يعد الفشل الكلوي عند الأطفال أحد أكثر الحالات شدة. انخفاض حادوظائف الكلى عند الأطفال ، والتي تتطلب استخدام طرق العلاج البديلة ، مصحوبة التغيرات المرضيةعمليا جميع الأجهزة والأنظمة ، بغض النظر عما إذا كانت هذه الحالة حدثت بشكل حاد أو تطورت على مدى فترة طويلة من الزمن. وفقًا لذلك ، أثناء فحص الموجات فوق الصوتية للمريض ، قد يكون من الضروري دراسة مجموعة متنوعة من الأعضاء والأنظمة ، في حين أن خصوصية الصورة بالصدى تجعل من الصعب تفسيرها من قبل المتخصصين الذين ليس لديهم خبرة كبيرة في العمل مع هذه المجموعة من المرضى.

المواد والأساليب

خلال الفترة 1998-2003 ، تم فحص أكثر من 200 طفل يعانون من قصور كلوي حاد ومزمن يحتاجون إلى علاج بديل كلوي في قسم التشخيص بالموجات فوق الصوتية (بالدولار الأمريكي). بالنظر إلى الشدة الشديدة للحالة ووجود تغييرات متعددة في الأعضاء ، إجراء الموجات فوق الصوتية(الموجات فوق الصوتية) ليس فقط للكلى ، ولكن أيضًا للأعضاء والأنظمة الأخرى. تم استخدام مستشعرات محدبة متعددة التردد (2-5 و4-8 ميجاهرتز) وخطية (5-8 و 8-15 ميجاهرتز) ، وأجريت دراسات في الوضع B ، وكذلك دراسة دوبلر لتدفق الدم في الأعضاء بالألوان والطاقة أساليب. مسح مزدوجوالاندفاع. لم يتم إجراء إعداد طبي خاص للمرضى. تراوحت مدة الدراسة من 3 إلى 20 دقيقة.

النتائج والمناقشة

تشمل أساليب الموجات فوق الصوتية التقليدية في مرضى القصور الكلوي الموجات فوق الصوتية الكلوية ، المسالك البوليةوفي معظم الحالات ، تخطيط صدى القلب. تجربتي الخاصةأظهر أنه بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الأطفال الذين يعانون من القصور الكلوي إجراء الموجات فوق الصوتية لجميع الأعضاء والمناطق الممكنة ، بما في ذلك (الشكل 1):

• تصوير الأعصاب للأطفال ذوي اليافوخ المفتوحة ،
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (في المقام الأول ، البنكرياس ، الحلقات المعوية ، تقييم وجود السوائل الحرة أو المنظمة) ،
• الموجات فوق الصوتية من الأمام جدار البطنوالفضاء خلف الصفاق (أورام دموية ، وذمة) ،
• (عند زيادة حجمه) ،
• الموجات فوق الصوتية للأوعية المستخدمة (أو - المستخدمة سابقًا) لغسيل الكلى.

أرز. واحد.
أ) جدار البطن الأمامي.
ب) محتويات تجويف البطن الحر.
ج) البنكرياس.
د) الكلى وخلف الصفاق.
ه) المرارة.
ه) الدماغ.
ز) التجاويف الجنبية.
ح) نواسير غسيل الكلى.
ط) شظايا الحلقات المعوية.
ي) أنسجة كيس الصفن.
ك) السفن الرئيسية.
م) الشكل العامطفل.

أثناء تصوير الأعصاب ، استخدمنا التقنيات التقليديةوالمبادئ لتقييم التغييرات التي تم تحديدها بالصدى. لم تكن هناك انحرافات محددة متأصلة فقط في الأطفال المصابين بقصور كلوي ، أو تؤثر بشكل أساسي على العلاج المستخدم.

تم إجراء الموجات فوق الصوتية للتجاويف الجنبية لتحديد وجود مكون سائل عند الأطفال المصابين بالفشل الكلوي الحاد أو تفاقم الحالة المزمنة فشل كلوي، تعويض المرض. تم إجراء المسح من نهج شرسوفي مائل ، والوصول إلى المراقي الأيمن ، في المراق الأيسر ، على طول الخطوط الإبطية الأمامية أو الوسطى. تم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية مع المرضى في وضع الاستلقاء. لم يتم إجراء الدراسات من الظهر عمليًا بسبب الخطورة الشديدة لحالة الأطفال ، واضطرابات الأعضاء المتعددة ، ووجود قثاطير متعددة ، إلخ. تم تحديد وجود وتوطين وكمية السوائل في التجاويف الجنبية. في معظم الحالات ، يتم تحديد السوائل في الجهة اليمنى التجويف الجنبي، في الجيوب الأنفية ، بينما تراوح سمك الطبقة السائلة من 8 إلى 20 ملم. هذه التغييرات بالموجات فوق الصوتية لم يكن لها أي أساس الأهمية السريرية. كمية أكبر من السائل (سمك طبقة السائل في الجيب 20-40 مم) و / أو وجودها في كلا التجويف الجنبي يتجلى عادة توقف التنفس. في الحالات المعزولة ، ترافق السماكة الكبيرة لطبقة السوائل (أكثر من 30-40 مم في الجيوب الأنفية) مع حدوث انخماص ضغط هامشي في الرئة مع الظاهرة الصوتية لتخطيط القصبات الهوائية. في جميع الحالات ، كانت محتويات التجويف الجنبي سائلة ، دون أي شوائب ، وفي الوقت الحقيقي كان من الممكن تتبع الجهاز التنفسي نزهة الرئة(الصورة 2).

أرز. 2.
أ) طفل عمره سنتان مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي. مسح مستعرض مائل في المراق الأيمن ، فحص الوضع B. يتم تحديد كمية كبيرة من المكون السائل في التجويف الجنبي الأيمن (السهم).
ب) طفل يبلغ من العمر 4 سنوات مصاب بفشل كلوي حاد على خلفية التهاب كبيبات الكلى الحاد (AGN). في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة. مكون السوائل في كل من التجاويف الجنبية (الأسهم).
ج) طفل يبلغ من العمر عام واحد مصاب بفشل كلوي حاد على خلفية خلل التنسج نسيج كلوي. كمية كبيرة من المحتوى السائل في التجويف الجنبي الأيمن. يتم تحديد منطقة خالية من الهواء في الجزء السفلي من الرئة (انخماص الضغط الهامشي ، السهم).
g-g) انزلاق جزء من الرئة الخالية من الهواء أثناء تنفس الطفل.

تتأثر المرارة عند الأطفال المصابين بقصور كلوي ، في معظم الحالات ، بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي ، وكذلك في الفشل الكلوي الحاد على خلفية انحلال الدم لأي مسببات. هناك نوعان من التغييرات:

• علامات تخطيط صدى مثل "التهاب المرارة الحاد" في شكل سماكة الجدران ، والتعليق الناعم في التجويف (أحيانًا بكميات كبيرة) وانخفاض في صدى محيط البؤرة بسبب وذمة الأنسجة المحيطة ،
• صدى علامات الجلطات الفردية في تجويف المرارة.

كان النوع الأول من التغييرات أكثر شيوعًا في متلازمة انحلال الدم اليوريمي في بداية المرض.

في أي حال من الأحوال كانت علامات الصدى لانسداد القناة الصفراوية أو توسع القنوات داخل أو خارج الكبد. في ديناميات المرض ، حيث تهدأ مظاهر متلازمة الأمعاء في متلازمة انحلال الدم اليوريمي ، سرعان ما اختفت التغيرات بالصدى في المرارة. لم تكن هناك حالات لتكوين حصوات في المرارة. في الأطفال حديثي الولادة المصابين بفشل كلوي حاد ، غالبًا ما لوحظ وجود وذمة في جدران المرارة و / أو الأنسجة المحيطة بالجلد دون وجود علامات صدى لتعليق مشتت أو جلطات في تجويف العضو (الشكل 3).

أرز. 3.
أ) طفل يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي ، ويمتلئ تجويف المرارة بالكامل بتعليق جيد (السهم).
ب) طفل عمره 5 سنوات مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي. في تجويف المرارة - جلطات مفردة (السهم).
ج) طفل يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بفشل كلوي حاد على خلفية التهاب كبيبات الكلى الحاد. يتم تحديد منطقة انخفاض محيط البؤرة في الصدى حول المرارة (الأسهم) ، والتي تعتبر وذمة.
د) طفل عمره 10 سنوات مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي. يتضخم حجم البنكرياس بشكل كبير (الرأس - 28 ملم ، الجسم - 16 ملم ، الذيل - 30 ملم) ، الحمة - مع انخفاض منتشر غير متساو في الصدى.

يتغير البنكرياس في حالة الفشل الكلوي الحاد بشكل غير منتظم ، خاصة في متلازمة انحلال الدم اليوريمي مع شديدة متلازمة معوية. ارتباط واضح بين مؤشرات المختبروالصورة بالصدى لم يتم تتبعها بعد. بشكل متكرر ، مع زيادة معتدلة في الأميليز والدياستاز ، كشفت الموجات فوق الصوتية أنها غير محددة تمامًا فقط " منتشر التغييرات"حمة البنكرياس على شكل شوائب صغيرة مولدة للصدى دون زيادة في حجمها. فقط في 4 أطفال (3 منهم يعانون من متلازمة انحلال الدم اليوريمي) كانت هناك زيادة كبيرة وطويلة الأمد في حجم البنكرياس مع انخفاض متفاوت في صدى لها (الشكل 3).

