العلاج بالتسريب في الأطفال حديثي الولادة

يتم مراقبة توازن السوائل عند الأطفال حديثي الولادة عن طريق قياس: 1) إدرار البول ، 2) ديناميات وزن الجسم ، 3) تركيز الصوديوم في الدم ، 4) كثافة البول ، قياس ضغط الدم.

يميز تصحيحية وداعمةالعلاج بالتسريب. مهمة تصحيحية العلاج بالتسريبهو القضاء على نقص حجم الدم والجفاف وتصحيح الحماض الأيضي ونقص بوتاسيوم الدم ونقص كلس الدم. المهام الرئيسية الدعميو حساء الكرنبالعلاج بالتسريب هو تزويد الجسم بالسوائل والكهارل. من أجل العلاج بالتسريب في اليوم الأول من الحياة (في حالة وجود حالة خطيرة والحاجة إلى التسريب لفترات طويلة) ، يجب استخدام الوريد السري. إذا كان هناك حاجة الوريدحلول في اليوم 2-3 من العمر ، ثم في هذه الحالات يجب تركيب قسطرة في الوريد المركزي. لا ينصح بقسطرة الوريد تحت الترقوة في مستشفى الولادة.

مبادئ العلاج بالتسريبفي الأطفال حديثي الولادة ما يلي: 1) عدم مقبولية إدخال الحجم اليومي للسوائل لمدة 6-8 ساعات من التسريب. خلال هذا الوقت ، يجب إدخال 1/3-1 / 4 من الحجم اليومي للسائل ؛ 2) يجب ألا يتجاوز حجم حقنة وريدية واحدة 1٪ أو 10 مل / كغ من وزن الجسم ؛ 3) يجب تحديد طبيعة محلول البدء من خلال المهام الموكلة إلى العلاج بالتسريب. في حالة وجود نقص حجم الدم ، قد يكون محلول البدء 5 ٪ محلول الزلال ، محلول ملحي ، محلول رينجر ؛ 4) مع الهيماتوكريت أقل من 0.35 ، من الضروري نقل منتجات الدم ؛ 5) في علاج متلازمة ما بعد الاختناق ، ينصح مؤلفون مختلفون أن تكون أحجام السوائل اليومية مختلفة. يُعتقد في كثير من الأحيان أنه بالنسبة للأطفال الناضجين ، يجب أن تكون أحجام السوائل أكبر من الاحتياجات الفيزيولوجية الطبيعية للطفل. في اليوم الأول من العمر ، يتم إعطاء 50 مل / كجم ، في اليوم الثاني - 70 مل / كجم ، في اليوم الثالث - 90 مل / كجم ، في اليوم الرابع - 110 مل / كجم ، في اليوم الخامس - 120 مل / كجم. كجم ، في اليوم 8-14 - 150 مل / كجم. في نفس الوقت ، P. Fleming وآخرون. (1994) يصر على الحد من السوائل الوريدية في ال 24 ساعة الأولى من الحياة إلى 30-50 مل / كجم.

يوصي المؤلفون الأجانب (T.L. Gomella) بإدخال محلول جلوكوز بنسبة 10 ٪ دون إضافة إلكتروليتات بمعدل 80 مل / كجم / يوم لحديثي الولادة كامل المدة في اليوم الأول من العمر. يوفر هذا ضخًا من 30-40 مل / كجم / يوم زيادة عن المتطلبات الفسيولوجية. للأطفال الخدج الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام ، يوصى ببدء العلاج بالتسريب عند 100-120 مل / كجم / يوم. في اليوم الثاني من العمر ، يمكن زيادة حجم السائل بمقدار 20 / مل / كجم / يوم (ضع في الاعتبار مقدار الخسارة!). من اليوم الثاني من العمر ، يمكن إضافة 2-3 مليمول / كجم / يوم من الصوديوم والبوتاسيوم إلى تركيبة الوسائط المحقونة. في اليوم الثالث من العمر ، يمكن زيادة حجم السوائل التي يتم تناولها بمقدار 20 مل / كجم / يوم أخرى. من اليوم الرابع ، يبلغ حجم الجلوكوز المعطى 140-150 مل / كجم / يوم. يتم إعطاء جميع البيانات بدون تغذية معوية. عند إجراء العلاج بالتسريب للأطفال على المدى الكامل ، فإن استخدام محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ أمر غير مرغوب فيه ، منذ ذلك الحين قيمة الطاقةهذا الحل غير كاف. من ناحية أخرى ، في حالة اليرقان ، يجب إعطاء الأطفال الناضجين عن طريق الوريد ويفضل أن يكون محلول الجلوكوز 5 ٪. في الأطفال الخدج ، يجب تعديل تركيز الجلوكوز في الوريد وفقًا لحجم التسريب ومعدل الإعطاء بحيث يتلقى هؤلاء الأطفال على الأقل 6 مجم / كجم / دقيقة من الجلوكوز.

زيادة حجم السائل المحقون أمر ضروري في الحالات التالية: أ) فقدان خلال اليوم لأكثر من 3-5٪ من وزن الجسم أو فقدان الوزن الإجمالي لأكثر من 10-15٪ ، ب) إذا كان إخراج البول أقل أكثر من 0.5 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة لمدة 8 ساعات.

فاتورة غير مدفوعة. 49.الاحتياجات المقدرة من السوائل والكهارل لحديثي الولادة الأصحاء المحتضنين (مل / كغ) (بيل ، 1979)

العمر وزن الجسم ، كجم

0.75-1 1-1.25 1.25-1.5 1.5-2 أكثر من 2.0

1 ق 70 70 70 60 60

2 ق 100100 90 80 80

3 ق 140130120110100

4-7 ق 140130120110130

2-4 أسابيع 150-140-130-130-130-

180 -170 -170 -160 -160

زيادة المتطلبات اليوميةفي السائل مع تأخر النمو داخل الرحم (تأخر النمو داخل الرحم) (30 مل / كجم / يوم) ، أثناء العلاج بالضوء ، باستخدام مصدر للحرارة المشعة.

فاتورة غير مدفوعة. خمسون.متطلبات السوائل الإضافية مع مصابيح الحرارة المشعة والعلاج بالضوء(هوميلا ، 1990)

من الضروري تقليل حجم السائل الذي يتم تناوله في الحالات التي: أ) يكون هناك قصور في القلب من الدرجة الثانية إلى الثالثة (يتطلب تقييد حجم السائل الذي يتم إعطاؤه بنسبة 25 ٪ من متطلب العمر) ، مع انقطاع البول ، يجب أن يكون حجم السائل المعطى يكون حوالي 20 مل / كجم / يوم ، مع فقدان وزن الجسم (في الأيام الأولى من الحياة) يوميًا أقل من 1-3 ٪ ، أو مع زيادة الوزن بشكل مكثف.

العلاج بالتسريبما بعد الاختناق الشديد. إلى مبادئ عامةيشمل علاج حالات ما بعد الاختناق (باستثناء الصدمات) ما يلي: أ) منع الإدخال السريع للمحاليل الغروية ، وتنظيم السيطرة على الضغط داخل الجمجمة؛ ب) تقييد مؤشرات إعطاء أمينوفيلين ، حيث أن الدواء يقلل من تدفق الدم في المخ ويزيد من نقص الأكسجين في الدماغ ، ج) السيطرة على ضغط الدم ، ومنع زيادته ونقصانه ؛ د) الحفاظ على مستويات السكر في الدم طبيعية.

ميزات العلاج بالتسريب لـ RDS. في كل حالة ، يجب تحديد حجم السوائل والإلكتروليتات بشكل فردي ، مع مراعاة عمر الحمل ، وظروف الرضاعة ، وحالة الدورة الدموية ، ووظائف الكلى. يُعتقد أنه في اليوم الأول من العمر ، يمكن إعطاء السائل بمعدل 50-60 مل / كجم ، تليها زيادة قدرها 20 مل / كجم لكل يوم تالٍ. إبتداء من اليوم السابع - 140-150 مل / كجم.

في الأطفال حديثي الولادة المصابين بالاختناق مع انتفاخ في المخ والرئتين. آفة إقفاريةالكلى وعضلة القلب ، FAP ذات الأهمية الديناميكية الدموية ، يجب تقليل الحجم اليومي للسوائل في الأيام الأولى من الحياة بنسبة 25 ٪.

في اليوم الأول من الحياة ، يتم إعطاء الحجم اليومي الكامل للسوائل (في حالة عدم وجود تغذية معوية) عن طريق الحقن. في الأطفال الذين يزيد وزنهم عن 1000 جرام ، يتم استخدام محلول جلوكوز 10٪ ، وفي الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام ، يتم استخدام محلول جلوكوز 5٪.

الحاجة الفيزيولوجية للصوديوم هي 2.0-3.5 مليمول / لتر وتزداد مع زيادة درجة الخداج. إذا لم يتم إطعام المولود المصاب بالـ RDS معويًا في الأيام الأولى من الحياة ، يبدأ الصوديوم في تضمينه في تركيبة وسائط التسريب من اليوم الثاني من الحياة.

الاحتياج اليومي من البوتاسيوم عند الأطفال حديثي الولادة هو 1 - 2.5 مليمول / لتر. يبدأ تناول مستحضرات البوتاسيوم من اليوم الثاني من العمر ، بشرط استعادة إدرار البول الكافي (أكثر من 1 مل / كجم / ساعة).

يجب أن يكون إدرار البول عند حديثي الولادة مع RDS ، وذمة دماغية ، وفشل القلب عند مستوى 2-3 مل / كجم / ساعة ، وفي حالات أخرى يجب أن يكون أكبر من أو يساوي 1 مل / كجم / ساعة. يوصف فوروسيميد فقط للوذمة الرئوية أو متلازمة الوذمة.

مع مستوى الهيماتوكريت أقل من 0.40 ، من الضروري نقل كتلة الدم الحمراء. لفقر الدم الشديد نقل الدم المباشرالدم.

يجب استخدام الأوردة المحيطية لإدارة السوائل. التسريب عبر أوردة الرأس غير مرغوب فيه ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى انتهاك الدورة الدموية الدماغية. يجب إجراء قسطرة الوريد السري عندما يكون التسريب عبر الأوردة الطرفية غير ممكن. يجب ألا تزيد مدة القسطرة في الوريد السري عن 48 ساعة. يجب إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة في حالات استثنائية ( مخاطرة عاليةتطور استرواح الصدر ، تدمي الصدر ، نزيف خارجي ، إلخ). عند استخدام إبر الفراشة ، لا يلزم إعطاء الهيبارين الوقائي.

عند إجراء العلاج بالتسريب ، من الضروري التحكم: ديناميات وزن الجسم ، معدل إدرار البول ، الثقل النوعي للبول ، الهيماتوكريت ، شوارد الدم ، معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، CVP. إذا فقد الطفل المصاب بالـ RDS أقل من 2٪ من وزن الجسم يوميًا في الأيام الأولى من حياته ، فهذا مؤشر على احتباس السوائل. زيادة الوزن في الأيام الأولى من الحياة هي علامة لا شك فيها على احتباس السوائل في الجسم وتتطلب الحد من إدخالها. بعد اليوم الخامس من العمر ، يمكن أن يضيف المولود 15-30 جرامًا في اليوم.

تساعد طريقة علاج المريض ، التي يتم فيها إدخال المحاليل الطبية في الجسم باستخدام الحقن ، في استعادة الوظائف المعطلة للأعضاء والأنظمة لدى المرضى في أشد الحالات شدة. يتطلب العلاج بالتسريب احترافية عالية من الأطباء ، حيث تعتمد فعاليته على الحساب الصحيح لمعايير الإجراء ودقة التقييم الوضع الحاليمرض.

ما هو العلاج بالتسريب

إعطاء الأدوية عن طريق الحقن الوريدي(ماضي الجهاز الهضمي) تسمى طريقة الحقن في العلاج. هذا العلاج ليس مجرد طريقة للتطبيق الأدوية، ولكن أيضًا نظام التأثير على الجسم من أجل الحفاظ على وظائفه. على سبيل المثال ، اعتمادًا على أهداف الإجراء ، يمكن أن تصل أحجام التسريب لمريض العناية المركزة إلى عدة لترات في اليوم.

العلاج بالتسريب - نقل الدم (أو العلاج التصحيحي) هو تقنية لتنظيم وظائف الجسم عن طريق تصحيح تكوين وحجم الدم ، السائل داخل الخلايا ، بين الخلايا. يتطلب هذا العلاج وصولًا مستمرًا عن طريق الوريد ، والذي يتم إجراؤه باستخدام قسطرة أو وريد مركزي أو محيطي.

مؤشرات للعلاج بالتسريب

أهداف طريقة التسريب في العلاج هي استعادة التركيب والحجم والخصائص الطبيعية للدم والبلازما ، لضمان التطبيع توازن الماءإزالة السموم التغذية الوريدية، وإدخال الأدوية ، واستعادة المناعة الطبيعية. مؤشرات استخدام طريقة العلاج هذه هي:

• العدوى السامة ، الحساسية ، نقص حجم الدم أو أي شكل آخر من أشكال الصدمة ؛
• فقدان الدم على نطاق واسع
• نتيجة لذلك نزيف شديد;
• فقدان السوائل من الجسم بسبب الجفاف أو الحروق الشديدة ؛
• فقدان المعادن والبروتينات بسبب القيء أو الإسهال المستمر ؛
• انتهاك التوازن الحمضي القاعديالدم في أمراض الكبد والكلى.
• القلاء (زيادة في درجة الحموضة في الدم بسبب تراكم المركبات القلوية في الأنسجة ، وهو انتهاك لتوازن الجسم الحمضي القاعدي) ؛
• الحماض (انخفاض درجة الحموضة في الدم بسبب تراكم منتجات أكسدة الأحماض العضوية في الأنسجة) ؛
• تسمم كحول حاد ، أدويةوالمخدرات والمواد السامة الأخرى.

