أجريت العملية لالتهاب الصفاق مع ميكانيكي انسداد معوي، أو كان مصحوبًا بتشريح التصاقات واسعة النطاق ، تتم الإشارة إلى تخفيف الضغط عن الأمعاء الدقيقة من خلال التنبيب الكلي باستخدام مسبار ميلر أبوت.

في أي حالة من حالات التنبيب للأمعاء الدقيقة ، يتم إدخال مسبار منفصل في المعدة ، لأنه مع وجود قناة بوابية فجوة ، بسبب مرور مسبار الأمعاء عبرها ، تتدفق محتويات الأمعاء إلى المعدة ويمكن أن تسبب القيء والقلس و طموح.

يتم تحديد وقت بقاء المسبار من خلال وجود تصريف على طوله وظهور ضوضاء معوية تمعجية. عادة ما تكون 3-4 أيام بعد العملية. مع التجبير الكلي للأمعاء الدقيقة أثناء عمليات التهاب الصفاق وانسداد الأمعاء ، يُترك المسبار ، إذا لزم الأمر ، لمدة تصل إلى 7 أيام.

إذا كان من المستحيل إجراء التنبيب الأنفي المعوي للأمعاء الدقيقة ، يتم استخدام التنبيب الرجعي من خلال فغر اللفائفي. يتم وضع خياطة خيط المحفظة على الدقاق 20-80 سم من الزاوية اللفائفية ، ويتم إدخال أنبوب تصريف من نوع Miller-Abbott من خلال الثقب ويتم حمله في اتجاه رجعي إلى رباط Treitz. يتم شد خيط الجيب وتثبيت الأمعاء في موقع التصريف بجدار البطن. من الممكن إجراء تصريف في الأمعاء الغليظة من خلال فغر المعدة تقنية. في جميع الحالات ، يتم إجراء أنبوب أنفي معدي.

لا يكون التعقيم الكامل لتجويف البطن أثناء الجراحة ممكنًا دائمًا بسبب الصعوبات التقنية التي تسببها العملية المدمرة في تجويف البطن وانتهاك العلاقة بين الأعضاء. وهذا يتطلب إزالة البكتيريا المسببة للأمراض ، والمنتجات السامة للالتهابات ، والفيبرين ، والقيح من تجويف البطن وفي فترة ما بعد الجراحة ، خاصة وأن العملية الالتهابية في الصفاق تستمر بعد القضاء على مصدر العدوى أو عزله.

اعتمد على القوات الدفاعيةالصفاق مع خياطة أعمى من تجويف البطن ، مع أشكال متقدمة من التهاب الصفاق ، ليس من الضروري بسبب تطور المضاعفات القيحية والمزيد من تطور التهاب الصفاق.

حتى مع وجود دورة مواتية العملية الالتهابيةإفرازات سامة تتراكم في تجويف البطن بعد الجراحة. يتم امتصاصه في الدم ، فإنه يساهم في الحفاظ على التسمم.

يتم تحديد مؤشرات تصريف تجويف البطن مع التهاب الصفاق في المقام الأول عن طريق التهاب الصفاق (الشكل والانتشار ومرحلة العملية). يتم ترسيم حدود أنابيب الصرف المصابة بالتهاب الصفاق بسرعة ، ويغلق تجويفها ويتوقف عن العمل. استخدام مسحات الشاش لتصريف المياه ليس فقط غير فعال في حالات التهاب الصفاق المنتشر ، ولكنه ضار أيضًا. تتشكل الالتصاقات بسرعة كبيرة حول السدادات القطنية ، ويحدث تفاعل التهابي كبير.

يتوقف التواصل مع التجويف البطني الحر ، وتصبح السدادات القطنية نوعًا من "السدادات" التي تسد الثقوب في جدار البطن وتساهم في تراكم الإفرازات. يمكن استخدام القفاز والشاش والصرف الأنبوبي مع التهاب الصفاق الموضعي.