تعتبر دراسة شظايا الحلقات المعوية في الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال ذات أهمية خاصة مع الظواهر المصاحبة لالتهاب الأمعاء والقولون أو التهاب القولون النزفي. عزل الدم من المستقيم عند الاطفال عمر مبكرهو واحد من الاعراض المتلازمةالانغلاف المعوي ، ولاستبعاده ، فإن الموجات فوق الصوتية لشظايا الأمعاء مهمة بشكل أساسي. في كثير من الأحيان ، تكتشف الموجات فوق الصوتية شظايا من الحلقات المعوية ذات جدار سميك بشكل كبير ، ودراسات دوبلر صلبة ، ضعيفة التمعج ، تسمح بتصور نمط وعائي محسن في جدار الأمعاء المتغير. مع ظاهرة التهاب المستقيم ، التهاب المستقيم السيني ، في إسقاط الحوض الصغير ، يتم تصور المستقيم بجدار سميك ناقص الصدى. يتم التمييز بوضوح بين طبيعة المحتوى أو غيابه في تجويف الحلقات المعوية المصابة (الشكل 4).

أرز. أربعة.التغيرات المعوية في الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال (1-مثانة).
أ-ج) جزء من الأمعاء ج النصف الأيمنتجويف البطن عند طفل يبلغ من العمر 5 سنوات مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي ، وفحص الوضع B ، وفحص دوبلر في وضعي اللون وتدفق الدم ، على التوالي. جدران الجزء المعوي ناقصة الصدى ، سميكة بشكل حاد ، ونمط الأوعية الدموية فيها محسّن بشكل حاد ، ولم يتم تعريف التجويف (تشنج).
د) تغيرات في المستقيم لدى طفل يبلغ من العمر 14 شهرًا مصابًا بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي والتهاب الدم والقولون. جدار المستقيم متورم بشكل حاد (سهام) ، في محتويات التجويف - السائل.
ه) تغييرات مماثلة في طفل يبلغ من العمر 4 سنوات ، في تجويف المستقيم المتورم المتضخم - محتويات غير متجانسة.
و ، ز) جزء من أمعاء فتاة تبلغ من العمر 10 أشهر تم إدخالها إلى العيادة للاشتباه في الانغماد المعوي. المسح في طائرات مختلفة. يتم تحديد جزء من الأمعاء به جدار سميك بشكل حاد (وذمة) ، ولا يتم تتبع التمعج.
ح) شلل جزئي في الأمعاء عند الطفل المصاب بفشل كلوي حاد ، جزء متوسع من الأمعاء مع محتويات سائلة في التجويف.
i-l) دراسة في الوضع B ، دراسة دوبلر في أنماط رسم خرائط الألوان والطاقة لتدفق الدم ، على التوالي ، لطفل يبلغ من العمر 9 أشهر يعاني من الانغلاف المعوي. يتم تحديد الانغلاف (أعراض "الهدف") ، ويتم الحفاظ على تدفق الدم في جدران الأمعاء.

يعد وجود السوائل الحرة في تجويف البطن في حالة الفشل الكلوي الحاد ظاهرة شائعة ويتم تحديدها بشكل موثوق عن طريق الموجات فوق الصوتية (الشكل 5). في جميع الحالات ، أتاح المسح متعدد الموضع تحديد مكان وجود السوائل بدقة (منطقة الحوض ، القنوات الجانبية ، الفراغ تحت الحجاب الحاجز ، المنطقة تحت الكبد ، التجويف البطني الحر). يكون الانصباب غير المنظم في الفشل الكلوي الحاد أو الديالة غير المصابة عديم الصدى ولا يحتوي على أي شوائب. مع تطور التهاب الصفاق في المرضى على خلفية غسيل الكلى البريتوني ، من الممكن تنظيم كمية كبيرة من المكون السائل ، بينما يكتسب الأخير بنية "شبكة" تخطيط صدى: عدة حواجز رفيعة ، يتم تثبيت المكون السائل بينها. يقع هذا الانصباب المنظم مباشرة تحت جدار البطن الأمامي ويمكن أن يغطي جميع الحلقات المعوية مثل القشرة ، وينتشر في جميع أجزاء تجويف البطن تقريبًا ويصل سمكه إلى 4-5 سم عند الأطفال. عادةً ما يكون للحلقات المعوية الأساسية جدار سميك ، أو صلبة ، أو تمعج ضعيف بشكل حاد أو لا يتم تتبعه بالصدى. على خلفية جارية العلاج المحافظيتم حل الانصباب تدريجياً (حتى عدة أسابيع) (الشكل 5).

أرز. 5.
1 - المثانة ، 2 - المرارة، 3 - جزء من الأمعاء.
أ) مكون سائل غير منظم (أسهم) في إسقاط الحوض الصغير ، بشكل رجعي في طفل يبلغ من العمر 5 سنوات مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي.
ب) وجود كمية كبيرة من المحتوى السائل في تجويف البطن لطفلة تبلغ من العمر 8 سنوات التهاب كبيبات الكلى الحاد، فشل كلوي حاد. المسح في المراق الأيمن ، يتم تحديد السائل فوق سطح الكبد (السهم) وفي إسقاط الرباط المنجلي للكبد (السهم المزدوج).
ج) كمية كبيرة من المحتويات المنظمة في التجويف البطني لفتاة تبلغ من العمر 11 عامًا مصابة بفشل كلوي مزمن على خلفية مقياس الضخامة. أثناء غسيل الكلى البريتوني ، أصيبت الفتاة بالتهاب الصفاق مع تنظيم الديالة في تجويف البطن.
د) نفس الطفل. توجد محتويات التنظيم تحت جدار البطن الأمامي ، والحلقات المعوية أعمق ، وتكون جدرانها سميكة.

الموجات فوق الصوتية لجدار البطن الأمامي ضرورية في بعض الأحيان للورم الدموي المشتبه به ، خاصة عند الأطفال الذين يتلقون علاج الهيبارين ، وكذلك لوجود شوائب سائلة في مضاعفات غسيل الكلى البريتوني (الشكل 6). يتم تصور الورم الدموي لجدار البطن الأمامي بوضوح في شكل شوائب سائلة محددة ، في حين أن تحديد الموقع الدقيق للورم الدموي بالصدى ممكن: في السماكة الأنسجة تحت الجلد، في سمك طبقة العضلات أو فوق الصفاق. يتم تحديد وذمة الأنسجة خلف الصفاق بشكل غير منتظم ، في حين أنه قد يكون من الصعب جدًا تمييزها سريريًا عن تراكم السوائل في تجويف البطن. لاحظنا طفلًا يبلغ من العمر 11 شهرًا كانت وذمة الأنسجة خلف الصفاق واضحة جدًا لدرجة أن الزيادة في حجم البطن جعلت أحد الأشخاص يشتبه في مرض هيرشسبرونج. ليس من غير المألوف في الحالات التي يُنظر فيها سريريًا إلى زيادة حجم البطن عند الأطفال المصابين بالفشل الكلوي الحاد أو تفاقم الفشل الكلوي المزمن على أنه مظهر من مظاهر الاستسقاء ، وفقط باستخدام تخطيط الصدى كان من الممكن التفريق بين التورم الواضح في خلف الصفاق. الأنسجة من تراكم السوائل في تجويف البطن.

أرز. 6.
1 - نسيج تحت الجلد ، 2 - بطن مستقيمة ، 3 - ورم دموي ، 4 - حلقة معوية ، 5 - كلى.
أ) ورم دموي ضخم خلف الصفاق (تظهر حدوده بالسهام) بعد خزعة الكلية في فتاة تبلغ من العمر 13 عامًا مصابة بفشل كلوي حاد ، التهاب كبيبات الكلى الحاد.
ب) طفل يبلغ من العمر 12 عامًا يعاني من فشل كلوي حاد على خلفية التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم.
ج) نفس الطفل ، يتم تحديد ورم دموي في سمك عضلة البطن المستقيمة.
د) طفل يبلغ من العمر عام واحد مصاب بفشل كلوي حاد على خلفية خلل التنسج الكلوي. تضخم البطن بشكل حاد. سريريا ، كان يشتبه في إصابته بالاستسقاء ، مرض هيرشسبرونغ.
هـ ، و) نفس الطفل. يتم تحديد الوذمة الواضحة في الفضاء حول الكلى (الأسهم).

تحدث الأورام الدموية المجاورة للكلية في مرضى مجموعة الدراسة بعد إجراء خزعة الكلية البزل وتتطلب مراقبة ديناميكية. لم تكن هناك حالات تمزق كلوي تلقائي في الفشل الكلوي الحاد في دراستنا.

في بعض الأحيان عند الأطفال الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد (غالبًا في بداية التهاب الكلية) ، هناك تورم حاد في كيس الصفن ، ومن المستحسن استبعاد أمراض كيس الصفن الحادة والتشخيص التفريقي للاستسقاء في أغشية الخصية ووذماتها. لأداء الموجات فوق الصوتية (الشكل 7). في هذه الحالة ، يتم تمييز تراكم السوائل في أغشية الخصية و / أو الوذمة ، ويتم تقييم بنية الخصيتين والحفاظ على نمط الأوعية الدموية في الخصية. في بعض الأحيان يتم تحديد احتقان أغشية الخصية.

