ميزات رعاية المرضى تجهيز غرفة لشخص مصاب بمرض خطير. رعاية تمريضية لمريض في حالة حرجة

أخبار

15.09.2016

على مر السنين ، تقع مسؤولية رعاية الوالدين المسنين على عاتق الأطفال البالغين. قلة منا في حياتنا لم يواجهوا مشكلة رعاية أحد الأقارب المسنين.

يحتاج المريض المصاب بمرض خطير إلى مساعدة خارجية.في جسده نشاط الجميع أنظمة وظيفية. من المعروف أن الرعاية اليقظة المختصة لمريض مصاب بمرض خطير تطيل حياته بشكل كبير. هل هذه المساعدة منظمة بشكل جيد؟ حتى أن هناك دورات خاصة لهذه الحرفة الصعبة ، خدمات ممرضة محترفة التعليم الطبيإذا كنت بحاجة إلى إجراء الحقن أو الضمادات.

هؤلاء المرضى لا يحتاجون يوميا الإشراف الطبيو العلاج الفعال. في بيئة المنزل المألوفة ، يشعرون بتحسن كبير. الشيء الوحيد الذي يحتاجونه كل يوم- إنها الرعاية ، وخلق ظروف مريحة مواتية ، والنظافة ، والأهم من ذلك ، الدعم النفسي.

لتنظيم رعاية منزلية مستهدفة فعالة لمريض مصاب بمرض خطير ، من الضروري فهم مدى خطورة حالته. هناك أيضًا مواقف لا يستطيع فيها المريض تلبية احتياجاته بمفرده ، وبالتالي يصبح معتمداً على الأشخاص من حوله. مهمة الجار– خلق أفضل الظروف الملائمة والمريحة للمريض. في بعض الأحيان يكون من المستحيل التعامل مع مثل هذه المهمة بمفردها ؛ هناك حاجة إلى فريق عائلي مع توزيع المهام.

يعاني المريض الشديد أو غير المتحرك من ضعف في الحركة ، والتنفس الطبيعي ، والأكل والشرب ، وإخراج الفضلات ، والراحة ، والنوم ، والقدرة على الحفاظ على سلامته. لذلك ، فإن خطر الإصابة بقرح الفراش مرتفع ، اضطرابات في الجهاز التنفسي – احتقان في الرئتين والالتهاب الرئوي ، ضعف في التبول - عدوى ، إمساك ، صعوبة في تحريك المفاصل وهزال عضلي ، إصابات ، اضطرابات في النوم.

أثناء التواصل مع المريض ، من المهم مراقبة تعابير وجهه بعناية: التنغيم. في أغلب الأحيان ، ستقول لغة الجسد أكثر من الكلمات.

فيما يلي بعض النصائح لمساعدتك في رعاية مريض مصاب بمرض خطير.

1. لخلق الراحة وتقليل تأثير المهيجات الراحة العقلية والجسدية.بعد كل شيء مزاج جيدلمريض مصاب بمرض خطير - ضمان للاستقرار والصحة المهتزة للغاية.

2. المظهر ألم السريرهو أول علامة على رعاية غير كافيةخلف المريض. يتم تسهيل تكوينها عن طريق الضغط المطول للأنسجة الرخوة ، وسرير رطب وغير مرتب به طيات وفتات. حلتخفيف الضغط على الجلد ،يجب ألا يزيد ارتفاع رأس السرير عن 30 درجة. في الوضع الجانبي ، لا تضغط على النتوء العظمي للفخذ. افحص بانتظام الجلد في العجز والكعب والكاحلين والظهر والمرفقين والرقبة ، عظم الفخذ, مفاصل الركبة. الأماكن الضعيفة لا تخضع للاحتكاك. لمنع حدوث تقرحات الفراش ، يجب تغيير موضع الجسم كل ساعتين. يساهم نقاء الجلد أيضًا في ذلك. الأدوية باهظة الثمن للوقاية من تقرحات الفراش لا تبرر نفسها دائمًا. يوصى بتدليك خفيف بكريم مرطب ، مع تجنب مناطق النتوءات العظمية مرتين على الأقل في اليوم. إذا تم تشكيل قرح الفراش ، فلا تحاول التعامل مع برمنجنات البوتاسيوم أو اللون الأخضر اللامع بمفردك ، اتصل بالطبيب في المنزل.

3. قم بتهوية الغرفلإثراء الهواء بالأكسجين. الهواء النقي لطيف ، لأن المشي محدود بالفعل.

4. التحكم الحالة العامةالكائن الحي(قياس درجة الحرارة ، ضغط الدم ، النبض ، التردد حركات التنفس) - للتشخيص المبكر للمضاعفات وتوفير الرعاية الطارئة في الوقت المناسب.

5. التحكم الوظائف الفسيولوجية للمريض(البراز ، التبول) للوقاية من الإمساك ، وذمة ، وتشكيل حصوات في الكلى. من الممكن استخدام المبولات والأوعية. في حالة حدوث الإمساك ، استخدم أدويةوحقنة شرجية مطهرة لتحفيز حركة القولون. لا تنسى التغذية السليمة، بما يكفي نظام الشربواستبعاد المنتجات المسببة للإمساك: الأطباق الدهنية ، غير القابلة للهضم ، الأطعمة الجاهزة ، المنتجات الغنية والخميرة ، الحلويات ، المخللات ، الأطعمة المعلبة ، المشروبات الغازية ، الشاي ، القهوة ، الأطعمة سريعة الذوبان. تشبع النظام الغذائي بعصائر الفاكهة والخضروات والمهروس. يجب أن تحتوي الوجبات المطبوخة على ما يكفي من الألياف الموجودة في الفواكه والخضروات. لا تنس منتجات الألبان.

6. أنشطة الامتثال النظافة الشخصيةلخلق الراحة ومنع المضاعفات.

غسل المريض

العناية بالعيون

رعاية تجويف الفم;

العناية بالأنف

تطهير السطح الخارجي قناة الأذن;

حلاقة الوجه

العناية بالشعر؛

رعاية القدمين

العناية بالأعضاء التناسلية الخارجية والعجان.

7. تذكر جلدهي بوابة العدوى. لا بد من مسحه بمنشفة مبللة بالماء الدافئ والصابون ، ثم امسحه حتى يجف ، وفركه برفق في نفس الوقت ، كما لو كان تدليكًا خفيفًا. امسحي المناطق المحمره يوميا محلول مطهر: كحول كافور ، فودكا ، كولونيا. النظافة هي مفتاح النجاح. يجب غسل المرضى الذين يقضون فترة طويلة في الفراش ولا يأخذون حمامًا صحيًا عدة مرات في اليوم ، لأن. يمكن أن يؤدي تراكم البول والبراز في منطقة الطيات إلى انتهاك سلامة الجلد وتشكيل طفح الحفاضات والشقوق والتقرحات اللاحقة ، والتي سيكون من الصعب التعامل معها. يجب غسل المرضى بعد كل عملية تغوط. يتم الغسيل بمحلول ضعيف من برمنجنات البوتاسيوم أو محلول مطهر آخر.

8. تغيير الملابس الداخلية و أغطية السرير لخلق نظافة الجلد والراحة ببساطة والوقاية من المضاعفات. منذ المرضى عظميقضي الوقت في السرير ، من المهم أن يكون السرير مريحًا ، مع سطح مستوٍ ، يُنصح بشراء مرتبة ووسادة لتقويم العظام. حتى أسبوع واحد على أريكة ناعمة يمكن أن يكلف المريض قرحة في الفراش وكسرًا في الظهر بالنسبة لك. يمكن العثور على سرير مريح عملي وطلبه عبر الإنترنت. يجب تغيير السرير بانتظام - في الصباح وقبل الراحة أثناء النهار وفي الليل. يجب ألا تحتوي الأوراق على ندبات أو طبقات ، ويجب ألا تحتوي أكياس الوسائد على عقد أو مثبتات على الجانب المواجه للمريض. يجب أن تكون الملابس الداخلية نظيفة ومتغيرة لأنها تتسخ.

9. تغذية المريض.يجب أن تكون التغذية متوازنة من حيث تكوين العناصر الغذائية وتوازن الطاقة. تذكر أن الإفراط في الأكل يمكن أن يؤدي إلى زيادة وزن المريض بسبب انخفاض النشاط الحركي. وبعد ذلك سيكون عليك أن تكون أكثر صعوبة عند رفع أو تغيير الملابس. وسوء التغذية سيؤدي إلى انخفاض في الوظيفة الحيوية أنظمة مهمةالكائن الحي. من الضروري إطعام هؤلاء المرضى 4-5 مرات في اليوم ، في أجزاء صغيرة. يجب أن يكون الطعام من منتجات طبيعية طازجة ، وقليلة ميكانيكيًا ، وطريًا ، ومعالجًا حرارياً. يمكنك معرفة كيفية تكوين نظام غذائي بشكل صحيح من خلال قراءة المقالة على موقعنا على الإنترنت. تم نشره في 12 يوليو. لا تنسى تجهيز الطاولة بأدوات مائدة جميلة. حاول تنظيم وجبتك في بيئة ممتعة.

10. خلق جو من التفاؤللضمان أكبر قدر ممكن من الراحة. يجب أن تكون مخفية عند التحدث أعراض شديدةالمرض ، والتشخيص في بعض الأحيان. علينا استخدام الأكاذيب من أجل الخير. يحتاج هؤلاء المرضى لقضاء وقت الفراغ إلى مهنة مقبولة. هؤلاء الناس حساسون بشكل خاص للوحدة. تذكر أن دفء يديك وكلماتك أهم بكثير من التلفزيون.