أهداف الطريقة

يتم علاج التسريب بالصدمة والحروق الشديدة والتسمم الشديد بعد التسمم ، لأن طريقة العلاج هذه تسمح لك بالحفاظ المستوى المطلوبجميع العلامات الحيوية لمريض في حالة خطيرة ، في في أقرب وقت ممكناستعادة الوظائف الأساسية للأعضاء الرئيسية وأنظمة دعم الحياة. الأهداف الرئيسية للعلاج باستخدام الحقن في العناية المركزة هي:

• استعادة أحجام الدم المنتشرة بشكل شديد الظروف المرضية;
• تنظيم التوازن الحمضي القاعدي.
• تنظيم ضغط الدم الأسمولي(من أجل منع الوذمة الدماغية في السكتات الدماغية أو إصابات الدماغ الرضحية) ؛
• علاج إزالة السموم بإدرار البول القسري (للتسمم) ؛
• تطبيع دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة.
• تطبيع وظيفة نقل الأكسجين في الدم ؛
• التعافي القلب الناتج، استقرار القلب.

مبادئ العلاج بالتسريب

يجب أن يؤدي تطبيق الطريقة إلى تحسين حالة المريض أو استقرارها. اعراض جانبيةهذا العلاج هو لتحييد آثار المركبات السامة على الجسم. لتحقيق هذه الأهداف يتم إجراء العلاج بالتسريب وفقًا للمبادئ التالية:

• التحديد المبكر لموانع استخدام الطريقة ؛
• الحساب الصحيح لحجم الحقن والاختيار الأدوية المناسبةللمرضى البالغين وللأطفال ؛
• المراقبة المستمرة والتعديل في الوقت المناسب للمقدمة الحلول الطبية (الجرعة ، التركيز المطلوب لمكونات المحلول) ؛
• الرقابة الصارمة أمر حيوي وظائف مهمةالجسم (ضغط الدم ، معدل ضربات القلب ، إدرار البول (كمية البول التي تفرز) ، مؤشرات أخرى).

المنهجية

بعد فحص المريض وقياس العلامات الحيوية الرئيسية ، إذا لزم الأمر ، قم بإجراء الطوارئ تدابير علاجية(على سبيل المثال ، الإنعاش القلبي الرئوي). يتم العلاج عن طريق الحقن في المحاليل الطبية وفقًا للخوارزمية التالية:

• "حكم القسطرة الثلاثة" - القسطرة الوريد المركزي, مثانة(لإدخال الأدوية وتتبع حجم وتركيب السوائل التي تفرز من الجسم) ، تركيب أنبوب معدي. في حالة المريض المعتدلة ، يتم التسريب عبر الوريد المحيطي.
• تحديد التركيب الكمي والنوعي والاختيار تقنية مناسبة(بالتنقيط المستمر) الإدارة باستخدام نظام بالتنقيطأو نفاثة (متقطعة) باستخدام الحقن).
• بداية الحقن.
• فحوصات إضافيةوالتحليلات التي أجريت على خلفية العلاج المستمر ، بناءً على نتائجها ، إذا لزم الأمر ، يتم تعديل التركيب الكمي والنوعي للحقن ، ويتم تقييم ديناميكيات حالة المريض.

حلول للإدارة

عند اختيار الأدوية للعلاج ، تؤخذ في الاعتبار شدة الحالة وعمر المريض علاج التسريب. وفقًا للغرض منها ، تنقسم حلول الإعطاء بالحقن عن طريق التسريب إلى المجموعات التالية:

• محاليل الغروية لعلاج التسريب. مركبات جزيئية عالية ومنخفضة الجزيئات ، يُشار إلى إدخالها في الجسم من أجل لامركزية الدورة الدموية ، وضعف دوران الأوعية الدقيقة للأنسجة ، بعد التسمم (Reogluman ، Reopoliglyukin ، Poliglukin ؛ Neocompensan ، Gemodez).
• بلوري المحاليل الملحيةللعلاج بالتسريب. تعوض عن نقص الماء والأملاح(محلول جلوكوز ، محلول ملحي ، محلول مفرط التوتركلوريد الصوديوم ، محلول رينجر لوك).
• منتجات الدم. يظهر في متلازمة مدينة دبي للإنترنت(اضطرابات تخثر الدم) ، فقدان الدم على نطاق واسع (كتلة كريات الدم الحمراء ، بلازما).
• حلول لتنظيم التوازن الحمضي القاعدي (محلول بيكربونات الصوديوم).
• مدرات البول الأسموزية للوقاية من الوذمة الدماغية (على سبيل المثال ، مانيتول).
• حلول للتغذية بالحقن.

حساب العلاج بالتسريب في البالغين

بعد إجراء التشخيص الأساسي وتحديد الحالة أنظمة رئيسيةأجهزة دعم الحياة (القلب والأوعية الدموية ، المسالك البولية ، المركزية الجهاز العصبي) ، ودرجة النقص داخل الأوعية الدموية وداخل الخلايا أو زيادة السوائل والأيونات ، يتم تحديد مستوى الماء. ثم يتم تحديد مهام العلاج (إعادة التميؤ ، إزالة السموم ، الحفاظ على توازن الماء ، إعطاء الأدوية ، وما إلى ذلك) ، وطرقه ، وطريقة الوصول إلى سرير الأوعية الدموية. يتم حساب برنامج التسريب على أساس البيانات التالية:

1. تقييم الخسائر المرضية الحالية ، مع مراعاة شدة الأعراض (القيء ، الإسهال ، ارتفاع الحرارة ، إلخ)
2. تحديد النقص (الزائد) في حجم السائل خارج الخلية الذي نشأ خلال الفترة الحالية (على سبيل المثال ، منذ لحظة الإصابة ، الإصابة).
3. حساب الحاجة الفيزيولوجية للماء والكهارل.
4. جمع أحجام الاحتياجات الفسيولوجية ، والنقص (الزائد) ، وتوقع المزيد من الخسائر (الصوديوم ، أيونات البوتاسيوم).
5. تحديد أحجام الحقن المطلوبة الحلول الطبيةبناءً على البيانات المستلمة والحالة الحالية للمريض (نقص الوظائف اعضاء داخلية، انتهاكات لأنشطتهم)
6. اختيار الحلول الأساسية (في معظم الحالات - 5٪ محلول الجلوكوز) والبدء (حسب التشخيص).
7. توضيح الحاجة إلى استخدام منتجات الدم والبلازما وأجهزة حماية العظام بناءً على الحالة الحالية والتشخيص.
8. حساب عدد الحقن بالتنقيط والنفاث ، وأحجامها ، وتسلسلها ، ومدتها ، وتكرار الإعطاء ، والمعايير التقنية الأخرى للعلاج.
9. تفصيل البرنامج بترتيب تفصيلي للمواعيد ، مع مراعاة جميع التفاصيل الفنية على بطاقات الإنعاش.

يُحسب الحجم الإجمالي لطريقة التسريب في إعطاء المحاليل الطبية لأغراض العلاج المختلفة وفقًا للصيغ التالية:

1. حجم السائل (المبرد) = الحاجة الفسيولوجية (FP) (إذا لزم الأمر للحفاظ على توازن الماء).
2. OL = عجز الحجم داخل الخلايا (IDV) + الخسائر المرضية الحالية (TPL). بعد التخلص من النقص: OB = TPP + FP (مع الجفاف).
3. المبرد \ u003d FP + حجم إدرار البول اليومي المرتبط بالعمر (ATD) (مع إزالة السموم).
4. المبرد = إدرار البول الفعلي (PD) + حجم التعرق (OP) (يتم حساب PD و OP بناءً على بيانات اليوم السابق) (مع قلة البول).
5. في قصور القلب الحاد: الدرجة الأولى OB = 2/3 AF ، الدرجة الثانية OB = 1/3 AF ، الدرجة الثالثة OB = 0

العلاج بالتسريب في الأطفال

في طب الأطفال ، يتم استخدام الطريقة عندما يكون من الضروري تصحيح العمليات الحيوية في الجسم على خلفية التسمم الحاد ، مع اضطرابات التمثيل الغذائي ، لاستعادة توازن القاعدة الحمضية والماء بالكهرباء. يتم العلاج على مراحل ، وفقًا للتسلسل التالي:

1. علاج صدمة نقص حجم الدم أو الجفاف (محلول الألبومين 5٪ ، بلازما جديدة مجمدة أو خلايا الدم الحمراء).
2. بعد تثبيت مؤشرات ضغط الدم ، تنتقل معدلات ضربات القلب إلى تعويض نقص السوائل خارج الخلية وتصحيحها اضطرابات التمثيل الغذائي(المحاليل البلورية الخالية من الملح والمالحة).
3. التعويض عن نقص البوتاسيوم بعد استعادة إدرار البول الكافي.

GOU VPO "جامعة ألتاي الطبية الحكومية" في روزدراف

قسم جراحة الأطفال والتخدير والعناية المركزة

قسم طب الأطفال وأعضاء هيئة التدريس

KGUZ "مستشفى الأطفال الطبي الإقليمي ألتاي"

Zavyalov A.E. ، Meshkov M.V. ، Ilinskaya L.M. ، Kurdeko IV ، Miller Yu.V.

مبادئ العلاج بالتسريب عند الأطفال

بارناول - 2010

طبع بقرار من مجلس التنسيق المركزي المنهجي (محضر رقم من)

قسم جراحة الأطفال والتخدير والإنعاش

و عناية مركزة

قسم طب الأطفال وأعضاء هيئة التدريس

مستشفى الأطفال السريري الإقليمي KGUZ Altai

Zavyalov Aleksey Egorovich ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ قسم جراحة الأطفال والتخدير والإنعاش والعناية المركزة ، طبيب أعلى فئة؛ Ilinskaya Larisa Mikhailovna ، مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم طب الأطفال في FPC وهيئة التدريس ، طبيب من أعلى فئة ؛ ميشكوف ميخائيل فاسيليفيتش ، مرشح العلوم الطبية ، رئيس قسم التخدير والإنعاش ، دكتور مشرف من روسيا ، طبيب من أعلى فئة ؛ كورديكو إيرينا فاليريفنا ، مرشح العلوم الطبية ، مساعد قسم طب الأطفال ، FPC و PPS ؛ ميلر يوليا فلاديميروفنا ، رئيس قسم طب الأطفال للأطفال الخدج ، طبيب من أعلى فئة.

حررت بواسطة:

دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، دكتور فخري من الاتحاد الروسي Fedorov A.V.

مبادئ العلاج بالتسريب عند الأطفال. الدورة التعليمية/ Zavyalov A.E. ، Meshkov M.V. ، Ilinskaya L.M. ، Kurdeko IV ، Miller Yu.V. - بارناول: دار النشر بجامعة ألتاي الطبية الحكومية ، 2010. - ص.

تعكس المساعدة التعليمية المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب في الأطفال حديثي الولادة والأطفال الأكبر سنًا الأدوية الحديثةالعلاج بالسوائل ، والتي تستخدم في طب الأطفال وحديثي الولادة ، وإمكانية دعم مؤثر في التقلص العضلي.

المساعدة التعليمية مخصصة للطلاب الكبار الجامعات الطبيةوالمتدربين والمقيمين السريريين وأطباء حديثي الولادة وأطباء الأطفال وأخصائيي الإنعاش

تعريف العلاج بالتسريب

علاج الحقن (IT)- طريقة العلاج التي تسمح بالإعطاء بالحقن في الجسم مواد مختلفةوالأدوية ويهدف إلى الحفاظ على الوظائف الأساسية والعمليات الكيميائية الحيوية في الجسم.

الغرض من العلاج بالتسريب:

1. الحفاظ على حالة الجوع (حجم الدورة الدموية - BCC) ؛

2. الحفاظ على تكوين الملح (التوازن الأيوني).

3. تنظيم الحالة الحمضية القاعدية (ACS) ؛

4. إزالة السموم.

5. التحصين السلبي;

6. تزويد الجسم بالمواد البلاستيكية والطاقة.

7. إعطاء الأدوية بالحقن.

خطة العلاج بالتسريب:

1. اللقب والاسم والعائلة

2. تاريخ الميلاد

3. وزن الجسم قبل المرض

4. وزن الجسم قبل ذلك

5. التوزيع الدقيق للأحجام المحسوبة للسائل المنقوع (مل / دقيقة)

6. قائمة الحلول المستخدمة ووقت إدارتها

7. وزن المريض مرة واحدة على الأقل في اليوم وبعد انتهاء التسريب مباشرة

8. معدل التنفس (كل ساعة) (RR)

9. معدل ضربات القلب (كل ساعة) (HR)

10. الضغط الشرياني(كل ساعة) (الجحيم)

11. درجة حرارة الجسم (كل ساعة)

12. إدرار البول (يفضل كل ساعة)

13- مؤشرات المختبر ( التحليل السريريالدم ، أيونوجرام ، تجلط الدم - حسب المؤشرات)

14. الضغط الوريدي المركزي (CVP)

15. المواعيد الطبيةمع الوقت

الجدول 1

متطلبات السوائل وإخراج البول حسب العمر

يتم حساب حجم السائل في ساعة واحدة بالصيغة:

حجم السائل في ساعة واحدة = إجمالي حجم تكنولوجيا المعلومات / عدد ساعات تكنولوجيا المعلومات

يوضح الجدول 2 معدل إعطاء محاليل التسريب حسب عمر الطفل.

الجدول 2

معدل إعطاء محاليل التسريب حسب العمر (Yu.F. Isakov et al.)

علاج التسريب لاضطرابات التوازن بين الماء والكهرباء

تؤدي اضطرابات توازن الماء والكهارل إلى حدوث حالات شديدة حالات مؤلمة، والتي يصاحبها زيادة أو نقصان في توازن السوائل ، والتي يشار إليها في العيادة بالجفاف أو فرط السوائل.

تجفيف

يحدث الجفاف الحاد (أو الجفاف) نتيجة فقدان السوائل ، خاصة في الحالات الحادة الالتهابات المعويةمصحوبًا بإسهال وقيء غزير. عيادة نموذجية: الأغشية المخاطية الجافة ، انخفاض تورم الجلد ، تراجع مقل العيون ، اليافوخ الكبير ، زيادة نقص وزن الجسم. تزداد علامات اضطرابات الدورة الدموية مع زيادة الجفاف. من علامات المختبرتولي اهتماما ارتفاع حادالكثافة النسبية لبلازما الدم ، الهيماتوكريت ، وكذلك التغيرات في شوارد الدم (Na + و K +). تسلسل الإجراءات في حالة الجفاف:

أنا-تحديد درجة الجفاف.

الثاني -استعادة BCC إذا كان المريض في حالة صدمة ؛

ثالثا -تحديد نوع الجفاف.