أرز. 7.
1 - الخصية 2- سائل في قشور الخصية.
أ) ظهور المريض.
ب ، ج) الدراسة في الوضع B والمسح الدوبلري المزدوج في الوضع ، على التوالي. يتم تحديد تورم واضح في الأنسجة الرخوة. السهم يدل على البربخ.

تعتبر دراسة الأوعية الفخذية والحرقفية عند الأطفال ضرورية في حالات مضاعفات غسيل الكلى باستخدام هذه المداخل الوعائية (الشكل 8). غالبًا ما يتم تحديد ورم دموي صغير في منطقة مجاورة للأنف وخثرة دموية صغيرة جداري غير مهمة. مضاعفات نادرةكان حدوث الناسور الشرياني الوريدي التلقائي بعد استخدام غسيل الكلى على المدى الطويل سفن الفخذعندما اشتكى الصبي نفسه من أن "شيئًا ما كان يطن" في الفخذ. من المميزات أن الطفل كان يراقب بعناية طوال الوقت منذ ظهور المرض ، وظهرت شكاوى من "الأزيز" بعد عامين من انتهاء غسيل الكلى ولم يصاحبها أي تغييرات مرئيةتنص على.

أرز. ثمانية.
أ- الشريان والوريد.
أ) طفل يبلغ من العمر 10 سنوات ، حالة بعد قسطرة الوريد الحرقفي على اليمين ، فحص الأوعية الحرقفية في الوضع B. يتم تحديد وجود شوائب جدارية ثابتة في تجويف الوريد (سهم مزدوج) وإدراج ناقص الصدى (السهم) ، يعتبر ورم دموي.
ب ، ج) نفس الطفل ، مسح دوبلر مزدوج. يتم تصور الجلطة الجدارية في الوريد الحرقفي بوضوح (سهم مزدوج).
د) طفل يبلغ من العمر 9 سنوات مصاب بالتهاب كبيبات الكلى المزمن (CGN) ، وهي حالة تحدث بعد غسيل الكلى لفترات طويلة باستخدام الأوعية الحرقفية اليمنى. الطرف غير المصاب (الأيسر) ، الأوعية الحرقفية السليمة على مستوى الطية الأربية.
هـ) نفس الطفل والساق اليمنى ونفس أوضاع المسح. يتم تحديد "سحابة ملونة" ضخمة ، وتدفق الدم بسرعة عالية.
هـ) الوصول نفسه ، تحسين الصورة. يتم تحديد مفاغرة الشرايين الوريدية بتفريغ الدم من الشريان إلى الوريد.
ز) نفس الوصول ، فحص الوضع ب. تغييرات في جدران الأوعية الدموية.
ح ، ط) دوبلروغرافيا على المستوى الشريان الحرقفيوالأوردة ، على التوالي ، على اليسار.
ي) Dopplerography: حجم البحث في إسقاط الشريان الحرقفي على مستوى التحويلة. يتم تحديد تدفق الدم الشرياني بخصائص مقاومة منخفضة بشكل حاد.
ك) تصوير دوبلروغرافي: حجم البحث في إسقاط الوريد الحرقفي على مستوى التحويلة. يتم تحديد تدفق الدم الدافع متعدد الاتجاهات.
ل) تصوير دوبلروغرافي: حجم البحث في إسقاط الوريد الحرقفي هو نوعًا ما في الجمجمة إلى التحويلة.

تحدد مشاكل غسيل الكلى من خلال النواسير الشريانية الوريدية المصطنعة الحاجة إلى الموجات فوق الصوتية في المناطق ذات الصلة (الشكل 9). أثناء الدراسة ، من الضروري تقليل الضغط على جلد الطفل ، فمن المستحسن ، إذا لزم الأمر ، استخدام طريقة "وسادة الجل" واستخدام أجهزة استشعار عالية التردد (حتى 12-14 ميجاهرتز) ، حيث أن حجم يكون الساعد عند الطفل المصاب بالفشل الكلوي المزمن صغيرًا. في التواريخ المبكرةبعد تكوين الناسور ، نادراً ما يتجاوز قطر الوريد الصادر عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5-12 سنة 4-5 مم ، وحتى الضغط الطفيف يمكن أن يشوه الصورة بالصدى بشكل حاد. بعد الفحص في الوضع B (الكشف عن تجويف الأوعية الدموية ، شوائب paravasal) ، من الضروري دراسة دوبلر لتدفق الدم الإقليمي ، أولاً في وضع اللون ، مما يجعل من الممكن توضيح مسار الأوعية الدموية ، ووجود تدفق الدم فيها ، لاقتراح تطور التضيق والكشف عن جذوع الأوعية الدموية الإضافية. تسمح لك الدراسة في الوضع بالتحقق أخيرًا من وجود ناسور ، وتحديد الأوعية الواردة والصادرة. في حالة عدم وجود تدفق الدم في الناسور ، من الممكن التحقق من تجلط الدم بالصدى ، والضغط الخارجي بواسطة الأورام الدموية ، وتشريب الأنسجة الرخوة ، وما إلى ذلك.

أرز. 9.
أ) الناسور الشرياني الوريدي الطبيعي.
ب) نزيف في الأنسجة المحيطة بالناسور الشرياني الوريدي. يتم توسيع الجزء البعيد من الوريد قليلاً (السهم المزدوج) ، وتضيق المفاغرة الشريانية الوريدية نفسها (السهم).
ج) نفس الطفل ، مسح دوبلر مزدوج. يتدفق الدم بسرعة عالية عبر انقباض الناسور (السهم).
د ، هـ) تصوير دوبلر على مستوى الشريان والوريد على التوالي.
f-h) نزيف في الأنسجة الرخوة بالقرب من الناسور (السهم) مع تجلط جزئي في التحويلة.
ط) تجلط الناسور الشرياني الوريدي ؛ لا يظهر رسم خرائط الألوان تدفق الدم في شظايا الأوعية الدموية (الأسهم).
ي ، ك) تجلط الناسور الشرياني الوريدي والورم الدموي الهائل (السهام) بالقرب منه.

وبالتالي ، أثناء الموجات فوق الصوتية للأطفال المصابين بفشل كلوي حاد ، يجب أن يكون طبيب التشخيص بالموجات فوق الصوتية مستعدًا لفحص أي أعضاء وأنظمة ، وبالتالي ، معرفة كيفية التغيرات المورفولوجية مختلف الهيئاتفي الفشل الكلوي الحاد ، والصورة بالصدى لهذه التغييرات. في جميع الحالات ، يُنصح بإجراء الموجات فوق الصوتية بحضور الطبيب المعالج للطفل لتوضيح تفاصيل الصورة السريرية وحل مشكلة ميزات الأعضاء التي يتم تصورها على الفور.

المنع، imbibitio (من اللات. يشرب - إعادة الامتصاص) ، التشريب. المصطلح I. معتاد للإشارة إلى تشريب بعض المواد الأكثر كثافة بواسطة وسط سائل أو آخر ؛ في نفس الوقت ، ومع ذلك ، في المادية بمعنى ، يمكن أن تكون آلية هذا التشريب مختلفة. في حالات nek-ry ، من الممكن التحدث عن الجزيئية و. ، بافتراض أساس آلية التشريب الامتصاص الجزيئي للسائل بواسطة مادة كثيفة ؛ في حالات أخرى ، يتم تغلغل السائل في الأنسجة وفقًا لقوانين الشعيرات الدموية (الشعيرات الدموية I) ، في الحالات الثالثة ، يمكن للمرء أن يفكر في تورم الغرويات كأساس لـ I. في كثير من الأحيان ، مزيج من العوامل المذكورة أعلاه يمكن افتراضها أيضًا. على وجه الخصوص ، يمكن أن يعزى إلى تشريب الأقمشة ببعض الأصباغ الاصطناعية (I. الطلاء) ؛ علاوة على ذلك ، عند تشريب مواد تكامل معينة أو مواد أخرى (على سبيل المثال ، لويحات Peyer النخرية مع التيفوس) بالصفراء ، فإنهم يتحدثون عن I. تشريب الأنسجة بسائل الترانزيت أثناء الوذمة هو أيضًا أولاً - أخيرًا في علم التشريح و الطب الشرعي أهمية عظيمةالجثة I ، أي تشريب أنسجة الجثة بـ Hb من ​​الدم المتحلل. يتلخص جوهر هذه الظاهرة في حقيقة أنه أثناء تحلل الدم في الجثث ، يتم ترشيح الهيموغلوبين من كريات الدم الحمراء ويذوب في البلازما ؛ بخصوص السطح الداخليتتعرض الأوعية الدموية وتجاويف القلب ، التي تحتوي على الدم والجلطات الدموية ، لـ I. Hb الذائب في البلازما ، والذي يظهر في تلطيخ هذه الأجزاء باللون الأحمر القذر. في المستقبل ، بسبب تغلغل البلازما الملطخة بـ Hb من ​​خلال جدران الأوعية في الأنسجة المحيطة ، يحدث I. البلازما مع Hb من ​​الأنسجة الرخوة الموجودة على طول الأوعية. يُلاحظ النوع الأخير من الظاهرة أولاً وقبل كل شيء ويكون أكثر وضوحًا في تلك الأماكن التي توجد بها أقانيم جثثية ؛ عندما تكون الجثة على الظهر ، هذا المكان هو الجلد السطح الخلفيالجذع والأطراف ، على قطع نتيجة و. على مسار الأوردة المشدودة بالدم هناك شبكة أصلية من خطوط أرجوانية بنية اللون. بالقرب من الأوردة الوداجية (bulbus ven. jugul.) يوجد أيضًا تشريب محدود بشكل ملحوظ من الألياف الرخوة ، يشبه الكدمة. من اعضاء داخليةالجثة الأولى تخضع للأجزاء الخلفية من الرئتين ، والحلقات السفلية للأمعاء ، والجدار الخلفي للمعدة ، والكليتين ، والأغشية ، ومادة الدماغ في أجزائها الخلفية. على وجه الخصوص ، في الرئتين مع وضوح I ، تصبح الأجزاء الخلفية سوداء تقريبًا وخالية من الهواء ، وما إلى ذلك الجدار الخلفيعلى طول الأوردة التي تفيض بالدم ، تظهر خطوط بلون القهوة بسبب تغير الهيموغلوبين تحت تأثير المحتويات الحمضية للمعدة. الجثة الأولى ، التي تنتمي إلى المجموعة التغييرات الجثثية، عادة ما يبدأ اكتشافه على الجثة بعد 12-15 ساعة من الوفاة ؛ ومع ذلك التطوير الكامل، معبراً عنها بمظهر الشبكة أعلاه على الجلد الأجزاء الخلفيةالتغييرات الجثة والمفاجئة في الأقسام الخلفية للرئتين والأعضاء الداخلية الأخرى ، الجثة الأولى تصل فقط بعد 3-4 أيام. من ناحية أخرى ، على جثث الأشخاص الذين ماتوا من عمليات الصرف الصحي ، خاصة عندما يتم تخزين الجثة في غرفة دافئة ، تحدث مظاهر شديدة للغاية من الجثة الأولى في غضون ساعات قليلة. تعتبر وجهة نظر ظاهرة الجثة الأولى مهمة لأنها في بعض الحالات تساعد في الحكم على الوقت الذي مضى منذ الموت. إلى جانب التعرف على التغييرات اعتمادًا على و. ، فمن الضروري للمحكمة - الطبية. خبير في ضوء حقيقة أن مثل هذه التغييرات يمكن أن تحاكي في بعض الأحيان نزيف داخل الحجاج من الإصابات ، وفي الرئتين - الالتهاب الرئوي.