تعقيم تجويف البطن بعد الجراحة يحدد تصريفه. هناك ثلاثة أنواع من أنظمة الصرف: أنظمة الصرف الثابتة - الصرف السلبي مع التصريف التلقائي للإفرازات ؛ أنظمة تصريف غير متحركة باستخدام أنابيب تصريف متعددة وتأثير نشط على التركيز الالتهابي في تجويف البطن (غسل ، شفط نشط) ؛ الصرف الصحي على مراحل باستخدام فغر البطن.

في الصرف السلبي ، يتم تثبيت المصارف العلوية والسفلية لتفريغ الإفرازات ، ويستخدم تصريف الشاش المطاطي لتوسيع منطقة قناة الصرف.

للتأثير النشط على بؤرة الالتهاب ، يتم وضع تصريفين علويين الطابق العلويتجويف البطن - تحت الكبد على اليمين وتحت الحجاب الحاجز على اليسار ، يتم تثبيت الاثنان الآخران في القنوات الجانبية لتجويف البطن وتصريف الإفرازات من الحوض الصغير. إذا لزم الأمر ، يمكن تركيب المصارف في أجزاء مختلفة من تجويف البطن ، اعتمادًا على مدى انتشار التهاب الصفاق.

خيارات لتصريف تجويف البطن مع التهاب الصفاق المنتشر (أ ، ب ، ج)

تصريف تجويف البطن مع التهاب الصفاق المنتشر لغسل البريتوني (أ ، ب ، ج). استخدم أنابيب الصرف ومصارف السجائر

أ - غسل فعال ؛ ب ، ج - انخفاض في الكفاءة

يتم استخدام فغر البطن والصرف الصحي المخطط لتجويف البطن مع التهاب الصفاق بطرق مختلفة.

مؤشرات لاستئصال البطن:
. على نطاق واسع التهاب الصفاق III-IVA ، IVB مراحل شديدة تسمم داخلي، فشل العديد من أجهزة الجسم؛
. التهاب الصفاق المنتشر أو المحدود مع نخر في أعضاء البطن أو الأنسجة خلف الصفاق ؛
. التهاب الصفاق اللاهوائي.
. تأخر شق البطن في التهاب الصفاق بعد الجراحة ، مع الميل إلى تحديد بؤر متعددة للالتهاب في أجزاء مختلفة من البطن ، ومع عملية واسعة النطاق ؛
. حدث في التهاب الصفاق على نطاق واسع من خلال جرح متقيِّم، وكذلك مع وجود مخاطر عالية من الأحداث (تقيح الجرح الجراحي مع نخر الجلد والعضلات والسكتة الدماغية).

هناك بسيط و الطريقة المتاحةباستخدام سحاب (فغر البطن). يسمح لك خيار فغر البطن هذا بالتحكم في الالتهاب في تجويف البطن وإجراء الصرف الصحي على مراحل واستئصال التنخر.

بعد فتح البطن على نطاق واسع (فتح البطن) والقضاء على مصدر التهاب الصفاق وإصحاح تجويف البطن ، يتم تجفيف الفراغات تحت الكبد وتحت الحاجز ، والحوض الصغير. لإغلاق التجويف البطني مؤقتًا ، يتم استخدام سحابات صناعية بطول لا يقل عن 30 سم ، بعرض كل نصف 2-2.5 سم. يتم تطويق أنابيب كلوريد الفينيل بحواف السوستة ، وغسلها جيدًا ، وشطفها وتخزينها حتى تستخدم في محلول كحول من الكلورهيكسيدين.

قبل التثبيت على الجلد ، يتم فصل السحاب وخياطته بالتناوب بواسطة الأنبوب الثابت إلى حواف الجرح الجراحي. يتم تثبيت الأجزاء القابلة للفصل بخيوط جلدية على شكل حرف U ، على بعد 2-2.5 سم من حواف الجرح. بعد التثبيت أجزاء منفصلةسحابات على الجلد ، يتم وضع الثرب على الحلقات المعوية ، ويتم وضع منديل مبلل بمطهر بين جدران الجرح لمنع تلف الحلقات المعوية المجاورة بواسطة قفل السوستة.

تثبيت حافة السوستة بخيوط داخل الأدمة يمنع إصابة أنسجة جدار البطن من خلال قنوات الغرز. يمنع تثبيت الجلد لأنبوب PVC المطوق زيادة الضغط داخل البطن عند إغلاق السحاب بسبب مرونة الجلد والأنبوب.