رابعا-إجراء معالجة الجفاف حسب نوع الجفاف ؛

الخامس-علاج السبب الأساسي ومنع المزيد من فقدان السوائل.

أنا مرحلة.ويرد تشخيص درجة الجفاف في الجدول 3.

الجدول 3

درجة الجفاف

علامات	خفيفة	متوسط	ثقيل
فقدان الوزن (٪)
نقص السوائل (مل / كغ)
علامات حيوية:
نبض	معيار	سريعون	متكرر جدا ، خيطي
الجحيم	معيار	عادي إلى منخفض	صدمة
يتنفس	معيار	عميق	عميق ومتكرر
الأطفال أقل من 1 سنة		العطش أو الأرق أو القلق أو الخمول	النعاس إلى الغيبوبة والخمول والتعرق
الأطفال فوق 1 سنة	العطش والأرق والقلق	العطش والأرق والقلق وانخفاض ضغط الدم الوضعي	عادة غيبوبة ، زرقة
جلد:
اللون	باهت	رمادي	مراقب
تبريد	أسفل من منتصف الساعد / العجل	من منتصف الكتف / الفخذ	طرف كامل
ملء الشعيرات الدموية (ثانية)	3-4	4-5	>5
تورم الجلد	معيار	خفضت	انخفاض كبير
اليافوخ الأمامي	معيار	غارقة	غارقة بشكل ملحوظ
مقل العيون	معيار	غارقة	غارقة بشكل ملحوظ
دموع	يوجد	+/-	مفقود
مخاطي	مبلل	جاف	جاف جدا
على التلفاز إبط	يوجد	رقم	رقم
البول:
إدرار البول (مل / كجم / ساعة)	< 2	< 1	< 0,5
جاذبية معينة	1,020	1,020-1,030	> 1,030
الحماض	-	+/-	+
ارتفاع نيتروجين اليوريا في الدم	-	+	++

المرحلة الثانية.الانسحاب من الجفاف صدمة نقص حجم الدم:

1) يمكنك استخدام الحلول الحديثة - Voluven 130 / 0.4 9: 1 (25 مل / كجم / يوم للأطفال من سن 0 إلى 10 سنوات و 33 مل / كجم / يوم للأطفال فوق 10 سنوات) أو محلول الألبومين 5٪ عن طريق الوريد بمعدل 10 مل / كغ في آن واحد.

2) إذا لم يكن هناك تأثير ، كرر الخطوة 1)

3) بغض النظر عن نوع الجفاف ، ابدأ بإدخال المحاليل البلورية (0.9٪ كلوريد الصوديوم ، أيونوستيرل ، إلخ) بمعدل 20-30 مل / كجم لمدة ساعة واحدة أو أسرع

4) مع تثبيت العلامات الحيوية يستمر إدخال السوائل بجرعة 10 مل / كجم / ساعة حتى تطبيع التبول

المرحلة الثالثة.مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج تحليل مستوى الإلكتروليتات في مصل الدم والعلامات الأخرى ، يتم تشخيص نوع الجفاف الذي سيكون أساس معالجة الجفاف وفقًا لهذا النوع ، أي الانتقال إلى المرحلة التالية من العلاج. القيم العادية مؤشرات المختبرلا يزال لا يستبعد الجفاف. يجب أن يؤخذ هذا في الاعتبار عند تقييم النتائج.

يمكن أن يكون الجفاف متساوي التوتر (متساوي التوتر ، متساوي صوديوم الدم) ، ناقص التوتر (نقص صوديوم الدم ، نقص صوديوم الدم) ، أو مفرط التوتر (مفرط الأسمولية ، مفرط صوديوم الدم). مع الجفاف متساوي التوتر (يحدث في 70-80٪ من الحالات) ، يفقد الجسم الماء والشوارد بالتساوي (يتم إدخال محاليل إلكتروليت متساوية التوتر - 10٪ محلول جلوكوز ، 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم). مع الجفاف الناقص التوتر (يحدث في 15-20٪ من الحالات) ، تُفقد الإلكتروليتات إلى حد كبير (يتم إدخال محلول كلوريد الصوديوم متكافئ التوتر أو مفرط التوتر ، ثم محلول جلوكوز 20٪ بالتوازي) ، ومع جفاف مفرط التوتر (يحدث في 5-10٪ عدد الحالات) - ماء (محاليل ذات محتوى منخفض من الشوارد - محلول جلوكوز 5٪). يتم عرض تشخيص نوع الماء اعتمادًا على التاريخ والبيانات الفيزيائية والمخبرية في الجدول 4.

الجدول 4

الجدول 5

الجدول 6

الجدول 7

الجدول 8

الجدول 9

6. تحديد مسار التسريب: في الأوردة المحيطية ، في الأوردة الرئيسية ، وكذلك الطرق البديلة ، والتي تشمل داخل العظام وتحت الجلد والمعوية. الأوردة المحيطيةتستخدم للتسريب لمدة قصيرة (لا تزيد عن 24 ساعة في وريد واحد) وحجم صغير (RNG و RDG) باستخدام حلول متساوية التوتر، لان خلاف ذلك ، يتطور التهاب الوريد الخثاري في غضون 6 ساعات القادمة ، وأحيانًا أسرع. السفن الرئيسية(الوريد تحت الترقوة ، الوداجي الداخلي) يشار إليه في الحقن طويل الأمد بكميات كبيرة.

7. تحديد أسلوب الحقن. يجب اعتبار تكنولوجيا المعلومات هي الأمثل على فترات قصيرة خلال اليوم مع التحكم الديناميكي في الكفاية. على سبيل المثال ، يتم تقسيم الحجم المحسوب بالكامل كميًا ونوعيًا إلى 4 أجزاء متساوية ويتم نقلها على فترات 6 ساعات مع التحكم في نهاية كل منها وبشكل عام يوميًا.

8. تحديد طريقة التحكم في نهاية الفترات واليوم ككل. يجب أن تكون الضوابط أنثروبومترية وسريرية ومخبرية.

التحكم الأنثروبومترىيتضمن ديناميات وزن الجسم. بسبب رد فعل تقويضي واضح مع الحالات الحادةتتميز بديناميات سلبية لوزن الجسم. يجب اعتبار أي زيادة في وزن الجسم حمولة سائلة مطلقة أو نسبية. من المستحسن مراقبة هذا المؤشر في كثير من الأحيان ، خاصة عند الأطفال. عمر مبكروحديثي الولادة.

السيطرة السريريةيجب أن تتضمن علامات الجفاف وفرط السوائل وفقًا للبيانات الواردة في الجدولين 3 و 4. يجب إعطاء أهمية خاصة للمؤشرات التالية:

مؤشر الصدمة أو مؤشر Algover (نظام HR / BP): كلما ارتفع ، زاد عجز BCC ؛

مؤشر الدورة الدموية (نظام HR × BP): كلما انخفض ، كان التدوير أسوأ (من مفرط- إلى منخفض-) ؛

وسط الضغط الوريدي: كلما انخفض ، كلما زاد سبب التفكير في نقص حجم الدم ، كلما زاد الخوف من الحمل الزائد ؛

إدرار البول.

مراقبة المختبر:

Na + ، K + ، Ca 2+ ، Mg 2+ ، Cl - مصل

الجلوكوز واليوريا والكرياتينين البلازما

الكريات الحمر ، خضاب الدم ، حزب التحرير

الثقل النوعي للبول

استنادًا إلى Na + و K + واليوريا والجلوكوز - حساب الأسمولية في البلازما

بناءً على كريات الدم الحمراء ، Hb ، Ht - حساب MCV ، MCH

بناءً على الثقل النوعي للبول ، فإن حساب الأسمولية في البول (آخر 2 منزلين عشريين مضروبًا في 33.4) ومقارنته بالبلازما ، والتي ، جنبًا إلى جنب مع الصوديوم في البول ، ستسمح بالتحكم في الفشل الكلوي الحاد وتمييزه تقريبًا. في تشخيص متباينيمكن مساعدة AKI الفسيولوجية ، والكلية ، والكلوية ، وبعد الكلوية من خلال الجدول 10.

الجدول 10

نقص صوديوم الدم

في الأطفال ، يحدث نقص صوديوم الدم (مستوى الصوديوم في الدم أقل من 130 مليمول / لتر) في كثير من الأحيان أكثر من فرط صوديوم الدم. المستطاع الأسبابنقص صوديوم الدم:

1. الأدوية:

أ) حديثي الولادة استخدام طويل الأمدمدرات البول. الأوكسيتوسين أثناء الولادة. الدوبامين 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة ؛ تسريب البروستاجلاندين كميات زائدة من المحاليل الخالية من الملح.

ب) الأطفال الأكبر سنًا - فينكريستين ؛ الثيوفيلين. سيكلوفوسفاميد. التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الطبي. مورفين؛ الباربيتورات. أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود؛ كل ما سبق لحديثي الولادة.

2. الغدد الصماء:

أ) في الأطفال حديثي الولادة - نقص الألدوستيرونية الكاذبة ؛ متلازمة أدرينوجينيتال قصور الغدة الكظرية قصور الغدة الدرقية؛ متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) الناجم عن الاختناق. اضطرابات رئويةعملية عدوى الأعصاب.

ب) عند الأطفال الأكبر سنًا - وذمة مخاطية ؛ نقص الجلوكوكورتيكويد انخفاض في عامل الناتريوتريك الأذيني. كل ما سبق لحديثي الولادة.

3. الكلوي:

أ) عند الأطفال حديثي الولادة - خلل التنسج ؛ متعدد الكيسات. اعتلال المسالك البولية تكيس. التهاب الكلية. الحماض الأنبوبي الكلوي. OPN.

ب) عند الأطفال الأكبر سنًا - متلازمة الكلوية؛ حاد أو مزمن فشل كلوي؛ المثانة النخاعية التهاب الحويضة والكلية المزمن؛ اعتلال الكلية الناقص بوتاسيوم الدم. قلاء استقلابي؛ إدرار البول بعد الانسداد. فرط كالسيوم البول. كل ما سبق لحديثي الولادة.

4. الجهاز الهضمي:

ب) عند الأطفال الأكبر سنًا - التهاب البنكرياس. التليف الكبدي؛ القيء. إسهال؛ علوص. تورم في الأمعاء. اعتلال الأمعاء الناقص البروتين.

5. من جانب الجهاز العصبي المركزي:

أ) في الأطفال حديثي الولادة - لا توجد بيانات.

ب) عند الأطفال الأكبر سنًا - متلازمة عدم كفاية إفراز هرمون (ADH) ؛ هزال الملح الدماغي.

6. أخرى:

أ) عند الأطفال حديثي الولادة - ينتج عن توازن Na + سلبي مستوى عالالجزء المفرز من الصوديوم المفلتر في الأطفال أقل من 34 أسبوعًا من الحمل ؛ نقص ألبومين الدم وانخفاض ضغط الأورام. إدرار البول التناضحي الناجم عن فرط التغذية و مستوى منخفضإعادة امتصاص أنبوبي للجلوكوز. بيلة كيتونية. فشل القلب الاحتقاني؛ استسقاء الجنين. المتلازمة الكلوية الخلقية.

ب) عند الأطفال الأكبر سنًا - قصور القلب الاحتقاني. "الفضاء الثالث" للحروق ، التهاب الصفاق ، أو هزيمة شديدة عضلات الهيكل العظمي؛ تسمم المياه؛ الإجهاد البدني والعاطفي. التليف الكيسي؛ الم؛ ضغط عصبى؛ البورفيريا. الأمراض التي يسببها الريكتسيا. الغرق في المياه العذبة. نقص صوديوم الدم الكاذب في المرضى الذين يعانون من نقص بروتينات الدم ، ارتفاع السكر في الدم أو فرط شحميات الدم.

عيادةنقص صوديوم الدم: صداع الراس، والتهيج ، وتغيير الشخصية ، ضعف العضلات، وانخفاض ردود الأوتار العميقة. لنقص صوديوم الدم الشديد (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

علاج او معاملةيجب إجراء هؤلاء المرضى ، خاصة أولئك الذين لا يعانون من علامات الجفاف الشديدة ، وفقًا للمبادئ التالية:

1) الاستبعاد أو التخفيف الأقصى لسبب أساسي محتمل ، بناءً على سوابق المريض والمعايير الفيزيائية والمجاورة ؛

2) بعد تصحيح السبب الجذري ، إذا لم يحدث تطبيع الصوديوم + ، وكذلك في حالة الجفاف تحت الجلد ، يمكن حساب دعم الصوديوم عند مستوى أقل من 130 مليمول / لتر بالصيغة:

(Na + المرغوب - Na + الفعلي) × وزن الجسم بالكيلو جرام × 0.6 = Na + الملحق بالمليمول ،

حيث 0.6 أو 0.65 هي القيمة المتوسطة لجزء من إجمالي مياه الجسم من وزن الجسم.

يمكن أيضًا إجراء التصحيح باستخدام محلول مولاري من الصوديوم ، وهو محلول 5.85٪ من كلوريد الصوديوم (يحتوي 1 مل على 1 ملي مول من الصوديوم).

Hypernatremia

رئيسي أسباب التنميةفرط صوديوم الدم (مستوى الصوديوم في الدم أكثر من 150 مليمول / لتر):

1. فرط صوديوم الدم بسبب فقدان الماء:

أ) الاستعاضة غير الكافية عن المياه المفقودة من سطح الجلد والأغشية المخاطية ، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة أو الأطفال المصابين بالحمى وعدم القدرة على تعويض الخسائر بشكل طبيعي ، وكذلك نتيجة العلاج بالضوء ؛

ب) مرض السكري الكاذب المركزي (تركيز منخفض من ADH) - اضطرابات المهاد النخامية الخلقية ، واضطرابات المهاد النخامية المكتسبة ، والصدمات أو الورم الذي يشمل منطقة المهاد النخامية ؛

ج) مرض السكري الكاذب كلوي المنشأ مع فقدان العطش (تركيز مرتفع من ADH) - عدم الحساسية الخلقية للأنابيب البعيدة وقناة التجميع ل ADH ، الأسباب الكيميائية الحيوية (فرط كالسيوم الدم ، فرط بوتاسيوم الدم) ، الأسباب الغذائية (نقص البروتين الحاد أو تقييد كبير في كلوريد الصوديوم) ، الطبية الأسباب (كربونات الليثيوم ، أمفوتريسين ب ، إلخ).