يتعلم:

• 
  جوناثان هاتشينسون (جوناثان هاتشينسون ، 1828-1913) طبيب الجلدية. بعد التعليم الأولي ، دخل G.

الصورة 1. البقع الميتة

بقع جثث(lat. livores mortis) تظهر بعد ظهور الموت على الأجزاء الأساسية من الجسم ، وهي علامة على البداية الموت البيولوجي. ينتمون إلى ظواهر جثثية مبكرة وتمثل مناطق من الجلد ، وغالبًا ما تكون ذات لون بنفسجي مزرق. تظهر البقع الميتة بسبب حركة الدم عبر الأوعية إلى الأجزاء السفلية من الجسم تحت تأثير الجاذبية (الصورة 2 ، 3).

تلك المناطق التي تتلامس فيها الجثة مع سطح السرير الذي ترقد عليه تظل شاحبة لأن الدم يخرج من الأوعية. ثنيات الملابس تُترك على الخلفية بقع جثثمطبوعات على شكل خطوط باهتة.

زمن التطور ومراحل البقع الجثثية

تظهر بعد 2-4 ساعات من توقف القلب.

مراحل تطور البقع الجثثية

1. مرحلة الوذمة

مرحلة الوذمة- هو المرحلة الأوليةيبدأ ظهور بقعة جثثية مباشرة بعد توقف الدورة الدموية النشطة وينتهي بعد 12-14 ساعة. في هذه المرحلة ، تختفي البقع الجثة عند الضغط عليها. عند تغيير وضع الجثة (الانقلاب) ، يمكن أن تنتقل البقع تمامًا إلى الأقسام السفلية.

2. مرحلة الركود أو الانتشار

مرحلة الركود أو الانتشار- تبدأ البقع الجثثية بالمرور إليها بعد حوالي 12 ساعة من ظهور الموت البيولوجي. في هذه المرحلة ، هناك سماكة تدريجية للدم في الأوعية بسبب انتشار البلازما عبر جدار الأوعية الدموية في الأنسجة المحيطة. في هذا الصدد ، عند الضغط عليها ، تتحول بقعة الجثة إلى اللون الباهت ، لكنها لا تختفي تمامًا ، وبعد فترة تستعيد لونها. عند تغيير وضع الجثة (الانقلاب) ، يمكن أن تنتقل البقع جزئيًا إلى الأقسام السفلية.

3. مرحلة التشرب

مرحلة انحلال الدم أو التشرب- يتطور بعد حوالي 48 ساعة من لحظة الموت البيولوجي. عند الضغط على بقعة الجثة ، لا يوجد تغيير في اللون ، وعندما يتم قلب الجثة ، لا يوجد تغيير في التوطين. في المستقبل ، لا تخضع البقع الجثة لأي تحولات ، باستثناء التغييرات المتعفنة.

سوائل الأنسجة التي تتراكم في الأجزاء الأساسية من الجثة تخترق الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى ترقيق الدم ، مما يؤدي إلى تسرب الهيموجلوبين من كريات الدم الحمراء. السائل الملطخ بالهيموجلوبين يلطخ الأنسجة بالتساوي.

في الأجزاء العلوية من الجثة - على الصدر والرقبة والوجه والبطن والأطراف ، حيث يصبح الدم في الأوعية الدموية أكثر سمكًا بسبب فقدان السوائل ، تحدث عمليات التشرب مع هذا الدم "المركز" على طول الأوعية و يؤثر على المظهر خلال 3-4 أيام (بمتوسط ​​درجة حرارة 15-23 درجة) على جلد الشبكة الوريدية الفاسدة: الأشكال المتفرعة الأرجوانية الداكنة ، والشبكات الفاسدة ، وهي نمط من الأوردة الصافن.

التشخيص التفريقي للبقع الجثة والنزيف داخل الحجاج

قد تختلط بقع الجثة في بعض الحالات مع كدمات. يمكنك تمييز بقعة الجثة عن الكدمة إما بالضغط عليها بإصبعك ، مما يجعل بقعة الجثة تتحول إلى شاحب ، ولا يتغير لون الكدمة ، أو عن طريق إجراء شق في المنطقة قيد الدراسة بحزام. في قسم بقعة الجثة ، يكون الجلد والأنسجة بلون أرجواني موحد أو أرجواني قليلاً. من الأوعية المقطوعة ، تبرز قطرات الدم ، ويمكن غسلها بسهولة بالماء ، ولا تختلف الأنسجة الموجودة على الجرح بأي شكل من الأشكال ، باستثناء اللون ، عن جرح الجلد الشاحب. عندما يتم قطع كدمة ، فإن الدم الذي ينسكب من الأوعية خلال الحياة يتم إطلاقه في شكل منطقة محدودة حمراء داكنة لا يتم غسلها بالماء. في المراحل اللاحقة من التشرب ، لم يعد الضغط يسبب ابيضاض البقعة الجثثية ، كما أن النقع الدموي الواضح للأنسجة يخفف حدود الكدمات الموجودة وقد يؤدي في حد ذاته إلى خلط هذه المناطق المشبعة بالكدمة. لا تمثل الصورة المجهرية للبقعة الجثة أي شيء مميز ولا تختلف عن المناطق غير الملوثة من الجلد.

على خلفية البقع الجثثية ، يمكن أن يتشكل نزيف صغير وكبير بعد الوفاة سواء في الجلد أو في أكثر الأنسجة العميقةمن انتفاخ الدم وما تلاه من تمزق في الأوعية الدموية. لا ينبغي الخلط بينه وبين الكدمات داخل الحجاج. مع وضع T. على الظهر ، يمكن العثور عليها في الأنسجة الرخوة في المنطقة القذالية والظهر والرقبة ؛ في الوضع العكسي - في عضلات الرقبة والصدر. بشكل حاد بشكل خاص ، يتم التعبير عن مثل هذه النزيف أثناء الموت الاختناق ، ويمكن أن تؤدي إلى اختلاطها بكدمات داخل الحجاج. يمكن أن يحدث نزيف ما بعد الوفاة عند إصابة أحد الأعضاء ، على سبيل المثال ، عند سحب عضلة القلب بالملاقط ؛ بسبب تصلب مورتيس العضلة ، يتم ضغط الدم من الأوعية التالفة هنا بسهولة ، مما يؤدي إلى شيء مثل الورم الدموي. يمكن أن يخطئ في الخلط بين Hypostases للأعضاء الداخلية من أجل الجمود. العمليات ؛ في السحايا ، الحقن الجثث للأوعية الدموية بسبب احتقان الدم ؛ في الرئتين الالتهاب الرئوي النزفي، النوبات القلبية ، وعند الرضع بسبب انخماص الرئة. وذمة البنكرياس وتشربه بسبب التهاب البنكرياس النزفي. بعد وفاته ، يمكن أن تحدث كدمات أيضًا تحت الجلد المصلي - الصفاق ، غشاء الجنب ، النخاب. لوحظ تكوين كدمات مدى الحياة مع حدوث وفيات سريعة - اختناق ، إصابات ، موت مفاجئ (في الملتحمة ، تحت غشاء الجنب ، النخاب - بقع Tardieu ، في الأنسجة الرخوة للجمجمة ، في الأنسجة المحيطة بالمريء والحنجرة في أقسامهم العليا وأماكن أخرى). وأحيانًا تكون الكدمات داخل الحجاج شديدة جدًا لدرجة أنه يمكن الخلط بينها وبين الكدمات الناتجة عن التأثيرات العنيفة على الأنسجة.