يوفر برنامج التدبير العلاجي بعد الجراحة للمرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق المنتشر أثناء فغر البطن ما يلي: اختيار طريقة عقلانية للتخدير. ضمادات متعددة مع مراجعة تجويف البطن ، منطقة المفاغرة ، المصدر السابق للعدوى والغسيل بمحلول مطهر ؛ استئصال التنخر والوقاية وتوطين المضاعفات في تجويف البطن ؛ خياطة الجرح البطني.

للصرف الصحي المخطط مع فغر البطن ، استخدم تخدير موضعي- التخدير فوق الجافية (ممتد) ؛ في الوريد ، الاستنشاق (تخدير القناع والتنبيب). مؤشرات لتخدير التنبيب هو احتمال فشل الجهاز التنفسي أثناء الصرف الصحي المخطط لتجويف البطن ؛ إن رفض الاستخدام المتعدد للقناع والتخدير بالتنبيب له تأثير معنوي إيجابي على المريض وأقاربه.

يتم إجراء أول تطهير مع مراجعة تجويف البطن في غرفة العمليات ، بعد 15-20 ساعة من التدخل. يتم فتح السوستة ، وإزالة منديل الشاش ، وفحص حواف الجرح ، وفصل التصاقات السائبة بين حواف الصفاق المشريح والحلقات المجاورة للأمعاء أو الثرب. يتم إجراء فحص تجويف البطن ، حيث يتم حقن ما يصل إلى 2-3 لترات من محلول مطهر فيه.

بالنسبة لمعظم المرضى ، قبل الصرف الصحي بساعة واحدة ، يتم دفع 2-3 لترات من محلول المطهر إلى تجويف البطن عبر المصارف. أثناء الصرف الصحي ، يتم حقن محلول نوفوكائين في مساريق الأمعاء ، الرباط الدائري للكبد. كقاعدة عامة ، يتم الجمع بين حصار novocaine وإدخال المضادات الحيوية.

أثناء تعقيم تجويف البطن انتباه خاصإعطاء تجاويف تحت الحجاب الحاجز ، تحت الكبد ، المستقيم الرحمي ومناطق متداخلة من البطن. ينتهي تعقيم تجويف البطن بالبسط أكبر الثربعلى الحلقات المعوية ، يتم وضع منديل شاش مع مطهر فوقه وإغلاق السوستة. في حالة التهاب الصفاق البرازي والعدوى اللاهوائية والنخر في منطقة العدوى التي لم يتم التخلص منها أثناء العملية ، يتم تكرار الصرف الصحي لمدة 2-4 أيام.

في حالات أخرى ، مع تعقيم أول ناجح ، يتم تكرارها وفقًا لحالة العملية الالتهابية ، الحالة العامة للمريض. يعتبر اختفاء الإفرازات القيحية ، وهبوط الالتهاب ، واستعادة حركة الأمعاء بمثابة مؤشر على إزالة فغر البطن وخياطة جرح جدار البطن. يتم خياطة الجرح من خلال جميع الطبقات باستخدام خيوط دوناتي. تنفق 2-4 ، في للغاية الحالات الشديدة- 8-10 مراحل الصرف الصحي.

ترجع الزيادة في الضغط داخل البطن مع التهاب الصفاق المنتشر إلى شلل جزئي في الأمعاء ، وتمدد مفرط مع الغازات ، ومحتويات السوائل ، وتراكم السوائل في تجويف البطن. يؤدي الضغط المرتفع داخل البطن إلى خلل خطير في الأعضاء والأنظمة ؛ وهذا ما يسمى متلازمة الحيز البطني.

يتم التعبير عن هذه التغييرات في اضطراب نشاط القلب والأوعية الدموية (إزاحة القلب نتيجة تحريك الحجاب الحاجز ، انخفاض القلب الناتج، انخفاض في تدفق الدم الحشوي ، بما في ذلك الكلوي ، وزيادة الضغط في الوريد الأجوف السفلي والأوردة الكبدية ، وزيادة في CVP). تتعطل وظيفة تبادل الغازات في الرئتين بسبب زيادة الضغط داخل الصدر ، وضعف الرحلات التنفسية للرئتين ، وانخفاض حجم المد والجزر ، وما إلى ذلك.