2. فرط صوديوم الدم بسبب فقدان الماء الزائد:

أ) "التفاف" الأطفال الصغار بشكل مفرط ؛

ب) حديثي الولادة يتلقون العلاج بالضوء أو يوضعون في حاضنات بدون تحكم حراري ؛

ج) الإسهال أو التهاب القولون.

ه) التعرق الغزير.

و) غيبوبة فرط الأسمولية غير الكيتونية ؛

ز) غسيل الكلى الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

ح) الاضطرابات الكلوية مع مرض السكري الكاذب الجزئي أو القدرة المحدودة على التركيز ، بما في ذلك الفشل الكلوي المزمن ، ومرض الكلى المتعدد الكيسات ، والتهاب الحويضة والكلية ، واعتلال المسالك البولية الانسدادي ، والداء النشواني ؛

ط) نظام غذائي غني بالبروتين مع نسبة عالية من اليوريا ؛

ي) مدرات البول.

3. فرط صوديوم الدم بسبب زيادة الصوديوم:

أ) زيادة تناول كلوريد الصوديوم في الجسم بطرق طبيعية وصناعية ؛

ب) الإدخال المفرط لـ NaHCO 3 ؛

ج) ابتلاع مياه البحر أو الغرق فيها.

د) متلازمة كوشينغ أو الإفراط في تناول السكرية ؛

ه) فرط الألدوستيرونية أو الإفراط في تناول القشرانيات المعدنية.

علاج او معاملةفرط صوديوم الدم في حالة عدم وجود الجفاف للقضاء على السبب. يجب تعديل الأسمولية في البلازما إلى 330 موس / لتر خلال 12 ساعة ثم في غضون 36-48 ساعة. لتقليل الأسمولية في البلازما ، يتم استخدام 5 ٪ من الجلوكوز بمعدل لا يزيد عن 2 موسمول / ساعة لتجنب الوذمة الدماغية والنوبات. يمكن حساب حجم التسريب المطلوب باستخدام الصيغ:

1) الحجم الفعلي لإجمالي الماء (TBWn)

TBWn = 0.65 × وزن الجسم بالكيلوغرام

2) حجم إجمالي المياه المطلوبة لعوامل الدم (TBWw)

TBWw = TBWn × Na (a) / Na (n) ،

حيث Na (a) - Na + الفعلي ، Na (n) - Na + المستحق

3) العجز النسبي لإجمالي المياه (WD ، لتر)

WD = TBWw - TBWn

يحدث الجفاف الناتج عن فرط صوديوم الدم عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 27 أسبوعًا من الحمل ، ولكن تظهر مظاهره السريرية أيضًا عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عام واحد بسبب الإسهال. أعراضيظهر عادةً أثناء الجفاف بفقدان الوزن بنسبة 8-10 ٪ - انخفاض في تمزق الأنسجة وجفاف الأغشية المخاطية وما إلى ذلك. نادرا ما تتطور الصدمة. مع زيادة فرط صوديوم الدم ، تزداد الأعراض الدماغية أيضًا - التشنجات والغيبوبة. عند Na + فوق 160 مليمول / لتر - استثارة ورعاش ، 180-200 مليمول / لتر - تطور الغيبوبة حتى الموت. في بعض الأطفال الذين يعانون من Na + فوق 150 مليمول / لتر ، يتطور ارتفاع السكر في الدم ونقص كلس الدم ، والتي تتوقف من تلقاء نفسها عندما يتم حل فرط صوديوم الدم.

تصحيحيجب إجراء فرط صوديوم الدم بعناية ، دون تدخل أو تسرع. العلاج بالسوائل للجفاف من نوع ارتفاع ضغط الدم على النحو التالي:

1. مع Na + فوق 175 مليمول / لتر: غسيل الكلى ؛

2. عند Na + 155-175 مليمول / لتر:

الصدمة: 5٪ ألبومين 20 مل / كجم أو Voluven 130 / 0.4 9: 1 25 مل / كجم / يوم للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 إلى 10 سنوات و 33 مل / كجم / يوم للأطفال فوق سن 10 سنوات ؛

1 ساعة من العلاج: البلورات (مثل Ionosteril) 10-20 مل / كغ ؛

4 ساعات القادمة: 10 مل / كغ من البلورات.

بعد ذلك في غضون 48 ساعة: علاج إعادة التميؤ بمحلول متساوي التوتر من أشباه البلورات في وضع الترطيب الطبيعي تحت سيطرة الأيونوجرام والأسمولية مع انخفاض في الصوديوم في غضون 10 مليمول / يوم.

نقص بوتاسيوم الدم

رئيسي الأسبابنقص بوتاسيوم الدم (انخفاض في K + في المصل أقل من 3.5 ملي مول / لتر):

1. نقص بوتاسيوم الدم دون فقدان K +:

خطأ مع اللوكيميا (100،000-250،000 مم مكعب) ؛

التحويل الخلوي للقلاء ، الأنسولين الزائد ، إعطاء ناهضات ألفا الأدرينالية ، تسمم الباريوم.

2. نقص بوتاسيوم الدم مع فقدان K +:

مغذية (كمية غير كافية) ؛

أسباب خارج الكلية: تعرق غزير ، خسائر من الجهاز الهضمي (إسهال ، قيء ، ناسور معدي معوي ، ستوما) ، أكل (أكل الأرض) ، تعاطي المسهلات ؛

الأسباب الكلوية: الحماض الأنبوبي الكلوي ، متلازمة فانكوني ، استخدام مثبطات الأنهيدراز الكربونية.

فقدان الكلور: القيء ، التليف الكيسي ، مدرات البول.

استنفاد البوتاسيوم: التهاب الحويضة والكلية ، التهاب الكلية الخلالي ، فقدان المغنيسيوم ، إدرار البول بعد الانسداد ، المرحلة المدرة للبول من النخر الأنبوبي الحاد ، مدرات البول ، المضادات الحيوية ، بعض اضطرابات استنفاد البوتاسيوم الوراثية ؛

اضطرابات الغدد الصماء: فرط الألدوستيرونية (الابتدائية والثانوية) ، ارتفاع تركيز الجلوكورتيكويدات ، متلازمة كوشينغ ، الهرمون الموجه لقشر الكبريت خارج الرحم.

عادة ما يكون نقص بوتاسيوم الدم (فقدان 5-10٪ من بوتاسيوم الجسم) جيد التحمل. تعطي خسائر كبيرة السريرية أعراض، تتعلق بشكل رئيسي بضعف الوظيفة العصبية العضلية. ضعف العضلات هو أول مظهر من مظاهر نضوب البوتاسيوم ، والذي يتجلى عند مستوى K + أقل من 3 مليمول / لتر. بالإضافة إلى ذلك ، يلاحظ التعب والتشنجات والشلل. عند مستوى K + أقل من 2 مليمول / لتر ، قد يحدث نخر عضلي. من جانب القلب ، هناك تباطؤ في عودة الاستقطاب واضطراب في النظم. علامات مخطط كهربية القلب: انخفاض مقطع ST ، انخفاض جهد الموجة T ، ظهور موجة U. يمكن أن يؤدي نقص بوتاسيوم الدم إلى انخفاض تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي ، وتضخم الكلى ، والتوسع الأنبوبي الظهاري ، والتفريغ ، والتصلب. يصاب المرضى بوال مع انتهاك وظيفة تركيز الكلى. نتيجة نقص بوتاسيوم الدم هي أيضًا انخفاض في تحمل الجلوكوز لمظاهر تشبه مرض السكري ، والتي يتم إيقافها عن طريق إدخال K +.

علاج او معاملةيتطلب نقص بوتاسيوم الدم رعاية خاصة ، حيث يصعب قياس مقدار فقدان K + سريريًا. مع إدخال K + عن طريق الوريد بتركيز 40 مليمول / لتر ، يمكن استخدام الأوردة الطرفية. بتركيزات عالية ، قد يحدث التهاب وريدي ، مما يتطلب التسريب عبر الأوردة المركزية.

يمكن حساب عجز K + وفقًا للصيغة:

(K + المرغوب - K + الفعلي) × كجم من وزن الجسم × 0.3

معدل التصحيح الأقصى هو 0.4 مليمول / لتر / ساعة مع مراقبة مخطط كهربية القلب.

يمكن إجراء الوقاية الأعمى من نقص بوتاسيوم الدم عن طريق إضافة محلول K + المولي ، وهو 7.45٪ KCl (يحتوي 1 مل على 1 ملي مول K +) ، إلى المحلول الرئيسي (عادةً محلول الجلوكوز). للأطفال الصغار - 2 مليمول / كجم / يوم للأطفال الأصغر - 1.5 مليمول / كجم / يوم للأطفال الأكبر سنًا - 1 مليمول / كجم / يوم.

فرط بوتاسيوم الدم

قد يُتوقع حدوث فرط بوتاسيوم الدم في الحالات التالية:

1. فرط بوتاسيوم الدم الكاذب: مع انحلال الدم في المختبر ، كثرة الصفيحات (أكثر من 1.000.000 مم مكعب) أو زيادة عدد الكريات البيضاء (أكثر من 500.000 مم مكعب) ، مع صعوبات فنية في بزل الوريد أثناء أخذ عينات الدم.

2. التحويل عبر الخلايا: للحماض ، الإنتان مع نقص تروية الأنسجة ، ارتفاع السكر في الدم مع نقص الأنسولين ، تلف الأنسجة (الصدمات ، الحروق ، انحلال الربيدات ، الاختناق ، تحلل الورم ، رفض الأعضاء المزروعة) ، تسمم الديجيتال ، إعطاء السكسينيل كولين ، ارتفاع الحرارة الخبيث.

3. زيادة حمل البوتاسيوم: عند إعطاء البوتاسيوم عن طريق الفم أو بالحقن ، باستخدام الدم المعلب القديم ، مع انحلال الدم ، والتناول ، واستخدام الأدوية التي تحتوي على نسبة عالية من البوتاسيوم (على سبيل المثال ، ملح البوتاسيوم من البنسلين).

4. انخفاض إفراز الكلى لـ K +: في الفشل الكلوي الحاد والمزمن ، التهاب الكلية الخلالي ، الحماض الأنبوبي الكلوي ، عند استخدام مدرات البول K + ، نقص الألدوستيرونية ، تضخم الغدة الكظرية الخلقي ، مرض أديسون ، مع وراثي (عائلي) أو مكتسب (انسداد) ) خلل في الكلى لإفراز البوتاسيوم +.

يشار إلى فرط بوتاسيوم الدم عند مستوى K + المصل فوق 5.5 مليمول / لتر مع وجود تهديد حقيقي للحياة عند مستوى 7.5 مليمول / لتر وما فوق.

الاعراض المتلازمةيتم التعبير عن فرط بوتاسيوم الدم بانتهاك النشاط الكهربية للعضلات ، وخاصة القلب. علامات مخطط كهربية القلب: ارتفاع وشحذ الموجة T في الصدر ، وانخفاض المقطع ST. في حالة فرط بوتاسيوم الدم الشديد ، قد يكون هناك توسع في مجمع QRS ، وإطالة فترة PQ ، وحصار من الدرجة I-II ، واختفاء الموجة P والسكتة القلبية الأذينية. يمكن أن يحدث عدم انتظام ضربات القلب حتى مع فرط بوتاسيوم الدم الخفيف ، خاصة عندما يقترن بنقص صوديوم الدم ، والحماض ، واضطرابات الكالسيوم. بالإضافة إلى تلف عضلة القلب ، فإن النشاط الكهربائي في العضلات الأخرى يكون أيضًا مضطربًا. يمكن ملاحظة تنمل وضعف وشلل عضلي رخو.

علاج او معاملةفرط بوتاسيوم الدم يعتمد على تركيز K + في البلازما ، وظائف الكلى ومظاهر القلب:

1. علاج فرط بوتاسيوم الدم الخفيف:

تقليل تناول K + في الجسم (النظام الغذائي) ؛

إلغاء K + - الأدوية التي تحتوي على K أو مدرات البول المقسمة K + ؛

القضاء على العوامل التي تؤدي إلى تفاقم فرط بوتاسيوم الدم (الحماض ، Na + تقييد) ؛

في بعض الحالات ، من الممكن استخدام مدرات البول الحلقية التي تزيد من إفراز K + (اللازكس).

2. لإيقاف التأثيرات الغشائية للمحتوى العالي من K +:

جلوكونات Ca 2 + 100-200 مجم / كجم.

3. توفير التحويل عبر الخلايا (تدفق K + إلى الخلية):

محلول الجلوكوز 0.3-0.5 جم / كجم 10٪ مع 1 وحدة دولية من الأنسولين لكل 4-5 جم من الجلوكوز ؛

فرط التنفس (يساهم نقص التنفس والقلاء التنفسي في إفراز K + في البول).

4. إزالة K +:

لازيكس 1 مغ / كغ ؛

ترشيح الدم.

نقص كالسيوم الدم

رئيسي الأسبابنقص كالسيوم الدم:

1. عدم كفاية إفراز هرمون الغدة الجار درقية (PTH):

نقص كالسيوم الدم عند الأطفال حديثي الولادة: اختلال مبكر في نقص كلس الدم - كالسيتونين - PGT ؛ قصور الدريقات العابر.

نقص تنسج الغدة الجار درقية الخلقي: عدم تنسج أو نقص تنسج في الغدد جارات الدرقية. قصور الدريقات الكاذب ؛

قصور الدريقات المكتسب: قصور الدريقات مجهول السبب. قصور الغدد جارات الدرقية المناعي الذاتي الوراثي. قصور الدريقات الجراحي.

نقص فيتامين د أو انسداد الدورة الأيضية مما يؤدي إلى نقص المستقلبات النشطة (على سبيل المثال ، نقص فيتامين د الغذائي ، والفشل الكلوي المزمن ، والكساح المعتمد على فيتامين د) ؛ قصور الدريقات الكاذب. نقص المغنيسيوم فرط صوديوم الدم ونقص بوتاسيوم الدم. عدوى.