11. للتشجيع ، الدافع للعمل ، حاول تعليم تقنيات الرعاية الذاتية الأساسية. لا تفقد الأمل في التحسن والتعافي.من الضروري تحديد هدف للمريض: كل انتصار في تقنيات الرعاية الذاتية هو حركة نحو الاستقلال عن الآخرين.

12. شاحن.يومياً للأعضاء التي تحتفظ بالحركة. رحاب مهما كان! التدليك ، والعلاج الطبيعي ، وتمارين التنفس ، وما إلى ذلك. كن مهتمًا بالتقنيات الجديدة ، فالطب لا يقف ساكنًا ، وهناك أجهزة وطرق جديدة تظهر لاستعادة وظائف الجسم.

يجب أن يكون هدف أقارب هؤلاء المرضى هو تحسين نوعية حياة المريض ، وكذلك إطالة العمر. شخص أصلي. عندما تواجه رعاية المرضى ذوي الحالات الحرجة ، لا تترك بمفردك مع المشكلة. من الضروري طلب المساعدة من الأصدقاء والجيران مقدمًا حتى تنفد قوتك. الخبرات في حالة مماثلةطبيعي. لا تتردد في طلب المساعدة في مهمة صغيرة محددة ، فأنت تستحقها. سيساعد شخص ما في النقل والمشورة والمال وشراء الأدوية وطهي العشاء. سيكون هناك بالتأكيد مساعد يمكنه أن يحل محلك لبضع ساعات على الأقل في الأسبوع. في الأسابيع الأولى ، يكون الأمر صعبًا بشكل خاص ، ثم يصبح كل شيء مألوفًا وليس صعبًا للغاية. إذا كان الشخص لا يمكن علاجه ، فهذا لا يعني أنه لا يمكن مساعدته.

وتذكر ، لا يوجد حديث مؤسسة طبيةغير قادر على استبدال راحة بيت المريض ورعايته وحبه لأحبائه.

تم إعداد المقال من قبل طبيب التخدير والإنعاش F.I. ميشانكين والمنهجية س. دينيسوف.

بسبب زيادة عدد المرضى الأمراض المزمنة، تغيير في الوضع الديموغرافي - زيادة في عدد المسنين والشيخوخة ، المهمة هي تنظيم وتقديم الرعاية للمرضى المصابين بأمراض خطيرة وغير قادرين على الحركة.

مريض بمرض خطير هو شخص يعاني من خلل كبير في الأعضاء والأنظمة ويحتاج إلى رعاية طبية ورعاية تمريضية مكثفة. غالبًا لا يحتاج المرضى المصابون بأمراض أو مضاعفات مزمنة إلى إشراف طبي يومي وعلاج فعال. يشعرون بتحسن في بيئتهم المنزلية المألوفة ويحتاجون إلى الرعاية والدعم والنظافة والدعم النفسي.

المريض غير المتحرك هو الشخص الذي يضعف رضاه عن الحاجة إلى الحركة بسبب شدة الحالة أو بسبب النظام الموصوف. غالبًا ما يتعين على الممرضة رعاية مريض غير متحرك في المستشفى والمنزل. يجب أن يتأكد من أن المريض يفي بالنمط المحدد للنشاط البدني ، وأن يشرح أهميته ودوره. في مريض مصاب بمرض خطير وغير متحرك ، يتم إرضاء احتياجات الحركة ، التنفس الطبيعي، الطعام والشراب الكافيين ، التخلص من الفضلات ، الراحة ، النوم ، التواصل ، التغلب على الألم ، القدرة على الحفاظ على سلامته.

في هذا الصدد ، فإن المخاطر التالية ممكنة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة: حدوث تقرحات الفراش ؛ اضطرابات الجهاز التنفسي (احتقان في الرئتين) ؛ اضطرابات المسالك البولية (عدوى ، تكون حصوات الكلى) ؛ اضطرابات الشهية تطور تقلصات المفاصل وتضخم العضلات. إصابات. نقص الرعاية الذاتية والنظافة الشخصية ؛ إمساك؛ اضطرابات النوم نقص فى التواصل.

رعاية مريض في حالة حرجة ممرضيجب أن تسأله بحرص وحذر عما يقلقه وماذا يود وما الذي يعوقه. أثناء التواصل مع المريض ، من المهم مراقبته بعناية: غالبًا ما تكون تعبيرات الوجه والتنغيم وحركة الجسم أكثر من الكلمات. من الضروري معرفة ما إذا كان المريض يشعر بالألم (من أين ومن ما يحدث ، عندما يمر) ، والحمى ، والقشعريرة ، والخوف ، وعدم الراحة ، والدوخة ، وما إذا كان المريض يريد أن يشرب أو يأكل ، وما إلى ذلك. لرصد مؤشراته الفسيولوجية الرئيسية: درجة حرارة الجسم ، والنبض ، وضغط الدم ، ومعدل التنفس ، والوظائف الفسيولوجية.

يجب أن تكون على دراية بالعواقب أقامة طويلةفي السرير ، عدم قدرة المريض على الحركة ، تأثير سلبي على المريض محدود
وضع المحرك. يعاني المريض المصاب بمرض خطير من عدم القدرة على الحركة ، وهو معرض لخطر الإصابة بقرح الضغط نتيجة لذلك الضغط المطولالأنسجة الناعمه. يساهم تكوين تقرحات الفراش والإصابات في تكوين فراش رطب غير مرتب مع طيات وفتات. السبب الرئيسي لتشكيل التقرحات هو رعاية سيئةخلف المريض.

وبالتالي ، فإن محتوى الرعاية التمريضية لمريض مصاب بمرض خطير يتضمن عدة نقاط.
1. ضمان الراحة الجسدية والعقلية - لتوفير الراحة وتقليل تأثير المهيجات والراحة الجسدية والوقاية من المضاعفات.
2. تغيير وضعية المريض بعد ساعتين - للوقاية من تقرحات الفراش.
3. تهوية الجناح والغرف - لإثراء الهواء بالأكسجين.
4. مراقبة حالة المريض (قياس درجة الحرارة وضغط الدم وحساب النبض ومعدل التنفس) - للتشخيص المبكر للمضاعفات وتوفير الرعاية الطارئة في الوقت المناسب.
5. التحكم في الوظائف الفسيولوجية (البراز ، التبول) - للوقاية من الإمساك ، الوذمة ، تكون حصوات في الكلى.
6. تدابير النظافة الشخصية لخلق الراحة ، ومنع المضاعفات. تقوم الممرضة بإجراء العمليات التالية:
غسل المريض
العناية بالعيون
العناية بالفم
العناية بالأنف
تنظيف القناة السمعية الخارجية.
حلاقة الوجه
العناية بالشعر؛
رعاية القدمين
رعاية الأعضاء التناسلية الخارجية والعجان.
7. العناية بالبشرة - للوقاية من تقرحات الفراش وطفح الحفاضات.
8. تغيير الملابس الداخلية وأغطية السرير - لتوفير الراحة ومنع حدوث مضاعفات.
9. إطعام المريض والمساعدة في الرضاعة - لضمان الوظائف الحيوية للجسم.
10. تثقيف الأقارب في أنشطة الرعاية - لضمان راحة المريض.
11. خلق جو من التفاؤل - لضمان أكبر قدر ممكن من الراحة.
12. تنظيم وقت الفراغ للمريض - لخلق أكبر قدر ممكن من الراحة والرفاهية.
13. تعليم تقنيات الرعاية الذاتية - لتشجيع وتحفيز العمل.
14. القابضة تدابير إعادة التأهيل (تمارين العلاج الطبيعي، التدليك ، إلخ) - لاستعادة وظائف الجسم المضطربة.

أهداف رعاية مريض مصاب بمرض خطير هي:
1) خلق الراحة الجسدية والاجتماعية والنفسية ؛
2) انخفاض في الشدة الاعراض المتلازمةالأمراض.
3) تحسين نوعية حياة المريض ؛
4) منع المضاعفات المحتملة ؛
5) إقامة اتصال نفسي وتحديد الحاجات المخالفة.

عند رعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، فإن الممرضة ملزمة بالامتثال لمعايير تكنولوجيا رعاية المرضى ، وتقنيات إجراء التلاعب والإجراءات ، والحفاظ على السجلات الطبية لرعاية المرضى ، وتقنيات التدابير الصحية ومكافحة الأوبئة ، ومبادئ الأخلاق (مع مراعاة رأي المرضى عنه العامل الصحي). يجب عليها أيضًا اتباع أوامر الطبيب في الوقت المناسب وبطريقة دقيقة.

ميزات رعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة في المنزل. يشعر الشخص المصاب بمرض خطير بتحسن في المنزل. لتنظيم رعاية منزلية مستهدفة فعالة لمريض مصاب بمرض خطير ، من الضروري تذكر الاحتياجات الأساسية وشدة حالة المريض ، وكيف يمكن للمريض نفسه تلبية الاحتياجات المنتهكة. لكن في كثير من الأحيان لا يستطيع الشخص المصاب بمرض خطير تلبية احتياجاته كليالذلك يصبح معتمدا على الناس من حوله. يجب على مقدم الرعاية تحديد الاحتياجات المنتهكة ، وتحديد الحقيقية ، المشاكل المحتملةالمريض وخلق أفضل الظروف المواتية والمريحة للمريض.