أهمية بقع الجثة لفحص الطب الشرعي للجثة

أهمية في التأكد من الموت البيولوجي

ومع ذلك ، أظهر التحليل الإضافي لنتائج المعالجة الرياضية أن البيانات التجريبية ترفض الفرضية حول توزيع بيانات قياس الدينامومترية للبقع الجثثية وفقًا لأي انتظام رياضي. لذلك ، فإن التدرج الرقمي المحدد لمؤشرات قياس الديناميكيات للفترات المقابلة من فترة ما بعد الوفاة كاختبار تشخيصي مستقل في ممارسة الطب الشرعي غير مقبول. تتشكل البقع الجثة تحت تأثير العديد من العوامل ، وهذه العملية فردية لكل من جثة معينة ومنطقة توطين البقع.

في الوقت الحالي ، لا توجد طرق علمية لتحديد وصفة الموت من خلال حالة بقع الجثث. لا يمكن استخدام وقت استعادة لون البقع الجثثية بعد الضغط عليها إلا لإجراء تقييم تقريبي لمدة ظهور الوفاة عند

الصفحة الحالية: 2 (إجمالي الكتاب يحتوي على 8 صفحات) [مقتطف قراءة يمكن الوصول إليه: صفحتان]

أسئلة الاختبار

1. اذكر ملامح الإصابات الرضية في منطقة الوجه والفكين.

2. ما المقصود بمفهوم "التناقض في المظهر وشدة الضرر"؟ ما هي الأهمية العملية لهذا المفهوم؟

3. ما هي الأعضاء والوظائف الحيوية التي يتم انتهاكها في حالة الإصابة الرضحية في منطقة الوجه والفكين؟

4. توافر أي التكوينات التشريحيةيميز بشكل أساسي منطقة الوجه والفكين عن مناطق أخرى من جسم الإنسان؟

5. ما هي ميزة أوعية منطقة الوجه والفكين على عكس الأوعية في مناطق أخرى من الجسم؟

6. ما هي ميزات الأنسجة الرخوة في منطقة الوجه والفكين التي تساهم في زيادة التجدد؟

7. ما هي ايجابية وماذا السلبيةالمرتبطة بالأسنان؟

8. هل من الممكن استخدام قناع الغاز التقليدي المصاب ، وإذا لم يكن كذلك ، فلماذا وماذا يستخدم؟

الفصل 3
الخصائص العامة للصدمة تلف الأنسجة الرخوة منطقة الوجه والفكين

يمكن أن تكون إصابات الأنسجة الرخوة مفتوحة أو مغلقة.

الإصابات المفتوحة هي إصابات مصحوبة بانتهاك لسلامة الأنسجة الغشائية ، والتي تشمل الجلد والأغشية المخاطية. يشار إلى هذه الإصابات على أنها جرح. الجرح له ثلاث علامات رئيسية - الألم والنزيف والفجوة (تباعد الحواف). تتميز الإصابة المغلقة بعلامتين - الألم والنزيف. في هذه الحالة ، لا توجد فجوة في حواف جرح الجلد أو الغشاء المخاطي. تتجلى إصابة الأنسجة الرخوة المغلقة في الكدمات ، والتي تنتج عن ضربة طفيفة في الوجه بجسم غير حاد مع تلف الأنسجة تحت الجلد ، عضلات الوجهدون كسرها والأوعية الموجودة في المنطقة المصابة. هناك خياران للنزيف:

- مع تكوين تجويف - عندما يتدفق الدم إلى الفضاء الخلالي ، في هذه الحالة يتكون ورم دموي ؛

- تشريب الأنسجة بالدم ، أي تشريبها دون تكوين تجاويف.

اعتمادًا على الموقع ، يمكن أن تكون الأورام الدموية سطحية أو عميقة. توجد الأورام الدموية السطحية في الأنسجة تحت الجلد ، وتوجد الأورام الدموية العميقة في السماكة أو أسفل العضلات (على سبيل المثال ، تحت المضغ ، الصدغي) ، في المساحات العميقة (على سبيل المثال ، الفك الظفري ، في الحفرة تحت الصدغ ، في الحفرة النابية) ، تحت السمحاق.

يتجلى الورم الدموي السطحي وتشرب الأنسجة بالدم من خلال تغيير لون الجلد. يكون الجلد فوق الورم الدموي في البداية ذو لون أزرق أرجواني أو لون ازرق("كدمة"). يرجع هذا اللون إلى انهيار خلايا الدم الحمراء مع تكوين الهيموسيديرين والهيموتويد. بمرور الوقت ، يتغير اللون إلى اللون الأخضر (بعد 4-5 أيام) ، ثم الأصفر (بعد 5-6 أيام) ، يختفي الورم الدموي أخيرًا بعد 14-16 يومًا.

يمكن أن يسبب الورم الدموي الموجود في الفك العلوي أو الجفن العلوي أو الفراغات تحت الصدغ صعوبة في فتح الفم. يمكن أن يؤدي الورم الدموي الذي يتكون في منطقة الفك العلوي والجبن البلعومي وتحت اللسان وجذر مناطق اللسان إلى صعوبة البلع. جميع الأورام الدموية المذكورة أعلاه عميقة ، وهذا هو سبب صعوبة تشخيصها ، أي تحديد وجود أورام دموية في هذه المساحات.

يمكن أن يتسبب وجود ورم دموي في منطقة الحفرة النابية ، بسبب ضغط العصب تحت الحجاجي ، في حدوث انتهاك للحساسية في منطقة التعصب بواسطة هذا العصب (جلد المنطقة تحت الحجاجي و الأنف ، قواطع الفك العلوي) ، والتي يجب أن تؤخذ في الاعتبار متى تشخيص متباينأورام دموية مع كسر في الفك العلوي على طول الهامش المداري السفلي.

قد تكون الأورام الدموية في منطقة الثقبة العقلية مصحوبة أيضًا بفقدان الإحساس في منطقة الذقن والشفة السفلية للجانب المقابل ، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند التشخيص التفريقي بين كدمة الأنسجة الرخوة والكسر الفك السفليفي هذه المنطقة.

يمكن أن تظهر الأورام الدموية العميقة على الجلد بعد 3-4 أيام. يصاحب الورم الدموي دائمًا وذمة ما بعد الصدمة. خاصة أنه يتجلى في صدمة في الجفون. في الوقت نفسه ، يجب أن نتذكر أنه في حالة تلف المنطقة تحت الحجاجية ، غالبًا ما تحدث وذمة الجفن ليس فقط بسبب الورم الدموي ، ولكن أيضًا بسبب الضغط. أوعية لمفاوية، والتي توفر تصريفًا لمفاويًا ، مما يؤدي بدوره إلى توسع اللمفاوي وتورم الجفون. نتيجة لذلك ، يمكن أن يكون للورم الدموي ثلاثة أنواع مختلفة من التطور: الارتشاف والتغليف والتقيؤ. في الحالتين الثانية والثالثة ، من الضروري تصريف الورم الدموي ظروف ثابتةيتبعه علاج مضاد للالتهابات.

إلى إصابة مغلقةيمكن أن يعزى إلى خدوش الجلد ، عندما تتضرر فقط بشرة الجلد ، و ضرر سطحيالغشاء المخاطي للفم.

3.1. الخصائص السريريةإصابات غير طلقات نارية في منطقة الوجه والفكين

خصائص الجروح غير الناتجة عن طلقات نارية:

- قناة الجرح ، كقاعدة عامة ، حتى ، لا يوجد خلل في الأنسجة ، باستثناء الجروح الممزقة والكدمات والعض ؛

- تعتمد منطقة النخر الأساسي على نوع السلاح ؛

- منطقة نخر ثانويالمرتبطة بتطور العمليات الالتهابية ، ووجود عيوب الأنسجة الرخوة ، وإصابات العظام المصاحبة هيكل عظمي للوجه، ضعف الدورة الدموية والتعصيب.

- يتم تحديد شدة الضرر من خلال منطقة التلامس بين السلاح والأنسجة الرخوة ، ونوع السلاح ، وقوة وسرعة الضربة ، وبنية الأنسجة.

قطع الجروحيمكن استخدامه مع شفرات الحلاقة المستقيمة وشفرات الحلاقة الآمنة وشظايا الزجاج والسكاكين والأشياء الحادة الأخرى.

تختلف طبيعة الجرح في هذه الحالة بشكل كبير عن طبيعة الجرح الناتج عن طلق ناري. عادة ما تكون فتحات المدخل والمخرج بنفس الحجم ، وتكون قناة الجرح متساوية ، ونادراً ما تكون الأنسجة نخرية على طول قناة الجرح. حواف الجرح جيدة الاقتراب والمطابقة. حواف الأوعية الدموية والأعصاب التالفة ناعمة ، مما يسهل إلى حد كبير إمكانية اكتشافها من خلال الربط أو الخياطة اللاحقة. اختراق الجروح في تجاويف التبعيالأنف وتجويف الفم. من حيث الشدة ، تكون الجروح المخترقة للأنسجة الرخوة للوجه أخف من الجروح العمياء. ومع ذلك ، مع تلف العضلات المشاركة في حركة الفك السفلي ، والأوعية الكبيرة (الشرايين الوجهية واللغوية) ، اللهاة، كبير الغدد اللعابية(النكفية ، تحت الفك السفلي ، تحت اللسان) بالطبع السريريةيجب تقييم الإصابات على أنها متوسطة.