علاج او معاملةيشمل نقص كالسيوم الدم المصحوب بأعراض إعطاء الوريد لأملاح الكالسيوم 2+ (كلوريد ، غلوكونات). عادة ، يتم إعطاء محلول غلوكونات 10٪ Ca 2+ بجرعة 15-18 مجم / كجم من Ca 2+ (1 مل من محلول Ca 2+ غلوكونات يحتوي على 9 مجم من الكالسيوم النقي 2+) عن طريق الوريد ببطء أكثر من 10 دقائق. في الوقت نفسه ، يجب مراقبة الخلل الوظيفي القلبي المحتمل ونخر الأنسجة الرخوة بالإعطاء البارافيني. إذا لم يكن نقص كالسيوم الدم مهددًا للحياة ، فمن الأفضل إعطاء محلول أقل تركيزًا على أساس الكالسيوم النقي 2+ 15 مجم / كجم / 4-6 ساعات. هذا يسمح لك بزيادة مستوى Ca 2+ بمقدار 0.5-0.75 مليمول. في حالة نقص كالسيوم الدم بسبب نقص مغنسيوم الدم ، فإن إعطاء الملح المغنيسيوم عن طريق الوريد أو العضل يحل هذه المشكلة. الحاجة الفيزيولوجية لـ Ca 2+ هي 0.5-1 مليمول / كجم / يوم ، والتي يتم توفيرها باستخدام محلول كلوريد الكالسيوم المولي (5.5٪) ، يحتوي 1 مل منها على 1 ملي مول Ca 2+.

فرط كالسيوم الدم

يصعب التعرف على فرط كالسيوم الدم بسبب عدم التحديد أعراض، والذي يتم التعبير عنه كتأثير اكتئابي على الوظيفة العصبية العضلية. عادة ما يكون الضعف وفقدان الشهية والغثيان ونقص الانتباه والارتباك والذهول والغيبوبة. يتجلى عدم انتظام ضربات القلب من خلال قصر فترة QT وارتفاع ضغط الدم. من جانب الكلى ، قد يكون هناك بوال بسبب عدم القدرة على تركيز البول ، وانخفاض الترشيح الكبيبي ، وتحص الكلية والتكلس الكلوي. يمكن أن يؤدي فرط كالسيوم الدم الحاد والمفاجئ (أكبر من 4.25 مليمول / لتر) إلى الجفاف والازوتيميا والغيبوبة والموت.

الأسبابفرط كالسيوم الدم: فرط جارات الدرقية الأولي والثالث ، إفراز هرمون الغدة الدرقية خارج الرحم عن طريق الورم ، الأورام (الورم النقوي المتعدد ، النقائل العظمية) ، فقدان الفوسفور مع نقص فوسفات الدم ، فرط الفيتامين د ، الساركويد والأمراض الحبيبية الأخرى ، الشلل ، علاج فرط الثيازيد ، درقية الدم فرط كالسيوم الدم.

معظم هذه الحالات في الطفولة نادرة جدًا. علاج او معاملةيتكون فرط كالسيوم الدم الحاد من التسريب الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ 20 مل / كجم على مدار 4 ساعات وإعطاء فوروسيميد 1 مجم / كجم للحفاظ على إفراز الكالسيوم الكلوي. إذا كان هذا العلاج غير فعال ، يمكن إضافة الكالسيتونين (4 وحدات / كجم كل 12 ساعة) لمنع إعادة امتصاص الكالسيوم 2+ من العظام.

نقص مغنسيوم الدم

الأسبابنقص مغنسيوم الدم:

1. الجهاز الهضمي: متلازمة سوء الامتصاص ، متلازمة "الأمعاء القصيرة" ، تعاطي الملينات ، تجويع البروتين والسعرات الحرارية ، النواسير المعدية المعوية.

2. الكلوي: اعتلال الكلية الوراثي الناقص للمغنيسيوم ، السمية الكلوية (أمينوغليكوزيدات) ، السيكلوسبورين أ.

3. الغدد الصماء: فرط نشاط الغدة الدرقية ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، داء السكري.

4. أخرى: فقدان الدم بشكل كبير أو تبادل الدم.

عيادةنقص مغنسيوم الدم: تغير في الشخصية ، رعشة ، تشنجات ، تشنج قصور ، عدم انتظام ضربات القلب. علاج او معاملةهو تطبيع النظام الغذائي والقضاء على الأسباب التي أدت إلى انخفاض مستويات المغنيسيوم. وفقًا لبعض التقارير ، يجب تجنب إعطاء المغنيسيوم في الوريد بسبب خطر انخفاض ضغط الدم. يوصى بالحقن العضلي بنسبة 50٪ كبريتات المغنيسيوم بمعدل 25-50 مجم / كجم. يمكن أن تكون الإدارة بالحقن متكررة جدًا. هذه الجرعات الكبيرة تجعل من الممكن زيادة Mg 2+ حتى 1 مليمول / كجم.

عادة ما يكون فرط مغنيسيوم الدم من المضاعفات علاجي المنشأ ، وغالبًا ما يكون مرتبطًا بالضعف الكلوي. تظهر العيادة نفسها عندما يكون مستوى مصل Mg 2+ أكثر من 2 مليمول / لتر. وهو يتألف من اكتئاب الجهاز العصبي المركزي ، وانخفاض في ردود الفعل الوترية ، وضعف العضلات ، وشلل عضلات الجهاز التنفسي ، وانخفاض ضغط الدم ، وبطء القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب. تحدث السكتة القلبية عند مستوى يزيد عن 7.5 مليمول / لتر. الترياق هو Ca 2+ ، في حالة ضعف وظائف الكلى ، يلزم إجراء غسيل الكلى.

الجدول 11

خيارات مستحلب الدهون

شحميات- تستخدم كجزء من التغذية الوريدية. إنه مصدر للطاقة والأحماض الدهنية الأساسية. قيمة الطاقة 10٪ مستحلب - 1.1 كيلو كالوري / مل ؛ 20 ٪ مستحلب - 2 كيلو كالوري / مل ؛ 30٪ مستحلب - 3 سعرات حرارية / مل. يتكون زيت فول الصويا الموجود في المستحضر من خليط من الدهون الثلاثية ، بما في ذلك في الغالب الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة. يمنع الدواء تطور نقص الأحماض الدهنية الأساسية. يتم استخدامه كمصدر للطاقة والأحماض الدهنية الأساسية في التغذية الوريدية ، وكذلك في الحالات التي يكون فيها من المستحيل استعادة نقص الأحماض الدهنية الأساسية عن طريق الابتلاع. موانع في الصدمة ، واضطرابات شديدة في التمثيل الغذائي للدهون ، وفرط الحساسية لمكونات الدواء. الآثار الجانبية - الغثيان والقيء وارتفاع الحرارة. بحذر ، يوصف الدواء للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، وداء السكري اللا تعويضي ، والتهاب البنكرياس ، وضعف وظائف الكبد ، وقصور الغدة الدرقية والإنتان. في هذه الحالات ، من الضروري التحكم في مستوى الدهون الثلاثية في البلازما. بحذر ، يتم استخدام الدواء أيضًا في الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج المصابين بفرط بيليروبين الدم ، وكذلك مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي المشتبه به. مع التغذية الوريدية المطولة لهؤلاء المرضى ، من الضروري التحكم في عدد الصفائح الدموية ونشاط إنزيمات الكبد وتركيز الدهون الثلاثية. يمكن أن يغير Intralipid المعلمات المختبرية ، لذلك من الأفضل إجراء هذه الدراسات بعد 5-6 ساعات من نهاية التسريب. في حديثي الولادة والأطفال الصغار ، قد تختلف الجرعة اليومية الموصى بها من 500 مجم إلى 4 جم من الدهون الثلاثية لكل كجم من وزن الجسم. يجب ألا يتجاوز معدل التسريب 170 مجم من الدهون الثلاثية / كجم / ساعة. في الأطفال الخدج ومنخفضي وزن الولادة ، يوصى بإجراء التسريب خلال النهار. الجرعة الأولية هي 0.5-1 جم / كجم / يوم ، إذا لزم الأمر ، تزداد الجرعة إلى 2 جم / كجم / يوم. لا يمكن تحقيق زيادة أخرى في الجرعة (حتى 4 جم / كجم / يوم) إلا من خلال التحكم الصارم في مستويات الدهون الثلاثية ونشاط الترانساميناز وتشبع الأكسجين في الدم.

داء الشحوم- مستحلب دهن للإعطاء عن طريق الوريد أثناء التغذية بالحقن ، ويستخدم كمصدر للطاقة (يغطي ما يصل إلى 70٪ من احتياجات الطاقة) والأحماض الدهنية الأساسية. متوفر بتركيزات 10 و 20٪. يحتوي 100 مل على 10 جم من الدهون الثلاثية (ليبوفينوز 10٪) و 20 جم من الدهون الثلاثية (ليبوفينوز 20٪). نظام الجرعات:

حديثي الولادة والأطفال الصغار: 5-40 مل / كغ / يوم ليبوفينوز 10٪ أو 2.5-20 مل / كغم / يوم ليبوفينوز 20٪ ؛

الأطفال الأكبر سنًا والبالغون: 1-2 جرام من الدهون الثلاثية لكل كيلوجرام من وزن الجسم يوميًا.

ليبوفوندين MCT / LCT- يعوض نقص ركائز الطاقة في الجسم. مصدر للطاقة والأحماض الدهنية الأساسية (غير المشبعة). قدم في / ببطء 0.25-0.5 قطرات / كجم / دقيقة وبالتساوي. خلال الـ 15 دقيقة الأولى ، يجب ألا يتجاوز معدل الإعطاء 0.5-1 مل / كجم / ساعة (Lipofundin 10 ٪) و 0.25-0.5 مل / كجم / ساعة (Lipofundin 20 ٪) ؛ معدل التسريب الأقصى هو 1.5 مل / كجم / ساعة (Lipofundin 10٪) و 0.75 مل / كجم / ساعة (Lipofundin 20٪). معدل التسريب يصل إلى

يتكون جسم الإنسان من 75-80٪ ماء ، وهذه حقيقة مثبتة منذ فترة طويلة.

يعتمد الأداء الصحيح لجميع الأعضاء على التركيب الكمي والنوعي لهذا السائل. إنه يؤثر على عمليات التمثيل الغذائي ، وينقل العديد من العناصر الغذائية والغازات المذابة إلى خلايا الجسم.

العلاج بالتسريب (IT) هو طريقة علاج حديثة تتمثل في تزويد الجسم بالمياه المفقودة والإلكتروليتات والمغذيات والأدوية.

يتيح لك استخدام السوائل ذات الخصائص الفيزيائية والكيميائية المختلفة لتكنولوجيا المعلومات إزالة أعراض الحالات المرضية بسرعة واستعادة بيئة داخلية سائلة طبيعية.

يعد العلاج بالتسريب إجراءً ضروريًا ، وأحيانًا يكون الإجراء الوحيد الفعال ، لإنعاش المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

اعتمادًا على الأهداف التي تسعى تكنولوجيا المعلومات إلى تحقيقها ، يقرر الأطباء التركيب الكمي والنوعي للحلول التي يتم إدخالها في جسم الإنسان. يأخذ هذا في الاعتبار العوامل التالية:

• سبب ودرجة نقص حجم الدم.
• عمر المريض
• الأمراض المصاحبة.

لتحديد تكوين وحجم وسائط التسريب ، تؤخذ المؤشرات التالية في الاعتبار:

• درجة تخفيف الدم
• توزيع الوسط المائي في الجسم.
• سمولية البلازما.

أنواع العلاج بالتسريب حسب طريقة إعطاء المحاليل:

• في الوريد (الاستخدام الأكثر شيوعًا) ؛
• داخل الشرايين (يستخدم إذا كان من الضروري إحضار الدواء إلى بؤرة الالتهاب) ؛
• داخل العظام (نادر الاستخدام بسبب تعقيد وخطر الطريقة).

يتيح لك العلاج بالتسريب حل المشكلات التالية:

• تطبيع تكوين الدورة الدموية.
• يعيد حجم الدم أثناء فقدان الدم ؛
• يحافظ على دوران الدم الكلي والدقيق الطبيعي ؛
• يعزز القضاء على المواد السامة.
• تطبيع القاعدة الحمضية ، وتوازن المنحل بالكهرباء ؛
• تطبيع الخصائص الانسيابية والتوازن للدم ؛
• بمساعدة المكونات النشطة يؤثر على استقلاب الأنسجة ؛
• يوفر التغذية الوريدية ؛
• يسمح بإدارة طويلة وموحدة للأدوية ؛
• تطبيع المناعة.

مؤشرات لاستخدام تكنولوجيا المعلومات:

• أي نوع من الصدمة
• مرض كلوي؛
• جفاف الجسم وفقدان البروتينات بسبب القيء أو الإسهال الشديد ؛
• حروق شديدة؛
• رفض تناول السوائل.
• انتهاك محتوى الأيونات الأساسية ؛
• القلاء وحالات التسمم الأخرى.
• الحماض.
• فقدان الدم
• نقص حجم الدم.

موانع تقنية المعلومات:

• وذمة رئوية؛
• انقطاع البول.
• فشل القلب والأوعية الدموية.

مبادئ تكنولوجيا المعلومات:

1. تدابير مضادة للصدمة. أجريت لمدة 2-4 ساعات. في المرحلة الأولى ، يتم تقديم محاليل بيكربونات الصوديوم أو الألبومين أو بدائل البلازما. التالي هو المحاليل الملحية. المهام: استعادة مؤشرات مرضية للديناميكا الجيوديناميكية المركزية. بعد ترميمه ، يتم إدخال محاليل خالية من الإلكتروليت (الجلوكوز).
2. سداد DVO. يستمر لمدة 24 ساعة ، مع جفاف شديد لمدة تصل إلى 3 أيام. استخدم محاليل الجلوكوز وكلوريد البوتاسيوم والكالسيوم والمغنيسيوم. يتم إعطاء البوتاسيوم بكميات صغيرة وببطء. مع نقصها ، يتم تنفيذ تقنية المعلومات من عدة أيام إلى أسبوع أو أكثر.
3. صيانة VEO. تستمر لمدة 2-4 أيام أو أكثر. يتم تنفيذ تكنولوجيا المعلومات بالتساوي على مدار اليوم. محاليل محقونة: محلول ملحي وغرواني. إذا لم تساهم تكنولوجيا المعلومات في إزالة السموم بشكل كافٍ ، فسيتم تضمين طريقة تنقية الدم خارج الجسم في مجمع العلاج.