المشاكل الحقيقية للمريض الساكن

انتهاك المؤشرات وظائف مختلفةالأعضاء والأنظمة (عدم انتظام ضربات القلب ، ضيق التنفس ، الوذمة ، صداع الراسبسبب ارتفاع ضغط الدم وآلام الصدر والقيء والألم والتورم في المفاصل وما إلى ذلك)

القيود على التنقل

نقص الرعاية الذاتية

نقص فى التواصل

انتهاك التغذية الطبيعية

انزعاج نفسي

المشاكل ذات الأولوية لدى مرضى فاقد الوعي

قلة الوعي

عدم القدرة على العناية بالنفس

عدم القدرة على التغذية الكافية

· سلس البول

سلس البراز

توقف التنفس

· انتهاك نشاط القلب

المشاكل المحتملة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والمشلولين

إن فئة المرضى الذين يعانون من ضعف الرضا عن الحاجة "للتنقل" هي بشكل خاص بحاجة إلى رعاية تمريضية مكثفة ، وذلك بسبب. غير قادر على تلبية معظم احتياجاتهم بأنفسهم. يمكن أن ينزعج الرضا عن الحاجة إلى "التحرك" نتيجة المرض. في بعض الحالات ، يقتصر المريض على الحركة نشاطالطبيب من أجل منع تدهور حالته - الراحة الصارمة في الفراش. الراحة في السرير هي أكثر فسيولوجية إذا كان المريض قادرًا على إدارة نفسه واتخاذ وضع مريح والجلوس في السرير. يمكن أن يؤدي ضعف الحركة إلى عواقب وخيمةللمريض حتى الموت!

المشاكل المحتملة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستطيعون الحركة:

خطر انتهاك سلامة الجلد: تقرحات الفراش ، طفح الحفاضات ، عدوى الجروح.

خطر التطور تغييرات التهابيةفي تجويف الفم

خطر حدوث تغييرات في الجهاز العضلي الهيكلي: تضخم العضلات وتقلصات المفاصل ؛

خطر اضطرابات الجهاز التنفسي: احتقان في الرئتين مع التطوير الممكنالتهاب رئوي؛

خطر حدوث تغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية: انخفاض ضغط الدم ، انهيار الانتصاب.

خطر اضطرابات الجهاز البولي: عدوى المسالك البولية ، وتشكيل الحصوات.

خطر الإمساك الوراثي وانتفاخ البطن.

خطر الجفاف.

خطر السقوط والإصابات أثناء الحركة ؛

خطر اضطراب النوم

خطر نقص التواصل.

المبادئ الأساسية لرعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستطيعون الحركة

السلامة: منع الإصابة ؛

· سرية؛

احترام الكرامة: يتم تنفيذ جميع الإجراءات بموافقة المريض ، ويتم توفير الخصوصية إذا لزم الأمر ؛

التواصل: موقع المريض وأفراد أسرته لإجراء محادثة ومناقشة خطة الرعاية وجميع الإجراءات ؛

الاستقلال: تشجيع المريض على الاستقلال ؛

· السلامة المعدية: تنفيذ الأنشطة ذات الصلة.

ميزات العناية بالبشرة لمريض مصاب بمرض خطير

يتلوث الجلد بإفرازات العرق والغدد الدهنية والبشرة المتقشرة والنباتات الدقيقة العابرة وفي منطقة العجان - البول والبراز. توفر العناية بالبشرة:

تنظيفها

تحفيز الدورة الدموية.

الراحة الصحية والعاطفية.

يتم تغيير السرير والملابس الداخلية للمريض الذي يعاني من مرض خطير على الفور حيث يتسخ. اغسلي وجهك مرتين على الأقل في اليوم - صباحًا ومساءً. غسل الشعر ، الاستحمام أو الاستحمام (إن أمكن) - مرة واحدة في الأسبوع. فرك الجلد الرطب - 3 مرات في اليوم على الأقل. غسل اليدين - قبل كل وجبة. غسل القدمين - مرة واحدة على الأقل في 3 أيام.

منع تطور تقلصات المفاصل وتضخم العضلات

ك. - تغير في الشكل وانخفاض في حركة المفاصل

G.M. - ترقق تدريجي وتقليل ألياف العضلات.

التدخلات التمريضية:

1. تحفيز المريض على القيام بالحركات وتغيير الوضع في السرير باستخدام أجهزة خاصة.

2. تغيير وضع جسم المريض في السرير كل ساعتين مع مراعاة الديناميكا الحيوية لجسم الإنسان والقضاء على ترهل المفاصل.

3. في حدود حركة المفاصل ، قم بإجراء حركات سلبية مع المرضى ، وانتقل تدريجياً إلى الحركات النشطة. ابدأ بالمفاصل العلوية على جانب واحد ، واعمل في طريقك لأسفل ، ثم انتقل إلى الجانب الآخر. لا تتعب المريض ، عدد التمارين ضئيل - مفصل الكتف - 4 ، الكوع - 2 ، الرسغ - 3 ، أصابع اليدين والقدمين - 4 ، الورك والركبة - 3 ، الكاحل - 2 ، مفاصل القدم - 2.

4. التدليك.

5. استخدم مسند قدم عموديًا على سطح السرير لتجنب ترهل القدمين

6. حافظ على الفرش في وضع وظيفي مريح (بكرات ، وسائد)

7. تشجيع الأقارب على المشاركة في التمارين ونقل المرضى.

منع احتقان الرئتين

نظرًا لكونه في وضع واحد لفترة طويلة ، فإن الصرف يكون مضطربًا. وظيفةالرئتين والشعب الهوائية ، هناك خطر الإصابة بالتهاب رئوي احتقاني.

التدخلات التمريضية:

1. إجراء قياس الحرارة اليومي ، وتقييم الحالة العامة ، والتنفس.

2. ضمان درجة الحرارة المثلى في الغرفة ، والكوارتز بانتظام ، والتهوية ، والقضاء على المسودات.

3. مراقبة التنفس الأنفي الحر للمريض.

4. تحفيز المريض على تغيير وضع الجسم وفي نفس الوقت أداء تمارين التنفس.

5. تطبيق أوضاع الصرف لتحفيز إفراز البلغم.

6. علم المريض أسلوب السعال: خذ نفسًا عميقًا ، احبس أنفاسك لمدة ثانيتين ، امسح حلقك.

7. في حالة عدم وجود موانع ، تطبيق الاهتزاز تدليك صدر.

8. حسب وصفة الطبيب العلاج بالأكسجين ولصقات الخردل وأكواب على الصدر.

9. منع انتفاخ البطن ، ومراقبة حركات الأمعاء المنتظمة.

خطر الاصابة بكسور بسبب هشاشة العظام

التدخلات التمريضية:

1. تحقيق أقصى محاذاة للأطراف

2. كن حذرا مع حركات المقاومة

3. توعية المرضى بقواعد الميكانيكا الحيوية

4. تحذير من خطر الانعطافات والميل الحاد

5. استخدام العصي ، الدرابزين عند التحرك

6. التحكم في التغذية مع إضافة البروتين والكالسيوم والفوسفور: اللحوم والكبد والبقوليات والبيض والأسماك ومنتجات الألبان

خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (انهيار orthostatic ، تأثير فالسالفا)

- دوار عند الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي

Ø الإخلال بإيقاع القلب عند الإجهاد في ذروة الشهيق

1. علم أسلوب الحركات الإيجابية والسلبية

2. تساعد على تغيير وضع المريض ، ومراعاة قواعد الحركة ، ورفع زاوية السرير أو الجلوس مع وضع الساقين للأسفل ، باستثناء الحركات المفاجئة ، وأداء الحركات فقط عند الزفير

3. عند تغيير الوضع من الوضع الأفقي في الخلف إلى الوضع الرأسي: استدر إلى الجانب ، ثم اخفض الساقين ، وبعد ذلك فقط ، أثناء الزفير ، انقل المريض إلى الوضع الرأسي

4. حذر من خطورة حبس أنفاسك أثناء الحركات

5. تجنب إرهاق المريض

خطر الإصابة بالإمساك

الإمساك اللاإرادي - يرتبط بضعف العضلات وحركة الأمعاء وضعف الحجاب الحاجز وعضلات جدار البطن بسبب: ضعف عامكائن حي (استنفاد) ، صورة جالسةالحياة ، الراحة في الفراش (إمساك ناقص الحركة) ؛ استهلاك كميات صغيرة طعام النباتوالماء والفيتامينات وأملاح الكالسيوم ولكن الإكثار من الطحين والحلو (الإمساك الهضمي) ؛ قمع مستمر لحركات الأمعاء (الإمساك المعتاد). 1. نوصي بنظام غذائي يحتوي على كمية كافية من الألياف وزوِّده به. 2. ينصح بالسوائل الكافية على مدار اليوم (2 لتر أو أكثر) 3. في الصباح على معدة فارغة: كوب واحد ماء بارد+ ملعقة عندليب + عسل + برقوق + زيت نباتي 4. علم التمارين لشد عضلات البطن 5. الإقناع بفوائد الحركة 6. استشر أخصائي التغذية إذا لزم الأمر.

الوقاية من اضطرابات النوم

التدخلات التمريضية:

1. تقدم هواء نقيودرجة حرارة الغرفة المثلى.