طعنات الجروحتنشأ بعد الإصابة بسلاح حاد ورفيع (خنجر ، إبرة ، حربة ، المخرز) أو أي سلاح آخر له جسم نحيف طويل. خصوصية جروح الطعنات هي أنه مع وجود إصابات صغيرة مرئية ، يمكن أن يكون عمقها كبيرًا. يمكن أن تؤثر قناة الجرح ليس فقط على العضلات ، ولكن أيضًا على الأوعية العميقة ، والأعصاب ، الغدد اللعابيةومساحات منطقة الوجه والفكين والتجويف. هذا هو السبب في ضرورة إجراء مراجعة شاملة للجرح وفحص المريض. غالبًا ما تكون جروح الطعنة مصحوبة بتطور عمليات قيحية عميقة الجذور (الفلغمون ، الخراجات) ، والتي يتم تسهيلها عن طريق إصابة الجرح ، وغياب إفرازات الجرح بسبب صغر حجم المدخل ، ووجود ورم دموي خلالي ، والذي يتكون في العمق وهو جيد وسط المغذياتلتطوير عمليات قيحية.

الجروح المقطعة. تعتمد طبيعة الجرح المقطوع على حدة سلاح التقطيع ووزنه والقوة التي أحدثت بها الإصابة. الجروح المقطوعة هي نتيجة ضربة بأداة حادة ثقيلة (على سبيل المثال ، فأس). تتميز بوجود فجوة واسعة في الجرح ، وكدمة وارتجاج في الأنسجة ، وقد يصاحبها تلف في عظام الهيكل العظمي للوجه مع تكوين شظايا.

الجروح المكسورة والممزقة- نتيجة تأثير جسم غير حاد. تتميز بوجود الأنسجة المكسرة. حواف هذه الجروح غير متساوية. من المحتمل حدوث خلل في الأنسجة ، وكذلك تلف في عظام الهيكل العظمي للوجه. غالبًا ما تتعرض الأوعية الدموية للتخثر ، مما يؤدي بدوره إلى تعطيل إمداد الدم إلى المنطقة المصابة والنخر. قد تحدث أورام دموية. يترافق مسار هذه الجروح بسبب العدوى وضعف تدفق الدم مع تطور عملية التهابية. في هذه الحالة ، يلتئم الجرح بقصد ثانوي ، وتتشكل الندوب ، مما يؤدي إلى تشوه الوجه. قد يكون الجرح المتكدس غير مكتمل.

لدغة الجروحتحدث عندما تتلف الأنسجة الرخوة بأسنان الإنسان أو الحيوان. العلامات المميزة للجروح اللدغة هي تلف في شكل قوسين ؛ في الوسط - شكل مستطيل للقواطع ، عند الحواف - مستدير (على شكل قمع) من الأنياب. تتميز جروح العضة بالحواف الخشنة ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بعيوب في الأنسجة ، وخاصة الأجزاء البارزة من الوجه - الأنف والشفتين والأذنين واللسان ، ودرجة عالية من العدوى. تلتئم الجروح المعقدة بطريقة ثانوية بتشكيل ندبات مشوهة. لعيوب الأنسجة الرخوة ، فمن الضروري إجراء جراحة تجميلية. يمكن أن تنتقل العوامل المسببة لمرض الزهري والسل وفيروس نقص المناعة البشرية وما إلى ذلك من خلال اللدغة.

عندما تلدغها الحيوانات (كلب ، قطة ، ثعلب ، إلخ) ، يمكن أن تحدث الإصابة بداء الكلب أو الرعام (الحصان). لذلك ، من الضروري معرفة الحيوان الذي تسبب في اللدغة (الداجن ، الضال أو البري). في جميع الحالات التي يكون فيها من المستحيل تحديد حالة الحيوان ، يكون التحصين ضد داء الكلب ضروريًا ، والذي يتم إجراؤه بواسطة جراح الصدمات الذي لديه تدريب خاصلتقديم المساعدة في مكافحة داء الكلب للسكان. يتم إجراء التحصين في العيادات الخارجية أو في ظروف ثابتة وفقًا لتعليمات استخدام الأدوية المضادة لداء الكلب.

يمكن الجمع بين الجروح غير الناتجة عن طلقات نارية ووجود جسم غريب في الجرح. يمكن أن تكون عبارة عن زجاج ، أو آجر ، أو تربة ، أو قطع من الخشب ، أي تلك المواد التي كانت في موقع الضرر. في ممارسة طب الأسنانيمكن أن يكون الجسم الغريب عبارة عن إبرة حقن ، أو أزيز ، أو أسنان ، أو مادة حشو. توطينهم ممكن في الأنسجة الرخوة ، الجيب الفكي ، قناة الفك السفلي. يجب أن يشتمل الجسم الغريب أيضًا على أدوات المعالجة اللبية - حفر-بر ، ملف K ، ملف H ، حشو القناة ، مستخرج اللب ، الموزعة ، إلخ.

3.2 الخصائص السريرية لإصابات طلقات نارية في منطقة الوجه والفكين

في آلية تكوين جرح طلق ناري ، هناك أربعة عوامل ذات أهمية أساسية:

- تأثير موجة الصدمة ؛

- تأثير قذيفة جرح ؛

- تأثير طاقة الصدمة الجانبية ، حيث يتم تشكيل تجويف نابض مؤقتًا ؛

- تأثير اهتزاز الدوامة.

مع الجروح والإصابات غير الناتجة عن طلقات نارية ، فإن عامل واحد فقط من العوامل الأربعة مهم - تأثير القذيفة الجريحة. تتميز الجروح الناتجة عن طلقات نارية ، على عكس الجروح غير الناتجة عن طلقات نارية ، بتدمير الأنسجة ليس فقط في منطقة قناة الجرح (النخر الأولي) ، ولكن أيضًا خارجها مع تكوين بؤر نخر جديدة في غضون أيام قليلة بعد الإصابة ( نخر ثانوي). يمكن تمييز ثلاث مناطق من الضرر:

- منطقة قناة الجرح ؛

- منطقة كدمة أو منطقة نخر أولي ، أي منطقة نخر متزامن للأنسجة الرخوة بسبب التعرض المباشر ؛

- منطقة الاضطراب (خطوط الطول. هياج- صدمة) أو منطقة صدمة جزيئية مرتبطة بفعل قوة الطاقة الحركية التي تحدث عند استخدام أسلحة صغيرة عالية السرعة. نتيجة لذلك ، يتم تشكيل تجويف نابض عالي الضغط ، أكبر بعشر مرات من قطر قناة الجرح و 1000-2000 مرة أطول من وقت مرور القذيفة المصابة. هذا ما يفسر ظهور مناطق نخر ثانوي ، وهو بؤري في الطبيعة.

تعتمد الصورة السريرية للضرر الذي يصيب الأنسجة الرخوة في منطقة الوجه والفكين إلى حد كبير على نوع وشكل الجسم المصاب. الجروح الناتجة عن طلقات نارية ، على عكس الجروح غير الناتجة عن طلقات نارية ، تكون أكثر حدة ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بتلف في عظام الهيكل العظمي للوجه ، وعيوب في الأنسجة الرخوة ، وضعف حيوي وظائف مهمة(التنفس ، المضغ ، إلخ).

وفقا للبيانات التي تم الحصول عليها من تحليل مقارنالجروح الناتجة عن طلقات نارية في منطقة الوجه والفكين خلال الحرب العالمية الثانية و LPs الحديثة ، تواترها حسب طبيعة الإصابات ، يتوزع على النحو التالي:

- من خلال - 14.6٪ (VOB) و 36.5٪ (LVK) ؛

- المكفوفين - 79.6٪ (GDV) و 46.2٪ (DVK) ؛

- الظل - 5.7٪ (VOB) و 14.4٪ (LVK) ؛

يمكن تفسير الزيادة في اختراق جروح الطلقات النارية في LVC مقارنة بفترة الحرب العالمية الثانية من خلال زيادة نسبة استخدام الأسلحة النارية عالية السرعة.

تخترق الجروح الأكثر خطورة من طلقات نارية. تتميز بوجود مدخل وقناة جرح ومنفذ. إذا كان المدخل صغيرًا ، فإن المنفذ يكون أكبر بعدة مرات من المدخل. ويفسر ذلك حقيقة أنه عندما يتم إدخال رصاصة ذات مركز ثقل مزاح في الجسم ، فإنها تمر عبر الأنسجة وتنقلب وتخرج في وضع عرضي. يؤدي وجود تجويف نابض وتطور الطاقة الحركية إلى أضرار جسيمة على طول قناة الجرح. تشكلت عدد كبير منالأنسجة الميتة ، يتم سحق حواف الأوعية الدموية والأعصاب.

تتميز الجروح العمياء بمدخل وقناة جرح وجسم غريب.

يتم تصنيف الأجسام الأجنبية وفقًا للمعايير التالية:

1. فيما يتعلق بأشعة Rg:

- ظليل ؛

ليست مشعة.

2. حسب الموقع:

- في الأنسجة تحت الجلد ، في العضلات.

- مع تلف العظام.

- في تجاويف الأنف الإضافية ؛

- في الأماكن العميقة من منطقة الوجه والفكين (الجفن الفكي ، المجاور البلعومي ، قاع الفم) ؛

- في سمك اللسان.