   في علاج فرط السوائل ، يتم استخدام الطرق التالية:

   • الحد من إدخال الملح والماء ؛
   • استخدام مدرات البول.
   • بمساعدة بدائل البلازما استعادة حجم الدورة الدموية ؛
   • إجراء غسيل الكلى.

   أثناء تكنولوجيا المعلومات ، من الممكن حدوث أخطاء ، تتكون في برنامج تم وضعه بشكل غير صحيح ، وتقييم حجم السوائل ، ومعدل الإعطاء ، وما إلى ذلك. لذلك ، في سياق العلاج بالتسريب ، يتم تقييم تأثيره باستمرار.

4. التغذية العلاجية المعوية للفترة المطلوبة.

   مراقبة تقدم تكنولوجيا المعلومات:

   • قياس فقدان السوائل أثناء القيء والإسهال.
   • 3-4 مرات في اليوم لقياس درجة حرارة الجسم وضغط الدم ؛
   • تقييم حالة المريض: لون الجلد والشفتين والسلوك ؛
   • ضبط حجم ونوعية التسريب حسب حالة المريض ؛
   • أوقف تكنولوجيا المعلومات عندما تزداد سوءًا.

حساب تكنولوجيا المعلومات:

يتم تحديد حجم العلاج بالتسريب عن طريق حساب مجموع متطلبات السوائل اليومية ، والخسائر والعجز المرضي.

1. عند درجة حرارة محيطة تبلغ 20 درجة مئوية ، فإن المتطلب اليومي هو 20 - 30 مل / كجم. مع زيادة درجة حرارة الهواء ، يضاف 1 مل / كجم لكل درجة.
2. تُقاس الخسائر المرضية بالمؤشرات التالية:
   • ارتفاع درجة حرارة الجسم
   • التقيؤ
   • إسهال
   • معدل التنفس؛
   • حجم السائل المفصول من خلال الصرف ، المسبار ، إلخ.
3. يتم تحديد الجفاف (نقص السوائل) من خلال مرونة (تورم) الجلد ومحتويات المثانة ؛ وزن الجسم.

مؤشرات لاستخدام وحساب العلاج بالتسريب عند الأطفال

يشار إلى العلاج بالتسريب للأطفال المصابين بالجفاف على خلفية الأمراض التالية:

أحد الإجراءات الشائعة الاستخدام عندما يكون الطفل في حالة حرجة هو حقن السوائل بالحقن. نظرًا لحقيقة أنه عندما يكون الطفل في حالة خطيرة ، غالبًا ما يحدث نقص حجم الدم ، يتم إجراء العلاج بالتسريب في مثل هذه الحالات باستخدام المكونات التالية:

• محاليل غروانية: إنفوكول ، ستابيزول. ريفورتان.
• المحاليل البلورية: disol ، trisol ، المسابقة.

يتم حساب العلاج بالتسريب عند الأطفال وفقًا لصيغة Wallachi. من 100 وحدة تقليدية ، يتم طرح منتج الرقم 3 وعمر الطفل. القيمة الناتجة بالملل / كجم هي متطلبات السوائل اليومية للأطفال.

حجم العلاج بالتسريب يساوي مجموع 1.7 من المتطلبات اليومية والخسائر المرضية. في هذه الحالة يجب مراعاة الحاجة اليومية للجسم (مع مراعاة العمر) في الإلكتروليتات الرئيسية: البوتاسيوم والصوديوم والمغنيسيوم والكالسيوم.

• عند إجراء العلاج بالتسريب عند الأطفال ، تتم مراقبة حالة الطفل بعناية خاصة ؛
• معدل ضربات القلب
• ضغط الدم؛
• حالة من الوعي؛
• لون البشرة ودرجة الحرارة.

حلول العلاج بالتسريب: بلوري ، غرواني ، منتجات الدم

يسمح لك العلاج بالتسريب بالتعامل مع أكثر الأمراض تعقيدًا بجودة عالية وفي وقت قصير. ولا يمكن للطب الحديث الاستغناء عن طريقة العلاج الفعالة هذه ، والتي يسهل تنفيذها بمساعدة أجهزة سهلة الاستخدام.

مجموعة العلاج بالتسريب مزودة بالعناصر التالية:

• قطارة مع مرشح سائل وإبرة بلاستيكية وغطاء ؛
• مشبك الأسطوانة
• موصل.
• إبرة الحقن
• موقع الحقن
• إبرة معدنية الهواء
• الأنبوب الرئيسي
• تحكم تدفق السوائل.

لتجنب إصابة المريض بالعدوى ، يجب تعقيم مجموعة العلاج بالتسريب بأكسيد الإيثيلين. يزيل هذا الدواء تمامًا وجود أي نوع من الكائنات الحية الدقيقة على العناصر الهيكلية.

بالنسبة لتكنولوجيا المعلومات ، يتم استخدام الحلول التالية:

• غرواني؛
• بلوري.
• منتجات الدم.

محاليل الغروية لعلاج التسريب والعمل.

• نظرًا لوجود جزيئات ذات وزن جزيئي كبير ، فإنها تكاد لا تخترق الفضاء بين الخلايا ؛
• تجديد حجم الدم بسرعة.
• ينشط الدورة الدموية في جميع أجزاء السرير الوعائي.

مُجَمَّع:

• البلازما ، ستابليزول ، الألبومين (جزيئات كبيرة) ؛
• ريفورتان ، بيرفتوران. hemoches (جزيئات متوسطة).

المحاليل البلورية للعلاج بالتسريب ، الإجراء:

• قادرة على اختراق أي سائل داخل الشخص ؛
• تدخل بسهولة في الفضاء بين الخلايا ، وتوازنها ؛
• تختلف في توافر العلاج لأنها ليست باهظة الثمن ؛
• يمكن استخدامها لتجديد حجم السوائل في الجسم ودعم وظائفها ؛
• المحاليل الملحية للعلاج بالتسريب لها مساوئ الإفراز السريع من الجسم.

مُجَمَّع:

• الجلوكوز.
• ريامبرين ، تريسول ، ديسول ، أسيسول (جميع المستحضرات تعتمد على الكلور والصوديوم).

إذا كان محلول الملح الخاص بتكنولوجيا المعلومات يحتوي على نسبة منخفضة من الملح ، فإن هذا المحلول يسمى منخفض التوتر ، وذو مستوى مرتفع - مفرط التوتر.

يتم تحضير الاستعدادات لتكنولوجيا المعلومات مع الأحماض العضوية على أساس الحلول الفسيولوجية: السكسينيك والأسيتيك وغيرها.

منتجات الدم ، العمل:

• إزالة السموم من الجسم
• تعويض نقص الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء.
• تصحيح السيولة وحجم الدم المنتشر ؛
• مع خسائر كبيرة في الدم ، فمن الأفضل تعويض نقصها;
• عيب - يمكن أن يسبب الحساسية والرفض.

مُجَمَّع:

• بلازما؛
• كتلة الصفائح الدموية
• كتلة الكريات البيض
• كتلة كرات الدم الحمراء
• زلال.

ما هي مضاعفات العلاج بالتسريب؟

مع التشخيص غير الدقيق لانتهاكات استتباب الماء والكهارل ، والتجميع غير الصحيح لخوارزمية تكنولوجيا المعلومات ، وانتهاك تقنية الإجراء ، ونتيجة لبعض العوامل الأخرى المضاعفات التالية للعلاج بالتسريب ممكنة:

Catad_tema إصابات الدماغ الرضحية - مقالات

العلاج بالتسريب في الأطفال المصابين بإصابات دماغية شديدة

ن. شين ، ن. زيتينكينا ، إي يو أولكوفسكي
قسم التخدير والإنعاش FPC و PP TSMA ، تيومين ؛ قسم الإنعاش في مستشفى مدينة الأطفال السريري رقم 9 ، يكاترينبرج

خضع العلاج بالتسريب لإصابات الدماغ (TBI) لتغييرات كبيرة خلال العقد الماضي: ظهر عدد كبير من وسائط استبدال البلازما عالية الجودة ، وقد ثبت خطر الاستخدام الواسع النطاق لمنتجات الدم للحفاظ على حجم الدم في حالات الصدمة ، تم التوصل إلى الاستنتاجات الأولى حول دور فرط سكر الدم الناتج عن الإجهاد ، والتي أسفرت عن توصيات بشأن استبعاد مستحضرات الجلوكوز ، والتي شكلت حتى وقت قريب نسبة كبيرة في حجم التسريب. ومع ذلك ، هناك عدد قليل من الدراسات حول العلاج بالتسريب في الأطفال الذين يعانون من إصابات خطيرة ، مما أجبر المؤلفين على الاهتمام بتطوير برنامج العلاج بالتسريب في الفترة الحادة للإصابات الدماغية الشديدة عند الأطفال ، لتقييم تأثيره على نظام الإرقاء ، عدد المعلمات البيوكيميائية وديناميكا الدم المركزية في القصور الدماغي الحاد.

نتيجة للدراسات ، وجد المؤلفون أن العلاج بالتسريب باستخدام نشا هيدروكسي إيثيل (فولوفين) من أجل إصابات الدماغ الرقيقة المركبة بجرعة 26 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم آمن في حالات نقص بروتين الدم ، مع انخفاض PTI (حتى 67٪) وفعالة لتحقيق الاستقرار في ديناميكا الدم المركزية للضحايا. أدى الحد من حجم العلاج بالتسريب بسبب الغرويات في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المعزولة إلى الحاجة إلى الحفاظ على النتاج القلبي الكافي عن طريق زيادة معدل ضربات القلب ، والذي كان مصحوبًا بمتوسط ​​ضغط شرياني منخفض بشكل ملحوظ.

مقدمة

كان إجراء العلاج بالتسريب في الأطفال الذين يعانون من إصابات دماغية شديدة (TBI) مشكلة قابلة للنقاش لعدة سنوات. نشأت القضية الأكثر حدة في تطوير بروتوكولات العلاج بالتسريب فيما يتعلق بظهور وفرة من وسائط استبدال البلازما الحديثة عالية الجودة في السوق الصيدلانية ، وأجبرت الآثار السلبية المثبتة لاستخدام محاليل الجلوكوز على مراجعة جذرية من نظم العناية المركزة الحالية. من المعروف أن العلاج بالحقن يمكن أن يؤثر على حالة الدماغ المصاب من خلال آليات مختلفة. أولاً ، إنه احتمال كبير لتشكيل الوذمة. ثانيًا ، التأثير على نضح الدماغ من خلال الضغط الشرياني (BP) والخصائص الريولوجية للدم. ثالثًا ، بسبب مستوى الجلوكوز في بلازما الدم.

تحتوي القوانين التي تسبب تحرك السوائل في التجويف القحفي من قطاع إلى آخر ، في جوهرها على معادلة ستارلينج ، التي تصف علاقة القوى. يتسبب في تحرك الماء عبر غشاء الأوعية الدموية. في هذا الصدد ، تعتبر التدرجات الهيدروستاتيكية والتناضحية والورم ذات أهمية قصوى. يتم تحديد اتجاه حركة الماء في هذه الحالة من خلال الاختلاف بين الضغوط الهيدروستاتيكية والتناضحية والورم على جدار الأوعية الدموية ، ويعتمد حجم التدرج الاسموزي على نفاذية الأوعية فيما يتعلق بالمادة الذائبة.

وبالتالي ، عند إجراء العلاج بالتسريب ، من الضروري إيلاء اهتمام خاص لحقيقة أنه حتى التغييرات الطفيفة في الأسمولية في بلازما الدم يمكن أن تسبب تحولات كبيرة جدًا. كما أوضح معظم الباحثين ، فإن تقييد السائل المحقون له تأثير طفيف فقط على تطور الوذمة ، ومع ذلك ، فإن نقص حجم الدم المنتشر (BCV) يخلق حالة ديناميكية غير مواتية للغاية ، ويصبح الدماغ المصاب بالفعل هو الأكثر ضعفًا. فيه. لاحظ جميع المؤلفين الحاجة إلى استخدام محاليل iso- و hyperosmolar ، من بينها استخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، 7.5٪ محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، 20٪ محلول مانيتول ، 5٪ ألبومين ، نشا هيدروكسي إيثيل (HES) ، ديكستران 60. محاليل البوتاسيوم ، كبريتات المغنيسيوم. هناك الكثير من الأدلة لصالح كل من HES و "الإنعاش المنخفض الحجم".

يجب أن يهدف علاج صدمة نقص حجم الدم في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الشديدة في المقام الأول إلى الحفاظ على ضغط التروية الدماغي الكافي ، وتحسين الخصائص الانسيابية للدم ، وتقليل الضغط داخل الجمجمة ومنع نموه. لقد أثبت عدد من الدراسات الكفاءة العالية لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر بالاشتراك مع ديكسترانس في علاج نقص حجم الدم في إصابات الدماغ الشديدة [14.24]. في التجارب على الحيوانات والدراسات السريرية ، تبين أن ضخ 7.5 ٪ من محلول كلوريد الصوديوم يعيد BCC بسرعة ولا يسبب زيادة في الضغط داخل الجمجمة (ICP). من بين مزايا محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، يتم تمييز ما يلي: زيادة سريعة في التحميل المسبق بسبب تعبئة السائل خارج الخلية على طول التدرج التناضحي ؛ انخفاض في الحمل اللاحق بسبب توسع الأوعية. انخفاض في حجم الطبقة البطانية الوذمية: تمييع الدم وانخفاض لزوجة الدم. ومع ذلك ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار عدم وجود دراسات تثبت فعالية وسلامة استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر عند الأطفال.