2. ضمان حالة مريحة للسرير والملابس.

3. توفير الصمت والضوء الخافت.

4. استبعاد استقبال غزيرالطعام والسوائل قبل النوم وشرب القهوة والشاي القوي.

5. توفير حركة الأمعاء و مثانة.

6. اتبع الروتين اليومي.

7. تسكين الآلام.

ألم السرير

ألم السرير- التغيرات الحثلية والتقرحية النخرية في الجلد والأنسجة تحت الجلد والأنسجة الرخوة الأخرى ، والتي تتطور نتيجة للضغط أو القص أو الاحتكاك لفترات طويلة بسبب الانتهاك التداول المحليوالجائزة العصبية.

عصر- تحت تأثير خطورة وزن المريض ، تحدث اضطرابات في الدورة الدموية والتعصيب ونقص تروية الأنسجة ، وبالتالي حدوث نخر (نخر). في كبار السن - بعد ساعتين من الضغط المستمر.

النزوح وتحول الأنسجة- عند سحب المريض إلى رأس السرير ، عند سحب الملاءة من تحته ، عند تحريك المريض بشكل غير صحيح واستخدام الرقع (عند إزالتها ، يصبح الجلد أرق ويصاب).

احتكاك- سلس البول، التعرق الغزير، ملابس داخلية رطبة أو أغطية السرير.

أماكن تكوين التقرحات:

في وضعية الاستلقاء - العجز ، مؤخرة الرأس ، شفرات الكتف ، المرفقين ، الكعب ؛

في وضعية الانبطاح - الأضلاع والتلال حرقفةوالركبتين وأصابع القدم.

في وضع ضعيف على الجانب مفصل الورك(المدور الأكبر) والركبتين والكاحلين ؛

في وضعية الجلوس - الدرنات الإسكية وشفرات الكتف والقدمين.

الطفح

الطفح- التهاب الجلد في منطقة ثنايا الجلد نتيجة تلوثها بإفراز العرق والغدد الدهنية وإفرازات المريض.

عوامل الخطر:

زيادة تعرق المريض.

مناخ محلي ساخن في الغرفة ؛

المريض يعاني من سلس البول و / أو البراز.

جودة رديئة العناية بالنظافةخلف جلد المريض.

أماكن احتمال ظهور طفح الحفاضات:

تحت الغدد الثديية عند النساء.

الطيات الأربية

· الإبطين;

طيات الفخذ

فراغات بين الأصابع

الوقاية من طفح الحفاضات

1. الحفاظ على درجة الحرارة المثلى في الجناح - لا تزيد عن +22 0 درجة مئوية ، التهوية.

2. استخدم الكتان القطني النظيف والجاف.

3. منتظم مع الجلد المرحاض بالماء الدافئ مع التفتيش ، والغسيل بعد كل التبول والتغوط.

4. حمامات الهواء لطيات الجلد ، والضمادات بين أصابع القدم أو اليدين.

5. في حالة سلس البول و / أو البراز ، استخدم حفاضات - قم بتغييرها بانتظام.

المحاضرة رقم 5. مشاكل المريض في حالة خطيرة. وسائل الرعاية والتأهيل.

لا يمكن المبالغة في أهمية رعاية المريض. غالبًا ما يتم تحديد نجاح العلاج والتشخيص بالمرض من خلال جودة الرعاية. في الحياة اليوميةعادة ما يشير التمريض إلى مساعدة المرضى على تلبية احتياجاتهم المختلفة. وتشمل هذه: الأكل والشرب والغسيل والتنقل وإفراغ الأمعاء والمثانة. العناية تعني أيضا خلق المريض الظروف المثلىالبقاء في المستشفى أو في المنزل - بسلام وهدوء ، سرير مريح ونظيف ، ملابس داخلية وأغطية سرير جديدة ، علاج صحي وصحي للمرضى.

اليوم سنتحدث عن مشاكل المريض المصاحبة أقامة طويلة في السرير. كنا نعتقد أن الشخص ، بمجرد دخوله المستشفى ، يجب أن يرقد في السرير حرفيًا. نقول فقط: "جدتي في المستشفى للعلاج" أو نسأل: "أين كنت من قبل؟" في الواقع ، بمجرد وصول المريض إلى المستشفى ، يجد نفسه تلقائيًا في السرير ، حيث يقضي غالبًا معظم وقته. لقد نشأ رأي خطير للغاية وخاطئ تمامًا ، مفاده أن استلقاء المريض على السرير غير ضار أو حتى أنه يعاني من ذلك تأثير الشفاء. لقد ثبت منذ فترة طويلة أن هذا ليس هو الحال. .

نقص الديناميكايؤثر سلبا على عمل الكائن الحي كله . كل يوم من الراحة الصارمة في الفراش يأخذ 3٪ من القوة البدنية. للعودة إلى حالة طبيعيةبعد 3-4 أسابيع من الاستلقاء ، يلزم 4-6 أسابيع من الشفاء النشط. مهام الشقيقة:أولاً ، بالاشتراك مع الطبيب المعالج ، حدد المدة التي يمكن للمريض البقاء في الفراش حتى لا "يتقادم" ، وثانيًا ، كم يجب تنشيط الشخص الذي يُجبر على البقاء في السرير. على سبيل المثال ، مع كسر الورك أو غيبوبةهذا أمر لا مفر منه ، ولكن بمساعدة ممرضة ، يمكن للمريض الانخراط بشكل نشط أو سلبي في التمارين البدنية وغيرها من التمارين أثناء الاستلقاء.مع الأخذ في الاعتبار المضاعفات المحتملة للراحة في الفراش ، يجب على الممرضة تنظيم حياة المريض بأقصى قدر من التنشيط ضمن حدود المعقولية السريرية. انصح المضاعفات المحتملةالراحة في السرير للعمل أنظمة مختلفةالكائنات الحية وطرق الوقاية منها.

الجهاز التنفسي.بالنسبة للجهاز التنفسي ، فإن الكذب غير المتحرك يشكل خطورة في المقام الأول انخفاض في حجم المد والجزر ، نتيجة ل يتنفس يصبح سطحي. يتراكم المخاط في القصبات الهوائية، الأمر الذي يؤدي في كثير من الأحيان ، خاصة عند كبار السن ، إلى التطور ذات الرئة الاحتقاني . لمنع مثل هذه المضاعفات ، من الضروري إجبار المرضى نفخ اللعب المطاطية, بالونات الهواء, بعد التأكد من أن اللعبة تنتفخ بسهولة كافية ، دون بذل الكثير من الجهد. من المثير للاهتمام ملاحظة أن كبار السن هم أكثر عرضة لتضخيم الألعاب أو الكرات الكبيرة ذات الألوان الزاهية. جيد تغيير وضع الجسم بشكل متكرر المريض على السرير ، ارفع الجزء العلوي من الجسم بالوسائد ، إن أمكن ، زرع المرضى باستخدام تدليك ضحل للصدر. مفيد تمارين بسيطة للذراعين والساقين باستخدام ضمادة مطاطية (يجب أن تمتد الضمادة بسهولة). من الضروري تجنب الإجراءات الصحية والتشخيصية في الغرف الباردة أو الباردة ، وخاصة الحديد والطاولات والنقالة. يجب ألا ننسى ذلك في وقت الشتاءأبرد مكان في العنبر تحت النافذة المفتوحة ، حيث ينزل الهواء البارد.

أوعية.من المضاعفات الرهيبة للراحة المطولة في الفراش تجلط الدم والجلطات الدموية. الحالة غير المتحركة للطرف ، مضغوطة بوزنها أو أشياء ضاغطة ، مثل وسادة موضوعة تحت الركبة ، يؤدي إلى ركود الدم الوريدي ،لان لا تقلصات عضلية نشطة, تشارك في دفع الدم عبر الأوردة . يساهم ركود الدم في الانحناء أو الوضع المتوتر وضع طرف غير مريح. مفيد للأغراض الوقاية ، تطبيق تمارين بدنية للساقين للانثناء والتمدد في المفاصل الضحلة تدليك الساقين ورفعهما بشكل دوري باستخدام الوسائد أو جبيرة Beler وكذلك تغييرات متكررة في وضع الجسم . كثيرًا ما اسأل المريض عما إذا كان مرتاحًا ، وحاول أن تجعل الأطراف في وضع مريح.

التغييراتتؤثر على العمل الجهاز العضلي الهيكلي, قيادة ليصطدم في النشاط من نظام القلب والأوعية الدموية. انخفاضجنرال لواء قوة العضلات يروّج انخفاض في حجم الدورة الدموية والعودة الوريدية. تساهم حركات الحجاب الحاجز في أصل تدفق الدم إلى الوريد الأجوف. يؤدي تقلص عضلات الأطراف السفلية إلى دفع الدم عبر الأوردة ، مما يساعد في وظائف التدفق الوريدي. يؤدي عدم الحركة بسبب التجبير أو الراحة في الفراش إلى فقدان الانقباضات الطبيعية. انتهاك التدفق الوريدي ، تجفيف التوازن الكهربائيتؤدي زيادة لزوجة الدم و ارتفاع الخطرجلطات الدم. بسبب ضعف التدفق الوريدي ، تقل الصدمة والحجم الكلي للدورة الدموية ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة معدل ضربات القلب وتضيق الأوعية الدموية ، كما يحدث اضطراب في إمداد الدم المحيطي. في البداية ، تسبب كل هذه العوامل زيادة في حجم السكتة الدماغية في القلب ، وتكرار وقوة تقلصات القلب أثناء الراحة وأثناء التمرين. بعد ذلك ، هناك خطر انخفاض حادنشاط القلب ، عندما تتوقف الآليات التعويضية عن العمل. يجب إيلاء اهتمام خاص للتحكم في ضغط الدم. ويلاحظ أن المرضى الذين يعانون من مشاكل في عدم الحركة يصابون في أغلب الأحيان بانخفاض ضغط الدم.