لتقليل الضغط داخل البطن المصحوب بالتهاب الصفاق على نطاق واسع ، يُنصح بإكمال العملية بخياطة الجلد دون خياطة الصفاق ، وأثناء فغر البطن باستخدام سحاب ، قم بتثبيت السوستة خلف أنبوب مطوق من كلوريد الفينيل بخيوط داخل الأدمة.

يتم تنفيذ برنامج شامل لعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق القيحي مع مراعاة مرحلة التسمم.

مع التسمم الداخلي من الدرجة الأولى ، يكفي العلاج التقليدي بالتسريب ونقل الدم الذي يهدف إلى تصحيح التوازن الداخلي ، وكذلك إزالة السموم التقليدية داخل الجسم باستخدام بدائل الدم المزيلة للسموم وإدرار البول القسري. مع ما يصاحب ذلك من قصور كبدي وكلوي ، يشار إلى طرق مختلفة الأشعة فوق البنفسجيةالدم و hemosorption.

مع التسمم الداخلي من الدرجة الثانية ، بالإضافة إلى العلاج التصحيحي التقليدي ، فإن إزالة السموم داخل الجسم ، وفصل البلازما ، وترشيح الدم ، ومزيجها مناسب.

مع التسمم الداخلي الدرجة الثالثةتعقيم تجويف البطن المبرمج ، العلاج التصحيحي بالتسريب - نقل الدم ، تخفيف الضغط الجهاز الهضمي، جلسات مبرمجة لإزالة السموم وتصحيح الدم: UBI المبرمج ، فصادة البلازما ، ترشيح الدم.

يسمح لك الترشيح الدموي في التهاب الصفاق بإزالة السموم من البلازما والسائل الخلالي والخلايا. في هذه الحالة ، لا يحدث صدمة للعناصر الخلوية ، الحد الأدنى من الخسارةالبروتين وسليم ضد عوامل المناعة. يتم إجراء جلسات الأساليب الفعالة لإزالة السموم من خلال التحكم الديناميكي في التوازن واختبارات السموم العامة.

لا شك أن كل هذه طرق رعاية طارئة ، لكن البدء العاجل للتخلص غير العضوي من المنتجات السامة من بيئة الجسم لا ينبغي أن يتبعه نهاية سريعة لهذا النوع من العلاج. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع انتشار التهاب الصفاق ، يكون مصدر التسمم هو أولاً بؤرة الالتهاب القيحي ، وتدمير العضو. بعد القضاء عليه ، يظل الصفاق الجداري والحشوي الملتهب هو المصدر الرئيسي للتسمم.

حتى مع وجود مسار موات من التهاب الصفاق ، فإن الأمر يتطلب وقتًا طويلاً للقضاء على التهاب الغشاء البريتوني ، وهو حل التهاب الأحشاء. على خلفية انتهاك عميق لدوران الأوعية الدقيقة والامتصاص الضعيف ، يتم تهيئة الظروف للدخول البيئات الداخليةالجسم من المنتجات السامة بكميات كبيرة. إن تضمين آلية التنقية الاصطناعية للدم والليمفاوية خلال هذه الفترة يعطي وقتًا معينًا للحفاظ على وظيفة الأعضاء واستعادتها. النظام الطبيعيإزالة السموم من الجسم.

من المبادئ المهمة لإزالة السموم الجمع بين التنضير البطني والتنبيب المعوي وطرق إزالة السموم الفعالة.

العلاج المضاد للبكتيريا

لسوء الحظ ، فإن الطرق المعروفة والمستخدمة حاليًا لتحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية يمكن أن توفر معلومات كاملة بعد 2-3 أيام. تحدد شدة المرض وإلحاح الموقف الحاجة إلى علاج تجريبي بالمضادات الحيوية مع تصحيحه لاحقًا بناءً على نتائج الفحص البكتريولوجي.

في الظروف الحديثةالبكتيريا موجبة الجرام - المكورات العنقودية والمكورات العقدية - تختلف في الزراعة الأحادية حساسية عاليةلمجموعة واسعة من المضادات الحيوية.