من المعروف أنه مع الاستخدام المطول للمانيتول بجرعة 1-2 جم / كجم على خلفية انتهاك سلامة الحاجز الدموي الدماغي ، يمكن أن يتغلغل مانيتول في النسيج الخلالي للدماغ. مع مزيد من التراكم ، يتم عكس التدرج الاسموزي. زيادة محتوى الماء وتفاقم الوذمة الدماغية - ما يسمى بظاهرة الارتداد. هذا هو التأثير الذي لا يسمح باستخدام هذه الطريقة في الممارسة الروتينية. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه مع التسريب الوريدي السريع للمانيتول (15-30 دقيقة) بنفس الجرعة ، لم يتم إثبات هذا التأثير. بعد حقن بلعة بنسبة 20٪ مانيتول بجرعة 2 جم / كجم ، يحدث الحد الأقصى للنقص في برنامج المقارنات الدولية بعد 15-30 دقيقة ويعود إلى المستوى الأولي بعد 60 دقيقة. يحدث الانخفاض في محتوى الماء في المادة البيضاء في الدماغ في وقت لاحق ، حيث يصل إلى الحد الأقصى في الدقيقة 60 بعد ضخ مانيتول. وبالتالي ، فإن الانخفاض السريع في برنامج المقارنات الدولية لا يرتبط بجفاف المادة البيضاء في الدماغ واستخدام المانيتول له ما يبرره أكثر في تلف الدماغ البؤري. أدى التأثير الإيجابي للمانيتول على تدفق الدم في المخ واستقلاب الدماغ ببعض المؤلفين إلى اقتراح استخدام مانيتول في الدقائق الأولى بعد إصابات الدماغ الرضحية. دون انتظار زيادة في برنامج المقارنات الدولية ، والبعض الآخر - لتكملة العلاج بالتسريب مع مانيتول ببلعة من فوروسيميد.

في السنوات الأخيرة ، ثبت أن المغنيسيوم هو وسيط في عدد كبير من حالات الخلايا الحرجة ، بما في ذلك تحلل السكر ، الفسفرة المؤكسدة ، التنفس الخلوي ، وتخليق البروتين. علاوة على ذلك ، فقد ثبت أنه مسؤول عن العديد من التفاعلات الأنزيمية وسلامة الغشاء ووظيفة ATPase. يمكن أن تؤثر التغييرات في استتباب المغنيسيوم على وزن هذه الوظائف. يمكن أن تؤثر تجمعات المغنيسيوم الكلية والحرة أيضًا على عواقب إصابات الدماغ الشديدة والسكتة الدماغية ونقص الأكسجة / نقص التروية والجرعة الزائدة من المخدرات وتسمم الكحول. إن إعطاء أملاح المغنيسيوم في جميع هذه الحالات له تأثير وقائي للأعصاب ، بينما يؤدي نقص المغنيسيوم إلى زيادة التأثيرات الضارة على الدماغ. بحسب دي هيث. R. Vink (1988) ، إعطاء جرعة من الكبريتات أو كلوريد المغنيسيوم عن طريق الوريد بجرعة 100 مليمول / كغ لمدة 30 دقيقة بعد STBI يزيد بشكل كبير من محتوى المغنيسيوم داخل الخلايا ويحسن النتائج العصبية ، وهو ما أكده مؤلفون آخرون.

على مدى السنوات الخمس الماضية ، أظهرت الدراسات التي أجريت على الدور التنبئي لفرط سكر الدم بعد الصدمة أن ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم يؤدي إلى تفاقم النتائج العصبية بشكل كبير ، ربما بسبب زيادة إنتاج اللاكتات وتكوين الحماض اللبني في الأنسجة المروية بشكل حاسم بسبب الأيض اللاهوائي. في تجربة حيوانية ، تم عرض زيادة إقليمية في اللاكتات وانخفاض في الجلوكوز في مناطق نقص تروية الدماغ. على الرغم من ذلك ، تم استقراء البيانات على البشر ، مما أدى إلى حقيقة أن المرضى الذين يعانون من أمراض الدماغ بدأوا في تجنب وصف محاليل الجلوكوز ، ما لم تكن هناك مؤشرات خاصة لذلك ، على سبيل المثال ، خطر نقص السكر في الدم.

نقص صوديوم الدم في المرضى الذين يعانون من إصابات شديدة ، مثل فرط صوديوم الدم ، هو سلسلة واحدة من الاضطرابات الأيضية ويثير العديد من الأسئلة أثناء العلاج بالتسريب التصحيحي. يمكن تصحيح مستويات الصوديوم في الدم التي تقل عن 120 مليمول / لتر عن طريق إعطاء 3٪ محلول كلوريد الصوديوم (1 مل / كجم / ساعة) أو مانيتول أو فوروسيميد. مما سيزيد من إطلاق الماء الخالي من التناضحي. يجب أن يهدف العلاج المكثف في هذه الحالة إلى تقليل كمية الماء الكلية ، والهدف الرئيسي من استخدام محلول ملحي مفرط التوتر هو زيادة إدرار البول ، وليس رفع مستوى الصوديوم في البلازما. يرتبط التصحيح السريع لنقص صوديوم الدم بتطور انحلال الميالين الجسري المركزي ومتلازمة إزالة الميالين التناضحي. تؤثر العديد من العوامل على تطور هذه المتلازمات ، بما في ذلك معدل تطور حالة نقص صوديوم الدم ومدتها وشدتها وسرعة تصحيحها. مع التطور الحاد لمتلازمة نقص صوديوم الدم ، من الضروري تصحيحه بسرعة إلى مستوى 130-134 مليمول / لتر ، متبوعًا بتطبيع بطيء وأكثر اكتمالًا مع تقييد السوائل. يتطلب نقص صوديوم الدم الأكثر حدة أو لفترات طويلة تصحيحًا بمعدل لا يزيد عن 12 مليمول / يوم.

تشمل متلازمة هزال الملح الدماغي نقص صوديوم الدم ونقص الدم في تركيبة مع نقص حجم الدم. في هؤلاء المرضى ، يحدث فقدان مستمر للصوديوم حتى مع تقييد السوائل ، ويمكن أن يؤدي العلاج الموصى به لتصحيح نقص صوديوم الدم إلى تفاقم نقص حجم الدم. مرة أخرى في الستينيات والسبعينيات من القرن الماضي ، كان CNelson et al. وجد أنه في متلازمة هزال الملح الدماغي ، لا يتغير مستوى إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول ، وترجع الأعراض إلى زيادة مستوى العامل الأذيني المدر للصوديوم. يتطلب علاج هذه المتلازمة تصحيح نقص حجم الدم وإجمالي الصوديوم بتساوي التوتر أو 5٪ كلوريد الصوديوم للحالات الأكثر شدة.

وبالتالي ، لا ينبغي أن يعتمد العلاج بالتسريب في حالات الإصابة الشديدة بإصابات الدماغ على تقييد السائل المحقون ، ولكن على استخدام المحاليل المتساوية ومفرطة الأسمولية ، وفقًا للإشارات ، والاستخدام المشترك لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر و HES في نقص حجم الدم ؛ العلاج باستخدام المانيتول لتقليل الوذمة الدماغية والضغط داخل الجمجمة على المدى القصير بشرط أن يتبع العلاج التناضحي تدخلات علاجية أكثر جذرية ، مما يسمح ، إن أمكن ، بالتخلص من سبب الوذمة الدماغية وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (التدخل الجراحي): استخدام الجلوكوز ، العلاج بمحلول متعدد الأيونات يحتوي على البوتاسيوم والمغنيسيوم ، وتصحيح اضطرابات إلكتروليت الماء وتحولات الغدد الصم العصبية التي توجد غالبًا في إصابات الدماغ الشديدة ، وتحسين معايير الدورة الدموية والخصائص الانسيابية للدم.

في الآونة الأخيرة ، ثبت أنه في الظروف الحرجة ، بسبب زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ، لا يتم الاحتفاظ بالبروتينات أو الغرويات في قاع الأوعية الدموية لأكثر من بضع ساعات. ثم يذهبون إلى الفضاء الخلالي ، حيث يخضعون لعمليات الانقسام تدريجيًا. ضغط الأورام الناتج عنهم يجذب الماء لم يعد في قاع الأوعية الدموية ، ولكن في الفضاء الخلالي للرئتين والكلى والكبد والطحال والأنسجة اللمفاوية ، إلخ. تؤدي الوذمة الناتجة عن هذه الأعضاء إلى فشلها الوظيفي. مع النزيف الغزير ، الصورة التفصيلية للصدمة الرضحية ، يجب على المرء أن يزن ، من ناحية ، الآثار السلبية للعلاج بالتسريب النشط ، ومن ناحية أخرى ، العواقب الخطيرة لنقص الأكسجة في الأعضاء الداخلية والدماغ بسبب السرعة غير الكافية والتخفيف التام من انخفاض ضغط الدم ونقص حجم الدم. من الواضح أن نقص حجم الدم وانخفاض ضغط الدم أكثر خطورة ، لذا فإن استخدام الغرويات في هذه الحالة ليس مبررًا فحسب ، بل تم إثباته أيضًا.

الهدف من عملناكان تطوير برنامج علاج ifuzpoin في الفترة الحادة للإصابات الدماغية الشديدة عند الأطفال ، وتقييم تأثيره على نظام الإرقاء ، وعدد من المعلمات البيوكيميائية وديناميكا الدم المركزية في حالات القصور الدماغي الحاد.

المواد والطرق

تم إجراء دراسة في الوقت الفعلي على 56 طفلاً يعانون من إصابات الدماغ الرضية الشديدة الذين تتراوح أعمارهم بين 8 إلى 14 عامًا والذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة في مستشفى مدينة الأطفال السريري رقم 9 في يكاترينبرج. كان لدى 28 ضحية إصابة معزولة من الإصابات الدماغية الرضية ، وكان نفس العدد مصابًا بمجموعة واحدة. كان جميع الأطفال في غيبوبة عند دخولهم العيادة (كانت درجة غيبوبة غلاسكو أقل من 8 نقاط) وتم تسليمهم بواسطة فريق إسعاف من مدينة يكاترينبرج ومركز طب الكوارث في منطقة سفيردلوفسك من المستشفيات الإقليمية المركزية . كان متوسط ​​الوقت اللازم لبدء العناية المركزة في عيادة متخصصة 21.7 ± 5.8 ساعة في مجموعة الأطفال المصابين بصدمات مشتركة ، و 19.1 ± 3.6 ساعة في المجموعة المصابة بصدمة معزولة.تم النقل تحت إشراف مراقب ، بعد التخدير باستخدام المسكنات المخدرة في حالة النوم الطبي مع تهوية الرئة الاصطناعية. تم تثبيت العمود الفقري العنقي للضحايا برقبة شانتس ، وتم تثبيت الأطراف المصابة بالجبائر أو الجبائر

عند الدخول إلى وحدة العناية المركزة ، خضع الضحايا لمجموعة من التدابير التشخيصية ، بما في ذلك تقييم مدى كفاية التهوية والميكانيكا الحيوية التنفسية (باستخدام معالج دقيق مركب في جهاز التنفس Puritan Bennett 7200) ، وحالة القاعدة الحمضية للدم (محلل الغاز ABL). التركيب الكيميائي الحيوي للدم وتحليله العام ، ودراسة احتمالية تخثر الدم ، وفقًا للإشارات ، تم إجراء الأشعة السينية لأعضاء الصدر والمناطق الموجودة لكسور العظام ، وخضع جميع الضحايا لفحص التصوير المقطعي للرأس.

تضمنت المراقبة الديناميكية الحرارية غير الغازية التي أجريت في وحدة العناية المركزة قياس الضغط الوريدي المركزي وتشبع الدم بالأكسجين ومعدل ضربات القلب (HR) وضغط الشرايين المتوسط ​​(BP). تم قياس معاملات ديناميكا الدم المركزية (حجم وحجم البطينين الانقباضي والانبساطي وحجم السكتة الدماغية والناتج القلبي والتقصير والكسور الطاردة) باستخدام طريقة Teicholtz بالموجات فوق الصوتية. كان الهدف الرئيسي للعناية المركزة في إصابات الدماغ الشديدة هو الحفاظ على الوظائف الحيوية الضعيفة ، وخلق الظروف لاستعادة وظائف المخ بشكل كامل.

بدأ العلاج بالتسريب بقسطرة الوريد المركزي (أو عدة قثطرة في حالة فقدان الدم الشديد والحاجة إلى التحضير الطارئ للعلاج الجراحي). مع الميل إلى انخفاض ضغط الدم ، تم إجراء التسريب في وعاءين. في حالة نقص حجم الدم الشديد ، والذي غالبًا ما يصاحب الصدمة المركبة ، تم إعطاء الأفضلية للحلول الغروانية القائمة على HES (فولوفين) مع البلورات (محلول رينجر ، محلول هارتمان). كانت نسبة الغرويات إلى الشوائب البلورية 1: 3 أو 1: 2. متوسط ​​حجم نقل فولوفين في اليوم كان 15.4 ± 2.7 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم. تم حساب حجم السائل المحقون مع الأخذ في الاعتبار الخسائر الفسيولوجية والمرضية التي يتم التحكم فيها عن طريق إدرار البول كل ساعة ، دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية في المجموعات. في الأطفال الذين يعانون من الصدمات المصاحبة ، كان نقص BCC أكبر ، وكان تسريب TEC أكثر نشاطًا وبلغ متوسطه 26.6 ± 2.2 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم. لم يتم استخدام حلول الجلوكوز. لتثبيت ضغط الدم عند المستوى المطلوب ، تم إجراء دعم مؤثر في التقلص العضلي لعضلة القلب بالدوبامين (3-5 ميكروغرام / كغ لكل دقيقة واحدة). مع القضاء على نقص حجم الدم ، واستقرار المعلمات الدورة الدموية الجهازية ، انخفض حجم العلاج بالتسريب ، حيث ظهرت إمكانية التغذية بالأنبوب المعوي في الحجم الكامل للحاجة الفسيولوجية تقريبًا. في غالبية المرضى من اليوم الثالث ، تم إعطاء التغذية الوريدية فقط عن طريق التسريب الوريدي.

إذا لم تؤد مكونات العناية المركزة المذكورة أعلاه إلى تطبيع برنامج المقارنات الدولية ، فقد تم استخدام بلعة إعطاء مانيتول مع فوروسيميد ، مما وفر تأثيرًا طويل الأمد وواضحًا ، وساعد أيضًا على تجنب ظاهرة "الارتداد". تم اعتبار استخدام المانيتول ممكنًا فقط حتى الحد الأعلى للأسمولية (320 م / أوسم / لتر). كان حساب الجرعة وترتيب إعطاء الدواء على النحو التالي: 25٪ مانيتول (0.5 جم / كجم من وزن الجسم) كتسريب في الوريد لمدة 20 دقيقة + إعطاء فوروسيميد عضليًا متزامنًا أو 30 دقيقة بعد تسريب مانيتول ، ثم عن طريق الوريد : إدخال فولوفين. تم حقن كبريتات المغنيسيوم 25٪ في المحاليل الملحية بجرعة 0.2 مل / كغم من وزن الجسم يومياً.