3. حسب نوع الجرح المقذوف:

- شظية

- أسنان خارج الثقوب (تصيب مقذوفات ثانوية) ؛

- آخر.

أسباب الإزالة الإلزامية لجسم غريب:

- الجسم الغريب في مستوى الكسر ؛

- وجود جسم غريب بالقرب من الأوعية الدموية ، مما قد يؤدي إلى ظهور تقرحات ضغط في جدار الوعاء الدموي وحدوث ثانوي مبكر ، وأحيانًا حتى نزيف متأخر;

- وجود ألم مستمر.

- تقييد حركة الفك السفلي.

- ضعف التنفس.

- التهاب طويل الأمد

- إيجاد جسم غريب في تجاويف الأنف الإضافية.

يعتمد توقيت ومكان إزالة الجسم الغريب على الحالة التي تم فيها تلقي الجرح. في سياق الأعمال العدائية ، ترجع عملية إزالة جسم غريب إلى الحالة العسكرية والطبية وظروف الإخلاء.

يحدد V. I. Voyachek (1946) أربع مجموعات من نسبة ردود الفعل المحلية والعامة لوجود جسم غريب ، والتي يعتمد عليها وقت إزالتها:

1) دخول سهللجسم غريب في حالة عدم وجود عواقب غير سارة مرتبطة به (يتم الاستخراج في ظل ظروف مواتية) ؛

2) سهولة الوصول ولكن يوجد وضوحا محلي أو رد فعل عام(تم استرجاعه في أقرب وقت ممكن) ؛

3) صعوبة الوصول ، ولكن لا يوجد رد فعل على جسم غريب (يتم إزالته فقط لأسباب خاصة) ؛

4) يصعب الوصول إليها ولكن إن وجدت عدم ارتياحأو تهديد الأعراض (إزالتها مع الاحتياطات اللازمة).

فيما يتعلق بما سبق ، يمكن تقسيم مؤشرات إزالة الأجسام الغريبة إلى شرطي ومطلق ونسبي.

إذا كان العثور على جسم غريب آمنًا ، فلا يسبب ذلك اضطرابات وظيفيةويمكن إزالتها بسهولة ، تشير هذه القراءات إلى الشرطيمكن إجراء وإزالة جسم غريب في أي وقت وفي أي مرحلة من مراحل الإخلاء الطبي ، حسب الحالة الطبية والعسكرية.

إذا لم يكن استئصال جسم غريب أمرًا صعبًا ، وكان وجوده يهدد الحياة ، فإن دلالات إزالته مطلق. في هذه الحالة ، يتم تنفيذ العملية في أسرع وقت ممكن.

إذا كانت إزالة جسم غريب أمرًا صعبًا من الناحية الفنية ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات أكثر من وجود جسم غريب نفسه ، يتم إجراء الإزالة عند تقديم مساعدة مؤهلة أو متخصصة ، ومن ثم يمكن أن تكون مؤشرات إزالة جسم غريب يعتبر نسبيا.

في وقت السلم ، ينقل الجرحى إلى المستشفى ، حيث يجب تزويده بمساعدة متخصصة من أجل إزالة الجسم الغريب. في فترة ما قبل الجراحة ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية. في الفحص القياسي ، يتم التقاط صورتين بالأشعة السينية بالضرورة في عرضين - مباشر وجانبي ، من أجل تحديد موضع الجسم في الفضاء فيما يتعلق بالمعالم التشريحية. طرق أخرى لفحص الأشعة السينية ممكنة أيضًا: الاشعة المقطعيةوإلخ.

خلال المرحلة الابتدائية العلاج الجراحيوجوب مراجعة قناة الجرح والمناطق المجاورة لها. يعد الاكتشاف المرئي لجسم غريب مهمًا بشكل خاص عند الاشتباه في وجود مواد غير معتمة للإشعاع. في منطقة الوجه والفكين ، لا يمكن إجراء شقوق إضافية للبحث عن جسم غريب. بالإضافة إلى الفحص البصري لقناة الجرح أثناء العلاج الجراحي الأولي ، يمكن استخدام الفحص بالمنظار (Samoilov A.S. [وآخرون] ، 2006). في حالة الشك حول وجود جسم غريب ، لا يوصى بفرض خياطة عمياء أثناء العلاج الجراحي الأولي. يمكن إجراء خياطة عمياء بعد 5-7 أيام ، مع التأكد من عدم وجود عملية التهابية. خلال فترة المراقبة بأكملها ، من أجل تقليل فجوة حواف الجرح ، من الممكن استخدام شرائط لاصقة ، أو وضع خيوط رقائقية أو نادرة (انظر الشكل 24 ، 25). على التين. 4 ، 5 ، 6 ، 7 ، 8 هي أمثلة على هيئات أجنبية من مختلف الأنواع والتوطين.

تعتمد شدة الضرر الذي يلحق بالأنسجة الرخوة للوجه على توطين الجرح وحجم الأنسجة الموجودة في منطقة الضرر ونوع المقذوف المصاب. ومع ذلك ، بالنسبة لأي إصابة ، فإن الدورة التدريبية نموذجية. عملية الجرح، والتي تنقسم شرطيًا إلى أربع فترات. (مشروطًا ، لأن الانتقال من فترة إلى أخرى لا يحدث بشكل مفاجئ ، ولكن بشكل تدريجي. خلال فترة ، يبدأ تطور أخرى.)

الفترة الاولىلمدة 48 ساعة وتتميز بالوذمة المؤلمة بسبب زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية. يمكن أن تستمر الوذمة الرضحية من 3 إلى 5 أيام. ومع ذلك ، بالفعل خلال هذه الفترة ، يتم تحديد علامات النخر في العضلات والأنسجة تحت الجلد. الإفرازات من الجرح مصلية بطبيعتها ، ولكن بحلول نهاية الفترة ، يكون للإفرازات طابع نزفي مصل ، ثم صديدي.

أرز. أربعة.التصوير الشعاعي عظام الوجهالجمجمة في المنظر الجانبي. يظهر جزء من السكين في الفك العلوي

أرز. 5.الأشعة السينية في الإسقاط الجانبي للفك السفلي. جرح بندقية

أرز. 6.الأشعة السينية في الإسقاط الجانبي للفك العلوي. هناك إبرة حقن في الجيب الفكي

أرز. 7.الأشعة السينية في الإسقاط الجانبي لفروع الفك السفلي. جسم غريب- رصاصة

أرز. ثمانية.صورة شعاعية بسيطة في الإسقاط المباشر للجمجمة. جسم غريب - رصاصة من نظام "الزنبور" في الجيب الفكي

الفترة الثانيةتقتصر على فترة من 3 إلى 7 أيام وتتميز بعملية التهابية. أي جرح مصاب بالعدوى ، ويمكن أن تصاب جروح منطقة الوجه والفكين بالإضافة إلى ذلك من خلال تجاويف الأنف ، تجويف الفم(جروح مخترقة) بسبب الأسنان المكسورة. يصبح الإفراز من الجرح صديديًا مصليًا ثم صديديًا. خلال هذه الفترة ، "خطوط" صديدي وانتشار عملية قيحيةفي المساحات العميقة لمنطقة الوجه والفكين (الجفن العلوي ، المضغ ، جذر اللسان ، البلعوم ، الصدغي و الحفرة تحت الصدغ، على طول الحزمة الوعائية العصبية من الرقبة إلى المنصف ، إلخ). بحلول نهاية هذه الفترة ، مع وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية ، يتم ترسيم الأنسجة التالفة على المستوى الجزيئي عن الأنسجة السليمة. بالفعل خلال هذه الفترة ، ظاهرة مميزة الفترة القادمة: في الأنسجة الدهنية تحت الجلد وفي العضلات ، يحدث تكاثر بطاني ، تتشكل أوعية جديدة ، والتي تشكل في المستقبل أساسًا لتطوير الأنسجة الحبيبية. بحلول نهاية الفترة ، يبدأ تطهير الجرح.

الفترة الثالثةيستمر من 8-10 أيام ويتميز بتنظيف الجروح وتكوين النسيج الحبيبي. في هذا الوقت ، يبدأ تقلص الجرح بسبب التكوين النسيج الليفيمن حوافها.

الفترة الرابعةيمكن أن يستمر من 11 إلى 30 يومًا ويتميز بتكوين النسيج الظهاري والتندب. تتحول الأنسجة الحبيبية إلى ألياف كولاجين ، وتصبح أكثر كثافة. هناك منظمة ندبة وتكوين الظهارة. تتكون الظهارة من حواف الجرح ولا يمكنها منافسة معدل تطور ألياف الكولاجين ، حيث أن معدل نموها من حواف الجرح على طول المحيط لا يزيد عن 1 مم في 7-10 أيام. هذا هو ما يحدد الشفاء الثانويالجرح الذي يتميز دائمًا بوجود ندبة.

يختلف مسار عملية جرح الأنسجة الرخوة في منطقة الوجه والفكين عن جروح التوطين الآخر. بسبب الميزات التشريحية والفسيولوجية ، يستمر التئام الجروح أكثر وقت قصير. الأوعية الدموية الجيدة ، التعصيب ، وجود خلايا اللحمة المتوسطة منخفضة التمايز للأنسجة الرخوة للوجه تحدد مسبقًا قدرة تجديد جيدة ، وتقصير فترة التئام الجروح وتجعل من الممكن زيادة وقت العلاج الجراحي الأولي للجرح حتى 48 ساعة .