ومع ذلك ، من أجل قمع عدوى المكورات العنقوديةمن المنطقي أكثر استخدام العقاقير شبه الاصطناعية: ميثيسيلين ، أمبيسلين ، كاربينيسيلين ، أمبيوكس وأمينوغليكوزيدات - جنتاميسين ، كاناميسين ، توبروميسين ، أميكاسين. تبلغ حساسية البكتيريا العنقودية المعزولة لهذه المضادات الحيوية 62.5-100٪.

لقمع عدوى المكورات العقدية بشكل عام ، يمكن توسيع نطاق المضادات الحيوية المستخدمة عن طريق إدخال البنسلين ، أولياندوميسين ، أو لينكومايسين ، إلخ. لوحظ حساسية أقل بشكل ملحوظ في عزل العقدية البرازية ، ولكن حتى في هذه الحالات ، يمكن وضع المزيد من الأمل على الجنتاميسين ، والكاربينيسيلين ، والتوبرومايسين ، والأميكاسين. الحساسية التي تتجاوز 80٪ بشكل ملحوظ.

تم تضييق طيف البكتيريا سالبة الجرام الحساسة للمضادات الحيوية بشكل كبير. القولونيةحساسة في 60-95.2٪ كاربينيسيلين ، جنتاميسين ، أميكاسين. تظل Proteus و Pseudomonas aeruginosa حساسة للجنتاميسين والتوبروميسين والأميكاسين ونادرًا الكاربينيسيلين. مع الجمعيات الميكروبية ، يكون الاستخدام المشترك للمضادات الحيوية أكثر فعالية.

عند اختيار المضادات الحيوية ، يتم أخذ توزيعها في الجسم في الاعتبار ، وكذلك إمكانية التفاعل ، حيث أن التأثيرات التآزرية والمضادة وغير المبالية للمضادات الحيوية معروفة. الخيار الأفضلهو مزيج من الأدوية ذات التأثير التآزري. في هذه الحالة ، يجب اختيار الأدوية آلية مختلفةالإجراءات (ولكن يجب أن تظل حساسية البكتيريا عالية لجميع المضادات الحيوية المختارة) ، ضع في الاعتبار موانع استخدام بعض المضادات الحيوية.

في الظروف الحديثة ، مع التهاب الصفاق القيحي ، غالبًا ما تستخدم aminoglycosides (gentamicin ، amikacin ، tobromycin) ، الجيل الرابع من السيفالوسبورينات ، carbapenems ، metronidazole ، dioxidine.

تتيح المتغيرات المختلفة لمسار العملية الالتهابية في تجويف البطن ، اعتمادًا على طبيعة العامل الممرض ودرجة التسمم الداخلي ، إمكانية تحديد المعايير السريرية والميكروبيولوجية الرئيسية لاختيار الأدوية المضادة للبكتيريا حتى قبل تحديد البكتيريا و تحديد الحساسية للمضادات الحيوية.

في المرضى الذين يعانون من شدة شديدة مع MIP> 20 ، SAPS> 8 نقاط ، يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية بمضادات حيوية احتياطية ذات طيف واسع من التأثير وأقل سمية. هذه هي من الجيل الرابع من السيفالوسبورينات والكاربابينيمات. الكاربابينيمات هي الأدوية المثالية للعلاج الأحادي التجريبي: فهي تغطي كامل طيف النباتات القيحية (الهوائية + اللاهوائية) ، والنباتات الميكروبية شديدة الحساسية تجاهها. إذا تبين أن هذا العلاج فعال ، فلا ينبغي إجراء تصحيح له بناءً على نتائج دراسة ميكروبيولوجية.

المعايير الرئيسية لفعالية الخيارات المختلفة للعلاج بالمضادات الحيوية: درجة حرارة الجسم ، زيادة عدد الكريات البيض ، ديناميات التلوث الجرثومي لتجويف البطن ، وتيرة تكرار العدوى أو عدم نمو البكتيريا.