جلد.يعاني الجلد بشكل كبير من بقاء المريض في الفراش لفترة طويلة ، خاصة عندما يكون وزنه كبيرًا. تظهر مشاكل إضافية عند كبار السن ، حيث أن جلدهم يكون أرق وأكثر عرضة للخطر ، في المرضى الذين يعانون من التعرق المفرط ، وسلس البول والبراز ، و رعاية غير لائقةبالنسبة للمرضى ، عند ترتيب السرير أو وضع السفينة ، لا يتم رفع المريض ، بل يتم جره ، مما يؤدي إلى إصابة الطبقة السطحية من الجلد. يمكنك إزالة المشاكل عن طريق نقل المريض إلى أجزاء مختلفة من الجسم ، ووضعه في السرير ، وحمله إجراءات النظافة، استقامة ثنايا الكتان ، وتحريك المريض في السرير بشكل صحيح. الكريمات المغذية مفيدة ، لا سيما في أماكن التقرحات المستقبلية المحتملة: حيث يتعرق الجلد بشكل خاص ، من الممكن استخدام مسحوق تجفيف ومرهم مثل "الخطوط".

المفاصل والعضلات.مع تطور الخمول القسري أثناء الاستلقاء على السرير الكزازة او حتى الجمودمعالقوانين ، والتي غالبًا ما يتم ملاحظتها بشكل خاص عند كبار السن الذين يُتركون دون رعاية مناسبة. الفرشاة تأخذ الشكل "مخلب طائر"ويتوقف الشخص عن استخدام هذه اليد. قد تحدث نفس المشكلة عند المرضى الأصغر سنًا ، على سبيل المثال ، لفترة طويلةالذين هم في غيبوبة في وحدة العناية المركزة أو خضعوا لها اضطراب حاد الدورة الدموية الدماغية. بمرور الوقت ، قد يعود الوعي والقدرة على الحركة ، لكن وظيفة الحركة ستفقد بالفعل. يمكن أن تؤثر هذه المشكلة على أي مفصل.

يتلقى النسيج الغضروفي الموجود في المفاصل جميع المواد اللازمة للحفاظ على بنيته بسبب السائل الزليلي. أثناء حركة المفصل ، يتفاعل السائل الزليلي مع طبقة سطحيةالغضروف المفصلي ، ومع عدم الحركة ، تتعطل هذه العملية بسبب تغير في تدفق السائل الزليلي ، مما يجعل من الصعب عليه اختراق أنسجة الغضروف. يركد السائل الغضروفي خارج الخلية ؛ تصبح تغذية النسيج الغضروفي غير كافية ، ونتيجة لذلك تتطور عملية الولادة الجديدة ، والتي تكتسب طابعًا دائمًا. تبدأ التغييرات في التأثير كبسولة مشتركةمع الأوتار والعضلات المرتبطة به. النسيج الضاميصبح داخل تجويف المفصل زائداً عن الحاجة ويحد من حركة المفصل. شلل العضلات ، بدوره ، يساهم في جمود المفصل. يتم الحفاظ على الوضع الصحيح للمفاصل بمساعدة الأربطة التي يتم شدها بإحكام بسبب توتر العضلات. يتم تحديد زيادة الحركة (الحركة) للمفصل ، أو وضعه غير المستقر ، عن طريق شد الأربطة. ينتج تراخي المفاصل عن إجهاد العضلات أو انخفاض توترها. كل هذا يمكن أن يؤدي إلى عدم الراحة والألم في منطقة المفاصل.

من المهم جدًا ، في أقرب وقت ممكن (قبل ظهور التيبس وخاصة القسط) ، البدء في التمارين النشطة والسلبية لثني وتمديد جميع مفاصل الأطراف والرقبة الحرة ، بالإضافة إلى التدليك الخفيف. تمارين جيدة باستخدام موسع يدوي ، والعمل بأصابع من البلاستيسين أو الدقيق ، ووضعها في كرة مطاطية أو قماشية ، والعمل باستخدام بكرات الرغوة. يُنصح بتدفئة يديك بالماء الدافئ قبل التمرين. من المهم ألا يسبب التدليك والجمباز ألمًا للمريض ، فمن الضروري أن نشرح له معنى التمارين حتى يتمكن ، إن أمكن ، من المساعدة بنشاط في تنفيذها. فقدان الوعي ليس موانع للتمرين والتدليك. ومع ذلك ، فإن أهم "تمرين" هو المشاركة الفعالة للمريض في الرعاية الذاتية: يجب أن تساعده الأخت في ذلك ، بعد أن أعدت كل ما هو ضروري للمريض ؛ أتيحت له الفرصة لغسل نفسه في السرير ، وتنظيف أسنانه ، وتمشيط شعره ، وتناول الطعام ، وما إلى ذلك.

عندما لا تتحرك الجهاز العضلي تخضع للعملية تلاشي, يرتبط في المقام الأول مع انخفاض في الحجم الليف العضلي. انخفاض كتلة العضلاتيحدث بسبب النقص الضغط المطلوبعلى العضلات ، يفقدون حوالي 3 ٪ من نغمة عادية. كل هذا يؤدي إلى الخسارة. قوة العضلات. عوامل؟ تؤدي ضمور عضلي، هي مؤشرات كتلة العضلات قبل فترة عدم الحركة. نقص الوزنهو عامل خطر ، بينما عملية طبيعيةالانتعاش أسرع.

اضطرابات العظام.كقاعدة عامة ، في المرضى المصابين بالشلل نتيجة لمضاعفات الجهاز العصبي أو العظام ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من الراحة في الفراش لفترات طويلة ، الكشف عن هشاشة العظام المتقدمة (فقدان مصفوفة العظام والمعادن). هذا يرجع في المقام الأول إلى انخفاض الضغط الطولي على عظام طويلةالأطراف السفلية. من أجل الأداء المناسب وتكوين مصفوفة العظام ، تتطلب خلايا العظام حملًا معينًا ، يتم إنشاؤه بواسطة الحركة والكتلة الجسدية للجسم. إذا لم تكن هناك حركة ، تكسر الخلايا الآكلة للعظام بشكل أسرع مما يمكن أن تشكله بانيات العظم ، ونتيجة لذلك يحدث انخفاض في كثافة العظام. قد تكون العوامل الإضافية التي تساهم في هذه العملية هي عدم كفاية كثافة العظام في الفترة التي تسبق بداية عدم الحركة ، واختلال التوازن الأيضي الحالي ، وكذلك توقف الدورة الشهرية عند النساء.

من المضاعفات الأولى هشاشة العظام - هذا هو حادثة شقوق في العظام , ثم تستمر العملية المرضية في التطور المحيطي فيما يتعلق بموقع الكراك. يتم الكشف عن هذه العملية في مرحلة تدريجية عن طريق فحص الأشعة السينية. يتجلى بشكل أكثر وضوحًا في المادة الإسفنجية للعظم ، في أجزائه الميتافيزيقية والمشاشية. علاوة على ذلك ، تظهر العلامات الأولى في المناطق المشاشية وتحت الغضروف. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه في المرحلة الأولى من عدم الحركة ، يتم تثبيت بنية العظم وقت قصيرمكثفًا ، ولكن سرعان ما يتغير الوضع. يؤدي فقدان الكالسيوم عن طريق أنسجة العظام إلى مضاعفات مثل تكون حصوات الكلى. أما فرط كالسيوم الدم فهو نادر الحدوث. على الرغم من أنه يمكن ملاحظة حالات فرط كالسيوم الدم في الأولاد المراهقين النشطين بدنيًا وفي المرحلة النشطةنمو العظام قبل بداية عدم الحركة. من بين المرضى البالغين ، ربما تكون هناك المجموعة الوحيدة التي يظهر فيها هذا الخلل. هؤلاء هم الأشخاص الذين يعانون من تشوه الحثل العظمي.

العضلات ، بدورها ، لديها أهمية عظيمةلنظام الهيكل العظمي ، بمثابة نوع من المضخات. يساهم تقلص العضلات واسترخائها في دخول وخروج تدفق الدم من العظام (بسبب تقلص العضلات ، يتم إنشاء جهد كهربائي في العظام ، وعندما يكون أحد طرفي العظم تحت الشد والآخر تحت الضغط ، يمكن مقارنتها بالقطب الموجب والكاثود). ومع ذلك ، يُعتقد أن هشاشة العظام هي عملية مرضية لها حدود طبيعية: متى كتلة العظامينخفض إلى مستوى حرج ، يتم استعادة التوازن بين بنية العظام وإعادة الامتصاص.

تتطور الإقامة المطولة في السرير هشاشة العظام . يتم إطالة شروط دمج العظام بنمط حياة ثابت بشكل ملحوظ. تصبح العظام قابل للكسر، ويزيد التهديد حادثة كسور جديدة في الإصابات اللاحقة. يؤدي الوضع غير المعتاد للطرف (كونه ، على سبيل المثال ، في حالة الشد) إلى تباطؤ في التعافي: من الضروري ممارسة التمارين باستخدام الضمادات المطاطية أو الموسع ، باستخدام جميع الأجزاء غير الثابتة من الجسم. يجب نصح المريض بتناول الطعام المزيد من الأسماكوالجبن (في حالة عدم وجود موانع).