تعتمد مدة فترات عملية الجرح وشدة الدورة على عوامل مثل:

- مدة المساعدة ومدى كفايتها في مرحلة ما قبل المستشفى (ما قبل المستشفى) ؛

- الحالة العامة للمريض (العمر ، الجفاف ، الإرهاق الغذائي ، إلخ) ؛

– الأمراض المصاحبة(الأمراض القلبية الوعائية والسكري وأمراض الكلى المزمنة وأمراض الكبد وما إلى ذلك) ؛

- اضرار جانبية.

انتباه! هذا قسم تمهيدي للكتاب.

إذا كنت تحب بداية الكتاب ، فيمكن شراء النسخة الكاملة من شريكنا - موزع المحتوى القانوني LLC "لترات".

كدمات(رضوض ، مفرد) - تلف ميكانيكي للأنسجة الرخوة دون انتهاك واضح لسلامة الجلد. تحدث عند الاصطدام بجسم غير حاد أو عند السقوط من ارتفاع صغير على سطح مستو. مع الكدمات ، كقاعدة عامة ، لا يوجد ضرر تشريحي جسيم للأنسجة أو الأعضاء. كدماتيمكن أن تكون جزءًا لا يتجزأ من الجروح ، وتسمى هذه الجروح بالكدمات. كدماتيتم ملاحظتها أيضًا في كسور مغلقةالعظام الناتجة عن ضربة مباشرة (على سبيل المثال ، ما يسمى بكسور الصدمات).

عادة ما تتسبب الكدمات في تلف الأوعية الدموية الصغيرة ، مما يؤدي إلى تطور خلالي نزف.تعتمد درجتها وانتشارها على منطقة الضرر والطاقة الحركية ومنطقة الجسم المؤلم. لذلك ، مع ضربات صغيرة في الفخذ والأرداف والظهر (حيث يوجد الكثير من الأنسجة الرخوة) ، تحدث كدمات محدودة ، غالبًا بدون المظاهر الخارجيةو أعراض مرضية. مع كدمات المفاصل ، من الممكن حدوث تلف في أوعية الكبسولة ، مصحوبًا بنزيف في تجويف المفصل. يؤدي النزف في الأنسجة الرخوة إلى تشريبها بالدم. في حالة وجود اتجاه مائل للتأثير ، يمكن فصل الجلد والأنسجة تحت الجلد مع التكوين أورام دموية.يمكن بعد ذلك تحفيز الأورام الدموية ذات التجاويف الكبيرة بنتيجة في الأكياس المؤلمة المليئة بالدم المنحلل (انظر. خاصرة). في حالات نادرةتتكلس الأورام الدموية (التعظم غير المتجانس) ، على سبيل المثال ، بعد النزف في سمك عضلة الفخذ الرباعية الرؤوس. في المناطق التي تمر فيها الأوعية الدموية الكبيرة (الشرايين الفخذية والعضدية) ، توجد أحيانًا كدماتأو تمزق جدران الأوعية الدموية مع تجلطها اللاحق. نتيجة لذلك ، يكون نخر الأنسجة الرخوة ممكنًا. مع وجود كدمات في المنطقة التي تقع فيها الأعصاب الطرفية (غالبًا الزندي والشعاعي والشظوي) بالقرب من العظم ، تظهر أعراض فقدان وظيفتها (انظر الشكل. التهاب العصب). عادةً ما تمر الاضطرابات الحسية والحركية بسرعة ، ولكن في بعض الأحيان مع حدوث نزيف داخل الساق أو ضغط ورم دموي ، فإنها تستمر لفترة طويلة.

أكثر الإصابات شيوعًا هي إصابات الأنسجة الرخوة في الأطراف أو الجذع. علامات طبيههذه الكدمات هي ألم في موقع تطبيق القوة وذمة رضحية. بعد مرور بعض الوقت (تعتمد الفترة على عمق النزف) تظهر كدمة على الجلد. من خلال حجمها ، من المستحيل الحكم بدقة على قوة أو طبيعة الضربة. لذلك ، مع ما يسمى بالكدمات العميقة أو مع زيادة هشاشة الأوعية الدموية (مع نقص فيتامين C ، عند كبار السن) ، تحدث كدمات واسعة النطاق ، تنخفض إلى أسفل فيما يتعلق بموقع الإصابة تحت تأثير الجاذبية. يعمل لون الكدمة كمعيار مهم لتحديد وصفة الكدمة ، وهو أمر مهم في ممارسة الطب الشرعي (انظر. تلففي الطب الشرعي).

علاج كدمات الأنسجة الرخوة خلال يوم واحد. تقع في تطبيق موضعيالبرودة لغرض الإرقاء وتقليل استجابة الألم والتورم. لهذا الغرض ، يمكنك وضع كيس ثلج مع وسادة تدفئة ماء باردإلخ. يتم وضع ضمادة ضغط مع غسول الرصاص على منطقة كدمات الأطراف. يجب التمييز بين الكدمات الشديدة في الأطراف والكسور والاضطرابات. في هذه الحالات ، يتم استخدام إطار نقل (انظر. التجبير) ويتم نقل الضحية لقسم الجراحة. من 2-3 أيام لتسريع ارتشاف النزيف ، يوصف ضغط الاحترار ، وسادة تدفئة دافئة ، حمامات دافئة ، وعلاج UHF. في وقت لاحق إلى حد ما ، يتم استخدام التدليك والتمارين العلاجية لمنع تطور التقلصات ، خاصة مع كدمات المفاصل الكبيرة أو المنطقة المحيطة بالمفصل. في حالات تكوين ورم دموي تحت الجلد ، مع تدمي المفصل ، يشار إلى ثقب وإزالة الدم. في بعض الحالات ، إذا طلب المريض المساعدة بعد إجراء ورم دموي ، يتم إجراء شق في الجلد والأنسجة تحت الجلد لإزالته.

الصورة السريرية والتشخيص والعلاج من كدمات في الدماغ والحبل الشوكي - انظر. إصابات الدماغ الرضية ، إصابة الحبل الشوكي.

مع كدمات في البطن ومنطقة أسفل الظهر ، من الممكن حدوث تلف في الأعضاء المتني - تمزق الكبد والطحال والكلى.تقل احتمالية إصابة الأعضاء المجوفة (مثل المعدة). للحصول على الصورة السريرية والتشخيص والعلاج لهذه الآفات ، راجع المقالات ذات الصلة ، على سبيل المثال ، الدموع و كدماتالكلى - في الفن. الكلى،كدمات المثانة - في الفن. مثانة.

مع تأثير كبير على الصدر ، من الممكن حدوث تلف للأنسجة الرخوة (انظر. صدر) وضوء. تتميز كدمات الرئة من الدرجة الأولى بالنزيف الصغير الذي يصعب تشخيصه تحت الجنبة. مع كدمات الرئة من الدرجة الثانية ، يحدث نزيف داخل جزء من الرئة. تترافق كدمات الرئة من الدرجة الثالثة مع تكوين تجاويف رضحية (ورم دموي) في إحدى الرئتين أو كلاهما. عند الاستراحة أنسجة الرئةتنشأ تدمي الصدر ، استرواح الصدر(أو hemopneumothorax). العلامات السريرية للكدمة الرئوية هي الألم عند التنفس وتقييد النزهة صدر. يعد قصر صوت الإيقاع وتخفيف التنفس في منطقة الكدمة من السمات المميزة.

في كثير من الأحيان تحدث إصابات في الصدر مغلقة كدمات قلوب(على سبيل المثال ، عندما يضرب صدرك عجلة القيادة أثناء الفرملة الحادة المفاجئة للسيارة). يصاحب كدمات القلب الشديدة احتشاء عضلة القلب الرضحي. ويشكو الضحايا من آلام في منطقة القلب في كثير من الأحيان انهدام .غالبًا ما توجد مثل هذه الكدمات مع كسور في القص أو الأضلاع في المنطقة المجاورة للقص. لتوضيح تشخيص كدمة القلب واحتشاء عضلة القلب الرضحي ، يتم إجراء دراسات تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب.

في حالة الاشتباه في وجود كدمات في البطن أو الصدر أو القلب ، الاستشفاء في حالات الطوارئإلى قسم الجراحة. تتطلب كدمات البطن مع تلف الأعضاء الداخلية شق البطن ، وفي الحالات غير الواضحة ، يتم استخدام بزل البطن. الصورة السريرية والتشخيص والعلاج من كدمات الأعضاء التناسلية الخارجية - انظر. كيس الصفن والقضيب والخصية.

يعتمد تشخيص الكدمات على مكان التطبيق وشدة القوة المؤلمة ، فضلاً عن طبيعة الخلل الوظيفي في الجهاز العضلي الهيكلي والأعضاء الداخلية والجهاز العصبي المركزي والأعصاب المحيطية والأوعية الدموية. مع كدمات خفيفة ، عادة ما تكون مواتية. مع الكدمات الشديدة والواسعة ، خاصة الأعضاء الحيوية ، غالبًا ما يكون التشخيص غير مواتٍ.

فهرس: Krasnov A.F. ، Arshin V.M. وزيتلين M.D. كتيب الرضوح ، M. ، 1984 ؛ سوكولوف ف. قسم الرضوح في مستوصف ص. 79 ، M. ، 1988: دليل جراحة الطوارئ ، أد. في. أستابينكو ، ص. 223 ، 414 ، مينسك ، 1985.