من بين مضاعفات العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الصفاق هو تفاعل ياريش-هيركسهايمر. سريريًا ، يتجلى هذا التفاعل في ارتفاع (تصل إلى 39.5 درجة مئوية) ، وغالبًا ما تكون حمى شديدة ، وشحوب الجلد ، وجفاف الأغشية المخاطية ، واللسان ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وتحول تركيبة الدم إلى اليسار وتسمم الدم. غالبًا ما يكون رد الفعل هذا على خلفية تحسن حالة المريض بدون تفسير منطقي. يغيرون المضاد الحيوي ويزيدون جرعته ويصفون تركيبات جديدة من الأدوية. ومع ذلك ، فإن جوهر تفاعل التفاقم هذا هو تطوير موجة جديدة من التسمم الداخلي ، حتى الصدمة السامة نتيجة لعمل المضادات الحيوية للجراثيم.

العلاج غير العقلاني بالمضادات الحيوية ، بشكل غير معقول استخدام طويل الأمدتنتهك المضادات الحيوية في مرضى التهاب الصفاق التوازن الطبيعي للنباتات الدقيقة. يتزايد تأثير النباتات المقاومة للمضادات الحيوية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار نطاق عمل الأدوية. خلاف ذلك ، لوحظ وجود عدوى ، أي نتيجة العلاج ، يظهر مرض جديد مع مظاهر سريرية خاصة.

يمكن أن تكون العوامل المسببة للعدوى هي السكان الطبيعيون للجسم ، والفطريات ، ونباتات المستشفى ، وتعتبر هذه الحالة "التهاب الصفاق الثالثي". في الأساس ، هو دسباقتريوز يحدث غالبًا بسبب مقاومة الميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية. يتم عرض فانكومايسين ، تيكوبلاكين. مع العدوى التي تسببها عصية من القيح الأزرق والأخضر ، تكون الكاربوبينيم (الاسم ، الميروبينيم) فعالة.

النظامية العدوى الفطريةكمظهر من مظاهر دسباقتريوز يحتل مكانًا مهمًا. يسبب عدوى فطرية للأعضاء ، وتطور داء المبيضات حتى المبيضات. يتمثل العرض الرئيسي لهذه المضاعفات في اضطرابات عسر الهضم. لا يمكن تحديد التشخيص الموثوق به إلا عن طريق الفحص الميكروبيولوجي وتحديد نسبة البكتيريا المعوية الطبيعية.

يحتل العلاج والوقاية من المضاعفات الموصوفة للعلاج بالمضادات الحيوية مكانًا مهمًا في التهاب الصفاق الحاد وتعفن البطن. التشخيص التفريقي لتفاعل ياريش-هكسهايمر مع التطور مضاعفات قيحيةيعرض صعوبات معروفة. مع مسار إيجابي من الالتهاب وتطبيع درجة حرارة الجسم ، ثم الظهور غير المتوقع لتقلباتها الكبيرة ، يجب إلغاء المضادات الحيوية لمدة 2-3 أيام.

إذا تعذر القيام بذلك بسبب شدة حالة المريض والالتهاب المستعصي على الحل ، يتم تغيير توليفة المضادات الحيوية والتقليل من استخدامها ، ويتم استخدام مستحضرات السلفوناميدات والنيتروفيوران. من مشتقات الكينوكسالين ، الديوكسيدين فعال.

بعد 9-10 أيام من العلاج المكثف بالمضادات الحيوية لالتهاب الصفاق ، ينبغي إيلاء المزيد من الاهتمام للوقاية من هذه المضاعفات ، دون انتظار تطور داء المبيضات أو دسباقتريوز أخرى. يوفر العلاج المعقد كامل تغذية البروتين، فيتامينات ج ، المجموعة ب ، فيتامينات متعددة. تستخدم العوامل المضادة للفطريات كوسيلة لحماية خاصة. الأدوية المضادة للبكتيريا: نيستاتين ، ليفورين ، فلوكونازول.

تلعب استعادة البكتيريا المعوية الطبيعية دورًا مهمًا في علاج دسباقتريوز. لهذه الأغراض ، يتم وصف colibacterin أو bifidumbacterin أو bifikol. هناك مؤشرات معينة لاستخدام كل دواء ، والتي يتم تحديدها بعد ذلك البحوث الميكروبيولوجيةالبراز.