الجهاز البولي.غالباً بوال ، فرط كالسيوم البول . في كثير من الأحيان ، يعاني المرضى الذين يضطرون إلى البقاء في السرير لفترة طويلة تحص بولي. وقد لوحظ أنه في حالة عدم وجود أمراض سابقة في الجهاز البولي بسبب وضعية الكذب ، دورة طويلةالمرض والحاجة استخدم "بطة"الناتجة عن هذا انزعاج نفسيالانتهاكات المحتملة في عمل هذا المجال. على سبيل المثال ، قد يحدث سلس البول خاصة عند كبار السن مما يؤدي بدوره إلى تفاقم الحالة العامة للمريض وإطالة مدة مكوثه في المستشفى. بشر مضطهدين بمشاعر الانزعاج وعدم جدواهم والاغتراب عن الآخرين. يبدو أن الانتعاش بعيد المنال يتطور الاكتئاب ، مما أدى إلى تفاقم التشخيص بشكل كبير. من المهم جدًا الانخراط في عمل العلاج النفسي مع هؤلاء المرضى. من الضروري تعليم المريض استخدام "البطة" بشكل صحيح. يجب أن يكون دائمًا في متناول اليد ، في مكان مناسب للمريض ، حتى يتمكن من تناوله بسهولة. بطبيعة الحال ، يجب أن تكون فارغة ونظيفة. اكتشف الوضع التقريبي للتبول لدى المريض وقدم له "بطة" مسبقًا. من الضروري تشجيعه وبكل طريقة ممكنة لتشجيع المحاولات الناجحة لاستخدامه. إذا انسكب البول أو لم يكن لدى المريض الوقت لاستخدام "البطة" على الإطلاق ، فمن الضروري استبدال الكتان بسرعة ، مع إظهار كل مظهره أنه لم يحدث شيء رهيب. لا يجوز بأي حال توبيخ المريض أو توبيخه وترتيب سريره أو تغيير بياضه بالاشمئزاز أو الانزعاج.

الجهاز الهضمي.عند الاستلقاء على السرير ، يتطور المرضى بسرعة كبيرة عسر الهضم وفقدان الشهية. هناك انخفاض في تناول السوائل ، وهو ما يرجع ، من ناحية ، إلى حقيقة أنه من غير المناسب أن يشرب المريض ، حتى باستخدام أجهزة مختلفة ، ومن ناحية أخرى ، مع الرغبة في الحاجة إلى مساعدة خارجية بأقل قدر ممكن (توصيل وإزالة وعاء مع البول). يزيد تطوير نقص حجم الدم من خطر الإصابة بقرحات الضغط. انخفاض في كتلة العضلات ، وزيادة خطر الإمساك . يرتبط هذا الأخير أيضًا بنقص الحركات النشطة واستخدام الوعاء ورد فعل المريض على بيئة المستشفى. هذا ينطبق بشكل خاص على كبار السن. نتيجة الإمساك - تسمم برازي , تؤثر نشاط عقلىوحالة ذهنية. يمكن تقييم مثل هذه الحالة بشكل غير صحيح على أنها تفاقم في مسار المرض الأساسي ، على سبيل المثال ، في مرض الزهايمر ومتلازمات ما بعد السكتة الدماغية والاضطرابات العقلية المختلفة.

من الضروري تعليم المريض ممارسة الجمباز لعضلات جدار البطن الأمامي للبطن. ومراقبة البراز بشكل دوري ، وذلك باستخدام الحقن الشرجية والملينات بشكل دوري إذا كان غائباً. بالطبع ، يجب أن يكون المريض على يقين من أنه في حالة الحاجة ، سيتم إعطاؤه سفينة على الفور وبعد ذلك سيتم إزالة كل شيء. إذا كان ذلك ممكنًا ، فمن الضروري ترك الشخص بمفرده طوال فترة التغوط ، لأن المرضى غالبًا لا يستطيعون القيام بذلك أمام الآخرين.

من المهم أن يتم تناول وجبات الإفطار والغداء والعشاء في نفس الوقت. يجب أن يكون الطعام دافئًا (وليس باردًا!) وله مظهر جذاب. من المستحسن أن يأكل المريض نفسه جالسًا. إذا سمحت حالته ، إذا أمكن ، فمن الأفضل تنظيم وجبات جماعية في غرفة الطعام مع مرضى آخرين. عند تناول الطعام في السرير ، يُنصح باستخدام طاولة ، ووضعها فوق السرير ، بحيث يمكن للمريض الذي يجلس بمساعدة الوسائد أن يأكل الأطباق المقدمة له ؛ فقط في حالة عدم سماح حالته بذلك ، من الضروري إطعام المريض من الملعقة. في موقف الكذبليس من الأفضل إعطاء الطبق الأول بشكل متجانس ، حيث يعجن الجزء الصلب في طبق بشوكة ويخلطه مع السائل. لا تنس استخدام منديل كبير أو منشفة عند إطعام المريض. قم بإزالة قطع الطعام التي سقطت على السرير أو الطاولة فورًا باستخدام منديل ، وامسح فم المريض كثيرًا إذا لم يأكل بحذر شديد. يتم عرض المرضى شراب وفير (عصائر أفضل) و غني بالأليافغذاء. يُنصح باستخدام المشمش المجفف ، الخوخ ، كرنب البحرواللبن الطازج والسلطات النباتية بالزيت النباتي.

الجهاز العصبي والحالة العقلية.مع التقدمي أمراض عصبيةمثل التصلب المتعدد ، حتى البقاء في السرير لفترة قصيرة يقلل بشكل حاد من القدرة على الحركة ، ويتطلب الأمر جهودًا كبيرة جدًا لاستعادتها. دائمًا ما تكون الراحة في الفراش مصحوبة بالأرق. يصبح النوم بدلاً من النوم العميق سطحيًا وغالبًا ما يتحول إلى ساعات النهار. هذا يمكن أن يؤدي إلى الاكتئاب والارتباك والارتباك لدى المريض. نذكرك مرة أخرى أن الكذب المطول يؤدي إلى الاكتئاب وفقدان الاهتمام بالحياة ؛ غالبا ما يحدث عند كبار السن. الرغبة في الموت ، مما يؤدي دائمًا إلى تفاقم مسار المرض الأساسي. يتطلب العمل الفردي مع المريض. أنت بحاجة إلى التعرف عليه جيدًا ، وفهم كيف يمكن أن يكون الشخص مهتمًا ، ومثيرًا ، وابتهاجًا. من المهم جدًا بكل الوسائل صرف انتباهه عن تجربة دونيته ، وغرس الأمل في الشفاء العاجل. للقيام بذلك ، تحتاج إلى إيجاد تغييرات صغيرة ولكنها إيجابية في الحالة الصحية وإخبار المريض عنها. على سبيل المثال ، قل للمريض: "حسنًا ، آنا نيكولاييفنا ، أنت بخير اليوم ، انظر إلى أي مدى ترفع هذه اليد! لا يمكن مقارنتها يوم الاثنين! " تلهم هذه الملاحظات الأمل والبهجة لدى المرضى. ومع ذلك ، فمن الأفضل أن تكون منضبطًا في مظاهر التفاؤل الخارجية عندما يتعلق الأمر بمرض تدريجي. هنا ، غالبًا ما تكون الحقيقة المنطوقة بهدوء أكثر أهمية من الكذبة المرحة. سيسمح لك ذلك بالحفاظ على علاقة صريحة مع المريض. حاول ألا تدع المريض ينام أثناء النهار ، ولكن بمساعدة الأقارب ، العاملين في المجال الطبيأو ابحث عن متطوعين فصول مناسبة. من الجيد جدًا أن يقوم المريض طريح الفراش بجمع الفسيفساء أو نسج الحبال أو الحياكة أو الرسم أو النظر إلى الصور في الألبومات. يمكنك التحدث إلى كبار السن عن الأوقات التي كانوا فيها صغارًا ، مليئين بالطاقة وذوي أهمية اجتماعية.

الطريقة الرئيسية للتعامل مع المضاعفات الناتجة عن الإقامة الطويلة للمريض في السرير هي التنشيط المبكر والشامل للمريض ضمن الحدود التي لا يحظرها الطبيب المعالج. من الضروري الانخراط في استعادة الوظائف والمهارات المفقودة أو المضطهدة مؤقتًا خلال كامل فترة الراحة في الفراش. امتثال قواعد بسيطة، والوجبات الغذائية ، والانخراط في تمارين بدنية خفيفة وممتعة للمريض ، وخلق الراحة الجسدية والنفسية ، وأمل مشترك في نجاح العلاج و الشفاء العاجلتحقيق تأثير العلاج.

تصرفات الممرضة.بماذا يجب أن تسترشد الممرضة عند اختيار التكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من مشاكل مماثلة؟ بعد تحديد جميع المشكلات المذكورة أعلاه ، يجب على الممرضة ملاحظة درجة التغييرات المستمرة المرتبطة بالثبات والمتعلقة بكثافة العظام (التي تم الكشف عنها بواسطة فحص الأشعة السينية) ، وكثافة العضلات ، ونغمتهم. إنه يتحقق من مدى حركة المفاصل ، سواء تم استخدام العضلات والأوتار بشكل كافٍ أم لا. مقدار تغير التدفق الوريدي وتقليل الحمل الانتصابي ، سواء تضعف وظائف القلب.