مناقشة

في مجموعة المرضى الذين يعانون من الصدمات المعزولة ، توفي 4 أطفال (معدل الوفيات 14.3٪) ، في المجموعة ذات الإصابة المشتركة ، 6 أطفال (معدل الوفيات 21.4٪). وبالمثل ، تم نقل الضحايا من وحدة العناية المركزة في حالة نباتية عابرة (4 أشخاص لكل منهم ، 14.3٪). وبالتالي ، فإن الأطفال الذين خرجوا من العناية المركزة في أذهان الأطفال كانوا (بشكل غير موثوق) أكثر في المجموعة المصابة بمرض إصابات الدماغ المعزول (20 شخصًا - 71.4٪ مقابل 18 - 64.3٪). يظهر تأثير العلاج بالتسريب المستمر على نظام الإرقاء في الجدول. واحد.

الجدول 1. تأثير العلاج بالسوائل على نظام الإرقاء عند الأطفال المصابين بإصابات شديدة

<0,05.

عادة ما تكون الإصابة المصاحبة الشديدة مصحوبة بفقدان هائل للدم ، مما أدى إلى انخفاض عدد الصفائح الدموية بشكل ملحوظ في هذه المجموعة في اليوم الأول بعد بدء العلاج المكثف. بحلول اليوم الثالث ، انخفض مستوى PTI أيضًا بشكل كبير ، ومع ذلك ، فإن العلاج المستمر بالتسريب HES لم يقلل من APTT لدى هؤلاء الأطفال ، مما يؤكد سلامة هذا الدواء بجرعة 26 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

كشف تقييم المعلمات البيوكيميائية في المجموعات عن نقص بروتين الدم في جميع مراحل الدراسة وارتفاع السكر في الدم ، والذي كان أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من الصدمات المصاحبة (الجدول 2). بالنظر إلى الشرعية الأعلى في مجموعة الأطفال المصابين بصدمة مشتركة ، يمكن استنتاج ذلك أن ارتفاع مستوى السكر في الدم بشكل ملحوظ في اليومين الثالث والخامس من لحظة الإصابة قد يترافق مع زيادة في معدل الوفيات ، واقتراح الحاجة إلى تصحيح نسبة السكر في الدم والتغذية المعوية التصحيحية بصيغ مثل "السكري" - ديازون ، مرض السكري الغذائي.

الجدول 2. بعض المعلمات البيوكيميائية في الأطفال الذين يعانون من إصابات شديدة

ملحوظة. "- موثوقية الاختلافات من الأطفال المصابين بإصابات الدماغ الرضية المعزولة ، р<0,05.

الجدول 3. تأثير العلاج بالتسريب على حالة ديناميكا الدم المركزية في الأطفال المصابين بإصابات شديدة

فِهرِس	مرحلة البحث ، أيام	الإصابة المصاحبة (ن = 28)	الصدمة المعزولة (ن = 28)
حجم البطين الأيسر في الانقباض ، مل	1-3	20.8 ± 1.7	20.3 ± 0.8
	5-7	23.8 ± 1.6 *	20.2 ± 0.9
حجم البطين الأيسر في الانبساط ، مل	1 -3	31.3 ± 2.2	31.4 ± 1.3
	5-7	35.3 ± 1.6	31.9 ± 1.5
المسؤولية الاجتماعية للشركات ، مل	1-3	16.07 ± 3.3	13.7 ± 1.4
	5-7	22.3 ± 2.2 *	13.6 ± 1.4
K DO، ml	1-3	42.8 ± 7.1	40.7 ± 3.9
	5-7	53.0 ± 3.9 *	42.6 ± 3.2
حجم السكتة الدماغية ، مل	1-3	28.7 ± 3.8	26.9 ± 2.9
	5-7	32.4 ± 2.5	29.0 ± 3.6
FV ،٪	1-3	65.1 ± 1.5	65,4+2,0
	5-7	60.3 ± 3.5	66.5 ± 2.5
قرف،٪	1-3	34.5 ± 1.1	34.8 ± 1.6
	5-7	32.2 ± 2.2	36.2 ± 1.7
معدل ضربات القلب ، نبضة / دقيقة	1-3	102.4 ± 5.9	103.3 ± 7.0
	5-7	109.6 ± 6.0 *	127.8 ± 5.2 **
موس ، لتر / دقيقة	1-3	2.8 ± 0.4	3.0 ± 0.2
	5-7	3.2 ± 0.2	3.2 ± 0.4
SBP ، مم زئبق فن.	1-3	119.2 ± 4.1	119,5+4,5
	5-7	116.2 ± 4.3	117.5 ± 4.2
DBP ، مم زئبق فن.	1-3	75.7 ± 4.0 *	61.7 ± 3.7
	5-7	72.3 ± 4.2 *	60.6 ± 4.3
ADmean ، مم زئبق فن.	1-3	90.0 ± 4.9 *	75.7 ± 4.1
	5-7	88.6 ± 3.3 *	76.9 ± 3.5

ملحوظة. * - موثوقية الفروق من الأطفال المصابين بعزل إصابات الدماغ الرضية ، р<0,05;
** - مصداقية الفروق داخل المجموعة مقارنة بالمرحلة السابقة ص<0,05.

أظهرت دراسة تأثير العلاج بالتسريب على حالة ديناميكا الدم المركزية زيادة كبيرة في أحجام القلب في نهاية الانقباض (ESV) ونهاية الانبساطي (EDV) في مجموعة الأطفال الذين يعانون من إصابات مصاحبة (p.<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

يوضح العلاج بالتسريب الأكثر نشاطًا من المرحلة الأولى من الدراسة اختلافات كبيرة في الانبساطي ومتوسط ​​ضغط الدم (APmean): في مجموعة الأطفال الذين يعانون من إصابات مصاحبة ، تكون هذه الأرقام أعلى بشكل ملحوظ ، مما يسمح ، في جميع الاحتمالات ، بتحقيق تدفق دم دماغي أفضل . زيادة انقباض عضلة القلب في حالات نقص حجم الدم ، الدوبامين بجرعة 3-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة لا يزيد بشكل كبير من ضغط الدم الانبساطي (DBP) و BPmean. عند الأطفال المصابين بإصابات الدماغ المعزولة. وكان عليهم تعويض هذه الحالة بزيادة معدل ضربات القلب.

وبالتالي ، فإن العلاج بالتسريب مع HES (voluven) في إصابات دماغية مدمجة بجرعة 26 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم آمن في ظل ظروف نقص بروتين الدم ، مع انخفاض PTI (حتى 67 ٪) وفعال لتحقيق الاستقرار في ديناميكا الدم المركزية للضحايا . يؤدي الحد من حجم العلاج بالتسريب بسبب الغرويات في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المعزولة إلى الحاجة إلى التعويض عن MOS عن طريق زيادة معدل ضربات القلب ، وهو أمر غير مواتٍ بقوة ويرافقه قيم متوسط ​​ضغط الدم المنخفض بشكل ملحوظ ، والتي ، وفقًا للأدبيات ، ترتبط مع انخفاض في ضغط التروية الدماغي.

المؤلفات
1. Kekelidze Z.I. Chekhonin VL. الحالات الحرجة في الطب النفسي. م ، 1997 ؛ مع. 1 19-56.
2. Levchenko L.B. انتهاك الارقاء في الدم المرتبط بالعلاج بالتسريب - نقل الدم لفقدان الدم بشكل كبير. ملخص أطروحة المؤلف ... مرشح العلوم الطبية ، سان بطرسبرج ، 1995. Z. Lubnin A.Yu. توماس جي. بالونسكايا م. ديناميات مؤشرات الإرقاء على خلفية تجلط الدم في الدم في مرضى جراحة الأعصاب. بروبل. الهيماتول. وتجاوز. الدم. 1998 ؛ أنا: 13-7.
4- ماريوتين P.V .. Levchenko L.B. Uchvatkin V.G. فقدان الدم - نقص نسبة الدم ، طرق تصحيح التسريب - نقل الدم. التخدير. وريانيماتول. 1998 ؛ 3: 35-41.
5. Tsarenko S.V. العلاج المكثف لاضطرابات الدورة الدموية والجهاز التنفسي في إصابات الدماغ الرضحية. 1998.
6. شيستوبالوف أ. باسكو ف. تقييم فعالية محلول قياس البلازما Gelofuuzin في العناية المركزة لمرضى الجراحة. وقائع المؤتمر الدولي "جراحة بلا دم على عتبة القرن الحادي والعشرين". م ، 2000 ؛ 93-7.
7. Belfort MA ، Antbony J ، Saade GR ، AllenJC مقارنة بين كبريتات المغنيسيوم والنيموديبين للوقاية من تسمم الحمل. إن إنجل / ميد 2003: 348 (4): 304-11.
8. BoldJ ، Midler M ، Heesen M et al. تأثير العلاجات ذات الأحجام المختلفة على وظيفة الصفائح الدموية في الحالات الحرجة. كير ميد 1996 ؛ 22: 1075-81.
9. شيريان إل وآخرون. يزيد ارتفاع السكر في الدم من الضرر العصبي والعجز السلوكي من الإهانات الإقفارية الثانوية التالية للصدمة. J نيومتراوما 1998: 5 (15).
10. كريستوفر جي وير ، جوردون دي موراي. الكسندر جي ديكر ، كينيدي آر ليس. هل ارتفاع السكر في الدم مؤشر مستقل للنتائج السيئة بعد السكتة الدماغية الحادة؟ نتائج دراسة متابعة طويلة المدى. BMJ 1997 ؛ 314: 1303.
11. Coetzee Ef. DommissaJ ، Antbony J. تجربة معشاة ذات شواهد لكبريتات المغنيسيوم في الوريد مقابل الدواء الوهمي في إدارة النساء المصابات بتسمم الحمل prv الشديد. Br J Obstet Gynaecol 1998 ؛ 105 (3): 300-3.
12. كونروي ج. Fishman RL Reeves ST et al. نحن نؤثر على مادة الديسموبريسين و 6٪ هيدروكسي إيثيل النشا على العامل Vlll.C. آن ثوراك سورج 1997 ؛ 63: 78-82.
13. كوب جي تي ، بانكس دي ، ماومي إم سي. لوكتونج تي وآخرون. يضعف تسريب hetastarcb أثناء العملية الإرقاء بعد عمليات القلب. آن ثوراك سورج 1997: 63: 78-82.
14- جيما إم ، كوزي S. توماسينو سي وآخرون. 75٪ محلول ملحي مفرط التوتر مقابل 20٪ مانيتول أثناء الإجراءات الجراحية فوق العصبية الاختيارية / جراحة الأعصاب Anestbesiol 1997 ؛ 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD، Duthie SE. زورنوف إم إتش وآخرون. نقص التروية الدماغية العالمية: آثار الخماسي بعد ضخه. مسكنات التخدير 1994 ؛ 79: 1036-42.
16. heatb D، Vink R. التأثيرات الوقائية العصبية لكبريتات المغنيسيوم وكلوريد المغنيسيوم في إصابة الرأس المغلقة: دراسة مقارنة بالرنين المغناطيسي النووي الفوسفوري J Neurotrauma I988: 3 (15).
17. إيزومي وآخرون. الانحراف المطلق من أجل تحديد الانتقال الذي لا معنى له. علوم السطح 2004 ؛ 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa IK وآخرون. التغيرات الإقليمية في تراكيز الجلوكوز واللاكتات خارج الخلايا في المخ بعد إصابة شديدة التأثير القشري ونقص التروية الثانوي في الجرذان.) Neumtrauma 1999: 3 (16).
19. كرول RA. Neuwelt EA تفوق الحاجز الدموي الدماغي للأغراض العلاجية: الفتح التناضحي والوسائل الأخرى. جراحة المخ والأعصاب 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL، Auer RN. Subberland G.R. إعادة النظر في تأثير المانيتول على نقص التروية الدماغي التجريبي. جراحة المخ والأعصاب 1996 ؛ 38: 131-9.
21. Nelson CV ، Chatterjee M ، Angelakos ET ، Hecht H.H. دراسات نموذجية حول تأثير الدم داخل القلب على مخطط القلب الكهربائي. آم هيرت / 1961 ؛ 62: 83-92.
22. Nelson CV، Rand PW، Angelakos ET. Hugenbolts PG. تأثير الدم داخل القلب على مخطط القلب المتجه المكاني. I. النتائج في الكلب. بحوث الدورة الدموية 1972: 31: 95-8.
23. Pollay M. Roberts PA حاجز الدم في الدماغ: تعريف الوظيفة الطبيعية والمتغيرة. جراحة المخ والأعصاب 1980 ؛ 6 (6): 675-85.
24. قريصبي. ويلسون دا ، ترايستمان آر جيه. علاج ارتفاع الضغط داخل الجمجمة في نزيف المخ التجريبي: مقارنة بين مانيتول ومحلول ملحي مفرط التوتر. جراحة المخ والأعصاب 1999: 44: 1055.
25. رافوسين PA Fat re JB. آرتشر دي بي توماسينو سي ، بولارد ج.علاج Oj bypovdlemia في مرضى جرحى الدماغ. آن فرانستب ريانيم 1994 ؛ 13 (1): 88-97-
26. Roll U، Ziegier A-G. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997: 105: 1-14. 27 روزنر إم جي. Coley I. الدورة الزمنية للوذمة الدماغية بعد إصابات الدماغ الرضحية في الجرذان: تأثير ريلوزول ومانيتول. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. TheMagpie Trial Collaboration Group. هل النساء المصابات بمقدمات الارتعاج. وأطفالهم يستفيدون من كبريتات المغنيسيوم؟ تجربة العقعق: تجربة عشوائية خاضعة للتحكم الوهمي Lancet 2002: 359 (9321): 1877-90.
29. Thomas SV. الجوانب العصبية لتسمم الحمل. أنا Neurol Sci 1998: 155 (I): 37-43.
30. Tomassino C ، Moore S. Todd M. التأثيرات الدماغية للتوسع الدموي المتماثل مع المحاليل البلورية أو الغروانية. Crit Care Med 1988: 16 (9): 862-8.
31. Tomassino C. Ravussin PA ضغط الأورام والتخفيف الكيميائي Arm Fr Anestb Reanim 1994 ؛ 13 (1): 62-7.