إجراءات عمليةتشمل ما يلي:

الحفاظ على الحمل الصحيح للمريض بمساعدة خطوط التوصيل و (أو) التمارين ؛

السيطرة على تناول السوائل: يجب أن يشرب المريض أكبر قدر ممكن (حتى ثلاثة لترات في اليوم) لتقليل مخاطر الكالسيوم في البول ؛

التعرف على ضمور العضلات عن طريق قياس سماكة الطرف (والذي ، مع ذلك ، ليس فعالًا تمامًا ، حيث يمكن أن يتغير سمك الطرف كل يوم) ومراقبة فقدان البروتينات ؛

تنفيذ مختلف ممارسه الرياضهديناميكي و طبيعة ثابتةلاستعادة كتلة العضلات وقوتها (نفذ بعناية ، إن أمكن - في الحمام أو حمام السباحة) ؛

تحفيز المريض على أداء تمارين المقاومة.

شرح أهمية التمارين المناسبة ؛

من الضروري تغيير وضع المريض المستلقي في كثير من الأحيان ، وإذا أمكن ، رفع المريض من السرير ومساعدته على التحرك أكثر ؛

يجب تشجيع رغبة المريض (في مساعدته) في زيادة نطاق الحركة والمساعدة الذاتية ؛

يجب تشجيع أحباء المريض على المشاركة في التدريبات ؛

استخدم مسندًا للقدم لتجنب ثني القدمين ، وحافظ على يديك في وضع مريح للعمل ؛

حاول تجنب إرهاق المريض.

يجب على الممرضة فحص توتر العضلات باستمرار ، وفحص العظام لمحاذاةها (يمكن إجراء المحاذاة عن طريق وضع جبيرة أو جبيرة عند الإشارة) ، وشرح أسباب تصلب المفاصل والقيام بالوقاية - العلاج الطبيعي لزيادة الحركة في المفاصل). يجب السيطرة على ضغط الدم. يجب تطبيق الضمادات المرنة على الأطراف السفلية للحفاظ على التدفق الوريدي ويجب استخدام ضمادة لدعم تجويف البطن. لتحفيز اللاإرادي الجهاز العصبيمن الضروري تغيير وضع المريض في السرير من وضعية الاستلقاء إلى وضعية الجلوس - باستخدام الوسائد أو تعديل وضع السرير الوظيفي. كما علاج بالعقاقيرمع التغيرات في كثافة العظام وظهور حصوات الكلى في البول أثبتت نفسها بشكل جيد المنشطة. تقلل هذه الأدوية من تكوين حصوات الكلى وإفراز الكالسيوم.

بالطبع ، أنت تفهم مدى أهمية الطعام والشراب للإنسان. يتم تحديد رفاهية حتى الشخص السليم إلى حد كبير من خلال ماذا وكم ومتىو كيفيأكل ويشرب. بالنسبة للمريض ، فإن الطعام والشراب لهما أهمية خاصة ، وغالبًا ما يحددان إما الشفاء أو تطور المرض. يستلزم الموقف التافه تجاه هذه المشكلة بشكل مباشر أو غير مباشر عواقب وخيمة. مثال بسيط: لا يتلقى المريض الكمية المطلوبة من السوائل (ببساطة لا يوجد أحد يعطي كوبًا من الماء إلى جدة وحيدة عجوز تعاني من كسر في الورك) ، وهذا يؤدي إلى نقص حجم الدم - انخفاض في إجمالي كمية الدم ، والذي بدوره يساهم في تكوين تقرحات الفراش ، وفي النهاية يموت المريض بسبب تعفن الدم. لذلك ، من الواضح أن سببًا عاديًا يؤدي إلى عواقب وخيمة. السائل ضروري للإنسان للمسار الطبيعي لجميع العمليات الكيميائية الحيوية ، وتجديد حجم الدم المنتشر ، وإزالة السموم. يؤدي نقص السوائل إلى تقرحات الفراش ، والإمساك ، والتهاب المسالك البولية ، والتهاب المثانة ، وما إلى ذلك. يزيد سوء التغذية من خطر الإصابة بقرح الضغط عدة مرات ، ويبطئ الشفاء ، ويعزز تطور المرض الأساسي ، وظهور المضاعفات.

إن فئة المرضى الذين يعانون من ضعف الرضا عن الحاجة "للتنقل" هي بشكل خاص بحاجة إلى رعاية تمريضية مكثفة ، وذلك بسبب. غير قادر على تلبية معظم احتياجاتهم بأنفسهم. يمكن أن ينزعج الرضا عن الحاجة إلى "التحرك" نتيجة المرض. في بعض الحالات ، يكون المريض مقصورًا على النشاط الحركي من قبل الطبيب من أجل منع تدهور حالته - الراحة الشديدة في الفراش. الراحة في السرير هي أكثر فسيولوجية إذا كان المريض قادرًا على إدارة نفسه واتخاذ وضع مريح والجلوس في السرير. يمكن أن يؤدي انتهاك النشاط الحركي إلى عواقب وخيمة على المريض ، حتى الموت!

المشاكل المحتملة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستطيعون الحركة:

خطر انتهاك سلامة الجلد: تقرحات الفراش ، طفح الحفاضات ، عدوى الجروح ؛
خطر حدوث تغييرات التهابية في تجويف الفم ؛
خطر حدوث تغييرات في الجهاز العضلي الهيكلي: هزال العضلات وتقلصات المفاصل.
خطر اضطرابات الجهاز التنفسي: احتقان في الرئتين مع احتمال تطور الالتهاب الرئوي.
خطر حدوث تغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية: انخفاض ضغط الدم ، والانهيار الانتصابي.
خطر حدوث اضطرابات في الجهاز البولي: عدوى المسالك البولية ، وتشكيل الحجارة.
خطر الإمساك الوراثي وانتفاخ البطن.
خطر الجفاف
خطر السقوط والإصابات أثناء الحركة ؛
خطر اضطراب النوم.
خطر نقص التواصل.

المبادئ الأساسية لرعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستطيعون الحركة

السلامة: منع الإصابة ؛
سرية؛
احترام الكرامة: يتم تنفيذ جميع الإجراءات بموافقة المريض ، ويتم توفير الخصوصية إذا لزم الأمر ؛
التواصل: موقع المريض وأفراد أسرته لإجراء محادثة ومناقشة خطة الرعاية وجميع الإجراءات ؛
الاستقلال: تشجيع المريض على الاستقلال ؛
السلامة من العدوى: تنفيذ التدابير المناسبة.

ميزات العناية بالبشرة لمريض مصاب بمرض خطير

تنظيفها
تحفيز الدورة الدموية.
الراحة الصحية والعاطفية.

بسبب زيادة عدد مرضى الأمراض المزمنة (علم الأمراض من نظام القلب والأوعية الدموية، أعضاء الجهاز التنفسي ، اختلال وظائف الجهاز العضلي الهيكلي) ، تغيير في الوضع الديموغرافي - زيادة في عدد كبار السن والشيخوخة ، يواجه العاملون في المجال الطبي مهمة تنظيم ورعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة وغير قادرين على الحركة.

المريض المصاب بمرض خطير هو الشخص الذي يعاني من خلل كبير في الأعضاء والأنظمة ويحتاج إلى رعاية طبية ورعاية تمريضية مكثفة. غالبًا لا يحتاج المرضى المصابون بأمراض أو مضاعفات مزمنة إلى إشراف طبي يومي وعلاج فعال. يشعرون بتحسن في بيئتهم المنزلية المألوفة ويحتاجون إلى الرعاية والدعم والنظافة والدعم النفسي.

يصاحب بعض الأمراض ضعف في النشاط الحركي (عواقب السكتة الدماغية ، قصور القلب المزمن ، أمراض الأورام) أو حركات نشطة للمريض (على سبيل المثال ، مع احتشاء عضلة القلب) ، لأنها يمكن أن تؤدي إلى تدهور حالة المريض. أهمية الحركة في علم الأحياء وعلم وظائف الأعضاء البشرية كبيرة لدرجة أنها تعتبر كذلك الميزة الأساسيةالحياة. إدراكًا للحاجة إلى التحرك ، يوفر الشخص حالة من الأمان.

المريض غير المتحرك هو شخص يعاني من ضعف في إشباع الحاجة إلى الحركة بسبب خطورة الحالة أو بسبب النظام الموصوف. غالبًا ما يتعين على الممرضة رعاية مريض غير متحرك في المستشفى والمنزل. يجب أن يتأكد من أن المريض يفي بالنمط المحدد للنشاط البدني ، وأن يشرح أهميته ودوره.

في حالة المريض الذي يعاني من مرض خطير وعدم القدرة على الحركة ، يضعف تلبية الاحتياجات التالية:

في التحرك

التنفس الطبيعي

الطعام والشراب الكافي ؛

إفراز منتجات النفايات.

الراحة والنوم

التغلب على الألم

القدرة على الحفاظ على أمنهم.

في هذا الصدد ، فإن المخاطر التالية ممكنة: حدوث تقرحات ؛ اضطرابات الجهاز التنفسي (احتقان في الرئتين) ؛ اضطرابات المسالك البولية (عدوى ، تكون حصوات الكلى) ؛ اضطرابات الشهية تطور تقلصات المفاصل وتضخم العضلات. إصابات. نقص الرعاية الذاتية والنظافة الشخصية ؛ إمساك؛ اضطرابات النوم نقص فى التواصل.

عند إجراء الرعاية ، يجب على الممرضة أن تسأل المريض بحرص وحرص عما يقلقه ، وما الذي يريده وما الذي يعوقه. أثناء التواصل مع المريض ، من المهم مراقبته بعناية: غالبًا ما تكون تعبيرات الوجه والتنغيم وحركة الجسم أكثر من الكلمات. من الضروري معرفة ما إذا كان المريض يشعر بالألم (من أين ومن ما يحدث ، عندما يمر) ، والحمى ، والقشعريرة ، والخوف ، وعدم الراحة ، والدوخة ، وما إذا كان المريض يريد أن يشرب أو يأكل ، وما إلى ذلك. لرصد مؤشراته الفسيولوجية الرئيسية: درجة الحرارة ، النبض ، ضغط الدم ، معدل التنفس ، الوظائف الفسيولوجية. يجب أن نتذكر أن المرضى غالبًا ما يكونون عصبيين ، ويميلون إلى الراحة ، ولا يتسامحون مع الضوضاء جيدًا ، ويدركون المعلومات بصعوبة ، ويتعبون بسهولة حتى من الجهود الصغيرة.

غالبًا ما يتخذ الشخص المريض وضعية قسرية (مستلقية ، غير نشطة) ، مما يهدد بكل أنواع المضاعفات. بعد الحصول على إذن من الطبيب المعالج ، من الضروري تنشيط المريض في حدود الممكن: أعطه تدليكًا خفيفًا ، وأداء الجمباز ، وتمارين العلاج الطبيعي معه ، وتغيير وضع المريض في السرير. يجب أن تكون الممرضة على دراية بعواقب الإقامة الطويلة في السرير ، وعدم حركة المريض ، والتأثير السلبي على المريض لنظام حركي محدود. يعاني المريض المصاب بمرض خطير من عدم القدرة على الحركة من خطر الإصابة بقرحات الضغط نتيجة ضغط الأنسجة الرخوة لفترات طويلة. يساهم تكوين تقرحات الفراش والإصابات في تكوين فراش رطب غير مرتب مع طيات وفتات. السبب الرئيسي لتكوين تقرحات الفراش هو سوء رعاية المرضى. وبالتالي ، فإن محتوى الرعاية التمريضية لمريض مصاب بمرض خطير يتضمن عدة نقاط.

1. ضمان الراحة الجسدية والعقلية - لخلق الراحة وتقليل آثار المهيجات.
2. مراقبة الامتثال للراحة في الفراش - لتوفير الراحة الجسدية ، ومنع المضاعفات.
3. تغيير وضعية المريض بعد ساعتين - للوقاية من تقرحات الفراش.
4. تهوية الجناح والغرف - لإثراء الهواء بالأكسجين.
5. مراقبة حالة المريض (قياس درجة الحرارة وضغط الدم وحساب النبض ومعدل التنفس) - للتشخيص المبكر للمضاعفات وتوفير الرعاية الطارئة في الوقت المناسب.
6. التحكم في الوظائف الفسيولوجية (البراز ، التبول) - للوقاية من الإمساك ، الوذمة ، تكون حصوات في الكلى.
7. تدابير النظافة الشخصية لخلق الراحة ومنع المضاعفات. تقوم الممرضة بإجراء العمليات التالية:

غسل المريض

العناية بالعيون

العناية بالفم

العناية بالأنف

تنظيف القناة السمعية الخارجية.

حلق الزيزفون

العناية بالشعر؛

رعاية القدمين

رعاية الأعضاء التناسلية الخارجية والعجان.

العناية بالبشرة - للوقاية من تقرحات الفراش وطفح الحفاضات.

9. تغيير الملابس الداخلية وأغطية السرير - لتوفير الراحة ومنع حدوث مضاعفات.
10. إطعام المريض ومساعدته على الرضاعة - لضمان الوظائف الحيوية للجسم.
11. تثقيف الأقارب في أنشطة الرعاية - لضمان راحة المريض.
12. خلق جو من التفاؤل - لضمان أكبر قدر ممكن من الراحة.
13. تنظيم أوقات الفراغ للمريض - لخلق أكبر قدر ممكن من الراحة والرفاهية.
14. التدريب على تقنيات الرعاية الذاتية - لتشجيع وتحفيز العمل.
15. القيام بإجراءات إعادة التأهيل (تمارين العلاج الطبيعي ، التدليك ، إلخ) - لاستعادة وظائف الجسم الضعيفة.

أهداف رعاية مريض في حالة حرجة:

1) خلق الراحة الجسدية والاجتماعية والنفسية ؛
2) انخفاض في شدة المظاهر السريرية للمرض.
3) تحسين نوعية الحياة ؛
4) منع المضاعفات المحتملة ؛
5) إقامة اتصال نفسي وتحديد الحاجات المخالفة.

مدرسة التمريض. في خدمة العيادات الخارجية في مرفق الرعاية الصحية ، بأمر من كبير الأطباء ، يتم إنشاء مدرسة للتمريض. وهي تتألف من طاقم تمريض مدرب بشكل خاص. الذي يرأسه كبير ممرضات المستوصف. في عملها ، تسترشد كلية التمريض بالوثائق الرسمية الخاصة بقسم العمل الذي يتم تنفيذه ، بأوامر من كبار المسؤولين. الهدف الرئيسي من إنشاء مدرسة التمريض هو تحسين جودة الرعاية والمراقبة بشكل جذري للمرضى المصابين بأمراض خطيرة في المنزل ، وتنسيق عمل طاقم التمريض ، وتحسين ثقافة الخدمة. غالبًا ما يحتاج الشخص المريض إلى المساعدة في النظافة الشخصية ، وكذلك في تنفيذ العمليات الحياتية. لكن مساعدة المريض عليك أن تجتهد قدر المستطاع من أجل استقلاليته وتشجيع هذه الرغبة فيه.

المهام الرئيسية لمدرسة التمريض هي:

1) تطوير التمريض في خدمة العيادات الخارجية للمرافق الصحية ؛
2) نمو مهنية طاقم التمريض في التمريض.
3) إدخال المعايير المهنية للرعاية التمريضية في عملية رعاية المرضى ؛
4) المشاركة في وضع وتنفيذ واعد برامج علمية وعمليةفي تطوير رعاية المرضى.

الوظائف الرئيسية لمدرسة التمريض هي:

تنظيم العمل على تنفيذ رعاية عالية الجودة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة في المنزل ؛

تنظيم التوجيه المهني لعمل طاقم التمريض ؛

تنفيذ العمل على تثقيف طاقم التمريض بروح أفضل تقاليد راهبات الرحمة ، والامتثال للمعايير الأخلاقية والأخلاقية ؛

تنظيم وإجراء ندوات حول قضايا الساعةرعاية المرضى؛

التعليم الأخصائيين الاجتماعيينوالأقارب الذين يعتنون بأمراض خطيرة.

تشمل مبادئ الرعاية السلامة (الوقاية من إصابة المريض) ؛ السرية (لا ينبغي أن يعرف الغرباء تفاصيل الحياة الشخصية للمريض) ؛ احترام الكرامة (تنفيذ جميع الإجراءات بموافقة المريض ، وتوفير الخصوصية إذا لزم الأمر) ؛ التواصل (ترتيب المريض وأفراد أسرته للمحادثة ، ومناقشة التقدم المحرز في الإجراء القادم وخطة الرعاية ككل) ؛ الاستقلال (تشجيع المريض على الاستقلال) ؛ السلامة المعدية.

عند رعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، تلتزم الممرضة بالامتثال لمعايير تكنولوجيا رعاية المرضى ، وتقنيات إجراء التلاعب والإجراءات ، والحفاظ على سجلات طبيةلرعاية المرضى ، تقنيات التدابير الصحية ومكافحة الأوبئة ، المبادئ الأخلاقية (مع مراعاة رأي المرضى حول العامل الطبي). يجب عليها أيضًا اتباع أوامر الطبيب في الوقت المناسب وبطريقة دقيقة.

ميزات رعاية مريض مصاب بمرض خطير في المنزل: يشعر الشخص المصاب بمرض خطير بتحسن في المنزل. لتنظيم رعاية منزلية مستهدفة فعالة لمريض مصاب بمرض خطير ، من الضروري تذكر الاحتياجات الأساسية وشدة حالة المريض ، وكيف يمكن للمريض نفسه تلبية الاحتياجات المنتهكة. لكن في كثير من الأحيان لا يستطيع الشخص المصاب بمرض خطير تلبية احتياجاته بالكامل ، لذلك يصبح معتمداً على الأشخاص من حوله.

يجب على مقدم الرعاية تحديد الاحتياجات المنتهكة ، وتحديد المشاكل الحقيقية والمحتملة للمريض ، وخلق أفضل الظروف المواتية والمريحة للمريض.

فهرس

علم وظائف الأعضاء سوء التغذية التبول

1. Mukhina S.A. اساس نظرىالتمريض. 1996
2. Ostrovskaya IV. التمريض: تطور الحالة ، مجلة الممرضة.
3. Agafonova B.V. مواد لتقنين الأطباء والممرضات.
4. ماكاروفا إيه. سيكولوجية الاحتراف. 1996